I. ĐẠI CƯƠNG

Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng thường gia tăng vào các tháng mùa mưa. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Sốt Dengue

a) Lâm sàng

- Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày.

- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da sung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Có thể nổi hạch (thường hay gặp ở quanh khuỷu tay).

b) Cận lâm sàng

- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu).

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

- Số lượng bạch cầu thường giảm.

2. Sốt xuất huyết Dengue

a) Lâm sàng

- Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày.

- Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh dưới nhiều hình thái:

+ Dấu hiệu dây thắt dương tính.

+ Xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc ở niêm mạc.

• Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.

• Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, đôi khi xuất huyết ở kết mạc, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.

• Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.

- Gan to.

- Sốc: Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ hoặc huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tiểu ít.

b) Cận lâm sàng

- Biểu hiện cô đặc máu do sự thoát huyết tương: Hematocrit tăng ≥ 20% giá trị bình thường theo tuổi và giới; hoặc bằng chứng của thoát huyết tương (protein máu giảm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng).

- Số lượng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế bào/mm3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue là sốt và xuất huyết kèm theo cô đặc máu, số lượng tiểu cầu giảm.

3. Phân độ lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue

Theo mức độ nặng nhẹ chia làm 4 độ:

- Độ I: Sốt đột ngột, kéo dài từ 2-7 ngày; dấu hiệu dây thắt dương tính.

- Độ II: Triệu chứng như độ I, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.

- Độ III: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạ huyết áp; kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

- Độ IV: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được (HA = 0).

Chú ý: Khi thăm khám người bệnh phải phân loại độ lâm sàng để xử trí thích hợp, nhất là khi có suy tuần hoàn. Trong quá trình diễn biến của bệnh, người bệnh có thể chuyển từ độ nhẹ sang độ nặng.

4. Lâm sàng tiền sốc và sốc trong sốt xuất huyết Dengue

Trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng nhất là phát hiện sốc, xử lý kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong.

a) Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các triệu chứng như sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.

- Đau vùng gan.

- Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường.

- Xuất huyết niêm mạc.

- Tiểu ít.

- Xét nghiệm :

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

Ở bệnh nhân có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

b) Hội chứng sốc Dengue

Bao gồm tất cả triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng:

- Da ở các chi lạnh, ẩm.

- Mạch nhanh, nhỏ.

- Huyết áp hạ hoặc kẹt.

- Tiểu ít.

- Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm.

Triệu chứng sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh.

Chú ý: Nguyên nhân của tử vong là sốc và xuất huyết nặng, đặc biệt là xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa.

5. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue a) Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm ELISA: Tìm kháng thể IgM và IgG, nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt.

- Xét nghiệm nhanh: Ở những nơi có điều kiện có thể triển khai xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1.

b) Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn còn sốt hoặc ngay sau khi hết sốt, thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue độ I và II

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.

a) Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

Chú ý: Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.

Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

b) Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ...) hoặc nước cháo loãng với muối. c) Truyền dịch:

- Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh ở độ I và II mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.

- Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.

Phụ lục 1: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết độ I và II.

Chú ý: Ở bệnh nhân người lớn > 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.

2. Sốt xuất huyết Dengue độ III

a) Cần chuẩn bị các dịch truyền sau

- Ringer lactat

- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).

- Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).

b) Cách thức truyền

- Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.

- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:

() Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.

() Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.

Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).

• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.

Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP. Phụ lục 2: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết độ III ở trẻ em.

Đối với người bệnh > 15 tuổi truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ở người lớn.

3. Sốt xuất huyết Dengue độ IV

Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.

- Để người bệnh nằm đầu thấp.

- Thở oxy.

- Truyền dịch:

+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:

• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như độ III.

• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm ( ) ở trên.

• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm ( ) ở trên.

Phụ lục 3: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ IV ở trẻ em.

+ Đối với người bệnh trên 15 tuổi:

Truyền dịch theo phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ III, IV ở người lớn.

4. Những điều cần lưu ý khi truyền dịch

- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.

- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch và theo dõi tại phòng cấp cứu.

- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc nhưng đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

- Nếu bệnh nhân người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.

+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:

+ Hạ đường huyết.

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.

+ Xuất huyết nội.

+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

6. Truyền máu và các chế phẩm máu:

- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu và phản ứng chéo thường quy.

- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).

+ Xuất huyết nặng.

- Truyền tiểu cầu:

+ Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo có xuất huyết nặng.

+ Cần truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 bất kể có xuất huyết trên lâm sàng hay không.

- Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi bệnh nhân có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

7. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy.

8. Sử dụng các thuốc vận mạch.

- Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.

- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch:

+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng /phút.

+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

9. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Giữ ấm.

- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.

- Đo hematocrit cứ 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.

- Đo lượng nước tiểu.

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

Chú ý: Xem chi tiết tại phụ lục 6, 7, 8, 9.

10. Các biện pháp điều trị khác

- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho bệnh nhân thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

- Không dùng corticoid để điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue.

- Nuôi dưỡng bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue: Xem chi tiết tại phụ lục 9.

11. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

Bao gồm các tiêu chuẩn sau:

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

- Mạch, huyết áp bình thường.

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.

12. Phòng bệnh

- .Thực hiện theo Quyết định số 1266/QĐ-BYT ngày 14/4/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành "Hướng dẫn giám sát và phòng chống sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue".

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.

Định nghĩa

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut Dengue gây nên bênh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác, nhưng thể nặng có sốc do giảm khối lượng máu lưu hành.

Lịch sử nghiên cứu

Bệnh sốt Dengue được Spaniards mô tả lần đầu tiên vào năm 1764. Căn nguyên gây bệnh là các virut Dengue do Ashburn và Graig phát hiện năm 1907. Năm 1953 một vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở Philippin. Năm 1958 một vụ dịch tương tự xảy ra ở Thái lan, căn nguyên gây bệnh là các virut Dengue đã được xác định. Do dịch ngày càng lan rộng ra các nước Đông nam á, như Việt nam năm 1958- 1960, Singapo, Lào, Cămpuchia … và các nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau, tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1964 đã thống nhất tên gọi của bệnh là sốt xuất huyết Dengue.

Cho đến nay hầu hết các nước trên thế giới đều có thể có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã được tiến hành. Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề như co chế bệnh sinh của bệnh, điều trị những thể bệnh nặng và phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Dịch tễ học

Mầm bệnh

Virut Dengue thuộc nhóm Flavivirus (họ Arbovirut nhóm B hay Flaviviridae) virut Dengue có 4 typ huyết thanh: 1,2,3 và 4. Có nhân ARN, có 3 gen Protein có cấu trúc Protein C (lõi), Protein M (màng), Protein (vỏ) và 7 Protein không cấu trúc. Protein E có chức năng trung hoà và tương tác với các thụ thể.

Các virut Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của typ, có nhữngkháng nguyên chung của phân nhóm và nhóm. Cả 4 typ huyết thanh virut Dengue có họ hàng với nhau phản ứng chéo nhau. Tuy nhiên kháng thể thu được sau khi nhiễm một typ huyết thanh có phản ứng dương tính nhưng không trung hoà hoàn toàn được các typ còn lại

Nguồn bệnh

Là bệnh nhân cần chú ý những người mắc bệnh thể nhẹ ít được quản lý nên là nguồn bệnh quan trọng. Những nghiên cứu ở Malaixia đã chứng minh được loài khỉ hoang dã là nguồn chứa mầm bệnh, nhưng chưa có bằng chứng bệnh lây từ khỉ sang người

Đường lây

Bệnh lây theo đường máu qua muỗi Aedes.

Muỗi chủ yếu: A. aegypti ở thành thị.

