I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: NĐH
2. Tuổi: 29
3. Địa chỉ: .....
4. Ngày vào viện: .....
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
Đau bụng vùng hố chậu phải giờ thứ 16
III. BỆNH SỬ:
Cách lúc nhập viện 16 giờ, bệnh nhân ở nhà tự nhiên xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, đau không lan, kèm theo các triệu chứng buồn nôn, không nôn, mệt mỏi.
Đến chiều cùng ngày nhập viện, cơn đau khu trú xuống vùng hố chậu phải, đau liên tục không thành cơn, không có tư thế giảm đau, không sốt. Ở nhà chưa xử trí gì. Người nhà lo lắng nên đưa viện khám và điều trị
IV. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ
Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 16
V. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân :
- Tiền sử nội khoa:
+ Bệnh tim mạch: BN không mắc các bệnh về tim mạch, không bị đau tức ngực.
+ Bệnh hô hấp: Không có tiền sử và không mắc các bệnh về hô hấp như hen, COPD, lao phổi. Hiện không viêm nhiễm đường hô hấp.
+ Bệnh tiết niệu: BN không mắc các bệnh về đường tiết niệu
+ Bệnh tiêu hoá: Hệ tiêu hoá khoẻ mạnh, không mắc chứng buồn nôn hay trào ngược, không co thắt đại tràng.
+ Bệnh tiết niệu: Hệ tiết niệu bình thường, không viêm nhiễm tiểu buốt, hoạt động chức năng thận tốt.
+ BN không mắc các bênh di truyền, bệnh nội tiết, bệnh động kinh hay các bệnh truyền nhiễm nào.
Tiền sử dị ứng:
- Chưa từng dị ứng với một loại dị nguyên nào.
- Không dị ứng với thời tiết hay thuốc thức ăn gì.
Tiền sử ngoại khoa
- Không có tiền sử ngoại khoa
- Tiền sử gây mê, gây tê: Không
Tiền sử sử dụng thuốc.
- 3 tháng gần đây không sử dụng bất cứ một loại thuốc gì.
- Bệnh nhân không sử dụng các chất kích thích và gây nghiện.
Lối sống
- Không uống rượu, bia
- Hút thuốc khoảng 12 năm nay
2. Tiền sử gia đình
- Trong gia đình không ai mắc bệnh như bệnh nhân
- Trong gia đình không ai mặc bệnh di truyền, truyền nhiễm gì
- Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
VI. KHÁM TRƯỚC MỔ
1. Khám toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,
- Thể trạng trung bình
Cân nặng: 66kg
Chiều cao: 170cm
=> BMI= 22.84
- Da không xanh, niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyền giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Chỉ số sinh tồn:
Mach: … l/p
Huyết áp: … mmHg
Nhiệt độ: ….độ C
Nhịp thở : …l/p
2. Khám các yếu tố đặt nội khí quản khó:
- ASA: Độ I
- Malampati: độ 1
- Khoảng cách cằm giáp: 6cm
- Khoảng cách giữa 2 cung răng: 4cm
- Đầu, mặt, cổ không có sẹo, không dị dạng
- Răng giả: Không có
- Không có tổn thương vùng miệng, hầu, họng
- Không hạn chế gập ngửa cổ
- Nhịn ăn >8h
=> Tiên lượng đặt NKQ không khó: Không có yếu tố nào cản trở đặt NKQ.
3. Khám các cơ quan khác:
Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng hố chậu phải
- Phản ứng thành bụng (+)
Mac Burney (+)
- Không gỗ đục vùng thấp
- Gan, lách không to
Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V - đường trung đòn trái.
- Nhịp tim đều, tần số 921/phút.
-T1, T2 rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lí.
Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang êm dịu.
- Không nghe rales.
Khám thận- tiết niệu:
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy.
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.
- Chạm thận (-)
- Bập bênh thận (-)
- Rung thận (-)
- Cầu bàng quang (-).
Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, G = 15 điểm.
- Không thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
- 12 đôi dây thần kinh sọ bình thường.
Khám cơ xương khớp :
- Không teo cơ, không cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
4. Đánh giá nguy cơ
Tình trạng sức khỏe chung:
ASA 1: Tiền trạng sức khỏe bệnh tốt, không có tiền sử bệnh toàn thân
Nguy cơ tai biến
Tim mạch: BN không có nguy cơ tai biến tim mạch vì
Bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch
NYHA I
Loại phẫu thuật: Mổ nội soi => Nguy cơ thấp
Hô hấp: BN không có nguy cơ tai biến hô hấp vì
Bệnh nhân không có bệnh phổi mạn tính, cơn hen phế quản
Bệnh nhân không có bệnh suy tim
Tuổi trẻ (29T), Thể trạng bệnh nhân trung bình
Không thuộc loại phẫu thuật ngực, bụng trên
Dự kiến gây mê < 2 giờ
Nôn, buồn nôn sau phẫu thuật: ……….
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đã có
Công thức máu:
RBC: T/L
HGB: g/L
MCV: fL
WBC: G/L
NEUT: %
LYMPHO: %
ΜΟΝΟ: %
PLT: G/L
Sinh hoá máu, đông máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
Nhóm máu: [A+]
HIV (-), HbsAg (-)
Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh ruột thừa đường kính 10mm, ấn không xẹp, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
=> Kết luận: Hình ảnh theo dõi viêm ruột thừa
2. Cận lâm sàng đề xuất: Hiện tại chưa đề xuất gì thêm
VIII. KẾT LUẬN
Chẩn đoán: Viêm ruột thừa cấp giờ thứ…
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội si cắt ruột thừa viêm
Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ đường miệng vì:
Trong PT mổ nội soi, bụng bệnh nhân sẽ được bơm đầy khí CO2 nhằm mục đích làm phồng bụng của bệnh nhân=>Từ đó giúp bộc lộ phẫu trường một cách rõ ràng nhất để các bác sĩ có thể thao tác trong ổ bụng.
Trong quá trình PT, CO2 sẽ ngấm vào máu BN gây toan chuyển hóa, BN bù trừ bằng hô hấp, thở nhanh, nhằm tăng đào thải CO2 ra ngoài cơ thể Với gây mê NKQ, ta có thể dễ dàng quan sát được nồng độ CO2 cuối kì thở ra (EtCO2)
Mặt khác, ta sử dụng thuốc giãn cơ giúp làm cho cơ bụng mềm => Dễ quan sát và tiến hành PT hơn
NGUY CƠ - TIÊN LƯỢNG:
Bệnh nhân mổ cấp cứu
- Không có tiên lượng đặt nội khí quản khó.
- Tuy nhiên cần đề phòng một số tai biến sau:
**Gây mê:
+ Rụng răng
+ Đặt nội khí quản vào nhầm thực quản hoặc vào nhầm một bên phổi
+ Suy hô hấp, ngừng thở
+ Bít tắc do gập ống hoặc đầu vát ống chạm vào thành phế quản
+ Nôn, trào ngược dạ dày, viêm phổi
**Phẫu thuật:
+ Mất máu
+ Nhiễm trùng
IX. MÔ TẢ PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM
1. Bệnh nhân vào phòng mổ hồi 22h45h ngày 05/05/2024. Lúc vào phòng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
- Bệnh nhân ổn định, không kích động, vật vã
- Da không xanh, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- ASA I
- Mallampati: 2
- Mạch: lần/phút
- Huyết áp: mmHg
- Nhiệt độ 37,6 °C
- Nhiệp thở: l/p
2. Bệnh nhân được tiến hành gây mê, gây mê đặt nội khí quản lúc 9h10 ngày 19/09/2022
a) Chuẩn bị:
- Dụng cụ
+ Ông nội khí quản nhựa cỡ 7.0
+ Đèn soi thanh quản lưỡi cong
+ Bơm tiêm để bơm ống cuff
- Thuốc sử dụng:
+ Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,5mg
+ Thuốc mê: Propofol 200 mg
+ Thuốc giãn cơ: Esmeron 50mg
+ Thuốc giải giãn cơ: Atropin 0.25mg/ml Neostigmine 0,25mg/ml
+ Dịch NaCl 0,9%
Thuốc dự phòng:
+ Thuốc vận mạch: Ephedrin 30mg/ml
+ Atropin 0,25mg/ml
+ Adrenalin 1mg/ml
+ Giãn phế quản: Salbutamol
+ Chống dị ứng: Solumedrol 40mg/ml
- Dịch NaCl 0,9%
b) Tiến hành:
Thứ tự dùng thuốc: Fentanyl => Propofol => Esmeron
* Tiền mê: 9h10
- Bệnh nhân dấu hiệu sinh tồn ổn định
- Thở oxy dự trữ
- Dịch truyền NaCl 0.9% 500ml
- Fentanyl 0,1mg/2ml
Liều 2 mcg/kg x 48kg = 96 mcg =0,096 mg -> Lấy 1/5 ông Fentanyl 0,1mg/2ml-> lấy 2ml TM chậm
* Khởi mê: 9h15
- Propofol: 10mg/1ml ống 20ml =>200mg/20ml
Liều 2mg/kg x 48kg = 96mg => lấy 10ml tiêm TM chậm
- Esmeron 50mg/5ml
Liều 0.6 mg/kg x 48 = 28,8 mg
=> Lấy 3 ml tiêm TM
- Bóp bóng thở Oxy
- Đặt nội khí quản, nghe kiểm tra 2 đỉnh phổi, 2 đáy phổi và tâm vị
- Cài đặt máy thở:
+Freq: 12bl/p
+ VT: 420 ml
+ MV: 5.041
+ PEEP: 2
+ PEAK: 20
+PLAT: 17
* Duy trì mê:
- Dùng khí mê: Sevoflurane 2,5% Thời gian từ khi thở máy đến lúc kết thúc cuộc phẫu thuật
- Dùng nhắc lại các thuốc khởi mê ở tùy từng trường hợp liều từ 1/2-1/4 liều ban đầu
* Trong mổ:
- Bệnh nhân diễn biển ổn định
- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ruột thừa
- Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa cấp
Mạch: 69 l/p
Huyết áp: 129/73 mmHg
SpO2: 100%
* Thoát mê:
- Tổng thời gian phẫu thuật: 40p
- Thuốc Neostigmine 0.5mg/ml x 3 ông + Thuốc Astropin 0.25mg/ml x 3 ống + dd NaCl 0.9%
Pha vào bơm 20ml tiêm TM chậm
- Theo dõi bệnh nhân: Rút ông nội khi quản khi:
+ Hô hấp: BN tự thở tốt, biên độ bình thường SpO2 >95%
+ Mạch, huyết áp ổn định sau 15p tự thở không cần hỗ trợ
+ Bệnh nhân mở mắt, lè lưỡi được, nhấc đầu khỏi bàn mổ trong 5s
+ Da, niêm mạc, môi hồng, không có biến chứng của gây mê phẫu thuật
=> Rút ống NKQ, hút đờm giãi
=> chuyển bệnh nhân vào phòng hồi tỉnh
3. Bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh:
- Toàn thân:
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Da niệm mạc hồng
+ Tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 75 l/ph
Huyết áp: 130/80mmHg
SpO2: 98%
Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ 37°C
X. DIỄN BIẾN TRONG MỔ VÀ XỬ TRÍ
XI. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
XII. TIÊN LƯỢNG:
Khá vì
+ Qua trình trong và sau mổ tình trạng bệnh nhân ổn định, bệnh nhân mổ nội sọi khả năng hồi phục nhanh và ít đau hơn nhưng cũng không thể loại trừ được các biến chứng sau mổ có thể xảy ra: nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ, ổ bụng, dính ruột,... hoặc các biến chứng của gây mê hồi sức: thuyên tắc mạch.....
XIII. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
- Theo dõi CSST.
- Quan sát bằng thấm dịch, dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, nhiễm trùng vết mổ.
-Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái.
-Vết mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ.
-Chú ý tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng hố chậu phải. Qua hỏi bệnh và và thăm khám lâm sàng phát hiện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Hội chứng nhiễm trùng (+): môi khô, niêm mạc nhợt, sốt nhẹ (37,6°C), BC: 12,4 G/
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Bụng mềm, không chưởng, ẩn đau vùng hố chậu phải.
- Phản ứng thành bụng (+), Mc Burney (+)
- ASA: độ II, Malampati: độ 2
- Khoảng cách cầm giáp: 6cm
- Khoảng cách giữa 2 cung răng: 4cm
- Đầu, mặt, cổ không có sẹo, không dị dạng
- Răng giả: không có
- Không có tổn thương vùng miệng, hầu, họng
- Không hạn chế gập ngửa cổ
- Nhịn ăn >8h
- CLS:
RBC: 5,7 T/L
HGB: 125 g/L
MCV: 87,2 FL
WBC: 12,4 G/L
NEUT: 72%
PLT: 244 G/L
LYMPHO: 22%
ΜΟΝΟ: 2,3%
- Siêu âm: Vùng hẹp ruột thừa nằm vị trí bình thường, đường kính 7mm, đè không xẹp, tổ chức xung quanh thâm nhiễm.
XII. Kết luận
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, được chẩn đoán viêm ruột thửa cấp. Bệnh nhân được xử trí:
+ Phương pháp phẫu thuật: mổ nội soi cắt ruột thừa
+ Phương phát gây mê: gây mê nội khí quản
* Tình trang bệnh nhân trong mổ:
- Bệnh nhân diễn biển ổn định
Mạch: 69 l/p
Huyết áp: 129/73 mmHg
Nhiệt độ:
Nhịp thở:
SpO2: 100%
* Tình trạng bệnh nhân sau mổ ở phòng hồi tỉnh ( sau mỗ 30 phút):
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường
+ Vết mổ không chảy máu
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro