Đọc truyện bệnh án 1

tip theo

Trước Sau

Màu nền

Font chữ

Font size

Chiều cao dòng

I. Hành chính

II. Hỏi bệnh:

1. Lí do vv: đau bụng

2. Bệnh sử:

- Trước mổ:

+ Trước vv 5 ngày, BN thấy xuất hiện đau bụng, đau âm ỉ toàn bụng, đôi khi trội thành cơn, kèm theo ko đại tiện được, ko sốt, ko nôn, ko buồn nôn, tiểu tiện bt. Sút 7kg/1 tháng.

+ Thể trạng gày, da xanh, móng nhợt, phù chân

Thành bụng co cứng thi thoảng nổi thành cục trên thành bụng

+ CLS:

Soi đại trực tràng: K đại tràng

Sinh thiết: U tuyến nhánh, kèm loạn sản độ thấp

Chụp khung đại tràng Barit: thuốc lưu thông tới đại tràng góc lách

MSCT: U đại tràng 2 khối, tổn thương thứ phát ở gan, khối tiểu khung (nghi ngờ hạch). Dịch tự do ổ bụng.

+ CĐ trước mổ: K đại tràng P

- Trong mổ:

Mổ phiên: ngày 7/6/2011

Gây mê NKQ

Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn vào ổ bụng, nhiều dịch ascite

Khối u ở đại tràng góc gan xâm nhiễm dạ dày

Gan có nhiều khối di căn chắc

Douglas nhiều khối

Không còn chỉ định cắt đại tràng. Nối hồi - đại tràng ngang bên - bên

Dẫn lưu ổ bụng

Đóng bụng 2 lớp

- Sau mổ:

BN tỉnh hoàn toàn ...h sau mổ (BA ko ghi, người nhà ko biết do ko được vào phòng hậu phẫu, e ko biết "nên" ghi là mấy h?)

Tiểu tiện: BN đặt sonde tiểu, 1l/ngày, nước tiểu bt, rút sonde tiểu ngày 14/6/2011

Trung tiện ngày thứ 4 sau mổ

BN ngủ tốt, chưa ăn (đã được ăn)

Vết mổ khô, ko đau, ko chảy máu, dịch. Thay băng lần 1 ngày 14/6/2011, băng khô, ko thấm máu, dịch. Chưa cắt chỉ

Dẫn lưu 200ml/ngày dịch màu vàng chanh lẫn máu, mủ. Chưa rút DL.

Hiện tại:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Không đau, ko sốt

M: 70l/p; HA 110/70mmHg; to: 37*C

Trung tiện được, tự tiểu tiện bt

Chưa đại tiện.

3. Tiền sử:

Viêm đại tràng 3 năm nay, CĐ tại BV tỉnh, đã điều trị thuốc nhưng ko rõ kq

THA nhiều năm, điều trị thuốc (ko rõ) thường xuyên

4. Khám thực thể:

- Sau mổ ngày t7

- Toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Vẻ mặt hốc hác

Da xanh, niêm mạc và móng nhợt nhẹ

Thể trạng gày

Phù chân

- Bộ phận:

Bụng mềm, ko trướng

PƯ TB, CƯ PM (-)

Vết mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn dài 25cm khô, sạch

Chân ống DL khô, sạch

Ko có dh quai ruột nổi

Cq khác: chưa phát hiện gì đb

5. CĐ sơ bộ: K đại tràng P di căn gan, PM

6. Cận LS: đề xuất

XN máu (CT máu)

Cấy VK dịch DL ổ bụng.

7. Tóm tắt BA:

BN nam 54t, tiền sử Viêm đại tràng 3 năm nay v.v ngày 1/6/2011 vì đau bụng.

Bệnh diễn biến từ 5 ngày trước vào viện, BN thấy đau âm ỉ toàn bụng, đôi khi trội thành cơn, bí đại tiện, ko sốt, ko nôn, ko buồn nôn.

CĐ trước mổ: K đại tràng P

CĐ phẫu thuật: K đại tràng P di căn gan, PM

Phương pháp xử trí: Nối hồi - đại tràng ngang bên - bên

BN sau mổ ngày t7, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:

HC VPM

HCNT (+/-), HC thiếu máu (+)

HC tắc ruột (-)

DL 200ml/ngày dịch màu vàng chanh, lẫn máu, mủ

Hiện tại:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Không đau, ko sốt, tự tiểu tiện bt.

Mạch: 70l/p; HA: 110/70mmHg; To: 37*C

8. Chẩn đoán:

Sau mổ nối thông hồi - đại tràng ngang bên - bên do K đại tràng P di căn gan, PM/THA, ngày t7, diễn biến bt

NANH

08:34 PM 06-16-2011

mọi người giúp e sửa BA này với

Lần sửa cuối bởi NANH, ngày 06-16-2011 lúc

11:46 PM

"Cho đánh thế nào thì được đánh thế thôi chứ lị"

Trả lời kèm Trích dẫn

06-16-2011,

10:27 PM

Hoàng Bảo Long

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởĐào hoa đảo.

Bài viết1,009

Thanks217Thanked 1,135 Times in 358 Posts

Nếu em không biết tỉnh mấy h sau mổ thì thôi, không phải ghi. Em nên ghi rõ vị trí đặt dẫn lưu ổ bụng.