Muỗi thứ yếu: A. acbopictus ở nông thôn, trong rừng A. Polynesiensis ở Nam thái bình dương. Một số loài muỗi khác như A. Scultellaris, A. niveus, A. cooki…là trung gian truyền bệnh thứ yếu.

Aedes aegypti là muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, thị xã, sống trong nhà và ngoài trời sinh sản thuận lợi ở những dụng cụ chứa muỗi nhân tạo gần nhà. Nhiệt độ thuận lợi cho trứng muỗi phát triển là trên 260 C (11- 18 ngày) ở nhiệt độ 32- 330 C chỉ cần 4-7 ngày. Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu thì thôi, đốt người chủ yếu vào ban ngày. Sau khi đốt no máu, muỗi đậu ở nơi tối, độ cao từ 2m trở xuống, bay xa được 400m

Cơ thể cảm thụ

Các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần.

Địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh.

Không khác nhau về giới tính.

Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy ra vào mùa mưa, nóng. Mật độ muỗi A. aegypti cao (³ 1 con/ nhà và ³ 50% nhà kế cận có muỗi) ở nước ta, dịch bệnh Dengue xuất huyết được chia thành 3 vùng.

Vùng 1: Có bệnh quanh năm phát triển dịch vào mùa hè thu gặp chủ yếu ở trẻ em, là những vùng có nhiệt độ trên 200 C, đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền trung.

Vùng 2: Không có bệnh vào những tháng rét, dịch xuất hiện vào các tháng mưa, nóng cả người lớn và trẻ em đều mắc bệnh, là vùng đồng bắc bộ khu 4

Vùng 3: Bệnh tản phát vào các tháng mưa, nóng thường không thành dịch nặng là vùng Tây Nguyên vùng núi phía bắc

Cơ chế bệnh sinh và giảI phẫu bệnh lý

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa được nghiên cứu đầy đủ. Virut Dengue có thể gây nhiều thể bệnh khác nhau. Hiện nay có hai giả thuyết chính:

Giả thuyết về độc lực của virut, theo giả thuyết này, các týp virut Dengue có độc lực mạnh thì gây thể bệnh nặng có sốc có xuất huyết.

Giả thuyết về cơ địa bệnh nhân: Bệnh nhân nhiễm virut Dengue có xuất huyết và có sốc là do tái nhiễm virut Dengue khác typ và do đáp ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể ( HalStead SB ), giả thuyết này được nhiều người ủng hộ.

Người ta thấy rằng: Kháng thể đối với một Serotype Dengue có phản ứng với những Serotype Dengue còn lại, nhưng không trung hoà được chúng

Rối loạn sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết Dengue

Tăng tính thấm thành mạch: Do phản ứng kháng nguyên- kháng thể bổ thể và do virut Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:

Giải phóng các chất trung gian vận mạch (Anaphylatoxin, Histamin, Kinin, Serotonin…)

Kích hoạt bổ thể.

Giải phóng Thromboplastin tổ chức.

Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gian bào, hậu quả là giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô và sốc.

Theo Guyton khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15% cơ thể còn bù được, mất 20-30% sốc xảy ra, mất 35- 40% huyết áp bằng 0.

Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue là do:

Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm.

Tiểu cầu giảm.

Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông.

Suy chức năng gan: Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp.

Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue hai rối loạn trên tác động lẫn nhau dẫn đến các triệu chứng lâm sàng nặng của bệnh là sốc và xuất huyết.

Tổn thương giảI phẫu bệnh lý

Đại thể

Tổn thương hay gặp là xuất huyết với các mức độ khác nhau ở các cơ quan: Da tổ chức dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá tim và gan xuất huyết não và màng não ít gặp màng phổi màng bụng chứa nhiều dịch

Vi thể

Thành mạch các cơ quan bị tổn thương xuất huyết tế bào Lymphocyte và tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch. Trong các mao mạch nhỏ hình thành các cục máu đông

Gan: Hoại tử tế bào gan và tế bào Kuffer. Tăng sinh bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trong các xoang gan, đôi khi ở khoảng cửa.

Lâm sàng

Phân chia các thể lâm sàng

Nhiễm virut Dengue có các thể lâm sàng

Sốt Dengue (Dengue cổ điển).

Sốt xuất huyết Dengue thể nhẹ.

Sốt xuất huyết Dengue thể vừa.

Sốt xuất huyết Dengue thể sốc.

Sốt xuấy huyết Dengue thể xuất huyết phủ tạng.

Các thể bệnh khác: Sốt xuất Dengue có đái huyết cầu tố, thể suy gan cấp, thể não.

Phân loại mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue có 4 độ : Sốt xuất huyết Dengue độ I, độ II, độ III và độ IV (độ III và độ IV là sốt xuất huyết Dengue có sốc: Dengue Shock Sydrom - DSS).

Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

Sốt xuất huyết Dengue thể thông thường điển hình

Thời kỳ nung bệnh: Trung bình 4-10 ngày (3-15 ngày).

Thời kỳ khởi phát: Thường là đột ngột bằng sốt cao, thời kỳ khởi phát thường ngắn.

Thời kỳ toàn phát:

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc :

Sốt: Khởi phát đột ngột, thường sốt cao liên tục, trung bình 4-7 ngày (ít khi dưới 2 ngày tuy vậy có bệnh nhân sốt đến 15- 19 ngày). Nhiệt độ thường liên tục cao cũng có khi dao động khi hạ sốt nhiệt độ thường xuống đột ngột, kèm theo huyết áp giảm . Một số (17- 20%) bệnh nhân có kiểu sốt hai pha, sau khi giảm sốt được 2-3 ngày nhiệt độ lại tăng 3-5 ngày

Bệnh nhân thường đau mỏi toàn thân, nhức đầu nhiều liên tục vùng trán, hai bên thái dương, cảm giác gai rét, vã mồ hôi buồn nôn và nôn ăn ngủ kém mệt nhiều.

Bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc giảm, bach cầu Lymphocyte tăng, tốc độ lắng máu không tăng.

Hội chứng xuất huyết:

Gặp ở tất cả bệnh nhân thường gặp ở ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 của bệnh khi đang sốt cao hoặc hạ sốt. Nếu không có xuất huyết tự nhiên thì nghiệm pháp dây thắt (Tourmquet Tes) cùng dương tính ngay từ ngày thứ 1 đến thứ 3 của bệnh.

Các dạng xuất huyết thường gặp là:

Xuất huyết dưới da: Có các dạng chấm, nốt đốm dải xuất huyết lớn hơn là các mảng xuất huyết có thể gặp các “u” hoặc “bọc” xuất huyết dưới da. Đốm xuất huyết thường rải rác khắp cơ thể nhiều ở vùng da mỏng (mặt trong cánh tay, mặt trong đùi, hai bên mạng sườn) mọc dày ở cẳng chân, cẳng tay (dấu hiệu đi bít tất). Những nơi bị va đập như chỗ đo huyết áp, đánh gió, đâm kim tiêm truyền, véo da thường để lại dải hoặc mảng xuất huyết.

Xuất huyết niêm mạc: Hay gặp nhất là chảy máu cam đa số chảy máu ở điểm mạch Kisselbach, chảy máu lợi chân răng, xuất huyết dưới kết mạc mắt ít gặp hơn.

Xuất huyết phủ tạng: Phổ biến là xuất huyết tiêu hoá, sau đó là xuất huyết tiết niệu, hô hấp, xuất huyết não, màng não… phụ nữ thường gặp.

Các triệu chứng khác:

Tim mạch: Khi xuất huyết nhiều mất nước hoặc sốc mạch nhanh, yếu. Bệnh nhân là người lớn khi sốt cao có thể mạch và nhiệt độ phân ly. Huyết áp thường giảm một số trường hợp có biến đổi trên tâm đồ chủ yếu là rối loạn dẫn truyền.

Tiêu hoá: Thường hay gặp đau bụng ở trẻ em đau vùng gan, gan to hiếm gặp vàng da và niêm mạc, các xét nghiệm sinh hoá máu về gan có nhiều thay đổi… Một số trường hợp có rối loạn tiêu hoá nôn ỉa lỏng bụng chướng.

Hô hấp: Viêm long đường hô hấp trên trong thời kỳ khởi phát, tràn dịch màng phổi hoặc viêm phổi do bội nhiễm.

Hạch sưng: Hay gặp hơn ở sốt Dengue. 

Ban dát sẩn: Có thể có ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue trước khi có nốt xuất huyết hay gặp ở bệnh nhân sốt Dengue 

Biểu hiện mất nước: Máu cô, Hematocrit tăng, rối loạn điện giải, giảm Na+

Rối loạn đông máu: Tiểu cầu giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen máu giảm, giảm các yếu tố đông máu VIII, XII, V, VII, IX.

Các thể lâm sàng do virut Dengue gây ra

Sốt Dengue (sốt Dengue) sốt cao liên tục, đau cơ khớp toàn thân, hạch sưng đau toàn thân, ban dát sẩn toàn thân. Hiếm gặp xuất huyết, nghiệm pháp dây thắt âm tính, không có sốc, không có xuất huyết phủ tạng không hôn mê và vàng da Hematocrit và tiểu cầu bình thường.

Sốt xuất huyết Dengue thể nhẹ (độ I) sốt cao liên tục, không có xuất huyết tự nhiên, nghiệm pháp dây thắt (+), huyết áp giảm, không có sốc.

Sốt xuất huyết Dengue thể điển hình (như mô tả ở trên, tương đươngđộ II).

Sốt xuất huyết Dengue thể sốc (sốc Dengue) gặp ở ngày thứ 3-7 của bệnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, tụt hoặc không đo được da lạnh nhớp nháp mồ hôi, mệt lả. Cần phát hiện các dấu hiệu tiền sốc để xử trí kịp thời. Có 5 dấu hiệu tiền sốc theo tổ chức ytế thế giới năm 1980 vật vã hoặc li bì đau bụng dữ dội lạnh đầu chi xung huyết da và đái ít. Một số các dấu hiệu tiền sốc khác có giá trị xuất huyết phủ tạng và xuất huyết niêm mạc nhiều tăng thêm da xung huyết nhưng tay chân lạnh dấu hiệu “ấn ngón tay” kéo dài…

Sốc có tiên lượng xấu khi: Sốt cao, mạch nhanh, kèm theo xuất huyết phủ tạng kèm theo triệu chứng của não (hôn mê) sốc có thiểu vô niệu tiểu cầu giảm nặng, có rối loạn điện tâm đồ, có rối loạn đông máu nặng, tổn thương gan nặng, có đông máu nội mạch( DIC ) có rối loạn điện giải …sốc ở trẻ em thường nặng hơn ở người lớn.

Sốt xuất huyết Dengue thể xuất huyết phủ tạng thường gặp là xuất huyết tiêu hoá, tử cung, tiết niệu có thể ho ra máu xuất huyết não.

Xét nghiệm thường có hồng cầu giảm Hematocrit giảm.

Sốt xuất huyết Dengue có đái huyết cầu tố: Cơ chế chưa rõ, có thể là biến chứng của bệnh, hoặc do dị ứng thuốc trên cơ địa bệnh nhân thiếu hụt men G6PD.

Sốt xuất huyết Dengue thể suy gan cấp: Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue kèm theo gan to hoặc teo men SGOT và SGPT tăng cao vàng da niêm mạc Bilirubin cao tỷ lệ Prothrombin thấp N.NH3 cao rối loạn ý thức do suy gan nặng… Nguyên nhân có thể do rối loạn vi tuần hoàn trong gan và do viêm gan cấp do virut Dengue (Dengue Hepatitis).

Sốt xuất huyết Dengue thể não: Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue kèm theo hội chứng não cấp lan toả, ít định khu xuất hiện hôn mê sớm (khác với thứ phát sau sốc, hoặc xuất huyết nặng). Nguyên nhân do rối loạn vi tuần hoàn trong não xuất huyết rải rác trong tổ chức não do mất nước và rối loạn điện giải.

Biến chứng

Biến chứng chính do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu

Xuất huyết phủ tạng nặng, ở giai đoạn muộn do đông máu rải rác nội mạch (DIC).

Hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng.

Biến chứng khác

Tim: Tràn dịch màng ngoài tim, suy mạch vành rối loạn dẫn truyền, phù nề khe tim, xuất huyết cơ tim.

Phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp.

Thận: Suy thận cấp.

Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn, phù thiểu dưỡng, xảy thai đẻ non ở phụ nữ có thai.

Phân loại mức độ bệnh

Theo qui định của tổ chức y tế thế giới sốt xuất huyết Dengue chia thành 4 độ:

Độ I: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+), không có xuất huyết tự nhiên.

Độ II : Sốt + xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.

Độ III: Như độ I, II + mạch nhanh nhỏ huyết áp kẹt hoặc tụt, da lạnh, bứt rứt vật vã.

Độ IV : Sốc sâu, huyết áp không đo được, mạch không bắt được.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Sốt cấp diễn thời gian sốt từ 2- 7 ngày.

Xuất huyết, ít nhất có nghiệm pháp dây thắt (+).

Gan to.

Xét nghiệm

Tiểu cầu giảm  £ 100.000/ mm3.

Hematocrit tăng từ 20% trở lên so với bình thường hoặc có bằng chứng tăng tính thấm thành mạch rõ.

Xét nghiệm đặc hiệu

Phân lập virut: Cần làm sớm ở những ngày đầu của bệnh.

Phản ứng huyết thanh: Bằng kỹ thuật ngưng kết hồng cầu (HI) làm hai lần, lần 1 vào tuần đầu của bệnh, lần 2 cách lần 1 từ 7- 14 ngày.

Các xét nghiệm : ELISA, Mac- ELISA, PCR...

Dịch tễ

Dịch thường xảy ra vào mùa mưa, nóng địa phương có dịch sốt xuất huyết Dengue lưu hành.

Điều trị

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.

Nguyên tắc điều trị

Bổ xung dịch thể sớm tuỳ theo mức độ bệnh.

Hạ nhiệt khi sốt cao an thần.

Xử trí tốt mọi xuất huyết, truyền máu tươi khi xuất huyết phủ tạng nặng.

Phát hiện và xử trí sớm sốc.

Nuôi dưỡng, săn sóc hộ lý tốt bệnh nhân.

Bổ xung dịch thể

Nguyên tắc

Độ I: Chủ yếu uống.

Độ II: uống kết hợp với truyền.

Độ III: Chủ yếu truyền.

Độ IV: Truyền tốc độ nhanh.

Loại dịch uống và truyền là dịch đẳng trương

Dịch uống: ORESOL (Nal3,5g + Trisodium xitrat 2,9 g + KCL 1,5g + Glucose 20g) pha với 1 lít nước sôi để nguội.

Dịch truyền: Ringerlactat + glucose 5% hoặc natri clorua 0,9% + glucose 5% theo tỷ lệ 2/1; 3/1 hoặc 1/1 khi có nhiễm toan bổ xung thêm natri bicarbonat đẳng trương (1,4%).

Lượng dịch bổ xung với độ I và độ II: Lượng dịch bổ xung cần căn cứ vào nhiệt độ, mồ hôi, nôn, lượng nước tiểu và Hematocrit trung bình 2 lít / 24 giờ với người lớn và 1000ml/ 24 giờ với trẻ em. Theo tổ chức y tế thế giới năm 1997 những trường hợp có mất nước nhưng chưa có sốc.

Bổ xung khối lượng dịch đã mất: 10ml/ kg khi mất 1% trọng lượng cơ thể.

Sau đó truyền dịch duy trì lượng dịch tính theo công thức Halliday và Segar.

Cân nặng

Lượng dịch truyền duy trì 24 giờ

10 Kg

10 - 20 Kg

Trên 20 Kg

100ml/Kg

1000ml + 50ml cho 1 Kg vượt trên trọng lượng 10 Kg

1500ml + 20ml cho 1 Kg vượt trên trọng lượng 20 Kg

Bổ xung dịch thể sớm là biện pháp số 1 để ngăn ngừa sốc, mọi bệnh nhân dù nhẹ (độ I) cũng cần ép uống nước (ORESOL), nước hoa quả, nước lọc

Cấp cứu sốc Dengue (độ III, IV)

Bổ xung nhânh lượng dịch 1- 20 ml/kg trong thời gian < 20 phút.

Nếu sốc vẫn tiếp tục: Cho thở ôxy và đo Hematocrit.

Nếu Hematocrit vẫn cao tiếp tục truyền nhanh, truyền bằng nhiều đường truyền. Bổ xung dung dịch keo plasma, dextran, lượng dịch 30ml/kg khi huyết áp lên đến 80mmHg thì giảm dần xuống 10- 20ml/Kg.

Nếu Hematocrit rất thấp kèm theo sốc có khả năng xuất huyết phủ tạng, phải truyền máu tươi 10ml/Kg. Khi huyết áp = 100mmHg truyền duy trì giờ, khi mạch huyết áp ổn định bệnh nhân đái được thèm ăn …thì ngừng truyền.

Chú ý:

Khi đã bù đủ dịch, áp lực tĩnh mạch trung ương 8cm nước mà bệnh nhân vẫn chưa thoát khỏi sốc cho Dopamin truyền tĩnh mạch.

Sau khi hết sốc hết sốt : Có quá trình tái hấp thu huyết tương vào lòng mạch gây phù phổi cấp (OAP) nên cần chú ý theo dõi bệnh nhân và do CVP.

Xử trí xuất huyết

Xuất huyết dưới da: Không cần xử trí có thể dùng Vitamin C, P, Rutin, thuốc kháng Histamin đẻ bảo vệ thành mạch, hạn chế phản ứng dị ứng quá mẫn.

Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam dùng bông thấm antipyrin 20% thuốc co mạch nhét chặt lỗ mũi hoặc dùng gelaspon. Khi có chảy máu cam nhiều cần phải can thiệp chuyên khoa tai mũi họng.

Xuất huyết phủ tạng: Truyền máu tươi khi Hematocrit thấp. Truyền huyết tương, khối tiểu cầu khi Hematocrit cao.

Hạ sốt khi có sốt cao, an thần

Tốt nhất là hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý, nới lỏng quần áo lau nước mát không được chườm đá.

Thuốc hạ nhiệt: Chỉ được dùng paracetamol đơn chất. Liều dùng 10-15 mg/ Kg cân nặng cách nhau 4-6 giờ uống một lần tổng liều không quá 60mg/ Kg/ 24 giờ.

Không được dùng các thuốc hạ nhiệt khác như acetyl sacylicacid, analgin, Ibu-Profen… để hạ sốt vì cơ thể gây xuất huyết và toan máu.

Thuốc an thần: Bromua canxi, Diazepam…

Biện pháp khác

Nằm nghỉ tại giường.

Trợ tim mạch khi cần.

Nuôi dưỡng : ăn lỏng, đủ chất, đủ vitamin.

Phòng bệnh

Phòng bệnh chung

Cách tốt nhất phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue là không để muỗi đốt, ngủ màn, xoa thuốc.

Diệt muỗi Aedes bằng phun thuốc diệt muỗi loại trừ các ổ nước đọng quanh nhà không cho bọ gậy phát triển (chú ý muỗi Aedes aegypti đã có biểu hiện kháng một số thuốc).

Phòng bệnh đặc hiệu

Hiện nay chưa có vacxin phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue.