Câu 1: Trình bày Phân loại của viêm ruột thừa

1. Theo tổn thương Giải phẫu bệnh :

Trong VRT cấp có 4 thể GPB tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh.

- VRT thể phù nề xuất tiết : Kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết có nhiều mạch máu cương tụ . Về vi thể có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc TR còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc.

- VRT mủ : RT sưng to, thành dầy, mầu đỏ sẫm ,đôi khi đầu RT to lên như  hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu RT; Có giả mạc bám xung quanh; trong lòng RT chứa mủ thối.Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe ở thành RT.ổ bụng vùng HCF thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.

- VRT hoại tử : Viêm Rt hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen.RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở RT.Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành RT .ổ bụng vùng HCF hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có VK.

- VRT hoại tử thủng : RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm lòng RT căng giãn dần lên.Khi RT vỡ, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng.

2. Phân loại theo sinh bệnh học:

- Nguyên nhân nhiễm trùng VRT do đường máu rất hiếm gặp

- Nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp là do bít tắc trong lòng RT và do nhiễm khuẩn. do thỏi phân, ngoài ra còn có  thể là do dị vật, giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc u gốc RT…à gây bít tắc.

- VRT sau viêm ruột

- VRT do VFM để muộn.

4. Phân loạị Theo vị trí của RT

*VRT ở  Vùng hố chậu phải:

+  VRT sau manh tràng :

+ VRT ở sau ngoài manh tràng

+ VRT ở sau góc hồi manh tràng

+ VRT ở trước manh tràng

+ VRT ở dưới góc hồi manh tràng

- VRT Trong tiểu khung:

- VRT ở mạc treo ruột

- VRT hạ sườn phải hoặc ở dưới gan

* VRT ở hố chậu trái và VRT ở hạ sườn trái : các thể lâm sàng  này rất ít gặp do đảo ngược phủ tạng..

5. Phân loạị  Theo thể trạng – tuổi và cơ địa của người bệnh

- VRT ở phụ nữ có thai: Về chẩn đoán :

 + Trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén , RT vẫn nằm ở vị trí bình thường ở HCP nên triệu chứng VRT thường điển hình, chẩn đoán không khó

+ Trong những tháng sau khi tử cung to dần nên và đẩy manh tràng và RT  lên theo mức ngang rốn ,cạnh thận và niệu quản .Điểm đau và phản ứng thành bụng vùng mạn sườn phải.

 + Vào những tháng cuối của thai nghén,RT bị đẩy lên cao ở dưới sườn phải, Khi RT bị đẩy lên cao, tử cung to gây cản trở mạc nối lớn và các quai ruột đến, gây dính bao bọc RT lại nên RT dễ bị vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn thể.

- VRT ở trẻ em( Viêm RT nhiễm độc ) : VRT  thường diễn biến rất nhanh.Triệu chứng cơ năng và thực thể ,toàn thân lại rất dữ dội : Sốt cao, mạch nhanh > 120l/1phút .Phản ứng thành bụng sớm, VFM xảy ra sớm.

 - VRT ở người già: ở người già > 60 tuổi tỷ lệ VRT hoại tử và VRT vỡ có tỷ lệ cao ( 10 -15 % ).Bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình, đau bụng và phản ứng thành bụng không rõ do cơ thành bụng nhão, nhiều khi không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ nên khó chẩn đoán và chẩn đoán muộn.

Câu 2 Triệu chứng lâm sàng của VRT  và Triệu chứng cận lâm sàng của VRT cấp thể điển  hình

I .Triệu chứng  lâm sàng của VRT cấp thể điển  hình

1.Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Đau bụng tự nhiên là dấu hiệu rất thường gặp.Tính chất đau thường thay đổi trong những giờ đầu của bệnh, đau  thường bắt đầu ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải hoặc có thể đau thượng vị hoặc quanh rốn nhưng khu trú dần về hố chậu phải.Đau bụng thường khởi phát từ từ và đau âm ỉ đôi khi khởi phát đột ngột và đau thành cơn đau nhói.Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý ở dạ dày. Đau âm ỉ và tăng dần lên.

- Sốt nhẹ.

- Rối loạn tiêu hoá:

+ Buồn nôn hoặc nôn rất ít.

+ Bí trung đại tiện, có hoặc không có táo bón hoặc ỉa lỏng.

2. Triệu chứng toàn thân:

- Có hội chứng nhiễm trùng:

+ Thường có vẻ mặt nhiễm khuẩn: Môi khô, lưỡi bẩn., hơi thở hôi…..

+ Nhiệt độ (370C – 3805 )

+ Mạch nhanh > 90l/1'

3. Khám bộ phận: Triệu chứng thực thể

- Nhìn bụng: bụng không chướng hoặc chướng ít.

- Thăm khám bụng phải hết sức nhẹ nhàng, bắt đầu từ hố chậu trái sau đó mới khám sang vùng HCF để tìm các dấu dấu hiệu thực thể :

* Tăng cảm giác đau ở da bụng

* Đau khi ấn vào bụng vùng hố chậu phải.

Khi ấn sâu ở vùng HCF bệnh nhân cảm thấy  đau chói ở vị trí các điểm ở vùng HCF như :

+ ấn điểm Mac- burney bệnh nhân đau chói.( Là điểm giữa của đường nối rốn với gai chậu trước trên)

+ ấn điểm Lanz bệnh nhân đau chói ( Là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối hai gai chậu.

+ ấn điểm Clado bệnh nhân đau chói ( Là điểm gặp nhau của đường nối hai gai chậu và bờ ngoài cơ thẳng to)

* Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.

Trong đó dấu hiệu có tính chất quyết định cho chẩn đoán là ấn đau và phản ứng thành bụng vùng HCF , Phản ứng thành bụng vùng HCF biểu hiện ở mức độ khác nhau tuỳ theo cơ địa của người bệnh và tuỳ tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Phản ứng thành bụng điển hình khi VRT ở thanh niên khoẻ mạnh, không rõ ở người già yếu, bụng béo, khó xác định ở trẻ nhỏ nên cần phải thăm khám hết sức cẩn thận và nhẹ  nhàng so sánh thành bụng 2 bên hố chậu, nhiều khi phải khám lại sau 1 vài giờ đểt phát hiện dấu hiệu này.

* Đôi khi đau chỉ xuất hiện khi người thầy thuốc làm dấu hiệu Blumberg bệnh nhân đau tăng ở HCP ( rút tay nhanh lên) hoặc đau ở vùng HCF khi ấn hai tay liên tiếp vào vùng HCT để dồn hơi sang đại tràng phải ( Dấu hiệu Rowsing) bệnh nhân  đau HCF.

* Thăm trực tràng, âm đạo ( ở phụ nữ ) đôi khi thấy đau khi ấn tay vào cùng đồ phải bệnh nhân ( nhưng thường thì không thấy đau trong  những giờ đầu của bệnh )

III. Triệu chứng cận lâm sàng của VRT cấp thể điển  hình

1. Xét nghiệm CTM

- Số lượng Bạch cầu tăng từ 10.000 – 15.000/ml .Tỷ lệ BC đa nhân trung tính > 75%. Nhưng khi số lượng BC bình thường thì cũng không loại trừ được là không VRT.

2. Chụp XQ bụng không chuẩn bị:

- Thường ít giá trị, đôi khi có thể thấy được 1 số hình ảnh bất thường như có 1 vài quai ruột giãn ở vùng HCF, mất hình ảnh của cơ đái chậu, HCF mờ có dịch.

3.Siêu âm bụng

- Dấu hiệu siêu âm bụng có giá trị nhất là thấy đường kính của RT to nhỏ không đều nhau, thành RT dầy lên và có thể thấy hình ảnh tách đôi. Lòng RT có khối tăng âm ( Hình ảnh của thỏi phân ...) và khối trống âm không thuần nhất ( hình ảnh dịch mủ với tổ chức hoại tử ) .Có hình ảnh dịch ở HCF hoặc khối tăng giảm âm hỗn độn bao quanh RT ( Hình ảnh của mạc nối lớn và các quai ruột đến bám dính vào ). Những nhận định này phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.

4.Nội soi ổ bụng:

- Nội soi ổ bụng được sử dụng để chẩn đoán trong những trường hợp khó như trong các trường hợp VRT ở vị trí bất thường hoặc dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng , cần phân biệt với những bệnh lý khác ở phụ nữ như vỡ nang De Graaf,viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con.Trong những trường hợp này, Nội soi ổ bụng vừa là phương tiện để chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị bệnh rất tốt.

Câu 3 Biến chứng  của VRT cấp không được điều trị ngoại khoa kịp thời.

Chẩn đoán VRT  nhiều khi ở giai đoạn VRT đã có biến chứng. Các biến chứng này  có thể xuất hiện sớm do thể VRT tiến triển nhanh nhưng thường là do chẩn đoán muộn.Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn như  bệnh nhân đến bệnh viện muộn, do biểu hiện lâm sàng không điển hình, vị trí RT lạc chỗ hoặc nhiều khi do điều trị kháng sinh đã làm thay đổi biểu hiện lâm sàng của VRT. Và nó thường có các biến chứng sau đây :

1.Đám quánh RT

- Khi RT viêm phản ứng của tự vệ tại chỗ của cơ thể là gây viêm dính, giới hạn quá trình viêm.không cho lan tràn vào ổ bụng tự do, khối dính gồm các quai ruột, mạc nối lớn bao bọc RT lại.

- Bệnh nhân thấy đau ở vùng HCF trong tuần đầu trở đi, có dấu hiệu nhiễm trùng.Triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất là sờ thấy 1 mảng cứng như mo cau  không rõ danh giới,ít và không di động. ấn vào thấy đau và có phản ứng thành bụng . Siêu âm không thấy hình ảnh của khối tăng âm và giảm âm hỗn độn.Đây là biến chứng duy nhất của VRT không phải mổ cấp cứu, cần điều trị kháng sinh và theo dõi.Diễn biến của đám quánh RT có thể khỏi hoàn toàn, cũng có thể dẫn tới áp xe hoá rồi vỡ ra vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể./

2. áp xe ruột thừa

- áp xe ruột thừa hay còn gọi là viêm phúc mạc khu trú xuất hiện sau VRT cấp ít ngày do VRT mủ vỡ và được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ , biệt lập với ổ phúc mạc tự do.RT có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau.

2.1 áp xe ruột thừa ở HCF

áp xe ruột thừa ở HCF là thể thường gặp nhất của áp xe ruột thừa.

- Khi RT ở HCF được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại , RT hoại tử thủng thành ổ mủ biệt lập với ổ FM tự do.Thành ngoài ápxe thường dính vào thành bụng trước bên.

- Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 – 400 dao động, mạh nhanh,BC tăng cao rõ rệt.Thăm khám bụng thấy có 1 khối nổi phồng gồ ở HCF, bờ và ranh giới tương đối rõ ràng, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, không di động, sờ nắn rất đau và phản ứng thành bụng rõ, có thể nắn vùng trung tâm khối phồng thấy mõm các vùng còn lại mềm và không đau. Thăm trực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối và bệnh nhân rất đau.

- Siêu âm thấy khối dịch không đồng nhất ở HCF xung quanh có hình ảnh vỏ bọc bao quanh, chọc dò hoặc chọc dưới hướng dẫn của siêu âm có mủ rất thối.

2.2 áp xe ruột thừa giữa ổ bụng

- Khi RT ở giữa ổ bụng có thể  được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ tạo thành ổ áp xe.Thành ngoài áp xe thường không dính vào thành bụng .

 - Biểu hiện lâm sàng là 1 hội chứng nhiễm trùng nặng,sốt cao 39-400 dao động, mạch nhanh, BC tăng cao rõ rệt. Thăm khám bụng thấy có 1 khối nằm ở cạnh rốn bên phải, ranh giới rõ, rất đau, thường di động dễ. Do các quai ruột đến dính bám tạo nên thành của ổ áp xe nên có thể biểu hiện hội chứng tắc ruột.

- Chụp XQ không chuẩn bị : Giữa bụng có khối mờ, các quai ruột giãn, Thành ruột dầy , có thể có vài mức nước hơi.

- Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng:  thấy hình ảnh 1 ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc nằm giữa các quai ruột.

2.3 áp xe RT ở khung chậu:

- RT nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, bao bọc lại tạo thành ổ áp xe ở túi cùngDouglas. Đau bụng vùng trên xương mu và hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 400 dao động, mạch nhanh,BC tăng cao rõ rệt

Thường có dấu hiệu về tiết niệu dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí là bí đái ở người già nên dễ nhầm lẫn với bệnh lý hệ tiết niệu.đặc biệt là triệu chứng kích thích trực tràng như mót rặn, ỉa nhầy ỉa lỏng . Thăm khám hậu môn và trực tràng thấy cơ thắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy 1 khối căng và rất đau ở túi cùngDouglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc sau thành âm đạo hút ra mủ thối. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy được khối dịch nằm trong tiểu khung.Tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào ổ bụng đôi khi vỡ vào trực tràng hoặc âm đạo.

3.Viêm phúc mạc toàn thể :

- Thông thường thì sau 48 – 72h VRT sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây Viêm phúc mạc toàn thể . Triệu chứng nhiễm trùng và đau HCF tăng dần và lan khắp bụng ( VPM thì 1 ). Nếu các dấu hiệu lâm sàng giảm đi ( giảm đau giả tạo ) rồi đau tăng và lan khắp bụng ( VFM thì 2 ).Cũng có khi VRT diễn biến thành đám quánh RT áp xe hoá rồi vỡ vào ổ bụng gây ra VFM ( VFM thì 3 )

 - Triệu chứng lâm sàng :

+ Cơ năng : đau bụng lúc đầu ở HCF, vài 3 ngày sau đau lan ra khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, và bụng chướng dần lên do liệt ruột cơ năng. Sốt cao.

+ Toàn thân Nhiệt độ 39 –400 , môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, nếu muộn hơn có thể có tình trạng nhiễm độc, bệnh nhân vật vã, li bì , đái ít.

+ Thực thể : Sờ nắn thấy đau khắp bụng. Cường cảm phúc mạc,thăm trực tràng thấy túi cùngDouglasphồng và rất đau.

- Triệu chứng cận lâm sàng :

+  Xét nghiệm CTM : Số lượng Bạch cầu tăng cao. Chủ yếu là tăng BC đa nhân trung tính .

+ Chụp XQ không chuẩn bị : có dấu hiệu của tắc ruột cơ năng, ruột giãn hơn toàn bộ ( cả ruột non và đại tràng ), Thành ruột dầy do có dịch, mủ trong ổ bụng và thường không có liềm hơi.

- Siêu âm : có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là ở vùng HCF và túi cùngDouglas.

Câu 4 Các bệnh cần phân biệt với VRT  và xử trí VRT cấp ở tuyến cơ sở

I- Các bệnh cần phân biệt với VRT 

1.Các nguyên nhân gây đau bụng cấp

- Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp: Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng.Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn.Siêu âm hệ tiết niệu và chụp XQ niệu tĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán.Tuy nhiên cũng cần nhớ rằng có thể vẫn có VRT trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận.Trong viêm bể thận cấp cần xét nghiệm tìm BC, mủ, HC trong nước tiểu.

- Viêm đoạn cuối hồi tràng: thường gặp ở người trẻ , các dấu hiệu lâm sàng giống như VRT cấp, thường có ỉa chảy.Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.

- U manh tràng :Đau bụng vùng HCF kèm cókhốiU.Đối với khối u manh tràng thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn( Hội chứng Koenig) rối loạn lưu thông ruột ( ỉa lỏng hoặc táo bón) .Chụp XQ khung đại tràng thấy hình ảnh khuyết không đều ở manh tràng. Soi đại tràng bằng soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán.

- Viêm, lao manh tràng.

- Viêm Hạch mạch treo : Thường gặp ở trẻ em. Bệnh cảnh lâm sàng giống như VRT cấp chỉ chẩn đoán được trong mổ . Khi mổ thấy RT bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hóa.

- Viêm túi thừa Meckel:  Thường gặp ở trẻ em. Bệnh cảnh lâm sàng giống như VRT cấp hoặc viêm phúc mạc RT nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột.Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ, thấy RT bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìm tổn thương túi thừa Meckel.

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày: Đối với Viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột, như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng,Co cứng như gỗ khắp bụng đặc biệt là trên rốn.Ngược lại trong VRT bệnh khởi phát từ từ đau bụng âm ỉ ở HCF vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng.Co cứng thành bụng chủ yếu và ở vùng HCF.Tuy vậy nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ là VRT khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá thức ăn, RT chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá.Trong trường hợp này phải cắt RT khâu lại đường mổ RT và mổ đường trắng giữa trên rốn để xử lý thủng dạ dày.

- Viêm túi mật cấp : VRT dưới gan cần phân biệt với Viêm túi mật cấp. Các dấu hiệu lâm sàng của hai bệnh tương tự nhau nên rất khó phân biệt. Trong Viêm túi mật cấp siêu âm thấy túi mật căng thành dầy có dịch quanh túi mật,có thể thấy hình ảnh sỏi túi mật ( hình tăng âm kèm theo bóng cản âm ) nhiều trường hợp chỉ có thể khẳng định được trong mổ.

- Viêm cơ thắt lưng chậu hoặc khối cơ thành bụng trước bên phải :

2.Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh đẻ :

- VRT ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với các bệnh : vỡ Nang De Graff ( nang hoàng thể ), chửa ngoài dạ con vỡ,xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng. Trong những trường hợp này, Nội soi ổ bụng vừa là phương tiện để chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị bệnh rất tốt.

2.Các nguyên nhân gặp ở trẻ em

- Viêm phổi : Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm với VRT nhất là đối với trẻ em.Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp XQ phổi 1 cách có hệ thống cho những trường hợp nghi ngờ là VRT ở trẻ em.

- Lồng ruột cấp :Thường gặp ở trẻ nhỏ, đang chơi bình thường  bỗng  nhiên khóc thét từng cơn , bỏ bú , ưỡn người, ỉa máu, sờ thấy khối lồng ở HCF hay mạn sườn phải.

- Đau bụng do giun đũa : Gặp ở trẻ lớn, đau bụng quanh rốn, đau con, điểm đau hay thay đổi , chảy nước miếng, môi đỏ.Sờ thấy khối mặt không đều lăn btăn như sờ vào bó đũa.

II. Xử trí ở tuyến cơ sở:

- Động viên và giải thích và làm công tác tư tưởng tốt cho người bệnh và người nhà của họ.

- Khuyên bệnh nhân không được ăn uống.

- Không được dùng thuốc giảm đau: đặc biệt là các thuốc giảm đau giãn cơ trơn như Atropinsunfat, hay là thuốc an thần Seduxen hay thuốc làm ức chế TKTW : Mocfinclohydrat.

- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đường tiêm: Penicilin hay Ampicilin nếu vận chuyển đường xa,dài ngày:cho kháng sinh liều cao 10.000.000 đến 15.000.000 đv /ngày = Penicilin tiêm bắp  hoặc pha với Natri clorua 9% 1000ml/truyền nhỏ giọt.

- Chuyển lên tuyến cơ sở phẫu thuật gần nhất để phẫu thuật giải quyết nguyên nhân.

Câu 5:Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét

dạ dày - hành tá tràng

A.Triệu chứng lâm sàng thủng ổ loét dạ dày - hành tá tràng

1. Cơ năng

- Đau dữ dội đột ngột: là dấu hiệu chủ yếu.

- Đau ở vùng trên rốn, giữa hay bên phải, có khi đau âm ỉ vài 3 ngày trước rồi đột ngột đau dữ dội lên. Đau như dao đâm, xé ruột. Đau phải gập người cúi lom khom không dám nằm hay đứng thẳng, đau lan ra ổ bụng, xuyên lên vai ra sau lưng.

- Nôn: không có thường xuyên, nôn là do kích thích màng bụng.

- Bí trung đại tiện: chưa có trong những giờ đầu

- Có tiền sử loét DD - TT ( khoảng 75% )

2. Thực thể:

- Nhìn: bụng ít di động khi thở, nhìn thấy 2 cơ thẳng to nổi rõ, có hình co cứng như gỗ. Có khi bung hơi trướng.

- Sờ , nắn :

+ Nắn từ nông vào thấy bụng co cứng liên tục ( cứng như gỗ ).

+ Sò , nắn đau khắp bụng.Nếu đến muộn có dấu hiệu cường cảm phúc mạc rõ.

- Gõ: thấy mất vùng đục trước gan

+ Để bệnh nhân ở tư thế Fowler thấy mất vùng đục trước gan vì trong trường hợp có hơi trong ổ bụng do thủng DD-TT. Hơi sẽ lách lên cao nằm dưới cơ hoành.Tuy nhiên cần phân biệt với hơi của quai ruột chèn vào nằm trước gan .Đặc biệt ở những bệnh nhân đến muộn do ruột đã trướng lên.

+ Thay đổi tư thế BN : gõ thấy đục ở vùng bụng thấp như  2 bên mạng sườn và 2 hố chậu, do dịch dạ dày và dịch dỉ viêm chảy xuống.

- Thăm trực tràng: thấy túi cùngDouglasphồng và đau.

3. Toàn thân:

- Lúc mới thủng, vì đau nên có tình trạng sốc, mặt tái xanh, vẻ lo sợ, toát mồ hôi và thở nhanh sau vài phút đến 1h, tình trạng sốc lo âu giảm dần, bệnh nhân trở lại bình thường.Mạch nhanh , nhiệt độ bình thường.

B. Triệu chứng CLS

- Soi trên màn ảnh XQ : Cơ hoành di động kém.Nhưng hình ảnh chủ yếu là thấy xuất hiện những bóng sáng. Trong tư thế đứng thẳng, ở bên phải là 1 đường sáng hình liềm nằm giữa mặt lõm của cơ hoành ở trên và mặt lồi của gan ở dưới.Bên trái thì nằm giữa túi hơi dạ dày và cơ hoành.

- XQ: ở những bệnh nhân nghi ngờ thủng dạ dày, nên chụp bụng không chuẩn bị, không được dùng phương pháp uống Baryte để chụp vì Baryte sẽ qua lỗ thủng vào ổ bụng rất độc.Khi chụp thấy có hình liềm hơi sáng ở vùng cơ hoành có thể thấy có ở 1 hay cả 2 bên vòm hoành. Nhưng trong loét DD - TT thủng chỉ 80% có liềm hơi số còn lại thủng nhưng không có liềm hơi, do lỗ thủng bị bít lại1 phần hơi không thoát ra được.

* 1 số Xét nghiệm khác :

CTM , SHM, SH nước tiểu : tuỳ từng tình trạng bệnh nhân mà có những biểu hiện khác nhanh như : BC tăng cao nếu có HCNT, Amylaza máu tăng….

âu 6.Thủng ổ loét dạ dày-  tá tràng: các bệnh nhân cần phân biệt? …

A. Các bệnh cần phân biệt

* Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa.

- Bệnh nhân đau âm ỉ vùng HCP tăng dần, bụng co cứng toàn bộ bệnh nhân sốt 38 - 3805, mạch 100 – 110L/p .

* Viêm FM mật:

+ Bệnh nhân đau dữ dội, liên tục ở nửa bụng phải, tiền sử có đau sốt vàng da, thử máu thấy Bilirubin trong máu  tăng cao.

* Viêm tuỵ cấp:

+ Bệnh nhân có những cơn đau dữ dội, kêu la, vật vã, gập người, tình trạng toàn thân nặng, sốc thể hiện rõ và kéo dài các XN Amylase máu tăng cao và nước tiểu (xuất hiện ở những giờ sau ) rất có giá trị để chẩn đoán .

* Thủng 1 tạng khác của ống tiêu hoá: thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Mekel.

* Tắc ruột: thủng dạ dày đến muộn, dấu hiệu chủ yếu là tắc ruột.

- Viêm đại tràng co thắt :

* U nang buồng trứng xoắn, viêm mủ vòi trứng vỡ.

*  Một số cấp cứu nội khoa khác có thể nhầm :

+ Cơn đau của loét dạ dày

+ Nhồi máu cơ tim

+ Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi

B. Xử  trí ở tuyến ytế cơ sở :

- Đặt sonde dạ dày : hút liên tục .

- Bù nước và điện giải

- Động viên và giải thích và làm công tác tư tưởng tốt cho người bệnh và người nhà của họ.

- Khuyên bệnh nhân không được ăn uống.

- Không được dùng thuốc giảm đau: đặc biệt là các thuốc giảm đau giãn cơ trơn như Atropinsunfat, hay là thuốc an thần Seduxen hay thuốc làm ức chế TKTW : Mocfinclohydrat.

- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đường tiêm: Penicilin hay Ampicilin.

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến phẫu thuật khẩn trương và gần nhất .

C . Các phương pháp điều trị ngoại khoa :

Tuỳ theo tình trạng lỗ thủng và tình trạng toàn thân của người bệnh mà chọn các phương pháp điều trị sau :

1.Khâu lỗ thủng đơn thuần:

- Nếu lỗ thủng nhỏ, bờ mềm mại à khâu mũi chữ X hoặc khâu gấp theo trục của dạ dày, đắp thêm mạc nối lớn ở trên.Dễ làm nhưng không giải quyết được nguyên nhân.

2. Tạo hình môn vị và khâu lỗ thủng

- Nếu ổ loét xơ chai,  sau khi khâu dễ làm hẹp môn vị . Khoét ổ loét, tạo hình môn vị , khâu lỗ thủng lại một hay 2 lớp.

3. Khâu lỗ thủng và cắt Thần kinh X,nối vị tràng :

- Khâu lỗ thủng có cắt Thần kinh X Chỉ áp dụng ổ loét tá tràng , không dùng với ổ loét dạ dày và chỉ áp dụng khi ổ bụng sạch và chưa có VFM .Muộn và ổ bụng bẩn, thể trạng yếu chỉ nên khâu lỗ thủng và nối vị tràng.

4. Cắt  đoạn dạ dày :

- Khi ổ loét xơ chai, khó khâu , khâu dễ bục

- ổ loét thủng lần 2, chảy máu nhiều lần, hẹp môn vị.

- Tình trạng sức khoẻ tốt, đến < 12h chưa có viêm phúc mạc và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.. Phương pháp Cắt 2/3 hay 3/4 dạ dày.

5. Dẫn lưu lỗ thủng ( phương pháp NEWMANN ).

- Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn.

- Thể trạng bệnh nhân không cho phép.

- Kỹ thuật : Đặt qua lỗ thủng 1 ống cao su to quấn  mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng.

Câu 7 Tổn thương giải phẫu của chấn thương bụng kín

Cơ chế và nguyên nhân chấn thương – vết thương bụng.

I. Tổn thương giải phẫu của chấn thương bụng kín

-  Chấn thương bụng kín bao gồm tổn thương thành bụng hoặc tổn thương các tạng trong ổ bụng.

1. Tổn thương thành bụng :

- Bầm tím, tụ máu, phù nề dưới da, dập đứt cơ thành bụng có thể chưa hoàn toàn, không có vết thương và các tạng trong ổ bụng lòi ra hoặc thông thương với bên ngoài.

2. Tổn thương nội tạng :

- Các tạng đặc gây chảy máu trong ( Gan lách, rạn nứt, đụng giập vỡ ) có thể gây :

+ Chảy máu ồ ạt, lụt máu ổ bụng : Chảy máu thì 1.

+ Chảy máu dưới bao, máu di dỉ chảy.Máu tụ dưới bao tăng làm vỡ bao, chảy máu ồ ạt: chảy máu thì 2

- Các tạng  rỗng (  thủng , vỡ ,đứt đoạn ruột… ) gây viêm phúc mạc : Tổn thương gặp nhiều ở hồi tràng, hỗng tràng. Quai ruột cố định nằm trên một mặt cứng: cánh xương chậu, cột sống.Trong chạm thương trực tiếp, ruột bị ép giữa hai mặt cứng.

+ Dạ dày ít tổn thương, Tá tràng ở sâu, tổn thương khi lực gây chấn thương rất mạnh, vỡ dưới thanh mạc, tụ máu, vỡ mặt trước gây viêm phúc mạc.Vỡ mặt sau gây máu tụ sau phúc mạc.

+ Đại tràng : Theo thứ tự tổn thương thường gặp là : manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng lên ,đại tràng xuống.

+ Bàng quang : Vỡ trong phúc mạc gây VFM cấp .Vỡ ngoài FM gây viêm lan toả nứơc tiểu khoang Retzius.

+ Mạc treo tụ máu , rách , kèm theo thương tổn ruột hoặc chỉ có tổn thương ở mạc treo đơn thuần , rách chảy máu vì 1 nhánh cung bị đứt.

- Tổn thương các mạch máu lớn : vỡ ĐM , TM

II. Cơ chế và nguyên nhân chấn thương – vết thương bụng.

          - Chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp đều có thể gây tổn thương tạng. Sang chấn nhẹ vẫn có thể gây tổn thương nặng.

1. Chạm thương bụng : Một lực trực tiếp gây vỡ tạng theo 5 cách.

- Do ép : lực trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc với bụng.Tạng bị ép vào cột sống hoặc ụ nhô của xương chậu.

- Do xoắn : Lực gây sang chấn có điểm tỳ tiếp tuyến với thành bụng.Tạng rỗng hoặc lách bị soắn trên dây chằng.

- Do nén :Bụng đột ngột bị nén dữ dội,dịch hoặc hơi tăng áp lực trong lòng ruột, làm vỡ thành ruột non.Cường độ mạnh đột ngột của tác nhân gây tổn thương nặng , rộng.

- Do sức ép và dung chuyển của nước : sức ép 1 vụ nổ có thể gây tổn thương tạng mà bên ngoài không thấy.Phổi và ống tiêu hoá đặc biệt dễ bị tổn thương hơn tạng đặc.Vụ nổ dưới nước thường gây tổn thương trầm trọng

- Do lực gián tiếp: có thể gây vỡ tiểu tràng hoặc mạc treo tiểu tràng.Thí dụ trường hợp ngã từ trên cao, chân chạm đất ,người gấp.

2. Vết thương thấu bụng:

- Trong sinh hoạt thời bình, tác nhân gây vết thương thấu bụng có thể do dao đạn, mảnh gỗ, mảnh chai, mảnh kính trâu bò húc ….Kích thước tác nhân cường độ của lực gây sang chấn quyết định độ trầm trọng của thương tích.Cơ chế trực tiếp : có thể từ vết thương ngực hay mông vào bụng.Nguyên nhân : Do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông

Câu 8: Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín

 Tổn thương tạng đặc gây chảy máu trong ổ bụng

I.Triệu chứng lâm sàng

1. Cơ năng:

- Đau bụng sau chấn thương , khởi đầu đau ở vùng chấn thương ( từ vùng tạng bị tổn thương ) và nhanh chóng lan ra toàn bụng.

- Nôn: do kích thích phúc mạc, là triệu chứng không đặc hiệu.

- Bí trung đại tiện là triệu chứng có thể xuất hiện muộn và vì vậy trong những trường hợp khẩn cấp thì thường không  thấy dấu hiệu này.

- Khó thở có thể do đau, do bụng chướng do mất máu thiếu oxy.

2. Toàn thân:

- Thường có tình trạng sốc với mức độ khác nhau tuỳ theo lượng máu chảy vào bụng biểu hiện là mạch nhanh, huyết áp hạ, da xanh niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân hốt hoảng lo âu, vã mồ hôi….

3. Thực thể : khi khám bụng sẽ thấy

- Bụng không chướng hay chướng ít và đều.

- Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc - dấu hiệu Blumberg (+).

- Có phản ứng thành bụng, máu nhiều trong bụng có thể thấy dấu hiệu sóng vỗ.

- Gõ đục vùng thấp : trường hợp máu trong bụng ít ta có thể cho bệnh nhân thay đổi tư thế nằm nghiêng để dễ hơn.Vùng tạng vỡ diện đục của tạng đó tăng lên.

- Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùngDouglasphồng đau.

5. Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm ,Hematocrit giảm, mức độ giảm nhiều hay ít tuỳ lượng máu chảy vào trong ổ bụng.

- Siêu âm: là một thăm dò không nguy hiểm cho bệnh nhân, dễ phổ cập và có giá trị chẩn đoán cao, Siêu âm thấy dấu hiệu có dịch trong bụng khoang Morison hayDouglas, có thể thấy hình tổn thương tạng, thấy đường vỡ, thấy khối máu tụ….

- XQ bụng không chuẩn bị tư thế đứng khi HA tối đa > 90mmHg : Dấu hiệu Laurell là hình ảnh có dịch trong ổ gụnh : các quai ruột dãn , thành ruột dầy, ổ bụng mờ phần thấp.Khoảng cách phúc mạc thành và phúc mạc tạng xa nhau.

- Chọc dò và chọc rửa ổ bụng: chọc dò ổ bụng tức là với kim và bơm tiêm chọc qua thành bụng thường ở vùng hố chậu 2 bên (vùng gõ đục) nếu hút ra máu đen không đông chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng. Tuy nhiên thủ thuật này có nhược điểm là có âm tính giả và dương tính giả. Âm tính giả nghĩa là: trong bụng có máu chọc dò hút không ra.Dương tính giả là:không có máu ở trong ổ bụng nhưng chọc hút lại ra máu có thể do chọc phải một mạch máu nhưng máu này sẽ đông lại sau ít phút.

- Chọc rửa là chọc qua thành bụng ta luồn một Polyten vào ổ bụng và đưa khoảng 500ml  huyết thanh mặn đẳng trương rồi để chờ 15 –20 phút rồi cho dịch chảy ra, nếu dịch đỏ nghĩa là chảy máu ( nghiệm pháp dương tính rõ ) nếu dịch trong trường hợp này cho đếm hồng cầu trong dịch rửa và kết quả là dương tính khi có trên 100.000 HC/ml. Chọc rửa sẽ cho tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả thấp hơn rất nhiều so với chọc dò.

