BỆNH BASEDOW

1-Đại cương:

1.1-Đại cương về hội chứng cường giáp (nhiễm độc giáp):

Hội chứng cường giáp được định nghĩa là tình trạng tăng chuyển hoá, hậu quả của sự tăng

nồng độ T4 hay T3 hay cả hai, thứ phát từ sự tăng hoạt chức năng của tuyến giáp.

Cần phân biệt hội chứng cường giáp với hội chứng nhiễm độc giáp. BN bị nhiễm độc giáp

không nhất thiết phải có sự tăng hoạt chức năng của tuyến giáp, thí dụ  như BN sử dụng chế

phẩm  tổng  hợp  của  hormone  tuyến  giáp  (levothyroxin)  hay  ăn  phải  hormone  tuyến  giáp

ngoại sinh (ăn nhầm tuyến giáp của động vật- thyrotoxicosis factilia). Viêm giáp cũng là một thí

dụ của nhiễm độc giáp nhưng không có cường giáp.

Trên lâm sàng, hai thuật ngữ cường giáp và nhiễm độc giáp thường được dùng với nghĩa

tương  đương.  Thí  dụ  khi  nói  phình  giáp  nhân  nhiễm  độc  giáp  thì  người  nghe  sẽ  hiểu  là

phình giáp nhân kết hợp với hội chứng cường giáp, còn khi nói viêm giáp nhiễm độc giáp

thì  người  nghe  sẽ  hiểu  tình  trạng  nhiễm  độc  giáp  gây  ra  do  tuyến  giáp  bị  viêm  và  trong

trường hợp này không có hội chứng cường giáp.

Có  nhiều  nguyên  nhân  gây  ra  nhiễm  độc  giáp.  Các  nguyên  nhân  này  có  thể  xuất  phát  từ

tuyến giáp hay từ ngoài tuyến giáp (bảng 1).

Bệnh Basedow

Các bệnh lý viêm giáp:

Viêm giáp cấp tính (do vi khuẩn)

Viêm giáp bán cấp

Viêm giáp hậu sản

Phình giáp nhân nhiễm độc giáp

Nhân độc tuyến giáp

U bướu:

U tuyến yên tiết TSH

Ung thư giáp di căn

Ung thư buồng trứng tiết thyroxin (struma

ovarii)

U  tế  bào  nuôi  (HCG  hoạt  hoá  receptor

TSH)

Tuyến yên kém nhạy với hormone tuyến giáp

Thu nhận hormone giáp ngoại sinh (thyrotoxicosis

factilia) hay ăn nhiều iode

Thuốc:

Thuốc chứa iode:  

Amiodarone (chứa iode 37%)

Thuốc cản quang

Thuốc gây viêm giáp:

Interferon-alpha

Interleukin-2

Lithium

Bảng 1- Các nguyên nhân của hội chứng nhiễm độc giáp

1.2-Đại cương về bệnh Basedow:

Bệnh Basedow (còn gọi là bệnh Grave) là bệnh lý phổ biến nhất trong các BN có hội chứng

cường giáp. Trên thế giới, khoảng 60% BN cường giáp bị Basedow.

Cùng  với  bệnh  Hashimotor,  bệnh  Basedow  được  xếp  vào  bệnh  lý  tuyến  giáp  do  nguyên

nhân tự miễn. Trong huyết tương của BN bị Basedow có lưu hành các kháng thể kháng lại

các kháng nguyên của tuyến giáp. Trong bệnh Basedow, phản ứng tự miễn của cơ thể, thông

qua  lympho  bào  B  và  T,  nhắm  vào  bốn  kháng  nguyên  của  tuyến  giáp,  đó  là  receptor

thyrotropin,  receptor  thyroglobulin,  peroxidase  (của  ty  thể)  và  hệ  thống  đồng  vận  chuyển

(symporter ) natri-iode. Receptor thyrotropin chịu trách nhiệm chính trong cơ chế sinh bệnh

của  bệnh  Basedow.  Sự  kích  thích  receptor    thyrotropin  bởi  các  thyroid-stimulating

immunoglobulin (TSIs) làm cho tuyến giáp trở nên phì đại và các nang giáp tăng tổng hợp

hormone tuyến giáp.

Ở một số ít BN Basedow, quá trình tự miễn còn tấn công vào các tuyến khác trong cơ thể.

Những  BN  này  mắc  hội  chứng  tự  miễn  đa  tuyến  (autoimmune  polyglandular  syndrome).

Trong hội chứng tự miễn đa tuyến, ngoài bệnh Basedow, BN còn bị thiếu máu ác tính, mất

sắc tố từng mảng ở da (bệnh vitiligo) (hình 1), tiểu đường týp 1, suy tuyến thượng thận và

lupus ban đỏ toàn thân.

Về mặt tần suất, bệnh Basedow có các đặc điểm sau đây:

o   Hầu hết BN là phụ nữ (tỉ lệ nữ/nam bằng 8/1).

o   Độ tuổi có thể mắc bệnh là trong khoảng 20-60 tuổi. Độ tuổi mắc bệnh  phổ biến

nhất là 30-40.  

o   Nữ giới có tần suất bị bệnh lý mắt nhiều hơn nam giới. Tuy nhiên, bệnh lý mắt mức

độ nặng (có thể gây tổn thương giác mạc và dây thần kinh thị giác) lại xảy ra ở nam

nhiều hơn là ở nữ.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Các  triệu  chứng  lâm  sàng  của  bệnh  Basedow  có  thể  khởi  phát  từ  từ  hay  đột  ngột.  Triệu

chứng khởi phát đột ngột thường xuất hiện sau các biến cố “kích hoạt” như chấn thương

tuyến giáp (phẫu thuật tuyến giáp, chọc hút hay chích alcohol vào nang tuyến giáp, hoại tử

một adenoma của tuyến giáp…) hay sau khi BN được điều trị với interferon và interleukin.

Chẩn đoán lâm sàng bệnh Basedow dựa vào:

o   Tuyến giáp phì đại lan tỏa. Khi sờ nắn, bướu có mật độ mềm, bề mặt phẳng,  có rung

miu. Khi nghe, bướu có âm thổi. Hiếm khi, bệnh Basedow xuất hiện trên nền bướu

nhân (đơn nhân hay đa nhân).

o   Hội chứng nhiễm độc giáp:

   Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, suy tim (cung lượng cao),

cơn đau thắt ngực

   Đổ mồ hôi, sụt cân, sợ nóng, mất ngũ

   Run tay, yếu cơ, loãng xương

   Rụng tóc

   Rối loạn kinh nguyệt

   Tiêu chảy

   Nóng nảy, bức rứt

   Liệt chu kỳ do hạ kali huyết tương

o   Bệnh lý mắt:  

   Lồi mắt

   Mất đồng vận mi trên-nhãn cầu

   Mí trên bị co rút  

   Nhìn đôi (tổn thương thần kinh vận nhãn)

   Suy giảm thị lực (tổn thương thần kinh thị giác)

o   Phù niêm trước xương chày

o   Bệnh lý bàn tay (acropachy): phì đại mô mềm và khớp ngón tay, ngón tay dùi trống.

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Siêu âm: tuyến giáp tăng kích thước, mật độ đều, tăng sinh mạch máu.

Xạ hình: toàn bộ tuyến giáp tăng bắt phóng xạ.

Chức năng tuyến giáp: TSH giảm thấp hay bằng 0, FT4 tăng, FT3 tăng. Đôi khi FT4  bình

thường,  FT3  tăng  (cường  giáp  T3)  hoặc  chỉ  có  TSH  giảm,  còn  FT4  và  FT3  bình  thường

(cường giáp dưới lâm sàng).

Xét nghiệm tìm kháng thể của receptor thyrotropin (TSIs) luôn cho kết quả dương tính. Sự

hiện diện của TSIs khẳng định chẩn đoán bệnh Basedow.  

Các kháng thể khác như kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng ty thể, kháng thể

kháng  hệ  thống  đồng  vận  chuyển  natri-iode  cũng  có  thể  hiện  diện.  Sự  hiện  diện  của  các

kháng thể này chứng minh bản chất tự miễn của bệnh Basedow.

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Cần  chẩn  đoán  phân  biệt  bệnh  Basedow  với  tất  cả  các  bệnh  lý  có  hội  chứng  cường  giáp

khác.  Để  chẩn  đoán  phân  biệt,  cần  chú  ý  đến:  hình  thể  của  tuyến  giáp,  xét  nghiệm  chức

năng tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp (bảng 2) và các xét nghiệm miễn dịch.

Các bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với bệnh Basedow:

o   Viêm giáp Hashimotor: trong giai đoạn đầu, BN bị viêm giáp Hashimotor có thể có

tình trạng nghiễm độc giáp. Khi thăm khám, tuyến giáp cũng phì đại lan toả nhưng

có mật độ chắc và bề mặt không đều. Các xét nghiệm miễn dịch cho thấy có sự hiện

diện  của  kháng  thể  kháng  ty  thể  trong  95%  các  trường  hợp.  Kháng  thể  kháng

thyroglobulin cũng hiện diện nhưng với một tỉ lệ thấp hơn. Cuối cùng, chẩn đoán

bệnh  Hashimotor  sẽ  được  khẳng  định  bằng  kết  quả  mô  học  (mẩu  mô  lấy  được  từ

chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ). Kết quả mô học của bệnh Hashimotor cho thấy có

sự thâm nhập của các lympho bào và tương bào, sự thành lập các nang lympho bào

và sự phá huỷ màng đáy của nang giáp.

o   Viêm giáp bán cấp: triệu chứng viêm đường hô hấp trên, đau cổ, tuyến giáp giảm bắt

phóng xạ.

o   Bướu giáp đa nhân, nhiễm độc giáp: BN lớn tuổi, không lồi mắt hay phù niêm, nhân

nóng trên xạ hình tuyến giáp.

o   Nhân độc tuyến giáp: BN có bướu giáp đơn nhân kèm nhiễm độc giáp. Trên xạ hình,

nhân giáp này tăng bắt phóng xạ (nhân nóng).

o   Cường  giáp  do  thuốc:  khi  thác  kỹ  bệnh  sử  sẽ  thấy  BN  được  chỉ  định  quá  liều

levothyroxin,  BN  dùng  thực  phẩm  hay  các  loại  thuốc  chứa  nhiều  iod  (thuốc  cản

quang, amiodaron).

o   U tuyến yên: TSH, FT3 và FT4 tăng, triệu chứng của sự thiếu hụt hormone tuyến yên

khác, dấu hiệu chèn ép…

Bệnh lý

TSH

FT3,FT4 Sự bắt phóng xạ

của tuyến giáp

Bệnh Basedow

Giảm

Tăng

Tăng

Phình giáp nhân nhiễm độc giáp

Giảm

Tăng

Tăng

Nhân độc tuyến giáp

Giảm

Tăng

Tăng

Viêm giáp bán cấp, giai đoạn nhiễm độc giáp

Giảm

Tăng

Giảm

Ung thư giáp di căn

Giảm

Tăng

Giảm

Ăn nhiều iode

Thay đổi

Tăng

Thay đổi

Thyrotoxicosis factilia

Giảm

Tăng

Giảm

U tuyến yên tiết TSH

Tăng

Tăng

Tăng

Tuyến yên kém nhạy với hormone tuyến giáp

Tăng

Tăng

Tăng

U tế bào nuôi

Giảm

Tăng

Giảm

Struma ovarii

Giảm

Tăng

Giảm

Bảng 2- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân của hội chứng cường giáp dựa vào kết quả xét nghiệm

chức năng tuyến giáp và xạ hình tuyến giáp

3-Điều trị:

3.1-Huỷ tuyến giáp bằng I131:

Sử dụng I131 để điều trị bệnh Basedow là biện pháp điều trị được chọn lựa trước tiên (ở Hoa

kỳ). Phương pháp này chống chỉ định đối với thai phụ.

Để phòng ngừa cơn bão giáp xảy ra, có thể điều trị trước với thuốc kháng giáp, đặc biệt đối

với các bướu giáp lớn hay BN có bệnh lý về tim mạch.  

Chú ý ngưng thuốc kháng giáp 2-3 ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng I131.

Liều sử dụng 5-15 mCi. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp sẽ trở về bình thường sau 6-8

tuần. Nếu sau 6-12 tháng mà chức năng tuyến giáp chưa cải thiện, tiến hành đợt điều trị thứ

nhì.

Nhược giáp có thể xảy ra thoáng qua trong 2 tháng đầu. Do đó nếu triệu chứng không đáng

kể thì chưa nên cho levothyroxin để cho tuyến giáp phục hồi. Nhược giáp vĩnh viễn có thể

xảy ra, tỉ lệ tuỳ thuộc vào liều lượng phóng xạ sử dụng. Nhược giáp vĩnh viễn được điều trị

thay thế bằng levothyroxin.

Cơn bão giáp là biến chứng có thể xảy ra. Điều trị cơn bão giáp bằng thuốc kháng giáp có

thể làm giảm hiệu quả điều trị của I131.

3.2-Thuốc kháng giáp:

Có hai chế phẩm thường được chỉ định là propylthiouracil (PTU) và methimazole. Hai loại

thuốc   này   có   tác   dụng   ngăn   chận   sự   tổng   hợp   của   hormone   tuyến  giáp.   Riêng

propylthiouracil ức chế sự chuyển T4  thành T3 ở ngoại biên.

Thuốc có thể kiểm soát triệu chứng cường giáp nhanh chóng.

Liều:  khởi  đầu:  300-400  mg/ngày  (chia  3  lần),  duy  trì  (khi  BN  đã  bình  giáp):  100-200

mg/ngày.

Có thể dùng phối hợp với thuốc block-beta (không  chọn lọc: propranolol; chọn lọc beta-1:

atenolol, metoprolol). Liều propranolol khởi đầu 10mg x 4 lần/ngày, tăng dần đến khi triệu

chứng được kiểm soát, liều duy trì 40 mg x 4 lần/ngày.

Thời gian điều trị: 1-2 năm.

Tỉ lệ tái phát sau khi ngưng thuốc có thể lên đến 50%.

Tác dụng phụ:

o   Giảm bạch cầu hạt: là tác dụng phụ đáng ngại nhất (xảy ra với tỉ lệ 0,2-0,5%)

o   Viêm gan: thường nhẹ, biểu hiện bằng tăng men gan.

o   Tăng nguy cơ chảy máu, do thuốc có tác dụng kháng vitamin K.

o   Phản ứng dị ứng

Chống chỉ định: có thai, đang cho con bú, nhạy cảm với thuốc

3.3-Phẫu thuật:

3.3.1-Chỉ định:

o   BN chống chỉ định dùng thuốc kháng giáp hay I131

o   BN không chấp nhận điều trị bằng I131

o   BN không đáp ứng hay tái phát hay có tác dụng phụ khi điều trị bằng thuốc kháng

giáp

o   Bướu to hay có dấu hiệu chèn ép

3.3.2-Chuẩn bị trước mổ:

Điều trị nội khoa  với thuốc kháng giáp (có thể kết hợp với block-beta hay không) trong

khoảng 6 tuần để BN trở về trạng thái bình giáp.

Cho BN uống dung dịch Lugol hay SSKI (30 mg iod /ngày x 7-10 ngày trước mổ).

3.3.3-Phương pháp phẫu thuật:

Cắt bán phần tuyến giáp, chừa lại một mẫu mô giáp ở mặt sau mỗi thuỳ. Phương pháp này

làm giảm nguy cơ nhược giáp sau mổ nhưng bệnh có nguy cơ tái phát. Tỉ lệ tái phát, tuy

nhiên, ít có liên quan đến khối lượng mẫu mô giáp chừa lại.

Cắt gần trọn  hay trọn tuyến giáp: nguy cơ tái phát thấp nhưng nguy cơ nhược giáp vĩnh

viễn cao. Đa số phẫu thuật viên chọn phương pháp này. Điều trị nhược giáp vĩnh viễn (bằng

levothyroxin) dễ dàng hơn so với điều trị bệnh Basedow tái phát.

Khối lượng mô giáp chừa lại tốt nhất là 4-5 gm (khoảng 20% khối lượng bình thường của

tuyến giáp).

3.3.4-Biến chứng:

Chảy máu, suy hô hấp do chèn ép khí quản là các biến chứng thường xảy ra nhất.

Cơn bão giáp là biến chứng đáng ngại nhất khi phẫu thuật BN bị Basedow. Nguy cơ xảy ra

cơn bão giáp sẽ thấp khi BN bị Basedow được điều trị trở về bình giáp trước khi phẫu thuật.

Tổn thương thần kinh quặc ngược và nhược năng tuyến cận giáp: nếu phẫu thuật viên có

kinh nghiệm, hai biến chứng này có tỉ lệ rất thấp (dưới 1%). Cắt tuyến giáp gần trọn hay

trọn có tỉ lệ tổn thương thần kinh quặc ngược và suy cận giáp cao hơn cắt tuyến giáp bán

phần.

4-Chẩn đoán và điều trị cơn bão giáp:

4.1-Nguyên nhân:

o   Bệnh Basedow, chưa được chẩn đoán và điều trị trước đó, diễn tiến nặng thêm, dẫn

đến cơn bão giáp khi gặp các yếu tố thuận lợi (nhiễm trùng, chấn thương, sang chấn

về tâm lý…).

o   Phẫu thuật BN Basedow chưa ổn định.

o   BN đang được điều trị các bệnh lý tuyến giáp bằng iod đồng vị phóng xạ.

4.2-Chẩn đoán:

Nghĩ đến cơn bão giáp khi BN có  một hay nhiều dấu hiệu sau (kết hợp với các yếu tố thuận

lợi):

o   Mạch tăng rất nhanh (trên 120 lần/phút)

o   Sốt cao (trên 40ºC)

o   Đau bụng, nôn mữa, tiêu chảy

o   Run giật

o   Rối loạn tri giác (kích động hay mê sãng)

o   Hội chứng suy các cơ quan nội tạng:

   Gan (vàng da, men gan tăng)

   Thận (thiểu niệu, tăng urê huyết tương)

   Tim (suy tim cấp)

Chẩn đoán sẽ được khẳng định khi có kết quả xét nghiệm (nồng độ hormone tuyến giáp tăng

cao). Tuy nhiên, không chờ đến lúc có kết quả xét nghiệm mới tiến hành điều trị.

4.3-Điều trị:

Cơn bão giáp không được điều trị có tỉ lệ tử vong 100%.

Cần triển khai điều trị sớm, ngay sau khi nghi ngờ BN có cơn bão giáp.

Mục tiêu chính:

o   Ổn định hệ tim mạch, giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến chứng trên hệ tim mạch (nhịp

nhanh kịch phát, suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp).

o   Giảm thiểu nồng độ hormone tuyến giáp lưu hành trong máu..

Nội dung:

o   Propranolol:  20-200  mg  mỗi  6  giờ  qua  thông  dạ  dày.  Nếu  BN  nôn  mữa:  TTM

1mg/phút (không quá 10 mg), lập lại sau 6 giờ. Ngoài tác dụng ổn định nhịp tim,

propranolol còn ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên.

o   PTU: 200 mg mỗi 6 giờ, qua đường uống hay đường trực tràng

o   Hạ  sốt:  lau  mát,  mền  lạnh….  Có  thể  dùng  acetaminophene.  Chống  chỉ  định  dùng

aspirin để hạ sốt.  

o   Iode liều cao (SSKI) có thể được chỉ định sau 1 giờ kể từ lúc cho liều PTU đầu tiên.

o   Các biện pháp điều trị nâng đỡ khác: thở oxy, truyền dịch, thuốc trợ tim, an thần, các

loại vitamin, tăng cường dinh dưỡng…