MỤC TIÊU :

Nắm vững các ná»™i dung của má»™t bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sà ng (bao gá»"m các dấu hiệu cÆ¡ năng, toà n thân và thá»±c thể)Trình bà y Ä'ược giá trị của má»™t sá»' thăm dò cận lấm sà ng cÆ¡ bảnTrình bà y Ä'ược tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các há»™i chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác Ä'ịnh Ä'ược các dấu hiệu bệnh lý vá»� tình trạng thà nh bụng, ổ bụngNắm Ä'ược các triệu chứng của má»™t sá»' bệnh lý cấp cứu bụng thÆ°á»�ng gặp.

I. HỎI BỆNH :

TrÆ°á»›c khi há»�i bệnh, ta bắt buá»™c phải có những lá»�i chà o há»�i xã giao Ä'ể là m quen vá»›i bệnh nhân, tạo sá»± tin tưởng của ngÆ°á»�i bệnh vá»›i mình Ä'á»"ng thá»�i cÅ©ng Ä'ể tìm hiểu trình Ä'á»™ dân trí và văn hoá của ngÆ°á»�i bệnh Ä'ể Ä'á»� ra những câu há»�i khai thác bệnh sá»­ má»™t cách thích hợp. Ngoà i ra, những câu há»�i xã giao cÅ©ng Ä'ể tìm hiểu thêm vá»� hoà n cảnh gia Ä'ình, xã há»™i bệnh nhân. Ä�á»'i vá»›i ngÆ°á»�i văn hoá cao, cần có những câu há»�i tế nhị nhÆ°ng Ä'á»'i vá»›i những ngÆ°á»�i văn hoá thấp thì lại chá»�n những câu há»�i Ä'Æ¡n giản, cụ thể. Hiện nay, hầu nhÆ° các bác sỹ và sinh viên Ä'á»�u bá»� qua mục nà y và thÆ°á»�ng có má»™t thái Ä'á»™ ban Æ¡n, trịch thượng Ä'á»'i vá»›i ngÆ°á»�i bệnh. Những biểu hiện nà y Ä'ang là m mất dần Ä'i tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tá»'i thiểu của má»™t con ngÆ°á»�i.

Trong há»�i bệnh và trong khám bệnh, ngÆ°á»�i là m bệnh án phải ghi và o những dấu hiệu dÆ°Æ¡ng tính (những dấu hiệu ngÆ°á»�i bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu ngÆ°á»�i bệnh khÃ'ng có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lá»›n trong chẩn Ä'oán phân biệt và chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh. Ví dụ, Ä'au quặn vùng mạng sÆ°á»�n có Ä'ái ra máu sẽ khác hẳn Ä'au mạng sÆ°á»�n khÃ'ng Ä'ái ra máu, hoặc Ä'au vùng dÆ°á»›i sÆ°á»�n phải có sá»'t nóng và rét sẽ rất khác Ä'au dÆ°á»›i sÆ°á»�n phải khÃ'ng có sá»'t.

1. L� DO VÀO VIỆN :

Lý do và o viện là lý do khiến ngÆ°á»�i bệnh Ä'i Ä'ến tiếp xúc vá»›i cÆ¡ sở y tế Ä'ầu tiên chứ khÃ'ng phải là lý do hà nh chính nhÆ° chuyển viện hay hẹn và o mổ. Lý do và o viện chính là dấu hiệu chủ Ä'ạo Ä'ể khai thác trong quá trình há»�i bệnh. Ví dụ nhÆ° bệnh nhân và o viện vì Ä'au bụng. Khi bệnh nhân và o viện vì Ä'au bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh Ä'au bụng là quan trá»�ng nhất. Ä�ó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sá»­. Nếu ngÆ°á»�i bệnh Ä'i Ä'ến cÆ¡ quan y tế Ä'ầu tiên là nÃ'n ra máu thì việc khai thác các Ä'ấu hiệu liên quan Ä'ến nÃ'n ra máu sẽ là những phần chính cà an khai thác trong bệnh sá»­.

2. BỆNH SỬ

Bệnh sá»­ là khai thác các thÃ'ng tin xung quanh lý do và o viện. Ä�ầu tiên ta phải há»�i Ä'ến cÆ¡ há»™i xuất hiện lý do nà y rá»"i vị trí xuất hiện của lý do và o viện Ä'á»'i vá»›i những trÆ°á»�ng hợp Ä'au vì thÃ'ng thÆ°á»�ng má»-i má»™t cÆ¡ quan ná»™i tạng Ä'á»�u có má»™t sá»± tÆ°Æ¡ng ứng ở bên ngoà i. Ta bắt Ä'ầu há»�i Ä'ến thá»�i gian xuất hiện của lý do và o viện vì chúng ta biết rằng sá»± tiến triển của bệnh thÆ°á»�ng tÆ°Æ¡ng quan vá»›i thá»�i gian. Ä�ó là Ä'iá»�u quan trá»�ng trong sÆ¡ bá»™ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay khÃ'ng. Nếu nhÆ° lý do và o viện của bệnh nhân Ä'ã có từ lâu thì rất ít khi là má»™t bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu nhÆ° có cấp cứu ngoại khoa thì Ä'ây là Ä'iá»�u tệ hại, có thể do tuyến y tế nhÆ°ng cÅ©ng có thể do ngÆ°á»�i bệnh dân trí thấp hoặc khÃ'ng có khả năng kinh tế Ä'i khám bệnh và Ä'ể Ä'ến khi khÃ'ng chịu Ä'á»±ng nổi há»� má»›i Ä'i khám bệnh. Tiếp theo thá»�i gian xuất hiệu dấu hiệu Ä'ầu tiên ta cần há»�i Ä'ến cÆ°á»�ng Ä'á»™ của dấu hiệu nà y. CÆ°á»�ng Ä'á»™ dữ dá»™i hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng vá»›i há»�i cÆ°á»�ng Ä'á»™, ta cần há»�i tiếp Ä'ến Ä'ặc tính của dấu hiệu nà y: có cÆ¡n hay khÃ'ng, có liên tục hay khÃ'ng, có lan Ä'i theo hÆ°á»›ng nà o. Sau khi Ä'ã há»�i Ä'ủ và kỹ các dấu hiệu nà y, ta má»›i há»�i Ä'ến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu nà y. Lấy má»™t ví dụ khi bệnh nhân bị Ä'au bụng vì phần lá»›n bệnh nhân Ä'ến khám cấp cứu là vì Ä'au bụng. Ä�ể khai thác dấu hiệu nà y:

- CÆ¡ há»™i xuất hiện của dấu hiệu Ä'au. Có thể là tá»± nhiên, nhÆ°ng cÅ©ng có thể sau khi ăn cá»- và uá»'ng rượu (viêm tuỵ) sau khi lao Ä'á»™ng nặng (sá»�i tiết niệu), hoặc thay Ä'ổi thá»�i tiết (loét dạ dà y-tá trà ng).

- Ä�au từ bao giá»�, Ä'au ở vùng nà o của bụng. Nếu là vùng trên rá»'n thÆ°á»�ng ta hay nghÄ© Ä'ến dạ dà y-tá trà ng, nếu Ä'au vùng dÆ°á»›i sÆ°á»�n phải, ta nghÄ© Ä'ến gan mật, nếu Ä'au há»' chậu phải ta nghÄ© Ä'ến ruá»™t thừa, nếu Ä'au vùng bụng dÆ°á»›i ta nghÄ© Ä'ến phần phụ hoặc bà ng quang. Sá»± suy nghÄ© nà y xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ sá»' tÆ°Æ¡ng quan giữa vị trí bên ngoà i vá»›i bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại Ä'ịnh kiến và o quan Ä'iểm nà y thì có thể dẫn Ä'ến sai lầm trong chẩn Ä'oán. Ví dụ nhÆ° trẻ em, khi bị viêm ruá»™t thừa lại thÆ°á»�ng bắt Ä'ầu Ä'au ở vùng trên rá»'n, hoặc khÃ'ng ít các trÆ°á»�ng hợp Ä'au há»' chậu phải lại thuá»™c vá»� bệnh lý phần phụ hay Ä'ại trà ng.

- CÆ°á»�ng Ä'á»™ Ä'au cÅ©ng tuỳ thuá»™c và o từng loại bệnh. Ví dụ nhÆ° thủng dạ dà y thÆ°á»�ng xuất hiện Ä'á»™t ngá»™t, cÆ¡n Ä'au dữ dá»™i nhÆ° bị Ä'âm dao và o bụng khiến bệnh nhân phải gập ngÆ°á»�i lại và vì cÆ¡n Ä'au dữ dá»™i nên há»� nhá»› rất chính xác thá»�i gian xảy ra và thÆ°á»�ng Ä'i Ä'ến bệnh viện rất sá»›m trong khi Ä'ó viêm ruá»™t thừa lại chỉ Ä'au lâm dâm và do vậy ngÆ°á»�i bệnh thÆ°á»�ng Ä'ến viện khá muá»™n, kể cả những ngÆ°á»�i có há»�c vấn hoặc chức vụ cao.

- Tính chất Ä'au cÅ©ng mang tính Ä'ặc thù cho từng bệnh. Ä�au do tắc ruá»™t hoặc viêm Ä'ại trà ng, giun lên á»'ng mật, sá»�i niệu quản … thÆ°á»�ng Ä'au thà nh từng cÆ¡n Ä'iển hình.

- HÆ°á»›ng lan của Ä'au cÅ©ng mang tính Ä'ặc thù cho má»™t sá»' loại bệnh: Ä'au của viêm tuỵ, sá»�i mật thÆ°á»�ng lan ra sau lÆ°ng, Ä'au của thoát vị lá»- bịt thÆ°á»�ng lan xuá»'ng mặt trong Ä'ùi (do chèn và o thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thÆ°á»�ng lan ra sau lÆ°ng và lên bả vai, sá»�i tiết niệu thÆ°á»�ng lan xuá»'ng bá»™ phận sinh dục.

- CÅ©ng trong khi há»�i vá»� Ä'au, ta phải há»�i thêm bệnh nhân trong khi Ä'au thì tÆ° thế nà o giúp cho bá»›t Ä'au: nếu nhÆ° thủng dạ dà y, bệnh nhân khÃ'ng dám thở mạnh và gập ngÆ°á»�i lại, hai tay Ã'm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cÆ¡n Ä'au do giun lên Ä'Æ°á»�ng mật, bệnh nhân thÆ°á»�ng nằm chổng mÃ'ng hoặc vắt chân lên tÆ°á»�ng.

- Các dấu hiệu kèm theo của Ä'au bụng cÅ©ng mang tính Ä'ặc trÆ°ng. Ví dụ nhÆ° sá»�i Ä'Æ°á»�ng tiết niệu thÆ°á»�ng kèm theo Ä'ái ra máu, Ä'au do tắc ruá»™t, viêm tuỵ thÆ°á»�ng kèm theo nÃ'n, bí trung Ä'ại tiện. Những trÆ°á»�ng hợp nhiá»...m trùng Ä'Æ°á»�ng mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thÆ°á»�ng kèm theo dấu hiêụ sá»'t cao và rét run, Ä'au do viêm bà ng quang hay phần phụ thÆ°á»�ng kèm theo Ä'ái buá»'t và Ä'ái dắt hoặc Ä'au do viêm ruá»™t thÆ°Ã thÆ°á»�ng kèm theo buá»"n nÃ'n và ngây ngấy sá»'t.

Ä�iá»�u quan trá»�ng trong khi há»�i bệnh phải kiên nhẫn, khÃ'ng gợi ý cho bệnh nhân kể theo Ä'ịnh hÆ°á»›ng của ngÆ°á»�i thầy thuá»'c, nên Ä'ặt các câu há»�i mang tính lá»±a chá»�n và nếu thấy gì nghi ngá»� cần há»�i Ä'i há»�i lại Ä'ể tránh những tưởng tượng của bệnh nhân.

3. TIỀN SỬ

- Khai thác tiá»�n sá»­ có mÃ't giá trị quan trá»�ng khÃ'ng chỉ trong chẩn Ä'oán, Ä'iá»�u trị mà còn góp phần cho nghiên cứu.

- Trong tiá»�n sá»­, khai thác những bệnh lý trÆ°á»›c Ä'ây liên quan Ä'ến xuất hiện bệnh lần nà y. Ví dụ nhÆ° má»™t ngÆ°á»�i có tiá»�n sá»­ táo bón lâu ngà y thì là Ä'iá»�u kiện hết sức thuận lợi Ä'ể gây nên bệnh trÄ©; hoặc tiá»�n sá»­ má»™t ngÆ°á»�i từ lâu có biểu hiện cÆ¡n Ä'au kiểu giun chui á»'ng mật sẽ liên quan Ä'ến bệnh sá»�i mật, hoặc là tiá»�n sá»­ sá»'t rét sẽ liên quan Ä'ến lách to… Ä�ó là khai thác tiá»�n sá»­ nhằm há»- trợ cho chẩn Ä'oán.

- Khai thác trong tiá»�n sá»­ bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay khÃ'ng nhÆ° cao huyết áp, Ä'ái tháo Ä'Æ°á»�ng, bệnh tim mạch… hoặc những tiá»�n sá»­ dị ứng nhÆ° dị ứng vá»›i má»™t loại thuá»'c nà o Ä'ể trong quá trình gây mê và Ä'iá»�u trị ta có kế hoạch trÆ°á»›c, tránh những tại biến Ä'áng tiếc xảy ra. Ä�ó là khai thác tiá»�n sá»­ phục vụ cho Ä'iá»�u trị.

- Khai thác tiá»�n sá»­ há»- trợ cho nghiên cứu khoa há»�c, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân nhÆ° hút thuá»'c, ăn mặn, uá»'ng rượu hoặc uá»'ng nÆ°á»›c khÃ'ng Ä'un sÃ'i… Ä'ể từ Ä'ó có thể tìm Ä'ến nguyên nhân hoặc Ä'iá»�u kiện thuận lợi gây nên bệnh nà y. Ä�á»"ng thá»�i cÅ©ng cần khai thác trong gia Ä'ình hoặc xóm giá»�ng có ai biểu hiện bệnh giá»'ng của bệnh nhân Ä'ể từ Ä'ó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyá»�n hoặc bệnh sinh ra do tác Ä'á»™ng của ảnh hưởng mÃ'i trÆ°á»�ng. Vì vậy, tiá»�n sá»­ phải Ä'ược khai thác má»™t cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ nhÆ° hiện nay.

- Trong khi ta há»�i bệnh, Ä'á»"ng thá»�i tiến hà nh quan sát bệnh nhân từ sắc diện, mà u da, mÃ'i, kiểu thở, hÆ¡i thở, kiểu nói, tÆ° thế và kiểu Ä'au, thần sắc…Ä'ể có Ä'ịnh hÆ°á»›ng dần những việc sẽ cần là m trong khi khám bệnh.

II. KH�M BỆNH

- Khám bệnh phải Ä'ược xây dá»±ng thà nh má»™t trình tá»± logic Ä'ể thà nh má»™t thói quen và nhá»� thói quen nà y mà ngÆ°á»�i thà y thuá»'c giá»�i ít khi bá»� sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng khÃ'ng Ä'áng bá»� qua.

TrÆ°á»›c hết ta phải xem da và niêm mạc, lÆ°u ý niêm mạc mắt (và ng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sá»� mạch xem rõ, Ä'á»�u, nhanh chậm. Lấy nhiệt Ä'á»™ và Ä'o huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó ngÆ°á»�i khám bệnh phải Ä'ếm nhịp thở bằng cách áp bà n tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn Ä'á»"ng há»" trong ít nhất má»™t phần tÆ° phút. Khi thấy ngÆ°á»�i bệnh có biểu hiện bất thÆ°á»�ng vá»� mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh, nhá»�, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có Ä'á»™ng tác can thiệp ngay vì Ä'ây là những dấu hiệu có nguy cÆ¡ ảnh hưởng Ä'ến tính mạng trÆ°á»›c khi tiến hà nh khám Ä'ể phát hiện bệnh.

- Ví dụ nhÆ° má»™t phụ nữ Ä'ến khám vì Ä'au bụng dữ dá»™i, và o Ä'ến phòng khám, ngÆ°á»�i nhợt, da tái, mạch nhanh nhá»�, huyết áp hạ. Trong tình trạng nà y nếu ngÆ°á»�i chÆ°a có kinh nghiệm phải là m ngay Ä'á»™ng tác ủ ấm, truyá»�n dịch và xét nghiệm máu còn ngÆ°á»�i có kinh nghiệm sẽ hÆ°á»›ng ngay Ä'ến chẩn Ä'oán là vỡ khá»'i chá»­a ngoà i dạ con và chuyển và o phòng mổ Ä'ể tiếp tục hoà n thiện chẩn Ä'oán và sẵn sà ng can thiệp. Nếu lúc Ä'ó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn Ä'oán thì nguy cÆ¡ truỵ mạch Ä'e doạ tính mạng ngÆ°á»�i bệnh là rất lá»›n và có khi chẩn Ä'oán xong thì Ä'ã quá muá»™n khÃ'ng còn thá»�i gian Ä'ể xá»­ lý. Nếu ngÆ°á»�i bệnh Ä'ến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nÆ¡i tiếp nhận phải có biên bản của má»™t nhóm gá»"m ba ngÆ°á»�i kiểm kê má»�i loại giấy tá»�, tà i sản, tÆ° trang trên ngÆ°á»�i và trong túi quần áo Ä'á»"ng thá»�i phải ghi tên tuổi Ä'ịa chỉ của ngÆ°á»�i Ä'Æ°a Ä'ến. Má»™t Ä'iá»�u cần lÆ°u ý Ä'á»'i vá»›i khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thÃ'ng hoặc sinh hoạt nhÆ° Ä'ánh nhau hay Ä'âm chém nhau. Ä�ây là những trÆ°á»�ng hợp có liên quan Ä'ến yếu tá»' pháp luật sau nà y trong việc Ä'ịnh tá»™i hoặc giám ddịnh thÆ°Æ¡ng tật vì vậy má»�i vết tích có ở trên ngÆ°á»�i nạn nhân phải Ä'ược thá»'ng kê Ä'ầy Ä'ủ, mÃ' tả tá»· má»· trong há»" sÆ¡ bệnh án.

1. Khám bụng.

Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trá»±c trà ng hoặc thăm âm Ä'ạo vì vậy phải có nÆ¡i khám kín Ä'áo và Ä'á»'i vá»›i phụ nữ khi ngÆ°á»�i thà y thuá»'c là nam giá»›i khám bệnh thì trong chá»- khám bệnh bắt buá»™c phải có từ hai ngÆ°á»�i trở lên.

a. Thăm khám vùng bụng.

Thăm khám vùng bụng ngÆ°á»�i khám bệnh phải yêu cầu ngÆ°á»�i bệnh bá»™c lá»™ Ä'ầy Ä'ủ từ ngang núm vú xuá»'ng tá»›i phần trên của Ä'ùi. NgÆ°á»�i bệnh nằm ngá»­a, chân chá»'ng xuá»'ng giÆ°á»�ng Ä'ể bụng và Ä'ùi tạo má»™t góc lá»›n hÆ¡n 45 Ä'á»™ là m chùng cÆ¡ bụng. NgÆ°á»�i khám ngá»"i bên phải nếu thuận tay phải và ngá»"i bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có má»™t sá»' trÆ°á»�ng hợp Ä'au dữ dá»™i, bệnh nhân khÃ'ng thể nằm ngá»­a Ä'ược ví dụ nhÆ° trong thủng ổ loét dạ dà y tá trà ng. Trong những trÆ°á»�ng hợp nà y cần ai ủi nhẹ nhà ng Ä'ả thÃ'ng bệnh nhân và nhanh chóng xác Ä'ịnh bệnh nhân có co cứng thà nh bụng hay khÃ'ng Ä'ể có chẩn Ä'oán quyết Ä'ịnh.

Quan sát.

TrÆ°á»›c hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di Ä'á»™ng theo nhịp thở hay khÃ'ng, bụng lõm hay chÆ°á»›ng.

- Nếu bụng khÃ'ng di Ä'á»™ng theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thà nh bụng qua quan sát: các múi cÆ¡ thẳng của bụng nổi rõ liên tục nhÆ° ngÆ°á»�i lên gân bụng.

- Nếu bụng lõm, Ä'á»™ng tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret .

- Nếu bụng chÆ°á»›ng, Ä'á»™ng tác tiếp theo là xác Ä'ịnh chÆ°á»›ng do hÆ¡i hay do dịch bằng cách gõ.

Ngoà i ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cÅ© hoặc có chá»- nà o gá»" lên hay khÃ'ng cÅ©ng nhÆ° vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay khÃ'ng…Ä�iá»�u nà y rất quan trá»�ng trong má»'i liên quan chẩn Ä'oán.

- Nếu nhÆ° bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thÆ°Æ¡ng tích trên thà nh bụng thì thÆ°á»�ng liên quan Ä'ến tắc ruá»™t sau mổ.

- Nếu bệnh nhân có những chá»- lá»"i lên ở vùng bẹn, nếu trên Ä'Æ°á»�ng Malgaine (Ä'Æ°á»�ng ná»'i từ gai chậu trÆ°á»›c-trên Ä'ến bở trên phải xÆ°Æ¡ng mu) thÆ°á»�ng là khá»'i thoát vị bẹn, dÆ°á»›i Ä'Æ°á»�ng nà y thÆ°á»�ng là khá»'i thoát vị Ä'ùi; lá»"i lên ở quanh rá»'n thÆ°á»�ng là thoát vị rá»'n, lá»"i lên dÆ°á»›i sẹo mổ thÆ°á»�ng là sa lá»"i thà nh bụng. Những lá»- thoát vị nà y là do Ä'iểm yếu của thà nh bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) là m cho má»™t sá»' quai ruá»™t nằm ra ngoà i ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại.

Trong quan sát, ta cÅ©ng cần nhìn Ä'ến các chất thải của bệnh nhân nhÆ° chất nÃ'n, nÆ°á»›c tiểu, phân… Ä'ể có thể hÆ°á»›ng tá»›i chẩn Ä'oán ví dụ nhÆ° nÃ'n ra máu hay Ä'i ngoà i phân Ä'en, Ä'ái ra máu hay Ä'ái ra mủ, dịch nÃ'n có dịch mật hay khÃ'ng Ä'ể phân biệt giữa tắc tá trà ng vá»›i hẹp mÃ'n mÃ'n vị.

S� nắn bụng.

Mục Ä'ích của sá»� nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thà nh bụng Ä'á»"ng thá»�i cÅ©ng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thà nh bụng thể hiện tổn thÆ°Æ¡ng của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám má»™t cách kỹ cà ng của những ngÆ°á»�i có kinh nghiệm Ä'ã mang lại nhiá»�u giá trị trong chẩn Ä'oán cấp cứu bụng và cho Ä'ến nay, vá»›i những áp dụng tiến bá»™ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sà ng vẫn mang tính chất quyết Ä'ịnh trong chẩn Ä'oán và chỉ Ä'ịnh cấp cứu bụng ngoại khoa.

Ä�ể Ä'ánh giá tình trạng thà nh bụng, ngÆ°á»�i khám cần áp nhẹ toà n bá»™ bà n tay của mình lên bụng bệnh nhân, má»�m mại ấn từ từ, khÃ'ng khám bằng các Ä'ầu ngón tay vì các Ä'ầu ngón tay sẽ kích thích thà nh bụng tạo ra những Ä'áp ứng của thà nh bụng do phản xạ. Nguyên tắc Ä'ặt ra trong khám bụng là khám từ vùng khÃ'ng Ä'au Ä'ến vùng Ä'au, Ä'ể so sánh tình trạng cÆ¡ thà nh bụng ở các vùng bụng Ä'á»'i diện. ThÃ'ng thÆ°á»�ng, chỉ có khi thà nh bụng má»�m hoà n toà n má»›i xác Ä'ịnh Ä'ược các khá»'i u hoặc các tạng trong ổ bụng nhÆ° gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thà nh bụng Ä'ã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu nà y rất khó xác Ä'ịnh.

Phản ứng thà nh bụng.

Phản ứng thà nh bụng là tình trạng cÆ¡ thà nh bụng co lại khi ta ấn nhẹ bà n tay và o bụng bệnh nhân từ nÃ'ng xuá»'ng sâu. Ä�ể tránh tình trạng phản ứng thà nh bụng giả tạo do ngÆ°á»�i khám bệnh gây nên, bà n tay ngÆ°á»�i khám bệnh phải Ä'ược là m ấm trÆ°á»›c khi khám, áp sát toà n bá»™ bà n tay lên bụng, từ vùng bụng khÃ'ng Ä'au Ä'ến vùng bụng bị Ä'au, so sánh tình trạng thà nh bụng bên Ä'au vá»›i bên Ä'á»'i diện. Phản ứng thà nh bụng có thể biểu hiện bằng thá»› cÆ¡ thà nh bụng căng lại gần nhÆ° lên gân bụng, nét mặt Ä'au Ä'á»›n và thể hiện Ä'á»™ng tác Ä'á»'i kháng nhÆ° giữ tay ngÆ°á»�i khám lại, gạt tay ngÆ°á»�i khám ra …Nguyên nhân phản ứng thà nh bụng là má»™t phản xạ của thà nh bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thÆ°Æ¡ng do sang chấn hay viêm nhiá»...m.

Co cứng thà nh bụng.

Co cứng thà nh bụng nghÄ©a là thà nh bụng phải co cứng liên tục và ngoà i ý muá»'n ngÆ°á»�i bệnh

Co cứng thà nh bụng Ä'ược chia là m hai loại:

- Co cứng thà nh bụng cục bá»™ â€" chỉ co cứng má»™t nhóm cÆ¡ của má»™t vùng bụng â€" nhÆ° chỉ co cứng ở há»' chậu phải hay dÆ°á»›i sÆ°á»�n phải, trong khi những nÆ¡i khác vẫn còn má»�m

- Co cứng toà n thể các cơ thà nh bụng.

Cần lÆ°u ý khi xác minh co cứng thà nh bụng nghÄ©a là thà nh bụng phải co cứng liên tục và ngoà i ý muá»'n ngÆ°á»�i bệnh. Phát hiện dấu hiệu nà y, chỉ cần áp nhẹ bà n tay lên bụng bệnh nhân Ä'ể cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khá»'i cÆ¡ thà nh bụng. Khi co cứng cục bá»™ có nghÄ©a là má»™t tạng Ä'ã bị vỡ nhÆ°ng chÆ°a vỡ và o toà n ổ bụng còn co cứng toà n thể là dấu hiệu sá»›m của thủng tạng rá»-ng. Co cứng thà nh bụng liên tục toà n thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thà nh bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thà nh bụng trong trÆ°á»�ng hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiá»...m hoặc do máu. Trong những trÆ°á»�ng hợp nà y, bụng bệnh nhân thÆ°á»�ng trÆ°á»›ng, vẻ mặt biểu hiện nhiá»...m trùng nếu trÆ°á»�ng hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhà ng cÅ©ng là m ngÆ°á»�i bệnh khÃ'ng chịu nổi hoặc khi ta bá»� tay Ä'á»™t ngá»™t khá»�i thà nh bụng sau khi ấn sâu và o khiến bệnh nhân Ä'au nảy ngÆ°á»�i lên. Trong má»™t sá»' trÆ°á»�ng hợp thể hiện kín Ä'áo, tìm các Ä'iểm Ä'au xung quanh rá»'n Ä'ể phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. CÅ©ng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lá»±c Ä'á»™t ngá»™t ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bà n tay ấn sâu Ä'á»�u và o thà nh bụng rá»"i Ä'á»™t ngá»™t bá»� ra. Nếu bệnh nhân Ä'au nảy ngÆ°á»�i lên là thể hiện dấu hiệu dÆ°Æ¡ng tính. Ä�á»"ng thá»�i vá»›i biểu hiện trên thà nh bụng, nếu ta thăm trá»±c trà ng, bao giá»� cÅ©ng phát hiện túi cùng Douglas phá»"ng và Ä'au vag dấu hiệu nà y rất trung thà nh và có giá trị…

Tìm các Ä'iểm Ä'au.

Nhắc lại v� phân khu vùng bụng :

Bụng Ä'ược chia thà nh 9 vùng do hai Ä'Æ°á»�ng thẳng Ä'i từ giữa xÆ°Æ¡ng Ä'òn Ä'i xuá»'ng cắt vuÃ'ng góc vá»›i hai Ä'Æ°á»�ng ngang mà Ä'Æ°á»�ng ngang thứ nhất tạo bởi Ä'Æ°á»�ng ná»'i hai gai chậu trÆ°á»›c trên và Ä'Æ°á»�ng ngang thứ hai ná»'i Ä'iểm cắt của Ä'Æ°á»�ng thẳngvá»›i hai bá»� sÆ°á»�n.

- Vùng trên rá»'n (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i dạ dà y, Ä'ại trà ng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái).

- Vùng quanh rá»'n (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i ruá»™t non) .

- Vùng dÆ°á»›i rá»'n (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i bà ng quang, tá»­ cung).

- Vùng dưới sư�n phải (tương ứng với tá trà ng, túi mật, gan, thận phải).

- Vùng mạng sÆ°á»�n phải (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i Ä'ại trà ng lên, niệu quản phải).

- Há»' chậu phải (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i ruá»™t thừa, manh trà ng, phần phụ).

- DÆ°á»›i sÆ°á»�n trái (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i Ä'uÃ'i tuỵ, lách, Ä'ại trà ng góc lách, thận trái).

- Mạng sÆ°á»�n trái (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i Ä'ại trà ng xuá»'ng và niệu quản) .

- Há»' chậu trái (tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i Ä'aị trà ng xích ma, vòi trứng và buá»"ng trứng trái).

Các Ä'iểm Ä'au Ä'ặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, ngÆ°á»�i ta lÆ°u tâm Ä'ến má»™t sá»' Ä'iểm nhÆ° Ä'iểm MacBurney trong bệnh viêm ruá»™t thừa, Ä'iểm cạnh ức trái trong trÆ°á»�ng hợp gan trái nung mủ, Ä'iểm sÆ°á»�n lÆ°ng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Ä�á»"ng thá»�i vá»›i việc tìm các Ä'iểm Ä'au Ä'ặc hiệu, có má»™t sá»' nghiệm pháp thÆ°á»�ng Ä'ược tiến hà nh cùng vá»›i Ä'á»™ng tác khám. Ví dụ nhÆ° nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu Ä'á»™ng của dạ dà y hai quai ruá»™t.

- Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiá»...m của túi mật. Bệnh nhân nằm ngá»­a, hai chân chá»'ng xuá»'ng giÆ°á»�ng tạo thà nh má»™t góc 45 Ä'á»™. NgÆ°á»�i thà y thuá»'c ngá»"i ở bên phải, bà n tay Ä'ể ở dÆ°á»›i bá»� sÆ°á»�n phải. Khi bệnh nhân hít và o bà n tay ngÆ°á»�i thà y thuá»'c ấn nhẹ và Ä'ẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng Ä'á»™ng tác hít và o. CÆ¡ chế của nghiệm pháp nà y là khi bệnh nhân hít và o, cÆ¡ hoà nh hạ xuá»'ng, Ä'ẩy gan và túi mật xuá»'ng theo. Khi ngÆ°á»�i thà y thuá»'c Ä'Æ°a tay lên, túi mật Ä'ang bị Ä'ẩy xuá»'ng do Ä'á»™ng tác hít và o chạm và o Ä'ầu ngón tay ngÆ°á»�i thà y thuá»'c và vì túi mật bị viêm nên Ä'au và vì thế bệnh nhân tá»± nhiên ngừng hít và o.

- Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của má»™t bà n tay áp lên các khoang liên sÆ°á»�n từ thứ 6 trở xuá»'ng rá»"i dùng cạnh của bà n tay kia chặt xuá»'ng bà n tay Ä'ang áp và o sÆ°á»�n bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dÆ°Æ¡ng tính có nghÄ©a là bệnh nhân Ä'au nảy ngÆ°á»�i lên.

- Nghiệm pháp kích thích tăng nhu Ä'á»™ng ruá»™t hoặc dạ dà y bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cÆ¡ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến vá»›i thà nh bụng. Nếu dÆ°Æ¡ng tính, ta sẽ thấy các nhu Ä'á»™ng ruá»™t cuá»™n lên nhÆ° rắn bò vì vật dấu hiệu dÆ°Æ¡ng tính Ä'ược gá»�i là dấu hiệu rắn bò.

Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu Ä'á»™ng ruá»™t Ä'ể phân biệt giữa tắc ruá»™t cÆ¡ giá»›i (có và tăng nhu Ä'á»™ng) vá»›i tắc ruá»™t cÆ¡ năng do liệt ruá»™t (mất nhu Ä'á»™ng ruá»™t), Ä'á»"ng thá»�i má»™t sá»' trÆ°á»�ng hợp túi phình Ä'á»™ng mạch chủ vỡ thÆ°á»�ng biểu hiện má»™t bệnh cảnh của há»™i chứng phúc mạc và trong trÆ°á»�ng hợp nà y khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ.

Khám các lá»- thoát vị. Trong khám bụng bình thÆ°á»�ng nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lá»- thoát vị và thăm trá»±c trà ng hoặc âm Ä'ạo là những Ä'á»™ng tác bắt buá»™c. Thoát vị nghÄ©a là má»™t quai ruá»™t chui qua má»™t lá»- ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dÆ°á»›i da bụng, bẹn, Ä'ùi (thoát vị ngoà i). Thoát vị trong thÆ°á»�ng gặp do lá»- bịt khÃ'ng kín hoà n toà n, thoát vị qua cÆ¡ hoà nh … còn thoát vị ngoà i thÆ°á»�ng là thoát vị bẹn, thoát vị Ä'ùi, thoát vị rá»'n. Khám bụng chỉ c

ó thể phát hiện Ä'ược những thoát vị ngoà i. ThÃ'ng thÆ°á»�ng, thoát vị khÃ'ng phải là má»™t bệnh ngoại khoa cấp cứu nhÆ°ng khi Ä'oạn ruá»™t thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruá»™t và muá»™n hÆ¡n, Ä'oạn ruá»™t nà y sẽ bị hoại tá»­ do việc cấp máu Ä'á»™ng mạch cho quai ruá»™t bị khó khăn cùng vá»›i việc quai ruá»™t phù ná»� do mạch mạch và tÄ©nh mạch trở vá»� bị ứ trệ, cà ng là m tăng thêm cản trở cho việc cấp máu Ä'á»™ng mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khá»'i thoát vị khÃ'ng tá»± lên, bệnh nhân Ä'au, nÃ'n và khi khám và o cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất Ä'au. Khi Ä'ã xác Ä'ịnh là thoát vị nghẹt, má»�i Ä'á»™ng tác thá»­ Ä'ẩy khá»'i thoát vị lên là cấm tuyệt Ä'á»'i vì cho dù khá»'i thoát vị Ä'ược ấn lên nhÆ°ng tiến triển của Ä'oạn ruá»™t nà y khÃ'ng xác Ä'ịnh Ä'ược và nếu hoại tá»­ sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trá»�ng. Kể cảc những trÆ°á»�ng hợp Ä'ã chỉ Ä'ịnh mổ, sau khi gây mê, do tác dụng má»�m cÆ¡ nên má»™t sá»' trÆ°á»�ng hợp khá»'i thoát vị tá»± tụt lên. Trong những trÆ°á»�ng hợp nà y, vì sá»± an toà n của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ Ä'ể kiểm tra quai ruá»™t bị sa xuá»'ng Ä'á»"ng thá»�i giải quyết nguyên nhân gây thoát vị.

b.Thăm trá»±c trà ng, âm Ä'ạo

Thăm trá»±c trà ng hoặc thăm âm Ä'ạo là những Ä'á»™ng tác bắt buá»™c trong khám bụng cấp cứu. Ä�á»™ng tác thăm khám nà y bắt buá»™c vì ba lý do:- Nó xác Ä'ịnh tình trạng ổ phúc mạc thÃ'ng qua kiểm tra túi cùng

Douglas. Chúng ta Ä'á»�u biết túi cùng

Douglas là chá»- thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng nà y là tái hấp thu kém nhất trong toà n ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng nà y. Bình thÆ°á»�ng túi cùng

Douglas là má»™t khoang ảo và khi chứa dịch nó má»›i Ä'ầy lên vì vậy khi thăm trá»±c trà ng hoặc âm Ä'ạo, ta sẽ thấy túi cùng nà y Ä'ầy và rất Ä'au. â€" Qua thăm khám trá»±c trà ng hay âm Ä'ạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra má»™t sá»' tạng qua thà nh bên (nhÆ° ruá»™t thừa, phần phụ) hoặc thà nh trÆ°á»›c (tuyến tiá»�n liệt, tá»­ cung).- Khi thăm trá»±c trà ng hay âm Ä'ạo, ta có thể chẩn Ä'oán nguyên nhân má»™t sá»' bệnh nhÆ° trong tắc ruá»™t ở ngÆ°á»�i già ta có thể sá»� thấy khÃ'í u trá»±c trà ng, trong tắc ruá»™t ở trẻ còn bú, nếu Ä'ứa trẻ bá»� bú, ưỡn ngÆ°á»�i, khóc thét cùng vá»›i khi thăm trá»±c trà ng (bằng ngón tay út) có máu dính và o găng thì chẩn Ä'oán lá»"ng ruá»™t sẽ Ä'ược xác Ä'ịnh, Ä'á»'i vá»›i phụ nữ tá»± nhiên xỉu Ä'i, tụt huyết áp mà khi thăm âm Ä'ạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chá»­a ngoà i dạ con. Thăm trá»±c trà ng và âm Ä'ạo là má»™t Ä'á»™ng tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải Ä'ược giải thích kỹ vá»� lý do và quy trình thao tác vá»›i bệnh nhân và ngÆ°á»�i nhà của há»� trÆ°á»›c khi tiến hà nh. Ä�á»'i vá»›i phụ nữ bao giá»� cÅ©ng phải có má»™t ngÆ°á»�i y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu ngÆ°á»�i phụ nữ chÆ°a sinh hoạt tình dục thì khÃ'ng Ä'ược phép thăm khám âm Ä'ạo. Thăm khám Ä'ược tiến hà nh trong buá»"ng riêng, bệnh nhân nằm ngá»­a trong tÆ° thế phụ khoa, dÆ°á»›i mÃ'ng Ä'ược lót má»™t miếng toan nhá»�. NgÆ°á»�i thăm khám Ä'i găng, sá»­ dụng ngón trá»� trong thăm trá»±c trà ng ở ngÆ°á»�i lá»›n, ngón út ở trẻ em và ngón trá»� cùng ngón giữa trong thăm âm Ä'ạo. Sau khi Ä'i găng, ngÆ°á»�i khám nhúng ngón tay và o dầu parafin rá»"i tiến hà nh thăm khám. Ä�á»™ng tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhà ng, từ từ và tuyệt Ä'á»'i khÃ'ng Ä'ược thÃ' bạo vì sá»± thÃ' bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của ngÆ°á»�i bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bà n tay còn lại kết hợp nắm trên thà nh bụng Ä'ể phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hà nh khám bụng xong, ngÆ°á»�i thà y thuá»'c phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cá»™t sá»'ng Ä'ể phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo nà y có khi giúp Ä'ỡ cho chẩn Ä'oán (nhÆ° khi khám bụng phát hiện gan to và Ä'au mà nghe tim có tiếng rung tâm trÆ°Æ¡ng thì chắc chắn phải nghÄ©a Ä'ến gan to là do suy tim) Ä'á»"ng thá»�i giúp Ä'ỡ cho gây mê lá»±a chá»�n những phÆ°Æ¡ng án tá»'i Æ°u trong khi gây mê.

CÃ�C THÄ‚M DÃ' CẬN LÂM SÀNG Bá»" TRỢ:

Sau khi Ä'ã thu nhận Ä'ược những triệu chứng cÆ¡ năng thÃ'ng qua há»�i bệnh, triệu chứng thá»±c thể thÃ'ng qua khám bệnh và các yếu tá»' vá»� toà n thân, ngÆ°á»�i khám Ä'ã có hÆ°á»›ng nà o nghÄ© Ä'ến chẩn Ä'oán và Ä'ể là m rõ thêm, ngÆ°á»�i khám sẽ cho tiến hà nh các thăm dò cận lâm sà ng gá»"m xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và má»™t sá»' thăm dò khác nhÆ° ná»™i soi dạ dà y thá»±c quản…

1. Xét nghiệm huyết há»�c: gá»"m xét nghiệm Ä'ếm há»"ng cầu và cÃ'ng thức bạch cầu, huyết sắc tá»' nhóm máu, thá»�i gian máu Ä'Ã'ng, máu chảy và hêmatocrit. Há»"ng cầu và hematocrit tăng trong trÆ°á»�ng hợp máu bị cÃ' Ä'ặc do mất nÆ°á»›c hoặc sá»'c và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trÆ°á»�ng hợp nhiá»...m trùng hay chấn thÆ°Æ¡ng tạng Ä'ặc nhÆ° vỡ lách hoặc vỡ gan . Thá»�i gian máu Ä'Ã'ng và máu chảy Ä'ể khái quát vá»� trạng thái Ä'Ã'ng máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là Ä'ủ Ä'á»'i vá»›i ngÆ°á»�i Việt

Nam và á Ä'Ã'ng nhÆ°ng vá»›i ngÆ°á»�i phÆ°Æ¡ng tây, xét nghiệm nhóm Rh là Ä'iá»�u bắt buá»™c Ä'ể bảo Ä'ảm an toà n trong truyá»�n máu.

2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thÃ'ng thÆ°á»�ng là urê, Ä'Æ°á»�ng máu. Nếu urê cao thì phải là m tiếm creqtinin Ä'ể xác Ä'ịnh tình trạng suy thận và kali máu Ä'ể Ä'ánh giá mức Ä'á»™ suy thận. Nếu Ä'Æ°á»�ng máu cao thì phải là m ngay Ä'Æ°á»�ng niệu Ä'ể xác Ä'ịnh có hay khÃ'ng có bệnh Ä'ái tháo Ä'Æ°á»�ng. Nếu bệnh nhân nÃ'n nhiá»�u thì phải xét nghiệm Ä'iện giải. Nếu bệnh nhân có và ng mắt thì phải cho thá»­ bilirubin cùng vá»›i muá»'i mật và sắc tá»' mật trong nÆ°á»›c tiá»�u. Nếu bệnh nhân có tiá»�n sá»­ tiêm chích thì bắt buá»™c phải thá»­ HIV, viêm gan C và viêm gan B….

3. Thăm dò chẩn Ä'oán hình ảnh. - Chụp bụng khÃ'ng chuẩn bị. Các dấu hiệu thu Ä'ược trên phim chụp bụng khÃ'ng chuẩn bị gá»"m: sá»�i cản quang, liá»�m hÆ¡i, mức hÆ¡i nÆ°á»›c… Chụp bụng khÃ'ng chuẩn bị má»™t phần giúp cho chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh (nhÆ° liá»�m hÆ¡i dÆ°á»›i cÆ¡ hoà nh trong thủng tạng rá»-ng) hoặc chẩn Ä'oán phân biệt (Ä'âu há»' chậu phải có hình ảnh sá»�i niệu quản phái phân biệt vá»›i Ä'au há»' chậu phải do viêm ruá»™t thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu nà y khÃ'ng thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sà ng.

- Siêu âm: Siêu âm là má»™t phÆ°Æ¡ng pháp thăm dò Ä'ược áp dụng nhiá»�u vì khÃ'ng gây nguy hiểm và Ä'au Ä'á»›n cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép Ä'ánh giá Ä'ầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay khÃ'ng. Tiếp Ä'ến siêu âm cho phép chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh má»™t sá»' tạng tổn thÆ°Æ¡ng nhÆ° hình ảnh dãn Ä'Æ°á»�ng mật có hoặc khÃ'ng kèm sá»�i, viêm và sá»�i túi mật, hình ảnh vỡ tạng Ä'ặc, tình trạng tá»­ cung và buá»"ng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Ä�á»'i vá»›i tạng rá»-ng má»™t Ä'Ã'i khi có thể thấy hình ảnh ruá»™t thừa hoặc khá»'i u của ruá»™t. Ä�á»'i vá»›i mạch máu, siêu âm có thể xác Ä'ịnh Ä'ược Ä'Æ°á»�ng kính của tÄ©nh mạch cá»­a, phát hiện những túi phình của Ä'á»™ng mạch chủ hoặc các Ä'á»™ng mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên má»™t nhược Ä'iểm lá»›n của siêu âm chẩn Ä'oán phụ thuá»™c rất nhiá»�u và o chất lượng máy và Ä'ặc biệt là kinh nghiệm và trình Ä'á»™ ngÆ°á»�i Ä'á»�c siêu âm.

- Chụp cắt lá»›p vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lá»›p vi tính chÆ°a là má»™t thăm dò thÃ'ng thÆ°á»�ng trong cấp cứu ở nÆ°á»›c ta vả lại giá trị trong chẩn Ä'oán cấp cứu bụng khÃ'ng hÆ¡n nhiá»�u siêu âm.

4. Ná»™i soi Ä'Æ°á»�ng tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trÆ°á»�ng hợp chảy máu Ä'Æ°á»�ng tiêu hoá, má»™t trong những chỉ Ä'ịnh rất cần Ä'ể xác Ä'ịnh nguyên nhân chảy máu là ná»™i soi dạ dà y tá trà ng. TrÆ°á»›c hết nó xác Ä'ịnh chảy máu do vỡ búi dãn tÄ©nh mạch thá»±c quản hay do ổ loét dạ dà y tá trà ng hay do Ä'Æ°á»�ng mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay khÃ'ng), Ä'á»"ng thá»�i nó có thể can thiệp cầm máu tạm thá»�i nhÆ° tiêm chất gây xÆ¡ và o búi dãn tÄ©nh mạch thá»±c quản hoặc tiêm thuá»'c cầm máu ổ loét.

5. Chá»�c rá»­a ổ bụng: Nếu nhÆ° trong những năm Ä'ầu của thế ká»· XX, chá»�c dò ổ bụng Ä'ược Ä'á»� cập Ä'ến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhÆ°ng hiện nay phÆ°Æ¡ng pháp nà y Ä'ã Ä'Æ°á»�c thay thế bằng chá»�c rá»­a ổ bụng. Sau khi luá»"n má»™t catheter ở dÆ°á»›i rá»'n hÆ°á»›ng xuá»'ng Douglas, ngÆ°á»�i ta cho dịch sinh lý chảy và o trong ổ bụng từ 500 Ä'ến 1000ml. Sau Ä'ó dung nguyên tắc xi phÃ'ng Ä'ể cho dịch rá»­a nà y tá»± chảy ra. Nếu nhÆ° Ä'ại thể xác Ä'ịnh rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là Ä'ủ Ä'ể chỉ Ä'ịnh mổ nhÆ°ng nêú chÆ°a rõ, ngÆ°á»�i ta mang dịch nà y Ä'i ly tâm Ä'ến há»"ng cầu, bạch cầu và thá»­ amylase. Chá»�c rá»­a ổ bụng cho má»™t giá trị chẩn Ä'oán cao.

6. Ná»™i soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong má»™t sá»' trÆ°á»�ng hợp nghi ngá»�, Ä'ể tránh mổ bụng thăm dò, má»™t sá»' cÆ¡ sở có Ä'iá»�u kiện có thể tiến hà nh soi ổ bụng Ä'ể chẩn Ä'oán và qua ná»™i soi ổ bụng có thể tiến hà nh các thủ thuật cần thiết nhÆ° khâu lá»- thủng dạ dà y, cắt ruá»™t thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruá»™t. Ä�ây là má»™t hÆ°á»›ng má»›i của ngoại khoa trong thế ká»· XXI.

7. Những thăm dò khác: trong những trÆ°á»�ng hợp nghi nghá»� bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toà n thân ta phải cho là m các thăm dò khác nhÆ° chụp phổi (Ä'á»'i vá»›i nghi ngừo lao phổi) Ä'iện tim, siêu âm tim (Ä'á»'i vá»›i ngÆ°á»�i cao huyết áp hoặc nghi nghá»� bệnh tim). Ä�ặc biệt hiện nay, trong má»'i Ä'e doạ của Ä'ại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cÆ¡ cao (Ä'ặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buá»™c.

KẾT LUẬN :

Khám bụng ngoại khoa Ä'ược bắt Ä'ầu từ há»�i bệnh. Qua há»�i bệnh ta sẽ thu thập Ä'ược các triệu chứng cÆ¡ năng. Trên cÆ¡ sở những triệu chứng cÆ¡ năng nà y ta sẽ tập trung tìm kiếm các triệu chứng thá»±c thể thÃ'ng qua Ä'á»™ng tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cÆ¡ năng và triệu chứng thá»±c thể lại ta sẽ thu Ä'ược các triệu chứng lâm sà ng là m cÆ¡ sở cho hÆ°á»›ng tá»›i má»™t sá»' chẩn Ä'oán lâm sà ng. Từ những chẩn Ä'oán lâm sà ng nà y ta cho là m thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt má»™t sá»' biểu hiện lâm sà ng giá»'ng nhau của má»™t sá»' bệnh khác nhau tiến tá»›i chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh. Má»™t khi chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh Ä'ã Ä'ược rõ rà ng, việc xây dá»±ng những phÆ°Æ¡ng án Ä'iá»�u trị khÃ'ng là khó khăn. NhÆ° vậy muá»'n Ä'iá»�u trị tá»'t ta phải có Ä'ược chẩn Ä'oán Ä'úng và muá»'n có Ä'ược chẩn Ä'oán Ä'úng ta phải biết cách há»�i bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sà ng khác. Khi có Ä'ược những thÃ'ng tin nà y, xác dịnh những chẩn Ä'oán loại trừ hoặc chẩn Ä'oán phân biệt theo má»™t tÆ° duy logíc Ä'ể dẫn tá»›i chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh. KhÃ'ng bao giá»� Ä'ược quên khám toà n thân Ä'ể phát hiện những bệnh ká»�m theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả nhÆ° suy tim, viêm phổi.