- Trong những trường hợp khó chẩn đoán thì có thể dựa vào các biện pháp như  CT-Scanner hay nội soi ổ bụng.

Câu 9. Chấn thương bụng kín  gây vỡ tạng rỗng : triệu chứng lâm sàng và

 triệu chứng cận lâm sàng

1.Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng

+ Đau :  tại vị trí tổn thương, đau lan ra  khắp ổ bụng khi viêm phúc mạc dịch chảy đến đâu thì bệnh nhân đau tới đó, đau có tính chất đau dữ dội sâu trong ổ bụng,bệnh nhân  nằm im không dám thay đổi tư thế

+ Nôn và Bí trung đại tiện .

+ Muộn có thể thấy có sốt

* Thực thể

+ Nhìn: Bụng chướng, ít di động theo nhịp thở,

+ Gõ : đục vùng thấp, mất vùng đục trước gan.

+ Sờ: Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc rõ và co cứng thành bụng.

+ Thăm trực tràng hoặc âm đạo : túi cùngDouglasphồng và rất đau.

* Toàn thân:

- Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ ( Hốc hác , sốt 38 – 39 độ, vã mồ hôi , lưỡi bẩn , hơi thở hôi ) nếu đến muộn.

- Có thể có Dấu hiệu sock : Mạch nhanh nhỏ, huyết áp giảm... Vẻ mặt hốt hoảng , sợ hãi lo âu....

- Đái ít,nhịp thở nhanh nông .Trên thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương tạng đặc và tạng rỗng  hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương nên biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.

2.Triệu chứng cận lâm sàng

- XQ: Thủng tạng rỗng 80% có liềm hơi dưới vòm hoành bên phải hoặc 2 bên trong trường hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc có thể thấy hơi ở sau phúc mạc, hơi viền xung quanh thận.Chụp bụng - ngực không chuẩn bị còn cho phép phát hiện được tổn thương khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu tràn khí màng phổi….

- Siêu âm: Xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, nhưng khó xác định tổn thương khi có tràn khí  dưới da hoặc chướng bụng. Siêu âm không phát hiên được tổn thương tạng rỗng và khó xác định tổn thương tụy.

- Xét nghiệm : Trong thủng tạng rỗng thì bạch cầu tăng, Bilirubin, SGOT,SGPT máu  tăng khi có tổn thương gan.

- Chụp cắt lớp ổ bụng : CT Scanner có thể xác định chính xác tổn thương nhu mô , các đường vỡ tạng, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng, ngoài ra khi vỡ cơ hoành có thể thấy rõ các tạng trên lồng ngực.

- Soi ổ bụng : đây là 1 thủ thuật để chẩn đoán và điều trị với các chỉ định sau : Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng- có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định…

- Ngoài ra có thể dùng các phương pháp chọc dò ổ bụng ,nếu chọc rửa ổ bụng có > 500BC/ml --> viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Câu 10. Vỡ lách thì một trong chấn thương bụng ( gây lụt máu ổ bụng ).

1.Lâm sàng     

- Thường xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào mạn sườn trái bên trước hoặc sau, nạn  nhân ngất lịm

- Đau nhiều dưới sườn trái và nửa bụng trái lan tới vai trái hoặc cổ trái  ( dấu hiệu Kehr ).Về sau đau khắp bụng.

- Có thể có bí trung đại tiện

- Toàn thân :Có biểu hiện sốc do chảy máu giảm khối lượng tuần hoàn: Mạch nhanh nhỏ, khó bắt,HA: hạ,Da: lạnh, vã mồ hôi, Đầu chi lạnh, mũi lạnh,Khát nước.

- Khám:

+ Nhìn bụng:có thể thấy vết bầm tím, xây sát ở vùng mạn sườn trái,hố thắt lưng.

+ Phản ứng thành bụng ở dưới bờ sườn trái lan tới mạng sườn trái hoặc đau khắp bụng.

+ Sờ thấy một khối ở vùng dưới sườn trái

+ Gõ  : vùng đục của lách tăng lên và ở mạng sườn.

+ Thăm trực tràng:  Túi cùngDouglas phồng và đau nhói.

+ Chọc thăm dò ổ bụng có máu không đông.

2.Cận lâm sàng

- CTM:

+ BC tăng: 15- 20 G/L và chuyển trái.

+  Hematocrit: giảm

- XQ Chụp bung không chuẩn bị: Khi HA tối đa cho phép ( > 90mmHG )

+ Cơ hoành trái bị đẩy cao.Vùng mờ của lách rộng hơn bình thường. Dạ dày bị đẩy sang phải, nổi hình rõ.Góc đại tràng trái bị đẩy thấp.Khoảng cách túi phình lớn và cơ hoành rộng.

+ Dấu hiệu Laurell rõ

- Siêu âm :

+ Hình ảnh gián tiếp: Dịch quanh lách, rãnh thành đại tràng trái, dịch ổ bụng, túi cùngDouglas.

+ Hình ảnh trực tiếp: Đường vỡ lách, máu tụ trong lách hay dưới bao.

- Chọc rửa ổ bụng : dịch rửa hồng, dịch chọc rửa trong XN có > 100.000HC/ ml

- Chụp cắt lớp ổ bụng  CT Scanner: có thể thấy lách to ra và máu tụ trong nhu mô.

- Chụp mạch: trong trường hợp khó chẩn đoán

- Nội soi ổ bụng : để chẩn đoán và điều trị

3.Xử trí

* Sơ cấp cứu :

- Truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

- Đặt thông dạ dày , cho BN thở Oxy

- Chuyển BN đến cơ sở phẫu thuật khi đủ điều kiện

* Điều trị :

- Hồi sức chống choáng trước trong và sau mổ

- Bảo tồn phần lách:

+ Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực trên, chỉ cần cắt bán hoặc một phần tuỳ theo mức độ tổn thương.

+ Khâu: khâu bảo tồn lách bằng kim chỉ không chấn thương để điều trị bảo tồn lách khi tổn thương độ I, II ( thực hiện tối đa, nhất là ở trẻ em ).

+ Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu ( Vicryl….).

- Cắt lách: khi không có khả năng bảo tồn như vỡ độ III, IV, V.

Câu 11. Viêm tuỵ cấp - Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng Cơ năng

- Đau bụng: 

+ Bệnh viêm tuỵ cấp thường khởi phát bằng triệu chứng Đau bụng. Thường đau ở vùng trên rốn, có khi lan rộng ra 2 bên vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, xuyên ra sau lưng. Thường đau đột ngột ngày càng tăng dần, vì đau nhiều và rất khó chịu nên BN cử động luôn để tìm 1 tư thế cho đỡ đau.

+  Trong trường hợp viêm tuỵ cấp thể phù do giun chui ống mật, bệnh nhân thường đau cơn dữ dội vùng trên rốn .Trong cơn đau, bệnh nhân thường có tư thế đặc biệt để chống đau như nằm phủ phục chổng mông hoặc nằm gác chân lên tường, đầu dốc xuống thấp.Lúc cơn đau thì lăn lộn dữ dội, ngoài cơn đau thì  bệnh nhân có thể nằm yên để rồi lại tiếp đến những cơn đau dữ dội khác.

+ Nếu là viêm tuỵ cấp do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn bệnh nhân còn đau vùng dưới sườn phải,xiên ra sau lưng và lên vai phải. Thường cũng đau thành cơn nhưng không có những tư thế chống đau như trong giun chui ống mật.Ngoài ra bệnh nhân có sốt và có những cơn rét run.

+ Trường hợp viêm tuỵ cấp do rượu, bệnh thường khởi phát sau uống rượu , bia. Các tài liệu kinh điển còn mô tả những trường hợp viêm tuỵ cấp khởi phát sau 1 bữa ăn ngon,thịnh soạn.

- Nôn, bí trung đại tiện Kèm theo đau bụng bệnh nhân thường buồn nôn hoặc nôn: lúc đầu nôn ra thức ăn sau ra dịch dạ dày có khi cả mật vàng, đắng.Bệnh nhân không trung tiện, không đi ngoài bụng chướng, đầy tức khó chịu.Trong trường hợp viêm tuỵ cấp thể phù hoặc trong. viêm tuỵ cấp thể nhẹ, sau 1 vài ngày bí trung đại tiện, bệnh nhân bắt đầu thấy sôi bụng, rồi đánh rắm được, bụng bớt chướng dần bệnh bắt đầu lui.

- Sốt:  Ngoại trừ viêm tụy cấp do sỏi mật còn nói chung trong viêm tụy cấp bệnh nhân thường không sốt, một số trường hợp có sốt nhưng sốt không cao và ở đây sốt không có nghĩa là do nhiễm trùng,ít ra là trong những ngày đầu của bệnh.Trong những ngày sau thường là sau 1 – 2 tuần nếu bệnh nhân sốt cao kéo dài hoặc giao động cần nghĩ tới nhiễm trùng của  những ổ hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy.

2.Toàn thân

-  Đa số thể nhẹ: toàn thân không trầm trọng: tỉnh táo, mệt mỏi, HA ổn định, không khó thở.

- Nhưng với những trường hợp viêm tụy cấp  hoại tử ,bệnh nhân có thể có biểu hiên choáng ( Shock): người lạnh giá, vã mồ hôi lạnh, nhợt nhạt, mạch nhanh, khoảng cách giữa HA tối đa và HA tối thiểu hẹp lại, Bệnh nhân có tinh thần hốt hoảng kích động hoặc ngược lại có khi nằm  lờ đờ mệt mỏi…, có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông, có những biểu hiện của trụy tim mạch thực sự và tình trạng toàn thân rất nặng.

3.Thực thể

- Bụng chướng đều có  khi chướng vùng trên rốn nhiều hơn,gõ trong, có khi thấy đại tràng ngang dãn to, nghe không thấy tiếng nhu động của ruột.Trong trường hợp có dịch tiết trong ổ bụng có thể thấy gõ đục ở vùng thấp .

- Đau vùng trên rốn và kèm theo Phản ứng thành bụng : Phản ứng thành bụng có khi mạnh như co cứng thành bụng và đó là lý do có thể nhầm với thủng ổ loét dạ dày – tá tràng . Nhiều trường hợp nắn thấy 1 khối ở vùng trên rốn, có khi lan sang 2  vùng dưới sườn đau và không di động. có khi co cứng thành bụng thường khu trú trên rốn.

- Điểm sườn lưng trái đau hoặc cả hai bên : Phần lớn bệnh nhân viêm tụy cấp   có đau ở điểm sườn – thắt lưng đây là dấu hiệu quan trọng của viêm tụy cấp .Bệnh nhân có thể đau điểm sườn - thắt lưng phải hoặc điểm sườn – thắt lưng trái hoặc cả 2 bên.

- Một số triệu chứng khác :

+ Dấu hiệu Cullen: mảng bầm tím ở quanh rốn và Dấu hiệu Grey-Turner bầm tím ở mạng sườn là dấu hiệu nặng và đặc hiệu của chảy máu ở vùng tụy, quanh tụy.

+ Nghe giảm hoặc mất nhu động ruột : (đặc hiệu).

+ Vàng da: ít gặp

+ 1 số có tràn dịch màng phổi trái.

Câu 12. Viêm tuỵ cấp - Triệu chứng Cận lâm sàng

I.Xét nghiệm Sinh hoá máu và Huyết học

1.Amylase : Đây là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán Viêm tụy cấp là định lượng Amylase máu và Amylase nước tiểu.

- Kết quả xét nghiệm cho thấy Amylase máu và Amylase nước tiểu tăng cao là có thể xác định là viêm tụy cấp. Bình thường Amylase máu <  220 U/L  và Amylase nước tiểu < 1000U/L . Khi Amylase máu tăng cao gấp 4 - 6 lần bình thường: là có thể xác định là viêm tụy cấp .Khi bị viêm tụy cấp Amylase được giải phóng nhanh , tăng cao trong máu 24 - 48 giờ,  sau đó bài tiết qua nước tiểu kéo dài 4 - 7 ngày, trở về bình thường sau 6 -10 ngày.

- Tuy nhiên Amylase máu tăng  không phải chỉ đặc hiệu trong viêm tụy cấp một số bệnh lý khác cũng có thể gây tăng Amylase máu như : Thủng ổ loét dạ dày tá tràng, chửa ngoài dạ con vỡ, nhồi máu mạc treo ruột, vỡ phồng động mạch chủ , suy thận, tắc ruột, viêm tuyến mang tai....

- Ngoài ra Amylase máu không tăng cũng không phải là yếu tố để lọai trừ viêm tụy cấp .Thí dụ trường hợp Viêm tụy đã muộn ( Đã qua thời kỳ tăng Amylase ) hoặc viêm tụy cấp hoại tử trong đó hầu như toàn bộ tụy đã hoại tử.

2.Lipase

 - Trong viêm tụy cấp Lipase trong huyết tương tăng. Sự định lượng Lipase máu tăng có giá trị để chẩn đoán xác định hơn là tăng Amylase máu. Hơn nữa Lipase  tăng kéo dài hơn sự tăng Amylase.Do đó đây là 1 xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi Viêm tụy cấp tốt hơn. Tuy nhiên,một điều hạn chế là sự tăng Lipase máu không phải chỉ đặc hiệu trong viêm tụy cấp mà còn gặp ở số bệnh lý khác như : Thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, suy thận, tắc ruột...

3. Các xét nghiệm huyết học thông thường có thể cho thấy :

 - Số lượng BC tăng  chủ yếu là tăng BC đa nhân trung tính tăng. Hematocrit tăng do tình trạng máu cô đặc.

-  Urê máu tăng do mất nước  và là  tăng urê máu trước thận.

- Glucogamáu  tăng (do giảm hết Insulin, tăng tiết Catecholamin  và Glucagon).

- Canxi trong máu giảm, Magie trong máu giảm , có thể do tác dụng với acid béo tạo thành xà phòng ( Các vết nến ).

- Sự tăng đường máu,giảm Calci máu có thể chỉ thoảng qua rồi trở lại bình thường . Nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thường gặp trong viêm tụy cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng.

- Có thể thấy tăngBilirubin máu, Phosphatase kiềm, Transaminasse, Triglycerid và Albumin máu giảm.

II, XQ

1.  Chụp bụng không chuẩn bị. Có thể thấy dấu hiệu không đặc hiệu như:

+ Giãn giới hạn một quai ruột vùng lân cận với  tuỵ tạng. Có thể là 1 đoạn đại tràng ngang hoặc 1 đoạn ruột non,Thường gọi là quai ruột cảnh vệ.

+ Hình  các quai ruột trướng hơi biểu hiện của Liệt ruột cơ năng.

+ Hình vôi  hoá của tuỵ : biểu hiện của viêm tụy mãn tính.

- Chụp bụng không chuẩn bị còn cho phép phát hiện dấu hiệu bệnh lý của những bệnh khác trong ổ bụng để loại trừ viêm tuỵ cấp :

+ Hình liềm hơi dưới cơ hoành của thủng tạng rỗng ( Thủng ổ loét dạ dày tá tràng ...)

+ Mức nước – hơi ở ruột trong tắc ruột cơ học.

+ Hình cản quang của sỏi thận, niệu quản....

2.XQ Phổi :

- Có thể thấy hình ảnh TDMF, chọc dò MF lấy dịch xét nghiệm thấy có men Amylase tăng cao.

III, Siêu âm

- Hình ảnh của tuỵ:

+ Kích thước tụy to ra ( khu trú ở đầu, thân, đuôi hoặc to toàn bộ tụy ), những vùng hoại tử của tụy, nang giả tuỵ, hình ảnh vôi hoá ở nhu mô, sỏi ống tụy .

+ Những ổ dịch do viêm tuỵ cấp gây ra ở xung quanh tuỵ, những vùng lân cận của tuỵ hoặc đi xa hơn theo rãnh thàng đại tràng, sau phúc mạc.

+ Nhu mô tụy không đều ( Viêm tụy cấp  chảy máu, hoại tử ).

+ Bờ tụy mờ, không đều, lớp dịch quanh tụy.

- Đặc biệt siêu âm cho phép thăm dò đường mật, túi mật để phát hiện sỏi giun đường mật, một nguyên nhân đưa tới viêm tụy cấp.

IV .Chụp cắt lớp theo tỷ trọng bằng máy tính  ( CT )

-  Có giá trị đặc hiệu trong chẩn đoán viêm tụy cấp ngay từ những giờ đầu cũng như trong quá trình diễn biến của bệnh. Nó cho thấy : hình ảnh của tụy, kích thước tụy mức độ tổn thương, vị trí tổn thương, những vùng hoại tử hoặc nang giả của tụy, những ổ dịch hoặc ổ hoại tử ở tụy, xung quanh tụy hoặc lan ra xa.

- Hình ảnh nang giả,ổ hoại tử hoặc áp xe ở tụy chụp CT kết hợp với chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT sẽ giúp rất nhiều cho việc xác định mức độ tổn thương và đặt kế hoạch điều trị, mổ xẻ.

V.Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

 - Cho thấy: hình ảnh, kích thước, các tổn thương ở tụy, ngoài tụy.Đối với viêm tụy cấp đây là 1 phương pháp thăm dò hình ảnh rất có giá trị, đồng thời tránh được cho bệnh nhân sự bức xạ của tia X.

VI.Chọc rửa ổ bụng

- Lấy dịch để làm xét nghiệm thấy : Amylaza tăng.

Câu 13.Phân loại tiên lượng viêm tuỵ cấp thế nặng theo  2 tác giả

Ranson vàGlasgow:

I.Phân loại theo tiêu chuẩn của Ranson:

*Gồm 11 yếu tố có ý nghĩa thống kê. Cho phép đánh giá tiên lượng của bệnh trong 48 giờ đầu:

- Lúc vào viện ( giờ 0 ):

+ Tuổi >55

+ BC > 16000/ mm3

+ Đường máu > 11mmol/lít ( ở BN không bị ĐTĐ trước đó)

+ LDH ( Lactico - Dehydrogenase) > 350 IU/L

+ SGOT > 250 U/L

- Trong 48 giờ đầu:

+ Giảm Hematocrit >10%

+ Tăng Urê máu > 1,8mmol/L ( >50mg/L)

+ Calci máu < 2 mmol (80/mg/L)

+ PCO2 < 60mmHg

+ Giảm Bicacbonat > 4mEq/L

- Dựa trên bảng Ranson những Bệnh nhân càng có yếu tố  nguy co thì bệnh càng trầm trọng -> tỷ lệ tử vong càng cao. Bệnh nhân có:

+ 1 -  2 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 1%

+ 3 -  4 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 16%

+ 5 -  6 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 46%

+ 7 -  8 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 100%.

II.Phân loại theo tiêu chuẩn của Glasgow (Imrie):

*Gồm 8 điểm dựa trên những đánh giá từ khi BN vào viện.

- Tuổi > 55

- BC  > 15.000/mm3

- Đường máu > 10mmol/L ( >1,8g/L )

- Urê máu > 16mmol/L (0,45g/L)

- PaO2 < 60 mmHg

- Calci máu < 2mmol/L (<80 mg/L)

- Albumin máu < 32g/L

- Latico - dehydorgenase >600 U/L

=> BN có từ  >3 yếu tố là viêm tụy cấp thể nặng càng nhiều yếu tố, tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu.

Câu 14. Điều trị viêm tuỵ cấp

Điều trị viêm tụy cấp không có điều tri đặc hiệu, chỉ có điều trị triệu chứng và nguyên nhân.Mụch đích điều trị : Hồi sức chống viêm và hiện tượng tự tiêu,phòng và điều trị các biến  chứng, phát hiện và xử trí nguyên nhân.

I.Điều trị nội khoa:

1.Hồi sức điều tri tình trạng sốc:

 - Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc ,H.áp ĐM thấp việc trước tiên là phải hồi sức tích cực.Sốc trong viêm tụy cấp  là do giảm khối lượng tuần hoàn do đó cần bồi phụ bằng truyền TM huyết thanh mặn – ngọt, điện giải, dung dịch keo hoặc huyết tương Albumin

- Cần theo dõi tình trạng huyết động, H.áp ĐM, áp lực TM trung tâm, đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu hàng giờ.Nếu lượng nước tiểu dưới 30ml/h có nghĩa là dịch truyền chưa đủ.Trong trường hợp cần thiết sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, dùng thuốc co mạch, trợ tim như Dopamin.....

2.Giảm đau:

- Không dùng Mocphin vì gây co thắt cơ vòng Oddi làm viêm tụy cấp nặng thêm.Pethidin có tác dụng tốt hơn.Có thể dùng thuốc giảm đau dạng tiêm khác như Keterolac ( Toradol).Trong trường hợp nặng có thể tiêm truyền TM.

- Có thể dùng phương pháp phóng bế TK, gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau. Không nên dùng thuốc chống viêm No-steroid vì làm tăng sự suy giảm chức năng thận và tăng nguy cơ chảy máu dạ dày -  tá tràng.

3. Trong những ngày đầu đặt Sonde dạ dày: qua mũi và hút dạ dày làm giảm ứ đọng ở dạ dày – ruột.: Giảm áp ống tiêu hoá à giảm đau chống liệt ruột.

- Sonde dạ dày để tới khi bệnh nhân có nhu động ruột trở lại, trung tiện được bụng xẹp đi thì rút bỏ.

4.Chống suy thận cấp:

- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu.Trước hết cần hồi sức, bồi phụ khối lượng tuần hoàn.Nếu tình trạng suy thận kéo dài mặc dù đã được điều trị như trên có thể dùng thuốc lợi tiểu ( Furosemid ) và trong trường hợp cần thiết có thể cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

5.Giảm sự bài tiết của tuỵ

- Không cho ăn, đặt sonde dạ dày hút dịch liên tục.

- Trong những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng cần nuôi dưỡng bằng đường TM với chế độ giàu dinh dưỡng bằng Glucid và Lipid. Khi những dấu hiệu cấp tính của viêm tụy cấp giảm đi, có thể cho bệnh nhân ăn uống trở lại bằng đường tiêu hoá bằng cách  : cho ăn bằng đường miệng hoặc cho ăn qua sonde dạ dày ( Thức ăn là các loại thức ăn dễ hấp thụ hoặc là dùng dung dịch acid amin, đường, vitamin.....)

-  Cho bệnh nhân dùng Dùng Cimetidin hoặc kháng acid và Histamin kháng H2 , đồng thời để phòng ngừa tai biến chảy máu ở ổ loét dạ dày – tá tràng.

- Chống độc : Cho bệnh nhân dùng thuốc Somatostatin hoặc 1 số thuốc tổng hợp có hoạt chất giống Somatostatin ( Octreotide )vì đây là lọai thuốc có tác dụng rất tốt trong điều trị nội khoa viêm tụy cấp.

6. Chống suy tim:  bằng Dopamin và cho thở O2 nếu bệnh nhân có suy tim....

7.Chống đông máu rải rác nội mạch : Dùng Asperix ( thận trọng và không dùng khi có Viêm tụy cấp thế chảy máu ).

8.Chống suy giảm hô hấp :

- Nếu có tràn dịch màng phổi cần chọc hút, cho bệnh nhân thở Oxy bằng sonde qua mũi, hoặc hỗ trợ thở máy.

9.Phòng loét bất thường ở đường tiêu hoá do stress: Cimetidin, Ranitidis, Omeprazole.

10.Dự phòng và Chống nhiễm khuẩn bằng K/S: :

+ Theo kháng sinh đồ.

+ Dự phòng nên dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng lên VK đường ruột.

II. Điều trị ngoại khoa:

1.Mục đích :

- Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn ống tụy nếu có.

- Lấy bỏ tổ chức hoại tử, cắt tụy viêm điển hình và không điển hình.

- Dẫn lưu tốt các ổ dịch và các ổ áp xe.Dẫn lưu tốt túi mật.Các biến chứng do VTC.

2. Điều trị ngoại khoa can thiệp sớm ( 10 ngày đầu): không nên chỉ định trong một số trường hợp sau :

+ Chẩn đoán không  chắc chắn : Nghi thủng dạ dày, tắc ruột...

+ Nguyên nhân cơ giới : Sỏi túi mật, đường mật , giun...

+Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu nặng hồi sức tích cực 48 – 72 giờ không đáp ứng

3. Điều trị ngoại khoa Can thiệp phẫu thuật muộn :

- Khi có biến chứng áp xe nang giả bội nhiễm, viêm tấy lan toả bội nhiễm, hoại tử đường tiêu hoá, chảy máu do ăn mòn mạch máu.....

Câu 15. Các biến chứng của viêm tuỵ cấp

I. Biến chứng toàn thân ( Biến chứng ngoài tuỵ ):

- Biến chứng toàn thân của viêm tuỵ cấp có thể đi từ suy giảm tuần hoàn hô hấp nhẹ cho đến suy giảm nhiều tạng trong  những thể tối cấp vơí tỷ lệ rất cao.

1.Sốc :

- Sốc trong viêm tụy cấp  là do giảm khối lượng tuần hoàn.Bệnh  nhân có biểu hiện:

+ Choáng : Vẻ mặt hốt hoảng

+ Mạch: nhanh nhỏ, khó bắt

+  HA: hạ,kẹt hoặc tụt tuỳ theo tình trạng và diễn biến của bệnh.

+ Da: lạnh, vã mồ hôi, Đầu chi lạnh, mũi lạnh.....

2. Suy giảm hô hấp:

- Đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi.Nhiều trường hợp viêm tuỵ cấp có tình tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới phù tổ chức kẽ ở phổi è Tất cả các yếu tố trên đều đưa tới suy giảm hô hấp.

3.Suy giảm chức năng thận

- Do giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch đưa tới rối loạn chức năng ở ống thận, làm giảm lượng nước tiểu.Cần đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu .Bồi phụ khối lượng tuần hoàn.

4.Rối loạn tâm thần : Bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, bơ phờ, sợ hãi có khi nói lảm nhảm hoặc hôn mê.

5.Tim mạch:

- Giảm khối lượng tuần hoàn:

+ Mạch: nhanh nhỏ, khó bắt.

+  HA: hạ.

+ Da: lạnh, vã mồ hôi, Đầu chi lạnh, mũi lạnh. ,....

- Có thể xuất hiện tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch : do tăng đông máu và hoạt hoá cơ chế tiêu sợi huyết.

6.Tiêu hoá:

- Trong những ngày đầu,dạ dày và ruột thường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng gây nôn và bí trung đại tiện.

- Trong 1số trường hợp nhất là những thể nặng, có thể  loét chợt nông hoặc ổ loét  ở dạ dày – tá tràng , ( có thể phát hiện chính xác bằng nội soi dạ dày tá tràng ) kết hợp với viêm cấp dẫn đến chảy máu đường tiêu hoá.

- Chảy máu trong ổ bụng do hoại tử mạch máu.

II.Biến chứng tại chỗ ( Biến chứng tại tuỵ )

1. ổ dịch khu trú : Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang giữa gan và thận phải, khoang lách thận.... Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và thường tự tiêu không để lại biến chứng.

2. ổ hoại tử

- Là những ổ khu trú hoặc lan toả, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy tạo thành 1 chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen lẫn với những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ này có thể có trong mô tụy, có khi lan toả toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có thể  lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu,túi cùng Douglas. Quá trình hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày – tá tràng, lách, đại tràng ngang. Khi có ổ hoại tử của tuỵ tình trạng bệnh nhân thường nặng và tỷ lệ tử vong càng cao.

- Trong tuần đầu của bệnh nếu tình trang suy giảm nhiều tạng, nhiều chức năng sinh tồn ( Tuần hoàn , hô hấp , tiết niệu...) càng tăng cần nghĩ tới  hoại tử của tụy, cần làm những thăm dò hình ảnh của tụy và ổ bụng để xác định chẩn đoán và can thiệp kịp thời.

3. áp xe tuỵ.

- Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, trong có những mảnh tổ chức hoại tử . Thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm và tạo thành ổ áp xe, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – thứ 4 của bệnh.Bệnh nhân thường sốt cao giao động.Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy  thấy có VK.

4. Nang giả tụy cấp tính :

- Là những ổ chứa dịch được bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được thành lập trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, trong chứa chất dịch màu vàng nhạt hoặc nâu có nồng độ Amylase cao.Những nang này thường thấy có ở tụy, quanh tụy, hiếm khi đi xa hơn.Khám lâm sàng có thể nắn thấy 1 khối, có khi nổi phồng trên thành bụng ở vùng tụy hay quanh tụy , ranh giới tương đối rõ, nắn đau tức.

- Khi nang bị bội nhiễm , sẽ tiến triển thành áp xe

- Có những trường hợp hoặc do không được chọc hút hoặc có chọc hút nhưng nang vẫn tái lập tồn tại lâu, to lên, vách nang dần dần được phủ 1 lớp liên bào, có những chỗ  vôi hoá, thường kéo dài > 4 tuần trở thành nang tụy mạn tính. Khi đó phải can thiệp ngoại khoa.

Câu 16.Đặc điểm, nguyên nhân và thành phần hoá học của sỏi mật của VN

- Triệu chứng lâm sàng của sỏi OMC.

I.Đặc điểm, nguyên nhân và thành phần hoá học của sỏi mật ở VN

1. Đặc điểm:

- Sỏi OMC : bao gồm sỏi trong đường mật tính từ dưới hợp lưu 2 ống gan tới bóng Vater không kể túi mật

- Bệnh thường gặp ở người trưởng thành và phát triển theo tuổi ( tuổi 30 - 40 chiếm khoảng 75% ). Không có sự khác giữa nam và nữ.

- Sỏi ống mật chủ chiếm 86,6% tổng số sỏi.

- Biến chứng sỏi mật hay gặp ở tháng thứ 4 à 6, 8 -> 10 do nhiễm khuẩn.

- Sỏi OMC có 2 nguồn gốc :

+ Hình thành tại chỗ ( là chủ yếu )

+ Từ túi sỏi mật hay trong gan

- Số lượng sỏi có thể chỉ có 1 hòn duy nhất  hoặc số lượng nhiều khi đó thường là nhiều sỏi nhỏ lẫn với bùn mật hoặc có giun đũa kèm theo.Có khi sỏi đóng khuôn thành sỏi lớn dọc theo OMC.

2. Nguyên nhân tạo sỏi : Do sự ứ trệ và nhiễm khuẩn đường mật đặc biệt là vai trò của giun đũa .

- Phần lớn các bệnh nhân có sỏi OMC đều có tiền sử những lần đau bụng kiểu giun chui ống mật và nghiên cứu cấu trúc của sỏi  người ta thấy lõi của sỏi thường có  xác và trứng của giun đũa.Giả thuyết cho rằng giun đũa chui lên đường mật mang theo vi khuẩn đường ruột gây ứ trệ và viêm đường mật do vi khuẩn đẫ tạo điều kiện tạo thành sỏi.Ngoài ra vi khuẩn E.coli tiết ra men Beta-glucoronidase phân huỷ Glucoronide một dạng của Bilirubin kết hợp để tạo thành muối Calci Bilirubinate . VK đường mật. Cũng giải phóng ra Phospholipase men này biến Lecithin trong mật thành Isolecithen mà một số chất nũa tạo điều kiện thuận lợi cho chúng kết hợp với Calci để tạo thành các muối mật thành phần của sỏi mật.

- Sỏi OMC có thể hình thành tại chỗ hay trên gan hoặc túi mật rơi xuống. Sỏi OMC đơn thuần thường ít , thường có sỏi trong gan phối hợp tới trên 70% các trường hợp.

3.Thành phần sỏi mật ở VN:

 - Chủ yếu là muối mật ( calcium - Biliruninate) chiếm 50%,

- Cholesterol : 10 -> 20%; Cao 2,5%, Mgo chỉ vết

- Về vi thể : cắt ngang sỏi có nhiều vòng tròn đồng tâm, trung tâm là 1 nhân màu sẫm hoặc là trứng giun.

-.Sót sỏi sau mổ và sỏi mật tái phát ở nước ta còn rất cao do nhiều yếu tố như:Nhiễm trùng đường mật tái diễn,hẹp đường mật, sỏi trong gan...và thiếu áp dụng các phương tiện phát hiện sỏi trong lúc mổ.

II Triệu chứng lâm sàng

          * Khi sỏi hình thành trong OMC, ngày càng phát triển về kích thước có thể im lặng không gây ra các  triệu chứng lâm sàng rõ ràng ( 20%) nếu sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển xuống phần thấp của OMC.Trong các đợt cấp hay trong thể điển hình có các dấu hiệu sau :

1. Triệu chứng Cơ năng:

+ Đau bụng:  thường đau vùng Hạ sườn phải,, đau xuyên ra lưng và lan lên vùng bả vai phải. Mức độ thường dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng cao đột ngột. Đau bụng vùng HSP xuyên ra sau lưng hay lên vai phải cũng có khi đau vùng thượng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng.Trong lúc đau nếu người bệnh ăn hay uống đau sẽ tăng lên do đường mật bị kích thích.

+  Sốt :  Sốt cao 39 –40 0 xuất hiện sau đau cơn đau vài giờ (6-12h) do nhiễm khuẩn đường mật, với các cơn sốt rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng.

+ Vàng da: sau đau bụng và sốt  tắc mật có thể rất rõ hay kín đáo.

Các  triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5 -7 ngày rồi người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa.

+ Bệnh nhân đi tiểu :nước tiểu sẫm màu như nước vối.

+ Có thể có ngứa, người bệnh gãi làm xây sát da ( dễ lầm với ghẻ )

+ Phân bạc màu ít gặp khi tắc mật hoàn toàn và từng đợt.

2. Triệu chứng Thực thể:

- Da, niêm mạc vàng thường dễ phát hiện trong các trường hợp rõ ràng.Những trường hợp không rõ phải thăm khám củng mạc mắt và lòng bàn tay.

- Sờ : đau tức khi khám tại vùng Hạ sườn phải

- Gan to thường to cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau

-  Túi mật to có thể rất rõ, di động theo nhịp thở đôi khi xuống gần HCF, tắc mật lâu ngày và sau các đợt viêm đường túi mật có thể bị viêm teo nhỏ lại .Nên khi thăm khám không thấy túi mật to lúc đó nghiệm pháp Murphy sẽ dương tính.

