Bài 27

BỆNH QUAI BỊ

     BsCK2,Ths Hồ thị Thuỳ  Vương

Mục tiêu

1. Trình bày được tính chất phổ biến và các yếu tố dịch tễ của bệnh quai bị.

2. Mô tả  được các hình thái lâm sàng khác nhau của bệnh quai bị.

3.Trình bày được các phương pháp điều trị các biểu hiện của bệnh quai bị.

4. Trình bày được các biện pháp dự phòng bệnh quai bị trong cộng đồng.

Nội dung

         Quai bị  là một bệnh nhiễm virus toàn thân cấp tính đặc trưng bởi sưng tuyến mang tai và các tuyến nước bọt khác do một loại Paramyxovirus gây nên. Bệnh thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên; bệnh chỉ mắc một lần. Ngoài biểu hiện viêm tuyến nước bọt còn co ïthể gặp viêm tinh hoàn, viêm tuỵ, viêm màng não...

I.TÁC NHÂN GÂY BỆNH  

Nguyên nhân gây bệnh quai bị là  vius thuộc họ Paramyxovirus có hình cầu, không đều,đường kính khoảng 200nm. Virus có một lớp lõi hình xoắn ốc kín chứa chuỗi RNA được bọc trong một lớp vỏ lipid và protein. Virus quai bị có hai kháng nguyên: kháng nguyên S xuất phát từ màng  nhân  và  kháng  nguyên  V  từ  hemaggglutinin  bề  mặt.  Kháng  nguyên  V  gây  bệnh  và ngưng kết hồng cầu. Hiện nay người ta chỉ biết 1 typ huyết thanh Virus quai bị rất nhạy cảm với môi trường bên ngoài do lớp vỏ lipid kém bền vững, tồn tại ở 40C trong vài ngày,  - 650C từ vài tháng đến nhiều năm

II. DỊCH TỄ HỌC  

Bệnh thường xảy ra cuối mùa Xuân, đặc biệt vào tháng 4 và 5. Lây từ người này sang người khác qua đường hô hấp hoặc qua tiếp xúc trực tiếp với nước bọt. Bệnh thường dễ lây lan ở những nơi tập trung nhiều người như vườn trẻ, trường học, doanh trại bộ đội...

            Thời gian lây truyền: Nguy cơ lây truyền cao nhất từ 6 ngày trước khi khởi phát và kéo dài đến 2 tuần sau khi sưng tuyến mang tai. Lây cao nhất khoảng 2-4 ngày sau khi bệnh khởi phát. Người ta phân lập được virus trong nước bọt 7 ngày trước đến 9 ngày sau khi khởi phát, dù cho thời kỳ lây nhiễm có khi ngắn hơn.

Đối tượng: nam nhiều hơn nữ. Bệnh hiếm ở trẻ < 2 tuổi do chúng còn được bảo vệ bởi các kháng thể từ mẹ. Đỉnh cao từ 10-19 tuổi (tuổi thanh thiếu niên), ít gặp ở người cao tuổi.  Bệnh gây miễn dịch bền vững, dù có hay không có triệu chứng lâm sàng.  Ở  Việt  Nam  tỷ  lệ  mắc  bệnh  quai  bị  còn  khá  cao,  tuy  nhiên  có  chiều  hướng  giản  dần,  năm 2002, tại bệnh viện bệnh nhiệt đới có 121 trường hợp quai bi nhập viện và không ghi nhận tử vong

III.SINH BỆNH HỌC 

Virus quai bị xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp. Trong suốt thời kỳ ủ bệnh  (khoảng  12-25  ngày)  virus  phát  triển,  nhân  lên trong  biểu  mô  đường  hô  hấp  trên  và  các  tổ chức bạch huyết vùng cổ. Ở giai đoạn xâm nhập, virus theo đường máu đến các cơ quan khác như màng não, tuyến sinh dục, tụy, tuyến ức, gan, tim, thận và thần kinh trung ương, riêng tuyến nước bọt có lẽ thứ phát sau nhiễm virus máu. Ở giai đoạn toàn phát, virus được cố định  ở các cơ quan tuyến và cơ quan thần kinh. Virus được thải chủ yếu qua nước bọt, nhưng cũng được thải qua nước tiểu trong những ngày đầu tiên của bệnh.

