Câu 21: Trình bày các phơng pháp khám thực thể phát hiện thận to?

TL: Khi khám để phát hiện thận to ta cần pảI kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe.

1) Nhìn: - Phát hiện khối u mạn sờn, hạ sờn, khối u có thể to vợt qua ngang rốn sang bên đối diện và đi đến hố chậu. U liên tục với bờ sờn, di động theo nhịp thở, đẩy đờng trằng giữa lệch sang bên lành.

- Mặt u có thể căng đều hay gồ ghề. Da trên bề mặt u bình thờng hoặc nề đỏ.... Trờng hợp thận to ở ngời béo bụng sẽ không nhìn thấy rõ u nổi nên phảI nhờ việc sờ nắn và tìm các dấu hiệu để phát hiện thận to.

2) Sờ: T thế bệnh nhân nằm ngửa, chân chống đùi gấp vào bụng, thở đều.

- Thầy thuốc ngồi bên cần khám.

- Sờ nắn để phát hiện thận to nh sờ thấy 1 khối u phảI xác định: vị trí, giới hạn, bề mặt của nó.

- Có 3 phơng pháp khám thận to:

*) Guyon: Tìm 2 dấu hiệu khi khám:

- Dấu hiệu chạm thắt lng: Bàn tay bên đối diện của ngời thầy thuốc đặt vào vùng thận ( góc sờn lng) theo hớng của x.sờn XII, bàn tay kia đặt fía trên của bụng song song với bờ sờn. Bàn tay dới áp sát da vùng sờn lng, bàn tay trên ấn xuống theo tong đợt. Nếu có cảm giác 1 khối u chạm xuống bàn tay dới tong đợt theo nhịp ấn của bàn tay trên bụng thì gọi là dấu hiệu chạm thắt lng (+). Nếu đặt bàn tay dới theo khối cơ lng và bàn tay trên bụng theo hớng cơ thẳng bụng để làm nghiệm pháp này thì khó hơn.

- Dấu hiệu bập bềnh thận: Bàn tay dới vùng sờn lng hất nhẹ lên từng đợt khi bàn tay trên áp sát bụng và ấn nhẹ xuồng từng đợt xen kẽ nhau. Nếu có u bập bênh giữa 2 bàn tay gọi là dấu hiệu bập bềnh thận (+).

*) Israsel: Để ngời bệnh nằm nghiêng quay bên định khám lên trên, cũng đặt tay nh phơng pháp Guyon, nhng gọi là bàn tay fía lng và bàn tay fía bụng hay bàn tay phía sau và bàn tay phía trớc để làm nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận.

*) Phơng pháp Glenard:

- Để ngời bệnh t thế ngồi, thầy thuốc dùng bàn tay đối bên tạo thành gọng kìm để 4 ngón tay ở phía lng song song dới bờ sờn XII, ngón tay cáI để ở phía dới bụng dới sờn, yêu cầu ngời bệnh thở ra mạnh hết cỡ cho bụng mềm, gọnh kìm của ngón tay cáI và 4 ngón kia bóp vào từ từ hết cỡ, yêu cầu ngời bệnh hít vào mạnh. Nếu có cảm giác một khối u chạm vào ngón cáI và ngón trỏ, ngời bệnh thở ra lại hết, gọi là dấu hiệu Glenard (+). P2 này chỉ aps dụng khi no pháp chạm thắt lng và bập bềnh thận ko rõ ràng, ở ngời gầy và trẻ em.

- Khám cơn đau thận, phát hiện bằng rung thận, để bệnh nhân ngồi cân đối, hơI cúi ra trớc, lng quay về phía ngời khám, bộc lộ vùng hố lng. Dùng 2 mu của gan bàn tay chụm lại, vỗ nhẹ vào hố thắt lng 1-2 lần à quan sát phản ứng tránh đau. Khi bệnh nhân kêu đau vội à dấu hiệu parterinasky (+). Chứng tỏ thận có tổn thơng : ứ nớc, ứ mủ, viêm tấy xung quanh thận... Trong cơn đau, bệnh nhân co cứng cơ lng, p/ứng thành bụng vùng mạn sờn.

3) Gõ : Khám thận cần phảI phân biệt với gan to, lách to, tìm cổ trớng cần kết hợp với gõ.

+ Thận to thờng khi gõ nghe tiếng phía trong ổ bụng do có đại tràng che fủ.

+ Gan to, lách to thờng nghe đục và đục liên tục từ trên bờ sờn xuông vùng hạ sờn.

4) Nghe:

- Khám thận cũng cần dùng ống nghe để tìm tiếng thổi tâm thu trong ổ bụng. Tiếng thổi trên rốn, bên tráI or bên phảI đờng giữa là biểu hiện của hẹp ĐM thận, có thể nghe ở cả sau lng vùng hố thắt lng.

Câu 22: Triệu chứng cơ năng và tại chỗ để phát hiện phì đại TTL:

TL:

*) T/chứng cơ năng:

- Đau: đau nhiều vùng hậu môn, lan ra 2 niệu đạo và 2 mặt trong đùi. Đau tăng lên khi ngồi và khi đi ngoài. Kèm theo dấu hiệu tiểu tiện nh:

+) Đái dắt: hiện tợng luôn cần đi tiểu, tiểu nhiều lần trong này, khoảng cách giữa các lần ngắn lại, số lợng nc tiểu mỗi lần ít và hay đi tiểu về đêm.

+) Đái khó: Là sự khó khăn tháo nớc tiểu từ bàng quang ra ngoài, đái phảI rặn., cuộc đáI x/hiện chậm hơn so với bt, tia tiểu nhỏ ko mạnh và không vồng ra xa đợc, đáI lâu, đáI xong còn cảm giác không hết nc tiểu.

- Khi đến giai đoạn có biến chứng có thể gặp các triệu chứng nh: bí đái hoàn toàn or bí đái ko hoàn toàn, đái rỉ do thờng xuyên ứ đọng nớc tiểu trong bàng quang.

* Triệu chứng tại chỗ:

- Nhìn cầu bàng quang: Trong TH bí đái cấp, cầu bàng quang rõ, ấn xuống thấy tức.

- Bí đái mạn: gõ đục vùng hạ vị cầu bàng quang ko rõ.

- Thông đái: không chạm sỏi.

- Khám b/fận sd ngoài, vùng thắt lng 2 bên.

- Ngoài ra khám toàn thân BN: tìm mạch, tk, tiêu hoá, vận động.

- Thăm khám trực tràng: BN nằm ngửa khi BQ và trực tràng rỗng, đa ngón tay trỏ có đeo găng đợc bôi dầu trơn à khám trực tràng, thăm khám luôn hậu môn cơ thắt hậu môn, còn tay kia thăm khám vùng hạ vị.

+, Nếu u fì đại TTL: khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, ko đau, mất rãnh giữa, ranh giới rõ ràng. Đbiệt ko sờ thấy nhân rắn ở 2 thuỳ, kthớc khối u từ 3-4cm, nặng30g, hay 4-5cm nặng 40g.

+ Pbiệt khối u với K: Sờ có thể to or nhỏ. Mặt lồi lõm gồ ghề,ranh giới mất, mất nhiều nhân rắn, BN đau, u ko di động.

+, Pbiệt với viêm tuyến TL và áp xe: trên BN có ĐTĐ, hchứng nhiễm trùng t/niệu, đái đau, đái máu. Thăm trực tràng, TTL to và ấn vào rất đau, nâng mông lên mật độ có thể mềm.

Câu 23: Các xét nghiệm và thăm dò = h/ảnh thăm khám trực hệ tiết niệu:

*) Các xét nghiệm cận lâm sàng:

1) XN nớc tiểu 10 thông số: Lấy nc tiểu XN cần đúng quy cách: sát khuẩn bộ phận SD ngoài, lấy nớc tiểu buổi sáng,giữa dòng, gửi ngay bệnh phẩm đến phòng XN.

10 thông số để xno:

- HC: bt cặn addis : 500-1000 HC/ph

- BC: bt cặn addis: 1000-2000 BC/ph

-prôtêin;bt(-)

-pH;bt;5.8-6.3

-urê;

-creatinin;

-urobilinogen;bt(-)

-ti trọng;1.003-1.020

*) Sinh hoá máu;

-urê máu;bt<8mmol/l.so sánh với urê tiết niệu;R=(ure máu.100)/ure tiết niệu=1-2

Nếu R>2 la biểu hiện của suy thận

-creatinin:bt,100mmol/l

*) Công thức máu:

-bạch cầu:bt 5-9g/l.Nêú BC tăng cao trong đó N>75% là có nhiễm trùng

-hồng cầu:bt 3.8-5.2T/l

*) Nuôi cấy nớc tiểu:

-để xác định có nhiễm khuẩn nớc tiểu sô lợng VK>100000/ml&BC tăng cao,có BC thoái hoá

-cấy vi khuẩn làm khág sinh đồ

*) xét nghiệm PSA trong huyết tơng:bt PSA từ 2.5-4mg/ml trong K tiền liệt tuyến thì PSA >10ng/ml

*) xét nghiệm CIE:

2)Các xét nghiệm chẳn đoán hình ảnh

*) chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị;

-là phơng pháp chụp X-Q bụng không có thuốc cản quang đòi hỏi phải thụt tháo đại tràng trớc khi thụt

-khi chụp cần chụp 2 phim: 1 thẳng-1 nghiêng nó cho đợc các thông tin:

+) bóng thận: bt hoặc biến dạng

+) bóng cơ đái chậu

+) h/ả cản quang của sỏi ở thận hoặc ở đờng bài tiết

=) tình trạng các lới xơng

*) chụp UIV

-mục đích: +) đáng giá chức năng bài tiết,bài xuất của hệ TN

+) xđ vị trí cản quang năm trong cơ quan thuộc hệ TN

+) phát hiện đợc nhũng dị tật bẩm sinh của hệ TN

+) phát hiện đợc những bệnh mắc phải của hệ TN

+) loại trừ đợc những h/ả cản quang ko thuộc hệ TN

+) loại trừ đợc những khối u vùng mạn sờn 2 bên nhng ko thuộc thận

-chỉ định: +) nghi ngờ là cơn đau quặn thận

+) SÂ thấy h/a giãn đài bể thận

+) có hình cản quang trên film ko cbị

-CCĐ: urê máu cao>0,8g/l & dị ứng với iod

*) chụp UPR

-CĐ: +) chụp UIV thận ko ngấm thuốc hoặc h/ả bể thận niệu quản ko rõ

+) cần tìm lỗ rò lu thông từ thận sang đờng BH

*) chụp UCR

- bơm thuốc cản quang ngợc dòng từ miêngj sáo dơng vật

-CĐ phát hiện bệnh lý: +) chít hẹp NĐ

+) rò NĐ tầng sinh môn hoặc rò NĐ trực tràng

+) HA biến dạng NĐ trong u TLT

+) túi thừa NĐ

+) túi thừa BQ...

*) chụp scanner

-ở tầng thắt lng: cho phép phân tích 1 cách rõ nét các khối u ở thận,pbiệt nang thận & cho các thông tin để chẩn đoán u ác tính ở thận

-ở vùng tiểu khung: cho h/ả rất rõ u BQ & TLT

*) Siêu âm hệ TN

-ở phần cao: cho biết hình thái,độ dày mỏng của nhu mô thận,đài bể thận NQ

-ở phần thấp: h/ả của BQ,TLT,2 túi tinh,tinh hoàn

Ngoài ra còn có các xét nghiệm:-chụp đồng vị phóng xạ (spect)

-MRI

-chụp bể thận-NQ xuôi dòng(UPD)

-chụp ĐM,chụp TM chủ

-nội soi BQ

-Dopple....

Câu 24: Mô tả vtrí 3 điểm đau Mac-Burney,Clado,Lanz trên thành bụng?tạng tổn thơng tơng ứng với từng điểm đau đó?

*) điểm MacBurney:

-là điểm giữa của đờng thẳng nối từ gai chậu trớc trên bên P tới rốn

-là điểm của gốc ruột thừa

*) điểm Clado

-là điểm giữa của đờng thẳng nối từ rốn tới điểm giữa cung đùi

-là điểm của buồng trứng

*) điểm Lanz

-là điểm nằm trên đờng thẳng nối 2 gai chậu trớc trêncách đờng giữa về bên P 1 ngón tay trỏ của ngời bệnh

-là 1 điểm đau RT (.) trờng hợp RT nằm trên TC có thể nhầm với điểm NQ giữa

Câu 25: kể ng.nhân gây bìu & tinh hoàn to? cách làm phát hiện TH tràn dịch màng tinh hoàn?

*) ng.nhân gây bìu & tinh hoàn to

-tràn dịch màng tinh hoàn

-viêm tinh hoàn

-viêm mào tinh hoàn

-u tinh hoàn,mào tinh hoàn

-giãn tĩnh mạch tinh

-ngoài ra: thoát vị bẹn nghẹt,xoắn tinh hoàn,dập vỡ tinh hoàn trong chấn thơng,tinh hoàn lạc chỗ...

*) cách khám phát hiện tràn dịch màng tinh hoàn

1) nhìn:

-bìu to thờng 1 bên,có khi cả 2 bên.có TH bìu to>20cm thấy dơng vật nhỏ& ngắn lại.Da bìu căng nhẵn bóng,ko nóng đỏ

-soi as đèn pin từ sau ra trc (>) phòng tối ko cho as xuyên qua kích thớc bằng tinh hoàn bt.Phần mờ chính là dịch lỏng

2) sờ: nâng2 bìu lên=4ngón tay thấy bìu bên to nặng hơn

-dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn(sebileau): bt lớp da màng tinh hoàn có thể kẹp đợc giữa 2 ngón tay.Khi có nớc trong màng tinh hoàn ta ko thể làm đợc dấu hiệu này.Gọi là sebileau (+)

-dấu hiệu sờ mào tinh hoàn&tinh hoàn(chevassu): bt sờ đợc mào tinh hoàn nh1cái mũ chụp lên tinh hoàn.Khi có tràn dịch màng tinh hoàn ta ko sờ thấy tinh hoàn&mào tinh hoàn

-sờ nắn ko đau

3)gõ : ít dùng

4)nghez; ít dùng

5)chọc dò nớc màng tinh hoàn

Để xđ nớc do viêm lao hay do ung th