3. Triệu chứng Toàn thân:

- Nếu chưa có tắc mật thì tình trạng toàn thân bình thường.

- Nếu có tắc mật bệnh nhân biểu hiện :Tình trạng NK: sốt cao 38-390  rét run. hơi thở hôi, có thể xuất hiện tình trạng và các dấu hiệu của suy thận, đái ít, vô niệu trong các đợt viêm đường mật nặng.đặc biệt có các dấu hiệu của Rối loạn chức năng đông máu của gan: chảy máu dưới da, cũng mạc do tắc mật

- Da niêm mạc : vàng nhẹ hay thẫm tuỳ vầo mức độ và thời gian ứ đọng mật và nhiễm trùng đường mật.

Câu 24.Triệu chứng lâm sàng và XQ của gẫy kín thân xương cánh tay?

* ĐN : Gẫy thân xương cánh tay là gẫy đoạn từ dưới chỗ bám cơ ngực to đến đoạn trên lối cầu xương cánh tay.

I. Triệu chứng lâm sàng:

1. Cơ năng:

-  Đau cánh tay sau tai nạn.

- Giảm hay mất vận động cánh tay ( cánh tay không nâng hay dạng ra được )

1. Toàn thân ít thay đổi: ( mạch - huyết áp bình thường ).

2. Tại chỗ:      

+ Bầm tím, Hennecanh xuất hiện muộn.

+ Sưng nề, có điểm đau chói.

+ Biến dạng  tuỳ theo vị trí gãy mà có các biến dạng khác nhau như : gấp góc cánh tay ( biến dạng điển hình của gãy xương ).

+ Có Dấu hiệu cử động bất thường chủ động hay thụ động.

+ Có thể nghe tiếng lạo xạo xương khi cử động hay khi sờ nắn vào chỗ gãy.

+ Chi bị thương tổn ngắn hơn bên lành

+ Dấu hiệu tổn thương thần kinh quay ( nếu có ): bàn tay rủ, không duỗi được cổ tay và các ngón tay, không dạng được ngón cái, mất cảm giác mu tay của ngón 1,2 và ô mô cái.

II.Triệu chứng Xquang:

+ Chụp fim XQ thẳng, nghiêng lấy hết khớp vai và khớp khuỷu : Thường thấy rõ trên phim các ổ gãy và các kiểu di lệch ( trừ di lệch xoay ) của ổ gãy.

+ Kiểu gẫy: Đơn giản hay phức tạp.Đường gẫy có nhiều kiểu tuỳ theo thương tổn ( Gãy ngang, gãy chéo , gãy xoắn , gãy nhiều mảnh , gãy 2 tầng hay 3 tầng …).

Câu 17. Các thăm dò cận lâm sàng của sỏi OMC

1. Các dấu hiệu máu và sinh hoá :

-  Tình trạng nhiễm khuẩn CTM : BC tăng > 10.000 - 15.000 / ml máu chủ yếu là BC ĐNTT.

- Tắc mật :Bilirubin máu tăng cao ( chủ yếu tăng loại Bilirubin TT,bình thường 17 Mmol/l ) và Menphosphatase kiềm tăng ( bình thường không > 10đv KA)

 - Men gan SGOT và SGPT tăng

* Trong các đợt viêm đường mật nặng có thể có các dấu hiệu của :

- Suy thận: Urê máu tăng và Creatinnin máu tăng cao .

- Rối loạn chức năng gan về đông máu : Tỷ lệ Prothrombin giảm,Thời gian đông máu kéo dài. ở giai doạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng mạch ( CIVD )

2.XQ:

- Sỏi OMC không cản quang nhưng chụp gan có thể cho thấy hình ảnh gan to, bóng túi mật to hoặc néu là sỏi cản quang có thể thấy hình ảnh cản quang của sỏi mật vôi hoá

3.Siêu âm:

- Các hình ảnh thường là gan to, nhu mô gan không đều, đường mật và ngoài gan giãn, túi mật to, Sỏi trong OMC là các đám đậm âm kèm bóng cản.Sỏi OMC có thể không phát hiện được trên siêu âm khi sỏi nhỏ kẹt phần thấp và do tá tràng dãn.Lưu ý các thương tổn khác phối hợp như sỏi trong gan, sỏi túi mật hay giun chui đường mật.Nếu có ĐK có thể siêu âm trong lúc mổ để phát hiện sỏi phối hợp trong gan hay kiểm tra đã lấy hết sỏi chưa.

4.Chụp đường mật:

- Chụp đường mật đường tĩnh mạch

- Qua đường nội soi chụp mật tụy ngược dòng ( ERCP ) Thấy đường mật giãn và sỏi trong đường mật ( Vị trí và số lượng sỏi ).

- Chụp đường mật bằng uống thuốc.

- Chụp đường mật trong lúc mổ.

-  Chụp đường mật qua da: Chọc qua nhu mô gan, có giá trị cao nhưng ngày càng ít dần vì có biến chứng và hiện nay có nhiều biện pháp khác thay thế tốt hơn.

5.CT Scanner gan mật: Hình ảnh dãn đường mật, thấy sỏi ở phần thấp đường mật.

6.Nội soi đường mật : Sau mở cơ Oddi qua nội soi hay trong lúc mổ để chẩn đoán và lấy sỏi hay làm tan sỏi trong đường mật.

Câu 18 Các biến chứng của sỏi OMC

1.Thấm mật phúc mạc

- Mật ứ đọng sẽ thấm qua thành ống mật, nhất là thấm qua túi mật và ổ bụng.

- Trước khi thấm phúc mạc co giai đoạn căng to túi mật và phù nề quanh ống mật.

- Dịch mật thấm vào ổ bụng đem theo các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng.

2.Viêm đường mật mủ và áp xe đường mật: ứ đọng mật và nhiễm khuẩn gây nên viêm đường mật mủ, nước mật đục đen có mùi thối và lẫn với mủ trắng. vi khuẩn thường thấy là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh...Gan to, trên bề mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác .ổ áp xe chảy xuống ống mật hoặc vỡ ra ổ bụng gây lên VFM mật.

3. VFM mật

- áp xe đường mật và viêm hoại tử đường mật, túi mật : có lỗ thủng đại thể dịch mật chảy vào ổ bung gây VFM toàn thể. Hoặc khu trú do mạc nối bọc , tạo thành đám quánh hay áp xe quanh túi mật.

4. Chảy máu đường mật: nhiễm khuẩn đường mật, sỏi và áp xe gan gây loét thành ống mật trong hoặc ngoài gan, gây chảy máu ( máu  có thể từ động mach gan hay Tĩnh mạch cửa trong gan) chảy máu đường mật là một biến chứng nặng cần được điều trị và xử trí cấp cứu.

5. Sốc nhiễm trùng đường mật

6. Viêm tuỵ cấp tính: (thể phù): biến chứng thường xẩy ra ở những trường hợp sỏi ở đoạn dưới: OMC, sỏi chít vào cơ oddi.

7. Viêm tụy mãn do sỏi mật

8. Xơ gan do sỏi mật

9. Hội chứng gan - thận do sỏi mật.

- Biểu hiện bằng hội chứng suy gan

- Biểu hiện bằng hội chứng suy thận

10. Tắc ruột do sỏi mật

Câu 19 Chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học? Xử trí ở cơ sở?

I.Chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học

1.Chẩn đoán lâm sàng:

* Cơ năng:

- Đau bụng:

+ Đau bụng thành cơn điển hình, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ gặp trong tắc ruột do bít.

+ Đau bụng nguyên nhân là do xoắn ruột là đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục không thành cơn.

- Nôn: Xuất hiện đồng thời với đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Tính chất nôn phụ thuộc vị trí tắc. Nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.

- Bí trung đại tiện: có thể xuất hiện ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ, nhiều khi không rõ ràng.

- Chướng bụng

* Toàn thân:

- Đếm sớm: Dấu hiệu mất nước  và rối loạn điện giải thường không rõ.

- Đến muộn cộng với Tắc ruột càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ (khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, tiểu ít,  bệnh nhân có thể sốc).

- Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện trong những giờ đầu do nhiễm độc.

* Thực thể:

- Tắc hỗng tràng cao -> bụng không trướng, có thể xẹp.

- Trướng nhiều trong tắc ruột muộn.

- Trướng dọc khung đại tràng trong tắc đại - trực tràng thấp.

- Trướng đều trong tắc ruột do bít tắc.

- Trướng lệch trong xoắn nghẹt ruột.

- Dấu hiệu quai ruột nổi có giá trị chẩn đoán tắc ruột do xoắn, nghẹt ruột.

- Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đặc trưng nhất trong tắc ruột cơ học ( có khi không có, cũng không loại trừ).

- Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch.

- Có thể có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt.

- Khám có thể thấy một số nguyên nhân gây tắc: U đại tràng, U ruột non, khối lồng ruột, khối thoát vị, búi giun…..

- Thăm trực tràng: Bóng trực tràng rỗng, có thể sờ thấy u cục, Túi cùngDouglasđau có thể thấy máu theo găng.

2.Chẩn đoán lâm sàng:

* Chụp XQ bụng không chuẩn bị:

- Dấu hiệu ruột giãn và có mức hơi - nước trên chỗ tắc.Chân đế rộng tắc cao, chân đế hẹp tắc thấp, mờ đều tiểu khung.

* Chụp đại tràng cản quang:

- Trong xoắn đại tràng Sigma, số lượng mà thuốc dừng lại ở đại tràng và có hình mỏ chim.

 - Trong tắc đại tràng do u,thuốc dừng lại ở vị trí u có hình cắt cụt nham nhở.

* Chụp lưu thông ruột non: Cho BN uống Barite và chụp chậm thì ruột  để phát hiện hình ảnh nghẽn tắc ở ruột non.

* SA ổ bụng:

- Có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch.

- Hình ảnh: Vòng bia, hình chiếc bánhSandwichtrong lòng ruột.

- Thấy một số nguyên  nhân gây tắc: u, ổ áp xe.

* Chụp  CT và chụp cộng hưởng từ hạt nhân MRI:

- Có hình ảnh ruột giãn ứ hơi và dịch.

II.Xử trí ở cơ sở:

- Đặt Sonde dạ dày

- Truyền dịch đẳng trương và  các chất điện giải, Albumin nếu có sốc

- Động viên và giải thích và làm công tác tư tưởng tốt cho người bệnh và người nhà của họ.

- Khuyên bệnh nhân không được ăn uống.

- Không dùng thuốc giảm đau.

- Cho bệnh nhân dùng Cimetidin.

- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đường tiêm: Thuốc tác dụng với VK Gram (-)

- Trường hợp nặng do tắc ruột đến muộn cần cho BN thở Oxy,thông tiểu thêo dõi.

 - Chuyển lên tuyến cơ sở phẫu thuật gần nhất.

Câu 20.Phân biệt về lâm sàng của tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng

A/ Cơ học

1. Khái niệm: Do sự cản trở cơ học bởi nhiều nguyên nhân khác nhau.

2. Cơ năng:

- Đau bụng thành cơn, cơn đau có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ.

- Nôn: xuất hiện đồng thời với cơn đau lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn, chất nôn giống như phân.

- Bí trung đại tiện.

- Chướng bụng

3.Thực thể:

- Nhìn: Bụng trướng thường không đều  hoặc trướng muộn

-  Sờ :Có dấu hiệu quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò.Có thể có phản ứng thành bụng khu trú bên quai ruột vị trí tắc.

- Gõ vang ở giữa bụng và có thể có dấu hiệu gõ đục ở vùng thấp do có dịch.

- Nghe: Có tiếng lọc xọc của dịch.

- Thăm khám kỹ có thể thấy một số nguyên nhân gây tắc ruột: u, khối lồng , búi giun, khối thoát vị.

- Thăm trực tràng: Có thể có máu , Thăm trực tràng rỗng và và túi cùngDouglasđau, sờ thấy u cục…

4. Toàn thân:

- Giai đọan sớm: Mất nước và điện giải không rõ, Mạch tăng.

- Giai đọan Muộn: Sốt, dấu hiệu mất nước và điện giải rõ.Có dấu nhiễm độc HA giảm -> có thể có Sốc

B/ Cơ năng

1. Khái niệm

- Do ngừng của nhu động ruột

2. Cơ năng

- Bụng chướng đều và căng , trướng rất sớm , trướng hơi là chính.

- Bí trung đại tiện.

- Đau bụng âm ỉ không thành cơ hoặc không đau chỉ nặng tức.

- Có thể có nôn nhưng ít khi nôn vì ruột không có nhu động

3.Thực thể:

- Sờ: Bụng mềm, đau ít, không có u cục…, không có dấu hiệu rắn bò.

- Không có phản ứng thành bụng, không đau khu trú

- Gõ: vang trống, lượng dịch trong lòng ruột không nhiều.Không đục ở vùng thấp

- Nghe: không có tiếng lọc xọc, bụng im lặng

- Thăm trực tràng rỗng. Và Túi cùngDouglaskhông đau

4. Toàn thân:

+ Toàn thân: Hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn.

- Không sốt

- Không có mất nước và điện giải.

- Mạch, HA ổn định.

Câu 21 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm.

1. Triệu chứng cơ năng : Thường gặp ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thường thì đột nhiên :

- Khóc thét từng cơn : Là biểu hiện sớm  và nổi bật nhất .Cơn khóc xuất hiện đột ngột, dữ dội trẻ ưỡn người, bỏ bú,mỗi cơn khóc kéo dài vài phút sau đó trẻ mệt thiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại và chơi, sau15-30’ cơn đau khác lại tái diễn đột ngột.

- Nôn: Nôn thường xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên đôi khi nôn là triệu chứng khởi đầu .Lúc đầu nôn ra sữa và thức ăn vừa ăn, sau nôn ra dịch mật.

- ỉa máu: Thường xảy ra trung bình 6- 8 giờ sau cơn khóc đầu tiên, Thời gian ỉa máu càng sớm khối lồng càng chặt khó tháo. Có thể máu hồng lẫn chất nhầy hoặc đỏ tươi hoặc nâu có khi có khi có cả cục máu đông. ỉa máu thường là dấu hiệu muộn, nhưng nhiều khi mới làm bố mẹ chú ý tới và đưa trẻ đi khám. Có thể ỉa máu sớm sau 2h đau ,95% có ỉa máu.

2.Toàn thân:

- Giai đoạn sớm toàn thân ít thay đổi. không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước, có tím tái trong cơn đau.Giai đoạn muộn có dấu hiệu mất nước , nhiễm độc, nhiễm trùng : Trẻ lờ đờ , hốc hác, da xanh tái,Tím tái trong cơn đau , Mạch nhanh nhỏ có khi có sốt cao 39- 400.

3.Thực thê:

- Khối lồng : Khi trẻ đến sớm  bụng chưa trướng, sờ nắn ngoài cơn đau có thể thấy khối lồng hình thoi,chắc mặt nhẵn, nằm theo khung đại tràng.Trong những giờ đầu khối lồng thường nằm ở HCF hay dưới sườn phải ngay dưới gan. Sờ nắn vào khối lồng trẻ đau cựa và khóc trở lại.Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán lồng ruột.

- Hố chậu phải rỗng : do manh tràng di chuyển lên trên, nhưng chỉ thấy khi đến rất sớm ( vì ruột non ứ đọng hơi và nước sẽ nhanh chóng tới lấp đầy hố chậu phải không còn rỗng ).Dấu hiệu này ít có giá trị.

 - Những trư­ờng hợp đến muộn trên 48h có dấu hiệu của VPM do hoại tử ruột sờ bụng có cảm ứng phúc mạc.

- Thăm trực tràng : Thăm trực tràng bằng ngón tay út, có máu theo tay.Chú ý bệnh nhân đến sớm có thể chưa có máu.đến muộn đôi khi Sờ thấy đầu khối lồng  nếu khối lồng sang đến hố chậu trái.

Câu 22. Điều trị lồng ruột cấp ở trẻ còn bú?

1.Bơm hơi tháo lồng hay thụt barit vào đại tràng

A.Bơm hơi tháo lồng

* Chỉ định : cho tất cả các trường hợp lồng ruột  bệnh nhân đến sớm trước 48h và không có dấu hiệu VFM. Thể trạng trẻ còn tốt.

* Kỹ thuật tiến hành:

+ Bệnh nhân được tiền mê bằng Aminazin và Atropin. Đặt Sonde Foley vào hậu môn, nối Sonde với máy tháo lồng, bơm hơi từ từ vào đại tràng với áp lực khống chế 80-100 mmHg. Quan sát dưới màn hình quang để theo dõi di chuyển của khối lồng. Bơm hơi với  áp suất tối đa dưới 120mmHg.Phối hợp với xoa nắn bụng ngược chiều kim đồng hồ. Nếu sau 3 lần vẫn không tháo được thì chuyển mổ.

*Tiêu chuẩn tháo lồng được:

+ Lâm sàng:Nghe thấy tiếng ục, không sờ thấy khối lồng, bụng ch­ướng đều.  áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống ( do hơi sang ruột non ).Kim đồng hồ áp kế không lên được, trẻ tỉnh và dễ chịu.

+ Theo dõi dưới màn hình quang : hơi mất hình ảnh khối lồng, hơi  tràn sang ruột non qua van Bauhin.

+ Khi chụp X quang bụng: thấy hình ảnh Hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng.Hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnh khối lồng nếu lồng ruột đã được tháo.

*Theo dõi sau tháo lồng :

- Bình thường : sau tháo lồng bệnh nhân hết đau, ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt, không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân vàng.Cho uống than hoạt trẻ ỉa phân đen.

2.Mổ tháo lồng: đây là phương pháp Phẫu thuật: khi có chống chỉ định bơm hơi tháo lồng, hoặc bơm hơi tháo lồng không kết quả.

- Chỉ định: cho các tr­ường hợp bơm hơi tháo lồng thất bại hoặc lồng ruột đến muộn  >48h đã có biểu hiện  của viêm phúc mạc.

* Kỹ thuật mổ

- Gây mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày

- Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

- Kiểm tra thương tổn.

- Tháo lồng bằng tay nếu đ­ược, ủ ấm đoạn ruột lồng, cố định manh tràng di động

- Nếu không đ­ược phải cắt đoạn ruột cùng khối lồng. Nối ruột tận - tận nếu chư­a có biểu hiện viêm phúc mạc, dẫn l­ưu hai đầu ruột ra ngoài nếu ruột hoại tử và có viêm phúc mạc nặng.

- Tìm và giải quyết nguyên nhân nếu có : Manh tràng di động, túi thừa meckel…

* Theo dõi và chăm sóc sau mổ

- Theo dõi ống thông, dùng kháng sinh, bù nước và điện giải.Chú ý chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân…..

- Sau mổ cần thử nghiệm lại điện giải đồ, công thức máu, Hematocrite rồi phụ nước, điện giải và truyền dịch theo nhu cầu hàng ngày và điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm.

Câu 23.Triệu chứng lâm sàng và XQ của gãy đầu dưới Xương quay

 kiểu Poiteau - Colles?

- ĐN: Gãy Pouteau-Collles là loại gãy ngang ở đầu dưới Xương quay, trên khớp chừng 3cm và ngoài khớp.Đầu dưới Xương quay di lệch điển hình ra sau, lên trên và ra ngoài, ngã do chống tay, bàn tay.

I. Triệu chứng Lâm sàng:

1 Triệu chứng Cơ năng:

+ Đau vùng cổ tay.

+ Sưng nề bầm tím

+ Mất cơ năng ở vùng cổ tay ít

2. Triệu chứng Thực thể

- Nhìn

+ Nhìn nghiêng : đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra sau, gồ lên, mặt sau cẳng tay có hình bậc thang ,biến dạng hình lưng đĩa ( dấu hiệu Velpeau )

+ Nhìn thẳng : đầu dưới xương quay và bàn tay lệch ra ngoài , trục cẳng tay và bàn tay có  biến dạng hình lưỡi lê.

 - Sờ nắn: 

+  Có điểm đau chói ở đầu dưới xương quay, có tiêngd lạo xạo xương.

+ Mỏm trâm trụ lồi ra ở bờ trong cổ tay,Mỏm trâm quay lên cao bằng hoặc hơn mỏm trâm trụ ( dấu hiệu Laugies), ( bình thường mỏm châm quay nằm thấy hơn mỏm trụ chừng 1cm ( 6 - 10mm )

+ Dấu hiệu tổn thương phối hợp da, Thần kinh, mạch máu…..

II. XQ: Để xác định chẩn đoán

- Thấy đầu dưới xương quay gãy ngoài khớp, thấy di lệch đầu dưới xương quay lên trên, ra sau, ra ngoài.

+ Phim thẳng: góc tạo bởi đường kẻ nối mỏm trâm trụ, trâm quay bình thường  tạo với đường chân trời 1 góc 260 , góc này xấp xỉ 00.Đầu gãy xa của xương quay di lệch ra ngoài lên trên hay là cài nhau.

+ Phim nghiêng: ( Khó đọc ) diện khớp đầu dưới xương quay bình thường, nhìn xuống dưới và ra trước 100: sau gãy, nhìn ra sau.

- Trên phimXQ ta quan tâm các loại gãy nặng khe gãy chữ V,chữ T thấu khớp cổ tay.

Câu 25 Trình bày điều trị gẫy kín thân xương cánh tay.

1.Sơ cứu gãy thân xương cánh tay :

- Dùng thuốc giảm đau toàn thân.

- Nẹp cố định xương cánh tay bằng nẹp Cramer, nẹp tự tạo.

- Khi không có nẹp có thể dùng băng tam giác buộc cánh taýep vào thân người, dùng băng tam giác khác băng treo cẳng tay lên cổ.

- Không bôi dầu nóng vào chỗ gãy, không tự ý kéo nắn xương gãy trước khi nẹp.

2.Nắn bó bột :

- Điều trị Bảo tồn, nắn chỉnh bó bột ngực cánh tay dạng, vị trí gẫy càng cao, thì khi bó bột cánh tay dạng càng nhiều (400-900),

+ Đối với gãy khép : bất động bằng bột ngực vai, cánh tay, tay dạng.

+ Đối với gãy dạng : Bất động bằng bột Desault với vai khép.

+ Có thể bó bột chữ U ôm bờ vai, cánh tay và dưới khuỷu, bột treo...

- Cách nắn bó bột : Bệnh nhân ngồi , gây tê ổ gãy hoặc đám rối thần kinh cánh tay.

+ Kéo cánh tay thẳng khuỷu để sửa gấp góc.

+ Dạng cánh tay 600, đưa ra trước 400, bàn tay cao hơn khuỷu.

+ Đặt nẹp bột vai – cánh tay – cẳng tay.Cuốn bột ngực vai cánh cẳng tay.Để bột 7 – 8 tuần.

3. Điều trị phẫu thuật

- Điều trị phẫu thuật khi di lệch nhiều nắn chỉnh hình không kết quả, gẫy hở, gẫy xương phức tạp có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh, khớp giả.

- Các Phương pháp phẫu thuật kết xương tuỳ thuộc tổn thương xương: đóng đinh nội tuỷ kín xương cánh tay dưới màn huỳnh quang tăng sáng.Mổ mở đóng đinh,  nẹp vít A.O ,buộc chỉ thép, cố định ngoại vi.

- Khi điều trị Cần chú ý đề phòng biến chứng viêm dính khớp vai, khớp khuỷu, xơ bao hoạt dịch, bao gân .Điều trị lý tị liệu phục hồi chức năng, cho tập sớm co cơ tĩnh lên gân các cơ trong bột, tập vận động  các khớp ngoài vùng bó bột .Sau khi bỏ bột cho xoa bóp tập vận động phục hồi hệ thống cơ, khớp vai và khớp khuỷu.

Câu 26 Điều trị gẫy hai xương cẳng tay.

1. Sơ cứu ban đầu:

+ Cố định bằng nẹp từ cánh tay đến khớp bàn ngón tay.

+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân, hoặc phong bế gốc chi

2. Điều trị:

*Phương pháp bảo tồn:

+ Nắn chỉnh sau khi giảm đau : Bệnh nhân nằm ngửa cánh tay dạng ngang 900 khuỷu để vuông góc , đặt băng vải ở 1/3 dưới cánh tay kéo ngược lên phía đầu, chèn 1 miếng ván rộng giữa 2 băng vải cho khỏi ép cánh tay.Người nắn dùng bàn tay khoẻ nắn ngón cái bệnh nhân kéo thẳng theo trục xương quay, bàn tay kia nắn ngón 2,3,4 kéo lệch về phía trụ.Người nắn chỉnh bóp vào khe liên cốt cho rộng khe này.Xong đặt 2 nẹp bột mặt trước mặt sau cẳng tay, trên 2 nẹp bột đặt 2 đũa tre to 1cm và dài 10 cm tương ứng với khe liên cốt. Khi bột đang khô thì ép nhẹ 2 đũa tre để mở rộng màng liên cốt.Xong quấn bột tròn cánh - cẳng -  bàn tay trong 2 tháng ( chú ý: rạch dọc bột hoặc làm nẹp trong tuần đầu tránh hội chứng chèn ép khoang). Xương quay gãy thấp tay để sấp, xương quay gãy cao thường mổ ( trừ trường hợp trẻ em gãy xương quay cao tay để ngửa )

+ Nhược điểm: dễ di lệch thứ phát, can lệch, chèn ép khoang

+ Cần thiết phải khám theo dõi tái.

* Phương pháp phẫu thuật:

+ Mở ổ gẫy, nắn chỉnh, cố định bằng nẹp là tốt nhất , vít hoặc đinh nội tủy nếu đinh lỏng phải bó bột tăng cường (chống xoay ổ gẫy).

+ Cọc ép ngoài sử dụng trong những trường hợp gẫy hở, nhiễm khuẩn.

- CĐ điều trị :

* Gẫy xương kín:

+ Không ít di lệch: bó bột

+ Di lệch: Gẫy 2 xương: phẫu thuật kết xương, nẹp vít tốt.

 Gẫy 1 xương: phẫu thuật kết xương, kiểm tra khớp bị trật.

+ Nếu vững: bó bột tăng cường.

+ Nếu  Không vững: Phẫu thuật khâu, tạo hình dây chằng, cố định bằng vis, kim kuntscher, bó bột.

*Gẫy xương hở: Kháng sinh toàn thân, cắt lọc VT và cố định xương. Độ 1- 2 kết xương bên trong, độ 3 cố định ngoài.

Câu 27.Gẫy kín 2 xương cẳng chân :Tổn thương giải phẫu bệnh lý

 - Triệu chứng Lâm sàng?

1.ĐN : Gẫy 2 xương cẳng chân là loại gẫy dưới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm.

2.Tổn thương giải phẫu bệnh lý:

* Có 2 loại chính :

- Gãy do chấn thương gián tiếp : Ví dụ đang chạy kẹt chân vào hố, ngã gãy có các đặc điểm sau :

+ Đường gãy chéo xoắn ở xương chày, nơi gãy chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 dưới nơi có cấu trúc xương yếu: trên hình tam giác dưới hình ống tròn. Xương mác bị gãy cao, ở vùng xương mác , dễ bỏ sót dễ gây thương tổn thần kinh hông khoeo ngoài.

+ ổ gãy có mũi nhọn ( dễ chọc thủng từ trong ra biến gãy kín thành gãy hở )

- Gãy do chấn thương trực tiếp : Ví dụ sau tai nạn giao thông có các đặc điểm sau :

+ Vị trí là bất kỳ nơi va đập.

+ đường gãy thường nằm ngang , 2 xương bị gãy thường ở cùng ngang mức .

- Dễ bị gãy hở từ ngoài vào và hay bị nhiễm khuẩn .

- Tổn thương xương của cả hai nguyên nhân thường là: + Gẫy đơn giản: Đôi ngang, đôi chéo.

+ Gẫy phức tạp: Nhiều mảnh, nhiều tầng.

+ Hay gẫy ở vị trí 1/3 dưới.

+ Gẫy 1 xương chày và 1 xương mác.

* Tổn thương Phần mềm:

- Da : Nhỏ nhất là các vết sây sát , các vết sước da sâu.Khi lớp tế bào đáy của thượng bì bị thương tổn dễ làm cho VK xâm nhập vào sâu làm ổ gãy bị viêm nhiễm

- Thương tổn cơ : Khi có gãy xương quanh ổ gãy ít nhiều có thương tổn. Cơ bị dập nhiều chảy máu nhiều, sưng nề nhiều nếu có lớp cân chắc  bao phủ thì nguy hiểm, cân không dãn mềm , áp lực trong cơ dưới cân tăng nhiều sẽ gây thiếu máu nuôi cơ. Cơ bị hoại tử ( cấp cứu ) hoặc xơ hóa rồi co rút gân, gây hậu quả cơ năng nặng. Hội chứng chèn ép khoang ( cấp cứu ) hội chứng xơ hoá co rút cân ( Volkman ).

* Tổn thương đứt mạch máu, TK

-  Gãy kín hay hở 1/3 trên xương chày hay gây thương tổn ĐM khoeo , ĐM chày.

- Thương tổn ở mặt ngoài gối và vùng chỏm xương mác hay bị liệt TK hông khoeo ngoài.

II. Triệu chứng lâm sàng :

1. Triệu chứng Cơ năng  :

- Đau, sưng nề lớn vùng  cẳng chân tổn thương.

- Bất lực vận động hoàn toàn chi tổn thương .

2. Triệu chứng Toàn thân: đau nhiều, cùng với lượng mất máu khá lớn có thể gây ra sốc, mạch nhanh, huyết áp hạ, vật vã…

3. Triệu chứng Thực thể:

* Nhìn :

- Da không bị chọc thủng.

- Biến dạng rõ rệt chi tổn thương với cẳng chân sưng to, có thể thấy các vết bầm dập , bầm tím, tụ máu xung quanh nơi ổ gãy ….

- Cẳng chân và bàn chân xoay ngoài,có thể thấy gập góc ở ổ gãy.

* Sờ nắn :

- Thấy điểm đau chói ở ổ gãy,2 dấu hiệu cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương rất điển hình (hạn chế làm vì dễ gây tổn thương thêm gây sốc cho BN)

* Gõ : Bệnh nhân đau chói khi thầy thuốc gõ nhẹ vào xương bị tổn thương. ( Khi thực hiện thao tác gõ này phải cân nhắc và có làm thì thực hiện phải thật nhẹ nhàng à dễ gây tổn thương thêm và dễ gây sốc cho bệnh nhân. )

*Đo : Chi bị tổn thương ngắn hơn bên lành ( nhìn bằng mắt thường, đo chiều dài tương đối hoặc tương đối ).

- Có thể thấy có Hội chứng chèn ép khoang :

+ Bắp chân to nhanh, rất đau tê bì và có cảm giác kiến bò, sờ nắn bắp chân căng cứng, chi hạ lưu lạnh , mất mạch.

+ Toàn thân : BN rất đau vùng gãy, có thể gây nên sốc ( mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA hạ, da xanh vã mồ hôi....)

Câu 28. Điều trị gẫy hai xương cẳng chân:

A. Điều trị gẫy kín:

1. Sơ cứu:

+ Bất động tạm thời đúng nguyên tắc bằng các loại nẹp có sẵn trong tay.

+ Phát hiện đa chấn thương,CTSN,CTngực bụng.

+ Giảm đau bằng thuốc: Morphine ( khi không có tổn thương bụng, ngực và sọ não), Thuốc Feldene…

+ Phòng và chống sốc bằng truyền dịch hoặc máu.

2. Điều trị bảo tồn:

- Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Bochler -> bó bột đùi - cẳng - bàn chân để gối gấp nhẹ 200 -> chăm sóc chi bó bột và hướng dẫn tập luyện.

- Kéo liên tục trong một số ca gãy vụn -> sau 3 - 9 tuần chuyển sang bó bột.

3. CĐ của các phương pháp này:

- Bó bột ngay những ca gẫy không di lệch.

- Nắn + bó bột những ca di lệch, ít và gãy vững.

- Kéo liên tục rồi bó bột cho những ca gãy chéo vát, xoắn, gãy nhiều mảnh và những ca gẫy không vững, những ca bệnh nhân có chống chỉ định mổ.

4. Điều trị phẫu thuật:

4.1. Các phẫu thuật mổ ổ gẫy

- Bắt vít đơn thuần: áp dụng cho gẫy chéo vát, xoắn. Cách này ít làm tổn thương màng xương, thường giữ không chắc nên có khi phải bó bột tăng cường.

- Buộc vòng các ca gẫy chéo vát, xoắn.

- Đóng đinh nội tuỷ xuôi dòng, mổ ổ gẫy.

- Đặt nẹp vít AO: cố định chắc, nhưng dễ tổn thương màng xương, đặt nẹp mặt trong tuy dễ làm nhưng nguy cơ thiếu nuôi dưỡng da nơi có nẹp vít. Đặt nẹp mặt ngoài có cơ che phủ nhưng khó làm.

4.2. Các phẫu thuật không  mở ổ gẫy

- Phương pháp đóng Đinh nội tuỷ đơn thuần là có lợi ít gây tổn thương nuôi dưỡng của xương nhưng không chống được xoay, đinh có chốt ngang ưu điểm chắc hơn chống được xoay.

B. Điều trị gẫy hở:

1. Nguyên tắc :

+ Cố định xương chắc chắn.

+ Xử trí tốt da và phần mềm

+ Phòng ngừa nhiễm khuẩn.

+ Phòng ngừa uốn ván.

2.  Cụ thể :

- Hở độ 1: có thể sát khuẩn quanh vết thương và nắn bó như đối với gãy xương kín.

- Hở độ 2,3 cần xử trí phẫu thuật, mọi vết thương cần cắt lọc. Nếu sưng nề  nhiều so với bên chi lành tương ứng, cần rạch rộng. Sau đó có 3 cách bất động :

+ Tốt nhất là cố định ngoại vi. Khung Hoffmann,Ilizarov, Fessa….

+ Thứ nhì là xuyên đinh xương gót, kéo liên tục trên khung Braun.

+ Thứ 3 là bó bột đùi cẳng chân rạch dọc.

- Khi bị gãy hở , đe doạ viêm nhiễm là rất lớn, viêm nhiễm điều trị rất lâu và tốn kém. Còn vị trí xương lệch ( can lệch ) chậm liền…. điều trị dễ hơn Do vậy cách cắt lọc để hở vẫn an toàn nhất.Một số nước phát triển  đã đề ra quy định : Mọi gãy xương hở đều cắt lọc, rạch rộng và để hở.

+  Sau 7 ngày xét thấy cần thì mổ  kết hợp xương, song lại vẫn để hở da.

+ Sau 14 ngày khâu da

Để hở tuy có nhược điểm bội nhiễm song nhìn chung vẫn tốt hơn là đóng kín da kỳ đầu hoặc đóng kín ngay khi người mổ ít kinh nghiệm.

Câu 29 Gây kín thân xương đùi - Triệu chứng lâm sàng và XQ?

I. Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng Cơ năng  :

- Khi một chấn thương vùng đùi bệnh nhân thường nghe thấy tiếng rắc 1 cái              ( tiếng rắc của gãy xương )

- Đau, sưng nề lớn vùng đùi tổn thương.

- Bất lực vận động hoàn toàn chi bị tổn thương

2. Triệu chứng Toàn thân:

- Đau nhiều, cùng với lượng mất máu khá lớn có thể gây ra sốc, mạch nhanh, huyết áp hạ, vật vã…

3. Triệu chứng Thực thể:

* Nhìn:

- Biến dạng rõ rệt chi tổn thương  có thể thấy gập góc ở ổ gãy, đầu xương gãy đội gồ phần mềm và da.Với đùi sưng to, có thể thấy các vết bầm dập và bầm tím, tụ máu xung quanh nơi ổ gãy ….

- Cẳng chân và bàn chân xoay ngoài.

* Sờ nắn :

- Thấy điểm đau chói ở ổ gãy, 2 dấu hiệu cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương rất điển hình ( nhưng không nên tìm vì dễ gây tổn thương thêm cho bệnh nhân  gây sốc. )

* Gõ :

- Bệnh nhân đau nhói ở đù  khi thầy thuốc gõ nhẹ vào gót chann bên chân bị tổn thương. ( Thực hiện thao tác gõ này khi gãy cài nhau và không thấy ngắn chi, phải cân nhắc và có làm thì phải thật nhẹ nhàng )

*Đo :

- Chi bị tổn thương ngắn hơn bên lành (nhìn bằng mắt, đo chiều dài tương đối hoặc tương đối ).

- Dấu hiệu tràn dịch khớp gối có thể có.

II.XQ:

- Chụp XQ chỉ được thực hiện khi đã cố định chắc chắn ổ gãy đúng kỹ thuật và tình trạng bệnh nhân ổn định.

 + Chụp XQ 2 tư thế thẳng và nghiêng, phim chụp lấy được cả khớp háng và khớp gối.

 +  Muốn hình ảnh xương đùi đúng với thực thể, để khoảng cách từ bóng XQ đến đùi là 1,5m.

 + Kết quả cho thấy vị trí gãy, thể gãy, hướng đi lệch và mức độ di lệch các tổn thương phối hợp khớp háng, gối. Phát hiện ổ gãy xương bệnh lý, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Câu 30 Trình bày cách sơ cứu và điều trị thực thụ gẫy kín thân xương đùi

I.Sơ cứu gẫy thân xương đùi

+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân: Mocphins, Voltaren… có thể dùng dung dịch Novocain phong bế gốc chi, ổ gẫy.

+ Cố định tạm thời xương gẫy: bằng 3 nẹp, nẹp dài nhất từ nách vượt quá bàn chân, nẹp chính quy Thomas, nẹp chất dẻo có bơm hơi.

+ Những trường hợp có sốc cần truyền máu, dịch: dùng thuốc trợ tim, trợ hô hấp.

+ Chuyển bệnh nhân về tuyến thực thụ càng nhanh càng tốt với điều kiện bệnh nhân không bị sốc. Khi có sốc không được vận chuyển ngay, mà phải chống sốc đến khi bệnh nhân ổn định mới được chuyển.

II.Điều trị thực thụ

1.Điều trị bằng phương pháp bảo tồn

+ Bó bột: bó bột ngay và nắn chỉnh bó bột ngay. Chỉ định khi gãy rạn, ít di lệch, gẫy xương ở trẻ em. Bó bột chậu lưng- chân 6 - 12 tuần ở người lớn, 6 - 8 tuần ở trẻ em.

+ Kéo liên tục chờ mổ:  Kéo liên tục bằng xuyên kim STimman qua lồi củ trước xương chày hoặc trên lồi cầu xương đùi tuỳ theo vị trí gãy. Kéo liên tục qua băng dính cho trẻ nhỏ sau 3 tuần chuyển sang bó bột chậu - lưng - chân.

2.Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật:

* Phẫu thuật kết xương có những ưu điểm sau:

+ Nắn chỉnh hoàn toàn về trí giải phẫu.

+ Cố định vững chắc.

+ Vận động sớm phục hồi chức năng tốt

* Chỉ định:

 + Gẫy thân xương đùi di lệch

+ Những di chứng của gẫy thân xương đùi như : Khớp giả, can lệch xấu.

*Các phương pháp:

 - Kết xương bằng nẹp vít: chỉ định khi gẫy đoạn 1/3 trên, 1/3 dưới, gẫy dưới mấu chuyển, gẫy trên lồi cầu xương đùi.

+ Ưu điểm: nổi bật là cố định vững chắc gẫy, cho phép vận động sớm các khớp.

+ Nhược điểm: làm chậm quá trình liền xương có nguy cơ nhiễm trùng ổ gẫy kín, tỉ lệ khớp giả nhiều hơn so với phương pháp đóng đinh nội tuỷ.

 - Kết xương bằng đinh nội tuỷ ngược dòng ổ mở.Đóng đinh nội tuỷ xương đùi có chỉ định tốt nhất khi gãy đoạn 1/3 giữa thân xương. Do mở ổ gẫy,trong những trường hợp gẫy kín dễ có nguy cơ nhiễm trùng và cũng làm chậm quá trình liền xương như phương pháp kết xương bằng đinh nội tuỷ ổ kín.

 - Kết xương bằng đinh nội tuỷ ổ kín (không mở ổ gẫy):

+ Phương pháp này khắc phục được những nhược điểm của phương pháp ổ mở.

+ Được thực hiện sau khi nắn chỉnh ổ gãy trên bàn chỉnh hình, kiểm tra trên màn huỳnh quang tăng sáng.

+ Phương pháp đóng đinh xuôi dòng (1 chiều) với đinh Kunscher thường, đinh có chốt ngang chống xoay dùng cho ổ gẫy ở 1/3 trên, 1/3 dưới giữa ổ gẫy nhiều mảnh, đinh đàn hồi dùng cho trẻ em.

 - Phương pháp cố định bằng cọc ép ngoài

+ Chỉ định: cho những trường hợp gẫy hở có tổn thương phần mềm nặng nề hoặc nhiễm trùng ổ gẫy.

+ Có nhiều loại: Judet, Hoffman, Orthofix….

+ Kết quả nhiều khi không như ý muốn.

Câu 40 Triệu chứng lâm sàng và XQ của tràn máu

- tràn khí khoang màng phổi

I.Triệu chứng lâm sàng và XQ của tràn máu khoang màng phổi

1.Triệu chứng lâm sàng:

* Cơ năng :

+ Đau nhiều phía ngực có tràn máu, đau thường không quá dữ dội

+ Khó thở : phụ thuộc vào  mức độ tràn máu, khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên lành,nếu lượng máu ít có thể không có khó thở..

* Toàn thân :

- Tràn máu ít tình trạng bệnh nhan ít thay đổi.

- Nếu tràn máu nhiều có thể thấy có tình trạng : sock, dấu hiệu mất máu rõ , tinh thần hoảng hốt, lo âu vật vã ....

* Thực thể

- Nhìn :

+ Lồng ngực bên tràn máu vồng cao hơn bên lành

+ Các khoang liên sườn giãn, giảm vận động khi thở.

- Khám thấy có Hội chứng 3 giảm :

+ Dung thanh giảm hoặc mất

+ Gõ : Đục.

+ RRFN giảm hoặc mất.

- Chọc hút : có thể hút ra máu hoặc không ra máu vì máu đông đóng cục lại.

II. XQ:

- Nếu tràn máu ít : góc sườn hoành tù

- Tràn máu trung bình : có đường cong Damoiseau.

- Tràn máu nhiều : Mờ nửa ngực bên tổn thương, các bộ phận lân cận như : trung thất , tim sẽ bị đẩy sang bên đối diện

- Nếu có tràn máu trà khí kết hợp : hình ảnh trên phim là trên sáng dưới mờ

II. Triệu chứng tràn khí màng phổi, XQ

1.Triệu chứng lâm sàng:

* Cơ năng :

+ Đau ngực dữ dội như dao đâm vùng tổn thương, đau tăng lên khi ho, hít sâu….

+ Khó thở : Xuất hiện cùng lúc đau, khó thở cảc 2 thì, chủ yếu là thở vào,mức độ khó thở chủ yếu phụ thuộc vào mức độ của tràn khí.Khoá thưở tăng khi hít sâu và khi hoạt đọng mạnh.

* Toàn thân :

- Tràn khí ít : ít thay đổi

- Nếu tràn khí nhiều bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng Sock chấn thương : mạch nhanh , huyết áp hạ…

- Có thể có tình trạng suy hô hấp : bệnh nhân thở nhanh nông, tím tái, vã mồ hôi

* Thực thể :

- Nhìn :

+ Lồng ngực bên tràn khí vồng cao hơn bên lành

+ Các khoang liên sườn giãn, giảm vận động khi thở.

+ Lồng ngực không di động đều theo nhịp thở.

- Khám thấy Tam chứng Galliard: gõ vang trống , rung thanh mất, RRFN mất.

II.XQ:

-  H/chứng đè đẩy:     

+ Lồng ngực vồng lên các xương sườn nằm ngang, rãn rộng.

+ Cơ hoành hạ xuống

+ Nhu mô phổi co lại đường viền phổi rõ.

+ Đẩy trung thất sang bên đối diện

- Phổi tăng sáng

- Các vân phổi mất ở vùng đỉnh phổi và rìa.

- Nếu tràn khí ít : thấy có 1 dải sáng sát thành ngực trên đỉnh ngực.

Câu 31 Trật khớp vai kiểu vào trong, ra trước, xuống dưới mỏm quạ:

Triệu chứng lâm sàng và Xquang?

I- Triệu chứng Lâm sàng

1. Triệu chứng  cơ năng :

- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau ở ổ khớp vai bên tổn thương, ổ khớp sưng nề, Biên độ vận động cơ năng  của khớp giảm hoặc mất hoàn toàn.Cánh tay nửa dạng so với thân người, không thể khép cánh tay vào thân người được.

2. Triệu chứng thưc thể

* Nhìn :

- Nhìn thấy sưng và có biến dạng ở khớp. Và có dấu hiệu gù vai.

- Dấu hiệu vai vuông

- Mỏm cùng vai dô, , dấu hiệu mắc áo.

- Cánh tay dạng 30 - 400  xoay ngoài

- Dấu hiệu Nhát rìu dưới mỏm cùng vai.

- Mất rãnh Denta ngực.

* Sờ :

- Thấy ổ khớp rỗng, sờ thấy chỏm xương cánh tay ra trước và dưới mỏm quạ.

+ Dấu hiệu đàn hồi hay lò xo : Cánh tay dạng 300 - 400, ép cánh tay vào thân bệnh nhân đau, bỏ ra thì cánh tay bệnh nhân lại bật ra ngoài .Kðo dạng cánh tay người bệnh rồi buông ra thì cánh tay lại bật trở lại ( Trật khớp chắc chắn ) ( dấu hiệu Berger).

- Tê bì ở vùng cơ Denta do chèn ép TK mũ.

*Đo :Thay đổi trục chi trên, chiều dài tuyệt đối và chiều dài tương đối của chi thay đổi.

II.XQ :

- Cần chụp XQ 3 tư thế: Thẳng và nghiêng hoặc chếch 450để chẩn đoán xác định trật khớp.

- Vị trí & đầu xương bị trật so với ổ khớp.Chỏm xương ra trước và vào trong và dưới mỏm quạ.

-  Xem có tổn thương kèm theo của ổ khớp hoặc ở chỏm xương. cũng như phát hiện các gẫy xương kèm theo

Câu 32 Sơ cứu trật khớp vai -  phương pháp nắn Hypocrat

I. Sơ cứu trật khớp vai

- Giảm đau:

+ Tại chỗ: dùng novocain phong bế xung quanh ổ khớp.

+ Toàn thân: Voltagen

- Bất động: nẹp ở tư thế trật khớp, có độn bông gạc ở hõm lách.

- Không được dùng bất cứ các loại thuốc xoa bóp ở vùng trật khớp

- Chuyển càng sớm càng tốt đến cơ sở điều trị để kéo nắn kịp thời vào tư thế của khớp.

2. Kðo nắn cố định :

*Nguyên tắc: nắn càng  sớm càng tốt - cố định và vật lý trị liệu: trước kéo nắn vô cảm hoặc vô cảm hoặc dùng phương pháp gây tê đám rối cổ, rồi kéo nắn .

2. Cụ thể: áp dụng phương pháp nắn Hypocrat(90%)

- Vô cảm bằng gây tê vùng hay gây tê tĩnh mạch.

- Để bệnh nhân nằm ngửa duới sàn, tay duỗi thẳng.Người kéo nắn ở tư  thế ngồi xổm đưa gót chân vào nách bệnh nhân rồi kéo cánh tay bệnh nhân theo tư thế dạng rồi từ từ khép tay bệnh nhân vào trong lại , hoặc vừa kéo vừa xoay nhẹ cánh tay vào trong .Khi nghe thấy tiếng khục là chỏm vào được ổ chảo, không còn dấu hiêuh bật lò xo ( dấu hiệu kháng cự đàn hồi ).

- Bất động tay ở tư thế vắt chéo ngực cánh tay rồi tiến hành băng Desault ( Phương pháp ngực - vai- cánh tay) .thời gian khoảng 3 - 4 tuần sau đó tập nhẹ khớp vai trong 2 - 4tuần tiếp theo ---> mới cho bệnh nhân cử động bìmh thường.

Câu 33 Trật khớp háng kiểu chậu : Lâm sàng và XQ

I. Lâm sàng:

1. Cơ năng

- Sau chấn thương vùng hông bệnh nhân thấy Đau vùng tam giác Scapa.

- Mất vận động cơ năng của khớp.Không tự dậy đi được

2. Thực thể :

* Nhìn :

- Phổ biến là trật  ra sau, lên trên kiểu  chậu.Nhìn đã phát hiện được ngay đùi gấp nhẹ, khép và xoay vào trong, chi ngắn lại .

- Gối bên trật lên cao hơn nhưng không tựa gối bên lành.

- Dấu hiệu chung:

+ Trật ra sau: Đùi khép và xoay vào trong.

+ Trật lên trên : đùi gấp nhẹ, có dấu hiệu ngắn chi.

* Sờ nắn :

- Sờ phát hiện được mấu chuyển lớn lên cao với đường Nelaton – Roser.

+ Đo có dấu hiệu ngắn chi.

+ Có dấu hiệu kháng cự đàn hồi  rõ.

+ Có dấu hiệu pít  tông ở đùi.

II. X Quang :

- Cần chụp XQ xương chậu và khớp háng ở tư thế thẳng : Thấy chỏm xương đùi bật ra ngoài ổ khớp lên trên cao .

- Chụp XQ phim nghiêng thấy chỏm ra sau

- Nếu ở hỏm khớp có  một bất thường nhỏ thì cần chụp Phim  chếch 450 ra sau vào trong  để phát hiện bờ hõm khớp có vỡ một mảnh xương ở Phía sau của hõm khớp.

Câu 34 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sỏi thận

I.Triệu chứng lâm sàng:

1) Cơ năng:

 - Đau :

+ Đau hố thắt lưng hoặc mạn sườn có thể chỉ âm ỉ.

+ Cơn đau quặn thận : thường hay gặp biểu hiện điển hình đau dữ dội, lăn lộn, lan dọc theo đường đi của niệu quản xuống bàng quang và ra tận bộ phận sinh dục ngoài.

+ Đau liên quan đến cử động mạnh, rung chuyển nhiều. Dùng thuốc giảm  và  nằm nghỉ ngơi thì đau đỡ.

- Đái máu toàn bãi

- Đái mủ, đái đục toàn bãi

- Đái dắt

- Có tiền sử đái sỏi

- Nôn và chướng bụng

2. Toàn thân:

- Sớm chưa có biến chứng, toàn thân ít thay đổi.

- Biểu hiện giai đoạn muộn khi có biến chứng

+ Sốt nhiễm trùng

+ Phù thiếu máu mạn, cao huyết áp.

3.Tại chỗ

- Ngoài cơn đau:

+ Lâm sàng nghèo nàn, làm dấu hiệu paternasky trái: vỗ nhẹ vào hố thắt lưng bệnh nhân đau.

- Trong cơn đau:

+ Co cứng khối cơ lưng .

+ Phản ứng thành bụng vùng mạn sườn.

- Nếu có biến chứng: thận to thấy:

+ Nổi gồ lên vòng mạn sườn

+ Dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận rõ.

B. Triệu chứng cận lâm sàng sỏi thận

I. Chẩn đoán bằng hình ảnh

1.SA:

- Hình tăng âm có bóng cản: sỏi

- Hình trống âm thuần nhất đài bể thận giãn : Nước tiểu.

- Bề dày của nhu mô thận

- Mức độ giãn của đài, bể thận.

2.XQ – Rất quan trọng trong chẩn đoán sỏi.

- Chụp phim tiết niệu không chuẩn bị cho thấy: Hình cản quang , vị trí, kích thước, tính chất hình cản quang .

- Chụp NĐTM thấy hình dáng và chức năng thận.Thận có sỏi bài tiết chậm hơn, Hình ảnh XQ rõ nét hơn ( bóng thận hìn ảnh đài – bể thận ), hoặc không bài xuất.Vì vậy phải chụp bằng những phim chậm 3,6,12h Trong những trường hợp khó xác định.

- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng ( UPR ) để phát hiện sỏi không cản quang.

- Các phương pháp chụp cắt lớp tỷ trọng, chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ, để bổ xung cho các phương pháp trên.

II.Xét nghiệm: Có 3 loại xét nghiệm cần làm.

- Những xét nghiệm thông thường : Nhóm máu, máu đông, máu chảy…

- Những xét nghiệm để xác minh triệu chứng như :HC, BC,Các tinh thể  và độ pH của nước tiểu.Các xét nghiệm và điện giải đồ, nhất là điện giải Calci.

- Những xét nghiệm để xác minh các biến chứng do sỏi như:

+ VK trong nước tiểu,tốc độ máu lắng để xác minh có N.khuẩn.

+ Ure và Creatnin máu để  đánh giá xác định mức độ  biến chứng do sỏi thận gây ra.

Câu 35 Chấn thương niệu đạo trước:

1. Cơ chế:Cơ chế chấn thương trực tiếp, tác động lực nhẹ, đơn độc gây nên.

- Vật cứng cố định : TSM đập vào TSM ép vào xương mu gây tổn thương niệu đạo.

- Tổn thương từ trong ra bởi các vật cứng ,ống nội soi ống thông sắt.

2. Nguyên nhân:

- Ngã xoạc mạn thuyền, ngã xoạc 2 thân kiểu cưỡi ngựa, ngã ngồi vào  khung xe đạp, ngã giáo….

- Vật cứng di động đập vào tầng sinh môn trên nền xương mu cứng gây tổn thương niệu đạo.

- Tai biến bởi các thủ thuật: nội soi, thông tiểu…..

3. Triệu chứng :Sau ngã theo kiểu cưỡi ngựa vào vật cứng, ngã từ trên cao xuống đập đáy chậu xuống vật cứng

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau vùng TSM.

- Chảy máu tự nhiên ra miệng sáo nhiều hoặc ít do chảy máu niệu đạo hoặc chỉ có Rỉ máu lỗ sáo.

- Đái máu đầu bãi hoặc bí đái.

* Triệu chứng Toàn thân :

- Thường không thay đổi. nếu BN đến muộn có thể có sốt.

* Triệu chứng Thực Thể:

- Vùng đáy chậu căng nề bầm tím.

- ấn vùng đáy chậu bệnh nhân đau chói và máu  chảy  ra ở miệng sáo.

- Máu tụ vùng đáy chậu bầm tím dưới da hình cánh bướm nhỏ hoặc to.Tụ máu lớn có thể lan rộng ra 2 bên đùi, ra trước bìu cũng to ra.

- Có thể thấy Có cầu BQ  căng sau đứt niệu đạo 2 –4 h.Bệnh  nhân cảm thấy tức ở bàng quang hay bí đái.( đây có thể là do phản xạ đau  nên bệnh nhân không đái hoặc chính niệu đạo đứt gây co thắt cổ bàng quang, cơ thắt niệu đạo làm bệnh nhân bí đái thực sự à BQ căng )

- Viêm lan tấy nước tiểu  vùng đáy chậu: khi không được xử trí kịp thời thì bí đái tăng lên, bàng quang căng quá mức nước tiểu rỉ đọng lại nơi tổn thương đáy chậu.Máu và nước tiểu nhiễm khuẩn sẽ gây Viêm lan tấy nước tiểu rất nguy hiểm có thể gây tử vong hoặc tự phá vỡ gây rò niệu đạo về sau rất phức tạp.

Câu 36 Đứt niệu đạo sau do gẫy xương chậu:

1. Cơ chế: do cơ chế gián tiếp có gẫy xương chậu mới gây đứt niệu đạo sau: do sự di lệch của các thành phần trong khung chậu, sự giằng xé cân đáy chậu giữa làm đứt niệu đạo màng.

2.Nguyên nhân:

- Do các loại tai nạn bệnh nhân ngã đập vùng mông xương chậu xuống nền đường ( chiếm 70 – 80 % ), hoặc ngã từ trên cao xuống hay bệnh nhân bị ép vùng mông xương chậu ( chiếm 15 –20 % ) à gây vỡ xương chậu .

- Vỡ xương chậu :theo phân loại của Pennal và Tile 1980 các loại vỡ xương chậu liên quan nhiều đến đứt niệu đạo sau và thương tổn đường tiết niệu dưới là:

+ Vỡ toác xương mu cả 2 cung trước ngành chậu mu, ngồi mu di lệch không vững chiếm tỷ lệ70%

+ Toác  xương mu

+ Vỡ xương mu 1 bên, toác khớp cùng bên hay đối diện.

+ Vỡ xương mu và gãy xương chậu Malgaigne.

 Khi bệnh nhân bị vỡ xương chậu làm rách cân đáy chậu giữa nên niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng bị giằng kéo đứt hay di lệch.

3. Triệu chứng Lâm sàng:

* Triệu chứng Cơ năng :

 - Sau chấn thương bệnh nhân thường trong trạng thái choáng hoặc sốc mất máu. Có thể: choáng nguyên phát, choáng tiếp diễn, choáng thứ phát.

- Có tổn thương phối hợp rất nặng nề

- Bệnh nhân kêu đau ở vùng xương chậu hông, vùng hạ vị, tức đái.

- Có thể thấy rỉ máu ra miệng sáo .

- Thường có bí đái.

* Triệu chứng Tại chỗ:

- Khám: thấy gẫy xương chậu, khung chậu biến dạng, có điểm đau và bầm tím ở vùng mu.

+ ép khung chậu bệnh nhân đau chói vùng chậu hông hoặc cánh chậu

+ Bầm tím ở vùng cánh chậu, nếp bẹn, mặt trong đùi.

+ Tụ máu hình cánh cung trước lỗ hậu môn.

+ Thăm trực tràng đau cả vùng niệu đạo tuyến tiền liệt dưới cổ bàng quang, có thể sờ thấy chỗ gãy của xương mu. Thăm ống hậu môn khi ấn ngón tay vào tuyến tiền liệt có thể chảy máu miệng sáo trở lại

+ Sờ nắn: có thể  có cầu  bàng quang (ở giai đoạn muộn).

4.XQ:

- Phát hiện gãy xương chậu ở các mức độ khác nhau.

- Chụp các cơ quan tổn thương khác (sọ não, xương sườn).

Câu 37 Chấn thương thân(CTT) : Tổn thương giải phẫu bệnh lý

– Triệu chứng lâm sàng

1.Tổn thương giải phẫu bệnh lý

 - Thận là tạng đặc, giàu mạch máu tùy lực tác động có thể có các thương tổn mức độ khác  nhau. Có 4 mức độ :

*Đụng dập thận là mức độ CTT nhẹ giập nhu mô thận dưới bao thận,Còn nguyên vẹn bao thận và đường bài tiết chiếm tỷ lệ 70 –75 %.

* Dập thận nhẹ : dập nứt nhu mô vùng vỏ thận nhưng chưa tổn thương sâu vào vùng tủy thận hoặc đường bài tiết 10 –15 %. Dập thận nặng dập nứt nhu mô thận tổn thương sâu vào vùng tủy thận hoặc đường bài tiết - đài bể thận, chiếm  8 –10 %.

* Vỡ thận : thận bị vỡ thành 2 -3 hay nhiều mảnh , Phần thận bị vỡ mất sự nuôi dưỡng của mạch máu chính của thận 3 –5 %

*Đứt cuống thận : Tổn thương động tĩnh mạch thận có thể 1phần hay toàn bộ, đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn các mạch máu cuống thận gây thiếu máu hay mất nuôi dưỡng nhu mô thận.1- 3%

 - Chấn thương thận 1 bên thường gặp thương tổn thận phải và thận trái có tỷ lệ xấp xỉ nhau.Nhưng thương tổn cả 2 thận rất hãn hữu.

- Chấn thương thận có thể gặp trên các thận bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh (14 -16%) như sỏi thận niệu quản, thận vỡ nước do hội chứng khúc nối bể thận NQ nang thận, thận móng ngựa....

 - Thương tổn phối hợp trong các trường hợp trong các trường hợp đa chấn thương CTT phối hợp các chấn thương khác 45-60% (bụng ngực gẫy xương…) chấn thương các tạng trong ổ bụng lách gan mạc treo thủng ruột, thủng đại tràng, ruột non kèm theo CTT 10-12%

 2) Triệu chứng Lâm Sàng

* Triệu chứng cơ năng:

 - Đau vùng thắt lưng và trướng bụng, trong đó đa số các trường hợp CTT đều biểu hiện đau tức và co cứng cơ vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận, đau lan lên góc sườn hoành xuống hố thận. đau tăng lên là do khối máu tụ do nước tiểu thấm ra vùng quanh thận thắt lưng.

- Bụng chướng và nôn là dấu hiệu thường gặp trong CTT ( do có máu tụ kích thích sau màng bụng).Điển hình là co cứng nửa bụng bên thận bị chấn thương.

 - Đái ra máu : là dấu hiệu khách quan trong CTT có giá trị theo dõi và đánh giá tiên lượng CTT gặp trong đa số các trường hợp CTT, chứng tỏ có thương tổn thông với đường bài tiết - đài bể thận.

 + Ngay sau chấn thương,bệnh nhân đái ra máu tươi. Màu sắc của máu cho biết chấn thương nặng hay nhẹ ,tiếp tục chảy máu nhu mô thận hay đã tự cầm máu : máu đỏ tươi là chảy máu đang tiến triển, máu sẫm màu hay vàng dần là khả năng cầm máu được.

 + Đái máu tái phát sau 5-7 ngày có khi sau 2 tuần gặp trong các trường hợp nhu mô thận giập nát thiếu máu hoại tử không thể liền khỏi, các chẩn đoán hình ảnh có thể xác định sớm các thương tổn này và thường phải can thiệp ngoại khoa.

*Triệu chứng thực thể

 - Khối máu tụ hố thắt lưng: khám (sờ, nắn, nhìn) vùng thắt lưng thấy đầy hơn bình thường, càng nề và rất đau sờ thấy co cứng cơ vùng thắt lưng,

- Theo dõi tiến triển khối máu tụ cũng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng giập vỡ nhu mô thận.

- Khối máu tụ căng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụng rõ.

*Triệu chứng Toàn thân

 - Sốc : mạch nhanh . 100 l >phút, HA động mạch 90/50 mmHg. áp lực tĩnh mạch trung ương giảm dưới 5 cm H20 gặp trong 20 –30% các trường hợp nặng như giập nát thận, đứt cuống thận ,trong các trường hợp đa chấn thương phối hợp

- Thiếu máu cấp do chảy máu. Da niêm mạc nhợt nhạt bệnh nhân toát mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, hồng cầu giảm, huyết tố giảm.

Câu 38 Triệu chứng cận lâm sàng , Điều trị CTT kín thể nhẹ và trung bình

I.Triệu chứng cận lâm sàng

1.XQ: có ý nghĩa rất lớn để đánh giá cụ thể thương tổn chấn thương thận.

* Chụp hệ TN không chuẩn bị: thấy bóng thận to hơn bình thường không nhìn rõ bờ cơ đái chậu các quai ruột giãn đầy hơi.

 * Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu rất cần thiết có thể thực hiện theo phương pháp TM nhỏ giọt. (Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản có giá trị cao trong chấn thương thận.)Để biết :

- Thận bên đối diện bình thường hay là thận bệnh lý.

- Thận bị chấn thương:

+ Nếu tổn thương nhẹ- vừa- thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng ở thận, nhưng đường bài tiết vẫn bình thường.

+ Nếu tổn thương nặng nề thì có hình 1-2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn ra xung quanh ổ thận hoặc không thấy thận ngấm thuốc do đài bể thận ứ đầy máu cục thận bị giập nát hoặc thương tổn động mạch thận.

2.Siêu âm - Cho thấy những hình ảnh tổn thương hình dáng thận không bình thường thận to giập nhu mô thận tụ máu trong thận hay quanh thận, mất đường viền liên tục bao thận bị tách rời tụ máu lớn nước tiểu sau phúc mạc. SA chẩn đoán các thương tổn độ I, II, III rõ với độ tin cậy đặc hiệu 80-85%, độ IV khó nhận định chính xác các thương tổn mạch máu siêu âm Doppler mầu  có thể phát hiện các thương tổn  mạch máu sự cấp máu hay tình trạng tắc mạch thận.

3.Chụp CLVT nhất là trong trường hợp chụp Niệu đồ TM thận không ngấm thuốc chụp CLVT có thuốc cản quang ghi nhận được hình ảnh các mức độ tổn thương, CTT mức độ nặng.

II. Điều trị CTT kín thể nhẹ và trung bình

- Điều trị nội khoa:

Chủ yếu trong các trường hợp đụng giập thận, giập thận nhẹ. Bệnh nhân nằm bất động tại giường, săn sóc . Điều trị tại giường. Truyền dịch và máu nếu cần thiết + Giảm đau chườm lạnh vùng TL

+ K/s có thể phối hợp nhóm Blactamin và Aminosid.

+ Lợi tiểu nhẹ Lasilix 20mg/1-2 ống/ngày. Sau 10 ngày nên kiểm tra lại bằng chụp niệu đồ TM để đánh giá kết quả .

- Điều trị Ngoại khoa: Chỉ định can thiệp phẫu thuật trong CTT điều trị nội khoa không đỡ và bệnh tiến triển nặng  lên hoặc CTT  có thương tổn phối hợp các tạng khác trong ổ bụng.

Câu 39 Tụ máu ngoài màng cứng: Triệu chứng lâm sàng?

Mô tả hình ảnh chụp CT. Scan?

I. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng Cơ năng

- Đau đầu  sau chấn thương(ở bệnh nhân tỉnh)

- Mê ngay từ đầu sau đó tỉnh lên ( có khoảng tỉnh ) rồi lại mê sâu . hoặc không biết gì sau chấn thương.

-  Buồn nôn hoặc Nôn ( có cả ở bệnh nhân tỉnh và mê)

2. Triệu chứng Toàn thân

- Nằm im hoặc kích thích dãy dụa

- Dấu hiệu mất máu

- Đối với người lớn: Thường không có dấu hiệu mất máu

 3. Tri giác:

 - Có khoảng tính điển hình: Sau tai nạn bệnh nhân mê nhưng sau tỉnh lại, sau một thời  gian theo dõi bệnh nhân lại mê đi. khoảng tỉnh dài hay ngắn tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít.

- Tri giác được đánh giá theo thang điểmGLASGOW

Tối đa 15 điểm:          

+ Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm

+ Đáp ứng bằng lời: tối đa  5 điểm

+ Đáp ứng bằng vận động: tối đa 6 điểm

4. Triệu chứng Thần kinh khu trú:

- Liệt nửa người đối diện.

- Dãn đồng tử cùng bên có tổn thương.

- Phản xạ ánh sáng.

5.Triệu chứng Các dấu hiệu vỡ nền sọ:

- Chảy máu mũi tai.

- Tụ máu quanh mắt, sau tai.

- Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tai

- Tổn thương các dây TK sọ não.

6.Rối loạn TK thực vật

Mạch giảm, huyết áp tăng, nhiệt độ tăng, nhịp thở tăng - > trong CTSN nặng.

7.Các tổn thương phối hợp

II.Mô tả hình ảnh CT.Scan tụ máu ngoài MC

- Trên hình ảnh phim CT xuất hiện khối tăng tỷ trọng hình thấu kính quay lồi vào trong, mặt nhẵn, Có thể đè đẩy não thất ( đường giữa ),

- Cửa sổ xương : có thể thấy hình lún xương, vỡ xương hộp sọ.