IV.GIẢI PHẨU BỆNH 

Những thay đổi bệnh lý được ghi nhận tại tuyến mang tai trong suốt thời kỳ quai bị cấp gồm phù tổ chức kẽ, tẩm nhuận tế bào lympho và xuất tiết các sợi tương dịch. Ôúng tuyến chứa đầy tế bào hoại tử và neutrophiles.

Những tổn thương tương tự cũng được tìm thấy ở các cơ quan khác như tụy và tinh hoàn. Trong bối cảnh viêm tinh hoàn do quai bị người ta thấy có những vùng nhồi máu và phản ứng viêm nặng nề, hầu hết những vùng này có hiện tượng tế bào biểu mô sinh tinh bị hyaline hóa và xơ hóa  Khi não bị thâm nhiễm, thì viêm não màng não tiên phát vơúi tiêu hủy tế bào thần kinh hoặc thóai hóa myeline sau viêm não có thể xảy ra.

V. LÂM SÀNG 

Có khoảng 1/3 trường hợp nhiễm virus quai bị không có triệu chứng.

- Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 18-21 ngày (thay đổi từ 12-25 ngày)

- Thời kỳ khởi phát: trung bình 24 - 36 giờ. Toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, đau nhức mình mẩy, sốt nhẹ, viêm họng, đau tai kéo dài vài ngày trước khi sưng tuyến mang tai

- Toàn phát: Bắt đầu sưng tuyến mang tai, sốt giảm (chừng 380C), đau đầu, có thể cóì các biểu hiện triệu chứng tại các cơ quan khác.

1. Biểu hiện ở các cơ quan tuyến  

1.1 Viêm tuyến nước bọt mang tai và các tuyến nước bọt khác

Là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất ( khoảng 70 % trường hợp ).Thường đột ngột sau thời kỳ khởi phát, tuyến mang tai sưng đạt tối đa sau 1 - 3 ngày ( có tài liệu : 2 - 6 ngày ) và giảm dần sau 7- 10 ngày. Đầu tiên chỉ có sưng một bên, sau đó có thể sưng tuyến bên kia. Sưng cả 2 tuyến chiếm 2/3 trường hợp, một đôi khi kèm sưng tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi.

Tuyến mang tai sưng từ tai đến dưới hàm và lan ra tận gò má, mất rảnh trước và sau tai. Vùng da trên tuyến không nóng và đỏ như trong viêm tuyến mang tai nhiễm trùng, có tính đàn hồi và không để lại đấu ấn ngón tay. 

Bệnh nhân có cảm giác đau tai, nhất là khi ăn hoặc uống các thức ăn có vị chua do nghẽn ống Wharton hoặc Stenon. Khám họng thấy miệng các lỗ ống tuyến nước bọt có thể trở nên đỏ, phù nề và có những điểm xuất huyết nhỏ. Có thể sưng các hạch dưới hàm. Sau 1 tuần tuyến mang tai giảm đau và nhỏ dần, các triệu chứng đau họng, khó nuốt giảm và từ từ khỏi bệnh

1.2 Viêm tinh hòan-mào tinh hòan

Xảy ra ở 20-30%í nam giới sau tuổi dậy thì bị quai bị , hiếm gặp ở trẻ nhỏ. Trong số này chỉ có 15-25% xảy ra hai bên; 2/3 trường hợp xảy ra trong tuần lễ đầu. 

Tòan thân: Sốt cao 39-410C, ớn lạnh, nôn mửa, đau vùng bìu, đau lan lên bụng và đùi.

Thăm  khám:  Vùng  da  bìu  đỏ,  nóng,  tinh  hòan  sưng  to  gấp  3-4  lần  bình  thường.  Các  triệu chứng  này  biến  mất  sau  1-2  tuần  .  Gần  85%  trường  hợp  viêm  tinh  hòan  là  viêm  mào  tinh hòan. Có 0,5% trường hợp teo tinh hòan và thường là 1 bên, nếu teo xảy ra ở 2 bên có thể vô sinh hoặc có thể có bất thường về tinh dịch.

1.3 Viêm tụy  

Gặp ở người lớn và trẻ em. Xảy ra ngày thứ 3-7 sau sưng tuyến mang tai. Bệnh nhân sốt 39-400C, nôn mửa,ì đau thượng vị, bụng có đề kháng nhẹ. Phần lớn trường hợp thường hồi phục hoàn toàn sau một tuần. Hiếm gặp biến chứng sốc hoặc nang giả tuỵ thứ phát. 

1.4 Viêm tuyến vú và viêm buồng trứng

Xảy ra ở nữ sau tuổi dậy thì:

Viêm tuyến vú (7-30%)

Viêm buồng trứng (5%): Triệu chứng gồm: sốt, nôn mủa , đau bụng đau hố  chậu. Khám vùng hố chậu thấy buồng trứng căng, biến chứng vô sinh ít gặp.

2. Biểu hiện ở các cơ quan thần kinh  

2.1. Viêm màng não 

Gặp ở  5 - 10 % trường hợp quai bị, xảy ra 3-10 ngày sau sưng tuyến mang tai (có khi 2-3 tuần sau). Lâm sàng thường có một hội chứng màng não có sốt. Các triệu chứng này giảm dần sau 3-10 ngày và thường khỏi hòan tòan, không để lại di chứng.

Dịch não tủy có những biến đổi bất thường có thêí kéo dài khỏang 1 tháng: Protein bình thường hoặc tăng nhẹ, Glucose bình thường, Tế bào < 500/mm3, đa số là Lympho, có khỏang 20-25% trường hợp có Neutrophile tăng.

2.2. Viêm não 

Viêm não quai bị ít xảy ra hơn, tần suất 0,5%, nam > nữ, xảy ra 7-10 ngày sau sưng tuyến mang tai hoặc xảy ra cùng lúc. Lâm sàng : hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não và các dấu hiệu tổn thương não : dấu thần kinh khu trú, lơ mơ, hôn mê hoặc co giật. Bệnh tiến triển có khi rất nặng và để lại di chứng vận động và/hoặc tâm thần, não úng thuỷ, tử vong ( 1,5% trường hợp).

3. Các biểu hiện khác  

- Viêm cơ tim và màng ngoài tim,  

- Viêm khớp, Rối lọan chức năng thận.

- Viêm tuyến giáp bán cấp, tổn thương tuyến ức

- Biểu hiện ở mắt: Viêm tuyến lệ, thần kinh thị giác, màng bồ đào, kết mạc, võng mạc, tắc tỉnh mạch trung tâm thoáng qua

- Tổn thương gan: Ít triệu chứng lâm sàng, thường chỉ rối loạn chức năng gan

- Hô hấp: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi kẽ, thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi      

4. Quai bị ở phụ nữ có thai  

Trong 3 tháng đầu của thai kỳ có thể gây sẩy thai, dị dạng bào thai. Còn trong 3 tháng cuối có thể gây chết lưu hoặc đẻ sớm. Khả năng gây quái thai của virus quai bị còn chưa rõ.

VI. CHẨN ĐÓAN VÀ CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT  

1.  Chẩn đoán  

- Ở tuyến y tế cơ sở : Chủ yếu dựa vào lâm sàng và dịch tễ : Bệnh nhân có các triệu chứng  nhiễm  virus,  sưng  tuyến  nước  bọt,  viêm  tinh  hoàn...Trong  gia  đình  hoặc  lớp  học  có người đã bị quai bị trước đó vài ngày hoặc đang bị...

- Ở tuyến tỉnh, trung ương: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, dịch tễ, kết quả xét nghiệm:

+ CTM: Trong quai bị chỉ có BC giảm nhẹ kèm tăng các tế bào  lympho. Trường hợp có viêm tinh hoàn hoặc tổn thương các cơ quan khác bạch cầu có thể tăng với đa số là bạch cầu đa nhân trung tính.

+ Amylase máu và niệu : Tăng trong viêm tụy và viêm các tuyến nước bọt  

+ Phân lập virus: Virus có thể phân lập được từ máu, chất tiết ở cổ họng, nước bọt, từ ống Stenon, DNT, nước tiểu.

+  Test  ELISA,  Miễn  dịch  phóng  xạ,  Test  cố  định  bổ  thể  cho  phép  xác  định hàm lượng các kháng thể IgM và IgG nhanh chóng và đặc hiệu.

2. Chẩn đoán gián biệt  

- Trường hợp có sưng tuyênú mang tai ta cần gián biệt với viêm tuyến mang tai do nhiễm các virus khác (coxaskievirus, virus cúm và phó cúm) hoặc vi khuẩn (có mủ chảy ra ở lổ của ống Stenon, thường do tụ cầu hoặc liên cầu ) hoặc viêm hạch bạch huyết góc hàm do bạch hầu.

- Phân biệt viêm tinh hòan do quai bị và một số viêm tinh hòan do nhiễm khuẩn hay gặp là: lậu, lao, Lepstospira, thủy đậu , Brucellose...hoặc xoắn tinh hoàn.

VII. ĐIỀU TRỊ

Chưa  có  điều  trị  đặc  hiệu,  tác  dụng  lên  virus  quai  bị.  Chủ  yếu  là  điều  trị  các  triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng:

1.Trường hợp chỉ có sưng tuyến nước bọt đơn thuần  

- Vệ sinh răng miệng, tránh thức ăn quá chua, ăn lỏng nhẹ,giàu năng lượng.

- Nghỉ ngơi tại giường khi còn sốt, có thể dùng các thuốc Paracetamol  hoặc  Aspirin  để  kháng  viêm,  giảm  đau  và  hạ  sốt.  Tránh  dùng  các  thuốc  kháng  viêm  non-steroid ở trẻ em.

- Có thể dùng thêm vitamine C 1-2 g/ngày/uống.

2.Trưòng hợp có viêm tinh hòan 

- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, chườm lạnh, mặc quần lót bó sát..

- Dùng thuốc giảm đau và chống viêm như Aspirin và thuốc kháng viêm non-steroid.

- Vấn đề dùng  corticoid chỉ đặt ra khi  có viêm  não hoặc màng não quai bị hoặc  có

viêm tinh hòan trầm trọng , viêm tụy .

3.Trong các trường hợp viêm tụy  

Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, truyền dịch, nhịn ăn, dùng các thuốc giảm đau, chống nôn.

4. Viêm não - màng não  

Bệnh nhân phải được điều trị ở phòng cấp cứu.

VIII. DỰ PHÕNG

1.Dự phòng tập thể  

Tuyên truyền cho cộng đồng biết các dấu hiệu nghi ngờ quai bị và cách phòng bệnh.

Người mắc quai bị phải được cách ly tối thiểu 9 ngày khi lâm sàng có triệu chứng sưng tuyến mang tai, nhất là khi bệnh nhân ở trong các tập thể như nhà trẻ, trường học ,trại lính .v.v.

2.Tạo miễn dịch chủ động   

Vắc xin quai bị có hiệu quả bảo vệ > 95% trường hợp có tiếp xúc với nguồn bệnh. Vắc xin  được  tiêm  dưới  da  liều  duy  nhất  0,5  ml,  có  thể  dùng  đơn  độc  hoặc  kết  hợp  với  sởi  và Rubella (MMR: Mump, Measle, Rubella). Đối tượng chủng ngừa là trẻ >12 tháng trở đi . Trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn đều có thể chủng ngừa quai bị.  

3.Miễn dịch thụ động  

Dùng  globuline miễn dịch chống quai bị. Chỉ hiệu quả trong 4 ngày  đầu sau nhiễm virus. Liều duy nhất 0,3 ml/kg cân nặng, tiêm bắp cho đối tượng chưa có miễn dịch hoặc phụ nữ có thai.tiếp xúc người bệnh.

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày các yếu tố dịch tễ của quai bị

2. Đặc điểm viêm tuyến nước bọt của quai bị

3. Trình bày một số biểu hiện thường gặp ngoài viêm tuyến nước bọt của quai bị  

4. Điều trị một trường hợp quai bị có viêm tinh hoàn

5. Trình bày các biện pháp phòng bệnh đặc hiệu của quai bị