- Tại sao BN này em lại ghi HCNT (-/+)?

- Em sẽ đánh giá những gì sau mổ trên bệnh nhân này?

NANH

10:36 PM 06-16-2011

BN này có vẻ mặt hốc hác, dịch DL có lẫn mủ, nhưng ko sốt, nên về cái VPM và HCNT e ko chắc chắn. Có thể do BN này tương đối suy kiệt, nên đánh giá DHST, XN máu. Tạm thời e chưa nghĩ thêm được gì

Hoàng Bảo Long

10:38 PM 06-16-2011

Trong tóm tắt BA, em sẽ cần ghi lại những thông tin về đánh giá sau mổ. Theo em, em ghi như thế kia đã đầy đủ chưa?

NANH

10:59 PM 06-16-2011

e vừa bổ sung thêm rồi ạ, còn thiếu gì nữa ko ạ?

Hoàng Bảo Long

11:00 PM 06-16-2011

PUTB và CUPM ko có, sao lại nói có HC VPM?

MSCT và Sinh thiết là CLS, ko cho vào tóm tắt BA. Mà thực chất, BN này đã đc chẩn đoán K từ trước rồi, em cho 2 cái kia vào để làm gì?

Đánh giá sau mổ vẫn còn chưa đủ.

MEMBER LOGIN

Ghi nhớ?Trang chủ

Diễn đàn

Bài gửi hôm nay

Hỏi - Đáp

Lịch

Cộng đồng

Thiết lập nhanh

Liên kết Nhanh

Up Ảnh

Ebooks

Lời Trái Tim

Có gì mới?

Diễn đàn

CHUYÊN NGÀNH Y KHOA

Lâm Sàng

Bệnh Án

Bệnh án - Ngoại - 02

Tuyển thành viên + ý tưởng cho vòng 3 SV 2012

| Tuyển CTV cho hội nghị Mékong Santé

(Q) Nếu là hiệu trưởng bạn sẽ làm gì để thay đổi trường? (theo hướng tốt đẹp)

(Discussion) Bạn thấy diễn đàn có còn hấp dẫn như ngày đầu? Hơn, bằng hay giảm? Tại sao?

Gửi Thông Điệp Lời Trái Tim

Cài đặt ứng dụng diễn đàn YHANOI.COM dành cho Android, IOS, BB, WP, Nokia....

Case Lâm Sàng | Kỹ Năng Lâm Sàng | Bệnh Án | Tài Liệu Chuyên Ngành | Thảo Luận Học Tập

Trang 1 của 2

Cuối

Kết quả 1 đến 10 của 16

Chủ đề:

Bệnh án - Ngoại - 02

Công cụ Chủ đề

Hiển thị

01-15-2010,

01:20 PM

abcxyz

Ngày tham giaDec 2009

Bài viết4

Thanks0Thanked 1 Time in 1 Post

Sponsor: Chung cư, Cho thuê nhà riêng Hà Nội - Nhà đất tp Hồ Chí Minh

Bệnh án - Ngoại - 02

Trực cả buổi hôm qua, làm được mỗi cái này là cảm thấy sơ sơ được ,mong các anh chị sủa dùm,( hôm qua đã tham khảo anh Y4 để sắp xếp câu cú, từ ngữ, chuyên môn)

1.HÀNH CHÍNH.

Họ tên: Trương Thị Bích Ngọc, Giới :Nữ, Tuổi: 20

Nghề nghiệp :CN May

Địa chỉ: Phú Viên –Thah Sơn-Kim Bảng –Hà Nam

2.LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng

3.BỆNH SỬ:

Lúc 5h, 14/1/2010, bệnh nhân thấy đau âm ỉ, liên tục ở mạng sườn (T),không lan, có sốt , rét run. 10h cùng ngày, chuyển tới bệnh viện Hà Nam theo dõi, 19h, bệnh nhân đau dữ dội khắp bụng, rõ nhất ở HCP, đau thành từng cơn,vẫn sốt, rét run, buồn nôn nhưng không nôn. Ăn uống bình thường, đại tiểu tiện được. Kinh nguyệt không đều, tháng trước chậm kinh, tháng này chưa tới.

Chuyển đ ến VĐ lúc 1h,15/1/2010, hiện tại bn vẫn đau bụng, đau nhất là HCP

, sốt, r ét run.

4 .TIỀN SỬ

Bn từng đau âm ỉ, nhiều đợt trong khoảng 1 năm nay, kéo dài 2-3 ngày rồi tự hết.

Bn bị táo bón và dùng thuốc nhuận tràng cách đây khoảng 1 năm.

Ngoài ra, không có bệnh j khác.

5 .KHÁM BỆNH.

a. Toàn thân:

-Bn thể trạng bình thưởng, tỉnh táo, tiếp xúc được, sốt , rét run.

-Mạch:70, HA: 110/70, t:38C.

-Môi khô, lưỡi bân, hơi thở hôi.

-Hạch ngoại vi không sở thấy, tuyến giáp không to.

b.Co quan.

-Bụng:

+Bụng cân đối, không sẹo mổ.

+Co cứng, PƯ thành bụng(+), CƯ phúc mạc(+).

+Ấn đau toàn bụng, rõ nhất ở HCP và quang rốn

+Gan lách không sờ thấy.

-Ngực:

+Hô hấp:Vững, cân đối, di động đều theo nhịp thở,

rì rào phế nang rõ

Tim mạch:

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

6.Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 20 tuổi, Cn may, vào viện vì đau bụng , bắt đầu từ 5h sáng 14/1/2010, lúc đầu đau bụng âm ỉ liên tục vùng MST, sau dữ dội từng cơn khắp bụng, có sốt 38C, rét run. Khám thấy bn đau khắp bụng, PƯTB(+), CƯPM(+), HCP đâu rõ nhất, HCNT(+), HC thiếu máu(-).

7. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phúc mạc.

Trả lời kèm Trích dẫn

The Following User Says Thank You to abcxyz For This Useful Post:

Star

(01-15-2010)

01-15-2010,

02:20 PM

Hoàng Bảo Long

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởĐào hoa đảo.

Bài viết1,009

Thanks217Thanked 1,135 Times in 358 Posts

Trước hết, mod có thể đổi tên lại thành Bệnh án Ngoại số 2 không nhỉ?

1.HÀNH CHÍNH.

Họ tên: Trương Thị Bích Ngọc, Giới :Nữ, Tuổi: 20

Nghề nghiệp :CN May

Địa chỉ: Phú Viên –Thah Sơn-Kim Bảng –Hà Nam

Khi em đưa bệnh án của bệnh nhân lên public thế này, không được đăng tên của họ đầy đủ thế kia. Cần viết tắt ít nhất tên (N.), nếu không phải bỏ phần họ tên đi.

Trên quan điểm của anh (không phải của các thày), bệnh án của sinh viên được trình bày nhằm chỉ ra những vấn đề liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Do đó, mỗi thông tin hành chính đều có ý nghĩa về mặt lâm sàng nhất định; thường là liên quan tới các yếu tố dịch tễ. Những thông tin thừa có thể đưa ra khỏi bệnh án:

- Giới tính: Rất quan trọng trong một số trường hợp, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp xuất hiện nhiều ở nữ, trong khi viêm cột sống dính khớp lại xuất hiện ở nam.

- Tuổi: Tuổi không bao giờ là thừa trong bệnh án, nó giúp gợi ý hướng chẩn đoán cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Chẳng hạn bệnh nhân nữ 80 tuổi vào viện sau tai nạn sinh hoạt ngã ngồi thấy đau ở vùng đùi và mất vận động khớp háng thường gợi ý một gãy cổ xương đùi.

- Nghề nghiệp: Một số bệnh lí có liên quan trực tiếp đến nghề nghiệp, chẳng hạn bụi phổi với công nhân làm ở nhà máy sản xuất amiang, thoái hóa khớp đối với công nhân dệt may ...

- Địa chỉ: Nơi ở của bệnh nhân có thể gợi ý các vùng dịch tễ của các bệnh, đặc biệt là các bệnh truyền nhiễm như sốt rét, giun sán ...

Như vậy, tên bệnh nhân, ngoài việc định danh, không có ý nghĩa trong bệnh án sinh viên làm, trên phương diện nào đó, có thể bỏ được. Nên ghi thêm ngày làm bệnh án.

2.LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng

Sẽ là có ý nghĩa hơn cho chẩn đoán nếu lí do vào viện được ghi là "đau thượng vị" hoặc "đau hạ sườn trái". Đương nhiên, "đau bụng" là một lí do vào viện hoàn toàn hợp lí.

3.BỆNH SỬ:

Chuyển đến VĐ lúc 1h,15/1/2010, hiện tại bn vẫn đau bụng, đau nhất là HCP, sốt, rét run.

Nếu em đi học ở Thận - tiết niệu, cô Hải An sẽ giảng cho các em cách làm bệnh án, trong đó quan trọng nhất là "miêu tả các triệu chứng cơ năng theo trình tự thời gian". Như em miêu tả đã là có trình tự về mặt thời gian.

Tuy nhiên, thông tin của em nên chuyển từ dạng thời gian tuyệt đối (ngày x tháng y năm z) sang thời gian tương đối (bao nhiêu ngày trước khi vào viện). Em cứ nghĩ xem, nếu một người nghe em trình bày bệnh án rồi lại phải nhẩm tính xem bệnh diễn biến bao nhiêu ngày nay thì sẽ không thoải mái tí nào.

Trong một số trường hợp, như bệnh nhân này, việc dùng thời gian tuyệt đối có thể chấp nhận vì diễn biến tính bằng giờ. Dù vậy, anh thấy rằng diễn biến bệnh của em chỉ thay đổi ở triệu chứng đau bụng, các triệu chứng còn lại không có sự thay đổi rõ rệt.

Thông tin về bệnh viện Hà Nam của em đưa vào không giúp ích được chẩn đoán, vì theo như ở đây, bệnh viện Hà Nam không làm gì cho bệnh nhân ngoài theo dõi. Em không cần đề cập những thông tin như vậy vì nó vô ích, trừ phi bệnh viện tuyến dưới có can thiệp vào bệnh nhân, ví dụ cố định cổ, chi gãy, tiêm truyền giảm đau ...

