Bài 3.

NHIỄM KHUẨN VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

  Ts, Bs CK1 Nguyễn Lô

Mục tiêu  

1. Phát biểu và phân biệt được các khái niệm liên quan đến nhiễm trùng

2. Biết cách  chẩn đoán, điều trị nhiễm trùng nặng, và sốc nhiễm trùng.

Nội dung

I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA VỀ NHIỄM TRÙNG 

Dù  chưa hoàn toàn chính xác, nhưng để thuận lợi về mặt thuật ngữ, Hội Nghị 8 Bộ

môn Truyền nhiễm của 8 trường Đại học Y ở Việt Nam tại Hạ long (Quảng ninh) năm 2004

đã chấp nhận thuật ngữ “Nhiễm trùng” bao gồm nhiễm bất cứ vi sinh vật (VSV) nào từ virus

cho đến các ký sinh trùng. Từ vi trùng được thay bằng từ vi khuẩn để tránh nhầm lẫn. Trong

bài giảng nầy, chúng tôi tuân theo quy ước nầy.

Về mặt lý luận, chúng ta vẫn còn một số chồng chéo lẫn nhau trong nhiều khái niệm

liên quan đến nhiễm trùng. Để tránh nhầm lẫn, chúng tôi đề nghị một số thuật ngữ sau :

1. Mang trùng 

Chỉ tình trạng có sự hiện diện của VSV ở người (hay vật chủ), nhưng chỉ ở mức độ

dính vào bề mặt của da hay niêm mạc, chưa xâm nhập được qua lớp biểu bì của da và niêm

mạc để vào bên trong và không gây phản ứng bất lợi cho cơ thể. Tình trạng tụ cầu ở da, niêm

mạc mũi, E. coli trong ống tiêu hóa... là những ví dụ. Trong trường hợp vi sinh vật tuy cũng

chỉ bám và da và niêm mạc, nhưng có thể gây các phản ứng bất lợi, thậm chí nguy hiểm cho

cơ thể thì vẫn xem như là nhiễm trùng. Nhiễm vi khuẩn tả ở đường tiêu hóa là một ví dụ.

Để  có  thể  tồn  tại,  VSV  phải  có  khả  năng  bám  dính  vào  mặt  da  và  niêm  mạc  và  đề

kháng lại các tác nhân sát trùng tại chỗ có ngay trên bề mặt da và niêm mạc. Ví dụ : để tồn tại

được trên da, tụ cầu phải có khả năng bám dính vào lợp thượng bì ( nhiều loại tụ cầu có khả

năng bám dính rất mạnh không chỉ trên da mà trên nền các chất vô cơ như nhựa, kim loại...

tạo  nên  nhiễm  trùng  ở  các  thiết  bị  y  tế  như  catherter,  ống  sonde..),  vừa  phải  có  khả  năng

chống lại nhiều yếu tố sát trùng trên da như tính axit của mồ hôi, các chất lipid, các kháng thể

IgA tiết ra theo các tuyến nhầy...

Khi điều kiện tại chỗ, hoặc hàng rào da và niêm mạc thay  đổi, các VSV nầy có thể

xâm nhập dưới lớp biểu bì, và nếu tồn tại được, chúng sẽ trở thành tác nhân gây nhiễm trùng.

Trong một số trường hợp, tình trạng mang trùng nầy dẫn đến hiện tượng cộng sinh với

vật chủ. Khuẩn chí ở đường tiêu hóa, ở âm đạo ngăn không cho các vi khuẩn gây bệnh phát

triển. Một số vi khuẩn ở đại tràng tạo vitamin K cho cơ thể...

2. Nhiễm trùng 

Nhiễm trùng xẩy ra khi VSV vượt qua được hàng rào da và niêm mạc, vào bên trong

nội môi. Ngoài ra, những trường hợp tuy chỉ mới bám dính vào bề mặt của da và niêm mạc,

nhưng có thể phản ứng bất lợi cho cơ thể cũng gọi là nhiễm trùng (như đã đề cập ở phần mang

trùng)

Hiện tượng nầy xẩy ra khi:

- Hoặc VSV có khả năng xâm nhập đặc hiệu qua da hay niêm mạc. Ví dụ : virus HIV

có thể xuyên qua niêm mạc mắt, âm đạo, niêm mạc trực tràng nguyên vẹn để vào bên trong cơ

thể. Tổng hợp tất cả các khả năng xâm nhập vào nội môi và gây rối loạn cho cơ thể được gọi

là độc lực của VSV.

- Hoặc do chính hàng rào da và niêm mạc bị thay đổi do nhiều yếu tố khác nhau ( xây

xát, tổn thương do cơ học (rách da, niêm mạc do chấn thương, do kim tiêm), hoá học (bị ăn

mòn như bỏng hóa chất), nhiệt học (bỏng), sinh học (thay đổi hoạt động các tế bào biểu mô hô

hấp khi nhiễm lạnh làm các VSV vốn đang ở bề mặt có thể xâm nhập bên dưới lớp biểu mô..)

