Bài 23.

BỆNH VIÊM NÃO NHẬT BẢN

            Ths, BsCK1 Đặng thị Nga

Mục tiêu

1. Mô tả được định nghĩa , tầm quan trọng của bệnh viêm não Nhật bản

2. Mô tả được dịch tễ , lâm sàng , cận lâm sàng chính của bệnh viêm não Nhật bản

3. Trình bày được nguyên tắc điều trị , phòng bệnh chính trong bệnh viêm não Nhật bản

Nội dung

I.ĐẠI CƢƠNG  

1.Định nghĩa 

Viêm não Nhật Bản là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do một loại virus có ái tính với

nhu mô não gây ra. Trên lâm sàng thường có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng và rối loạn thần

kinh ở nhiều mức độ khác nhau, điều đáng lo ngại là bệnh thường để lại di chứng trầm trọng

và tỉ lệ tử vong cao. 

2.Tầm quan trọng 

Là bệnh đã được biết hơn 100 năm trước đây . Cuối thế kỷ XIX liên tiếp các vụ dịch xảy ra ở các vùng núi Nhật Bản vào mùa hè- thu với nhiều bệnh nhân nặng và tỷ lệ tử vong tới 60 %. Bệnh  ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng, những bệnh nhân sống sót sau viêm não có thể để lại nhiều di chứng về tâm thần , vận động, khả năng thích ứng với đời sống gia đình và xã hội bị rối loạn. Ở người lớn có những rối loạn tinh thần và rối loạn nhân cách, mất ý chí, mất kiềm chế,  ảo giác, mất các kỹ năng tinh vi trong nghề nghiệp. Ở trẻ em có những rối loạn về trí tuệ và phát triển tâm thần kinh, chậm biết nói, không thể hòa hợp và tiếp thu bài học như các em cùng lớp. Ngoài ra trẻ còn có thể kèm theo yếu liệt chi làm khả năng thích ứng với xã hội càng khó khăn hơn. Do vậy viêm não Nhật Bản là bệnh có tầm quan trọng xã hội to lớn, đòi hỏi các biện pháp dự phòng đặc hiệu có hiệu quả và cả các biện pháp điều trị thích hợp để giảm tối đa các di chứng có thể xảy ra

II. DỊCH TỄ HỌC 

1.Tác nhân gây bệnh 

            Virus  Viêm  não  Nhật  bản  thuộc  nhóm  arbovirut  nhóm  B,  họ  Togaviridae,  giống Flavivirus, kích thước 15 -22 nm. Có cấu trúc ARN; phát triển ở tế bào phôi gà và tổ chức nuôi cấy; không chịu nhiệt , chúng bị bất hoạt ở 56oC trong 30 phút , 100oC trong 2 phút .

2.Đường lây  truyền 

Virus  được  truyền  qua  muỗi  ,  người  là  ký  chủ  tình  cờ,  nguồn  lây  chủ  yếu  là  người bệnh, lợn, ngựa. Khối cảm thụ ở người: trẻ em , người chưa được miễn dịch. 

3.Một số đặc điểm dịch tễ học viêm não Nhật bản B

- Ổ dịch thiên nhiên: Viêm não Nhật bản B có ở khắp nơi , virus lưu hành trong các ổ dịch ở các loài thú và chim . Ở Việt nam đã phân lập được virus từ chim liếu điếu .

- Côn trùng trung gian truyền bệnh : Trong thiên nhiên virus được truyền từ các vật chủ với nhau và sang người nhờ muỗi giống Culex (các chủng C.pipiens, C.tritaeniarhynchus,C.bitaeniarhynchus..)  là  chủ  yếu  ,  ngoài  ra  còn  có  thể  có  cả  giống  Aedes  (A.  togoi,  A. Japonicus) có khả năng truyền bệnh. 

- Ở Việt nam loại muỗi Culex tritaeniarhynchus sinh sôi mạnh vào mùa hè (nhất là từ tháng 3 đến tháng 7) , hoạt động mạnh vào buổi chập tối . Loại muỗi này có mật độ cao ở   vùng đồng bằng và trung du , nó là vật chủ trung gian truyền bệnh chủ yếu bệnh viêm não Nhật bản ơ  nước ta. 

Sức cảm thụ cao với trẻ em dưới 10 tuổi , người lớn tỷ lệ có kháng thể cao do vậy ít mắc bệnh hơn. Tỷ lệ mắc bệnh ở đồng bắng cao hơn vùng rừng núi và ở nông thôn cao hơn ở thành phố. Sau khi bị bệnh để lại miễn dịch chắc chắn và vững bền.  

