Câu 73: Hình thái học của áp xe gan đường mật ?

A- Đại cương:

- Áp xe gan đường mật là 1 biến chứng của viêm đường mật cấp hoặc mạn tính, nguyên nhân có thể do giun đũa, sỏi hay trong 1 số trường hợp do chít hẹp 1 đoạn của ống mật khi bị ung thư đầu tuỵ, ung thư hạch quanh ống mật…

- Giun và sỏi gây tắc đường mật có thể gặp ở ống mật chủ, ống gan hay những nhánh nhỏ hơn.

- Mật bị ứ đọng dễ bội nhiễm VK từ ruột lên. Ống mật tổn thương do tắc ở phía dưới, giãn rộng dần va thành bị phá huỷ, VK lan ra xung quanh tạo nhứng ổ mủ (áp xe ).

- Bệnh hay gặp ở trẻ em và phụ nữ.

B- Hình thái học:

1. Đại thể:

- Gan to, nặng, thường có nhiễm mật, mặt gan nhẵn, rải rác có nhưũng ổ áp xe nhỏ đội vỏ gan lồi lên.

- Trên mặt cắt thuỳ trái thường có nhiều ổ áp xe. Các áp xe nối tiếp nhau theo đường các ống dẫn mật, kiểu tràng hạt, kích thước 1-3 cm hoặc lớn hơn.

- Mủ: vàng, trắng hay khi nhiễm mật mủ màu xanh, thường nặng mùi. Có khi tìm thấy giun đũa hay sỏi ngay trong ổ mủ hay dưới ổ mủ.

- Các ống mật còn lại thường giãn rộng, phía trên ổ áp xe vách xơ dày.

2. Vi thể:

- Các áp xe nhỏ vẫn có thể thấy di tích ống mật với nhữun TB biểu mô trụ hay vuông rơi vào lòng áp xe hoặc dính vào vách xơ dày.

- Các áp xe to thì rất khó phát hiện thấy vách ống mật. Vách áp xe chỉ là 1 riềm mô liên kết, xen lẫn nhiều TB viêm các loại.

- Phân biệt với áp xe gan do amip bởi:

+) Nhu mô gan thường bị ứ mật, tổn thương nặng, xơ tăng sinh ở khoảng cửa và nhiều TB viêm xâm nhập.

+) Nhiều ống mật viêm, vách xơ dày, lòng lấp bởi giun hay sỏi.

+) Vách áp xe thường dày hơn do nhiều chỗ là vách mượn của thành ống mật đã bị phá huỷ.

+) Thường gặp nhiều ống mật tân tạo.

Câu 74: Hình thái học của áp xe gan đường máu ?

A-  Định nghĩa: Áp xe gan đường máu (do amip) là 1 viêm mủ khu trú ở gan do kí sinh trùng Entamoeba histolitica gây nên qua đường máu.

B- Hình thái học:

1. Đại thể:

- Tổn thương thường khu trú ở thuỳ phải của gan và thường gây ra 1 ổ áp xe.

- Ổ hoại tử kích thước từ 3-5 cm, có thể từ 2-3 ổ, vách nham nhở, ranh giới không rõ rang.

- Xung quanh ổ hoại tử thấy nhu mô gan màu tím xẫm do xung huyết. Chất chứa trong ổ hoại tử có màu café sữa hay chocolate.

- Hệ thống ống mật trong gan không thấy tổn thương.

2. Vi thể:

- Khi chưa thành mủ, ổ áp xe chỉ là 1 đám gan hoại tử, xác TB rời rạc, ưa toan và mất nhân. Xung quanh có 1 hàng rào BC đa nhân lẫn với 1 số ĐTB, ngoài cùng là lớp TB thoái hoá dở và teo nhỏ xen lẫn các xoang huyết quản giãn rộng đầy HC.

- Khi đã hình thành mủ:

+) Ở trung tâm ổ áp xe là chất mủ bào gồm BC đa nhân thoái hoá, những mảnh TB và hạt mỡ.

+) Ở khu trung gian, còn có thêm TB viêm loại 1 nhân, chủ yếu là ĐTB

           +) Ngoài cùng, vách xơ đang hình thành:

. Vây quanh ổ áp xe là sợi liên kết non xen kẽ TB viêm.

. TB ở xung quanh bị chèn ép, dẹt, kéo dài, rời rạc.

. Vách áp xe ngày càng rõ hơn, do mô xơ phát triển, nhưng không bao giờ là thành của ống mật.

+) Có thể thấy amip trong đám mủ hoặc vách áp xe hoặc xa hơn do tính di động của amip.

Câu 75: Hình thái học của xơ gan ?

A- Đại cương:

1. Định nghĩa: xơ gan là kết quả của các bệnh gan mạn tính bao gồm các đặc điểm tổn thương TB gan, tái tạo TB gan thành những hạt nhỏ, xơ tăng sinh lan toả có TB viêm xâm nhập, đảo lộn cấu trúc gan và tổn thương lan rộng toàn gan.

2. Phân loại: theo nguyên nhân như xơ gan do rượu, xơ gan cửa, xơ gan dinh dưỡng, xơ gan sau hoại tử, xơ gan sau viêm gan, xơ gan mật.

3. Tạo mô học: xơ gan có rất nhiều nguyên nhân, nhưng dù nguyên nhân nào, xơ gan cũng phải hình thành do quá trình phát triển của 3 loại tổn thương phối hợp và tác động lẫn nhau, thành 1 vòng xoắn làm cho xơ gan ngày càng nặng hơn:

- Tổn thương TB gan.

- Tăng sinh mô liên kết.

- Tái tẹo TB gan.

B- Hình thái học xơ gan:

1. Đại thể: Gan xơ thay đổi về:

- Kích thước:

+) Gan có thể to và nặng hơn bình thường do xâm nhập nhiều mỡ và các thành phần khác. Nhưng đa số trường hợp gan bị teo nhỏ, nhẹ hơn gan thường do TB gan chết dần và teo nhỏ, đồng thời mô xơ co kéo, bó chặt.

+) Giai đoạn đầu gan to ra do khả năng thích ứng nhưng sẽ teo lại vào thời kì cuối.

+) Gan trái thường teo nặng hơn gan phải do nhận máu bởi ĐM mạc treo tràng dưới nên kém dinh dưỡng hơn gan phải.

- Mật độ:

+) Trên mặt gan thường có những hạt TB gan tái tạo, vây quanh có những hạt nổi lên như những đầu đanh.

+) Quanh hạt đầu đanh có những rãnh xơ rộng hẹp thất thường.

+) Do xơ tăng sinh, gan trở nên rắn, dai, khó cắt.

- Màu sắc:

+) Mô gan thường nhạt màu, không đỏ nâu như bình thường.

+) Khi có nhiều mỡ xâm nhập, gan ngả màu vàng hoặc khi có ứ mật, gan nhiễm màu xanh.

2. Vi thể:

- Tổn thương nhu mô gan:

+) Thoái hoá và hoại tử: nhiều TB gan bị thoái hoá mỡ và thoái hoá hạt, có những TB bị hoại tử, nhân đông hoặc mất nhân. Các bè gan bị đứt đoạn.

+) Tái tạo TB gan: trong nhiều thuỳ gan xuất hiện những TB 2 nhân, hoặc nhân lớn kiềm tính.

- Tổn thương ở mô đệm:

+) Mô xơ tăng sinh rõ rệt ở quanh các tiểu thuỳ gan, đặc biệt ở khoảng cửa, chúng cong xâm lấn vào các tiểu thuỳ. Vách các huyết quản cũng bị xơ dày.

+) Có nhiều TB viêm xâm nhập trong mô xơ.

+) TB kupffer tăng sinh, nở to và đa dạng.

+) Xuất hiện nhiều ống mật tân tạo, nhất là ở gần khoảng cửa, ở những dải xơ.

- Cấu trúc gan bị đảo lộn:

+) Các tiểu thuỳ gan to nhỏ không đều, quanh tiểu thuỳ là mô xơ liên ết dày làn cho ranh giới giữa các tiểu thuỳ trở nên rõ rệt.

+) Xuất hiện các tiểu thuỳ giả: các mao mạch không xếp thành hướng xuyên tâm, không có TM trung tâm tiểu thuỳ.

Câu 76: Hình ảnh đại thể của ung thư gan ?

A- Đại cương:

1.Định nghĩa: Ung thư gan nguyên phát là 1 u ác tính phát sinh từ thành phần TB hoặc biểu mô hoặc tổ chức liên kết cấu tạo nên gan.

2. Nguyên nhân và yếu tố tán trợ:

- Độc tố: bao gồm các chất độc thải ra từ công nghiệp, dioxin, acid tannique, một số loại nấm mốc có trong thực phẩm…..

- Liên quan với giới tính: tỉ lệ ung thư BM gan ở nam luôn lớn hơn nữ từ 4 - 5 lần.

- Liên quan với tiền sử bệnh gan: tiền sử viêm gan do virus và viêm gan mạn thể tấn công.

- Liên quan với dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng không cân đối hoặc thiếu đạm, thực phẩm bị nấm mốc dễ phát sinh ung thư gan.

B- Đại thể: phân thành 3 loại:

1. Ung thư gan thể lan toả:

- Ung thư là 1 khối liên tục, thường khá lớn có thể chiếm gần hết diện tích gan.

- Bờ nham nhở như răng cưa gài vào tổ chức gan lành.