2.1. Nhiễm trùng không (hay chưa có) triệu chứng 

Khi VSV xâm nhập vào bên trong nội môi, nhưng không tạo nên một phản ứng nào

của vật chủ (tại chỗ hay toàn thân, trước mắt hay lâu dài) ta gọi là nhiễm trùng không (hay

chưa có) triệu chứng. 

Khái  niệm  nhiễm  trùng  không  có  triệu  chứng  ít  hữu  ích  trên  lâm  sàng  (nhưng  hữu

dụng cho dịch tễ học), chỉ để giải thích những trường hợp tìm được kháng thể đặc hiệu cho

một VSV nào đó (không chủng ngừa trước đó) chứng tỏ cơ thể đã tiếp xúc và có miễn dịch

với  VSV  nầy,  nhưng  không  hề  có  một  biểu  hiện  nào  trong  tiền  sử.  Khái  niệm  nầy  thường

dùng khi nhiễm trùng tiềm ẩn các VSV gây bệnh cấp tính. Nhiễm vi khuẩn thương hàn không

có  triệu  chứng  là  một  ví  dụ.  Vãng  trùng  huyết  (có  VSV  trong  máu,  nhưng  không  gây  một

phản ứng nào cho cơ thể, dù rằng sau đó VSV có thể đến một nơi cư trú mới và gây bệnh tại

cơ quan khác) là một ví dụ khác về khái niệm nầy.

Khái niệm nhiễm trùng chưa có triệu chứng được dùng cho những VSV có khả năng

gây bệnh mạn tính, quá trình gây bệnh có thể kéo rất dài. Hiện tại người ta không phát hiện

được một rối loạn nào về lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng trong tương lai, có thể có. Ví dụ :

nhiễm virus viêm gan B chưa có triệu chứng.

2.2. Nhiễm trùng có triệu chứng (mắc bệnh)

Khi VSV xâm nhập vào nội môi, tạo nên một loạt các phản ứng của cơ thể, tương tác

các phản ứng giữa vật chủ và VSV, nếu gây rối loạn nội môi cho vật chủ (dù tại chỗ hay toàn

thân, cấp hay mạn tính) ta có tình trạng mắc bệnh do nhiễm trùng có triệu chứng.

Hậu quả của các tương tác phản ứng nói trên có thể có lợi cho cơ thể ( tiêu diệt được

VSV, tạo miễn dịch lâu dài cho cơ thể), nhưng cũng có thể có hại cho cơ thể ( tiêu diệt ngay

các tế bào của chính cơ thể có dính dáng đến VSV, tổn thương các cơ quan khác do các phản

ứng viêm hay miễn dịch gây ra). Dù có lợi hay có hại, trước mắt, kết quả là làm rối loạn các

hoạt động bình thường của cơ thể vật chủ tạo nên các triệu chứng cơ năng và thực thể.

Trong bài nầy, không đề cập đến các cơ chế kết dính, đường vào của các VSV (các

bạn có thể tìm đọc trong chương Đại cương về nhiễm trùng) mà chủ yếu nói đến các nhiễm

trùng có triệu chứng, nhất là nhiễm trùng có biểu hiện toàn thân, nhiễm trùng huyết và sốc

nhiễm trùng.

II. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA QUY ƢỚC

Tuy  các  định  nghĩa  trên  rất  quan  trọng  về  mặt  lý  luận  vì  giúp  ta  hiểu  được  bệnh

nguyên, bệnh sinh của quá trình nhiễm trùng  (từ khả năng kết dính, xâm nhập, độc lực,  phản

ứng viêm, các đề kháng không đặc hiệu và đặc hiệu của cơ thể cho đến các bệnh tự miễn khởi

phát bởi nhiễm trùng..), nhưng trên thực tế lâm sàng không áp dụng được.

Hội nghị về các chuyên gia nhiễm trùng toàn thế giới năm 1992 đã đưa ra một số định

nghĩa mang tính quy ước, nhưng có khả năng áp dụng thực hành cao như sau :

1. Vãng trùng huyết : Có mặt VSV trong máu (cấy máu hay kéo lam máu dương tính) nhưng

không có biểu hiện triệu chứng gì trên lâm sàng.

2. Nhiễm trùng huyết : Có VSV hay độc tố của nó kèm theo rối loạn nội môi, biểu hiện bằng

triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng.

3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic inflammatory response syndrome: SIRS):

Khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau :

- Sốt (nhiệt độ lấy ở miệng > 380 C) hay hạ nhiệt ( <36oC).

- Thở nhanh : Tần số thở > 24 lần/phút.

- Bạch cầu tăng ( > 12.000 BC/mm3 máu ngoại vi) hay giảm (< 4000/mm3) hay Bạch

cầu hạt (bands) chiếm > 10%.

SIRS có thể do nhiễm trùng hay do một nguyên nhân không phải do nguyên nào khác

tạo nên. (Do tên hội chứng nầy khá dài, chúng tôi đề nghị dùng trực tiếp từ viết tắt SIRS như

ta vẫn quen dùng AIDS trong nhiễm HIV)

4. Nhiễm trùng có đáp ứng toàn thân (sepsis)

Sepsis (chúng tôi đề nghị dùng trực tiếp từ nầy như trường hợp của SIRS) là SIRS có

nguyên nhân do nhiễm VSV (chứng minh được hay chỉ đang nghi ngờ).

