Bài 20.
BỆNH NHIỄM VIRUS DENGUE
BsCK2,Ths Phan Quận
Mục tiêu
1. Xác định tầm quan trọng, tính phổ biến, và phạm vi ảnh hưởng của bệnh.
2. Mô tả một số đặc điểm tác nhân gây bệnh, đường lây, tập tính côn trùng trung gian, các
yếu tố nguy cơ gây dịch.
3. Giải thích được các thể lâm sàng bằng cơ thể bệnh học, bệnh sinh-sinh lý bệnh
4. Phân loại thể bệnh, mô tả các bước điều trị sốt dengue, dengue xuất huyết và thể có sốc.
5. Mô tả được cách thức phòng chống sốt dengue xuất huyết.
Nội dung
I. ĐẠI CƢƠNG
Bệnh dengue cổ điển gồm sốt cao, đau khớp, đau cơ đã được biết hơn một thế kỷ trước. 1953, lần đầu xác nhận sốt dengue xuất huyết ở Phi luật tân, Thái lan (1958), bệnh lan ra một số nước Đông Nam Á khác.
1. Định nghĩa
Sốt dengue và sốt dengue xuất huyết là bệnh nhiễm do virus dengue gây ra, lâm sàng gồm sốt
cao đột ngột, gây xuất huyết. Khác với sốt dengue, sốt dengue xuất huyết là bệnh cảnh nặng,
có thể sốc và liên quan chặt chẽ tăng tính thấm thành mạch, hạ tiểu cầu và cô đặc máu. Có thể
tử vong nếu không được điều trị thích hợp và kịp thời. Có thể gây dịch lưu hành và dịch lớn.
2.Tác nhân gây bệnh
Virus dengue, họ Flaviviridae, nhóm Arbovirus (do muỗi truyền), có 4 type huyết thanh D1, D2, D3, D4. Cả 4 type này đều có thể gây dịch sốt dengue, sốt dengue xuất huyết. Các nghiên cứu cho thấy D2 có liên quan tới sốt dengue xuất huyết / dengue xuất huyết có sốc, gần đây thì liên quan tới D3.
Nhiễm virus dengue lần đầu tạo ra miễn dịch bền suốt đời với type đã nhiễm. Ngoài ra, miễn dịch chéo một phần với 3 type còn lại và có tính bảo vệ nhất thời (6 tháng). Như vậy, nếu nhiễm lần 2 với một type virus dengue khác (nhiễm thứ phát) sẽ mắc bệnh.
3. Dịch tễ học
3.1. Vật chủ
Người là vật chủ chính, ngoài ra loài khỉ ở rừng Mã lai và Tây Phi cũng đóng vai trò vật chủ.
3.2. Đường lây truyền và côn trùng trung gian
- Lây cho người qua muỗi cái Aedes aegypti đốt (gián tiếp), muỗi nhiễm virus có khả năng truyền bệnh khi đốt người. Virus dengue lưu hành trong máu từ khi sốt. Muỗi chưa nhiễm đốt, hút máu bệnh nhân có virus, virus phát triển và nhân lên trong cơ thể muỗi và truyền bệnh sau chừng một tuần.
- Nước ta, Aedes aegypti là muỗi truyền bệnh chính, có mặt hầu hết các tỉnh, trừ Đà lạt, vùng
núi cao - khí hậu lạnh phía bắc.
+ Muỗi Aedes aegypti sống gần nhà, trong nhà, đẻ ở nước trong và sạch (vật thải rắn đọng
nước như vỏ đồ hộp, lốp xe, vỏ chai, hốc cây, hoặc chum vại chứa nước, hòn non bộ...). Đậu
nơi treo áo quần, bàn tủ, ít khi ở tường.
+ Muỗi đốt người nhiều nhất lúc 9 -10giờ sáng và hoạt động đến 17 - 18giờ.
+ Chu kỳ phát triển: trứng thành nhộng rồi muỗi trưởng thành.
+ Muỗi phát triển ở 20 - 300c, chu kỳ phát triển nhanh 9 ngày, trung bình 12, chậm 20 ngày. 126
- Ngoài ra, người ta còn phân lập virus ở muỗi Aedes albopictus tại Châu Á - Thái Bình
Dương, hiện đã xuất hiện một số nơi trên thế giới, kể cả nước ta.
3.3. Sự phân bố và tỷ lệ
3.3.1. Trên thế giới
- Virus dengue có ở các nước nhiệt đới, bán nhiệt đới. Các type huyết thanh lưu hành ở Đông Nam Á: D1, 2, 3, 4; Tây phi: D1, 2; Đông phi: D2; vùng biển Carribea: D1, 4; Bắc mỹ: D2, 3.
- Lần đầu tiên dengue xuất huyết ở Phi luật tân (1953), sau đó Đông Nam Á, các quần đảo Thái Bình Dương, Trung Quốc, Lào, Campuchia, và các nước khác.
- Năm 1956 - 1990 có 3.071.245 ca mắc bệnh, 51.087 ca tử vong (Báo cáo từ 12 nước Châu Á, các đảo Thái Bình Dương, Cu Ba, Venezuela).
3.3.2. Nước ta
- Sốt dengue, sốt dengue xuất huyết quanh năm, dịch thường xảy ra cuối hè, đầu mùa mưa. Vùng đồng bằng sông Cửu Long và các tỉnh ven biển miền Trung là vùng lưu hành cao chiếm 84% số mắc của cả nước. Năm 1997, bệnh xảy ra tại 50/61 tỉnh, thành với 107.188 ca bệnh, 226 cas tử vong. Số mắc tăng 19% so với năm 1996. Năm 1998. Tính đến ngày 16/8 có 84.505 ca bệnh và tử vong 186. Chu kỳ dịch 3-4 năm.
- Đối tượng mắc bệnh chủ yếu trẻ từ 3- 9 tuổi, thanh thiếu niên và trung niên. Các tỉnh phía nam, trẻ em mắc đến 90%. Trong khi ở phía Bắc, tỷ lệ người lớn trong các vụ dịch 9,6% - 38,6%. Không khác biệt giới. Trước đây dịch ở thành phố, thị xã, nay lan rộng đến nông thôn.
3.4. Các yếu tố nguy cơ dịch xảy ra
- Mật độ dân cao, vệ sinh môi trường kém, là điều kiện tồn tại và phát triển muỗi truyền bệnh.
- Ý thức phòng bệnh kém, vất bừa bãi vật dụng thừa, chất thải rắn đọng nước quanh vườn.
- Nhiệt độ thích hợp cho muỗi Aedes aegypti phát triển (20 - 300C), gió mùa làm dịch tăng.
- Chỉ số nhà có bọ gậy Aedes aegypti hoặc chỉ số vật chứa có bọ gậy 2% là đủ cho dịch lan
truyền (vật chứa bọ gậy/100 nhà, tỷ lệ % vật chứa bọ gậy).
- Người giao lưu mạnh từ vùng dịch đến vùng khác nơi có vectơ làm dịch lan truyền rộng.
II. CƠ THỂ BỆNH
- Trường hợp tử vong do sốt dengue xuất huyết, chảy máu da, tổ chức dưới da, niêm mạc ống
tiêu hóa, tim, gan ở các mức độ khác nhau. Ít khi chảy máu não, dưới màng nhện chảy máu ít.
- Tràn dịch thanh mạc với protein cao (chủ yếu albumin) như màng phổi, xoang bụng.
- Thành mạch (soi dưới kính hiển vi quang học) thay đổi không có ý nghĩa, hay gặp tại các cơ
quan bị tổn thương, tại đây mao động mạch-tĩnh mạch xung huyết và xuất huyết xung quanh.
Monocyte và lymphocyte xâm nhập quanh mạch máu. Trong lòng các động mạch nhỏ có
những cục máu đông gặp ở bệnh nhân người lớn xuất huyết nặng.
- Phế nang: tế bào đơn nhân thâm nhập vào thành phế nang và tổ chức khe.
- Tim: từng vùng cơ tim xung huyết.
- Gan: tế bào hoại tử khu trú, phù nề; theo Innis (1990) có hình ảnh tế bào lan rộng trên tử thiết. Tế bào Kupffer thoái hóa hyalin; xoang gan, khoảng cửa tụ tập nhiều tế bào Mono và Neutro.
- Tổ chức lymphô: tăng hoạt hệ thống B lymphô, tăng sinh tương bào, mẫu bào lymphô, mầm
tăng trưởng trung tâm tăng hoạt mạnh, tăng sinh số lớn nguyên bào miễn dịch.
- Kháng nguyên virus dengue có ở tế bào gan, lách, tuyến hung, hạch bạch huyết, tế bào Kupffer, tế bào lát trong xoang gan, tế bào lát phế nang.
- Tủy xương: thành phần tủy xương bị ức chế, cải thiện sau khi hết sốt.
- Thận: phức hợp miễn dịch dạng viêm cầu thận, khỏi không để lại di chứng.
- Monocyte và lymphocyte xâm nhập các mao mạch da; bổ thể, globulin miễn dịch và fibrinogen đọng trên thành mạch máu ở da.
- Mẫu sinh thiết da bệnh nhân sốt dengue xuất huyết soi dưới kính hiển vi điện tử cho thấy
trong các tế bào nội mạc, tăng số lượng các không bào và các thể ẩm bào, là bằng chứng gây
thoát huyết tương từ mao mạch vào khoảng quanh mao mạch.
III. BỆNH SINH - SINH LÝ BỆNH
1. Các biến đổi bệnh lý trong sốt dengue xuất huyết có sốc
1.1. Tăng thấm thành mao mạch
Thoát huyết tương vào khoảng gian bào và các xoang (màng phổi, màng bụng v.v.), gây cô
đặc máu, nếu mất nhiều gây giảm thể tích máu, huyết áp tụt, mạch yếu và sốc. (cần xét
nghiệm Hct, thường tăng vào ngày 3-7 sau sốt, vào lúc hạ nhiệt độ).
1.2. Các biến đổi về tình trạng cầm máu: liên quan đến 3 yếu tố chủ yếu:
- Những thay đổi về thành mạch máu.
- Số lượng và độ tập trung tiểu cầu giảm (< 100.000/mL ngày thứ 2-3 sau sốt, trước Hct tăng).
- Rối loạn đông máu.
Cả 3 yếu tố này có ở sốt dengue xuất huyết/dengue xuất huyết có sốc, nhưng mức độ khác
nhau quyết định thể lâm sàng.
2. Hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh
2.1. Thuyết nhiễm virus thứ phát
Còn gọi tăng cường nhiễm virus do miễn dịch lần đầu, Halstead đề xuất sau khi nghiên cứu
dịch tễ ở Thái lan. Khi nhiễm dengue lần 2; vì lần đầu nhiễm một type khác nên có một phần
miễn dịch chéo với lần 2, phần Fc của kháng thể lần đầu gắn với yếu tố nối kết trên tế bào đơn
nhân / đại thực bào. Phức hợp này thúc đẩy virus thâm nhập đơn nhân/đại thực bào dễ hơn,
gây nhiễm một lượng lớn virus, gây ra các thể lâm sàng nặng.
Tế bào đơn nhân/đại thực bào bị nhiễm virus trở thành đích của cơ chế miễn dịch đào thải, các
tế bào này bị hủy, giải phóng các cytokin (IL,TNF), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và
Urokinase (plasminogen). Chúng là chất trung gian hóa học này gây tăng thẩm mao mạch,
hoạt hóa bổ thể, suy tuần hoàn, rối loạn thromboplastin tổ chức, rối loạn đông máu.
2.2. Thuyết độc lực virus dengue
Tình trạng nặng sốt dengue xuất huyết / dengue xuất huyết có sốc xảy ra trong nhiễm virus
tiên phát, nghiên cứu cho thấy là chủng có độc lực mạnh hoặc yếu. Hiện nhiều quan điểm cho
là độc lực của chủng virus là yếu tố quan trọng quyết định mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Tóm lại, quan điểm khác nhau về bệnh sinh sốt dengue xuất huyết chưa được thống
nhất. Duy chỉ một điều khi nhiễm virus dengue gây hậu quả tăng thấm thành mạch, hạ tiểu
cầu, gây rối loạn đông máu cần phải xử trí sớm nếu không có thể tử vong do thể nặng có sốc.
IV. LÂM SÀNG
Ủ bệnh 4-6 ngày, có 2 tình huống: có triệu chứng, không triệu chứng. Loại có triệu
chứng gồm 3 dạng lâm sàng: dengue cổ điển, dengue xuất huyết, dengue xuất huyết có sốc.
1.Sốt dengue
Bệnh cảnh lệ thuộc tuổi, trẻ con và trẻ em có thể có bệnh cảnh sốt không rõ nguyên
nhân kèm ban sẩn.
Trẻ lớn và người lớn thường sốt cao đột ngột, đau đầu nhiều, đau hố mắt, đau cơ - khớp, phát
ban; xuất huyết da hiếm gặp (dây thắt (+), hạch ức đòn chũm, hạch trên lồi cầu, gan lách bình
thường. BC giảm, có khi tiểu cầu giảm, Hematocrit bình thường, transaminase bình thường,
diễn biến trong vòng một tuần, thời gian hồi phục 1-2 tuần, mệt mõi kéo dài. Vùng Đông Nam
Á sốt do virus Chikungunia có bệnh cảnh lâm sàng như sốt dengue.
Sự khác biệt dengue cổ điển (ít có xuất huyết, không tăng Hct) với dengue xuất huyết (có xuất
huyết, tăng Hct).
2. Sốt dengue xuất huyết
Sốt dengue xuất huyết điển hình thường có 4 triệu chứng lâm sàng: sốt cao, xuất huyết (có khi
gan to, thường suy tuần hoàn), giảm tiểu cầu nhẹ đến nặng, đồng thời với cô đặc máu (Hct tăng) là dấu đặc trưng của sốt dengue xuất huyết.
- Khởi phát đột ngột, sốt cao, mắt - mặt xung huyết, nhức đầu nhiều, đau sau hố mắt, đau cơ khớp, buồn nôn, chán ăn, có khi đau họng và họng đỏ, khó chịu thượng vị, tức hạ sườn phải,đau toàn bụng hay gặp.
- Sốt 2-7 ngày, rồi nhiệt độ bình thường, gần bình thường. Sốt 40-41độ C, có thể kèm co giật.
- Dấu xuất huyết: hay gặp dây thắt (+), có những vết bầm tím, hoặc chảy máu tại nơi tiêm
chích, đa số trường hợp: xuất huyết dạng chấm các chi, nách, chảy máu mũi, chảy máu chân
răng, có khi đái máu, hành kinh kéo dài, có khi xuất huyết đường tiêu hóa là tiên lượng nặng;
phát ban ở da cũng gặp.
