5. Chẩn đoán:
a) Lâm sàng:
Bảng 1: Bảng đánh giá gợi ý chẩn đoán cơn bão giáp của Burch và Wartofsky (2003):
_Rối loạn điều hòa nhiệt độ:
37,2-37,7: 5 đ
37,8-38,2: 10đ
38,3-38,8:15đ
38,9-39,4:20đ
39,5-39,9:25đ
40:30đ
_Ảnh hưởng TK TƯ:
Không có: 0đ
Nhẹ(kích thích):10đ
Trung bình(nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ):20đ
Năng(co giật hoặc hôn mê): 30đ
_RL dạ dày ruột và gan:
Không có: 0đ
Tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng: 10đ
Vàng da( ko tìm được nguyên nhân): 20đ
_RL tim mạch (theo tần số tim/phút):
90-109: 5đ
110-119:10đ
120-129:15đ
130-139:20đ
140:25đ
_ Suy tim:
Không có: 0đ
Nhẹ(phù):5đ
Trung bình(ran ẩm phổi): 10đ
Nặng(phù phổi):15
Rung nhĩ:10
_Yếu tồ thuận lợi:
Ko có:0
Có:10
ĐÁNH GIÁ:
-Nếu dưới 25 điểm: ít khả năng bị bão giáp
-25-44đ: có khả năng là cơn bão giáp
-Trên 45: nhiều khả năng là cơn bão giáp
Ở gđ bán cấp: trên bn cường giáp có sốt cao. Tịm đập nhanh, RL tiêu hóa nặng, có triệu chứng kích thích tâm thần vận động có thể nghĩ đến cơn cường giáp cấp.
Trong gđ cấp: dựa trên tình trạng RL tri giác, sốt cao, mạch rất nhanh, li bì hoặc hôn mê.
b) Cận lâm sang:
T3,T4,FT3 và FT4 đều tăng
TSH giảm
6. điều trị
1. Điều trị nội khoa trong cơn bão giáp
Đây là điều trị cấp cứu chuyển khoa vì thế bệnh nhân phải được nhập viện ở khoa hồi sức cấp cứu, cần nhanh chóng điều trị ngay cả khi chẩn đoán còn nghi ngờ, không đợi các kết quả xét nghiệm. Trong trường hợp bệnh nhân bị bệnh khác không phải cường giáp cấp, một liều kháng giáp ban đầu sẽ không làm nặng thêm bệnh cảnh. Bệnh nhân cần được điều trị nguyên nhân song song với điều trị triệu chứng:
1.1. Giảm tổng hợp hormone giáp
Sử dụng thuốc ức chế tổng hợp hormone giáp
- Cơ chế tác dụng:
+ Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormone giáp.
+ Carbimazole ức chế khử iod tuyến giáp.
+ PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi.
- Dược động học:
+ Đối với nhóm Thyouracil, thời gian nữa đời khoảng 90 phút, có thể bắt đầu với liều cao chia nhiều lần, khi đạt bình giáp dùng liều độc nhất buổi sáng. PTU 100 – 150 mg/6h/ngày. Sau 4-8 tuần giảm 50-200 mg/một hoặc 2 lần/ngày.
+ Đối với nhóm Imidazole: thời gian nữa đời khoảng 6h, do có tác dụng kháng giáp trên 24h, dùng liều độc nhất buổi sáng bắt đầu 40 mg/ngày trong 1-2 tháng sau đó giảm liều dần 5-20mg. Theo dõi FT4 và TSH.
- Tác dụng phụ của thuốc khoảng 5% trường hợp biểu hiện tương đối đa dạng:
+ Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, mất vị giác(agneusie), vàng tắc mật(ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm.
+ Tác dụng phụ nặng như Lupus, hội chứng Lyeel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, mất vị giác.
+ Giảm bạch cầu trung tính độc tính: Khi bạch cầu trung tính <1200/mm3 phải ngừng thuốc nếu đe dọa chứng mất bạch cầu hạt, vì thế cần theo dõi sát.
+ Mất bạch cầu hạt (Agranulocytose): tỷ lệ 0,1% (Methimazole) và 0,5% (PTU) trường hợp, được xác định khi số lượng tế bào bạch cầu dưới 200/mm3, trên lâm sang khó nhận biết được, cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ này để phát hiện và điều trị kịp thời. Ngừng bắt buộc thuốc kháng giáp và dùng thuốc kháng sinh ngay khi có dấu chứng này nhất là biểu hiện nhiễm trùng, viêm họng. Điều trị mất bạch cầu hạt bằng Filgrastim(G-CSF).
Liều thuốc kháng giáp trong cơn bão giáp
Propylthiouracil(PTU) 200mg/đường uống mỗi 4h.
Methymazole 30mg/đương uống mỗi 12h.
Có thể tăng liều hoặc chia khoảng cách liều ngắn hơn
Dùng qua đường uống hoặc cho qua sonde dạ dày hoặc hậu môn(trường hợp không uống được).
- Theo dõi khi sử dụng thuốc kháng giáp.
- Kiểm tra công thức bạch cầu định kỳ.
- FT4 và TSHus.
- Kiểm tra chức năng gan.
1.2 Giảm phóng thích hormone giáp
Nồng độ Iodide trong máu cao gấp 100 lần so với bình thường, tất cả hoạt động giáp đều bị ức chế trong 1 vài tuần. Dùng iode vô cơ có tác dụng làm giảm bắt giữ iode( bơm iode). Giảm tỉ lệ iod hóa tyrosine làm giảm nồng độ T3 và T4, kết quả giảm phóng thích hormon giáp vào máu. Do tác dụng giảm hoạt động tế bào giáp, giảm kích thước tuyến giáp và giảm lưu lượng máu cung cấp tuyến giáp, thuận lợi cho phẫu thuật. Nồng độ các hormon giáp giảm nhưng không trở về bình thường, tác dụng này ngắn.
Nhu mô tuyến giáp bệnh nhân bị tăng hoạt rất nhạy cảm đối với iod so với nhu mô giáp bình thường( 5mcg% so với 20mcg% huyết tương). Chỉ cần 6 mg iodide đủ ức chế tuyến giáp. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế.
Hiện nay liệu trình sử dụng iod trung bình 10-15 ngày.
Chất iopanoic acid và ipodate sodium có tác dụng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24h ức chế T3.
Liều iode sử dụng trong cơn bão giáp
Nên sử dung 2 giờ sau khi đã dùng thuốc kháng giáp tổng hợp với mục đích hạn chế phóng thích hormon giáp.
Nên dùng ngay thuốc ức chế phóng thích hormon giáp liều cao.
- Natri- iodide: 0.5-1g/tĩnh mạch/12 giờ hoặc
- Dung dịch Kali Iodide bão hòa (SSIK): 5 giọt*4 lần /ngày hoặc
- Dung dịch Lugol 5% uống 10 giọt * 3 lần/ngày(1ml= 20 giọt có 126.5 mg iode)
1.4 Giảm tác dụng hocmon giáp ngoại vi
Propranolol
Thuốc ức chế giao cảm cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Nếu ko có suy tim có thể dung propranolol có tác dụng ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại biên
Glucocorticoid
- Liều ức chế miễn dịch (liều cao prednisolon trên 1mg/kg)
- Liều ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại biên (dexamethasone)
Dexamethasone liều 2mg/6h có thể ức chế phóng thích hocmon giáp.
Liều dung trong cơn bão giáp
Hydrocortisol-hemisucinate 50mg/6h đường TM( do cortisol dự trữ bị giảm và nhu cầu cortisol tang trong stress)
Có thể dung Dexamethasone 2mg TM mỗi 6h(hoặc hydrocortisol hemisuccinate 50mg AT mỗi 6h). thuốc có tác dụng ức chế phóng thích hocmon, giảm sự chuyên T4 thành T3 ở ngoại biên và cung cấp corticoid. Nhớ đó làm thuận lợi cho tân tạo glycogen và tích lũy ở gan. (làm hạn chế chuyển T4 thành T3 có tác dụng mạnh hơn còn co vai trò của propranolol,PTU và iod)
Với sự phối hợp điều trị PTU,iod,dexa, nồng độ T3 thường tro về bình thương sau 24h. duy trì 3 thuoc này cho đến khi tình trạng chuyên hóa trở về bình thường. từ đó giảm iod và corticoid , trở lại điều trị thường quy
1.5. Bồi phụ nước và các chất điện giải.
Nước, điện giải: Dựa vào kết quả xét nghiệm điện giải đồ, máu, nước tiểu. Truyền tĩnh mạch chậm các dung dịch mặn, ngọt đẳng trương 4-5I trong những ngày đầu, thêm Kali nếu cần, cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân. Không nên dùng ngay Glucoza 30% ngay cả khi bệnh nhân đang còn dấu mất nước.
1.6. Thuốc chống đông
Rung nhĩ chiếm tỷ lệ 10 - 25% bệnh nhân Basedow, nhất là bệnh nhân lớn tuổi. Thận trọng Wafarin dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ. Aspirin có chỉ định nhưng thận trọng nếu sử dụng liều cao (do Aspirin làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein).
Rung nhĩ nếu siêu âm tim phát hiện huyết khối nhĩ trái nguy cơ cao gây thuyên tắc mạch cần điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovennox, Faxiparine)
1.7. Điều trị giảm thân nhiệt
Làm giảm thân nhiệt: đắp khăn ướt, có thể dùng acetaminophen uống. Không dùng aspirine vì Aspirine dễ gắn với TBG làm T4 được giải phóng, hậu quả T4 tự do tăng thêm. Mền lạnh.
1.8. Điều trị an thần
Nhóm barbiturate có tác dụng giảm lượng thyroxine do gia tăng thoái biến.
Phenobarbital 0,4 – 0,8g/ngày ngoài tác dụng an thần, thuốc còn làm thuận lợi thoái biến nhanh chóng T3, T4 ở ngoại biên, khử hoạt tính T3, T4 làm giảm nồng độ T3, T4.
1.9. Cholestyramine hoặc cholestipol
Liều 20 – 30g/ngày có tác dụng liên lết tại ruột trong chu trình ruột gan và làm giảm nồng độ T4.
1.10. Trích huyết tương hoặc thẩm phân
Nếu không đáp ứng với các phương pháp điều trị như trên có thể áp dụng biện pháp làm giảm nồng độ FT4 tích cực hơn bằng cách lọc huyết tương hoặc thẩm phân phúc mạc. Kinh nghiệm mỗi 3 giờ có thể lọc 500ml máu, duy nhất hồng cầu được đưa trỏ lại cho bện nhân.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro