Bài 13. 

BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU

         Ts, BsCK1 Nguyễn Lô

Mục tiêu  

1.Chẩn đoán sớm và chuyển kịp thời những bệnh nhân nhiễm não mô cầu nặng.

2. Biết cách điều trị và phòng bệnh não mô cầu cho nhân dân.

Nội dung

Nhiễm trùng huyết và viêm màng não mũ do não mô cầu là hai biến chứng nặng và

hay gặp nhất của lọai vi khuẩn nầy. Cần nhớ, nhiễm não mô cầu có tiến triển rất nhanh, có thể

gây tử vong nhanh chóng trong vòng 24 giờ một người trước đó đang còn khỏe mạnh. .

I TÁC NHÂN GÂY BỆNH 

Dựa trên bản đồ gen, người ta xếp não mô cầu vào nhóm β-proteobacterium có liên hệ

đến các họ vi khuẩn Bordetella, Burkholderia, Kingella, và Methylomonas, xa hơn là các họ

Vibrio, Haemophilus, và Escherichia coli.

Theo  cổ  điển  người  ta  xếp  loại  não  mô  cầu  dựa  trên  các  hệ  thống  phân  loại  huyết thanh, căn cứ vào sự khác nhau ở vỏ (nhóm huyết thanh),  ở các protein chính ở mặt ngoài màng  tế  bào  (major  outer-membrane  :  OMP)  tại  các  lỗ  thông  ở  màng  tế  bào  (type  huyết thanh), các OMP khác (các phân type huyết thanh), các lipo-oligosaccharide (LOS, type miễn dịch). 

Ví dụ : một chủng não mô cầu có ký hiệu là  B:2b:P1.5:L3,7,9 nghĩa là : chủng nầy thuộc  nhóm  huyết  thanh  (B),  type  huyết  thanh  (2b),  phân  nhóm  (P1.5),  và  type  miễn  dịch (L3,7,9).

Não mô cầu được xếp thành các nhóm huyết thanh tùy thuộc vào tính kháng nguyên

của polysaccharide của vỏ, phản ảnh cấu trúc khác nhau của các carbohydrate. Trên thế giới

có 5 nhóm huyết thanh (A, B, C, Y và W135) gặp trong hơn 90% bệnh cảnh của não mô cầu.

Các chủng thuộc nhóm A, thường gây những vụ dịch lớn trong nửa đầu thể kỷ XX, hiện nay

thường gây những vụ dịch tái hồi ở vùng hạ sa mạc Sahara (Phi châu) và một số địa phương

khác ở những nước đang phát triển. Nhóm B và C thường gây những ca rải rác hay thành dịch

ở những nước đã kỹ nghệ hoá. Ở Hoa kỳ và Canada, trong suốt thập niên 1990, nhóm B hay

gặp nhất ở những trường hợp rải rác, còn nhóm C thường gây dịch bộc phát. Nhóm Y mới

được phát hiện gần đây và chiếm gần 1/3 bệnh cảnh não mô cầu ở Hoa kỳ.  Nhóm Y thường

gây bệnh ở những người gốc Phi, có sẵn một bệnh mạn tính. Nhóm Y và W 135 cũng hay gặp

ở những bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi do não mô cầu.

Xếp loại theo nhóm huyết thanh có khuyết điểm là không theo dõi được quá trình thay

đổi nhóm của vi khuẩn, vì các gen mã hóa sinh tổng hợp vỏ vi khuẩn có thể chuyển đổi từ vi

khuẩn nầy sang vi khuẩn khác, và do đó chúng có thể thay đổi nhóm huyết thanh. Hiện nay có

nhiều phương pháp xếp loại khác tốt hơn, cho phép theo dõi quá trình thay đổi của các chủng

vi  khuẩn.  Các  type  huyết  thanh  và  cả  các  phân  type  huyết  thanh  được  xác  định  bởi  kháng

nguyên của các OMP đặc hiệu khác nhau. Điện di enzyme nhiều vị trí (multilocus) giúp phân

loại vi khuẩn theo các type điện di. Ngoài ra còn có phương pháp xếp loại theo điện di gel 

trong trường xung điện hoặc phương pháp khuyếch đại chuỗi gen  bằng PCR. Các phương

pháp nầy được dùng để phân lập các chủng gây bệnh ở các vụ dịch não mô cầu. 

Chẳng hạn trong vụ dịch ở Nepal từ 1983 - 1984, lần đầu người ta đã tìm được phức

hợp dòng vi khuẩn  III-1 có độc lực  của vi khuẩn nhóm huyết thanh A.  Chủng nầy lan đến

Mecca,  sau  đó  tới  vùng  dưới  sa  mạc  Sahara  và  đến  vùng  châu  Phi  ôn  đới.  Phức  hợp  ET-5

thuộc nhóm huyết thanh B phân lập lần đầu ở Na uy vào thập niên 1970, sau đó gây những vụ

dịch ở châu Âu, Cuba, Nam rồi Bắc Mỹ, gần đây nhất là ở Tây Bắc Thái bình Dương. Phúc

hợp ET -37 (còn gọi là ET- 24) thuộc nhóm huyết thanh C từng gây bộc phát dịch và những

ca rải rác ở Canada và Hoa kỳ, và thường kết hợp vói tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.

II. DỊCH TỄ HỌC 

Bệnh não mô cầu phổ biến toàn thế giới, thành từng ca rải rác hay những vụ dịch nhỏ

ở làng, xã, tập thể, cơ quan, nhưng cũng cũng có thể thành những vụ dịch lớn. Mặc dầu có

kháng sinh và cả vaccine có hiệu quả, não mô cầu vẫn là một nguyên nhân gây viêm màng

não  và  nhiễm  trùng  nặng  hàng  đầu  trên  thế  giới,  gây  tử  vong  nhanh  chóng  cho  một  người

trước đó còn khoẻ mạnh bình thường.

Não mô cầu là tác nhân gây bệnh duy nhất trong số những vi khuẩn gây viêm màng

não có thể gây thành dịch bên cạnh những ca rải rác. Tính chung, hàng năm có đến 300.000

đến 500.000 trường hợp viêm màng não trên toàn thế giới do não mô cầu (số bệnh nhân chỉ

gặp ở những vụ dịch lớn !). Tỷ số bệnh mới hàng năm của viêm màng não do não mô cầu

chiếm từ 1 - 2/100.000 dân trong những trường hợp mắc bệnh rải rác, từ 5 - 10/ 100.000 ở

những vùng có dịch nhỏ và từ 10 cho đến > 1000 ca /100.000 trong những vụ dịch lớn hay đại

dịch. Vòng đai hạ sa mạc Sahara đến nay vẫn là vùng có rải rác và bùng thành nhiều đợt dịch

não mô cầu. Vụ dịch lớn nhất ở vùng nầy từ 1996 -1997 ghi nhận hơn 300.000 người bệnh

trong đó 30.000 tử vong do vi khuẩn nhóm A. Những vụ dịch do nhóm B và các đợt bộc phát

do nhóm A hay C cũng được ghi nhận ở châu Âu, Hoa kỳ, Canada, Trung quốc, Nepal, Mông

cổ, New Zealand, Cuba, Braxin, Chilê, Ả rập Saudi, và Nam Phi từ 1990. Trong những năm

