Đau đầu
Đau đầu là một trong những triệu chứng thường gặp nhất trong thực hành y học nói chung và đối với thực hành Y học gia đình nói riêng. Bản thân mỗi người chúng ta đều ít nhất 1 lần trong đời có biểu hiện đau đầu. Đau đầu có rất nhiều hình thái khác nhau và do rất nhiều nguyên nhân gây ra từ những vấn đề đơn giản cho đến những nguyên nhân rất nặng nề.
I. Phân loại Đau đầu (theo Hội Đau đầu quốc tế)
1. Đau đầu Migraine
- Migraine có tiền triệu - Migraine không có tiền triệu - Migraine có liệt mắt - Migraine võng mạc
- Đau đầu cơn ở tre em có liên quan tới migraine
( sách Tk dành cho Y5 chia ra Migr có aura, Migr không có aura và các thể đặc biệt: Migr có mất ý thức, Migr liệt nửa người gia đình, Migr liệt mắt, Migr võng mạc..)
2. Đau đầu kiểu căng thẳng (tension-type headache)
- Đău đầu căng thẳng cơn - Đau đầu căng thẳng mạn tính
3. Đau đầu chùm (cluster headache) và những cơn đau kịch phát nửa đầu mạn tính
- Đau đầu chùm - Cơn đau kịch phát nửa đầu mạn tính
4. Những đau đầu khác không liên quan đến tổn thương thực tổn
- Đau đầu như đâm tự phát - Đau đầu do sức ép từ ngoài
- Đau đầu do lạnh - Đau đầu lành tính do ho
- Đau đầu lành tính do gắng sức - Đau đầu liên quan đến hoạt động tình dục
5. Đau đầu liên quan đến chấn thương sọ não
- Đau đầu cấp sau chấn thương sọ não - Đau đầu mạn tính sau chấn thương sọ não
6. Đau đầu liên quan rối loạn mạch máu
- Thiếu máu não cục bộ cấp - Tụ máu trong sọ - Chảy máu dưới màng nhện - Dị dạng mạch máu não chưa vỡ
- Viêm động mạch - Đau đầu do mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống
- Huyết khối tĩnh mạch trong não - Tăng huyết áp
- Những rối loạn mạch máu khác
7. Đau đầu do những nguyên nhân rối loạn không phải mạch máu
- Tăng áp lực nội sọ - Giảm áp lực nội sọ quá - Nhiễm trùng trong sọ não
- Đau đầu trong Sarcoidosis và các bệnh viêm không nhiễm trùng khác
- Liên quan tiêm trong vỏ não - Bệnh ác tính trong sọ
- Liên quan đến một số rối loạn khác trong sọ
8. Đau đầu liên quan đến dùng một số thuốc, hoá chất hoặc khi ngừng một số thuốc
- Đau đầu cấp khi dùng một số hoá chất hoặc do phơi nhiễm một số chất
- Đau đầu do tiếp xúc mạn tính hoá chất, thuốc
- Đau đầu cấp khi ngừng dùng, tiếp xúc hoá chất, thuốc
- Đau đầu khi ngừng hoá chất, thuốc mà đã dùng hoặc tiếp xúc lâu dài
9. Đau đầu do nhiễm trùng bên ngoài sọ não
- Nhiễm Virus - Nhiễm khuẩn - Nhiễm trùng khác
10. Đau đầu liên quan rối loạn chuyển hoá
- Thiếu ô xy - Thừa khí carbonic
- Tình trạng vừa thiếu ô xy vừa ngộ độc carbonic
- Giảm đường huyết - Lọc máu ngoài thận
- Các nguyên nhân rối loạn chuyển hoá khác
11. Đau đầu hoặc mặt liên quan đến rối loạn về cấu trúc của sọ hoặc mặt
- Bất thường cấu trúc xương sọ
- Nguyên nhân từ Mắt
- Tai
- Mũi và các xoang
- Răng, hàm, và các cấu trúc liên quan
- Viêm khớp thái dương hàm
12. Đau đầu do nguyên nhân neuron thần kinh, các dây thần kinh lớn, và đau đầu do sự ngăn chặn các xung động thần kinh đi ra
- Đau đầu dai dẳng do nguyên nhân thần kinh - Đau đầu nguồn gốc thần kinh sinh ba -Đau đầu do dây thần kinh thiệt hầu - Đau đầu do thần kinh giữa - Đau đầu thần kinh vùng chẩm
- …
13. Đau đầu do các nguyên nhân khác không phân loại
Trong thực hành chúng ta cần chú ý đến 2 khả năng chính là đau đầu tiên phát (tức là không có nguyên nhân thực tổn) và đau đầu kiểu thứ phát (do một nguyên nhân thực tổn nào đó gây ra).
II. Thăm khám BN đau đầu
1. Thăm khám lâm sàng.
a. Khai thác bệnh sử:
Khai thác bệnh sử bệnh nhân đau đầu cần chú ý tới các tính chất đau đầu: khởi phát, tần suất, thời gian kéo dài, mức độ, tính chất, các yếu tố làm tăng hoặc giảm. Các triệu chứng đi kèm, bệnh đi kèm, các thuốc đã và đang dùng cũng rất quan trọng và cần chú ý.
Bên cạnh đó, chúng ta cũng cần khai thác kỹ về tiền sử gia đình (đau đầu migraine), yếu tố công việc, đời sống, xã hội, thói quen sinh hoạt (rượu, thuốc lá, ma tuý…)…
b. Thăm khám lâm sàng.
Thăm khám lâm sàng rất quan trọng để chúng ta có thể hướng tới được những nguyên nhân gây đau đầu và để có thái độ xử trí phù hợp. Thăm khám một bệnh nhân đau đầu cần được tiến hành một cách toàn diện từ những triệu chứng toàn thân đến các bộ phận, trong đó, thăm khám kỹ các triệu chứng về thần kinh là một công việc rất quan trọng.
2. Các xét nghiệm, thăm dò:
Khi đã có thăm khám lâm sàng, bệnh sử định hướng, việc tiến hành làm các thăm dò là rất quan trọng để giúp tìm nguyên nhân gây đau đầu:
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu
- Điện não đồ
- Chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ là những thăm dò rất quan trọng để có thể giúp loại trừ được một số nguyên nhân thực tổn quan trọng trong sọ não.
III. Một số bệnh đau đầu thường gặp
1. Migraine
Đau đầu migraine thường xảy ra lần đầu từ trẻ hoặc vị thành niên. Yếu tố gia đình thường hay gặp nếu chúng ta khai thác kỹ. Bệnh thường gặp hơn ở nữ giới và là do rối loạn về gen gây ra giảm ngưỡng chịu đựng của các neuron thần kinh với các hoá chất trung gian thần kinh giải phóng ra trong quá trình hoạt động bình thường của cơ thể trong đó đáng quan tâm là chất 5-hydroytryptamine hoặc thụ thể chất serotonin ở thần kinh trung ương. Cơn đau đầu điển hình migraine thường là đau nửa đầu, đau kéo dài vài giờ đến ngày. Cơn đau có thể có tiền triệu (migraine kinh điển) hoặc không có tiền triệu (migraine thông thường). Tiền triệu nếu có thường xảy ra 15 – 30 phút trước cơn đau đầu bao gồm: các rối loạn về nhìn với những ám điểm (hình chói sáng, vệt màu…), sợ ánh sáng, buồn nôn và nôn, chóng mặt, rối loạn chức năng thần kinh tập trung… Cơn đau điển hình thường dịu đi sau khi bệnh nhân nôn được hoặc ngủ được.
2. Đau đầu chùm (cluster headache)
Đau đầu chùm hay còn gọi là đau đầu Horton là một thể đau đầu khá dữ dội thành từng đợt. Cơ chế đau dầu chùm chưa thật rõ nhưng có thể nó liên quan đến sự phản ứng thái quá với Histamine hoặc rối loạn vận mạch não. Cơn đau đầu có thể xảy ra liên quan đến histamine, rượu, nitroglycerin, thuốc lá hoặc tress. Cơn đau đầu dữ dội, có thể đau nửa đầu, đau vùng chẩm hoặc thái dương kéo dài từ 15 phút đến vài giờ. Cơn đau có thể xảy ra khoảng vài ngày một cơn đến nhiều cơn trong một ngày. Cơn đau đầu thường kèm theo xuất tiết, sổ mũi, vã mồ hôi mặt hoặc trán, phù quanh mắt… Nhiều bệnh nhân đau đầu dữ dội có thể không nằm yên, vật vã, thậm chí lao đầu vào tường. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn (5-6 lần).
3. Đau đầu căng thẳng (Tesion Headache)
Đau đầu căng thẳng có thể xảy ra từng cơn hoặc mạn tính. Cơn đau kéo dài 30 phút đến hàng tuần. Đau mang tính âm ỉ, nặng nề và không bột phát. Đau đầu căng thẳng thường đau cả đầu và ít khi kèm theo buồn nôn hoặc nôn. Đau đầu căng thẳng thường đuợc gọi là “đau cơ” và liên quan đến cảm giác đau mỏi của các cơ vùng gáy, cổ, mặt…Cơ chế đau cũng chưa thật rõ và có lẽ do liên quan đến thiếu máu vùng cơ tương ứng hoặc phản ứng thái quá của serotonin.
4. Một số đau đầu thứ phát thường gặp.
Trước khi quyết định các đau đầu tiên phát (như trên) cần phải loại trừ các nguyên nhân đau đầu thứ phát (tức là do một bệnh thực tổn nào đó có sẵn). Một số nguyên nhân sau cần được chú ý:
•Các bệnh viêm nhiễm não, ,màng não: Đau đầu cấp, mới xảy ra, kèm theo hội chứng nhiễm trùng, dấu hiệu tăng ALNS, HC mang não...
-Xuất huyết não, màng não....
-Thiên đầu thống: đau đầu vùng mắt cấp, dữ dội,kèm theo rối loạn về thị giác. có thể có buồn nôn, nôn vọt,,
-Đau đầu do các bệnh lý về xoang
-Khối u: kèm theo thiếu hụt TK, co giật. Đau đầu không phải là dấu hiệu luôn có nhưng thường gặp
-Viêm khớp thái dương hàm: Đau vùng thái dương hàm , kèm theo nhai khó hoặc tiếng nhai lục cục..
-Viêm mạch thái dương
IV. Vấn đề điều trị
Quan trọng nhất là tiếp cận bệnh nhân đề tìm các nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân cấp để điều trị kịp thời. Đối với những đau đầu mạn tính cần có chiến lược điều trị riêng cho từng thể bệnh.
1. Chế độ điều trị không dùng thuốc:
Khuyên bệnh nhân trành một số tác nhân làm khởi phát hoặc nặng đau đầu như: rượu, thuốc lá, một số thuốc hoặc thức ăn nhất định. Bệnh nhân cần được cổ vũ cho lối sống lành mạnh, tránh các tress và tăng cường tập thể dục đều đặn và nghỉ ngơi thư giãn hợp lý.
2. Chế độ dùng thuốc.
a. Đau đầu Migraine: Migraine là một rối loạn mạn tính, nên điều trị cần chú ý các vấn đề sau:
• Điều trị cơn cấp: Làm giảm cơn đau đầu cấp: các thuốc thường dùng là; Acetaminophen, Aspirine, hoặc các thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid (NSAIDs) khác có thể lựa chọn. Có thể dùng các chế phẩm kết hợp thuốc giảm viêm chống đau và các thuốc chống dị ứng hoặc caffein. Đối với các trường hợp cơn đau nặng thì cần dùng phồi hợp với Dihydroergotamine (DHE) hoặc với một loại thuốc nhóm triptans.
• Điều trị dự phòng: được chỉ định khi nhiều cơn (>3 cơn/tháng) và migraine ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Các thuốc có thể được dùng để điều trị dự phòng migraine là: thuốc chẹn beta giao cảm (chú ý các chống chỉ định), thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chẹn kênh calci, dẫn xuất ergot. Cyproheptadine có tác dụng ở trẻ em. Trong đó, các thuốc chẹn beta giao cảm và chống trầm cảm 3 vòng được coi là có tác dụng nhiều nhất.
b. Đau đầu chùm: Trong cơn cấp thì nên cho thở ô xy liều cao (7-10 lit/phút), sumatriptan (6mg tiêm dưới da) hoặc DHE hoặc ergotamine như trong migraine. Để dự phòng thì nên cho Lithium (600-900 mg/ngày), hoặc Ergotamine hoặc prednisolon.
c. Đau đầu căng thẳng: Trong cơn cấp thì chỉ cần dùng các thuốc NSAIDs là đủ. Vấn đề điều trị lâu dài cần được chú ý tới các biện pháp thay đổi lối sống và tác động vật lý trị liệu. Để phòng ngừa đau đầu căng thẳng có thể cho dùng các thuốc giống như trong ngừa migraine.
d. Các đau đầu thứ phát thì cần tìm hiểu và điều trị theo nguyên nhân.
Migraine
Tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội đau đầu quốc tế
A. Có ít nhất 5 cơn thoả mãn các tiêu chuẩn B và D
B. Cơn đau đầu dài từ 4 đến 72 giờ (điều trị hoặc không điều trị)
C.Đau đầu có ít nhất 2 dấu hiệu sau: 1.Đau một bên 2.Đập 3.Cường độ đau vừa hoặc nặng nhưng ảnh hưởng hoặc cản trở hoạt động bình thường hàng ngày 4.Nặng lên khi hoạt động thể lực ngay cả khi hoạt động nhẹ
D.Trong khi đau đầu, có ít nhất 1 tiêu chuẩn sau: 1. Nôn và/hoặc buồn nôn 2. Sợ ánh sáng và sợ tiếng động
E.Có ít nhất một dấu hiêu sau đây: 1. Không có các bằng chứng bệnh sử hoặc lâm sàng của đau đầu triệu chứng 2. Có các dấu hiệu lâm sàng hoặc bệnh sử để nghĩ đến đau đầu triệu chứng, chẩn đoán loại trừ dựa và các XN bổ sung phù hợp
Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt ở trẻ em con migraine ở trẻ em khác ở người lớn: Cơn ngắn hơn (2 -à 48h) ở trẻ dưới 15 tuổi. Thường gặp đau hai bên. Rối loạn tiêu hoá thường nổi bật. Thường khởi đầu bằng dh da nhợt nh?t
Cơn migraine
1) Migraine không có tiền triệu:
VàI giờ - Mệt xỉu nặng- Đau đầu nhiều, (liên quan tới mạch đập) - Buồn nôn, nôn- Đau bụng - Sợ ánh sáng, sợ tiếng động
2) migraine kinh điển: Dấu hiệu thị giác - Dị cảm - ảo giác
3) migraine đI kèm (accompagnee): Liệt nửa người - Nền sọ - Mắt - Có tình trạng lẫn lộn
Một số thể:
- Migraine liệt nửa người: Thường gặp nhất 5-10%, Hai loại, Trước khi đau đầu, Thời gian dưới 1 giờ, Sau khi đau đầu, Kéo dàI hơn, hiếm gặp hơn
Các hình tháI mang tính chất gia đình, Vấn đề là: có thể có thiếu máu cục bộ cấp
- Migraine liệt nửa người tính chất gia đình:
Di truyền trội ; Khởi phát: thơ ấu, thiếu niên ;Thời gian cơn dao động 30-60 phút ;Có tr/c khác trong 20% tr/h
Thất điều ;Rung giật nhãn cầu ; Nhiễm sắc thể số 19 - Migraine với tình trạng lẫn lộn: CTSN nhỏ ; Dh lâm sàng: Kích động, Lẫn lộn, Lo lắng, thậm chí là hoảng sợ, Đau đầu thường kín đáo
- Migraine nền sọ (basilaire): trẻ nữ, giai đoạn dậy thì Lâm sàng phong phú: RL thị giác; chóng mặt ù tai; dị cảm; Thất điều; Tổn thương các dây sọ ; RL ý thức
Có thể không có đau đầu vùng chẩm
- Migraine mắt: Rất hiếm, trẻ nhỏ
Liệt dây III Sụp mi Nhìn đôI Giãn đồng tử ĐôI khi cơn khá dài
Các yếu tố khởi phát
Gắng sức thể lực. Stress tâm thần. Các yếu tố ăn uống . CTSN nhẹ. Các hiện tượng hooc môn. Say tàu xe. Thiếu hoặc thừa ngủ
Và Cơ địa gia đình
Khó khăn của điều trị migraine
Không có điều trị triệt để. Không có cách thức điều trị chuẩn. Tác dụng placebo là đáng kể và rất thay đổi. Nhiều điều trị. Nguy cơ lạm dụng thuốc -> đau đầu mãn tính. Không có AMM đối với một số thuốc
Điều trị cơn (đối với tất cả bn)
- Các động tác đơn giản - Thuốc chống migraine không đặc hiệu (thuốc giảm đau, AINS) - Thuốc chống migraine đặc hiệu (nhóm ergos, triptans)
Điều trị nền (với một số bn) loại bỏ các yếu tố khởi phát: - thuốc , - các phương pháp không dùng thuốc
Điều trị cơn điều trị không đặc hiệu; Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (AINS) naprrioxone, ibuprofen, kộtoprofen, diclofenac; Aspirine đơn độc Kết hợp với metoclopramide Paracetamol
điều trị không đặc hiệu tránh các opiat (codeine, dextropropoxyphene, tramadol, morphine và các opiat mạnh khác),
đơn độc hoặc kết hợp
Vi có thể dẫn đến lạm dụng thuốc hoặc nghiện thuốc
điều trị đặc hiệu
les triptans; hiệu quả tốt với đau đầu và cả các triệu chứng tiêu hoá đi kèm và chứng sợ ánh sáng/tiếng động; tartrate ergotamine; dihydroergotamine dùng qua đường mũi hoặc tiêm
I. ÐẠI CƯƠNG Phản xạ (PX) là sự đáp ứng của hệ thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua hệ thần kinh trung ương. Cơ sở của PX là vòng cung PX gồm nơron cảm giác và nơron vận động. Có 2 loại PX:
- PX có điều kiện: PX này rất phức tạp và thông qua võ não như Pavlov đã từng mô tả.
- PX không điều kiện:PX này thông qua tủy sống bao gồm PX gân xương và PX da niêm mạc.
II.CÁC LOẠI PHẢN XẠ
1.Phản xạ da và niêm mạc
1.1.PX kết mạc mắt ( V1, VII): Dùng bông gòn vuốt nhọn quẹt vào kết mạc mắt nhưng tránh để bệnh nhân nhìn thấy. Bình thường gây chớp mắt. Nếu chớp mắt nhẹ hay không chớp mắt là giảm hoặc mất PX , thường do u góc cầu tiểu não hay bệnh lý mỏm xương đá.
1.2.PX hầu họng(IX,X): Dùng đè lưởi kích thích thành sau họng hai bên , bình thường gây buồn nôn. Khi mất PX này một bên là có tổn thương dây IX,X thường do bệnh lý lỗ rách sau, u nền não. Còn mất PX này hai bên có thể do hystérie hoặc tổn thương thật sự cả 2 bên.
1.3. PX da bụng(D8-9, D10, D11-12): Bệnh nhân nằm ngữa 2 chân chống lên, dùng kim không nhọn vạch từ ngoài vào trong đối xứng 2 bên trên, ngang và dưới rốn. Bình thường kích thích bên nào thì rốn lệch về phía bên đó hoặc thấy cơ bụng bên đó giật. Giảm hoặc mâït PX này gặp trong tổn thương tháp hay tổn thương rễ thần kinh D8-12. Khó đánh giá khi bụng nhẻo, quá mập và bụng báng quá căng lúc đó PX này có thể mất nhưng không có ý nghĩa bệnh lý.
1.4.PX da bìu(D12-L2): Bệnh nhân nằm ngữa 2 chân chống lên hơi ngữa ra ngoài dùng kim vạch từ dưới lên trên ở 1/3 mặt trên trong của đùi. Bình thường kích thích bên nào thì tinh hoàn bên đó nâng lên. Nếu không nâng lên hay nâng lên yếu là có tổn thương tháp.
1.5. PX da lòng bàn chân(L5-S2): Bệnh nhân nằm 2 chân duổi thẳng dùng kim vạch dọc bờ ngoài lòng bàn chân từ gót đến hết nếp gấp lòng bàn chân một cách từ từ. Bình thường tất cả các ngón gấp xuống. Khi kích thích như vậy nếu ngón cái duỗi ra từ từ. một cách trịnh trọng và các ngón khác xòe ra như nan quạt đó là dấu Babinski(+) gặp trong tổn thương tháp. Nên chú ý những trường hợp Babinski (+) giả sau đây:
-Ngón cái cụp xuống trước rồi mới duỗi ra sau.
-Kích thích quá mạnh làm rụt chân đột ngột nên ngón cái như duỗi ra.
-Trong một số trường hợp viêm tủy xám vùng thắt lưng cùng chỉ tổn thương nhóm cơ gấp các ngón chân nên khi kích thích thì chỉ còn lại các cơ duỗi hoạt động vì thế ngón cái duỗi ra nhưng khi bảo bệnh nhân gấp ngón chân thì không làm được.
Sau khi Babinski phát hiện dấu duỗi ngón chân cái thì một số tác giả khác kích thích nơi khác nhau ở chân nếu có duỗi ngón chân cái gọi là dấu tương đương (+):
- Dấu Oppenheimn là vuốt dọc xương chày từ trên xuống dưới.
- Dấu Gordon là bóp vào cơ dép.
- Dấu Schaeffer là bóp vào gân gót.
- Dấu Chadock là vạch dưới mắt cá ngoài.
- Dấu Meige là vạch ở gan bàn chân phía trong từ sau ra trước.
- Dấu Lê Văn Thành bật ngược ngón chân giữa lên.
1.6. PX hậu môn(S4-5): Bệnh nhân nằm ngữa dơ hai chân lên hay tư thế gối ngực. Kích thích da quanh hậu môn hai bên bình thường gây co rúm hậu môn. Giảm hay mất PX này là do tổn thương tháp hay chóp cùng đuôi ngựa.
2. Phản xạ gân xương Dùng búa PX có trọng lượng đã quy định tránh dùng ống nghe hay tay không. Phải gõ đối xứng với cường độ đều nhau (Dùng trọng lượng búa là chính). Không được lên gân.
2.1. PX gân xương chi trên
- PX mỏm trâm quay (C5,6,7,8): Nằm ngữa, cẳng tay hơi gấp để lên bụng hay ngồi giơ tay ra trước hơi gấp, người thầy thuốc nắm lấy các ngón tay của bệnh nhân nhẹ nhàng rồi dùng búa gõ vào mỏm trâm quay, bình thường gây gấp cẳng tay do co cơ ngữa dài.
- PX gân cơ nhị đầu (C5,6): Tư thế như khám PX mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.
- PX gân cơ tam đầu(C6,7): Bệnh nhân nằm ngữa để cẳng tay vuông góc với cánh tay hay ngồi (đứng) giơ cánh tay ra ngang cẳng tay để thỏng rồi dùng búa gõ vào gân cơ tam đầu bình thường gây duổi cẳng tay.
2.2. PX gân xương chi dưới - PX gân gối (L2-4): Bệnh nhân nằm ngữa luồn tay dưới kheo chân bệnh nhân hơi nâng nhẹ lên hay tốt nhất là ngồi thỏng 2 chân không chạm đất, dùng búa gõ vào gân gối bình thường gây duỗi cẳng chân.
- PX gân gót (S1): Bệnh nhân nằm ngữa, đặt cẳng chân bên này lên cẳng chân bên kia, thầy thuốc nắm lấy bàn chân đặt lên tạo một góc vuông với cẳng chân hay tốt nhất là quỳ giơ 2 cẳng chân ra khỏi mặt ghế (giường) rồi dùng búa gõ vào gân gót bình thường gây gấp bàn chân.
2.3. Thay đổi bệnh lý của PX gân xương
- Tăng PX: Tăng PX là giật đoạn chi mạnh, đột ngột, biên độ rộng. Có những mức độ tăng hơn như sau:
+PX lan truyền: Gõ ngoài vùng gây phản xạ vẫn gây PX. +PX đa động:Gõ một lần giật 3-4 lần. +Rung giật bàn chân và xương bánh chè: Bệnh nhân nằm ngữa thầy thuốc nắm lấy bàn chân đẩy lên rồi giữ nguyên tư thế đó hay nắm lấy xương bánh chè đẩy xuống nhanh rồi giữ nguyên tư thế đó. Nếu bàn chân hay xương bánh chè tự đưa lên đưa xuống là (+) và nếu giật chỉ vài cái rồi hết mặc dù còn kích thích là rung giật giả còn rung giật mải cho tới khi nào thầy thuốc thả tay ra mới hết là rung giật thật. Tăng PX gân xương gặp trong liệt cứng (tổn thương tháp).
- Giảm hoặc mất PX gân xương: Giảm là khi cơ giật yếu nên không thấy gấp hay duỗi đoạn chi. Mất PX là khi không thấy cơ giật. Khi thấy PX giảm hoặc mất lúc khám tư thế thông thường thì phải khám tư thế tốt nhất. Nếu không thấy đáp ứng thì phải dùng nghiệm pháp Jendrassick (chỉ cho chi dưới) cụ thể như sau bệnh nhân ở tư thế tốt nhất rồi bảo họ móc hai tay lại và kéo mạnh ra, đồng thời lúc đó thầy thuốc gõ vào gân gối hay gân gót nếu không thấy đáp ứng, như vậy là mất phản xạ gân xương. Lúc đó cần khám PX bản thân cơ để xác định mất PX do cơ hay do thần kinh. Nếu PX bản thân cơ còn là do tổn thương thần kinh, còn nếu phản xạ bản thân cơ mất là do bệnh cơ hay do hạ K+ máu Giảm hay mất PX gân xương là do tổn thương thần kinh ngoại biên hay tổn thương tháp giai đoạn liệt mềm hoặc là do bệnh cơ, do rối loạn một số chất điện giải.
-PX đảo ngược: Chi giật ngược lại với đáp ứng thường quy, có giá trị như giảm hay mất PX.
-PX chống đở ( PX bo co, PX tự động tủy)
Thường gặp ở chi dưới. Khi kích (véo da, châm kim) ở chân thì bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi và đùi co vào bụng. Gặp trong bệnh lý chèn ép tủy từ từ hay giai đoạn muộn của viêm tủy cắt ngang. Ngoài ra còn có giá trị chẩn đoán vị trí tổn thương nếu kích thích từ dưới lên trên đến chổ nào hết xuất hiện 3 co tức là giới hạn dưới của tổn thương tủy.
I. DÂY I (DÂY THẦN KINH KHỨU GIÁC- OLFACTORY NERVE)
1. Giải phẫu chức năng
Từ niêm mạc mũi các sợi thần kinh qua sàng xương bướm tạo thành hành khứu sau đó thành dải khứu đi vào võ não thùy thái dương.
2. Cách khám
Dùng lọ dầu bạc hà, nước hoa để từng lổ mũi một để người bệnh ngửi khi nhắm mắt. Tránh dùng các chất kích thích như amoniac, dấm vì nó kích thích dây V.
3. Thay đổi bệnh lý và nguyên nhân
- Giảm hoặc mất mùi gặp trong bệnh lý niêm mạc mũi như polype, viêm mũi; u màng não đáy vùng trán, u hành khứu, u xương sàng, u cánh nhỏ xương bướm, u hồi hải mã, u thể trai; chấn thương sọ tầng trước làm đứt dãi khứu; viêm màng nhện vùng xương sàng, viêm teo dây thần kinh trong bệnh giang mai thần kinh, bệnh phong; phồng động mạch thông trước; có khi do loạn thần kinh chức năng..
- Lẫn mùi: ngửi mùi này thành mùi kia gặp trong hysterie.
- Aío khứu gặp lúc mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt.
II. DÂY II (DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC- OPTIC NERVE)
1. Giải phẫu chức năng Từ võng mạc các sợi thị giác vào chéo thị, ở đây các sợi ở trong bắt chéo còn các sợi ở ngoài đi thẳng. Mỗi dải thị đi về củ não sinh tư trước và thể gối ngoài, một số tạo tia thị giác đi qua phần dưới bao trong đi đến thùy chẩm .
2. Cách khám: Khám lần lượt thị lực, thị trường và soi đáy mắt từng mắt một.
-Thị lực: + Sơ bộ: Nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau. + Chính xác: Dùng bảng đo thị lực để cách 5m biết được thị lực mấy phần 10.
* Thị lực có thể giảm hoặc mất một hoặc hai mắt do viêm dây thần kinh thị, do dây thần kinh sọ hoặc trong tăng áp lực nội sọ lâu ngày... Cần loại trừ các bệnh về mắt gây giảm hoặc mất thị lực như sẹo giác mạc kết mạc, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ...
-Thị trường
+ Sơ bộ: Người thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân cách nhau 1m, che mắt trái ngược nhau (thầy thuốc che mắt trái thì bệnh nhân che mắt phải) nhìn thẳng vào nhau, sau đó đưa một vật hay ngón tay từ ngoài vào trong, từ trên xuống hoặc ngược lại đến khi thấy thì bệnh nhân nói có. Cách này là so sánh thị trường của bệnh nhân và thầy thuốc.
+ Chính xác dùng chu vi kế, bình thường nhìn ra ngoài 900, nhìn xuống 700, vào trong và lên trên 600.
* Thị trường có thể mất hoàn toàn (liên quan đến thị lực)
- Thu hẹp thị trường về mọi phía do teo dây II.
- Ám điểm trung tâm: Không thấy ở giữa là do viêm dây thần kinh thị hậu nhãn cầu.
- Bán manh ( nữa thị trường không nhìn thấy) có hai loại:
+ Khác bên (khác tên) là bán manh ở hai bên do u tuyến yên hoặc phía mũi do viêm màng nhện vùng giao thoa thị giác (xem hình 1 và hình 2).
+ Cùng bên (đồng danh) là bán manh bên phải hoặc là bên trái của thị trường hai mắt gặp trong tổn thương sau chéo thị (Dãi thị giác - Tia thị giác). Tổn thương bên phải thì mất thị trường bên trái và ngược lại thường do tai biến mạch máu não, u não...
Ngoài ra còn có manh 1/4 khi tổn thương ở rảnh cựa trước và sau qua hai hình sau.
- Ðáy mắt:Bằng đèn soi đáy mắt biết được tình trạng động tĩnh mạch, võng mạc, gai thị, hoàng điểm. Biết được các bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường...
Giai đoạn sớm phù gai thị là mờ bờ gai. Nếu gai thị phù cao hơn bề mặt võng mạc 1mm thì phải điều chỉnh số kính lên 3 điop mới nhìn rõ bờ gai. Sau đó là giai đoạn xuất huyết võng mạc thấy các đám xuất huyết võng mạc nằm bên cạnh các tĩnh mạch.
Cuối cùng là teo gai thị, lúc này bờ gai thị rõ, nham nhở có thể chuyển sang màu trắng đục, mạch máu thưa thớt, co nhỏ.
Phù gai thị là triệu chứng rất quan trọng của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Nguyên nhân thường gặp nhất là khối choán chỗ trong sọ (u, áp xe não, máu tụ...)
III. CÁC DÂY VẬN ÐỘNG NHÃN CẦU
1. Giải phẫu chức năng Dây vận nhãn chung (dây III- Oculomotor Nerve) xuất phát từ cuống não đến chi phối cơ mắt trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, ngoài ra còn chi phối chi phối cơ nâng mi. Nhánh phó giao cảm gây co đồng tử, chi phối cơ thể mi tham gia và điều chỉnh tiêu tự khi nhìn xa - gần...
Dây vận nhãn ngoài (dây VI- Abducens Nerve) đi từ cầu não chi phối cơ thẳng ngoài.
Dây cảm động (dây IV- Trochlear Nerve) từ cuống não chi phối cơ chéo lớn (đưa mắt nhìn xuống và ra ngoài).
2. Cách khám
- Bảo bệnh nhân nhìn các hướng khác nhau, bình thường mắt đưa được về mọi hướng đều nhau.
- Xem có giật nhãn cầu không?
- Khám đồng tử (kích thước, đáp ứng...)
3. Các biểu hiện bệnh lý
- Liệt đơn độc các dây:
+ Liệt dây III gây sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn, nhìn đôi. Gặp trong u cuống não, phình động mạch thông sau, viêm não, màng não, u thùy thái dương gây lọt cực.
+ Liệt dây IV không đưa nhãn cầu xuống và ra ngoài được. Nguyên nhân thường cũng như trong liệt dây III.
+ Liệt dây VI gây lác trong và nhìn đôi, ít có giá trị định khu, gặp trong tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, tổn thương xoang hang hay mõm xương đá...
- Liệt tất cả các dây vận nhãn: Nhãn cầu bất động gặp trong tổn thương xoang hang (viêm tắc), u đỉnh ổ mắt.
- Mất chức năng nhìn phối hợp của hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống dưới và quy tụ cần có sự điều phối hoạt động cả hai mắt. Sự điều phối này do một trung điểm phối hợp ở trên các nhân dây vận nhãn chỉ huy.
+ Mất chức năng liếc dọc (dấu hiệu Parinaud) là người bệnh không thể liếc hai mắt lên trên và xuống dưới được. Nguyên nhân của mất chức năng liếc dọc là có tổn thương vào trung điểm phối hợp liếc dọc (nhân Darkchevitch ở cuống não) thường gặp trong u tuyến tùng.
+ Mất chức năng quy tụ: Người bệnh không thể quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu tiến lại gần gốc mũi là do tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia ở cuống não.
+ Mất chức năng liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh không thể liếc hai mắt sang một bên hoặc cả hai bên được, do tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang Foville bên phải hoặc bên trái ở cầu não.
+ Nếu vừa mất chức năng liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo là có Foville cuống não. Nếu mất chức năng liếc ngang kèm theo liệt dây VI là có Foville cầu não.
- Giật nhãn cầu: Khi hai nhãn cầu của người bệnh liếc theo mục tiêu lên trên, xuống dưới hoặc sang ngang rồi duy trì ở mỗi vị trí đó 5 giây. Nếu thấy hai nhãn cầu từ từ di chuyển sang một phía rồi đột ngột giật nhanh trở lại. Có thể lặp lại nhiều lần hay liên tục. Người ta quy định chiều mà nhãn cầu giật nhanh để xác định tính chất của triệu chứng này đó là sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, xoay phải hoặc xoay trái. Gặp trong tổn thương tiền đình ngoại biên, các cuống tiểu não.
- Khám đồng tử:
+ Kích thước: Ðồng tử người bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5mm và lớn nhất là 8mm (phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng). Người bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2-3 mm. Ðồng tử giãn to khi trên 3 mm: liệt dây III, nhiễm độc atropin, rượu, cocain, trong glôcôm cấp...Ðồng tử co nhỏ khi nhỏ hơn 1,5mm do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, photpho hữu cơ, nha phiến, pilocarpine. Ðồng tử méo mó gặp trong liệt toàn thể, viêm dính mống mắt.
+ Phản xạ điều tiết: Ðây là một phản xạ tự động điều chỉnh kích thước đồng tử theo độ dài tiêu cự. Thầy thuốc cầm một vật cách người bệnh một mét, rồi đưa đầu vật đó lại gần mắt người bệnh. Trong quá trình đó quan sát hai đồng tử của người bệnh xem có co nhỏ dần lại không. Khi dây III tổn thương thì phản xạ điều tiết giảm hoặc mất.
+ Phản xạ ánh sáng: Ðồng tử lập tức co nhỏ lại khi bị một chùm tia sáng chiếu vào và giãn ra khi tắt nguồn sáng đó. Thầy thuốc dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này bị giảm hoặc mất. Trong trường hợp phản xạ điều tiết còn, nhưng phản xạ ánh sáng mất, đó là dấu hiệu Argyll Robertson, đặc hiệu trong bệnh giang mai thần kinh (tổn thương củ não sinh tư).
IV. DÂY V (DÂY THẦN KINH TAM THOA/ SINH BA - TRIGEMINAL NERVE)
1. Giải phẫu chức năng
Dây V chi phối cảm giác ở mặt gồm nhánh V1 nhận cảm giác nông vùng trán, niêm mạc nhãn cầu ổ mắt. Nhánh V2 nhận cảm giác nông vùng gò má, niêm mạc hốc mũi, niêm mạc xoang hàm trên, cung răng trên, niêm mạc vòng miệng và bề mặt lưỡi ở hai phần ba phía trước. Nhánh V3 nhận cảm giác nông vùng cằm, niêm mạc phía dưới khoang miệng, cung răng dưới. Dây V chi phối vận động ( nhánhV3) cơ nhai, cơ chân bướm trong và ngoài, cơ thái dương. Cùng với dây VII, VIII đi ra ở góc cầu tiểu não.
2. Cách khám
- Cảm giác:Chú ý mất hoặc giảm cảm giác nhánh V1 (vùng trán) gặp trong u góc cầu tiểu não; Zona mặt, đau dây V vô căn... ( xem bài phản xạ).
- Vận động: Cắn chặt răng cơ nhai nổi rõ, đưa hàm qua bên phải bên trái bình thường, nghiến răng cơ thái dương nổi rõ.
Nếu liệt một bên cơ nhai bên đó nhẽo hơn, khi há mồm hàm lệch về bên bệnh. Còn liệt hai bên miệng luôn luôn há ra, không nhai được, nguyên nhân như đã nêu trên
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro