BỆNH ÁN HÔ HẤP 1
I. Hành chính:
1. Họ tên: Trần T. Tuổi: 67 Giới: Nam.
Số giường: 17B/8B1 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy.
2. Nghề nghiệp: đi biển (đã nghỉ hơn 10 năm).
3. Địa chỉ: Phan Thiết – Bình Thuận
4. Nhập viện lúc: 9 giờ Ngày: 15/03/2012
II. Lí do nhập viện: khó thở.
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 23 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ sau khi làm việc nhà thì khó thở, khó thở cả hai thì, Bệnh nhân ngồi dậy và khạc ra một ít đàm nhầy màu trắng đục thì có giảm khó thở được một lúc, nhưng sau đó khó thở ngày càng nhiều hơn làm bệnh nhân không thể tự đi lại được, bệnh nhân đi vài bước phải dừng lại nghỉ vì khó thở nên người thân đưa đến cấp cứu tại BV Phan Thiết. Sau khi nhập viện thì bệnh nhân bắt đầu sốt và ho.
+ Sốt: sốt nhẹ ,từng cơn, có ớn lạnh, không có thời gian cố định trong ngày.
+ Ho: liên tục, ho đàm, đàm màu vàng, sệt, không mùi, không lẫn máu, khi ho có cảm giác đau tức vùng hạ sườn trái, lan lên trên.
- Bệnh nhân được chần đoán: viêm phế quản và điều trị tại Bv Phan Thiết 18 ngày thì xuất viện. Lúc xuất viện về nhà bệnh nhân vẫn còn khó thở khi đi lại đi khoảng hơn 10 bước phải dừng lại nghỉ mệt, nghỉ khoảng 10 phút thì đỡ, vẫn còn ho thường là ho khan, ho nhiều vào buổi sáng đôi lúc khạc ra được ít đàm với tính chất như trên. Bệnh nhân vẫn uống thuốc của Bv Phan Thiết được 5 ngày nhưng tình trạng bệnh vẫn không giảm nên ngày 15/03/2012 bệnh nhân đi khám tại BV Chợ Rẫy => Nhập viện.
- Tình trang hiện tại bệnh nhân vẫn khó thở, thỉnh thoảng có ho khạc đàm ít, tính chất đàm như trên, không sốt, tiêu tiểu bình thường.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
- Lao phổi 3 lần (1992-1994-1996) điều trị hết năm 1996: điều trị 8 tháng.
- Phù phổi năm 1997.
- Phổi tắc nghẽn- đột quỵ năm 1998.
- Tràn khí màng phổi- COPD- Suy hô hấp năm 2000 : được chẩn đoán và điều trị tại BV Chợ Rẫy.
- Hút thuốc lá 30 năm trung bình 1 gói/ngày, đã bỏ được 6 năm.
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng và các bệnh lý khác.
2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. Khám lâm sàng: ngày 16/03/2012
A. Tổng trạng:
1. Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
2. Sinh hiệu:
- Mạch: 80 lần/phút.
- Huyết áp: 130/80 mmHg.
- Nhịp thở: 30 lần/phút. Biên độ: nông
- Nhiệt độ: 37°C
3. Thể trạng: gầy
4. Tư thế: bệnh nhân ngồi, không bức rức hay vật vã.
5. Da niêm hồng nhạt, không vàng, không phù, không xuất huyết, không có dấu sao mạch, không dấu mất nước .
B. Khám từng vùng :
1. Đầu, mặt, cổ:
- Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng.
- Tĩnh mạch cổ ở tư thế Fowler: không nổi.
- Tuyến giáp không to.
- Khí quản không lệch.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Ngực:
- Lồng ngực: không biến dạng, thăm gia hô hấp kém, thì hít vào kéo dài hơn thì thở ra, co kéo cơ ức đòn chũm, không u sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, các khoảng gian sườn giãn rộng.
- Phổi:
+ Rung thanh giảm.
+ Rì rào phế nang giảm .
+ Gõ vang hai bên.
+ Rale rít, rale ngáy lan tỏa cả hai phổi.
- Tim:
+ Mỏm tim: vị trí khoang liên sườn 5, trên đường trung đòn trái. Diện đập khoảng 2cm. Nhịp đều rõ.
+ Không có ổ đập, không dấu nảy trước ngực.
+ Không có dấu Hardze.
+ T1, T2 đều rõ.
+ Không có âm thổi.
3. Bụng:
- Cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, gan, lách, thận không sờ chạm.
- Gõ trong, không có vùng đục bất thường. Chiều cao gan khoảng 10cm
- Nhu động ruột: 8 lần/phút.
- Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
4. Thần kinh, cơ, xương khớp:
- Không gù vẹo cột sống.
- Không hạn chế vận động
- Không yếu lệt hoặc teo cơ.
- Mạch ngoại biên đều rõ.
- Không dấu thần kinh khu trú
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện vì khó thở.
- Triệu chứng cơ năng: khó thở, sốt, ho khạc đàm vàng lượng ít, đau ngực khi ho.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhịp thở nhanh, nông.
+ Co kéo cơ ức đòn chũm, giãn các khoang gian sườn.
+ Rung thanh giảm.
+ Rì rào phế nang giảm .
+ Gõ vang hai bên.
+ Rale rít, rale ngáy lan tỏa cả hai phổi.
- Tiền căn:
+ Lao phổi: đã điều trị
+ Đột quỵ- phổi tắc nghẽn.
+ Tràn khí màng phổi- COPD- suy hô hấp.
VII. Đặt vấn đề:
1. Khó thở.
2. Ho khạc đàm kéo dài.
3. Hôi chứng tràn khí màng phổi.
4. Rale rít, rale ngáy.
VIII. Biện luận:
Bênh nhân vào viện vì lí do khó thở và kèm theo ho khạc đàm kéo dài, những nguyên nhân mà trong bệnh cảnh lâm sàng có thể nghĩ đến là:
- Đợt cấp COPD + bội nhiễm.
- Lao phổi.
- Viêm phổi.
- Giãn phế quản.
- Ung thư phổi.
1. Đợt cấp COPD + bội nhiễm được nghĩ nhiều nhất vì:
- Khởi phát bệnh với triệu chứng khó thở có ho khạc đàm, có sốt.
- Hội chứng tràn khí màng phổi
- Rale rít rale ngáy lan tỏa hai phổi.
- Bệnh nhân có tiền căn COPD, khí phế thủng.
- Tiền căn hút thuốc lá.
2. Lao phổi:
- Bệnh nhân có tiền căn lao phổi.
- Ho khạc đàm kéo dài.
- Có sốt, đau ngực.
ð Không thể loại trừ được.
3. Viêm phổi: Mặc dù không có hội chứng đông đặc nhưng vẫn không thể loại trừ.
4. Ung thư phổi: bệnh nhân lớn tuổi có tiền căn hút thuốc lá, bệnh sử có ho khạc đàm kéo dài, đau ngực => không thể loại trừ.
5. Giãn phế quãn không nghĩ nhiều đến vì:
- Không ho khạc đàm lẫn máu
- Tiền căn COPD.
IX. Chẩn đoán sơ bộ: đợt cấp COPD + bội nhiễm.
X. Chẩn đoán phân biệt.
1. Lao phổi.
2. Viêm phổi.
3. Ung thư phổi.
XI. Đề nghị cận lâm sàng.
1. Thường quy:
- Công thức máu
- Ion đồ.
- BUN, creatinin.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- ECG
- X-Quang ngực thẳng.
2. Chẩn đoán
- Xét nghiệm đàm, BK đàm.
- Khí máu động mạch.
- Hô hấp đồ.
- CT phổi.
BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP 2
I. Hành chính:
Họ và tên: Trần Văn C. Giới tính: Nam Năm sinh: 1935
Địa chỉ: Biển Hồ, Gia Lai
Nghề nghiệp: hưu trí
Nhập viện: 2-4-2012
II. Lý do nhập viện: khó thở
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm
Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy
Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường
IV. Tiền căn :
1. Cá nhân :
a. Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở khi phải gắng sức, được bệnh viện địa phương chẩn đoán là hen phế quản, điều trị nhưng không giảm, ghi nhận được tình trạng khó thở tăng dần
Tăng huyết áp chuẩn đoán cách đây 1 năm đã điều trị
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Thói quen :Hút thuốc lá 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
d. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
e. Dịch tễ: chưa ghi nhận
2. Gia đình: chưa ghi nhận
V. Lược qua các cơ quan:
· Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực.
· Hô hấp: ho khan, khó thở tăng, phải thở chúm môi
· Tiêu hoá: đi tiêu bình thường,phân vàng đóng khuôn, không nôn, không buồn nôn
· Thận niệu: nước tiểu màu vàng 1,5l/ngày, tiểu không gắt buốt,không mót.
· Tứ chi cơ xương khớp: không hạn chế vận động
· Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lí.
· Chuyển hoá: sốt
VI. Khám: 8 h ngày 2 tháng 4 năm 2012
1) Tổng trạng:
· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
· Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 24l/phút
Nhiệt độ: 38,5 độ
SpO2: 96%
FiO2 :60%
· Niêm tím
· Hạch không sờ chạm
· Tuyến giáp không to
· Không phù, không ngón tay dùi trống
2) Khám từng vùng:
a. Đầu mặt cổ:
Hạch không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Tỉnh mạch cổ không nổi
Khí quản không đẩy lệch
b. Ngực :
Nhìn: Lồng ngực hình thùng, không gù vẹo cột sống, di động kém theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường
Phổi: + Sờ: khí quản không lệch, hạch không sờ chạm, rung thanh giảm đều 2 bên
+Gõ: vang
+Nghe: âm phế bào giảm 2 phế trường
+ran ẩm, ran ngáy rải rác 2 đáy phổi
Tim: +Sờ: mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm, dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
+Nghe: T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí
c. Bụng:
Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Sờ: bụng mềm, không đau
Gõ : vùng đục trước gan, gõ trong khắp bụng
Nghe: nhu động: 6l/phút
Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-)
d. Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, không ngón tay dùi trống
VII. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện vì ho
- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho it,khó thở nhiều, tăng dần phải thở chúm môi đau ngực nặng ngực. sốt sau khi nhập viện
- Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm,gõ vang, âm phế bào giảm,rale ẩm, rale ngáy rãi rác 2 đáy phổi
- Tiền căn: hút thuốc 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
VIII. Đặt vấn đề:
- Khó thở
- Hội chứng nhiễm trùng
IX. Chẩn đoán sơ bộ : đợt cấp COPD/ viêm phổi bệnh viên/ suy hô hấp
X. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phế quản
- Áp xe phổi
- Lao phổi
XI. Biện luận:
1. Khó thở cấp hay mạn:
Bệnh nhân đã khó thở 1 năm nay, hút thuốc lá 30 pack-year
=>khó thở mạn
2. Các nguyên nhân gây khó thở mạn
a. Bệnh lý tim mạch:
Không có tiền căn bệnh lý tim mạch, ho có đờm không phải ho khan, khó thở khi gắng sức nhưng không giảm khi nghĩ ngơi, T1, T2 đều rõ
=>ít nghĩ đến do bệnh tim mạch
Cần làm siêu âm tim
b. Bệnh lý màng phổi:
Bệnh nhân ho khan, không có hội chứng 3 giảm, không đau ngực kiểu màng phổi
=>ít nghĩ đến
Cần làm X-quang phổi
c. Bệnh lý phổi, bệnh lý đường hô hấp
+ Hen phế quản: bệnh nhân và gia đình không ghi nhận tiền căn hen phế quản, dị ứng từ trước=>ít nghĩ đến
+ Viêm phế quản mạn tính: bệnh nhân không có ho kéo dài 2 tháng 1 năm và 2 năm liên tiếp=>ít nghĩ đến viêm phế quản mạn tính
+ Khí phế thũng: tiền căn hút thuốc lá 30 pack-year, khó thở tăng dần, thở chúm môi, khó thở thì thở ra, ho đàm ít, bệnh nhân có tím, lồng ngực hình thùng, gian sườn giãn rộng, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh giảm
=>nghĩ nhiều nhất
Cần làm hô hấp kí
+ K-phổi: bệnh nhân ăn uống được, không sụt cân=>ít nghĩ đến hơn
Cần làm CT-scan phổi
3. Hội chứng nhiễm trùng
Sau khi nhập viện >48 giờ, bệnh nhân có sốt, môi khô lưỡi bẩn, nhưng ho giảm dần=>nghi ngờ có nhiễm khuẩn bệnh viện
Cần chụp X-quang, xét nghiệm huyết học, huyết thanh chuẩn đoán
XII. Đề nghị cận lâm sàng:
- Hô hấp ký
- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hoá máu, ion đồ, ECG, X-quang ngực thẳng
- Xét nghiệm chẩn đoán
X-quang phổi
CT- ngực
Nội soi khí phế quản
KHÔNG ĐỀ TÊN BỆNH NHÂN VÀO BỆNH ÁN
monk mystery
04-18-2012, 11:21 PM
Bệnh án của bạn so với mẫu BA bọn tớ học ngoài này có 1 vài điểm khác nhau nên chắc các bạn không (dám) sửa :) với lại khác nhau về mặt ngôn ngữ nên có thể 1 số bạn đọc sẽ cảm thấy hơi khó hiểu. Mình chắc chỉ góp ý với bạn đôi điều thế này thôi:
1. Bệnh sử :
Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm
Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy
Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường
Cách nhập viện 22 ngày, BN ho đờm trong số lượng ít kèm khó thở tăng dần, khó thở cả khi nghỉ ngơi (BN có khó thở về đêm ko??) và cảm thấy nặng ngực (cái này ngoài này bọn tớ hỏi xem BN có đau ngực ko nên ít dùng là nặng ngực) => BN vào viện tỉnh (có chẩn đoán ko bạn ??) điều trị ko rõ thuốc ko đỡ. 2 ngày trước khi nhập viện, BN xuất hiện sốt cao thành cơn (bao nhiêu độ vậy bạn??), 1 cơn/ngày có đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm khó thở tăng => vv Chợ Rẫy.
2. Tiền sử :
1. Cá nhân :
a. Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở khi phải gắng sức, được bệnh viện địa phương chẩn đoán là hen phế quản, điều trị nhưng không giảm, ghi nhận được tình trạng khó thở tăng dần
Tăng huyết áp chuẩn đoán cách đây 1 năm đã điều trị
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Thói quen út thuốc lá 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
d. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
e. Dịch tễ: chưa ghi nhận
2. Gia đình: chưa ghi nhận
Bản thân :
Nội khoa :
-Hen PQ 1 năm nay điều trị ko đỡ (cái này bạn nói rõ được ko? ví dụ như BN bị bao nhiêu cơn khó thở ? Thuốc điều trị là gì ? Vì sao BV lại chẩn đoán là HPQ?).
-THA 1 năm nay điều trị thường xuyên.
Phần còn lại mình ko có góp ý gì.
3.
V. Lược qua các cơ quan:
· Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực.
· Hô hấp: ho khan, khó thở tăng, phải thở chúm môi
· Tiêu hoá: đi tiêu bình thường,phân vàng đóng khuôn, không nôn, không buồn nôn
· Thận niệu: nước tiểu màu vàng 1,5l/ngày, tiểu không gắt buốt,không mót.
· Tứ chi cơ xương khớp: không hạn chế vận động
· Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lí.
Phần này bọn tớ ko có trong BA nhưng chắc là trong đó các cậu được dạy như thế nên tớ ko có gì để sửa cả :).
4. Khám
1) Tổng trạng:
· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
· Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 24l/phút
Nhiệt độ: 38,5 độ
SpO2: 96%
FiO2 :60%
· Niêm tím
· Hạch không sờ chạm
· Tuyến giáp không to
· Không phù, không ngón tay dùi trống
2) Khám từng vùng:
a. Đầu mặt cổ:
Hạch không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Tỉnh mạch cổ không nổi
Khí quản không đẩy lệch
b. Ngực :
Nhìn: Lồng ngực hình thùng, không gù vẹo cột sống, di động kém theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường
Phổi: + Sờ: khí quản không lệch, hạch không sờ chạm, rung thanh giảm đều 2 bên
+Gõ: vang
+Nghe: âm phế bào giảm 2 phế trường
+ran ẩm, ran ngáy rải rác 2 đáy phổi
Tim: +Sờ: mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm, dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
+Nghe: T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí
c. Bụng:
Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Sờ: bụng mềm, không đau
Gõ : vùng đục trước gan, gõ trong khắp bụng
Nghe: nhu động: 6l/phút
Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-)
d. Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, không ngón tay dùi trống
Cái này bạn làm theo phân khu Giải phẫu (Ngoại dùng nhiều hơn) còn ngoài này khi học Nội bọn tớ lại chia theo hệ cơ quan cơ (cậu có thể xem các BA Nội khác để tham khảo nhé).
5. Tóm tắt BA :
- Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện vì ho
- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho it,khó thở nhiều, tăng dần phải thở chúm môi đau ngực nặng ngực. sốt sau khi nhập viện
- Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm,gõ vang, âm phế bào giảm,rale ẩm, rale ngáy rãi rác 2 đáy phổi
- Tiền căn: hút thuốc 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
BN năm 47 tuổi nhập viện vì khó thở - sốt (trên cậu ghi thế mà sao dưới này lại ghi ho vậy chắc đánh nhầm :) ). Bệnh diễn biến 22 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các TC, HC sau :
- HCNT : Sốt, môi khô, lưỡi bẩn
- TC Galliard : Rung thanh giảm, Gõ vang, RRFN giảm
- Rale ẩm, rale ngáy 2 phổi
TS : HPQ , THA 1 năm nay. Hút thuốc lá 30 bao năm đã bỏ cách đây 1 tháng.
6. Chẩn đoán sơ bộ : Đợt cấp COPD - TD Viêm phổi BV/THA
Tạm thời tớ chỉ góp ý đến đây thôi. À bạn có biết khi vào Chợ Rẫy BN được xử trí như thế nào ko???
TheDarkKnight
04-19-2012, 12:29 AM
Mình mạn phép mổ xẻ cái bệnh sử:
Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm
Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, vậy thì màu sắc của đàm như thế nào? Tính chất của nó?
Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy
Khai thác về sốt: sốt có kèm theo triệu chứng khác không? ( Ví dụ: rét run, đau ở đâu không?, ...)
Cơn kéo dài bao lâu? Thuốc hạ sốt là thuốc gì ? Uống xong giảm hay hết sốt ( Nếu giảm sốt có nghĩa là vẫn đang còn sốt vậy thì tình trạng lúc nhập viện sao lại là không sốt? Lúc nhập viện có được cho thuốc không?:S)?
Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít ( Nhiều hay ít so với cái gì vậy bạn?), ăn uống kém ( Từ khi nào vậy bạn, sao mình không thấy ở trên đề cập vậy?:< ), tiêu tiểu bình thường.
Hình như bệnh án này hơi mang tính chủ quan thì phải :D.
I_am_a_slut
04-19-2012, 10:38 PM
Mình xin góp ý đôi điều về BA của bạn
Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm
Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy
Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường
1.Mình sẽ không tách riêng giai đoạn khó thở từ 1 năm trước xuống dưới tiền sử như thế kia. Bạn nên bắt đầu phần bệnh sử từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó thở, và mô tả mức độ tăng dần của khó thở , ảnh hưởng của khó thở đến các sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
2.Cách bạn mô tả đợt khó thở lần này chưa được rõ ràng lắm. “Tình trạng khó thở tăng” là như thế nào? Bn đột ngột lên cơn khó thở ko chịu được phải vào viện, hay số lần xuất hiện cơn khó thở trong ngày tăng?
3.Dưới kia bạn nói bệnh nhân có 1 cơn sốt xh >48h sau nhập viện, sao ở đây ko thấy nói gì? Và cơn sốt đấy có gì khác với 2 cơn sốt xh trước khi vào viện ko?
4.Tình trạng hiện tại: Các triệu chứng bạn mô tả quá chung chung, nhìn vào ko ai đánh giá được tiến triển của các triệu chứng so với trước khi vào viện.
Ở đây ghi ko sốt mà dưới kia cặp nhiệt độ ra 38.5 à?
Tiền sử:
IV. Tiền căn :
1. Cá nhân :
a. Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở khi phải gắng sức, được bệnh viện địa phương chẩn đoán là hen phế quản, điều trị nhưng không giảm, ghi nhận được tình trạng khó thở tăng dần
Tăng huyết áp chuẩn đoán cách đây 1 năm đã điều trị
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Thói quen :Hút thuốc lá 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng
d. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
e. Dịch tễ: chưa ghi nhận
2. Gia đình: chưa ghi nhận
THA ko biết Y3 trong đấy đã được học chưa, nhưng tiền sử THA mà bạn cụt lủn 1 câu “Chẩn đoán 1 năm cách đây đã điều trị” thì ko thể chấp nhận được. HA cao nhất ghi nhận được là bao nhiêu? HA nền là bao nhiêu? Điều trị là điều trị những gì? Có tuân thủ điều trị ko? Thay đổi lối sống sinh hoạt thế nào? Bao nhiêu câu phải hỏi cơ mà?
Và cuối cùng, “Chẩn đoán” chứ ko phải “Chuẩn đoán” nhé :-<
Phần khám bệnh
1) Tổng trạng:
· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
· Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 24l/phút
Nhiệt độ: 38,5 độ
SpO2: 96%
FiO2 :60%
· Niêm tím
· Hạch không sờ chạm
· Tuyến giáp không to
· Không phù, không ngón tay dùi trống
2) Khám từng vùng:
a. Đầu mặt cổ:
Hạch không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Tỉnh mạch cổ không nổi
Khí quản không đẩy lệch
b. Ngực :
Nhìn: Lồng ngực hình thùng, không gù vẹo cột sống, di động kém theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường
Phổi: + Sờ: khí quản không lệch, hạch không sờ chạm, rung thanh giảm đều 2 bên
+Gõ: vang
+Nghe: âm phế bào giảm 2 phế trường
+ran ẩm, ran ngáy rải rác 2 đáy phổi
Tim: +Sờ: mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm, dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
+Nghe: T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí
c. Bụng:
Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Sờ: bụng mềm, không đau
Gõ : vùng đục trước gan, gõ trong khắp bụng
Nghe: nhu động: 6l/phút
Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-)
d. Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, không ngón tay dùi trống
Bạn nên đưa thêm phần khám lúc vào viện
SpO2 96% mà bn vẫn tím niêm mạc à?
Phần khám hô hấp mình nghĩ là bạn mô tả chưa đầy đủ: rung thanh giảm ở đâu? Gõ vang ở đâu? RRFN giảm ở vị trí nào?
Phần khám bụng của bạn trình tự hơi lộn xộn 1 chút: Nhìn sờ gõ nghe chán chê 1 hồi rồi mới cho câu gan lách ko sờ thấy =))
Cuối cùng, góp ý 1 chút về chẩn đoán:
1.Chưa thấy bạn đưa ra cái gì ủng hộ cho SHH
2.Viêm phổi bệnh viện: Dù bạn có nghĩ đến VPBV, nhưng ko nên phán chắc chắn vào trong CĐSB thế kia :-<. Nhỡ đây là đợt bội nhiễm COPD thì sao? Bội nhiễm hen phế quản thì sao?
3.Ko biết loại trừ hen phế quản thế kia đã được chưa, nhưng bệnh nhân của bạn có khó thở thành từng cơn tăng dần, ho đờm, nặng ngực, đồng thời có tiền sử chẩn đoán hen phế quản cách đây 1 năm (ko rõ điều trị gì), mình nghĩ vẫn nên đặt chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Hoàng Bảo Long
04-19-2012, 10:58 PM
Có lẽ không nên sửa hành văn trong bệnh án vì văn phong của hai miền khác nhau. Nhưng đây là một bệnh án khá thú vị, thử ngồi phân tích một chút xem thế nào nhé.