200 -2002, những vụ dịch viêm màng não do nhóm W135 thường kết hợp với những đợt hành

hương của người Hồi giáo tới Mecca và vùng đai não mô cầu ở hạ sa mạc Sahara. Những trường hợp đầu tiên của dịch viêm màng não do não mô cầu thường xẩy ra do những tiếp xúc trong gia đình hơn là từ cộng đồng. Tỷ lệ lây nhiễm cho người thứ hai là 400 -1000 /100.000 thành viên trong gia đình. Lây lan ở trường học cũng được ghi nhận, nhưng tỷ lệ  chỉ 2 - 4 /100.000. Trong các vụ dịch ở làng Đại học, tỷ lê lây lan cao nhất ở những sinh viên ở cư xá. Những trường hợp lây đa số xẩy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi có  trường hợp mắc bệnh đầu tiên, nhưng cũng có trường hợp kéo dài đến vài tháng sau.  Vi khuẩn não mô cầu có trong mũi hầu (người mang vi khuẩn) và có thể tồn tại hàng tháng. Trong giai đoạn không có dịch khoảng 10 % người bình thường có mang vi khuẩn nầy. Những yếu tố thuận lợi để lây não mô cầu là sống chung nhà với người đã mắc bệnh hay đang mang vi khuẩn, nhà hay cơ quan chật chội, hút thuốc lá chủ động hay thụ động và tiền sử có nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây. Các yếu tố nầy cũng làm tăng nguy cơ viêm màngnão do não mô cầu.

Người là nguồn bệnh duy nhất. Vi khuẩn thường khu trú ở vùng mũi hầu. Lây truyền

chủ  yếu qua đường hô hấp. Thân nhân người nhiễm, các tập thể ( doanh trại quân đội, trại

giam..), các khu phố đông đúc, vệ sinh kém là những điều kiện thuận lợi gây nên những vụ

dịch não mô cầu. Não mô cầu nhóm A, trước đây thường gây dịch. Hiện nay ưu thế thuộc về nhóm B và C.  Nhóm B thường gây bệnh ở trẻ nhỏ. Nhóm C ở nhóm trẻ lớn và người trẻ tuổi.

III. BỆNH NGUYÊN 

Từ niêm mạc mũi, não mô cầu có thể xuyên qua các tế bào nầy, lách qua thành mạch

để vào máu. Ở đó, nếu cơ thể có sẵn kháng thể đặc hiệu, vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt ngay. Nếu

không, vi khuẩn sẽ sinh sôi nẩy nở, tạo nên nhiễm trùng huyết và theo máu đến các nơi khác

trong cơ thể, đặc biệt là màng não (nó xuyên qua hàng rào mạch não, đến đầu tiên ở não thất

rồi lan đến khoang dưới nhện), da, khớp, thượng thận, tim, màng ngòai tim..

Nhiễm não mô cầu còn tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân. Đa số đều có kháng thể chống

não  mô  cầu.  Những  tháng  đầu  sau  khi  sinh  do  mẹ  truyền  cho.  Về  sau,  được  miễn  dịch  từ

những chủng không gây bệnh có kháng nguyên tương tự .

Những người có hệ miễn dịch không tòan vẹn thường dễ nhiễm não mô cầu : thiếu

một thành phần bổ thể (Từ C5-C9), thiếu proverdine, giảm  -globulin máu, cắt lách ( hay lách

mất chức năng). Nhiễm cúm cũng là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm não mô cầu.

IV. LÂM SÀNG 

99% biểu hiện của nhiễm não mô cầu là nhiễm trùng huyết (NTH), viêm màng não mũ

hay  phối  hợp  cả  hai.  Nhiễm  não  mô  cầu  khu  trú  ở  những  cơ  quan  khác  rất  ít  gặp.  Thông

thường, bệnh nhân có triệu chứng hô hấp trước khi có bệnh cảnh NTH hay viêm màng não.

1.Nhiễm trùng huyết   

30-40% nhiễm trùng huyết đơn thuần không có kèm thêm viêm màng não. Bối cảnh

lâm sàng rất khác nhau. Khởi bệnh  đột ngột, với sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, nổi ban, đau

khớp, đau cơ. Sốt thường cao ( 39-41 độ C) mặc dầu trong trường hợp ác tính có thể không

sốt hay hạ nhiệt. Ban là một triệu chứng quan trọng ( gặp 3/4 cas) có thể dạng dát sẩn, xuất

huyết hay mảng bầm máu. Ban dát sẩn thường xuất hiện sớm ngay sau phát bệnh, đường kính

2-10 mm, màu hồng, phân bố thưa thớt ở thân và  các chi. Ở giữa có thể có chấm xuất huyết.

Trong vòng vài giờ, nếu bệnh tiến triển nặng, ban nầy có thể biến thãnh xuất huyết. Ban xuất

huyết có đường kính 1-2 mm thường có ở thân và chân, nhưng cũng có thể gặp ở mặt, vòm

miệng và kết mạc. Những ca tương đối nặng, ban xuất huyết tụ lại thành một bọng xuất huyết

và lóet lan rộng.

Ban xuất huyết lan rộng, hạ huyết áp, giảm tuần hòan ngọai vi, không có viêm màng

não kèm theo là những chỉ điểm tiên lượng xấu.

1.1.Nhiễm trùng huyết ác tính (Hội chứng Waterhouse- Frederichsen). 

Chiếm 10-20% với đặc điểm tiến triển nặng rất nhanh : các ban xuất huyết lan rộng

thành  các  mảng  bầm  máu,  sốc,  đông  máu  rải  rác  lòng  mạch  (DIC),  và  suy  nhiều  cơ  quan.

Đáng lưu ý là bệnh nhân có thể vẫn tỉnh táo dù rằng hạ huyết áp.

Các ban xuất huyết lớn  nhanh,  gây tổn thương da, niêm mạc, cơ vân, tuyến thượng

thận và đôi khi cả tuyến yên. Cơ tim giảm sức co bóp, góp phần vào tình trạng sốc. Rối lọan

tòan thân gồm toan máu, rối lọan điện giải, thiểu niệu, bạch cầu giảm, giảm các yếu tố đông

máu. Tỷ lệ tử vong rất cao, lên đến 50-60% ngay cả ở các trung tâm hồi sức tiên tiến.

1.2.Nhiễm trùng huyết mạn 

Chiếm 1-2% gồm : từng đợt sốt hồi quy, ban dát sẩn, đau khớp kéo dài hàng tuần hay

hàng tháng. Các ban dát sẩn có thể biến thành ban xuất huyết. Giữa những đợt, bệnh nhân gần

như bình thường. Tuy nhiên, nếu không điều trị có thể dẫn đến nặng.

2.Viêm màng não. 

Thường  kết  hợp  với  nhiễm  trùng  huyết.  Khi  bệnh  có  tính  chất  tòan  thân,  các  triệu chứng màng não thường không rõ. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân sau đó đều xuất hiện các triệu chứng điển hình của viêm màng não 

3.Các biểu hiện khác của nhiễm não mô cầu.

 Ít gặp. Có thể viêm khớp, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm kết mạc, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngòai tim, viêm niệu đạo.

4. Biến chứng 

Chiếm 5% những  người thóat chết.

-    Hô  hấp : thường có bội nhiễm VK khác, nhất là khi có thở máy.

-    Thần  kinh  :  viêm  não,  áp  xe  não,  co  giật,  dấu  thần  kinh  khu  trú,  phù  não,  ứ  dịch  dưới

màng cứng, tổn thương các dây  thần kinh sọ não (điếc).

V. CẬN  LÂM SÀNG 

-    Phân lập được vi khuẫn trong máu, dịch não tủy, dịch khớp, các dịch các xoang như màng

ngòai tim và ngay cả trong các ban xuất huyết.

-    PCR tìm DNA vi khuẫn : đặc hiệu và nhạy nhưng đắt tiền.

-    Công thức máu : thường có bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy

nhiên, trong nhiều trường hợp ác tính, bạch cầu lại giảm. Tùy theo tình trạng và giai đọan của

sốc, ta có các xét nghiệm về toan máu, suy hô  hấp,  giảm tưới  máu cho mô..

VI. CHẨN ĐÓAN 

-    Giai  đọan  sớm  :  rất  khó  phân  bịêt  với  bối  cảnh  một  nhiễm  virus,  nhất  là  khi  không  có

viêm màng não. Tuy  nhiên, triệu chứng gợi  ý là  ban hồng sáng như  trong thương hàn. Khi

ban đã trở thành ban xuất huyết thì bệnh cảnh đã khá rõ ràng. Chú ý phân biệt với các ban do

các bệnh virus, Mycoplasma  ..

-    Chẩn đóan xác định nhờ vào phân lập được vi khuẫn ở trong bệnh  phẩm. Chú ý: phân lập

vi khuẫn ỏ mũi hầu không có giá trị chẩn đóan bệnh vì có thể chỉ là người mang vi khuẩn.

VII. ĐIỀU TRỊ

Do  tính  chất  nghiêm  trọng  và  tiến  triển  nhanh  của  bệnh,  cần  điều  trị  ngay  khi  nghi

ngờ, hoặc chuyển cấp cứu lên tuyến trên lập tức. Lấy ngay các bệnh phẩm cần thiết (cấy máu,

dịch  não  tủy..) sau đó điều trị ngay không chờ kết quả.

1.Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh liệu pháp 

Khi không phân biệt được não mô cầu với các  nguyên  nhân gây  bệnh khác, nhất là trong    viêm  màng  não,  có  thể  dùng  ngay  cephalosporine  thế  hệ  ba  như  cefotaxime  hay ceftriaxone.  Liều: cefotaxime 150-200mg/kg/ngày  TM (tối  đa 12  g), Ceftriaxone : 75-100 mg/kg/ngày TM (tối  đa 5g).

Tuy nhiên, khi biết chắc não mô cầu và còn nhạy cảm với penicilline thì Penicilline G  vẫn là thuốc tốt nhất. Liều 200.000-300.000  UI/kg/ngày TM. (Tối đa 24 triệu UI). Khi bệnh nhân  dị  ứng  với  Penicilline,  có  thể  dùng  Chloramphenicol  75-100mg/kg/6  giờ  TM.  Tối  đa 4g/ngày.

2.Điều trị nâng đỡ 

Phải luôn luôn cảnh giác vì diễn tiến của không tiên lượng trước được và diễn tiễn rất

nhanh.  Theo  dõi  rất  kỹ  trong  48  giờ  đầu  các  chỉ  số  huyết  áp,  mạch,  nhiệt  độ  trung  tâm  và

ngọai biên, lưu lượng nước tiểu, tình trạng tưới máu, thông khí để phát hiện sốc, chảy máu

thượng thận. Khi có sốc : tham khảo thêm bài sốc nhiễm trùng.

VIII. PHÒNG BỆNH 

Nước ta chưa xử dụng rộng  rãi vaccine não mô cầu. Phòng bệnh chủ yếu cho những

người sống gần bệnh nhân (trong gia đình, khu tập thể, nhân viên y tế săn sóc người bệnh)

Thuốc dùng : Rifammycine 10 mg/kg/12 giờ ( tối đa 600mg/12 giờ) trong 2 ngày đối

với những người có tiếp xúc với bệnh nhân. Với trẻ < 1 tuổi : dùng liều 5 mg/kg.

 Người lớn có thể dùng Ofloxacine 400mg/ngày thay cho Rifampin.

Phụ nữ có thai : dùng  ceftriaxone 250mg TB một lần duy nhất. Trẻ < 12 tuổi cũng có

thể dùng thuốc nầy với liều 125mg.

Câu hỏi ôn tập

1. Kể các đối tượng có nguy cơ nhiễm não mô cầu nặng

2. Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng các thể nhiễm trùng huyết do não mô cầu

3. Chẩn đoán xác định nhiễm não mô cầu

4. Các nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết tối cấp do não mô cầu

5. Phòng bệnh cho cộng đồng khi xẩy ra dịch do não mô cầu.