5. Sepsis nặng (hay còn gọi là hội chứng sepsis)

Gồm sepsis + các triệu chứng biểu hiện rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan

Gọi là rối loạn chức năng cơ quan  khi có một hay nhiều triệu chứng sau :

5.1. Về tim mạch : Huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg hay Huyết áp trung bình ≤ 70 mm Hg và

đáp ứng với truyền dịch.

5.2. Về Thận : lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong vòng 1 giờ dù có truyền dịch.

5.3. Về hô hấp : tỷ số PaO2/FI O2  ≤ 250 hay nếu chỉ có phổi là cơ quan duy nhất tổn thương

thì tỷ số nầy ≤ 200

5.4. Về Huyết học : Tiểu cầu ≤ 80.000/mm

máu hay giảm 50% so với chỉ số cao nhất trong 3

ngày vừa qua.

5.5. Về chuyển hóa : Có hiện tượng nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được : pH máu ≤

7,3 hay mức kiềm thiếu (base deficit) ≥ 5 mEq/L hay lactate máu gấp 1,5 lần trị số cao nhất

của mức bình thường.

5.6. Về bù dịch : đủ, biểu hiện bằng áp lực tĩnh mạch trung ương ≥ 8 mmHg hay áp lực động

mạch phổi bít ≥ 12 mm Hg

6. Sốc nhiễm trùng 

Gồm sepsis  +  hạ huyết áp kéo dài ít nhất một giờ dù đã bù dịch đủ.

Sepsis + hạ huyết áp. Chỉ duy trì  được huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg hay huyết áp

trung bình ≥ 70 mm Hg khi có thuốc vận mạch.

(Hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg hay giảm >40 mm Hg so với huyết áp

tâm thu bình thường của bệnh nhân)

7. Sốc nhiễm trùng không hồi phục 

Khi sốc nhiễm trùng có hạ huyết áp kéo dài trên 1 giờ, không đáp ứng với bù dịch hay

các thuốc vận mạch.

8. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple-organ dysfunction syndrome: MODS)

Khi có rối loạn chức năng từ hai cơ quan trở lên. Cần phải can thiệp mới giữ được cân

bằng nội môi.

III. NGUYÊN NHÂN 

Nguyên nhân của nhiễm trùng toàn thân có thể là bất kỳ một tác nhân VSV ở bất cứ lớp nào

(vi khuẫn, nấm, ký sinh trùng..). Hiện tượng VSV có mặt trong máu không nhất thiết, cũng

không đủ để gây nhiễm trùng toàn thân. Ngược lại, không cần đến toàn bộ bản thân VSV, chỉ

cần những phân tử, những độc tố có nguồn gốc từ VSV, tại chỗ hay lan toả trong máu cũng

có thể gây đáp ứng nhiễm trùng toàn thân.

Người ta chỉ phát hiện được vi khuẫn hay nấm trong 24-40% trường hợp  có biểu hiện

hội chứng nhiễm trùng (nhiễm trùng toàn thân nặng) và 40-70% có sốc nhiễm trùng. Đa số là

vi khuẫn (gram âm hay gram dương) chiếm 75-80% ; còn lại là nhiễm nẫm huyết hay hỗn hợp

nhiều vi khuẫn. Ở những bệnh nhân cấy máu âm tính, thường tìm thấy tác nhân gây bệnh tại

chỗ. Tuy nhiên, một số trường hợp, dù biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm trùng, thậm

chí sốc nhiễm trùng rất rõ, vẫn không tìm ra vi khuẫn gây bệnh.

IV. DỊCH TỄ 

Ở Hoa kỳ, ghi nhận nhiễm trùng nặng gây tử vong > 100.000 người hàng năm. Tần số

mới mắc của hội chứng nhiễm trùng hàng năm từ 300-500.000 ca hằng năm. Hơn 2/3 trường

hợp  nhập  viện  vì  những  nguyên  nhân  không  nhiễm  trùng.  Những  yếu  tố  làm  dễ  quá  trình

nhiễm trùng gồm: đái tháo đường, xơ gan, bỏng, có làm thủ thuật xâm nhập hay đặt thiết bị

trong cơ thể, điều trị các thuốc gây giảm bạch cầu. Những yếu tố chủ yếu gây nhiễm trùng

huyết gram dương : đặt catheter tĩnh mạch, đặt thiết bị cơ học trong người, bỏng, nghiện chích

ma tuý. Nhiễm nấm huyết thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch, dùng thuốc gây

giảm bạch cầu, thường xẩy ra sau khi dùng kháng sinh phổ rộng. Tần số gia tăng nhiễm trùng

huyết còn do tăng tuổi thọ của một số bệnh mạn tính, tăng số bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.

Xử dụng corticoide, kháng sinh, đặt thiết bị nhân tạo trong người, thở máy cũng là những yếu

tố nguy cơ cao.

Ở Việt nam,  chưa có thống kê có hệ thống. Tuy nhiên, ở bất cứ khoa nào, nhiễm trùng

huyết đều xẩy ra, nhất là khi có nhiễm trùng ở một cơ quan (thận, gan, phổi.) không được điều

trị đúng và kịp thời. Nhiễm tụ cầu từ những nhiễm trùng da không được xử lý đúng cũng là

một nguyên nhân gây nhiễm trùng chủ yếu vi khuẫn gram dương ở nước ta.

V. SINH LÝ BỆNH  

Phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng thường bắt đầu khi VSV lan từ đường tiêu

hoá hay da vào các mô lân cận. Các nhiễm trùng tại chỗ có thể đưa đến vãng trùng máu hay

nhiễm trùng máu. Ngoài ra VSV có thể trực tiếp vào máu qua đường tiêm chích. Trong nhiều

trường hợp không tìm thấy ổ nhiễm trùng tiên phát. Thông thường nhiễm trùng chỉ xẩy ra khi

VSV gây bệnh vượt qua được đề kháng tự nhiên hay miễn dịch của cơ thể. Những yếu tố nội

tại của cơ thể giúp cho vi sinh vật phát triển như các suy giảm hay thiếu kháng thể, bổ thể,

miễn dịch trung gian tế bào.

1. Các tín hiệu của vi sinh vật  

Một số phân tử của VSV được cơ thể nhận diện như là tín hiệu xâm nhập của VSV.

Mạnh  nhất  và  được  nghiên  cứu  nhiều  nhất  là  nội  độc  tố  có  bản  chất  là  lipopolysaccharide

(LPS). Nội độc tố khi xâm nhập vào máu sẽ được một protein của cơ thể gắn vào và chuyển

đến cho phân tử CD14 trên bề mặt các tế bào đơn nhân, các đại thực bào, các bạch cầu đa

nhân trung tính. Tương tác nầy dẫn đến sản xuất và phóng thích nhiều chất trung gian như yếu

tố hoại tử u (tumor necrosis factor α  : TNF α), chất nầy sẽ khuyếch đại các tín hiệu của LPS

đến các mô và tế bào khác. Các phân tử CD14 hòa tan trong huyết tương cũng sẽ kết hợp với

LPS và chuyển đến cho các tế bào nội mô của mạch máu, vốn không có sẵn phân tử CD14

trên màng tế bào. Một số polysaccharide khác, một số enzyme ngoài tế bào, peptidoglycan và

acide lipotechoic của vi khuẫn gram dương, một số độc tố cũng có khả năng kích thích các

phản ứng cơ thể tương tự. Phân tử CD14 vì vậy có thể xem như là thụ thể  nhận được nhiều

tín hiệu  khác nhau của vi khuẫn, khởi động quá trình phản ứng cơ thể khi có vi khuẫn xâm

nhập. Các cơ chế tự có khác của cơ thể có khả năng nhận biết các phân tử của vi sinh vật xâm

nhập  gồm:  hệ  thống  bổ  thể  (thường  hoạt  hoá  qua  đường  proverdin),  protein  kết  hợp  với

mannose, protein C hoạt hóa (C reactive protein : CRP).

2. Phản ứng của cơ thể 

Đáp ứng với nhiễm trùng của cơ thể là một chuỗi tương tác phức tạp giữa các phân tử

phát tín hiệu của vi khuẫn, các bạch cầu, các chất trung gian thể dịch và các tế bào nội mô.

2.1.Các cytokine 

Các cytokin gây viêm khuyếch đại và làm biến đổi đáp ứng. TNF α kích thích bạch

cầu và các tế bào nội mô giải phóng các cytokine khác và ngay cả chính nó, trình  diện các

phân  tử  kết  dính  trên  bề  mặt  các  tế  bào  và  tăng  cường  chuyển  hoá  acide  arachidonic.  Ở

những bệnh nhân nhiễm trùng nặng, nồng độ TNFα rất cao. Hơn nữa, trên thực nghiệm, khi

truyền TNFα có thể tạo nên được nhiều triệu chứng đặc trưng cho hội chứng nhiễm trùng và

nhiễm trùng huyết như sốt, tim đập nhanh, thở nhanh, tăng bạch cầu, đau cơ, ngủ gà. Ở động

vật, liều cao TNFα có thể gây sốc, đông máu rải rác lòng mạch và chết. Chất đối kháng đặc 

hiệu với TNF α có thể làm giảm các phản ứng của nhiễm trùng và ngăn ngừa được tử vong ở

động vật bị tiêm nội độc tố LPS.

Tuy  nhiên,  dầu  đóng  vai    trò  quan  trọng  nhất,  TNF  α  cũng  chỉ  là  một  trong  nhiều

cytokine góp phần vào quá trình nhiễm trùng. Interleukin 1β chẳng hạn là một cytokin khác

có nhiều phản ứng tương tự như TNF α, và càng đóng vai trò quan trọng hơn khi tiến trình

nhiễm trùng càng nặng. TNFα, IL-1β, interferon-γ và các cytokine khác có lẽ tương tác hợp

đồng với nhau và với các chất trung gian khác. Một số cytokine như TNFα và IL-1β còn có

khả năng kích thích sản xuất ra chính nó theo cơ chế feed back dương. Khi quá trình nhiễm

trùng nặng hơn, hỗn hợp các cytokine và các chất trung gian khác trở nên rất phức tạp. Người

ta tìm thấy hơn 30 phân tử và tiền phân tử gây viêm ở trường hợp sốc nhiễm trùng. Trên thực

nghiệm, người ta có thể ngăn chận phản ứng nhiễm trùng bằng cách trung hoà một trong số

những cytokine nói trên. Tuy nhiên khi tiến trình đã tiến triển, người ta không cứu thoát được

động vật bị nhiễm trùng nặng hay bị sốc nhiễm trùng .

2.2. Những chất trung gian dẫn xuất từ Phospholipide 

Arachidonic acid, giải phóng từ phospholipide của màng tế bào do men phospholipase

A2,  sẽ  chuyển  hoá  theo  đường  của  men  cyclooxygenase  tạo  thành  prostaglandin  và

thromboxanes. Prostaglandin E2 và prostacyclin là những chất gây dãn mạch ngoại biên trong

khi thromboxane gây co mạch và kích thích ngưng tập tiểu cầu. 

Một chất trung gian có nguồn gốc từ phospholipide cũng quan trọng trong nhiễm trùng

là yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platele-activating factor : PAF). PAF kích thích mạnh tập trung

bạch cầu đa nhân và phóng thích các chất chứa trong hạt của các tế bào nầy, kích thích ngưng

tập tiểu cầu, và có thể làm tổn thương các mô.

2.3. Những yếu tố đông máu 

Lắng đọng fibrin nội mạch, tạo huyết khối và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

là những đặc điểm quan trọng của đáp ứng nhiễm trùng. TNF α gây đông máu rải rác trong

lòng mạch theo cơ chế : Khởi đầu, chất nầy làm các bạch cầu đơn nhân biểu hiện các yếu tố

mô (tissue factors) lên bề mặt tế bào. Các yếu tố nầy khi lộ ra sẽ kết hợp với yếu tố đông máu

VIIa thành lập một phức thể hoạt động có khả năng chuyến các yếu tố X và XI thành dạng

hoạt động. Kết quả đưa  đến khởi động quá trình đông máu nội sinh lẫn  ngoại sinh, sau đó

hình thành các fibrin. Quá trình đông máu cũng được khởi động do hệ thống ức chế đông máu

của protein C và protein S bị tổn thương. Hiện tượng tiêu  sợi huyết thường bị ức chế bởi chất

ức chế hoạt hoá plasminogen vốn có nồng độ cao trong quá trình nhiễm trùng.Vì vậy có xu

hướng lắng đọng fibrin trong lòng mạch, tạo huyết  khối và chảy máu. Hoạt hoá hệ thống tiếp

xúc lòng mạch (contact  system) thường gây hạ huyết áp hơn là gây đông máu rái rác. 

2.4. Hệ thống bổ thể 

Hoạt hoá bổ thể tạo nên các sản phẩm cùng với C5a kích thích các phản ứng với bạch

cầu đa nhân như hoá ứng động, tập trung, vỡ các hạt trong lòng bạch cầu, sản xuất các gốc

Oxy tự do. Khi đưa vào động vật thực nghiệm, C5a gây hạ huyết áp, co mạch phổi, giảm bạch

cầu, tăng tính thấm mao mạch (một phần do tổn thương các tế bào nội mô)

2.5. Hoạt hoá tế bào nội mô 

Nhiều mô bị tổn thương trong quá trình nhiễm trùng. Các nội mô mạch máu cũng bị

tổn thương, gây thấm dịch ra ngoài và tạo các vi huyết  khối trong lòng mạch, từ đó cản trở

quá  trình  đưa  oxy  và  cơ  chất  đến  các  tế  bào  của  vùng  bị  ảnh  hưởng.  Các  chất  trung  gian

nguồn gốc từ bạch cầu, và các huyết khối tạo bởi sợi huyết, bạch cầu và tiểu cầu, cũng có góp

phần gây tổn thương các mô, nhưng vai trò chủ yếu trong quá trình nầy vẫn là tế bào nội mô

mao mạch. Các chất kích thích như TNFα sản xuất và phóng thích các cytokines, các yếu tố

tiền đông máu, PAF, các yếu tố dãn mạch (nitrite oxide) và các chất trung gian khác. Ngoài

ra, các phân tử điều hoà kết dính cũng làm tăng khả năng kết dính của bạch cầu vào nội mô

thành mạch. Trong khi các phản ứng nầy làm tăng khả năng thực bào tại vùng viêm nhiễm,

hoạt hoá các khả năng kháng khuẫn của cơ thể, thì sự hoạt hoá các tế bào nội mô cũng làm

tăng thấm thành mạch, tạo huyết khối vi mạch, đông máu rải rác và hạ huyết áp. Hơn nữa,

thành mạch còn bị tổn thương bởi các enzyme của bạch cầu đa nhân (như  elastase) và các

chất chuyển hoá trung gian có oxy gây độc tế bào, gây nên xuất huyết cục bộ. Ngăn cản quá

trình kết dính bạch cầu vào bề mặt tế bào nội mô bằng cách dùng kháng thể đơn dòng chống

lại yếu tố kết dính 1 (intercellular adhesion molecule 1), có thể phòng được hoại tử mô khi

tiêm nội độc tố vào động vật thực nghiệm.

VI. LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Quá trình nhiễm trùng huyết thường khởi đầu với ổ nhiễm tiên phát, có khi rõ ràng

(nhọt da, viêm đường mật cấp, viêm thận bể thận..), có khi rất kín đáo không thấy ngay được.  

1. Xử trí ban đầu 

1.1.Những triệu chứng gợi ý 

Sốt, lạnh run, mệt mỏi toàn thân. Hiếm  gặp hơn là những triệu chứng hạ nhiệt, suy

tuần hoàn cấp, biểu hiện thần kinh  trung ương (lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần), vàng da

không giải thích được. Những triệu  chứng nầy thường gặp ở người lớn tuổi.

1.2. Công thức máu 

Thường cho thấy tăng bạch cầu, trong đó chủ yếu là đa nhân trung tính.

1.3. Cấy máu 

Nên thực hiện khi bệnh nhân đang ở cao điểm cơn sốt hay khi đang lạnh run. Cấy máu

lập lại ít nhất 3 lần trước khi cho kháng sinh theo kinh nghiệm. Kết quả cấy máu dương tính

sẽ khẳng định chẩn đoán nhiễm trùng huyết sau nầy.

1.5. Khám toàn diện 

- Tìm đường vào của vi khuẫn : da, đường tiểu, đường mật, tiêu hoá, phổi hay tai mũi

họng.  Trong  trường  hợp  nghi  ngờ  nhiễm  trùng  bệnh  viện  cần  tìm  đường  vào  từ  các  đường

tiêm truyền tĩnh mạch, đặt các thiết bị ống thông ở đường tiểu, hô hấp hay ngoài da. 

- Tìm những ổ nhiễm trùng thứ phát

- Khám lâm sàng bổ sung với các xét nghiệm hình ảnh học (siêu âm, X quang, CT..)

- Xét nghiệm vi khuẫn tại ổ nhiễm tiên - thứ phát nếu (+) dùng kháng sinh trị liệu.

1.6. Đánh giá độ trầm trọng  

- Lưu ý đến cơ địa (tuổi già, bệnh có sẵn trước đó, tình trạng suy giảm miễn dịch)

- Bản chất của đường vào và những ổ khu trú thứ phát. 

- Tình trạng huyết động.

- Tình trạng ý thức.

1.7.Chọn phương thức điều trị ban đầu 

Chủ yếu điều trị triệu chứng, bắt buộc nhập viện. Điều trị bệnh tiềm tàng hay có trước,

phòng và điều chỉnh giảm thể tích. Cho kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa trên bối cảnh khởi

đầu của nhiễm trùng và phổ kháng sinh, sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẫn theo từng địa

phương. Xử lý đường vào (rút sonde, thay catheter, dẫn lưu ổ mũ..).

2. Xử trí khi có kết quả xét nghiệm 

2.1. Đánh giá lại kháng sinh đã dùng 

Tuỳ theo kết quả vi khuẫn và kháng sinh đồ. 

2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị 

Dựa vào tình trạng toàn thân, nhiệt độ, bạch cầu máu và các ổ nhiễm trùng thứ phát. 

- Nếu  sốt vẫn tiếp tục sau 3 ngày điều trị, cần phải cấy máu lại. Các khả năng có thể:

*  Kết  quả  cấy  máu  vẫn  như  lần  trước:  Sai  lầm  trong  dùng  thuốc  (liều  thấp,  thuốc

không thấm được vào ổ nhiễm khuẫn, tương tác thuốc..), hoặc ổ nhiễm trùng chưa thể diệt

ngay được sau 3 ngày: viêm nội tâm mạc.

* Kết quả vi khuẫn giống như cấy lần đầu, nhưng kháng sinh đồ khác: Vi  khuẫn đột

biến,  trở  nên  kháng  thuốc.  Thường  gặp  khi  chỉ  dùng  một  kháng  sinh  (với  fluoroquinolone,

fosfomycine, rifampicine, acide fusidique, cephalosporin thế hệ 3) và hay gặp đối với một số

vi khuẫn như tụ cầu, P. aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Citrobacter)

* Cấy máu có kết quả vi  khuẫn khác lần đầu : bội nhiễm

*  Cấy  máu  âm  tính:  Ổ  nhiễm  trùng  sâu  chưa  dẫn  lưu,  viêm  tĩnh  mạch  ở  vùng  tiêm

truyền, nhiễm trùng bệnh viện kèm thêm, dị ứng thuốc, huyết khối tĩnh mạch sâu…

SỐC NHIỄM KHUẨN

Là biến chứng cấp tính, nặng (có thể tử vong) của nhiễm trùng, có thể cứu được nếu

phát hiện sớm và điều trị đúng nên chúng tôi tách hẳn ra thành một phần riêng trong bài nầy.

I. NHẮC LẠI ĐỊNH NGHĨA 

Như đã nói ở trên, sốc nhiễm trùng gồm :

- Nhiễm trùng có biểu hiện toàn thân (sepsis ) 

- Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mm Hg hay giảm hơn 40mm Hg so với huyết áp

tâm thu lúc bình thường. Hoặc huyết áp  động mạch  (đo trực tiếp bằng thiết bị xâm

nhập vào động mạch nối với một monitoring). Không tìm thấy lý do nào khác gây hạ

huyết áp.  

- Hạ huyết áp kéo dài ít nhất 1 giờ bù đủ lượng dịch.

Hay: Phải dùng thuốc vận mạch mới duy trì được huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg hay

huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mm Hg

Ranh giới giữa nhiễm trùng toàn thân nặng và sốc nhiễm trùng rất mong manh, vì thế

điều trị tích cực nhiễm trùng toàn thân nặng là một hình thức để phòng sốc nhiễm trùng. Bản

chất ban đầu của sốc nhiễm trùng là sốc giảm thể tích, không bù dịch kịp thời cùng với điều

trị  nhiễm  trùng  thích  đáng,  sẽ  tiến  sang  giai  đoạn  sốc  lạnh  hay  sốc  giảm  phân  bố  máu

(hypokinetic shock), giảm tưới máu cho mô dẫn đến toan máu, thiểu niệu, rối loạn ý thức..).

II BỆNH NGUYÊN

1.Các yếu tố khởi đầu 

Giải phóng các thành phần của tác nhân gây bệnh như các mảnh của vách tế bào vi

khuẩn (peptidoglycan, axit techoic..), ngoại và nội độc tố (vi khuẩn Gram âm), trong đó thành

phần lipopolysaccharide (LPS) với lõi trung tâm lipide A được nghiên cứu nhiều nhất.

2. Đích tác động 

2.1. Về thể dịch

Hiện tượng họat hóa bổ thể, giải phóng C3a và C5a và yếu tố đông máu XII.

2.2. Về tế bào 

Hoạt hóa đại thực bào, tế bào đơn nhân, giải phóng các cytokin (TNF,IL1,IL6,IL8 ).

3. Hậu quả 

Hoạt hóa quá trình đông máu, liên quan đến độ nặng của tình trang nhiễm trùng.

Hoạt hóa các bạch cầu trung tính, dính vào nhau và dính vào tế bào nội mạc. Quá trình

nầy đưa đến hội chứng ARDS ở phổi.

Giải phóng các chất của màng tế bào như acid arachidonic, các gốc tự do và các men

thuộc tiêu thể gây độc tế bào, làm tổn thương tế bào nội mô mao mạch, gây tăng tính thấm

mao mạch và dãn mạch, trên lâm sàng biểu hiện bởi sốc giảm thể tích.

Dưới tác động của nội độc tố và tế bào nội mô bị tổn thương, nhiều chất trung gian

hoạt hóa. Cường độ và vị trí tác động của các chất trung gian nầy lên các tế bào (rồi cơ quan),

giải thích giai đoạn lâm sàng, tiến triển, khả năng hồi phục hay không của sốc nhiễm trùng.

Suy tuần hoàn cấp: Là hậu quả của giảm thể tích tuyệt đối (dịch thấm ra ngoài lòng

mạch) và tương đối (liệt mạch do giảm trương lực mạch máu) và do tim không bù trừ nổi do

tác dụng inotrope (-) của nhiều chất trong máu chưa xác định được.

III. LÂM SÀNG

Cổ điển người ta chia thành 2 giai đoạn: sốc nóng và sốc lạnh

  Triệu chứng

Sốc nóng (hyperkinetic)

Sốc lạnh (hypokinetic)

Nhịp tim

↑ mạch nhảy mạnh

↑ mạch yếu

Huyết áp

Bình thường, hiệu áp rộng          ↓ hiệu áp kẹp

Dấu vằn hổ (Marbrure) ở đầu gối

-

+

Suy tim trên lâm sàng

-

+

Đầu chi

Nóng, khô, tưới máu tốt

Lạnh,  vân cẩm thạch

Nước tiểu (đặt sonde để theo dõi là tốt)     Bình thường hay giảm < 20ml/giờ

Bảng  2: Phân biệt sốc nóng và sốc lạnh trong sốc nhiễm trùng

IV. XỬ TRÍ 

1. Chẩn đoán sốc nhiễm trùng 

Ở giai đoạn sớm thường rất khó chẩn đoán, tương ứng với giai đoạn trước đây gọi là

sốc nóng. Cần lưu ý đến các triệu chứng nhẹ không đặc hiệu như : cảm giác mệt đột ngột, kiệt

sức, lo lắng , thay đổi hành vi buồn nôn, thở nhanh. Huyết áp sẽ báo động hay xác định sốc.

Tuy nhiên có trường hợp sốc xẩy ra đột ngột với triệu chứng nhiễm độc nặng ngay từ

đầu  (tử  ban  ác  tính  do  não  mô  cầu)  với  co  mạch  mạnh  (sốc  lạnh)  Nếu  bù  kịp  và  đủ  dịch,

thường hồi phục nhanh và không qua giai đoạn suy tim

Hiện nay, lactate máu là một xét nghiệm thường được xử dụng để nghi ngờ có thiếu

Oxy của các cơ quan và được dùng như một chỉ số để chẩn đoán nhiễm trùng biểu hiện toàn

thân nặng và sốc nhiễm trùng.

Có thể theo sơ đồ sau đây ( của GS Bruyant Nguyễn, Đại học Loma Linda, Hoa kỳ)

2. Xác định bản chất sốc và loại trừ nguyên nhân không phải nhiễm trùng 

Cần tìm các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng toàn thân

nặng, ảnh hưởng phủ tạng, đường vào..). Tăng hay hạ nhiệt, tăng hay giảm bạch cầu hay đáp

ứng viêm toàn thân, nếu là dấu hiệu duy nhất thì không đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm trùng.

3. Đánh giá hậu quả của sốc 

3.1. Lâm sàng 

Đánh  giá  mức  hạ  huyết  áp,  tuần  hoàn  ngoại  vi,  chức  năng  thận  (vô  niệu,  cần  thẩm

phân - chạy thận nhân tạo), tình trạng phổi (khó thở, hội chứng ARDS, cần thở máy), thần

kinh (mở khí quản, đặt sonde dạ dày, hô hấp hổ trợ), tiêu hóa (chảy máu, tắc ruột, viêm đại

tràng do thiếu máu cục bộ).

3.2. Cận lâm sàng 

Đánh  giá  các  rối  loạn  chuyển  hóa  (Tăng  lactate  máu  >  2mmol/L,  điện  giải  đồ, creatinin máu), chức năng gan (ứ mật, tiêu tế bào gan, suy gan), chức năng cầm - đông máu toàn bộ (DIC, tiêu sợi huyết).

4. Xác định nguyên nhân nhiễm trùng 

Cấy máu. Tìm vi khuẩn ở đường vào, các ổ nhiễm di trú (nhuộm soi, cấy bệnh phẩm). 

V. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ 

Sau khi khám  và cân nhắc chẩn đoán một cách  nhanh chóng, cần tiến hành điều trị

ngay lập tức, không chờ đợi các kết quả.

1. Điều chỉnh huyết áp 

Trước tiên, phải  bù dịch trong vòng 20 phút, dưới hướng dẫn  của áp lực tĩnh mạch

trung tâm. Có thể dùng dung dịch keo 500ml cho người lớn hay 20ml/kg cho trẻ. Nếu huyết

áp vẫn tiếp tục thấp hay kẹp, hoặc cải thiện ít, tiếp tục bù dịch lần 2. 

Nếu vẫn thất bại, có thể dùng  thuốc vận mạch như Dopamin 10-20 μg/kg/phút tăng

dần 2-5μg/kg mỗi phút trong vòng 10 phút.

Nếu không có hiệu quả, cần xem lại tất cả các xét nghiệm liên quan để định hướng

điều trị. Ở người lớn, đặt sonde Swan-Gans để theo dõi áp lực động mạch phổi và động mạch

phổi bít. Nếu các thông số chứng tỏ bù dịch chưa đủ, tiếp tục bù dịch. Nếu có chứng cơ suy

tim, dùng Dopamin 20μg/kg/phút kèm Dobutamin 5-15 μg/kg/phút. 

Nếu không cải thiện có thể dùng Adrenaline 0,5-5μg/kg/phút.

Ở trẻ em, quá trình cũng tương tự, tuy nhiên cần cân nhắc khi các thông số cho biết có

thể  do  liệt  mạch.  Trong  trường  hợp  liệt  mạch,  có  thể  dùng  Noradrenalin  (0,5-5μg/kg/phút)

kèm  theo  Dobutamin  hay  không  (5-15  μg/kg/phút)  hay  chỉ  dùng  một  mình  Adrenaline  0,5-5μg/kg/phút.

2. Điều trị nhiễm trùng 

Nếu thành công, xử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và tiếp tục theo dõi, khi có kết

quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh và tiếp tục theo dõi.

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày các khái niệm về mang trùng, nhiễm trùng có triệu chứng và nhiễm trùng không

có triệu chứng.

2. Trình bày các định nghĩa theo quy ước về hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), sepsis

sepsis nặng, hạ huyết áp (trong nhiễm trùng), sốc nhiễm trùng và hội chứng suy đa phủ tạng.

3. Phân biệt vãng trùng huyết và nhiễm trùng huyết.

4. Để đánh gía tế bào không được cung cấp đủ oxy, trong sốc hiện nay người ta thường xét

nghiệm thông số nào? (giả sử bạn đủ điều kiện của một trung tâm ICU hiện đại).

5. Trình bày lại sơ đồ chẩn đoán sepsis nặng/sốc nhiễm trùng.