1. Khó thở mạn tính:
Nếu em nói bệnh nhân của em khó thở mạn tính, thì em cần nêu bật được tính chất khó thở liên tục, dai dẳng của bệnh nhân. Câu chuyện của bệnh nhân sẽ cần phải rõ ràng theo trình tự thời gian. Một năm trước bệnh nhân khó thở gắng sức là ở mức độ nào (leo cầu thang, đi bộ 200m ...), sau đó khó thở tăng dần thì ta nên hiểu là thế nào (trước leo được 2 tầng, bi h chỉ leo được 1 tầng; hay là trước khó thở gắng sức, bây giờ khó thở thường xuyên) ... và cho đến thời điểm hiện tại thì mức độ khó thở của bệnh nhân ở mức nào.
Câu chuyện khó thở của bệnh nhân rất quan trọng vì nó cho thấy xu hướng diễn tiến của triệu chứng khó thở mạn tính. Ngoài ra, trong quá trình khai thác, có thể em sẽ tóm được những cơn khó thở cấp tính của bệnh nhân, và sẽ khai thác xem bệnh nhân làm thế nào để đợt khó thở đó qua đi (tự khỏi, xịt salbutamol, đến viện ...).
Tất nhiên, câu chuyện khó thở vẫn phải rõ ràng về những tính chất như khó thở thì nào, xuất hiện tại thời điểm nào, cảm giác khó thở của bệnh nhân là gì (bị thiếu không khí, tức nặng ...). Bản thân em khi khai thác khó thở, có vẻ bị ám thị nhiều quá bởi tính chất khó thở của COPD mà quên mất rằng nếu bệnh nhân ban đầu có khó thở gắng sức, thì cần phải khai thác cả khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm, để tìm bằng chứng của suy tim trái.
Nhân tiện, nói luôn là trong COPD, đánh giá tình trạng khó thở cần phải dựa vào mức độ hạn chế hoạt động của bệnh nhân. Em sẽ cần biết xem bệnh nhân có thể làm được những việc gì, và không làm được những việc gì. Đó là mức đánh giá khách quan nhất về tình trạng khó thở của bệnh nhân. Có một thang điểm tên là MMRC dùng để đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân, thang điểm này được dùng để chấm điểm trong chỉ số BODE, một công cụ tiên lượng kì vọng sống của bệnh nhân COPD được cho là có giá trị dự đoán tốt hơn so với phân loại GOLD thường dùng. Ngoài việc dùng MMRC để đánh giá BODE, nó cũng là một công cụ định lượng được mức độ khó thở của bệnh nhân. Một bệnh nhân trước MMRC được 0đ, nay tăng lên 3đ, hẳn là khó thở nghiêm trọng hơn nhiều.
Theo cách miêu tả của em trên bệnh nhân này, anh nghĩ em cần tách khó thở của bệnh nhân ra làm 3 giai đoạn: khó thở từ cách đây 1 năm, khó thở kèm ho đờm 3 tuần nay, và khó thở kèm sốt 2 ngày nay.
2. Ho, khạc đờm:
Nếu đã xác định bệnh nhân là khó thở mạn tính, em sẽ luôn cần đánh giá triệu chứng ho kèm theo suốt chặng đường của bệnh nhân. Ho là hình ảnh của rất nhiều vấn đề có thể xảy ra, chẳng hạn như ứ đọng dịch trong phế nang trong suy tim trái, ho khan trong tràn dịch màng phổi do kích thích, ho khan do khối u ở phổi xâm lấn màng phổi, ho đờm trong viêm phế quản mạn tính, hen phế quản và COPD ... Vì thế, ngay từ một năm trước, em đã cần đánh giá triệu chứng ho này.
Nếu em học về COPD, em sẽ biết trong COPD, vấn đề ho cũng cần được khai thác rõ ràng. Ho đờm hay ho khan? Có ho mạn tính không, có khạc đờm mạn tính không? Nếu có thì đó là tính chất của viêm phế quản mạn tính (được định nghĩa là: "ho khạc đờm trong tất cả hoặc gần như tất cả các ngày trong tháng, trong vòng 3 tháng trong một năm, và trong 2 năm liên tiếp").
3. Biện luận chẩn đoán:
Ưu điểm rất lớn của em là dựa vào tiếp cận chẩn đoán theo lí do vào viện / triệu chứng nổi bật. Đây là một lối tư duy rất sáng suốt, vì nó sẽ bao quát được tất cả mọi nguyên nhân của vấn đề triệu chứng. Tuy nhiên, có một vài vấn đề anh vẫn cần phải làm rõ khi em tư duy vấn đề.
- Với những thông tin ở trên, việc kết luận của em về tính chất khó thở mạn tính của bệnh nhân là hoàn toàn chưa đầy đủ. Thông tin hút thuốc lá 30 bao x năm không có giá trị gì trong việc chẩn đoán khó thở mạn tính, vì thế em đưa vào đây là bất hợp lí.
- Khi em viết là:
khó thở khi gắng sức nhưng không giảm khi nghĩ ngơi
thì em đã tự gây mâu thuẫn. Nếu bệnh nhân không giảm đi khi nghỉ ngơi, thì làm sao gọi là tăng lên khi gắng sức được? Tăng lên khi gắng sức tức là sau đó người ta nghỉ ngơi thì nó phải hết hoặc giảm đi rõ rệt chứ? Còn nếu ý em muốn nói là khó thở liên tục, tăng lên khi gắng sức thì câu chuyện lại đi theo một hướng hoàn toàn khác. Nhưng cần nhớ rằng khó thở liên tục và tăng lên khi gắng sức cũng có thể là hình ảnh của suy tim toàn bộ.
Tất cả mọi lí do: không có tiền sử bệnh lí tim mạch, ho đờm, tính chất khó thở và tiếng tim đều không giúp em loại trừ chẩn đoán suy tim. Bởi vì:
+ Có nhiều bệnh nhân không có tiền sử bệnh lí tim mạch nhưng vẫn đến viện trong tình trạng suy tim.
+ Bệnh nhân suy tim vẫn có thể ho đờm nếu như bệnh nhân có viêm đường hô hấp. Và cũng chẳng ai cấm bệnh nhân vừa suy tim vừa viêm phế quản mạn tính.
+ Tính chất khó thở trùng lặp giữa suy tim và bệnh lí hô hấp.
+ Các nghiên cứu bằng chứng cho thấy tiếng T1, T2 bình thường không có giá trị loại trừ suy tim (LR (-) không có ý nghĩa).
Bệnh nhân này, nếu muốn chẩn đoán loại trừ suy tim, em cần phải sử dụng rất nhiều bằng chứng lâm sàng để loại trừ suy tim trái (không có khó thở khi nằm, không có khó thở kịch phát về đêm) và suy tim phải (không có gan to, không có tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-), không phù ngoại vi, không tràn dịch các màng ...). Khi bệnh nhân không có chút dấu hiệu nào của tim mạch cả thì mới nói là đặt nguyên nhân tim mạch xuống sau.
- Bệnh lí màng phổi cũng trong tình trạng biện luận tương tự. Khối u màng phổi không nhất thiết phải gây tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi có tràn dịch màng phổi ít cũng chưa chắc đã có ba giảm. Đồng ý với chi tiết không có đau màng phổi không gợi ý đến bệnh lí màng phổi. Nhưng quay lại vấn đề màng phổi, nếu là khó thở mạn tính, thì những bệnh lí màng phổi nào có thể gây khó thở mạn tính?
- Em loại trừ hen phế quản quá vội vàng. Bệnh nhân hen phế quản có thể không có biểu hiện dị ứng (hen có 2 thể, 1 thể không dị ứng, 1 thể dị ứng), và tiền sử hen phế quản chẳng nói lên được điều gì (còn chưa kể bệnh nhân này trước được chẩn đoán hen phế quản rồi - còn việc ông ý điều trị hen không đỡ thì biết đâu lại là do kiểm soát hen chưa hợp lí???).
Trong mọi trường hợp như bệnh nhân này, việc loại trừ hen phế quản là rất khó. Cá nhân anh không loại trừ hen phế quản trên bệnh nhân khó thở mạn tính. Em chỉ phân biệt được hen phế quản với COPD dựa vào đo chức năng hô hấp.
- Viêm phế quản mạn tính. Nếu em khai thác kĩ tính chất ho khạc đờm mạn tính như thế rồi mà bệnh nhân không có thì đồng ý là không nghĩ tới viêm phế quản mạn tính.
- Khí phế thũng: Bệnh nhân này biểu hiện bởi tình trạng lồng ngực hình thùng, giảm độ giãn lồng ngực, rì rào phế nang giảm, gõ vang ... Còn tiền sử và ho đờm thì không có giá trị, khó thở không phải là biểu hiện trực tiếp (mặc dù nó là hậu quả của khí phế thũng).
- Khi em miêu tả bệnh nhân có tím, tức là em muốn nói bệnh nhân có suy hô hấp. Vậy cái anh cần là thông số SpO2. Ở trên em ghi SpO2 96% nhưng lại ghi FiO2 60%, vậy anh hiểu là bệnh nhân đang thở O2 mask, chứ nếu không thì không thể đưa FiO2 lên cao như thế được. Vậy chỗ nào mới là SpO2 của lúc tím? Rõ ràng là không thống nhất giữa các bằng chứng với nhau.
- Ung thư phổi: đợi đến lúc bệnh nhân của em không ăn uống được, sụt cân thì có khi tuần sau là thấy bệnh nhân nằm trong quan tài rồi. Cái đấy không phải là dấu hiệu để chẩn đoán. Em có thể nói ít nghĩ đến ung thư phổi vì em không phát hiện được dấu hiệu gián tiếp nào của ung thư phổi trên bệnh nhân (các dấu hiệu chèn ép, xâm lấn các tổ chức xung quanh, các hội chứng cận ung thư, các triệu chứng cơ năng như ho ra máu ...). Tuy nhiên, cần nhớ rằng COPD với ung thư phổi có chung một yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá, và vì thế bệnh nhân COPD hút thuốc lá hoàn toàn có nguy cơ ung thư phổi, phải tầm soát bằng chẩn đoán hình ảnh, chứ không phải là vì bác bị COPD rồi nên thôi, yên tâm là không có u phổi đâu.
- Em có thể chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, nhưng nếu là người chu đáo, em cần chỉ ra được cơ quan nào là cơ quan bị nhiễm khuẩn? Chúng ta có quyền nghĩ đến viêm phổi bệnh viện vì bệnh nhân xuất hiện sốt trong khi nằm viện kèm theo tình trạng khó thở tăng lên khi bắt đầu sốt, sẵn có một nền đường hô hấp kém, và bây giờ nghe phổi thấy rale ẩm. Thế nhưng nên nói là theo dõi thôi, chí ít em cần có bằng chứng của Xquang phổi cho thấy viêm phổi, và thậm chí là cấy máu. Thông thường nhiễm khuẩn bệnh viện thì bệnh nhân viêm phổi rất nặng và đi vào suy hô hấp nhanh, nên những vấn đề về hô hấp phải được quan tâm rất sát (nhịp thở, SpO2, tình trạng phổi).
- Em chẩn đoán đợt cấp COPD thì cũng nên biết đợt cấp COPD được chẩn đoán như thế nào. Nó dựa vào 1 trong 3 triệu chứng sau: khó thở tăng lên, ho đờm tăng lên hoặc đờm mủ. Triệu chứng tăng lên của khó thở phải đủ rõ rệt (ví dụ hôm trước có thể ăn được, hôm nay không thể ăn được). Triệu chứng ho đờm tăng lên phải được ước lượng thành con số (ví dụ hôm trước chỉ ho ra khoảng 20 mL đờm, hôm nay phải được 50 mL).
- Ngoài ra, khó thở mạn tính có thể do các bệnh lí khác như lao phổi, bệnh lí thần kinh cơ (nhược cơ) hoặc bệnh lí lồng ngực (gù, vẹo). Cái này em cũng cần tính đến và loại trừ, nhưng có thể để sau - dựa vào dịch tễ của các bệnh tại Việt Nam (bệnh nào mắc nhiều nhất thì loại trừ trước).
Tóm lại, trong lập luận chẩn đoán, cần nhớ rằng một triệu chứng có giá trị khác nhau trong dự đoán dương tính và âm tính, có nghĩa là một triệu chứng khi dương tính có thể rất gợi ý vấn đề này, nhưng khi âm tính thì chưa chắc đã loại trừ được vấn đề đó. Cái này liên quan đến độ nhạy và độ đặc hiệu (sensitivity và specificity), hay giá trị dự đoán dương tính / âm tính (PPV / NPV), hay tỉ lệ chắc chắn dương tính / âm tính (LR(+) và LR(-)) - nên đọc thêm về thống kê y học để biết, rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.
4. Cận lâm sàng:
Cái này hơi xa xôi với Y3, nhưng em sẽ cần một cái tóm tắt bệnh án tốt để chọn ra những cận lâm sàng nào cần làm. Riêng với case này, cá nhân anh sẽ tóm tắt bệnh án thế này (không được học theo đâu nhá, đi thi mà trình bày thế là chết đấy).
Bệnh nhân nam 77 tuổi vào viện vì khó thở, sốt. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
1. Khó thở:
- Khó thở ... 1 năm nay, mức độ hạn chế vận động .... Không kèm theo ho. ---> mục đích chẩn đoán khó thở mạn tính
- Khó thở ... 3 tuần nay, kèm theo ho ... ---> mục đích chẩn đoán đợt cấp COPD
- Khó thở ... 2 ngày nay, kèm theo sốt ... ---> mục đích chẩn đoán viêm phổi
2. Suy hô hấp: tím, SpO2 ..., nhịp thở ---> mục đích chẩn đoán suy hô hấp
3. Hội chứng nhiễm trùng (+) (hoặc là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (+)) ---> mục đích chẩn đoán viêm phổi
4. Phổi ... ---> mục đích chẩn đoán khí phế thũng, viêm phổi
5. Tim ... ---> mục đích loại trừ các triệu chứng suy tim
6. Tiền sử hút thuốc lá ... , tăng huyết áp ...
Chẩn đoán: suy hô hấp độ ... - viêm phổi bệnh viện / đợt cấp COPD / THA
Vậy từ đó, chúng ta sẽ nghĩ tới những xét nghiệm:
- Khó thở mạn tính (nhớ là thu thập thật chi tiết về thông tin khó thở thì mới được quyền chẩn đoán là khó thở mạn tính nhé). Bilan vẫn bao gồm những đánh giá quen thuộc: đo CN hô hấp, XQ phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, BNP.
- Đợt khó thở cách đây 2 ngày: nó là gợi ý của viêm phổi, nên sẽ làm thêm CT máu, CRP.
- Em có thể sẽ cần cấy máu.
- Nếu bệnh nhân từng có suy hô hấp, em sẽ cần làm khí máu động mạch. Nếu bệnh nhân là COPD thật, thì làm khí máu động mạch không hề thừa.
CT ngực và nội soi phế quản được đặt ra hơi sớm. Anh chưa hiểu mục đích em định chụp CT và nội soi để làm gì?
Tạm thế đã nhỉ.
BỆNH ÁN 3
Ngày làm BA : 11/04/2012.
I. Hành chính
1. Họ tên: Hoàng Thị C.
2. Giới: Nữ.
3. Tuổi: 30.
4. Nghề nghiệp : Tự do.
5. Địa chỉ: Việt Yên – Bắc Giang.
6. Địa chỉ liên lạc:
II. Chuyên môn.
1. Hỏi bệnh.
1.1 Lý do vào viện: Khó thở, đau ngực T.
1.2 Bệnh sử:
6 năm nay, BN được chẩn đoán suy tim (ở Bạch Mai) điều trị thuốc ở viện 5 năm, tự uống thuốc 1 năm. Trước đó (không nhớ rõ thời gian), BN có biểu hiện mệt mỏi, sút cân (hơn 10 kg, ko rõ trong bao lâu), khó thở gắng sức, khó thở tăng dần, thỉnh thoảng có đánh trống ngực, không thành cơn.
2 tuần trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện khó thở nhiều lên, tăng dần, khó thở cả 2 thì, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, có lúc nằm ngủ giữa đêm khó thở phải bật dậy để thở. Khi nghỉ ngơi, nằm đầu cao hoặc ngồi thì đỡ khó thở. Kèm theo có đau ngực T, không lan, đau thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, mỗi ngày trung bình từ 2 đến 3 cơn, có ho khan (đặc biệt tăng lên những hôm trời lạnh, ẩm). Ở nhà 5 ngày, thấy khó thở, đau ngực tăng bệnh nhân đi khám ở Viện 10, không rõ chẩn đoán, điều trị 1 tuần thấy đỡ, BN về nhà được 2 ngày thì lên cơn khó thở, đau ngực dữ dội, ho khan, ho liên tục, dữ dội -> vào viện Bạch Mai.
Hiện tại, BN đỡ khó thở, nằm đầu bằng vẫn thở được, còn đau ngực T nhưng ít, ho nhiều, ho khan, ho thành cơn, cả ngày lẫn đêm. (BN khai là sau khi tiêm thuốc thấy ho nhiều hơn)
1.3 Tiền sử
-Bản thân:
• Năm 11 tuổi, BN bắt đầu xuất hiện những đợt ho kéo dài dai dẳng, ho vừa phải, gia đình tự cho uống thuốc nhưng không hết ho.
• Năm 14 tuổi, BN đột ngột xuất hiện sưng đau nhiều khớp ( ở tay và chân). BN đi khám ở Bệnh viện tỉnh Bắc Giang, được chẩn đoán là Thấp tim, và được tiêm phòng bệnh mỗi tháng 1 lần (tiêm penicillin) tại bệnh viện trong vòng 10 năm (tức đến năm 24 tuổi). Từ đó tới nay, BN không xuất hiện sưng đau khớp nữa.
• Năm 24 tuổi, BN đi khám định kỳ ở BV tỉnh BG và được chẩn đoán là suy tim -> chuyển lên Bạch Mai, chẩn đoán là Suy tim, uống thuốc theo đơn của viện được 5 năm, BN tự ý bỏ thuốc 1 năm nay và tự uống thuốc nam.
-Gia đình: Chưa có gì đặc biệt.
-Yếu tố nguy cơ:
2. Khám bệnh
2.1 Khám toàn thân:
-Thể trạng gầy (CC: 150cm, CN: 30kg).
-Da niêm mạc hồng.
-M: 100 lần/ phút T:36,5 độ C HA: 110/60 mmHg NT: 24 lần/phút.
-Không phù.
Ngoài ra, chưa phát hiện gì đặc biệt.
2.2 Khám cơ quan
2.2.1 Khám tim mạch
Tim:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH.
-Mỏm tim đập ở KLS 6 lệch trái (giữa đường giữa đòn và đường nách trước), ổ đập bất thường ngay dưới mũi ức, có Dấu hiệu Harzer, không có dấu hiệu Bard.
-Loạn nhịp hoàn toàn, tần số 125 chu kỳ/ phút.
-T1 rõ, T2 mờ.
-Thổi tâm thu nhẹ, trầm, nghe rõ ở mỏm, không lan, cường độ 3/6.
Mạch :
-HA: 110/70 mmHg.
-Mạch quay, mạch bẹn 2 bên đều, rõ.
2.2.2 Khám bụng
-Bụng cân đối, không chướng, không có khối bất thường, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không THBH.
-Bụng mềm, Gan, lách không sờ thấy.
-Gõ trong.
-Không có tiếng thổi.
2.2.3 Khám hô hấp:
Thở đều, không co kéo cơ hô hấp, nhịp thở: 24 lần / phút.
RRPN rõ, không có tiếng rale.
Các cơ quan khác chưa phát hiện được gì đặc biệt.
3. Tóm tắt BA: BN nữ 30 tuổi, vào viện được 1 tuần vì khó thở và đau ngực Trái, bệnh diễn biến 3 tuần nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
- Có HC suy tim Trái (NYHA 2)
- Có HoHL.
- Loạn nhịp hoàn toàn.
4. Chẩn đoán sơ bộ: HoHL – Loạn nhịp hoàn toàn – Suy tim trái.
5. CLS:
-X – quang tim phổi:
-Siêu âm: HHL khít, HoHL nhẹ, Wilkins 12 điểm; HHoC vừa; Van ĐMC dày vôi nhiều; Tăng áp ĐMP nhiều.
-ĐTĐ:
-Sinh hóa : Pro BNP 828,1 pmol/l.
monk mystery
04-14-2012, 12:00 AM
Mình đi qua vòng Nội và thú thực là cũng bắt đầu quên kha khá rồi nên chắc chỉ góp ý được với bạn Lu đôi điều thôi :">.
Mình bỏ qua phần Hành chính nhé vì mình thấy tạm ổn rồi (bạn cần thì ghi rõ địa chỉ và người cần liên lạc thôi. Cái này mình cũng hay bỏ qua lắm :().
BN nhập viện ngày nào vậy bạn ???
Phần chuyên môn :
- Bệnh sử :
+) Câu đầu theo mình bạn chỉ cần nói là BN có TS Suy tim 6 năm nay có điều trị thường xuyên và lấy mốc là 2 tuần trước khi nhập viện còn 1 loạt những triệu chứng như mệt mỏi , sút cân nhưng không rõ thời gian như vậy thì mình nghĩ bạn nên khai thác thêm rồi đưa vào thì hơn.
+) BN có TS suy tim 6 năm nay kèm theo nhiều đợt khó thở, đau ngực. Đợt này,trước khi nhập viện 2 tuần, BN xuất hiện khó thở tăng dần, khó thở cả 2 thì , khó thở khi nằm kèm theo khó thở về đêm (không cần chi tiết BN đêm phải ngồi dậy để thở => cái này chính là khó thở về đêm rồi). Khó thở tăng lên khi gắng sức, giảm đi khi nghỉ ngơi. Kèm theo đau ngực T, đau thành cơn không lan , mỗi cơn kéo dài khoảng 5min, ngày 2-3 cơn, có đáp ứng với thuốc ko ????. Ho khan , ho liên tục có đáp ứng với thuốc không ??? => BN nhập viện 10 ko rõ chẩn đoán, điều trị 1 tuần thấy đỡ. Cách hôm nhập viện 2 ngày , BN lên cơn khó thở kèm đau ngực dữ dội => vv
+) Hiện tại : BN nằm được đầu bằng, đỡ đau ngực, ho khan.
+) Tiền sử : TS Thấp tim từ năm 14 tuổi , điều trị bằng tiêm penicilin 1 tháng/lần trong 10 năm
TS suy tim 6 năm nay có điều trị thường xuyên.
TS ho khan nhiều đợt ko rõ nguyên nhân từ năm 11 tuổi.
Phần Khám
1. Toàn thân : BN tỉnh hay ko vậy bạn :) (mặc dù mình nghĩ là BN tỉnh thì bạn cũng nên ghi vào ). Thực ra Nội yêu cầu tỉ mỉ nên mình nghĩ bạn Lu cứ ghi hết Lông tóc móng, da niêm mạc ntn !
2. Khám cơ quan :
Tim mạch : Cậu chỉ cần nói là Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm, ko lan là được rồi.
Bụng : bụng mềm, cân đối, ko chướng. Nếu bạn gõ bụng ko thấy gì bất thường thì theo mình ko cần thiết là ghi gõ trong vào làm gì.
Mình chỉ góp ý được đến đây thôi, chắc cũng sai sót đấy .Mình viêt BA Nội vẫn còn kém lắm.
Phở
04-14-2012, 01:01 AM
Anh chưa học bên tim mạch nhưng mà cũng có mấy đóng góp như thế này :P.
Khai thác bệnh nhân đau ngực T vậy thì đã bao h dùng thuốc giản mạch vành chưa, và khi dùng thuốc thì có giảm đau ko...
Về ho bệnh nhân ho khan nhưng có lúc nào bệnh nhân ho ra máu không...
Với bệnh nhân bị suy tim 6 năm rồi thì sẽ xuất hiện tím, em kiểm tra lại xem đầu chi, đầu mũi, dái tai, niêm mạc dưới lưỡi xem ntn :(.
Hỏi xem bệnh nhân đã bao h xuất hiện tình trạng ngất hoặc có lúc nào bị mất ý thức chưa...
Khi khám bệnh nhân tim mạch em nên chú ý khám thêm ngón tay xem có ngón tay dùi trống hay không, móng tay có khum hay không.
Sờ kiểm tra rung miu xem ntn.
Khám kiểm tra xem có gan to hay không, trong suy tim thì thường thấy gan to dưới bờ sườn phải.kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, làm nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ(+)....
Hình như lúc khám tim mạch em chưa gõ đúng ko. (anh chưa thấy em trình bày trên đó :">).
P/s: Mình chỉ trực bên đó có 1 buổi và đc Y6 giảng qua nên chém bừa thế thôi. Bạn nào thấy chỗ nào mình nói sai thì đóng góp vs nhá :">
hị hị
tuxedod1320
04-14-2012, 04:29 AM
Mình xin có một vài ý kiến nhé:
Bệnh sử:
+Theo logic thời gian, b nên cho triệu chứng của bệnh nhân trước khi được chẩn đoán là suy tim lên trước. Được chẩn đoán là suy tim được điểu trị thuốc gì không, nếu không rõ tên thì cũng nên ghi không rõ thuốc điều trị. Trong list cá triệu chứng của suy tim, bạn nên đưa những cái đặc hiệu lên trước: khó thở khi gắng sức (cố gắng lượng hóa thế nào là “gắng sức”, đối với một số bn thì việc đại tiện cũng đã là gắng sức rồi ), mức độ có tăng tiến không, đánh trống ngực có lien quan đến khó thở không? Thêm một số triệu chứng có thể không có: phù, tím, ngất xỉu, đau cách hồi chi dưới (cái này mn nghĩ cần, vì bn thường khó thở khi gawgns sức, tức là có lien quan vận động:d)
+ có thể bỏ “đêm bật dậy để thở” thay bằng khó thở về đêm là ok rồi b.
+Ở BM đợt này: nằm đầu bằng có khó thở hơn không…, kèm them các triệu chứng khác từ trước không. Mà mn không thấy thời gian vào viện của b, tính đến lúc làm bệnh án mà b khai thác triệu chứng “trước khi vào viện”, cho nên nếu bn đã nằm lâu ở BM rồi thì b phải mô tả tình trạng bn trong thời gian này nữa, rồi mới đến hiện tại của bn.
Tiền sử: theo mn, b nên viết theo những ý thầy Hải hướng dẫn thì hay hơn:
+ Tiền sử bản thân:
- Bệnh lý từ trước: ưu tiên các bệnh lý lien quan đến tim mạch trước, khai thác kỹ chẩn đoán là gì?điều trị gì?có điều trị thuốc thường xuyên không?lý do không thường xuyên hay lý do bỏ thuốc?sau điều trị có xảy ra tai biến gì bất thường không… Sau đến Các bệnh nội ngoại khoa khác.
- Các yếu tố nguy cơ: đừng ngại khai thác vd nữ thì b đừng nghĩ không bao h hút thuốc hay uống rượu…nhéJ
- Dị ứng: thuốc, thức ăn, thời tiết… bn mạn tính dung thuốc hơn cơm nên nắm rất rõ.
- PARA và kinh nguyệt (mãn kinh) với BN nữ…
+ Tiền sử gia đình
Khám bệnh:
Toàn thân: b nên viết theo list 8 mục chung trong bệnh án ý:d
(Nếu đã có M và h rồi thì tính BMI thôiJ)
Khám tim
Khám mạch: cố gắng kết luận theo 2 mục: động mạch và tĩnh mạch. Riêng khám động mạch có hình vẽ tóm tắt lại, khám tĩnh mạch theo 3 mục: triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu chi dưới. giãn tĩnh mạch nông, phản hồi gan tĩnh mạch cổ…
Những cái còn lại mn xin bình luận sau, 4 rưỡi sáng rồi, t đi ngủ đây :)
TRUONGCUONG
04-14-2012, 09:01 AM
Bệnh nhân vào viện vì khó thở dữ dội, đau ngực, ho liên tục. Bạn khai thác xem lúc vào viện BN được xử trí như thế nào, vì các triệu chứng của BN này giống như trong bệnh cảnh của cơn hen tim hoặc phù phổi cấp
Trong phần khám mình thấy bạn có nêu bệnh nhân có dấu hiệu Hartzer nhưng trong phần tóm tắt ko thấy đả động đến gì, vì vậy bạn nên khám các dấu hiệu khác xem BN có suy tim phải hay không vì bệnh nhân này đã phát hiện suy tim 6 năm mà điều trị không hiệu quả rất dễ dẫn đến suy tim toàn bộ.
Ngoài ra bệnh nhân này nghe tim còn có T1 rõ cần nghe kỹ xem có T1 đanh không , T2 mờ không biết là bạn nghe ở vị trí nào vì những BN có suy tim trái lâu sẽ có tăng áp lực động mạch phổi thì sẽ có T2 mạnh chứ không mờ
Cái tiếng thổi tâm thu ở mỏm cần phải mô tả thật rõ vì nó có thể là do HoHL có tổn thương van 2 lá thực thể hoặc do hở cơ năng ở bệnh nhân suy tim gây giãn thất trái làm giãn vòng van 2 lá
Trong phần chẩn đoán sơ bộ nên là: Suy tim trái - LNHT - HoHL/ thấp tim.
Tortoise
04-14-2012, 12:29 PM
Theo tớ thì tóm tắt bệnh án sẽ như sau:
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi vào viện được 1 tuần vì khó thở và đau ngực trái. Bệnh nhân có tiền sử suy tim trái 6 năm, thấp tim 14 năm điều trị thường xuyên bằng penicilin và ho chưa rõ nguyên nhân 29 năm, không điều trị. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng, hội chứng sau:
-HC Suy tim trái vì
+ Khó thở NYHA 3
+ Mỏm tim lệch trái, thổi tâm thu ở mỏm 3/6, không lan, nhịp tim nhanh (125 CK/phút)
-HoHL vì:
+ Có thổi tâm thu ở mỏm 3/6
+ Có tiền sử thấp tim 14 năm
-Loạn nhịp hoàn toàn
Chẩn đoán sơ bộ: HoHL-Loạn nhịp hoàn toàn - Suy tim trái.
Hoàng Bảo Long
04-14-2012, 01:05 PM
Bi h sửa phần sửa trước =))
Kèm theo đau ngực T, đau thành cơn không lan , mỗi cơn kéo dài khoảng 5min, ngày 2-3 cơn, có đáp ứng với thuốc ko ????
Phải hỏi người ta có uống thuốc không, nếu uống thuốc thì là thuốc gì, uống xong có đỡ ko. Ko phải BN nào đau ngực T cũng lôi nitro ra ngậm.
Về ho bệnh nhân ho khan nhưng có lúc nào bệnh nhân ho ra máu không...
Tại sao lại hỏi ho ra máu? Và tại sao lại không hỏi ho đờm mà chỉ hỏi ho ra máu?
Với bệnh nhân bị suy tim 6 năm rồi thì sẽ xuất hiện tím, em kiểm tra lại xem đầu chi, đầu mũi, dái tai, niêm mạc dưới lưỡi xem ntn .
Chém gió.
Hình như lúc khám tim mạch em chưa gõ đúng ko.
Bi h ko còn ai gõ tim nữa.
Khi khám bệnh nhân tim mạch em nên chú ý khám thêm ngón tay xem có ngón tay dùi trống hay không, móng tay có khum hay không.
Ý nghĩa trong việc phát hiện triệu chứng này?
Thêm một số triệu chứng có thể không có: phù, tím, ngất xỉu, đau cách hồi chi dưới
Hỏi đau cách hồi chi dưới nhằm mục đích gì trên bệnh nhân này?
+ có thể bỏ “đêm bật dậy để thở” thay bằng khó thở về đêm là ok rồi b.
Nên ghi là khó thở kịch phát về đêm để thể hiện rõ tính chất "bật dậy để thở".
Khám mạch: cố gắng kết luận theo 2 mục: động mạch và tĩnh mạch. Riêng khám động mạch có hình vẽ tóm tắt lại, khám tĩnh mạch theo 3 mục: triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu chi dưới. giãn tĩnh mạch nông, phản hồi gan tĩnh mạch cổ…
Bạn khám tĩnh mạch sâu như thế nào?
Bệnh nhân vào viện vì khó thở dữ dội, đau ngực, ho liên tục. Bạn khai thác xem lúc vào viện BN được xử trí như thế nào, vì các triệu chứng của BN này giống như trong bệnh cảnh của cơn hen tim hoặc phù phổi cấp
Rất đồng í là các triệu chứng kịch phát có thể gợi í 1 tình trạng phù phổi, nhưng tại sao ko nghĩ tới nhồi máu cơ tim?
Ớ, ghi như Lu là đúng rồi mà, vì sẽ ghi theo thứ tự HC cấp tính - Nguyên nhân - HC mạn tính - Hậu quả - Bệnh phối hợp mà.
Nên sẽ ghi là HoHL - LNHT - ST trái chứ bạn.
Bệnh nhân này, vấn đề khó thở của bệnh nhân là chủ yếu. Về mặt logic, nguyên nhân gây khó thở là gì thì ghi lên đầu, trong trường hợp này là phù phổi hay suy tim tiến triển? Chắc chắn không phải khó thở dữ dội và đau ngực vì 1 cái hở hai lá. Thế nên ghi chẩn đoán suy tim hoặc phù phổi lên đầu mới là hợp lí.
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi vào viện được 1 tuần vì khó thở và đau ngực trái. Bệnh nhân có tiền sử suy tim trái 6 năm, thấp tim 14 năm điều trị thường xuyên bằng penicilin và ho chưa rõ nguyên nhân 29 năm, không điều trị. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng, hội chứng sau:
-HC Suy tim trái vì
+ Khó thở NYHA 3
+ Mỏm tim lệch trái, thổi tâm thu ở mỏm 3/6, không lan, nhịp tim nhanh (125 CK/phút)
-HoHL vì:
+ Có thổi tâm thu ở mỏm 3/6
+ Có tiền sử thấp tim 14 năm
-Loạn nhịp hoàn toàn
Chẩn đoán sơ bộ: HoHL-Loạn nhịp hoàn toàn - Suy tim trái.
Không nêu chẩn đoán vào tóm tắt bệnh án. Và tiếng thổi không nằm trong hội chứng suy tim.
Về bệnh án: không nói nhiều nữa, các bạn ở trên góp ý cả rồi. Chỉ góp ý 1 vài vấn đề:
- Bệnh nhân vào viện vì 2 lí do: khó thở, đau ngực. Về mặt tư duy trên lâm sàng, công việc cần làm là:
1. Khó thở có phải do các bệnh lí đe dọa tính mạng không? Đau ngực có phải do các bệnh lí đe dọa tính mạng không?
2. Nguyên nhân gây khó thở và đau ngực là gì?
Lật lại bài về các nguyên nhân khó thở và đau ngực. Một cái tóm tắt bệnh án, ngoài việc đưa ra những thông tin dương tính, cần phải đưa ra những thông tin âm tính để loại trừ.
- Bệnh nhân này có lẽ suy tim toàn bộ rồi, trên lâm sàng có dấu hiệu ổ đập dưới mũi ức, có thể là phì đại thất phải. Thử hỏi kĩ lại triệu chứng khó thở xem bệnh nhân có khó thở thường xuyên không, hay lúc bình thường không khó thở tẹo nào, chỉ khi nào gắng sức mới khó thở. Và nên mô tả rõ mức độ gắng sức của bệnh nhân.
- Nên nhờ ai kiểm tra lại thật kĩ tiếng tim. Trên siêu âm tim nhiều tổn thương như thế mà lâm sàng nghèo nàn như vậy, cũng cần đặt dấu hỏi về kĩ năng phát hiện triệu chứng.
- Tóm lại, trên bệnh nhân này có những vấn đề gì?
- Cái này cho Y4 trở lên:
1. Trên bệnh nhân này, siêu âm tim quan tâm những vấn đề gì?
2. Phiên giải kết quả Pro-BNP như thế nào?
3. Cần tầm soát những nguy cơ nào?
4. Cần dự phòng những vấn đề gì trên bệnh nhân này?
TRUONGCUONG
04-14-2012, 02:24 PM
Bệnh nhân này có tiền sử thấp tim lúc 11 tuổi và hiện tại đã có di chứng ở van tim, rất hay gặp là tổn thương van hai lá và van động mạch chủ riêng lẻ hoặc phối hợp
Bệnh nhân này trên siêu âm có rất nhiều tổn thương:
- Thứ nhất là có HHL khít vì thế trên lâm sàng bạn cố gắng nghe xem có tiếng rung tâm trương ở mỏm tim và T1 đanh hay không, cũng có thể không nghe được nếu hẹp quá khít. Như vậy cần phải phân biệt biến chứng của hẹp van 2 lá với suy tim tiến triển cấp tính trong đợt bệnh này, nhịp tim của bệnh nhân này theo như mô tả là LNHT 125ck/phút, vậy phải xem điện tim có phải BN đang bị rung nhĩ không.
- Thứ 2 là có tổn thương HHoC vừa, vậy nghe lại ổ van ĐMC và Eborkin xem thế nào
- SA tim cần đánh giá tình trạng các lá van 2 lá và van ĐMC nữa, trong trường hợp này wilkins 12 điểm nên không có chỉ định nong van 2 lá nữa
- Về lâm sàng có biểu hiện suy tim vì vậy phải đánh giá độ dày, giãn các buồng thất, và đo chức năng tâm tống máu của tâm thất là rất quan trọng
- Cần đánh giá thêm tình trạng tăng áp lực động mạch phổi
Hoàng Bảo Long
04-14-2012, 10:16 PM
Anh ơi. Sao em đọc tài liệu thấy ghi là"Tím là triệu chứng xuất hiện khi suy tim mãn tính..."
Tím là gì? Khi nào thì bệnh nhân xuất hiện tím? Tại sao trong suy tim lại xuất hiện tím?
"Riêng thổi tâm thu hở van hai lá cơ năng nghe rõ ở mỏm, ít lan do thất trái to ra"
Tiếng thổi tâm thu ở mỏm có thể là:
1. Giãn vòng van do giãn buồng thất trái
2. Hở hai lá
3. Sa van hai lá
4. Kèm theo trong bệnh cảnh của hở chủ
Do đó, tiếng thổi này không đặc hiệu cho suy tim trái; và không thể cho một tiếng thổi không rõ là do tổn thương thực thể tại van hay không vào trong chẩn đoán hội chứng suy tim.
Khi làm lâm sàng, cần tư duy triệu chứng một cách logic, chứ không phải là sách viết gì thì ghi cái đấy vào. Cần tránh suy luận theo kiểu "Bệnh A có B" tức là "Có B thì chẩn đoán là A".
Magicican
06-01-2012, 11:21 PM
Mình mới đọc qua nhưng khi đi thi quan trọng nhất là phần tóm tắt b.a mà bạn tóm tắt như thế này thì ko được.
ko nên và ko được nêu chẩn đoán vào trong tóm tắt
các triệu chứng có liên quan nên được sắp xếp gần nhau và có trình tự logic....
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro