Bài 24.

BỆNH  DẠI

                   Ts, BsCK1 Nguyễn Lô

Mục tiêu 

1. Chẩn đoán được bệnh dại.

2. Biết cách xử trí khi một người bị động vật nghi dại cắn.

3. Biết được một số lọai vaccine, cách phòng dại trước và sau khi nhiễm virus dại.

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA 

Dại là một bệnh nhiễm virus dại ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh ảnh hưởng đến các

động vật có vú và truyền qua vết cắn của động vật bị bệnh. Hiếm hoi có trường hợp truyền

bệnh qua đường hô hấp hoặc qua đường ghép cơ quan. Bệnh nặng thường gây tử vong.

 II. NGUYÊN NHÂN 

Virus dại thuộc nhóm rhadovirus, giống lyssavirus. Ra ngòai cơ thể động vật, virus rất

dễ chết và bị tiêu diệt dễ dàng bởi xà phòng, ether, các dẫn xuất ammoniac hóa trị 4.

III. DỊCH TỄ 

Dại là bệnh của động vật máu nóng, có xương sống, người chỉ là vật chủ tình cờ. Có

ba dạng dịch:

1.Dịch hoang dã   

Truyền chủ yếu qua nước bọt các động vật hoang dã. Tùy theo vùng mà có một vật

chủ thiên nhiên khác nhau: cáo ở châu Âu, chồn hôi ở Mỹ…

2.Dịch đường phố 

Chủ yếu do chó nhà .

3.Dịch do dơi 

Ở Nam Mỹ.

IV. ĐƢỜNG TRUYỀN BỆNH

Chủ  yếu  truyền  qua  nước  bọt    động  vật  bị  nhiễm  bệnh  .  Hiếm  hoi  truyền  qua  bụi  ï

chứa phân dơi có virus. Động vật mắc bệnh có thể truyền virus 5-7 ngày trước khi có triệu

ch?ng  lđm  săng  vă  kĩo  dài  cho  đến  chết.  Virus  chủ  yếu  truyền  qua  vết  cắn,  cào.  Hiếm  có

trường hợp truyền qua trung gian đồ vật. Virus không thể xuyên qua da lành.

V. LÂM SÀNG  

Biểu hiện lâm sàng của dại có thể chia thành 4 giai đọan: tiền triệu; giai đọan viêm

não; giai đọan rối lọan chức năng trầm trọng ở cuống não, tạo ra hình ảnh lâm sàng đặc trưng

cho dại; chết hay rất  hiếm, hồi phục.

1. Giai đọan tiền triệu  

Giai đọan nầy kéo dài từ 1 đến 4 ngày, vói các dấu  hiệu sốt, nhức đầu, mệt mỏi, đau

cơ, mệt mỏi ngày càng gia tăng. Có thể có buồn nôn, nôn, đau họng và ho khan. Triệu chứng

gợi ý đến dại giá trị nhất là dị giác và giật cơ tại chỗ hay quanh vùng nghi có virus xâm nhập. 

Những cảm giác nầy có thể liên hệ đến sự nhân lên của virus ở hạch sống lưng của dây thần

kinh cảm giác phân bố vùng bị cắn. Tỷ lệ có các triệu chứng nầy lên đến 50 -  80 %. 

2. Giai đọan viêm não  

Giai đọan nầy thường được báo hiệu bởi những thời kỳ vận động quá mức,  kích động và bất an. Lú lẫn, ảo giác, cứng cơ dạng màng não, tư thể ưỡn cong người, co giật , liệt khu trú dần dần xuất hiện. Các thời kỳ lú lẫn thường xen kẽ với những thời kỳ hòan tòan minh mẫn, nhưng khi bệnh tiến triển, thời kỳ minh mẫn càng lúc càng ngắn dần và sau cùng bệnh nhân rơi vào hôn mê. Đây là một diễn biến khá đặc trưng của bệnh. Tăng cảm giác đưa đến sự nhạy quá mức với các kích thích như ánh sáng chói, tiếng động ồn ào, sờ mó và ngay cả với những cơn gió thỏang nhẹ.

Khám thực thể có thể phát hiện bệnh nhân sốt cao, có thể đến 40,6 độ. Kèm theo các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật như đồng tử dãn một cách bất thường, tăng tiết nước mắt, nước bọt, mồ hôi, hạ huyết áp theo tư thế, Các triệu chứng liệt vận động ở cao, tăng phản xạ gân xương và Babinsky (+) là những dấu hiệu thường gặp. Liệt dây thanh âm cũng là triệu chứng khá đặc thù.

3. Giai đọan rối lọan chức năng cuống não

Giai đọan nầy xẩy ra chỉ một thời gian ngắn sau giai đọan viêm não. Liệt các dây thần kinh sọ não gây nên các triệu chứng nhìn đôi, liệt mặt, viêm thần kinh thị và đặc biệt là khó nuốt.. Kết hợp hiện tượng tăng tiết nước bọt với khó nuốt tạo nên hình ảnh sùi bọt mép điển hình của dại. Sợ nước, co thắt không tự ý và gây đau dữ dội của cơ hòanh, , các cơ hô hấp phụ, cơ hầu, cơ thanh quản khi nuốt nước, thường gặp đến   50% trường hợp dại. Tổn thương nhân amydale ở hành não biểu hiện với cương cứng dương vật và xuất tinh tự nhiên. Bệnh nhân  sẽ  rơi  vào  hôn  mê,  và  khi  trung  tâm  hô  hấp  bị  ảnh  hưởng  ,  bệnh  nhân  sẽ  tử  vong  vì ngưng thở..

Các triệu chứng nổi bật của rối lọan chức năng cuống não, khi xẩy ra sớm thường cho phép phân biệt với các viêm não khác, nhưng đồng thời cũng báo hiệu bệnh sẽ xấu dần nhanh chóng. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện các dấu hiệu của giai đọan cuống não đến khi chết là 4 ngày. Lâu nhất là 20 ngày.

4. Giai đoạn chết hay hồi phục

Hầu  hết  bệnh  nhân  tử  vong.  Một  vài  trường  hợp  được  hồi  sức  thành  công  và  thóat chết. Tuy nhiên sau giai đọan cuống não, những bệnh nhân may mắn phải trải qua nhiều biến chứng như: hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp, đái nhạt, lọan nhịp tim, bất ổn mạch máu, hội chứng ARDS, chảy máu tiêu hóa, giảm tiểu cầu, và liệt ruột. Hồi phục rất hiếm, và xảy ra từ từ.

5. Các thể khác của dại

5.1. Liệt tuần tiến dạng Landry- Guilliam Barré 

Thể liệt thường hay gặp ở những bệnh nhân mắc dại từ dơi (Nam Mỹ), sau đó có tiêm

vaccine. Thể nầy cũng thường gặp ở Đông Nam Á. 

5.2. Dại do ghép giác mạc. 

Trong đó người cho có triệu chứng của thể liệt dạng Guilliam Barré. Sau khi tử vong, não người cho và người nhận đều có tiểu thể Negri. Và người ta phân lập được virus dại ở mắt người cho được giữ đông lạnh.

IV. CẬN LÂM SÀNG 

Giai đọan đầu của bệnh, các xét nghiệm máu và sinh hóa không có gì bất thường. Tuy nhiên, về sau khi bệnh tiến triển, sẽ có các rối lọan xuất hiện. Bạch cầu hơi tăng (12.000  - 17.000/mm3), nhưng cũng có trường hợp bạch cầu  bình thường hay rất tăng (có trường hợp đến 30.000/mm3).

Cũng như các virus khác, chẩn đóan dặc hiệu bệnh dại dựa vào :

- Phân lập được virus trong dịch tiết của cơ thể.(nước bọt, dịch não tủy) hay trong mô

mắc bệnh (não) 

- Huyết thanh chẩn đóan ở giai đọan cấp.

- Phát hiện kháng nguyên của virus trong các mô bị nhiễm.

- Phát hiện acide của virus (ARN) bằng phương pháp PCR.

Các mẫu não do sinh thiết hay lấy sau khi bệnh nhân chết,  thường được dùng để :

- Tiêm vào chuột để phân lập vi rut.

- Dùng phương pháp kháng thể hùynh quang để phát hiện kháng nguyên của virus.

- Xét nghiệm tế bào học và mô học với kính hiển vi thông thường và kính hiển vi điện tử (để tìm thể Negri chẳng hạn).

- Phát hiện ARN của virus với kỹ thuật PCR.

Kỹ thuật tiêm vào chuột và phương pháp kháng thể hùynh quang nhạy và đáng tin cậy.

Tuy nhiên nếu người bệnh có khả năng kéo dài cuộc sống và xuất hiện kháng thể chống virus, quá trình “tự vô trùng hóa” có thể xẩy ra và hai kỹ thuật trên sẽ cho kết quả âm tính giả. Cần xác định sự hiện diện virus hoặc trực tiếp bằng huyết thanh học hoặc bằng cách xác định kháng nguyên virus hay ARN khi bệnh nhân đang còn sống . Bệnh phẩm lấy từ sinh thiết da, giác mạc hay nước bọt.

Nếu bệnh nhân không được tiêm phòng dại, hiệu giá kháng thể trung hòa tăng gấp 4 lần cho phép chẩn đóan dương tính.Nếu bệnh nhân đã được tiêm chủng, có thể chẩn đóan dựa vào sự hiện diện của kháng thể trung hòa dịch não tủy. Tiêm phòng sau khi đã bị nhiễm virus dại hiếm khi có kháng thể trung hòa trong dịch não tủy, nếu có cũng chỉ ở mức hiệu giá thấp (<  1/64).  Hiệu  giá  kháng  thể  ở  dịch  não  tủy  một  bệnh  nhân  không  chủng  ở  dịch  não  tủy

thường rất cao, từ 1/200 đến 1/160.000.

V. CHẨN ĐÓAN GIÁN BIỆT 

Rất khó phân biệt giữa dại và những viêm não khác. Chứng cớ duy nhất để nghĩ đến dại là có tiền sử bị động vật nghi dại cắn.

Ngòai ra ta còn phải phân biệt với các bệnh cảnh khác như :

- Hysterie phản ứng sau khi bị động vật cắn.

-Hội chứng Landry/Guilliam - Barré.

- Bại liệt.

-  Viêm  não  dị  ứng  sau  khi  tiêm  huyết  thanh  phòng  dại.  Biến  chứng  nầy  xẩy  ra  khi dùng vacccine có nguồn gốc từ não động vật có dại, thường xẩy ra 1 đến 4 tuần sau khi tiêm vaccine.

VI. ĐIỀU TRỊ 

Trước một bệnh nhân đến khám nghi ngờ dại, ta phải xác định những yếu tố sau :

- Bệnh nhân  có tiếp xúc trực tiếp với nước bọt hay  các  chất khác  có khả năng hiện diện virus dại hay không ?

- Bệnh nhân có ở trong vùng dịch lưu hành của dại không ?

-  Tình  trạng  khi  bệnh  nhân  bị  động  vật  tấn  công  :  Động  vật  có  bị  khiêu  khích  hay không khi cắn bệnh nhân.

Trong trường hợp bị động vật cắn, tốt nhất là giữ động vật lại để theo dõi. Nếu động vật đã bị chết, nên gởi đầìu động vật đến viện Pasteur gần nhất.

Nếu không bắt được động vật, tất cả các con vật không biết tung tích, không có chủng ngừa dại, tấn công người bất ngờ mà không bị khiêu khích, thay đổi hành vi đột ngột, hoặc có khả năng tiếp xúc với động vật khác bị dại đều phải xem như bệnh nhân có nguy cơ mắc dại.

Trường hợp gia súc cắn và có thể theo dõi được, nên theo dõi trong 10 ngày. Nếu con vật chết hay có thay đổi hănh vi, giết rồi tìm virus dại bằng phương pháp kháng thể hùynh quang. Nếu động vật vẫn sống và khỏe mạnh, kèm theo không có chứng cớ về dịch tế trong vùng về dại, có thể xem như bệnh nhân không bị nhiễm virus dại trọng thời gian bị cắn. Tuy nhiên trong vùng có dịch với độ lưu hành cao, nên giết con vật để xét nghiệm não tìm virus.

VII. PHÕNG BỆNH  

1. Phòng bệnh sau khi đã tiếp xúc với virus dại.

 Gồm  có  :  săn  sóc  vết  thương  tại  chỗ  ,  tiêm  vaccine  phòng  dại  và  nếu  có  điều  kiện,  dùng

kháng huyết thanh chống dại.

1.1. Săn sóc  vết thương tại chỗ 

 Rất quan trọng trong phòng chống dại. Rửa vết thương với xà phòng. Chà xát mạnh.

Sau đó rửa lại bằng nước. Làm sạch vết thương bằng cơ học hay bằng hóa học đều quan trọng như  nhau.  Các  hợp  chất  ammonium  hóa  trị  4  như  benzalkonium  chloride  1%  hay  4  %  hay

Bromide cetrimonium 1% đều có thể bất họat virus dại. Tuy nhiên, Benzakonium 0,1% không hiệu quả bằng dung dịch xà phòng 20 %. Ngòai ra, người ta dùng thêm kháng sinh và giải độc tố uốn ván.

1.2. Miễn dịch thụ động với huyết thanh chống dại 

Huyết thanh chống dạI có thể từ ngựa hay từ người. Globulin miễn dịch có nguồn gốc người tốt hơn của ngựa vì hiếm khi gây bệnh huyết thanh.Liều dùng: 20UI/kg với huyết thanh người (40UI/kg với huyết thanh ngựa), chia làm hai phần. Một nửa tiêm trực tiếp vào quanh vết thương. Phần còn lại tiêm mông.

1.3. Miễn dịch chủ động với vaccine chống dại  

Ở các nước phát triển, người ta thường dùng vaccine sản xuất từ tế bào lưỡng bội của người.

Ví dụ: ở Mỹ, người ta dùng Imovax chứa chủng virus dại Pitman - Moure, bất họat với  propiolactone.  Hoặc  vaccine  của  Đại  học  Michigan,  dùng  chủng  virus  dại  Kissling  cấy trên  tế  bào  lưỡng  bội  của  khỉ  Rhesus,  bất  họat  với  nhôm.  Cả  hai  lọai  đều  có  hiệu  quả  tốt, nhưng giá thành đắt. Tác dụng phụ của cả hai lọai vaccine nầy rất hiếm. Chỉ 1/650 người có mẫn ngứa. Sốt, nhức đầu thường nhẹ và chỉ chiếm 1 -4 % người xử dụng. Các phản ứng tại chỗ tiêm như sưng, đỏ da, cứng vùng tiêm chiếm 15 -20 % bệnh nhân.

Ở các nước đang phát triển, các lọai vaccine sản xuất từ tế bào phôi gà, chuột hamster, tế bào Vero, và tế bào phôi vịt đều được xử dụng rộng rãi. Các vaccine nầy có vẻ an tòan, có tính kháng nguyên và có hiệu quả phòng bệnh.

Cách dùng :  với vaccine phòng dại lọai tế bào lưỡng bội, người ta tiêm 5 lần, mỗi lần 1ml. Liều đầu tiên tiêm càng sớm càng tốt sau khi bị nhiễm virus. Vị trí tiêm tốt nhất là cơ delta. Các liều sau theo thứ tự vào các ngày thứ 3, 7, 14 và 28. Tổ chức y tế thế giới cũng đưa ra các liệu trình 21 và 90 ngày.

Sự phối hợp giữa vác xanh và kháng huyết thanh chống dại, sẽ tạo nên kháng thể trung

hòa virus trong hầu hết bệnh nhân, và có hiệu quả rất cao trong phòng chống dại. Thất bại

trong phối hợp rất hiếm gặp. Tuy nhiên, nếu chỉ dùng đơn thuần vaccine, tỷ lệ thất bại cao

hơn, nhất là khi vết cắn sâu và nguy hiểm.

Vì lý do kinh tế, ở các nước đang phát triển, người ta thường dùng vaccine theo đường

tiêm trong da. Mỗi liều chỉ 0,1 ml.

Phối  hợp  kháng  huyết  thanh  chống  dại    với  liệu  trình  tiêm  vaccine  trong  da  được

chứng minh là có kết quả tốt trên lâm sàng.

Liệu trình vaccine trong da gồm : Ngày đầu tiên tiêm vaccine trong da ở 8 vị trí. Ngày

thứ bảy 4 vị trí. Ngày thứ 28 và 91 một vị trí.

Tổ chức Y tế thế giới đưa ra một liệu trình khác : Tiêm trong da hai vị trí vào các ngày

đầu tiên, ngày thứ 3, thứ 7 và một vị trí vào ngày  21 và 90.

2. Phòng bệnh trước khi tiếp xúc với virus dại 

Những người có nguy cơ cao tiếp xúc với virus dại như thú y, những người thám hiểm hang  động,  nhân  viên  phòng  thí  nghiệm  virus  dại,  những  người  làm  các  nghề  có  tiếp  xúc thường xuyên với động vật, cần phải tiêm phòng vaccine phòng chống dại. Vaccine từ tế bào lưỡng bội người là tốt nhất. 

Tiêm ba lần, tiêm bắp (1ml) hay tiêm trong da (0,1 ml) vào các ngày 0,7,21 và cẩn thận có thể dùng thêm liều thứ tư vào ngày thứ 28. Nhưng các vaccine điều chế bằng cách hấp phụ thì không tiêm trong da được. 

Cần kiểm tra hiệu giá kháng thể trung hòa sau khi tiêm vaccine. 

Không nên dùng Choloroquin đồng thời với vaccine vì nó ngăn  cản sự  đáp ứng tạo kháng thể của cơ thể. 

Tùy theo mức độ nguy cơ, cần kiểm tra huyết thanh định kỳ , khỏang cách từ 2 đến 6 năm. Khi hiệu giá kháng thể giảm xuống còn 1/5, cần tiêm nhắc lại. Liều nhắc lại chỉ 1 lần 1ml tiêm bắp hay 0,1 ml trong da. 

Với những người đã được tiêm phòng khi có nguy cơ nhiễm virus dại, chỉ dần tiêm lại

hai mũi vaccine tế bào lưỡng bội người vào ngày đầu tiên và ngày thứ ba. Kháng huyết thanh

không dùng trong trường hợp nầy.

Tiêm nhắc lại vaccine thường có tác dụng phụ, gây sốt, nhức đầu, đau cơ, đau khớp chừng 20 % bệnh nhân. Sáu phần trăm người tiêm vaccine nhắc lại có phản ứng như là phản ứng của phức thể miễn dịch gồm : nổi mày đay, viêm khớp, buồn nôn, nôn,, và đôi khi phù mạch (angioedema). Các phản ứng nầy thường tự giới hạn và có liên quan đến sự hiện diện của albumin người bị biến đổi bởi (-propiolactone và có sự gia tăng khăng thể IgE với kháng nguyên nầy.

Những người công tác có nguy cơ cao phải được kiểm tra hiệu gíá kháng thể định kỳ, và tiêm nhắc lại bất cứ lúc nào hiệu giá kháng thể thấp.

Những người ít có nguy cơ cao thì không cần phải kiểm tra thường xuyên, nhưng phải tiêm nhắc lại ngay khi có nguy cơ tiếp xúc với virus dại.

3. Phòng bệnh chung cho cộng đồng 

Phòng bệnh dại cho cộng đồng ở nước ta chủ yếu là phòng dại cho chó. tiêm phòng dại định kỳ  cho chó nhà, hàng năm. Vận động chủ nuôi chó dẫn chó đi tiêm định kỳ và cấp giấy chứng nhận chó có tiêm phòng dại

Vận động, tuyên truyền chủ nuôi chó có biện pháp hữu hiệu không cho chó cắn người khác ( xích chó nuôi trong nhà. Khi ra đường có đeo mõm, có dây dẫn. Khi chó b? bệnh, nhất là khi có biểu hiện hung dữ, thay đổi thái độ, hành vi, tấn công cả người quen hay bại liệt, cần tham khảo ý kiến của thú y và nếu cần phải giết.

Những người có nguy cơ dễ bị dại như bác sỹ thú y cần được tiêm phòng trước.

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày các yếu tố có thể ảnh hưởng đến thời gian ủ bệnh của bệnh dại.

2. Các đường lây truyền của bệnh dại.

3. Xử lý tức thời một trường hợp bị động vật nghi dại cắn.

4 . Phòng bệnh dại trươc khi phơi nhiễm cho các đối tượng nào?

5. Các nguyên tắc phòng bệnh dại cho cộng đồng.