Đi vào triệu chứng:

- Cách miêu tả của em về triệu chứng đau bụng cho thấy em nắm bắt được vấn đề, tuy nhiên cũng nên khai thác thêm những vấn đề như: các yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng đau. Ngoài ra, theo em miêu tả, bệnh nhân đau chuyển từ mạng sườn trái sang hố chậu phải, vậy quá trình chuyển vị trí đau đó diễn ra từ bao giờ?

- Đối với sốt, nếu em khai thác thì cần ghi rõ sốt cao nhất bao nhiêu độ. Nếu bệnh nhân không đo nhiệt độ thì ghi là "không rõ nhiệt độ". Kèm theo rét run là một khai thác tốt. Ngoài ra, nếu có dùng hạ sốt thì cũng nên khai thác thông tin này.

- Đối với bệnh nhân đau bụng, việc khai thác đại - trung - tiểu tiện là rất cần thiết.

Cuối bệnh sử cần tách riêng tình trạng hiện tại. Em sẽ miêu tả lại toàn bộ các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ở thời điểm làm bệnh án.

Có thể viết lại bệnh sử của em như sau (cần được bổ sung rất nhiều thông tin triệu chứng đấy nhé):

Một ngày trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau mạng sườn trái âm ỉ, liên tục, không lan ...; kèm theo sốt rét run, cao nhất ... và thỉnh thoảng buồn nôn nhưng không nôn. Bệnh nhân ăn uống, đại tiện, tiểu tiện bình thường (trung tiện ...). ... giờ trước khi vào viện, bệnh nhân đau (tăng/giảm), rõ rệt tại hố chậu phải; vào viện Việt Đức, đã được ... (điều trị gì).

Tình trạng hiện tại:

- Đau hố chậu phải (âm ỉ, liên tục ...)

- Sốt ... độ C, kèm theo rét run

- Tiểu ...

- Đại tiện, trung tiện ...

- Nôn, buồn nôn ...

4 .TIỀN SỬ

Bn từng đau âm ỉ, nhiều đợt trong khoảng 1 năm nay, kéo dài 2-3 ngày rồi tự hết.

Bn bị táo bón và dùng thuốc nhuận tràng cách đây khoảng 1 năm.

Ngoài ra, không có bệnh j khác.

Đau âm ỉ là đau chỗ nào thế? Nếu đau này giống với đau ở trên, nên đưa vào phần bệnh sử.

Bị táo bón, dùng nhuận tràng xong có đỡ không?

Tiền sử bao giờ cũng cần khai thác 3 vấn đề (trong bệnh án của nước ngoài thì còn nhiều hơn thế): bản thân, gia đình và các yếu tố nguy cơ. Và nếu không có gì bất thường, em nên ghi là "Ngoài ra, chưa có phát hiện gì đặc biệt". Câu đó khác hoàn toàn với việc khẳng định "Bệnh nhân không mắc bệnh gì khác".

5 .KHÁM BỆNH.

a. Toàn thân:

-Bn thể trạng bình thưởng, tỉnh táo, tiếp xúc được, sốt , rét run.

-Mạch:70, HA: 110/70, t:38C.

-Môi khô, lưỡi bân, hơi thở hôi.

-Hạch ngoại vi không sở thấy, tuyến giáp không to.

List lại danh sách các triệu chứng toàn thân cần khai thác:

- Tri giác

- Thể trạng

- Da niêm mạc

- Lông tóc móng

- Phù

- Hạch ngoại biên

- Tuyến giáp

- Dấu hiệu sinh tồn

Em nên viết theo thứ tự này.

b.Co quan.

-Bụng:

+Bụng cân đối, không sẹo mổ.

+Co cứng, PƯ thành bụng(+), CƯ phúc mạc(+).

+Ấn đau toàn bụng, rõ nhất ở HCP và quang rốn

+Gan lách không sờ thấy.

-Ngực:

+Hô hấp:Vững, cân đối, di động đều theo nhịp thở, rì rào phế nang rõ.

+Tim mạch:

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Theo trình tự, khám bất kì hệ cơ quan nào cũng cần theo 4 bước: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe. Khi ghi vào bệnh án, em cũng cần tuân thủ trình tự này. Đối với phần khám bụng, có thể thấy em sẽ "nhìn" và "sờ", nhưng hình như chưa "gõ" và "nghe". Trong khi đó, dù là bụng nội khoa hay bụng ngoại khoa, dấu hiệu "bụng chướng" (phát hiện bằng gõ) cũng như "tăng/giảm nhu động ruột" (phát hiện bằng nghe) đều rất quan trọng.

Chưa kể đến trong bệnh án của em có điểm rất không logic: Khi bụng đã co cứng, em sẽ rất khó có thể ấn tay xuống qua lớp cơ thành bụng để khám cảm ứng phúc mạc cũng như phản ứng thành bụng. Bên cạnh đó, nếu đã có cảm ứng phúc mạc thì thông thường ấn chỗ nào cũng rất đau, bệnh nhân khó có thể phân biệt được ở đâu sẽ đau hơn. Anh tự hỏi em đã khám bệnh nhân này chưa, đã nắm vững kiến thức triệu chứng Ngoại để đảm bảo kĩ thuật thăm khám của em là đúng hay chưa. Nhưng chắc chắn một điều, không bao giờ có co cứng, cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng cùng xuất hiện đồng thời (vì em không thể thăm khám được cả 3 dấu hiệu đó đồng thời).

Hô hấp thì không có vững. Vững là từ dùng cho đánh giá bệnh nhân chấn thương. Không có lí do gì để một bệnh nhân đau bụng tự nhiên lại phải khám ngực vững. Nên ghi là "Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở". Phổi có rale không?

Tim mạch thế nào nhỉ?

Tiếp theo, nghe em nói rằng bệnh nhân có cảm ứng phúc mạc. Cứ cho rằng bệnh nhân có thật, vậy bụng có chướng không? Trong khám bụng nội và ngoại khoa, sinh viên và bác sĩ rất hay quên thăm trực tràng. Nếu em thăm trực tràng được thì rất tốt, biết đâu có thể phát hiện dấu hiệu ấn đau túi cùng Douglas? Sẽ càng thuận lợi cho việc khu trú và khẳng định chẩn đoán.

6.Tóm tắt bệnh án:

Đây là cái khó nhất trong bệnh án của Y3, vì bọn em sẽ cần phải tóm lại những chi tiết chính cùng tập trung về chẩn đoán sơ bộ. Anh viết lại bệnh sử của em thế này nhé:

Bệnh nhân nữ 20 tuổi vào viện vì đau bụng. Bệnh diễn biến 1 ngày nay, bệnh nhân đau âm ỉ mạng sườn trái sau chuyển đau dữ dội khắp bụng; kèm theo sốt cao rét run.

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng (+) (có thể giải trình)

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Các dấu hiệu thực thể

7. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phúc mạc.

Bàn luận một chút về mức độ nghiêm trọng trong khai thác triệu chứng. Co cứng thành bụng và Cảm ứng phúc mạc là hai dấu hiệu gợi ý hội chứng viêm phúc mạc; trong đó, cảm ứng phúc mạc đặc biệt có giá trị. Bệnh nhân Viêm phúc mạc thì có chỉ định mổ cấp cứu; ngoại trừ bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát (Spontaneous peritonitis) thì điều trị nội khoa (trên nền bệnh nhân có dịch cổ chướng lâu ngày như xơ gan, suy thận ...).

Do đó, nếu việc em phát hiện đúng các triệu chứng này rất quan trọng đối với một bệnh nhân ngoại khoa. Có hay không có đồng nghĩa với việc có hay không có dấu hiệu của viêm phúc mạc; đồng nghĩa với việc có hay không có chỉ định mổ cấp cứu.

Là một Y3, có lẽ bệnh án có thể tạm dừng tại đây. Tuy nhiên, em có thể tham khảo thêm các cận lâm sàng đã làm để đưa ra chẩn đoán trước mổ cho bệnh nhân. Anh khá tò mò xem bệnh nhân này có vấn đề gì; vì miêu tả của em không thống nhất ở nhiều điểm, cần xác định lại vấn đề một cách rõ ràng trước khi hình thành được chẩn đoán sơ bộ.

Mạn phép Y3, bệnh án này anh xin sửa trước. Các em Y3 nếu còn ý kiến có thể tiếp tục với bệnh án số 1

beetle

06:36 PM 01-15-2010

@joelle: có hẳn 1 bài VPM trong sách giáo khoa mà, sao lại đặt ra câu hỏi đấy ở đây

@Lỏng Bao: đúng là Hà Phan Đạt Bảo Long có khác, chậc chậc

có phần này mình xin góp ý theo ý kiến chủ quan của mình là triệu chứng co cứng thành bụg cũng có nhiều mức độ, như trong viêm tụy cấp khác mà trong thủng tạng rỗng khác. Có những bệnh nhân bụng cứng như gỗ, ấn đau khắp bụng, khó có thể tìm dấu hiệu CUPM. Tuy nhiên có những BN bụng có tăng trương lực nhưng vẫn có thể tìm các dấu hiệu PUTB, CUPM. Đó chỉ là kinh nghiệm LS của mình thôi

Có một lần có 1 BS nói với mình thế này: dấu hiệu co cứng thành bụng trong thủng tạng rỗng cũng gần tương đương với PUTB trên khắp bụng. Không biết mọi người nghĩ sao về ý kiến này

mf_joelle

07:04 PM 01-15-2010

@beetle : em ko hỏi lý thuyết, em chỉ muốn hỏi trong trường hợp này chuẩn đoán sơ bộ chỉ là Viêm PM thì đãhợp lý chưa thôi?

Hoàng Bảo Long

09:22 PM 01-15-2010

@Trang Anh: Nếu có cảm ứng phúc mạc, em được quyền chẩn đoán viêm phúc mạc.

@Việt: Cái này thì lại cũng là kinh nghiệm lâm sàng của mình, đồng thời cũng tham khảo ý kiến của các anh bác sĩ nội trú ở viện. Tôi không nói tùy tiện đâu chú ạ Đã dùng thuật ngữ co cứng thành bụng thì phải rất hiểu ý nghĩa của nó, chứ không phải cứ thấy bụng cứng là nói người ta có CCTB đâu. Bây giờ vận động viên thể hình cơ bụng cứng chứ không mềm oặt như chú thì người ta có CCTB hay không?

beetle

05:28 PM 01-16-2010

oh, thì trong VTC thể phù, vẫn đc gọi là VTC thể phù mà(sgk ghi hẳn hoi nhá) mà mình thì ko tin trong trường hợp đó ko thể khám đc PUTB và CUPM đâu

beetle

05:29 PM 01-16-2010

nhầm, VTC thể phù vẫn đc gọi là co cứng thành bụng type nhầm

Trang: [1] 2

... you must learn to treasure your life ...

Visit my page by clicking the link above

Trả lời kèm Trích dẫn

The Following 6 Users Say Thank You to Hoàng Bảo Long For This Useful Post:

Lê Thanh Hiền

(02-01-2012),

nkt

(01-28-2010),

Star

(01-15-2010),

Sun Wu Kung

(01-18-2010),

Trần Thu Giang

(01-27-2010),

whiskey_lullaby

(03-31-2010)

01-15-2010,

06:56 PM

beetle

Ngày tham giaNov 2009

Bài viết297

Thanks4Thanked 119 Times in 46 Posts

theo mình thì lý do vào viện là một triệu chứng cơ năng rất quan trọng, nên ko thể chỉ ghi chung chung là đau bụng, mà nhất thiết là phải ghi cụ thể hơn là đau TV, đau HSF, đau HCF, đau khắp bụng,....

thêm nữa, phần khám của em này ko hề có khám thiếu máu, thế mà cuối phần tóm tắt vẫn có HCTM (-) chắc là chém gió rồi

trong phần khám toàn thể, cũng có thể tập hợp lại thành hội chứng: HCNT, HCTM,... sau đó liệt kê ra

trong phần tóm tắtBA thì những thứ ko cần thiết như: CN may,... ko có ý nghĩa trong chẩn đoán. THời gian có thể nói là 1 ngày nay, hoặc có thể quy thành giờ nếu chưa đc 1 ngày. Sau đó thêm 1 câu: qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: sau đó nêu các trch cơ năng và thực thể, nếu có thể tập hợp thành hội chứng thì phải nêu hội chứng

còn đâu anh Goth nói quá ngon rồi

remember me, Martha my love

don't forget me, Martha my dear ...

Trả lời kèm Trích dẫn

01-15-2010,

08:21 PM

wild cat

Ngày tham giaNov 2009

Tuổi24

Bài viết485

Thanks36Thanked 455 Times in 123 Posts

Thực ra cái chẩn đoán sơ bộ là VPM này chỉ cấp nhận được so với Y3 thui, còn đối với Y trên thì... Vì VPM đa phần là biến chứng ngoại khoa, cũng có trường hợp là nguyên phát nhưng hiếm gặp hơn, trong trường hợp này nó là biến chứng của cái gì vậy?....

Học để biết, học để làm, học để chung sống, học để khẳng định mình.

Ta cứ ngỡ xuống trần chơi một lúc. Nào ngờ đâu lưu lạc tới hôm nay!

Phận là trai gõ phím bình thiên hạ. Click chuột phải open mọi trái tim

Thấy hay mà không thank là bất lịch sự

Trả lời kèm Trích dẫn

01-15-2010,

09:22 PM

Hoàng Bảo Long

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởĐào hoa đảo.

Bài viết1,009

Thanks217Thanked 1,135 Times in 358 Posts

Đúng vậy, nhưng để có thể chẩn đoán được nguyên nhân viêm phúc mạc, chúng ta cần nhiều thông tin hơn. Ngoài ra, cần khẳng định lại các triệu chứng lâm sàng trước khi đưa ra chẩn đoán viêm phúc mạc

... you must learn to treasure your life ...

Visit my page by clicking the link above

Trả lời kèm Trích dẫn

01-16-2010,

07:28 AM

abcxyz

Ngày tham giaDec 2009

Bài viết4

Thanks0Thanked 1 Time in 1 Post

Em cảm ơn, thực ra mấy đứa bọn em cùng khám bn này, nhưng chỉ được khám phần bụng và toàn thân chứ ai nó cho khám phần ngực, HCNT là em quên , anh Y4 giảng bảo tóm tắt có HCNT không thế là tóm tắt em phang luôn, phần ngực là nhìn bên ngoài qua áo , chữa đánh màu xanh là bịa ên em không dám viết liều. Lần sau sẽ làm cẩn thận hơn.

Trả lời kèm Trích dẫn

01-16-2010,

11:43 AM

Hoàng Bảo Long

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởĐào hoa đảo.

Bài viết1,009

Thanks217Thanked 1,135 Times in 358 Posts

Bệnh án của em đang làm là bệnh án tiền phẫu Ngoại khoa. Mục đích của bệnh án tiền phẫu là trả lời câu hỏi: Bệnh nhân sẽ được chỉ định gì tiếp theo:

- Mổ cấp cứu?

- Mổ cấp cứu trì hoãn?

- Mổ phiên?

- Điều trị nội khoa, không mổ?

Do đó, việc khai thác triệu chứng cần thật chuẩn xác, nếu không sẽ làm thay đổi chỉ định điều trị này. Nếu là Y6, ngoài việc đưa ra chỉ định đúng, còn phải lên được phác đồ xử trí đúng. Trong trường hợp đó, việc khai thác triệu chứng để đưa ra chẩn đoán thật hợp lí còn quan trọng hơn rất nhiều.

Anh hi vọng bọn em sẽ làm cho anh một bệnh án hậu phẫu Ngoại khoa. Bởi sinh viên thi chủ yếu là bốc thăm bệnh nhân tại khoa, hầu hết bệnh nhân ở đó là đã phẫu thuật, nên bệnh án mình làm là bệnh án hậu phẫu, nội dung và mục đích làm bệnh án sẽ hoàn toàn khác.

... you must learn to treasure your life ...

Visit my page by clicking the link above

Trả lời kèm Trích dẫn

01-17-2010,

06:35 PM

babysunshine

Ngày tham giaDec 2009

Tuổi24

Bài viết4

Thanks0Thanked 4 Times in 2 Posts

LL nói kĩ quá rồi, chị chỉ góp ý 1 chút là em nên có ngày giờ vào viện trong bệnh án ngoại khoa và ở phần bệnh sử quy tất cả thành cách vào viện bao nhiêu tiếng chứ h, ngày như em sẽ rất khó để theo dõi.Thêm nữa là kinh nguyệt đưa vào phần tiền sử, và nếu đã muốn nêu tiền sử kinh nguyệt nên làm kĩ là có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kì, số ngày, số lượng, màu sắc, tính chất, có gì đặc biệt vài tháng nay, khí hư v.v..nếu em nghi đau bụng liên quan đến các bệnh phụ khoa.

Những phần khác mình thấy cmt chuẩn rùi nên mình chẳng biết nói thêm gì..

Trả lời kèm Trích dẫn

01-18-2010,

12:06 AM

Star

A Member Of G5 Group

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởG5 Group

Tuổi23

Bài viết527

Thanks383Thanked 127 Times in 92 Posts

Đọc hay quá, em phát hiện ra một điều là sinh viên phải có kĩ năng nhớ thật tốt, không thể lăm lăm chép từng tí một và hỏi tiếp được

Có thể chép những cái chính yếu thôi

Lại Y

G rồi !

__ Forever ...

Trả lời kèm Trích dẫn

01-18-2010,

01:14 AM

#10

Hoàng Bảo Long

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởĐào hoa đảo.

Bài viết1,009

Thanks217Thanked 1,135 Times in 358 Posts

Uhm, thông thường khi đi hỏi bệnh, anh sẽ ghi ra những thông tin dạng từ khóa để khỏi quên. Chẳng hạn như tuổi, ngày vào viện, các triệu chứng cơ năng và một số triệu chứng thực thể đáng chú ý hoặc dễ bỏ sót. Cái note sẽ có dạng như:

T. 46 2/7/09

khó thở 2t', phù 2 chân 1t', cc 3d, tiểu 1L ...

Furosemide

RTT 4/6 mỏm, TTT 3/6 3 lá, gan 3cm ...

ts HHoHL 10 năm

Sau khi hỏi bệnh xong, các em nên tóm tắt lại toàn bộ thông tin mà bệnh nhân cung cấp theo trình tự thời gian để bệnh nhân khẳng định lại tính chính xác của nó. Lúc này, việc các em ghi chép lại các từ khóa sẽ giúp ích rất nhiều.

Ví dụ như với note ở trên, anh có thể nói với bệnh nhân là:

Bây giờ, cháu tóm tắt lại diễn biến bệnh của bác, bác nghe xem đã chuẩn chưa nhé?

Bác bắt đầu bị khó thở từ 2 tuần trước này, khó thở liên tục, tăng lên khi vận động mạnh, đêm ngủ phải ngồi dậy để thở. 1 tuần trước bác bắt đầu thấy phù nhẹ hai chân, sau tăng dần; rồi 3 ngày nay thấy bụng to lên, mặc quần chật hơn này. Đợt này bác tiểu mỗi ngày tầm 1L, nước tiểu trong. Trước khi vào viện thì bác đi khám ở viện tỉnh, người ta kê Furosemide cho bác. Nhưng sau không thấy đỡ khó thở, bác lên viện TM khám.

Vì anh bịa nên có thể thông tin ko chính xác lắm với lâm sàng. Nhưng đại khái sẽ là như thế. Tất nhiên, không phải những gì bọn em nói với bệnh nhân sẽ là cái viết vào bệnh án. Khi nói với bệnh nhân, bọn em vẫn cần dùng những thuật ngữ thông dụng để người bệnh hiểu. Tuy nhiên, khi đã viết vào bệnh án, những từ ngữ đó phải được chuyển thành thuật ngữ chuyên môn (chẳng hạn: bụng to dần, mặc quần chật --> cổ chướng).

Ngoài ra, em có thể thấy lúc anh tóm tắt cho bệnh nhân, đã loại bỏ rất nhiều thông tin về tính chất của triệu chứng. Đó thường là những thông tin âm tính, nhưng khi viết vào bệnh sử, nếu cảm thấy nó có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán, bọn em vẫn nên viết vào. Y3 mới đi nên tập hỏi theo trình tự, để tránh làm mất triệu chứng về sau.

Một triệu chứng cơ năng cần hỏi được những thông tin sau:

- Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng

- Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng (tự nhiên hay trước, sau cái gì ...)

- Vị trí của triệu chứng (đau bụng thì đau ở đâu, phù thì phù ở đâu ...)

- Cường độ của triệu chứng (đau dữ dội hay âm ỉ, vàng da rầm rộ hay nhẹ ...)

- Tính chất của triệu chứng (đau nhói hay đau tức, phù ấm lõm hay căng cứng ...)

- Diễn tiến của triệu chứng (thành cơn hay liên tục, từ từ hay đột ngột, tăng dần hay giữ nguyên ...)

- Các yếu tố làm thay đổi triệu chứng (khó thở tăng khi thay đổi tư thế, giảm phù khi dùng lợi tiểu ...)

- Triệu chứng kèm theo (sốt kèm rét run, nhức đầu kèm nôn vọt ...)

Nếu sau khi hỏi bệnh, em hoàn thành được nội dung của 8 mục này thì coi như em đã hoàn tất miêu tả một triệu chứng cơ năng. Ví dụ:

3 tuần trước khi vào viện, bệnh nhân tự nhiên xuất hiện vàng da và vàng mắt, ban đầu vàng nhẹ, sau từ từ tăng dần liên tục, cách đây khoảng 1 tuần, vàng da rõ rệt kèm theo nước tiểu sẫm màu và phân bạc màu.

(ở ví dụ này không miêu tả tính chất và các yếu tố làm thay đổi, thông thường vàng da ít khi khai thác được những thông tin này)

Lần sửa cuối bởi Hoàng Bảo Long, ngày 03-24-2010 lúc

01:05 AM

... you must learn to treasure your life ...

Visit my page by clicking the link above

Trả lời kèm Trích dẫn

The Following 4 Users Say Thank You to Hoàng Bảo Long For This Useful Post:

Lê Thanh Hiền

(02-01-2012),

nkt

(01-28-2010),

whiskey_lullaby

(03-31-2010),

wish_lady

(01-07-2011)

Trang 1 của 2

Cuối

« Bệnh án - Lao - 01 | Bệnh án - Ngoại - 03 »

Các Chủ đề tương tự

Lịch sử trường Đại học Y Hà nội (trích "100 năm Trường đại học y Hà Nội, năm tháng và sự kiện")

Bởi mf_joelle trong diễn đàn Lịch Sử Nhà Trường

Trả lời:

Bài viết cuối:

07-29-2011,

09:39 AM

Bên Hồ Kim Minh

Bởi anhhungthinhliet trong diễn đàn Truyện Chữ

Trả lời:

Bài viết cuối:

03-30-2010,

04:58 PM

hội chứng CUSHING

Bởi truonghmu trong diễn đàn Nội

Trả lời:

Bài viết cuối:

12-12-2009,

07:59 PM

Đánh dấu

Digg

del.icio.us

StumbleUpon

Google

facebook

Quyền viết bài

Bạn Không thể gửi Chủ đề mới

Bạn Không thể Gửi trả lời

Bạn Không thể Gửi file đính kèm

Bạn Không thể Sửa bài viết của mình

BB code đang Bật

Smilies đang Bật

[IMG] code đang Bật

[VIDEO] code is Bật

HTML code đang Tắt

Nội quy - Quy định

-- YHN-- YHanoi-- H-M-U -- Mobile Style Premium

Liên lạc với chúng tôi

Trang Chủ

Lưu trữ

Lên trên

Múi giờ GMT +7. Bây giờ là

07:53 PM

. Diễn đàn sử dụng vBulletin® Phiên bản 4.1.11. Bản quyền của 2012 vBulletin Solutions, Inc. Tất cả quyền được bảo lưu.

Ban quản trị không chịu trách nhiệm về nội dung do thành viên đăng.

Original Skins shared by crackiss

Textlink

YHANOI.COM

Movie2Share.NET

Cộng Đồng Dược Việt Nam

Tiền Giang

Thuốc Đông Dược

Thư Viện Điện Tử Việt Nam

UEH.VN

HaGiangVui.Org

SonLaOl.VN

TranPhuht.Com

Tài chính Ngân hàng – ĐHTM

DienDanBacLieu.Net

Sinh Viên Hùng Vương

Kho Tài Liệu

VIPHANOI.COM

Học tập hiệu quả với máy tính

Online Game Hacking

Thi Công Các Công trinh CNTT

Xem Phim online nhanh

THPT Triệu Sơn 2

Thu vien tai lieu

Sinh Viên Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương

Luyện thi TOEIC

Luyện thi IELTS

Luyện thi TOEFL

Dental eBooks... you must learn to treasure your life ...

Visit my page by clicking the link above

Trả lời kèm Trích dẫn

Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro

Trước Sau

#anh #thu