III . LÂM SÀNG 

1. Triệu chứng lâm sàng thể thông thường điển hình 

1.1.Thời kỳ nung bệnh 

Kéo dài từ 5 đến 14 ngày , trung bình là 1 tuần 

1.2.Thời kỳ khới phát

Bệnh thường khởi phát rất đột ngột với sốt cao 39oC  - 40 oC  hoặc hơn . Bệnh nhân đau đầu, đặc biệt là vùng trán, đau bụng, buồn nôn và nôn. Ngay trong 1 -2 ngày đầu của bệnh đã xuất hiện cứng gáy, tăng trương lực cơ, rối loạn sự vận động nhãn cầu. Về tâm thần kinh có thể xuất hiện lú lẫn hoặc mất ý thức. Những ngày đầu phản xạ gân xương tăng, xung huyết giãn mạch rõ. Ở một số trẻ nhỏ tuổi, ngoài sốt cao có thể thấy đi lỏng, đau bụng, nôn. 

Tóm lại trong thời kỳ khởi phát đặc điểm nổi bật của bệnh là sốt cao đột ngột , hội chứng màng não và rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng (li bì, kích thích, vật vã, u ám, mất ý thức hoàn toàn) 

Thời kỳ khởi phát của bệnh tương ứng với lúc virus vượt qua hàng rào mạch máu  -

não vào tổ chức não và gây tổn thương nên phù nề não.   

1.3.Thời kỳ toàn phát 

Từ ngày thứ 3 -4 đến ngày thứ 6 -7 của bệnh. Thời kỳ này tương ứng với thời kỳ virus xâm nhập vào tế bào não tuỷ gây huỷ hoại các tế bào thần kinh

Bước sang ngày thứ 3 -4 của bệnh các triệu chứng của thời kỳ khởi phát không giảm mà lại tăng lên. Từ mê sảng, kích thích, u ám lúc đầu dần dần bệnh nhân di vào hôn mê sâu dần. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật cũng tăng lên như vã nhiều mồ hôi, da lúc đỏ, lúc tái, rối loạn nhịp thở và tăng tiết trong lòng khí quản do vậy khi nghe phổi có thể thấy nhiều ran rít, ran ngáy và cả ran nổ. Mạch thường nhanh và yếu . 

Nổi bật trong giai đoạn toàn phát là sự xuất hiện các triệu chứng tổn thương não nói chung  và  tổn  thương  thần  kinh  khu  trú.  Bệnh  nhân  cuồng  sảng,  ảo  giác,  kích  động,  tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp làm cho bệnh nhân nằm co quắp. Trong trường hợp tổn thương hệ thống tháp nặng có thể thấy co giật cứng hoặc giật rung các cơ mặt và cơ tứ chi hoặc liệt, liệt cứng. Ở một số bệnh nhân xuất hiện trạng thái định hình, giữ nguyên tư thế. Do rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm cho mạch nhanh 120 -140 lần / phút , tăng áp lực động mạch và co mạch ngoại vi. Các dây thần kinh sọ não cũng bị tổn thương, đặc biệt là các dây vận nhãn ( III, IV, VI ) và dây VII. Rối loạn trung khu hô hấp dẫn tới thở nhanh nông, xuất tiết nhều ở khí phế quản và có thể thấy viêm phổi đốm hoặc viêm phổi thuỳ .

Soi đáy mắt trong giai đoạn cấp tính thường thấy xung huyết gai thị, đôi khi thấy cả phù nề và xuất huyết. Bệnh nhân rối loạn nhận cảm mầu sắc và ánh sáng, thị trường bị thu hẹp

Tóm lại thời kỳ toàn phát diễn ra ngắn , bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng hôn mê sâu với rối loạn các  chức năng sống . Do vậy  bệnh nhân thường tử  vong trong vòng  7 ngày đầu . Những bệnh nhân vượt qua được thời kỳ này thì tiên lượng tốt hơn.      

1.4.Thời kỳ lui bệnh 

Từ ngày thứ 7, 8 trở đi, lâm sàng xuất hiện những biến chứng và di chứng . Thông thường bước sang tuần thứ 2 của bệnh, bệnh nhân đỡ dần, nhiệt đô giảm từ sốt cao xuống sốt nhẹ và vào khoảng ngày thứ 10 trở đi nhiệt độ trở về bình thường nếu không có bội nhiễm vi khuẩn  khác  .  Cùng  với  nhiệt  độ,  mạch  cũng  chậm  dần  về  bình  thường,  nhịp  thở  không  rối loạn. Hội chứng não - màng não cũng dần dần mất: Bệnh nhân từ hôn mê dần dần tỉnh, trương lực cơ giảm dần và không còn những cơn co cứng. Bệnh nhân hết nôn và đau đầu, cổ mềm, các dấu màng não cũng trở về âm tính. 

Trong khi hội chứng nhiễm trùng , nhiễm độc và hội chứng màng não giảm dần thì các tổn thương khu trú lại rõ hơn trước. Bệnh nhân có thể bại và liệt chi hoặc liệt các dây thần kinh sọ não hoặc rối loạn sự phối hợp vận động. Thời kỳ này  có thể xuất hiện những biến chứng sớm như: viêm phế quản, viêm phổi hoặc viêm phế quản - phổi do bội nhiễm hoặc phải hô hấp viện trợ, hút đờm dãi không vô trùng, viêm bể thận, bàng quang do thông tiểu hoặc đặt sonde  dẫn  lưu;  loét  và  viêm  tắc  tĩnh  mạch  do  nằm  lâu  và  rối  loạn  dinh  dưỡng.  Những  di chứng sớm có thể gặp là bại hoặc liệt nửa người, mất ngôn ngữ, múa giật, múa vờn, rối loạn phối hợp vận động, giảm trí nhớ nghiêm trọng, rối loạn tâm thần..

Từ cuối tuần thứ 2 trở đi là thời kỳ của những biến chứng và di chứng muộn. Những biến chứng muộn có thể gặp là: viêm phổi, viêm bể thận- bàng quang, loét nhiễm trùng, rối loạn giao cảm, rối loạn chuyển hoá. Những di chứng muộn có thể xuất hiện sau vài năm hoặc thậm chí hàng chục năm mà thường gặp là động kinh và parkinson

1.5. Tiên lượng 

Bệnh có tỷ lệ tử vong cao (25 - 80 %). Tử vong thường xảy ra trong 7 ngày đầu khi bệnh nhân có hôn mê sâu, co giật và những triệu chứng tổn thương hành não. Tử vong ở gai đoạn sau chủ yếu do các biến chứng đặc biệt như viêm phổi, suy kiệt. Những bệnh nhân qua khỏi có thể để lại những di chứng suốt đời mà hay gặp là rối loạn tâm thần 

2. Một số thể không điển hình

2.1. Thể ẩn 

            Không có biểu hiện lâm sàng

2.2 Thể cụt 

Chỉ có hội chứng nhiễm khuẩn , nhiễm độc

3.Thể viêm màng não

Gặp ở trẻ lớn và thanh niên , diễn biến giống viêm màng não do virus khác 

IV. CẬN LÂM SÀNG       

1.Bạch cầu máu ngoại vi

Những ngày đầu bạch cầu thường cao 15 000 - 20 000 /ml , trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng 75 -85 % , về sau bạch cầu trở về bình thường 

2.Biến loạn nước não tủy 

Áp lực dịch não tuỷ tăng, dịch trong, protein tăng nhẹ (60 - 70 mg %), tế bào tăng nhẹ (thường dưới 100 tế bào/ml) và lúc đầu là bạch cầu đa nhân, về sau nhanh chóng chuyển sang lympho, glucoza trong dịch não tuỷ ít thay đổi hoặc tăng nhẹ  (phân biệt với biến loạn nước não tủy do các nguyên nhân khác như viêm màng não mủ , viêm màng não lao ...)

3.Phân lập virus 

Trong 2 -3 ngày đầu,  bệnh phẩm là máu, dịch não tuỷ hoặc não tử thi mới chết trong vòng 2 giờ

4.Huyết thanh chẩn đoán 

Phản ứng kết hợp bổ thể (dương tính từ tuần thứ 2) hoặc phản ứng ngưng kết hồng cầu và phản  ứng trung hoà (dương tính kéo dài nhiều tháng sau). Phương pháp miễn dịch men  (ELISA) là phương pháp được áp dụng rộng rãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

V. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Lâm sàng : Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân nặng  + Hội chứng thần kinh

+    Rối loạn thần kinh thực vật nặng 

Cận lâm sàng:  xét nghiệm đặc hiệu, Phân lập virus hoặc phản ứng huyết thanh

Dịch tễ : nơi có ổ dịch lưu hành 

2.Chẩn đoán phân biệt 

-    Viêm não thứ phát sau sởi , cúm , thuỷ đậu , ho gà .. thương khỏi ít để lại di chứng

-    Hội chứng não cấp : do rối loạn chuyển hoá dẫn tới hạ đương huyết , rối loạn nước điện giải nặng

-    Viêm màng não mủ hoặc viêm màng não lao 

VI.ĐIỀU TRỊ 

1.Nguyên tắc điều trị  

-    Không có thuốc chống virus đặc hiệu

-    Điều trị triệu chứng là chủ yếu 

-    Nâng cao thể trạng 

-    Phát hiện để kịp thời điều trị phòng các biến chứng 

2. Điều trị cụ thể 

-    Chống phù não: 

-    Truyền dung dịch ưu trương như dung dịch Glucose 10 - 20 -30 % 

-    Các thuốc lợi tiểu như Manitol 20 % 1- 2 g/ kg tốc độ nhanh. 

-    Trường hợp phù não nặng  có  co  giật thì dùng corticoid: Dexamethason  10 mg tiêm tĩnh mạch, sau mỗi 5 giờ tiêm 4 mg 

-    An thần: Seduxen qua sonde hoặc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch . Nếu bệnh nhân có co  giật nhiều thì dùng Gardenal

-    Hạ nhiệt: thuốc hạ nhiệt  qua sonde dạ dày hoặc đặt hậu môn loại paracetamol 0,5g x 2

-3 lần / ngày 

-    Hồi sức hô hấp và tim mạch : Thở oxy , hút đờm dãi , hô hấp viện trợ khi rối loạn nhịp thớ nặng hoặc ngưng thở ,thuốc trợ tim, điều chỉnh nước , điện giải kịp thời 

-    Phòng bội nhiễm và dinh dưỡng chống loét: Kháng sinh phổ rộng, vệ sinh thân thể, răng miệng, dùng đệm sao su nằm chống loét, chế độü dinh dưỡng: bảo đảm đủ đạm, vitamin qua sonde dạ dày

VII.PHÕNG BỆNH   

-    Tiêm chủng vaccinee phòng bệnh

-    Tuyên truyền các biện pháp phòng bệnh cho nhân dân , vệ sinh môi trường

1.Vaccinee

Mục đích chính của vaccinee là tạo được miễn dịch đặc hiệu bảo vệ sức khỏe

Hai loại vaccine bất hoạt đã được sử dụng để chống viêm não Nhật bản, một loại sản xuất  từ  virus  mọc  trên  não  chuột  và  một  loại  kia  lấy  từ  virus  mọc  trên  tế  bào  thận  chuột Hamster con thuần chủng. Tiêm 2 lần cách nhau 7 - 14 ngày, sau đó 1 năm chích nhắc lại mũi thứ 3, cứ mỗi 3 -4 năm tiêm nhắc lại. Tiêm chủng phòng ngừa là biện pháp giám sát giám sát thực tế nhất nhưng cần xác định đối tượng. Những người nhạy cảm nhất là những người đi từ vùng không có dịch đến vùng có dịch như châu Á, đặc biệt trong mùa mưa nên dùng vacin. Ở Việt nam tiêm phòng  cho trẻ từ 3 đến 15 tuổi 

2. Biện pháp dự phòng cộng đồng

            Khống chế vector truyền bệnh là điều khó thực hiện đối với viêm não Nhật bản B.Biện pháp áp dụng đối với vật chủ là dùng virus sống bất hoạt để tạo miễn dịch cho lợn con dự phòng nhiễm virus máu.

Ở nước ta nên diệt muỗi Culex tritaeniarhynchus, chống muỗi đốt cá nhân (dễ thực hiện, ít tốn kém, hiệu quả cao): Vệ sinh nhà cửa, ngủ nằm màn, che phủ da bằng quần áo và bôi thuốc xua muỗi, có thể dùng những biện pháp như diệt côn trùng trung gian, diệt hoặc tạo miễn dịch dự phòng đối với vật chủ tự nhiên và bảo vệ người bằng phương pháp miễn dịch . Nuôi lợn xa nhà vì lợn là ổ chứa, muỗi đốt lợn sẽ lan tràn virus đi xa 

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày định nghĩa, tầm quan trọng của bệnh viêm não Nhật bản

2. Trình bày về dịch tễ học bệnh viêm não Nhật Bản.

3. Mô tả lâm sàng bệnh viêm não Nhật bản.

4. Mô tả cận lâm sàng của bệnh viêm não Nhật Bản.

5. Trình bày nguyên tắc điều trị, cách phòng bệnh bệnh viêm não Nhật bản