BỆNH ÁN NGOẠI KHOA-Tắc ruột

I. Họ và tên: ĐINH THỊ HAI 62 tuổi

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Dân tộc: Kinh

Tôn giáo: Không

Địa chỉ: ấp Kinh Giữa,xã Kế Thành, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng

Ngày vào viện: 18 giờ 00 phút, ngày 25 tháng 10 năm 2010

Địa chỉ liên lạc người thân: chồng Huỳnh Ngọc Châu(cđc)

Sđt: 01685910225

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lí do vào viện: Đau bụng

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 năm BN có phẩu thuật cắt đại tràng phải và mở hồi tràng ra da ,hóa trị FU/FA.. Cách nhập viện một tháng, khi BN đang nằm ngủ BN đau bụng vùng hạ vị, đau quặn trên nền đau âm ỉ,đau không lan. Ngoài ra BN còn buồn nôn và bí trung đại tiện. BN không sốt, tiểu bình thường. BN nhập viện 121, tại đây BN nôn dịch giống như phân thông dạ dày ra ít dịch giống như phân, bụng trướng. Sau một tuần BN được chuyển đến bệnh viện ung bướu và cuối cùng được chuyển đến BVĐKTPCT vì để BN được điều trị tuyến chuyên khoa

3. Tiền sử

   a. Bản thân

- Hết kinh 2 năm

- Para 7007

   b. Gia đình

Không ai mắc bệnh cao huyết áp, tiểu đường

4. Khám lâm sàng

   a.Khám toàn trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

- DHST: + Mạch 75 lần/phút

+ Nhiệt độ 370C

+ HA: 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 18 lần /phút

+ BMI: 18

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Da, niêm hồng,lưỡi vàng dơ

   b.Khám cơ quan

 Khám bụng

- Bụng chướng

- Gõ vang

 Khám ngực

 Khám tim

- Mỏm tim ở liên sườn IV đường trung đòn trái

- Rung miu (-)

- Harzer (-)

- T1, T2 điều, rõ,không âm thổi

 Khám phổi

Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang giảm

- Rung thanh giảm

- Gõ vang

 Khám tiết niệu – sinh dục

- Chậm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

 Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lí

5. Tóm tắt bệnh án

BN nữ 62 tuổi vào viện vì lí do đau hạ sườn phải qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

* Đau bụng

* Bí trung đại tiện

* Nôn

* Bụng chướng

6. Chuẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột

7.Kết quả cận lâm sàng

 ECG: nhịp xoang TS 78 lần/phút, trục trung gian