- Gan tuy lớn nhưng ít bị biến dạng do không có những nhân ung thư lồi trên mặt gan. Tổ chức u hầu như chỉ phát triển dưới vỏ bao Glisson.

2. Ung thư thể khối:

- Làm gan biến dạng nhiều nhất, thành khối méo mó, không còn phân biệt gan trái gan phải.

- U thường phát sinh những nhân tròn và lớn, đội vỏ Glisson lồi lên mặt gan.

- Ngoài khối ung thư lớn còn thấy những nhân ung thư nhỏ đứng riêng rẽ gần hay xa khối lớn.

- Ung thư thể hạnh nhân: khi khối ung thư chỉ là 1 nhân nhỏ, hình bầu dục, bờ không nham nhở, thường nằm gọn giữa lòng gan phải.

3. Ung thư thể cục:

- Thường phát sinh trên 1 gan xơ.

- Tổ chức u bao gồm nhiều nhân to nhỏ không đều, lồi lên mặt gan, thậm chí chỉ là những chấm trắng trên hạt đầu đanh của xơ gan, đứng riêng lẻ hay chen lấn nhau.

Quan sát trên diện cắt của mô ung thư:

- Tổ chức ung thư thường có màu trắng, mật độ mềm hoặc có tổn thương khác khiến tổ chức ung thư có màu vàng do nhiễm mật hoặc màu hồng do chảy máu.

- Dù là thể khối hay thể cục trên diện cắt cũng thấy 1 khối lớn trong đó có những dải xơ màu trắng đan lẫn nhau tạo thành những vành đai xơ mà mắt thường cũng quan sát được.

Câu 77: Mô học của ung thư gan ?

A- Đại cương: như trên

B- Mô học: chia làm 3 loại chủ yếu:

1. Ung thư biểu mô TB gan:

- Mô ung thư:

+) Có cấu trúc dạng bè nhưng không đều nhau, có những bè rất dày gồm nhiều hàng TB.

+) Sự sắp xếp các bè không theo hướng đồng tâm, không có TM trung tâm tiểu thuỳ.

+) Giữa các bè cũng có các mao mạch nhưng rộng hẹp không đều nhau.

+) Có sự xâm nhập TB viêm( nhất là lympho bào trong các xoang mao mạch) và thoái hoá hoại tử của TB u.

- TB ung thư:

+) Gợi lại hình ảnh TB gan, nhưng TB to nhỏ không đều nhau.

+) Bào tương kiềm tính, nhân lớn kích thước không đều nhau, hạt nhân nổi rõ. Thường có nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình.

+) Có thể thấy thoái hoá hốc ở bào tương và nhân TB u.

- Mô gan lành: 

+) Vùng giáp mô u là mô liên kết xơ hoặc mô gan bị chèn ép thoái hoá, hoại tử, xâm nhập viêm chủ yếu là TB lympho.

+) Vùng xa mô u có thể thấy các tổn thương giống trong xơ gan.

2. Ung thư biểu mô đường mật trong gan:

- Mô ung thư:

+) Cấu trúc hình ống hoặc hình nhú gợi hình ống mật. Hình ống to, nhỏ không đều hoặc biến dạng méo mó, thành ống nơi mỏng, nơi dày do quá sản TB.

+) Có thể  thấy hình ảnh nang hoá với các nhú lồi vào trong lòng nang.

+) Mô ung thư xâm lấn và pha huỷ nhu mô gan.

- TB ung thư:

+) Kích thước to nhỏ không đều, hình vuông, trụ hoặc xen lẫn cả 2.

+) Các TB sắp xếp tạo hình ống có lòng rộng hẹp khác nhau hoặc tạo thành nang.

+) Bào tương hẹp, bắt màu iềm nhạt hoặc hơi hồng.

+) Nhân TB hình bầu dục hơi dài, thường nằm lệch về phía cực đáy, kích thước to nhỏ không đều nhau và rất ưa kiềm, có thể thấy nhân quái nhân chia không điển hình.

+) Phần lớn TB u còn giữ được đặc tính chế nhày nên có thể thấy chất nhày trong các ống hoặc phần đỉnh của TB.

- Mô đệm: mô liên kết tương đối phong phú. Trong mô liên kết thường có xâm nhập TB viêm chủ yếu là BC đơn nhân.

3. Ung thư pha: phát hiện cả 2 thể ung thư kể trên nhưng ung thư TB biểu mô gan chiếm ưu thế.

- Tổ chức đệm ung thư: thường là những dải liên kết lỏng lẻo giàu huyết quản. Trên các dải liên kết thường có các TB viêm, chủ yếu là TB viêm 1 nhân.

- Tổn thương gan ngoài khối u: thường kèm theo xơ gan sau hoại tử với những hạt gan không đều nhau gồm nhiều tiểu thuỳ gan. Phản ứng xơ lan hắp phần còn lại của gan kèm theo xâm nhập viêm.