- Gan to xuất hiện sớm trong giai đọan sốt, từ sờ được cho đến 2-4cm dưới sườn, ấn tức.
Không có mối liên hệ giữa gan to và độ trầm trọng của bệnh. Nhưng gan to hay gặp trong trường hợp sốc, transaminase tăng nhẹ, gan mềm, có khi (rất hiếm) vàng mắt,da.
- Sưng hạch: trên lồi cầu, dọc theo cơ ức đòn chũm; ấn hơi tức, không đỏ da, có khi sưng hạch
toàn thân, hạch xuất hiện sớm.
Diễn biến xấu xảy ra lúc hạ nhiệt, sau sốt 3-4 ngày, có khi kèm dấu hiệu rối loạn tuần hoàn với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Nhẹ thì vã mồ hôi nhẹ, đầu chi hơi lạnh, nhịp tim nhanh, huyết áp hơi hạ do thoát huyết tương nhẹ.Với trường hợp nặng do thoát một lượng huyếttương lớn, sốc có thể xảy ra diễn biến tới sốc nặng nếu không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong. Mức nặng nhẹ của bệnh tùy vào việc chẩn đoán, xử trí sớm hoặc muộn. Giảm tiểu cầu và tăng
Hct thường có trước sốc.
3. Sốt dengue xuất huyết có sốc
Bệnh nhân đang sốt cao, đột ngột tổng trạng xấu đi với dấu hiệu tiền sốc xuất hiện, thường
ngày 3-7 của bệnh:
- Thần kinh: Trẻ hơi ly bì, vật vã, hốt hoảng, quấy khóc, người lớn thì tỉnh táo.
- Đau bụng: nhất là đau vùng gan, có khi đau toàn bụng.
- Đầu chi hơi lạnh, trong khi thân nhiệt cao.
- Có thể tụt nhiệt độ.
- Người nhơm nhớp mồ hôi trán, mặt
Sốc xuất hiện: Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp kẹp bất kể mức độ nào, hoặc huyết hạ kèm theo da lạnh, đầu chi tím tái, người vật vả; thăm khám, có khi tràn dịch màng phổi, màng bụng, có khi không có xuất huyết ở da. Bệnh nhân sốc có thể tử vong, nếu không điều trị kịp thời và đúng thì sốc sâu hơn, mạch không bắt được, huyết áp không đo được.
Đa số bệnh nhân vẫn tỉnh táo cho đến giai đoạn cuối cùng. Khi sốc không được xử trí sẽ gây các biến đổi: toan chuyển hóa, chảy máu tiêu hóa (dạ dày - ruột) và các cơ quan khác, có thể xuất huyết ở não gây hôn mê, tử vong.
Thời kỳ hồi phục của sốt dengue xuất huyết/dengue xuất huyết có sốc thường là ngắn, trường hợp sốc nặng nếu qua khỏi trong vòng 2-3 ngày, bệnh nhân ăn ngon trở lại là dấu tiên lượng tốt. Thời kỳ hồi phục thường có mạch chậm, loạn nhịp xoang, có khi rất chậm.
V. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG HIẾM GẶP
1. Thần kinh
- Sốt dengue xuất huyết kèm biểu hiện viêm não (ở Mã lai, Miến điện, Thái lan, Cộng hòa
Dominica, Puerto - Rico)
- Có khi co giật, co cứng, rối loạn ý thức, có khi kèm theo liệt (dịch não tuỷ bình thường).
2. Gan
Tổn thương gan gặp ở trẻ con (< 12 tháng tuổi), lưu ý ngộ độc thuốc do quá liều Paracetamol.
3. Thận
Suy thận cấp do sốc kéo dài, hội chứng tán huyết tăng urê máu.
4. Đông máu rãi rác nội mạch
Có thể xảy ra trong đa số trường hợp sốc nặng, nhất là khi có chảy máu trên lâm sàng.
VI. XÉT NGHIỆM
1. Máu
- Tiểu cầu: < 100.000/ mm3 (ngày thứ 3-7), độ tập trung giảm.
- Cô đặc máu (Hct tăng ) trong trường hợp có sốc Hct tăng > 20% so với mức bình thường.
Là 2 dấu đặc trưng trưng trong sốt Dengue xuất huyết .
- Bạch cầu máu: thường giảm số lượng.
2. Một số thành phần khác trong máu
- Protein máu giảm, Natri máu giảm.
- Transaminase tăng nhẹ.
- Toan hóa máu: ở trường hợp sốc kéo dài.
3. Các yếu tố đông máu
- Fibrinogen giảm, Prothrombin giảm; VIII, XII, antithrombin III, alpha - antiplasmin, đều
giảm; thời gian thromboplastin từng phần kéo dài.
4. Phân lập virus (thực hiện trong nghiên cứu hoặc giám sát)
Phân lập từ huyết thanh, huyết tương, từ mẫu sinh thiết - tử thiết (gan, lách, hạch, thymus). Lấy mẫu nghiệm sớm, trong quá trình bệnh, chuyển nhanh đến phòng thí nghiệm, là xét nghiệm đặc hiệu nhưng tỷ lệ (+) thấp, (chỉ thực hiện ở phòng xét nghiệm cao cấp).
5. Chẩn đoán huyết thanh (dùng chẩn đoán xác định và nghiên cứu)
Có 2 loại đáp ứng miễn dịch trong nhiễm dengue cấp tính:
Đáp ứng tiên phát gặp ở người chưa bị nhiễm hoặc chủng vắc xin chống flavivirus (sốt vàng, viêm não Nhật Bản ), nồng độ kháng thể tăng chậm.
Đáp ứng thứ phát gặp ở người bị nhiễm hoặc chủng vắc xin ngừa flavivirus (sốt vàng viêm não Nhật Bản), nồng độ kháng thể tăng nhanh.
5.1. Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu ngỗng (HI)
Dựa vào khả năng kháng thể dengue ức chế ngưng kết hồng cầu, cần thực hiện càng sớm càng tốt trong quá trình bệnh. Tốt nhất làm cả 4 type và 2 mẫu cách nhau 1-4 tuần, hiệu giá lần 2 gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần đầu là (+) điển hình.
5.2. Phản ứng cố định bổ thể
Phản ứng này không nhạy bằng HI, phản ứng này là tiện lợi vì chỉ IgG kháng Dengue mới cố định bổ thể với kháng nguyên dengue. Nồng độ kháng thể cố định bổ thể lần 2 tăng gấp 4 lần đầu, 2 lần lấy mẫu cách nhau < 2 tuần thì có nghĩa nhiễm trùng thứ phát.
5.3. Phản ứng trung hòa
Có nhiều loại phản ứng trung hòa trong chẩn đoán nhiễm dengue, nhưng có lẽ đặc hiệu và nhạy cảm nhất là pha loảng huyết thanh. Đối với nhiễm tiên phát, kháng thể trung hòa đơn type được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu của kỳ hồi phục. Đối với nhiễm thứ phát, kháng thể trung hòa có nồng độ cao, chống lại 2 tới 4 type virus dengue.
5.4. Phát hiện IgM và IgG và những kháng thể kháng dengue khác
- Kháng thể IgM kháng dengue được tạo nên tạm thời cả trong nhiễm tiên phát, lẫn thứ phát; phát hiện nó có ý nghĩa đang nhiễm hoặc vừa mới nhiễm dengue.
- Kháng thể IgG kháng dengue cũng gặp trong cả nhiễm tiên phát, nhưng lượng kháng thể trong nhiễm thứ phát lớn hơn nhiều so với nhiễm tiên phát .
Người ta có thể dùng phương pháp MAC - ELISA lấy máu chỉ một lần sau ngày thứ 5 của
bệnh. (IgM Antibody Capture - ELISA).
Gần đây hơn có phương pháp miễn dịch enzyme (dot enzyme immuno - assay: DEIA) để phát
hiện kháng thể dengue có độ đặc hiệu cao (97,3%)
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán lâm sàng
1.1. Chẩn đoán sốt dengue
- Trẻ: sốt + phát ban.
- Trẻ lớn, người lớn:
+ sốt cao đột ngột
+ Nhức đầu nặng, đau hố mắt.
+ Xung huyết.
+ Đau cơ khớp.
1.2. Chẩn đoán sốt dengue xuất huyết (có hổ trợ của xét nghiệm)
Gồm 4 tiêu chuẩn:
- Sốt: Tính chất khởi phát đột ngột, cao, kéo dài 3-7 ngày.
- Những biểu hiện xuất huyết: gồm ít nhất dây thắt (+), (2,5cm2 có trên 20 chấm xuất
huyết có thể (-) hoặc (+) nhẹ trong giai đoạn sốc nặng. Rồi (+) có khi rất mạnh giai đoạn khỏi
sau sốc) hoặc một trong những triệu chứng sau.
+ Chấm xuất huyết, đám xuất huyết, đám bầm tím.
+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng.
+ Nôn máu và / hoặc ỉa phân đen
- Giảm tiểu cầu <100.000/mm3 .
- Cô đặc máu: Hct tăng ( > 20% so với mức bình thường; hoặc chứng cớ khách quan
tăng tính thấm thành mao mạch.
Chẩn đoán sốt dengue xuất huyết có sốc:
Gồm các triệu chứng của sốt dengue xuất huyết + dấu hiệu suy tuần hoàn (-mạch
nhanh và yếu; tụt huyết áp hoặc huyết áp kẹp; kèm theo da lạnh, ẩm, người vật vã).
2.Chẩn đoán độ nặng nhẹ của sốt dengue xuất huyết / có sốc
Độ I: Sốt + Triệu chứng toàn thân không đặc hiệu + dấu dây thắt (+)
Độ II: độ I + xuất huyết tự nhiên ở da và hoặc nơi khác.
Độ III: Suy tuần hoàn (mạch nhanh, yếu; huyết áp kẹp hoặc hạ; da lạnh ẩm; vật vã)
Độ IV: Sốc nặng (mạch + huyết áp không có).
