Bài 19.

BỆNH VIÊM GAN VIRUS

         BsCK2,Ths Phan Quận

Mục tiêu

1. Xác định vai trò quan trọng của viêm gan virus đối với sức khoẻ cộng đồng.

2. Phân biệt được các virus gây viêm gan về về câu trúc sinh học, dịch tễ,vài yếu tố lâm sàng.

3. Mô tả được tiến triển lâm sàng của viêm gan do virus B.

4. Mô tả cách phòng và điều trị viêm gan virus cấp và mãn tính.

Nội dung

I. ĐẠI CƢƠNG

- Một bệnh nhiễm có tính hệ thống, virus gây bệnh ái tính với gan, gây viêm, tổn thương tế

bào gan, thoái hóa tế bào gan - ứ mật và tăng transaminase.

Trên cơ sở virus, dịch tễ học, lâm sàng hiện người ta có 5 loại viêm gan do 5 virus A,B,D

(Delta) virus C, E. Thêm 2 virus mới tìm thấy là G và TTV mà vai trò lâm sàng chưa rõ rệt.

- Các virus trên có thể gây viêm gan cấp; virus B, D, và C có thể gây viêm gan mãn tính, gây xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC: Hepato cellular carcirnoma). 

- Theo Viện y học lâm sàng nhiệt đới Hà nội, ở nước ta có mặt 6 loại virus nói trên, trừ  TTV. 

- Trong các virus gây bệnh trên, viêm gan virus B là vấn đề nghiêm trọng vì: 

+ Tỷ lệ mang thai có HBsAg (+) rất cao (12,7%).

+ Nguy cơ lây chu sinh cho con rất cao (44,72%), nếu mẹ có HBeAg (+) 96,49%.

+ Trong dân  chúng bình thường không  có bệnh  gan mà  HBsAg (+) 10-14%. Anti  - HBs (+) 35-37%, chứng tỏ nhiễm HBV rất cao.

+ Đối tượng nguy cơ cao nhiễm HBV theo theo thứ tự:

Tiêm  chích  ma  túy,  bệnh  nhân  chạy  thận  nhân  tạo  nhiều  lần,  người  được  truyền  máu  (test

sàng lọc không đảm bảo).

- Viêm gan do virus C cũng nghiêm trọng:

+ HCV hoạt động (HCV - RNA) ở người cho máu (0,8-16,1%), mà ta chưa có điều kiện xét nghiệm phát hiện HCV một cách đồng loạt ở người cho máu và các mẫu máu.

+ Nếu cho máu ở thời điểm HCV hoạt động thì nguy cơ rất lớn; có thể lây cho người khác nếu phương tiện tiêm chích tiệt trùng không tốt.

+ Kháng thể HCV ở người cho máu cũng rất cao (0,8 – 20,6%).

+ Nhiễm HCV ở quần thể 4 - 9%. Rất cao ở đối tượng tiêm chích ma túy (31-87%), bệnh nhân chạy thận nhân tạo, hoặc truyền máu nhiều lần.

- Virus viêm gan G mới được phát hiện ở ta.

II. CÁC LOẠI VIÊM GAN VIRUS

1. Viêm gan do virus A 

1.1.  Dịch  tễ:  người  là  vật  chủ  duy  nhất;  lây  qua  đường  tiêu  hóa,  do  thức  ăn  -  nước uống nhiễm virus; có khả năng gây dịch, liên quan môi sinh, kinh tế - xã hội. Lây cao nhất là 2 tuần trước khi biểu hiện lâm sàng. Ngoài ra, có thể lây đường máu (giai đoạn virus huyết).

1.2. Virus viêm gan A (HAV) thuộc họ picornavirus, cấu trúc RNA không vỏ. Trong

viêm gan cấp, virus huyết xuất hiện 2 tuần trước hoàng đảm và có thể tồn tại vài ngày sau

hoàng  đảm  (ngắn),  điều  này  giải  thích  virus  rất  ít  khả  năng  lây  qua  đường  máu,  xuất  hiện

trong phân 2 tuần trước hoàng đảm và tồn tại 7-10 ngày sau hoàng đảm.

1.3. Lâm sàng: Ủ bệnh 2- 6 tuần.  

Thể bênh cấp tính, điển hình gồm:

- Giai đoạn tiền hoàng đảm 1-3 tuần đáng chú ý là:

+ Chán ăn, ăn khó tiêu, buồn nôn, tức hoặc đau hạ sườn phải.

+ Người mệt nhiều, mất ngủ.

+ Biểu hiện như hội chúng cúm: sốt, váng đầu, đau mỏi cơ khớp. 

+ Nổi mẫn.

- Giai đoạn hoàng đảm: mắt - da vàng; nước tiểu ít, đậm màu; hiếm khi ngứa.

Khám lâm sàng không có dấu hiệu gì ngoài gan hơi to, hơi đau và có khi lách to.

Thể  không  hoàng  đảm  thường  gặp  (90%):  không  vàng  mắt  -  da,  nhưng  tăng transaminase (định hướng chẩn đoán).

1.4. Xét nghiệm sinh học:

- Về gan:

+Hội chứng tiêu tế bào: tăng transaminase 20-40 lần (thời kỳ tiền hoàng đảm có gía trị chẩn đoán viêm gan).

+  Hội  chứng  ứ  mật:  tăng  bilirubin,  chủ  yếu  là  kết  hợp.  Sắc  tố  mật,  muối  mật  trong nước tiểu (thời kỳ tiền hoàng đảm có gía trị chẩn đoán).

+ Tỷ prothrombine, nếu bệnh rất nặng tỷ P giảm nhiều, đa số là bình thường.

- Về virus:

+ Kháng thể kháng HAV IgM xuất hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên, chúng tăng nhanh đến cực đại và kéo dài 60-90 ngày sau lây bệnh, Rồi tiếp tục giảm nhưng còn cao, lớp IgG xuất hiện muộn, tồn tại nhiều năm. Miễn dịch đặc hiệu bền (IgG Anti-HAV ).

+ Chẩn đoán (giai đoạn cấp tính) dựa vào IgM anti-HAV bằng phương pháp miễn dịch

phóng xạ hoặc miễn dịch enzyme, tìm  IgG anti - HAV có giá trị chẩn đoán dịch tễ.

1.5. Tiến triển: 

- Tốt, trong 10-15 ngày, tiểu trong, phân đậm màu, hoàng đảm nhạt dần, các dấu lâm sàng và sinh hóa trở lại bình thường, không có di chứng.

- Một số trường hợp rất hiếm:

+ Thể kéo dài: tồn tại dấu lâm sàng và sinh hóa nhiều tuần, nhiều tháng, không gây viêm gan mạn.

+ Thể ứ mật: triệu chứng như hoàng đảm tắc mật cơ học, nhưng gan không lớn, dấu nhiễm trùng(-).

+ Thể tái phát: có thể xảy ra sau một tháng, tiên lượng tốt.

+ Thể tối cấp: rất hiếm 1/104.

2.Viêm gan do virus B

2.1. Dịch tễ: lây đường tiêm truyền, tình dục và mẹ lây sang con trong kỳ chu sinh.

-  Toàn  thế  giới,  2  tỷ  người  nhiễm  HBV,  350  triệu  nhiễm  virus  mãn  tính,  1,1  triệu

người chết/năm, nguyên nhân gây ung thư hàng thứ 5. Trên thế giới hiện có 3 vùng dịch tễ:

+ Vùng dịch lưu hành thấp (Tây Âu, Bắc Mỹ, Úc ): bệnh hiếm ở trẻ em; 3 - 5% người

có anti - HBs; 0,1- 0,5% người mang HBsAg mãn.

+ Vùng dịch lưu hành vừa (Địa Trung Hải, Trung Đông, Nam Mỹ, Đông Âu, các nước

thuộc Liên Xô cũ): 20 - 50% người có anti - HBs; 2 - 7% người mang HBsAg mãn tính.

+ Vùng dịch lưu hành cao (Trung quốc, Đông Nam Á, cận sa mạc Sahara): hay gặp

lây chu sinh trẻ sơ sinh; 70 - 95% người có anti - HBs; 8-15% người mang HBsAg mãn tính.

- Virus huyết kéo dài, cho nên dễ lây qua tiêm truyền, máu, các chế phẩm của máu, tiêm chích (truyền máu nhiều lần, lọc thận nhân tạo nhiều lần, tiêm chích ma túy, nhân viên y tế nhất là  người làm việc ở đơn vị thận nhân tạo và phòng xét nghiệm phân tích máu).

- Virus qua các chất tiết chủ yếu qua sinh dục, nhưng nước bọt và sữa nồng độ virus thấp hơn,

có thể lây như bệnh hoa liễu. Lưu ý, chừng 50% trường hợp không tìm thấy đường vào.

- Lây mẹ sang con là nghiêm trọng: Nhiễm Virus trẻ sơ sinh có nguy cơ gây viêm gan mãn tính. Chủ yếu gặp viêm gan cấp ở mẹ trong 3 tháng cuối thai nghén hoặc trong kỳ sinh đẻ,  hoặc người có thai viêm gan mãn. Chủ yếu lây bệnh lúc chu sinh, khi mẹ có HBeAg (+) nguy cơ lây cho trẻ này là 90%, nguy cơ thấp hơn (25%) ở mẹ có HBeAg (- ).

2.2. Virus viêm gan B (HBV): họ hepadnavirus, virus DNA,  có capside - một vỏ.

- HBsAg có mặt ở lớp vỏ; còn capside được hình thành do kết hợp 2 kháng nguyên đặc  hiệu  HBeAg,  HBcAg  (gọi  là  kháng  nguyên  lỏi).  Tìm  thấy  HBsAg,  HBeAg  trong  máu, nhưng HBcAg chỉ có trong tế bào gan.

- Virus hoàn chỉnh có vỏ bao quanh capside gọi là tiểu thể Dane.

- Trong capside có acid nhân, và 2 enzyme đóng vai trò nhân lên và sự trưởng thành

của Virus: ADN polymerase và proteinkinase.

-  Khi  Virus  nhân  lên  &  phát  triển  trong  tế  bào  gan,  cơ  thể  phản  ứng  với  sự  nhiễm virus, điều này cho thấy tính đa dạng của viêm gan virus. Nói chung, việc thải loại tế bào gan bị nhiễm tùy thuộc vào cơ chế miễn dịch thể dịch và tế bào. Bản chất và chất lượng đáp ứng miễn dịch này tuân thủ các yếu tố quyết định di truyền (đa dạng), có 4 mối tương quan giữa cơ thể và virus như sau:

+ Phản ứng miễn dịch mạnh: phản ứng mạnh để thải loại virus lưu thông trong máu và trong các tế bào gan bị nhiễm sẽ gây ra viêm gan cấp tính, sau thời gian bị bệnh sẽ diễn tiến khỏi bệnh hoàn toàn. Phản ứng có thể quá nặng, kèm hoại tử phần lớn tế bào gan gây teo gan vàng cấp, đa số tử vong.

+ Phản ứng miễn dịch yếu nhưng cân bằng: nhiễm virus không triệu chứng và tiến triển khỏi bệnh.

+  Phản  ứng  miễn  dịch  yếu  và  không  cân  bằng:  tạo  nên  tình  trạng  dung  nạp  từng phần; kết hợp virus phát triển, nhân lên kéo dài (HBsAg (+) kéo dài) và sự phá hủy âm thầm tổ chức gan, đây là sự thải loại mãn tính, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm gây viêm gan mãn, và tiến triển xơ gan. Chính quá trình kéo dài này, và dưới sự ảnh hưởng các đồng yếu tố (co-factor ) (ví dụ: chất độc, thực phẩm…), đột biến tế bào gan gây ra ung thư gan nguyên phát.

+ Hệ miễn dịch cơ thể không phản ứng: đây là trạng thái người mang virus không triệu chứng, có thể dung nạp hoàn toàn, nhưng có lúc virus B nhân lên mạnh mẽ.

2.3. Lâm sàng: 

Đa dạng, nhiễm virus có thể cấp tính, quá cấp, hoặc mãn tính; thương tổn tế bào gan cũng rất khác nhau, gây hủy tế bào không có hoàng đảm hoặc tiềm tàng toàn bộ, hoặc hoại tử cấp hoặc viêm gan mãn tồn tại, tấn công, gây xơ gan rồi ung thư gan nguyên phát.

- Thời kỳ ủ bệnh 4-28 tuần, đa số là 60-120 ngày, nhưng có khi đến 180 ngày, thường nhiễm virus B giới hạn trong các dạng sau:

+ Thể bệnh không triệu chứng (90%), không rõ bệnh xuất hiện lúc nào.

+ Hoặc thể cấp có bệnh cảnh lâm sàng tương tự như viêm gan A.

+ Tiển triển của bệnh nói chung thường kéo dài nhiều tuần.

2.4. Xét nghiệm sinh học:

- Về gan:

+ Hiện tượng tiêu tế bào gan: tăng transaminase (ALAT, ASAT)

+ Khi tỷ Prothrobin > 60% không có dấu hiệu suy tế bào gan.

- Các chỉ điểm (markers) virus B khi xét nghiệm máu:

+  Virus  B  không  thể  nuôi  cấy  được,  chỉ  có    3  kháng  nguyên:  HBsAg,  HBcAg, HBeAg, có 3 kháng thể tương ứng Anti - HBs, Anti - HBc, Anti - HBe.

+  Như  các  Virus  có  vỏ  khác,  chỉ  Anti  -  HBs  có  tính  bảo  vệ  (tạo  miễn  dịch  bề  sau nhiễm virus, hoặc chủng ngừa)

+  Xét  nghiệm  về  HBsAg  và  Anti-HBs;  HBeAg;  Anti-HBc  huyết  thanh  (thực  hiện

thường qui); DNA polymerase huyết thanh (thực hiện ở phòng xét nghiệm đặc biệt); HBcAg

và HBsAg có trong trong tổ chức gan. HBV DNA có trong huyết thanh, trong tế bào gan.

+ HBsAg xuất hiện trong huyết thanh: 1-3 tháng sau lây bệnh; 2-4 tuần trước khi tăng transaminase. HBsAg tồn tại 1- 2 tháng, nhưng có khi tồn tại vài tuần sau khi transaminase trở  về bình thường.

+ Anti - HBc xuất hiện trong huyết thanh 1-2 tuần sau HBsAg xuất hiện; Anti - HBc 

IgM, là dấu hiệu sơ nhiễm, tồn tại vài tháng.

+ HBeAg (+) trong huyết thanh chứng tỏ virus đang hoạt động, nhân lên mạnh mẽ,

tiên lượng xấu, và rất dễ lây lan. HBeAg biến mất trước HBsAg. Sự xuất hiện anti - HBe chưa

phải là khỏi bệnh, mà là yếu tố tiên lượng tốt hơn, nói lên virus ngưng hoạt động

Trong 80-90% trường hợp, 1 - 3 tháng sau khi HBsAg biến mất, thì anti- HBs xuất hiện,

cho thây bệnh đã khỏi và có miễn dịch. Anti - HBs tồn tại < 10 năm (nguyên tắc chung) sau

khi  khỏi  viêm  gan  B.  Trong  vài  trường  hợp    anti  -  HBs  xuất  hiện  thoáng  qua  rồi  biến  mất

trong vài tháng, chỉ tồn tại anti - HBc lớp IgG.

Chẩn đoán mắc viêm gan B mới đây: tìm Anti - HBe IgM. 

2.5. Tiến triển:

- Viêm gan cấp tính điển hình hoặc không triệu chứng:

Tiến tiến lành tính, trong vài tuần transaminase trở về bình thường, HBsAg biến mất, chứng

tỏ virus ngừng sự phát triển và nhân lên, Anti - HBs xuất hiện là dấu khỏi bệnh.

- Các thể bệnh cấp tính khác:

+ Thể ứ mật kéo dài, thể tái phát có thể tiến triển như viêm gan điển hình cấp tính.

+ Thể cấp tính nặng: ảnh hưởng gan nặng nề, tỷ lệ prothrombin < 50%.

+ Thể viêm teo gan tối cấp: Hiếm, 1/103 của viêm gan B, tỷ prothrombin 30%, bệnh lý não gan, khởi bệnh có triệu chứng lâm sàng như thể thông thường, tiếp đến bệnh lý não gan xuất hiện ( rối loạn ý thức, rung giật nhóm cơ (asterixis) tiến triển trong 2 tuần đầu của thời kỳ hoàng đảm. Có khi, ngay từ những ngày đầu của bệnh, xuất hiện rối loạn ý thức, rồi nhanh chóng đi vào hôn mê, kèm theo hoàng đảm, hạ đường máu, hội chứng tiêu tế bào gan rất rõ, kèm rối loạn đông máu.Thể bệnh này tử vong 80%, nếu không được ghép gan (dễ viêm gan tái phát sau ghép gan), trường hợp khỏi không để lại di chứng.

- Các thể mãn tính: Gặp 10% trường hợp, virus tồn tại trong tế bào gan, mang HBsAg (+) > 6

tháng, hay gặp sau viêm gan cấp thể không triệu chứng, hoặc biểu hiện lâm sàng nhẹ, đặc biệt

hay gặp ở 50% người suy giảm miễn dịch và ở 90% trẻ sơ sinh bị viêm gan.

+ Người mang HBsAg mãn tính không triệu chứng: 30% những người mang HBsAg

mãn  tính;  transaminase  bình  thường;  virus  không  nhân  lên;  HBeAg,  HBV  DNA;  DNA

polymerase  trong  huyết  thanh  (-);  vi  thể  có  thể  cho  thấy  thấy  tổn  thương  gan  dạng  xơ  hóa

không đáng kể. Tuy nhiên, người mang HBsAg có thể tái hoạt động một viêm gan cho nên

cần sinh thiết gan; hoặc xét nghiệm transaminase, HBeAg hoặc HBV DNA, anti  - HBs đều

đặn (4 – 6 tháng/lần).

+ Viêm gan B mãn: HBsAg (+) và tăng transaminase > 6 tháng. Khi phát hiện HBsAg

(+) tình cờ, thì viêm gan mãn được xác định khi anti - HBc IgG (+).

* Viêm gan mãn tồn tại: 40% những người mang HBsAg mãn tính, hình ảnh sinh thiết gan

thấy tế bào viêm xâm nhập và hoại tử tế bào gan chỉ khu trú khoảng cửa và không lan tỏa,

có thể khỏi bệnh sau 2 - 7 năm tiến triển (hiếm hơn tiến tới viêm gan tồn tại kéo dài), có khi

tiến đến viêm gan mãn tấn công và xơ gan.

* Viêm gan mãn tấn công: 30% viêm gan mãn, sinh thiết thấy có tế bào viêm thâm nhập và

hoại tử tế bào gan khu trú ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa, dẫn tới hoại tử cầu nối làm

tách ra tổ chức thùy gan nhỏ, cuối cùng gây xơ gan.

** Lâm sàng:

 Triệu chứng viêm gan mãn thường nghèo nàn, có khi bệnh nhân than phiền mệt mỏi, 

tức hạ sườn phải. Khám lâm sàng không phát hiện gì. Transaminase tăng nhẹ (gấp 1,5 - 2 lần

giới hạn trên bình thường). Các xét nghiệm sinh hóa khác bất thường tùy vào tiến triển bệnh ở

gan. Kháng thể kháng cơ trơn (-) hoặc (+) nhẹ.

Các biểu hiện ngoài gan gặp trong viêm gan mãn tấn công và cũng gặp ở thể bệnh cấp

thông thường, như sưng khớp, viêm cầu thận và viêm nút quanh động mạch.

** Huyết thanh người viêm gan mãn:

(1) HBsAg (+), IgM anti-HBc (-), IgG anti-HBc (+): xác định viêm gan mãn B mãn tính. 

(2) HBV DNA (+) và tồn tại HBsAg (+) > 6 tháng: xác định viêm gan B mãn tính.

Nhưng  HBsAg  (-)  vẫn  chưa  thể  loại  trừ  chẩn  đoán  (do  đột  biến  đào  thoát),  tế  bào  gan  bị

nhiễm HBV mãn tính có đặc điểm là tổng hợp liên tục HBsAg và hoặc HBcAg chỉ ở trong tế

bào gan, mà có thể phát hiện bằng sinh thiết gan và nhuộm miễn dịch huỳnh quang đặc hiệu.

Nếu viêm gan mãn mà anti-HBc (+) và HBsAg (-), cần biopsie, đặc biệt nếu Anti-HBc (+) với

nồng độ yếu. Mà người ta gọi viêm gan B mãn tính thể ẩn.

(3) HBeAg (+) kéo dài là tiên lượng xấu có nguy cơ viêm gan mãn tiến triển tới xơ gan (chú

ý, trường hợp đặc biệt đột biến pre C có HBeAg (-)). Trái lại, anti-HBe (+), xét nghiệm sinh

hóa bình thường tức là không còn tổn thương gan là một tiến triển tốt. Trong trường hợp thích

hợp hơn cũng thấy lúc đầu HBeAg (+) rồi chuyển đổi huyết thanh qua HBeAg (-) và anti-HBe

(+); HBsAg (+) rồi chuyển đổi huyết thanh qua HBsAg (-) và anti-HBs (+).

** Tiến triển viêm gan mãn: 

- Diễn tiến khỏi bệnh với chuyển đổi huyết thanh tự nhiên 3% - 5%/năm.

- Hay gặp hơn, tiên lượng thường dè dặt do các biến chứng (những đợt viêm gan tái phát, tự

nhiên hoặc do một thuốc giảm miễn dịch khởi động) và nguy cơ do xơ gan và ung thư gan

nguyên phát đe dọa đến cuộc sống trước mắt hoặc lâu dài.

Tiến triển của viêm gan mãn có 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu: Virus nhân lên & phát triển mạnh mẽ (HBV DNA tăng trong huyết

thanh), tăng nhẹ transaminase, trên sinh thiết gan có dấu hiệu viêm gan nhẹ. 

+ Giai đoạn hai: vài năm sau, tương ứng đáp ứng miễn dịch mạnh: tình trạng viêm gan

tăng lên (tăng transaminase, tổn thương ở mẫu sinh thiết gan) và virus giảm hoạt động. Là giai

đoạn hình thành xơ hóa với xơ gan tối đa. Nhiều đợt tái phát của bệnh mãn tính có thể làm

virus ngừng phát triển & nhân lên và chuyển đổi huyết thanh mất HBeAg và anti - HBe (+).

Trường hợp này, tình trạng viêm gan biến mất (transaminase bình thường, không còn hoại tử

và viêm trong gan).

+ Giai đoạn ba: virus không nhân lên và không tiến triển viêm gan. Giai đoạn này, có

thể xuất hiện xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Cần thiết giám sát alpha - foetoprotein và

siêu âm gan đều đặn (6 tháng/1lần). Có thể phát hiện HBsAg (+), có thể xảy ra một viêm gan

tái hoạt động (virus nhân lên, tăng transaminase, tổn thương tế bào gan tái xuất hiện). Vì vậy,

giám sát transaminase và các kháng nguyên chỉ điểm virus nhân lên là rất cần thiết:

- Xơ gan sau viêm  gan:

Là biến chứng tiến triển của viêm gan B mãn tấn công, nhưng xơ gan cũng có thể phát

hiện nhiễm HBV mãn tính. Ngoài biến chứng do xơ gan (tăng áp tĩnh mạch cửa, suy tế bào

gan) còn có từng đợt tái hoạt động viêm gan mãn và ung thư gan nguyên phát. Nhiều yếu tố

nguy cơ gây tiến triển xơ gan ở người viêm gan mãn như: lớn tuổi, nồng độ virus cao trong

máu, đồng nhiễm virus D, C, HIV, uống rượu, transaminase tăng cao liên tục, kiểu gene C.

- Ung thư gan nguyên phát:

Nói chung, xảy ra ở người có xơ gan trước. Ở vùng dịch tễ viêm gan B lưu hành cao

(Phi châu) nhiễm từ khi sinh và hoặc kèm các đồng yếu tố gây ung thư thì tần suất ung thư

gan rất lớn: 40-50% số bị nhiễm trong số nhiễm ở trẻ nhỏ chết do xơ gan hoặc ung thư gan.

Chủ yếu là u tế bào đơn dòng lan tỏa trong gan. 

3. Viêm gan virus delta

3.1. Dich tễ:

Mô tả lần đầu ở Ý, có mặt  nhiều nơi trên thế giới, chủ yếu Địa Trung hải, Đông Âu, vài vùng

ở châu Phi, Mỹ la tinh; Mỹ và Tây Âu hiếm gặp. Liên quan chủ yếu người nghiện ma túy,

quan hệ tình dục bừa bãi. Lây giống như HBV do tiêm chích ma túy, chế phẩm từ máu hoặc

do tiếp xúc quá mức thân thiết giữa các cá nhân.

3.2. Virus D (HDV):

Là virus RNA không hoàn chỉnh, xử dụng vỏ của virus viêm gan B (HBsAg). Gây bệnh bằng

cách cộng sinh với vỏ HBV có ái tính với tế bào gan.

3.3. Lâm sàng:

-  Nhiễm  đồng  thời  virus  D  và  HBV:  phần  lớn  trường  hợp  có  triệu  chứng  như  viêm  gan  B

thông thường, có sự hiện diện của virus D không tăng nguy cơ tiến tới viêm gan B mãn. Trái

lại,nhiễm đồng thời 2 virus trên làm tăng nguy cơ viêm gan thể teo gan vàng cấp.

- Người viêm gan B mãn bội nhiễm HDV: virus D tìm thấy điều kiện thích hợp ở người viêm

gan B mãn (thừa HBsAg) để virus nhân lên nhiều và kéo dài. Bội nhiễm gây nhiều hậu qủa:

+ HDV giao thoa với sinh tổng hợp của HBV, người ta thấy giảm nhạy cảm, hoặc biến

mất các chỉ điểm (marker) trong huyết thanh và tế bào gan chứng cớ về sự nhân lên của HBV

(HBV DNA).

+ HDV làm tăng sự nghiêm trọng các tổn thương gan. 

Về lâm sàng, bội nhiễm HDV gây ra viêm gan cấp, trong 80% trường hợp tiến triển qua viêm

gan D mãn do biến chứng viêm gan B mãn

3.4. Một số điểm chú ý: 

Những chỉ điểm huyết thanh một viêm gan D trên bệnh nhân mang HBsAg(+).

+ Phạm vi dịch tễ học: Người tiêm ma túy, quan hệ tình dục bừa bãi, đồng tính luyến

ái, liên quan vùng dịch HDV (Ý, Trung Cận Đông).

+ Phạm vi lâm sàng: Viêm gan cấp ở quần thể người nguy cơ viêm gan D, viêm gan cấp ở người mang HBsAg mãn tính, viêm gan mãn hoặc xơ gan ở nhóm người trẻ có nguy cơ viêm gan D, viêm gan cấp tái phát, teo gan vàng cấp, viêm gan cấp có HBsAg (+) và tiến triển nhanh qua viêm gan mãn tấn công.

3.5. Tiến triển:

Nhiễm HBV, HDV biểu hiện dưới 2 dạng:

+ Đồng nhiễm HBV/HDV: nguy cơ teo gan cấp 10-20 lần so với viêm gan B cấp.

+ Bội nhiễm HDV ở người nhiễm HBV: dễ tiến tới viêm gan mãn tấn công - xơ gan.

4. Viêm gan  virus C (HCV)

4.1. Dịch tễ: Lây qua máu 90%, qua vật liệu dính máu và vô trùng kém, thường gặp

người chích ma túy dùng kim chung (70%). Người khỏe mạnh có thể lây qua tình dục (+/-).

4.2. Tác nhân gây bệnh:

Virus C thuộc họ Flavivirus, virus RNA. Không phân lập được virus mà chỉ tách được

gene di truyền (acid nhân) trong huyết tương người bị nhiễm (HCV RNA).

4.3. Lâm sàng:

 Ủ  bệnh  4-6  tuần,  95%  viêm  gan  C  cấp  không  triệu  chứng  và  không  hoàng  đảm, thường tăng transaminase nhẹ, bệnh kéo dài nếu không cũng có sự dao động transaminase so mức bình thường. Sau giai đoạn cấp tính 15-20% tiến triển khỏi bệnh, hiếm xảy ra teo gan vàng cấp. Transaminase bình thường > 6 tháng và PCR (-) là khỏi bệnh.

4.4. Huyết thanh:

Anti-HCV  xuất  hiện  muộn,  5-6  tháng  sau  nhiễm  (trung  bình  15  tuần  sau  viên  gan). Chưa có test thử IgM anti-HCV hoặc kháng nguyên HCV. Dựa vào test huyết thanh không phân biệt người mang Virus mãn tính với người khỏi bệnh có miễn dịch sau mắc viêm gan C. Tìm HCV RNA trong huyết thanh bằng phương pháp khuếch đại gene (PCR) để phân biệt người có tiểu thể virus C (viron) trong máu và người viêm gan mãn tính không do HBV mà anti-HCV(-). 

Để xác định chẩn đoán viêm gan C cấp, cần loại trừ nhiễm HBV [HBsAg (-) và IgM anti-HBc (-)], loại trừ HAV [IgM anti-HAV(-)], loại trừ Epstein-Barr virus [IgM anti-VCA (-)], loại trừ Cytomegalovirus [IgM anti-CMV (-)], tiền sử không dùng thuốc gây độc gan. Để xác định viêm gan C mãn tính, phải loại trừ nhiễm HBV và các nguyên nhân gây viêm gan mãn tính hiếm gặp khác.Viêm gan tự miễn, do thuốc, bệnh wilson.

4.5. Tiến triển:

Nhiễm HCV có 10 - 15% khỏi bệnh, 20% người lành mang virus, 60 - 70% viêm gan mãn

tính trong đó có 20% xơ gan và 3 - 5% ung thư gan nguyên phát/năm. Viêm gan C mãn tính

không triệu chứng với transaminase bình thường và tổn thương gan tối thiểu (sinh thiết) 15-

25%; số còn lại viêm gan mãn tính tấn công. Trong số viêm gan tấn công, xơ gan xuất hiện

20% trong thời gian 10 - 20 năm sau viêm gan. Các nguy cơ ung thư gặp ở người lớn tuổi,

uống rượu, đồng nhiễm HIV hoặc HBV. Khi nhiễm HIV làm tăng nồng độ HCV trong máu sẽ

tăng nguy cơ lây qua tình dục và chủ yếu mẹ sang con lúc chu sinh, tăng tiến triển xơ gan và

ung thư gan, các nguy cơ này còn tăng lên ở người > 45 tuổi

5. Viêm gan virus E (HEV)

5.1. Dịch tễ 

Lây qua đường tiêu hóa, bệnh hay gặp ở Á, Phi châu, các trường hợp bệnh gặp ở Bắc Mỹ, Âu châu có liên quan du lịch tới các vùng bệnh lưu hành.

5.2. Tác nhân: 

Virus E thuộc họ Calicivirus, virus RNA. HEV được thải ra nhiều trong phân.

5.3. Lâm sàng:

Nhiễm cấp thường có hoàng đảm với thể bệnh điển hình.

5.4. Huyết thanh: 

Không có chỉ điểm huyết thanh, chẩn đoán viêm gan E cơ bản dựa trên sự lây và loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan khác [IgM anti- HAV (-); HBsAg và IgM anti- HBc (-)].

5.5. Tiến triển:

 Lành tính, thường gặp thể nặng chủ yếu ở phụ nữ có thai và nhất là 3 tháng cuối thai kỳ (tử vong > 10%), bệnh không tiến triển mãn tính.

6. Viêm gan virus G (HGV)

- Phát hiện năm 1995, virus có mặt trên thế giới với vùng lưu hành nặng là châu Phi và Đông Âu, cách lây chủ yếu qua máu, nhưng có thể lây mẹ sang con, đường tình dục.

- Họ Flavivirus, cấu trúc gene RNA-có vỏ. Có thể phát hiện virus bằng PCR. Vai trò gây bệnh chưa xác định, người ta thấy virus nhiễm kết hợp với HCV, có khi HBV trong các trường hợp viêm gan mãn tính

7. Virus TTV

Phân lập năm 1997, tỷ lệ người cho máu nhiễm 1% ở Mỹ, 12% ở Nhật và 36% ở Thái lan.

Phát hiện virus bằng PCR. Virus DNA chuổi xoắn đôi, gần gủi với họ Parvovirus, có 2 - 6

genotype khác nhau. Khả năng gây bệnh chưa được xác định, có vai trò nào đó gây viêm gan

cấp sau truyền máu hoặc viêm gan mãn tính.

III. DỰ PHÕNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS

1. Dự phòng 

1.1. Dự phòng trước khi nhiễm là quan trọng nhất.

- Với HAV: 

+ Người lớn: tiêm Havrix (loại người lớn, virus bất hoạt) hoặc Avaxim

Nhân viên y tế, người ở dưỡng đường.

Những người chưa miễn dịch vào vùng dịch lưu hành.

Nhóm  nguy  cơ:  nghiện  chích  ma  tuý,  đồng  tính  luyến  ái,  bệnh  ưa  chảy  máu  truyền máu nhiều lần.

Tiêm 2 mũi cách nhau 6 - 12 tháng đáp ứng bảo vệ > 95%, kéo dài ít nhất 10 năm.

+ Trẻ con: trên 1 tuổi tiêm Havrix (loại cho trẻ); hoặc vaccine Twinrix (kết hợp HBV và HAV), tiêm 3 mũi (ngày 0, cách 1 tháng, cách 6 tháng).

- Đối với HBV, HDV dùng vaccine dự phòng

+ Các đối tượng có nguy cơ cao:

       Nhân viên y tế

Truyền máu nhiều lần (ghép tạng, bệnh ưa chảy máu vv...), người chạy thận nhiều lần.

       Tiêm chích ma túy, đồng tình luyến ái mà bạn tình HBsAg (+).

       Người nhà có HBsAg (+), trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+).

       Người chưa miễn dịch, người chậm phát triển trí tuệ.

+  Vaccine tái tổ hợp gene (Gen Hevac B Pasteur hoặc Engérix B). Đáp ứng miễn dịch

tốt; chỉ 4 - 10% không đáp ứng kháng thể, chủ yếu người lớn > 40 tuổi, người suy giảm miễn

dịch, nghiện rượu. Vaccine chỉ chứa HBsAg nên đáp ứng anti-HBs, dung nạp tốt.

Tùy theo tuổi - giới mà hiệu lực vaccine khác nhau. Miễn dịch tốt ở phụ nữ, người < 40 tuổi.

+ Chủng ngừa 3 lần tiêm bắp cách nhau tháng 1 lần, hoặc ngày 0, tháng 1, tháng 6.

+ Nhắc lại 1 mũi sau 5 năm, nếu chủng ngừa sau 25 tuổi và kiểm tra nồng độ kháng

thể sau 2 tháng, nếu đủ 10 IU thì không cần tiêm nhắc lại.

+ Phối hợp tiêm HBIg và chủng ngừa viêm gan B (tiêm bắp HBIg 3 lần, 0,1ml/lần x 6

tháng/lần, kêt hợp chủng ngừa viêm gan B cho đối tượng mới phơi nhiễm (người chưa miễn

dịch tiếp cận máu, tai biến nghề nghiệp,v.v.)

+ Không có vaccine riêng đối với viêm gan Virus D.

- Đối với HCV và HEV hiện chưa có vaccine đặc hiệu.

1.2. Phòng ngừa sau phơi nhiễm :

Đối  với  HBV  khi  mẹ  bị  nhiễm  thì  phòng  cho  con  vào  kỳ  chu  sinh,  dùng  HBIg  phối  hợp

vaccine trong 24 giờ sau sinh, vì các trẻ sơ sinh nhiễm có nguy cơ cao viêm gan mãn.

2. Điều trị

2.1. Điều trị viêm gan virus cấp: chủ yếu là hổ trợ, dinh dưỡng có vai trò nhất định.

- Thức ăn lỏng có ích cho bệnh nhân buồn nôn và nôn. Hạn chế mỡ, đạm. Hồi phục

nước - điện giải. Ngừng bia – rượu, chất giải khát lên men. Bệnh nhân chán ăn, suy dưỡng:

dùng vitamin. Hạn chế hoạt động khi còn triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm viêm gan virus.

-  Giám  sát,  theo  dõi  bệnh  nhân  viêm  gan  cấp  chủ  yếu  dựa  vào  ASAT/ALAT  – biliribin,  chức  năng  tổng  hợp  albumin,  tỷ  prothrobin  để  đánh  giá  triến  triển  của  bệnh.  Khi bệnh nhân suy  gan cấp  cho thấy  giảm transaminase,  giảm Albumin, tăng bilirubin, giảm tỷ Prothrombin; lâm sàng cho thấy mất ngủ, chán ăn.

2.2. Suy gan cấp (teo gan vàng cấp)

- Ngoài viêm gan virus, suy gan cấp có thể do ngộ độ thuốc, thiếu máu gan nặng, độc tố, gan nhiễm mỡ cấp trong thai nghén, bệnh wilson, hội chứng Reye.

- Lâm sàng: bệnh lý não gan, tụt huyết áp, mạch nhanh, vàng mắt - da đậm, xuất huyết tiêu hóa, bội nhiễm, rối loạn đông máu, hạ đường máu, suy  thận, rối loạn điện giải - toan kiềm.

+ Đường máu thường giảm < 60mg/dl  thì cần truyền thêm đường.

+ Kháng acid, kháng H2 Receptor, duy trì pH dạ dày > 5 để phòng chảy máu tiêu hóa.

+ Chảy máu nhiều: truyền huyết tương lạnh, máu tươi cùng nhóm.

+ Bệnh nhân có tăng áp nội sọ hoặc hôn mê gan giai đoạn III, IV: dùng mannitol tĩnh mạch 1g/kg, hoặc glucose 30% tĩnh mạch 100 – 150ml, Lasix.

+ Neomycin 0,25g x 4v- 8v ngày chia 2-3lần/ngày x 5 - 7 ngày, có thể   metronidazole

1g/ngày x 5 - 7 ngày. Bội nhiễm, dùng kháng sinh không độc gan (Amoxicillin).

+  Thụt  tháo  phân  2  lần/  ngày,  kèm  theo  Lactulose  50%  (đa  đường  sorbitol,  lactose,

galactose  )  người  lớn  2gói/ngày  (làm  nhuận  tràng,  tăng  đào  thải  các  acid  hữu  cơ  khỏi  đại

tràng,ức chế vi khuẩn chí, chuyển NH3 thành NH4 + không hấp thu và đào thải theo phân).

+ Ghép gan (trường hợp do HBV, sau ghép gan có thể tái nhiễm virus )

+  Mới  đây  (2004)  N-acetyl  cysteine  (Acemuc)  được  dùng  trong  suy  gan  bán  cấp

không rõ nguyên nhân, liểu 150mg/ngày trong 3 tuần rồi dùng 75mg/ngày/4 lần/ngày (tiêm

TM, nếu bệnh nhân nôn): 7/9 (77%, nhóm dùng thuốc) và 1/6 (17%, nhóm chứng) khỏi bệnh.

Dùng trong suy gan cấp do dùng quá liều paracetamol.

- Tử vong do suy  gan tiến triển, chảy máu tiêu hóa, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim,

trụy mạch, suy thận & vô niệu, hội chứng phổi - gan.

2.3. Viêm gan virus mãn tính

2.3.1. Viêm gan B mãn tính

- Chỉ định dùng thuốc cho viêm gan B mãn tính thể hoạt động. 

- Mục tiêu điều trị là ức chế sự hoạt động virus cuối cùng làm ngừng tiến triển viêm gan mãn

hoạt động và ngăn ngừa xơ gan, ung thư gan. Vì vậy phải điều trị giai đoạn sớm

Interferon alpha

- Tiêm bắp, dưới da 9 - 10 triệu x 3 lần/tuần (4 - 6 tháng) chuyển đổi huyết thanh 20 - 30%. 

- Đáp ứng tốt ở bệnh nhân có: HBV DNA thấp; ALAT tăng cao; có tổn thương viêm-hoại tử

trong gan; bệnh nhân không phải người Á châu; nhiễm virus khi lớn tuổi.

- Hiệu quả khi: transaminase bình thường; các marker nhân lên của virus HBV DNA, HBeAg

âm tính, anti - HBe (+); lý tưởng là HBsAg (-) và anti-HBs (+). Tuy nhiên có một số trường

hợp virus nhân lên và hoạt động lại sau khi ngừng thuốc.

Pegylated interferon alpha 2a hoặc 2b (kết hợp interferon với glycol polyethylene,

nên thải qua thận chậm, dùng tuần/lần).

- Tiêm bắp, dưới da 180 mcg/tuần Peg. interferon alpha 2a (Pegasys) cho thấy hiệu quả 28%

so với interferon alpha 12%, khi dùng 4 - 6 tháng.

- Đáp ứng: mất HBeAg, HBV DNA < 500.000 copies/mL, transaminase bình thường.

Lamivudine

-  Uống  100mg/ngày,  ức  chế  virus  nhân  lên  80%,  nhưng  xuất  hiện  đề  kháng  do  đột  biến

(15%/năm, chủ yếu dạng YMDD), tuy nhiên, đột biến đào thoát chưa rõ trên lâm sàng, khi có

đột biến không ngừng thuốc, trừ khi dùng thuốc thay thế sợ virus phát triển trở lại.

Adefovir dipivoxil

- Thuốc tương tự nucleoside, tác dụng cạnh tranh với deoxyadenosine triphosphate để ức chế

polymerase DNA và enzyme sao chép ngược của HBV, chấm dứt sự tổng hợp chuổi DNA.

-  Liều  uống  10  mg/ngày,  dùng  48  tuần  cùng  nhóm  placebo  có  tỷ  lệ  chuyển  đổi  anti-HBe

tương ứng là 12% và 6%, cải thiện tổ chức học gan 53% và 25%, không phát hiện nồng độ

HBV DNA tương ứng là 21% và 0% bệnh nhân. Dùng cho trường hợp kháng Lamivudine. 

Tenofovir

- Thuốc tương tự nucleoside, tác dụng ức chế HBV và HIV.

-  Dùng  cho  người  đồng  nhiễm  HIV  và  HBV,  giảm  nồng  độ  virus  >  4  log10  và  hiệu  quả

trường hợp HBV đề kháng Lamivudine.

Các thuốc khác

Hiện nay đang điều trị thử các thuốc tương tự nucleoside: Entecavir, Entricitabine, Clevudine.

Phối hợp thuốc

-  Adefovir phối hợp pegylated interferon trong HBV đề kháng Lamivudine.

-  Bệnh  nhân  xơ  gan  mất  bù  do  HBV  không  dùng  interferon.  Nhưng  dùng  Lamivudine,

Adefovir hoặc Tenofovir đơn thuần

2.3.2. Viêm gan C mãn tính

Ribavirine

- Dùng đường uống liều 10,6 mg/kg 

- Thuốc có thể gây giảm hemglobine nhẹ do tán huyết, giảm bạch cầu ngoại biên.

Pegylated interferon alpha 2b hoặc alpha 2a

Thường dùng Pegasys (Peg alpha 2a) 180 mcg tiêm bắp hoặc dưới da.

Phối hợp thuốc

Thường kết hợp hai thuốc trên vì ribavirine có tác dụng hiệp đồng với interferon.

Cho bệnh nhân uống paracetamol để tránh sốt do interferon.

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày ảnh hưởng của viêm gan virus đối với sức khoẻ cộng đồng.

2. Mô tả câu trúc sinh học, dịch tễ, vài yếu tố lâm sàng của các virus gây viêm gan nguyên

phát thường gặp. 

3. Trình bày các vùng lưu hành viêm gan B trên thế giới và các hình thái phản ứng của cơ thể

khi nhiễm virus viêm gan B.

4. Mô tả tiến triển lâm sàng và biểu thị các marker trong viêm gan B cấp và mãn tính.

5. Trình bày cách thức phòng ngừa và điều trị viêm gan virus cấp và mãn tính.