Hiện diện giảm tiểu cầu, cô đặc máu để phân biệt sốt xuất huyết dengue độ I,II với sốt
dengue. Phân độ nặng nhẹ hữu ích về lâm sàng và dịch tễ học trong các vụ dịch ở trẻ em.
Một số lưu ý khi theo dõi và chẩn đoán
- Sự khác biệt giữa sốt dengue và sốt dengue xuất huyết ở chổ sốt dengue không có tăng thấm
thành mạch vì vậy thể tích huyết cầu bình thường (Hct) hoặc không có tràn dịch các màng cơ
thể, trong khi đó sốt dengue xuất huyết có tăng thấm thành mạch (Hct tăng 20% so với mức
bình thường) hoặc có tràn dịch ở các màng cơ thể.
- Nhiễm virus dengue ở người lớn, số lượng tiểu cầu máu có thể giảm < 150.000tc/mm3 và độ tập trung giảm có thể gặp cả trong sốt dengue lẫn sốt dengue xuất huyết, thay vì <100.000tc/mm3
như tiêu chuẩn của WHO đưa ra, mới gọi là sốt dengue xuất huyết.
- Trong quá trình lâm sàng của nhiễm virus dengue, trong giai đoạn đầu khó có thể phân biệt
sốt dengue với sốt dengue xuất huyết, nhất là khi các bằng chứng tối thiểu giúp chẩn đoán
chưa được đầy đủ, người thầy thuốc cần quan tâm theo dõi như là một trường hợp sốt dengue
xuất huyết. Để phân loại sốt dengue và sốt dengue xuất huyết chỉ có thể thực hiện sau cùng
khi mà diễn tiến lâm sàng chấm dứt.
3. Chẩn đoán gián biệt
3.1. Giai đoạn sớm của sốt dengue xuất huyết
Gián biệt bệnh nhiễm khuẩn: sốt rét, nhiễm các virus khác với khởi phát đột ngột.
- Xoắn khuẩn Leptospira: khởi phát đột ngột đau cơ tự nhiên hoặc thăm khám (cơ cẳng chân,
đùi, thắt lưng); xung huyết kết mạc, da.
- Sốt mò: khởi phát đột ngột, xung huyết ngoài da, đau mõi cơ khớp, liên quan dịch tễ.
- Cúm: Sốt, viêm long hô hấp, dịch tễ.
- Sốt rét: Sốt liên tục, có khi xung huyết da, kết mạc nhẹ, lách to, liên quan dịch tễ.
3.2. Ngày thứ 3-4 trở đi
Khi có suy tuần hoàn, kèm cô đặc máu và hạ tiểu cầu được gián biệt sốc nhiễm khuẩn não mô
cầu hoặc vi khuẩn khác.
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
Kịp thời, khẩn trương, đầy đủ, thích hợp.
- Ngay từ khi sốt, tốt nhất nên bồi phụ nước điện giải bằng ORS sẵn có ở trạm y tế.
- Hạ sốt khi > 39oC, nhất là trẻ em; đắp khăn ướt hạ nhiệt, hạn chế thuốc hạ nhiệt trừ khi cần. Không dùng thuốc có gốc A. salicylique.
- Khi sốc, hồi phục tích cực bằng dung dịch Ringer„s, lactate, Natri clorua 9%o; nếu chưa ổn dùng dịch keo.
- Xuất huyết nặng, giảm tiểu cầu nặng có thể truyền máu hoặc tiểu cầu khối.
- Truyền dịch phải theo dõi và kiểm tra bằng Hct, áp lực tĩnh mạch trung tâm nếu có thể.
2. Điều trị thực tế
2.1. Sốt Dengue xuất huyết (Độ I & II) : Điều trị tai tuyến cơ sở.
- Bù nước điện giải:
+ Uống ORS, trẻ em 150ml/kg/ngày, người lớn 1-2 gói uống/ngày. Có thể uống nước
trái cây, nước dừa, chanh đường v.v..
+ Truyền dịch: nôn nhiều, không uống được, người hơi vật vã mệt, sốt cao (1 NaCl
9o/oo + 1.Glucose 5%, 5%, Ringer„s Lacte).
Lượng dịch và tốc độ tùy thuộc vào lâm sàng: mạch, huyết áp, nhịp thở, Hct.
Trẻ em: Khởi đầu 6-7ml/kg/giờ. Lượng dịch trung bình 100-120ml/kg/ngày.
Người lớn: 1-1,5 lít/ngày tùy trường hợp.
- Hạ sốt : sốt > 390C, để tránh co giật:
+ Giảm bớt áo quần, chườm khăn ướt.
+ Paracetamol: Trẻ < 12 tuổi liều không quá 60mg/kg/ngày. Trẻ lớn và người lớn 300-
600mg/lần x 3 - 4 lần /ngày.
+ Khi nhiệt độ tụt cần đắp ấm.
- Điều trị triệu chứng khác:
+ An thần: Seduxen 0,2-0,8mg/kg/ngày, phòng co giật khi sốt cao.
+ Vitamin C.
- Người ta có thể dùng thuốc nam : có tác dụng thanh nhiệt, lương huyết, chỉ huyết, giải độc,
nâng cao thể trạng. Điều trị dành cho độ I&II. Chỉ uống thuốc nam, nghỉ ngơi,ăn nhẹ (Hướng
dẫn của Bộ y tế 4882/YT-YH)
Lá cúc tần 12 gram.
Cỏ nhọ nồi 16 gram.
Mã đề 16 gram.
Trắc bách diệp (sao đen) 16 gram (thay bằng lá sen sao 12 g).
Sắn dây củ 20 gram (có thể thay bằng 16g lá dâu).
Rau má 16 gram.
Gừng tươi 3 lát.
Cách dùng: 60ml nước sạch, đun sôi 30 phút, uống ngày 3 lần, uống lúc còn ấm (người lớn).
Trẻ 1-5 tuổi: 1/3 liều người lớn
6-13 tuổi: 1/2 liều người lớn
> 14 tuổi: bằng liều người lớn.
2.2. Sốt Dengue xuất huyết có sốc (độ III&IV): điều trị tại tuyến cao hơn.
- Truyền dịch:
+ Với các dịch đã nêu, tốt nhất là Ringer‟s Lactae hoặc NaCl 9o/oo 20mg/kg/giờ.
+ Truyền đến khi huyết áp ổn định và mạch chậm, bệnh nhân hết vật vã, tiểu được, sau
1 giờ nếu hết sốc thì giảm xuống còn 10ml/kg/giờ rồi sau giảm xuống còn 3ml/kg/giờ.
+ Nếu sốc kéo dài: dùng Dextran 40, 10ml/kg/giờ cho đến khi sốc cải thiện.
+ Rồi duy trì dịch đẳng trương dựa vào Hematorit.
Lưu ý dịch thừa do tái hấp thu dịch gian bào.
- Thăng bằng kiềm toan: Dựa vào xét nghiệm pH máu, HCO3- , để bù NaHCO3 14o/oo.
Khi nào ngừng chuyền dịch ?
Khi có nguy cơ : hơi khó thở, phổi ran ẩm.
Tình trạng lâm sàng ổn định: mạch, huyết áp ổn định; HCT ,40%.
Nếu đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt được 5cm H2O, huyết áp ổn định. Khi CVP 5 - 10 cm H2O, huyết áp vẫn chưa lên dùng Dopamin 5 mcg/kg/phút hoặc Dobutamin 10 mcg/kg/phút.
- Oxy: cho thở trong trường hợp có sốc.
- Truyền máu:
Xuất huyết nặng - thiếu máu: Hct đã giảm mà huyết áp không lên cần truyền máu.
Xuất huyết nặng, Hct vẫn cao thì truyền huyết tương giàu tiểu cầu, hoặc tiểu cầu khối.
- Thuốc khác:
+ An thần: khi sốt cao hoặc vật vã, Diazepam trẻ 0,2-0,8mg/kg/ngày,người lớn 5-10mg/ngày.
+ Adrenoxyl (10mg) người lớn 1-3 viên, trẻ > 2 tuổi 1-2 viên: khi chảy máu.
+ Lợi tiểu furosemide khi có dấu hiệu thừa dịch.
- Theo dõi điều trị sốc:
+ Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, lượng tiểu 15-30 phút/lần cho đến khi hết sốc, sau
đó theo dõi 1-2 giờ cho đến khi ổn định.
+ Có sốc theo dõi Hct (khi sốc 1giờ/ lần, hết sốc 2 - 3 giờ / lần đến ổn định).
+ Theo dõi bi lan dịch, chú ý không được truyền thừa dịch.
3. Tiếp nhận bệnh nhân
- Sốt dengue xuất huyết độ I: điều trị tại tuyến cơ sở, theo dõi chuyển độ, dự báo sốc.
- Sốt dengue xuất huyết độ II: - Có chấm xuất huyết ngoài da: Điều trị tại tuyến cơ sở,
theo dõi chuyển độ, dự báo sốc. - Khi có xuất huyết tạng phủ: sơ cứu ở bệnh xá xã, chuyển
tuyến trên có nhân viên cấp cứu kèm theo.
- Sốt dengue xuất huyết độ III&IV: - Cấp cứu tại chổ có tăng cường tuyến trên. -
Chuyển bệnh khi đã cấp cứu, duy trì dịch truyền khi chuyển.
IX. DỰ PHÕNG
1. Khi chưa có dịch, bệnh
Biện pháp tốt là giám sát và phòng muỗi Aedes egypti.
1.1. Phòng muỗi Aedes: biện pháp hiệu quả, nhất là quản lý môi trường, bằng giám sát môi
trường, có cộng đồng tham gia định kỳ theo 3 dạng:
- Thay đổi môi trường: thay đổi lâu dài nơi vectơ ở (dọn vật đọng nước, đậy kín nước..).
- Vận động môi trường: thay đổi tạm thời, muỗi không có điều kiện sống-sinh sản (dọn vật
đọng nước, đậy kín nước, phun thuốc khi có dịch, không thường xuyên).
- Thay đổi nơi ở, hành vi con người: giảm tiếp xúc con người - côn trùng trung gian - tác nhân
gây bệnh (nằm màn, không vất rác thải bừa bải...)
1.2. Giám sát muỗi Aedes aegypti
Dựa các chỉ số sau để giám sát mật độ muỗi Aedes aegypti, nhằm dùng biện pháp kịp thời.
Tỉ lệ phần trăm nhà có bọ gậy; Tỉ lệ phần trăm vật chứa nước có bọ gậy; Chỉ số Breteau = vật
chứa có bọ gậy/100 nhà điều tra; Tỷ lệ muỗi đậu hoặc mật độ đậu nghỉ trong 1 khoảng thời
gian (phương pháp nhạy nhưng tốn kém).
Tại một số nước nhiệt đới, số vùng không Aedes aegypti việc giám sát là quan trọng, để tránh
muỗi xâm nhập. Chú ý cảng, sân bay, những nơi nhập cảnh.
2. Giám sát, phòng, chống dịch bệnh
2.1. Giám sát sốt dengue, sốt dengue xuất huyết: Mục đích là phát hiện sớm vụ dịch, để làm
tốt công tác này cần giám sát:
- Giám sát các trường hợp sốt
Phòng khám điểm hoặc tuyến y tế cơ sở có ổ dịch cũ, phải báo số ca sốt/tuần cho cơ quan y
tế, theo qui định hệ thống giám sát.
- Số bệnh nhân sốt > 38 độ C. Phương pháp này có thể phát hiện tỉ lệ mới sốt tăng,
xác định nguyên nhân sốt bằng nuôi cấy virus hoặc huyết thanh học.
- Phổ biến kiến thức tự chăm sóc cho dân, khi có người mắc bệnh để phòng hậu quả xấu: triệu chứng sốt dengue xuất huyết; đến trạm xá sớm để được chăm sóc (tiêu chuẩn chẩn đoán), pha chế ORS để uống khi bị sốt.
- Nhân viên y tế chẩn đoán sốt dengue, sốt dengue xuất huyết. Ước tính, nếu 100-200 ca sốt dengue sẽ có 1 bệnh nhân sốc do sốt dengue xuất huyết vào bệnh viện.
- Báo cáo ca bệnh
Trường hợp nghi sốt dengue xuất huyết cần báo cáo theo hệ thống.
2.2. Giám sát muỗi Aedes aegypti
Thực hiện giám sát cả nước để xác định mật độ quần thể muỗi, lưu hành theo mùa.
2.3. Giám sát về virus
Phân lập virus từ bệnh nhân, từ muỗi Aedes aegypti để định type huyết thanh là quan trọng.
2.4. Phòng chống dengue xuất huyết
Để phòng dịch bùng phát, phải khống chế muỗi, cách ly-điều trị bệnh nhân ở viện.
- Khống chế muỗi khẩn cấp: khi nghi ngờ có dịch cần tiến hành
+ Truyền thông cho cộng đồng về đặc điểm của bệnh, biện pháp cá nhân dùng để giảm
nguy cơ nhiễm bệnh: phun thuốc trong nhà, giảm nơi muỗi ở-sinh sản trong nhà, ngoài vườn.
+ Khoanh vùng khu vực để phun - diệt muỗi, nơi có bệnh nhân, nơi mật độ muỗi cao.
+ Chuẩn bị trước các thuốc diệt muỗi, các phương tiện phun thuốc.
- Cách ly và điều trị bệnh nhân tại viện giảm được nguồn lây
Mục đích: giảm mật độ muỗi nhiễm virus để cắt đường lây, lúc đó người bệnh hồi phục. Thất
bại, khi mật độ muỗi không giảm sau chiến dịch.
3. Phòng ngừa dịch sốt xuất huyết
Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, nên biện pháp phòng bệnh là phòng muỗi Aedes aegypti đốt.
- Giám sát và điều trị theo tuyến.
- Giám sát và phòng muỗi, quản lý môi trường, khống chế bằng hóa chất, sinh học (thả cá, mesocyclops).
- Dự trữ nước an toàn (đậy kín chum vại nước), quản lý vệ sinh và các chất thải rắn.
- Giáo dục sức khỏe, tuyên truyền y tế cộng đồng, huy động cộng đồng tham gia.
Câu hỏi ôn tập
1. Mô tả dịch tễ học của bệnh do virus dengue gây ra ở nước ta.
2. Mô tả đặc điểm tác nhân gây bệnh, tập tính côn trùng trung gian, yếu tố nguy cơ dịch sốt
dengue xuất huyết.
3. Trình bày cơ thể bệnh học, bệnh sinh-sinh lý bệnh sốt dengue xuất huyết
4. Phân loại thể bệnh, mô tả các bước điều trị sốt dengue, dengue xuất huyết và thể có sốc.
5. Trình bày cách thức phòng chống sốt dengue xuất huyết.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro