BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ
PHỤ TRANG
SO SÁNH SUY TIM CẤP VỚI SUY TIM MẠN
Đặc điểm
Suy tim cấp
Suy tim mạn
mất bù
Suy tim mạn
ổn định
Mức độ nặng của triệu
chứng
Rõ
Rõ
Nhẹ đến vừa
Phù phổi
Thường gặp
Thường gặp
Hiếm
Phù ngoại biên
Hiếm
Thường gặp
Thường gặp
Tăng cân
Không hoặc nhẹ
Rõ
Thường gặp
Thể tích toàn cơ thể
Không đổi hoặc tăng nhẹ
Tăng rõ
Tăng
Tim to
Hiếm gặp
Thường gặp
Thường gặp
Chức năng tâm thu
thất trái
Giảm, bình thường hoặc
tăng co bóp
Giảm
Giảm rõ
Sức căng thành
Tăng
Tăng rõ
Tăng
Sự hoạt hóa của hệ
thần kinh giao cảm
Rõ
Rõ
Nhẹ tới rõ
Sự hoạt hóa RAAS
Bất thường cấp tính
Rõ
Nhẹ tới rõ
Thiếu máu cục bộ
cấp
Thường
Thỉnh thoảng
Hiếm
Cơn tăng HA
Thường gặp
Thỉnh thoảng
Hiếm
Tổn thương có thể sửa
chữa được
Thường gặp
Thỉnh thoảng
Thỉnh thoảng
THUỐC LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Thuốc
Hoạt tính
Cách dùng
Liều lượng
mg/ngày
Bắt đầu tác dụng
Thời gian tác dụng
Tác dụng phụ
Chống chỉ định
Ống lượn xa:
- Chlorothiazide
- Hydrochloro- thiazide
- Indapamide
++
Uống
250-500
2 giờ
6-12 giờ
Mất nước, ¯ Kali/máu
Chán ăn, vàng da, viêm tụy, chóng mặt, đau đầu,¯ BC, TC, Ca2+, a. uric máu, cholesterol
Nhạy cảm với thiazide (sulfamide), vô niệu, suy thận nặng, thai phụ
BN đang dùng Lithium
++
Uống
25-100
2 giờ
12 giờ
++
Uống
2,5- 5
2 giờ
24 giờ
Lợi tiểu quai
- Furosemide
- A. Ethacrynic
- Bumetanide
++++
Uống
TM
20- 80
20-80
1giờ
IV 5 phút
6-8 giờ
2-4 giờ
Mất nước, ¯ Na, K, Cl, Ca, độc cho tai. ¯ các dòng tế bào máu
++++
Uống
TM
25-100
50mg(1 lọ)
30 phút
5 phút
6-8 giờ
3 giờ
ít mất clo và ít tác dụng phụ hơn
Uống
TM
0,5-2
0,5-2
30 phút
5 phút
2 giờ
30phút
Mạnh hơn furosemide, độc cho thận, ít độc cho tai
Lợi tiểu giữ K
Spironolactone
Triamtérène
Amiloride
+
Uống
50-200
1-2 ngày
2- 3 ngày
Vú to, sinh ung, tăng K+ máu, hệ tiêu hóa
- Suy thận cấp, mạn
- Tránh dùng chung Kali hoặc ƯCMC
+
Uống
100-200
2-4 ngày
7-9 ngày
+
Uống
5-10
2 giờ
24 giờ
BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ
BS Đoàn Thị Tuyết Ngân
MỤC TIÊU
Nêu nguyên tắc điều trị bệnh khớp
Kể tên các nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm dùng trong điều trị bệnh khớp
Trình bày cơ chế tác dụng và nguyên tắc sử dụng các thuốc kháng viêm không Steroides và Corticoides
Liệt kê các phương pháp điều trị theo nguyên nhân, cơ địa và cơ chế bệnh sinh
Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật và tai biến khi điều trị bằng thuốc tiêm tại chỗ
Áp dụng điều trị cụ thể trên bệnh nhân bệnh khớp
NỘI DUNG
1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH KHỚP:
Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là quan trọng đối với bệnh nhân bệnh khớp, các xét nghiệm và X quang thường chỉ có giá trị hỗ trợ.
Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu . . . nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.
2. PHÂN LOẠI BỆNH KHỚP
I. BỆNH CỦA TỔ CHỨC LIÊN KẾT
1. Viêm khớp dạng thấp
2. Viêm khớp thiếu niên
3. Lupus ban đỏ hệ thống
4. Xơ cứng bì
5. Viêm đa cơ/ viêm da cơ
6. Viêm mạch hoại tử
7. Hội chứng Sjogren
8. Hội chứng trùng lắp (Bệnh mô liên kết hỗn hợp)
9. Các bệnh lý tự miễn khác
II. VIÊM KHỚP PHỐI HỢP VIÊM CỘT SỐNG
1. Viêm cột sống dính khớp
2. Hội chứng Reiter
3. Viêm khớp vẩy nến...
4. Viêm khớp liên quan đến viêm ruột
5. Viêm khớp phản ứng
III. THOÁI HÓA KHỚP
IV. BỆNH KHỚP NHIỄM KHUẨN
1. Trực tiếp
2. Gián tiếp
V. BỆNH KHỚP DO CHUYỂN HÓA, RỐI LOẠN NỘI TIẾT
1. Viêm khớp tinh thể
2. Bất thường về sinh hóa
3. Một số bất thường về chuyển hoá bẩm sinh
4. Bệnh nội tiết
5. Các bệnh do suy giảm miễn dịch
VI. BỆNH LÝ TĂNG SINH
VII. BỆNH LÝ THẦN KINH- MẠCH MÁU
VIII. BỆNH XƯƠNG VÀ SỤN KẾT HỢP VỚI CÁC BIỂU HIỆN Ở KHỚP
IX. CÁC RỐI LOẠN NGOÀI KHỚP
X. MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Các thuốc giảm đau kháng viêm
3.1.1.1. Các thuốc giảm đau nhóm Acetaminophen: giảm đau tốt, ít tác dụng phụ, liều dùng 650mg mỗi 4 giờ
3.1.1.2. Các thuốc kháng viêm: ức chế men cyclooxygenase (COX), tất cả đều có tác dụng kháng viêm đặc biệt là khi dùng liều cao
a) Salicylate (Aspirin và dẫn chất Salicylate khác)
- Aspirin (Acetylsalicylic acid): viên 100, 300, 500mg; toạ dược 50, 100mg
- Muối natri - Muối lysin
b) Các thuốc kháng viêm không có steroides khác
* Xếp loại nhóm thuốc theo các gốc hóa học:
- Nhóm pyrazolé: phenylbutazol
- Nhóm indol:Indomethacin (Indocid)
- Nhóm anthranilic
+ Acid flufenamic
+ Acid mefenamic
+ Acid niflumic (Nifluril)
- Nhóm phenylpropionic:
+ Ibuprofen (Bufen)
+ Ketoprofen (Profénid, Biprofenid)
- Các loại khác:
+ Tiaprofenic (surgram, Tiafen)
+ Phenylacetic: Diclofenac (Voltaren)
+ Phenothiazin: Métiazinic...
+ Oxicam: Piroxicam (felden)
Tenoxicam (tilcotil)
Meloxicam (Mobic) (ức chế chọn lọc trên COX2)
- Nimesulide (ức chế chọn lọc trên COX2)
- Celecoxib (ức chế chọn lọc trên COX2)
* Một số nguyên tắc chung sử dụng thuốc chống viêm:
1/ Lúc bắt đầu nên dùng loại thuốc ít có tác dụng phụ nhất và với liều thăm dò từ thấp đến cao để thăm dò đến khi đạt được tác dụng tối đa hoặc đạt đến liều tối đa
2/ Nếu dùng liều cao tấn công chỉ nên kéo dài 5- 7 ngày, nên sử dụng dạng tiêm
3/ Với dạng thuốc uống: nên dùng ngay trước lúc ăn để tránh kích thích niêm mạc dạ dày. Nên dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày nếu có dấu hiệu kích thích (Misoprostol, là chất đồng vận Methyl tổng hợp của Prostaglandin E1, làm giảm nguy loét dạ dày tá tràng do NSAID nhưng có thể gây tiêu chảy và sẩy thai hoặc uống famotidine 40 mg ngày 2 lần, hoặc omeprazole, 20 mg ngày 1 lần)
4/ Ngoài đường tiêm và uống nên dùng thuốc dạng viên đặt hậu môn hay bôi ngoài, ít gây các tai biến
5/ Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.
6/ Tai biến (tác dụng phụ) cần phải theo dõi khi dùng thuốc:
- Dạ dày: cơn đau dạ dày, đau bụng, khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày (thuốc ức chế chọn lọc COX2 ít có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, nhưng làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim đặc biệt là rofecoxib)
- Thận: viêm thận, đái ít và phù, có thể gây đái ra máu và nặng có khi suy thận
- Phản ứng ngoài da và dị ứng: từ mức độ nhẹ ngứa mẫn đến viêm da nhiễm độc nặng, dị ứng gây cơn hen phế quản
- Máu: giảm bạch cầu hạt, xuất huyết, suy tủy (nhóm pyrazolé)
- Gan: một số thuốc có thể gây viêm gan và suy gan
- Kéo dài thai kỳ
7/ Chú ý tương tác thuốc khi dùng chung với các thuốc khác:
- Có thể làm tăng tác dụng một số thuốc: chống đông máu, insulin, sulfamide...
- Có thể làm giảm tác dụng một số thuốc: digitalis, meprobamat, androgen.....
- Không nên dùng phối hợp nhiều loại kháng viêm cùng một lúc vì sẽ làm tăng thêm nguy cơ tai biến (tiêu hóa, dị ứng, thận)
Kháng viêm nonsteroides và liều lượng
Tên gốc
Biệt dược
Hàm lượng (mg)
Khởi đầu
Số lần
Tối đa/ngày
Salicylates
Aspirin
325
650- 1300
4-6
Nồng độ salicylate/máu 15- 30mg/dl
NonSalicylate
Diclofenac
Voltaren
25,50,75,100
50
2- 3
200
Ibuprofen
Motrin
400,600,800
400
4
3200
Ketoprofen
Profenid
LP
Chích
25, 50, 150
200
100
75
3
1
2
300
200
200
Indomethacin
Indocin
IndocinSR
25, 50, 75
75
25
75
3-4
1-2
200
150
Piroxicam
Felden
10, 20
20
1
20
Tenoxicam
Tilcotil
20
20
1
20
Meloxicam
Mobic
7,5 và 15
15
1
15
Celecoxib
Celebrex, coxlec
100, 200
200
1-2
200
Nimesulide
Mesulid, Nise
100
200
2
400
3.1.1.4. Corticoides
* Cơ chế tác dụng
- Ức chế sản xuất kháng thể
- Ức chế khả năng di chuyển và tập trung bạch cầu, cản trở thực bào
- Hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của các men tiêu thể
- Ức chế quá trình tổng hợp Prostaglandin từ các phospholipid màng
Các tác dụng kể trên chỉ nhất thời không kéo dài, không bền vững. Do đó tác dụng chống viêm của thuốc rất nhanh chóng và rõ ràng, nhưng bệnh cũng tái phát ngay sau ngừng thuốc, không ngăn ngừa sự phá hủy khớp tiến triển, thuốc có nhiều tác dụng phụ và tai biến nhất là khi dùng liều cao và kéo dài.
* Chỉ định
- Viêm khớp mãn sau khi đã sử dụng các thuốc khác mà không có tác dụng
- Một số bệnh cụ thể như: thấp khớp cấp có xu thế viêm tim
- Các bệnh tạo keo
Có 2 đường sử dụng: đường toàn thân (uống, tiêm) và đường tại chỗ
* Những nguyên tắc sử dụng Steroid
a) Liều lượng: lấy prednisolone làm chuẩn (prednisolone 20mg # prednisone 20mg # methylprednison 16mg)
- Liều thấp 5- 20mg/24giờ
- Liều trung bình 20- 30mg /24giờ
- Liều cao 1-2mg/Kg cân nặng/ ngày
b) Nên uống một lần vào buổi sáng
Có thể uống cách nhật với liều cao hơn
Tiêm bắp 6-15 ngày một lần (loại tan chậm)
c) Dùng liều cao từ 5- 7 ngày rồi giảm dần liều mỗi ngày từ 1- 5mg. Duy trì với liều 5mg ít gây tai biến
d) Không bao giờ nên cắt thuốc đột ngột khi đang dùng liều cao và trung bình, phải giảm liều dần rồi ngưng
e) Theo dõi chặt chẽ trong khi dùng thuốc vì có nhiều tai biến
* Những tác dụng phụ khi dùng Steroid
- Tiêu hóa:
- Rối loạn chuyển hóa:
. Giữ nước và muối: gây phù
. Mất Kali: mệt mỏi, liệt nhẹ, rối loạn nhịp tim
. Tăng đường huyết
. Tăng quá trình dị hóa protein trong cơ thể biểu hiện bằng loãng xương, teo cơ ở gốc chi, teo da và rạn da, sẹo lâu lành.
. Hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi; rối loạn phát triển xương ở trẻ con
. Hội chứng Cushing: mặt tròn đỏ, thân béo, rạn da, rậm lông
- Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn cấp do khả năng miễn dịch giảm (viêm phổi, zona, nhiễm khuẩn huyết); bệnh lao nhất là lao phổi phát triển
- Thần kinh, tâm thần:
. Trạng thái kích thích mất ngủ, run, ăn nhiều
. Tăng nhãn áp, có thể lên cơn Glaucome
. Xuất hiện tình trạng hoang tưởng, trầm cảm
- Tai biến do ngừng thuốc
. Cơn suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột mà không giảm liều từ từ
. Cơn bệnh đột phát trở lại sau khi ngừng thuốc (tình trạng lệ thuộc vào thuốc)
3.1.2. Thuốc điều trị theo nguyên nhân, cơ địa, cơ chế bệnh sinh
3.1.2.1. Thuốc điều trị nguyên nhân
- Sử dụng kháng sinh (viêm khớp do vi trùng, thấp tim)
- Thuốc điều trị bệnh Gút
3.1.2.2. Thuốc và phương pháp điều trị theo cơ địa và cơ chế bệnh sinh
a) Thuốc chống sốt rét tổng hợp:
- Hydroxychloroquin: được dùng điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm khớp mãn tính thiếu niên, bệnh tạo keo: 200mg x 2 lần/ngày x 6 tháng. Sau đó tiếp tục dùng 200mg/ ngày nếu có hiệu quả.
- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, đục giác mạc, viêm võng mạc, xạm da
(cần kiểm tra mắt 3 tháng một lần)
b) Muối vàng:
- Được sử dụng trong bệnh viêm khớp dạng thấp (theo dõi nước tiểu, công thức máu và chức năng gan).
c) Các dẫn chất của sulhydryl: 3 loại thuốc được dùng:
- D. penicilamin (dimethylcystein: Trolovol) v 125, 250mg liều 250mg 1 lần ngày, tối đa 1000mg/ngày.
- Pyrithxin (Encephabol): tác dụng kém D. penicilamin nhưng tai biến ít hơn
- Thiopronin (Acadion) tác dụng và tai biến gần giống như D. penicilamin
d) Salazopyrin (sulfasalazin): viêm cột sống dính khớp và viêm khớp dạng thấp v 500mg liều 500mg x 2 lần/ ngày, tối đa 3000mg/ngày.
e) Methotrexate 5% phải ngừng vì tác dụng phụ:
+ Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc, suy thận, suy gan nặng, nghiện rượu, suy tuỷ, có thai, cho con bú, đang nhiễm trùng, loét miệng, loét đường tiêu hóa, đang dùng sulfonamid, chloramphenicol, pyrazole, indomethacin, diphenyl hydantoin…
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, khó nuốt, viêm miệng; hầu họng, rối loạn tiêu hoá, vô niệu, giảm tinh trùng, rối loạn kinh nguyệt, tăng men gan, viêm phổi, nhiễm độc thần kinh, đỏ da, xạm da, ngứa, rụng tóc
+ Tương tác thuốc: NSAID,….
f) Thuốc ức chế miễn dịch và độc tế bào: gần đây được dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp, bệnh tạo keo thể nặng mà các thứ thuốc khác không mang lại kết quả các thuốc này ức chế quá trình viêm và cho phép giảm liều corticoides.
g) Phương pháp dùng steroides liều tối cao trong thời gian ngắn: truyền nhỏ giọt một liều Steroid cực cao trong thời gian 1- 3 (3-5) ngày như methylprednisolon mỗi ngày từ 800- 1200mg. Chỉ định trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, VKDT, bệnh Chauffard- Still thể rất nặng dùng các phương pháp khác không kết quả
TABLE 23-1 Corticosteroids và các thuốc ức chế miễn dịch
Tên gốc
Hàm lượng (mg)
Liều khởi đầu
Số lần dùng
Liều tối đa (mg)
Prednisone
1, 2.5, 5, 10, 20, 50
5- 20 (low), 1-2 mg/kg (high)
1 lần
Methylprednisolone (IV)
40, 125
500
2 lần trong 3-5 ngày
1000
Methotrexate
2.5
7.5
Mỗi tuần
25
Sulfasalazine
500
500
2 lần
3,000
Hydroxychloroquine
200
200
2 lần
400
Leflunomide
10, 20
20
1 lần
20a
Azathioprine
50
1.5 mg/kg
1 lần
2.5-3.0 mg/kgb
Cyclophosphamide
25, 50
1.0-1.5 mg/kg
1 lần
2.5-3.0 mg/kgb
Cyclosporine
25, 50, 100
2-3 mg/kg
1 lần
5 mg/kg
a có thể bắt đầu bằng liều tải 100 mg/ngày trong 3 ngày.
bBC 3,500-4,500 tb/mcL (với neutrophils >1,000).
h) Các thuốc và phương pháp khác
- Lọc huyết tương:
- Chiếu xạ hệ thống bạch huyết toàn thân
- Điều trị bằng chế độ ăn đặc biệt
- Kháng thể đơn dòng chống limpho bào T CD4+
- Cắt bỏ màng hoạt dịch qua ống nội soi
3.1.3. Điều trị bằng tiêm thuốc vào ổ khớp (dành cho bác sĩ chuyên khoa)
a) Chỉ định và chống chỉ định
- Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mãn tính thiếu niên, viêm màng hoạt dịch, viêm khớp sau chấn thương... thể bệnh một khớp hoặc vài khớp
- Tuyệt đối không dùng trong viêm khớp do nhiễm khuẩn, không nên tiêm cho bệnh nhân với thoái hóa khớp tình trạng nặng, không tiêm quá 3 lần trong một khớp và không tiêm qúa 3 khớp trong một lần tiêm
b) Thuốc sử dụng:
- Steroid: dùng các loại dịch treo chậm tan để có tác dụng kéo dài: Triamcinolone hexacetonide (tác dụng ức chế viêm kéo dài nhất), prednisolone teriary- butylacetate.
- Các thuốc khác:
. Dùng acid osmic 1%
. Dùng các đồng vị phóng xạ có đời sống bán hủy ngắn
. Dùng men alpha chymotrypsin
c) Tai biến
. Viêm khớp mủ (do không vô khuẩn và khử khuẩn không tốt)
. Viêm khớp tinh thể: cơn đau trội lên sau khi tiêm 12- 24 giờ thường khỏi sau một vài ngày, không cần can thiệp
. Teo da tại chỗ tiêm: do tiêm nhiều lần
3.1.4. Điều trị bằng y học cổ truyền
3.2. Điều trị khác
- Giáo dục bệnh nhân
- Vật lý trị liệu
- Ngoại khoa
4. ĐÁNH GIÁ, THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: đáp ứng điều trị, tiến triển của bệnh, tác dụng phụ của thuốc
- Về lâm sàng: đau và khả năng vận động
- Về cận lâm sàng: các xét nghiệm đánh giá mức độ viêm như tốc độ huyết trầm, sợi huyết, CRP, điện di protein...
5. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ
5.1. Viêm khớp dạng thấp
5.1.1 Chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn ARA 1987
1/ Cứng khớp buổi sáng ³ 1 giờ
2/ Viêm ³ 3 nhóm khớp
3/ Viêm các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón hoặc khớp ngón gần)
4/ Viêm khớp đối xứng
5/ Nốt thấp
6/ Nhân tố thấp (+)
7/ Thay đổi trên X quang (thay đổi điển hình của viêm khớp dạng thấp ở 2 bàn tay như khuyết xương)
Chẩn đoán xác định: phải có 4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn 1-4 phải ³ 6 tuần
5.1.2. Nguyên tắc chung:
- Kiên trì, liên tục, có khi suốt cả đời
- Kết hợp nhiều biện pháp: nội, ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, tái giáo dục lao động nghề nghiệp.
5.1.3. Mục đích:
- Chống hiện tượng viêm ở khớp và các mô khác.
- Duy trì chức năng của khớp và cơ, phòng ngừa sự biến dạng.
- Sửa chữa tổn thương ở khớp nhằm giảm đau hay phục hồi chức năng.
5.1.4. Điều trị nội khoa
* Điều trị VKDT đợt tiến triển cấp (sưng đau, sốt, có tràn dịch)
a. Nghỉ ngơi và dinh dưỡng
- Nghỉ ngơi hoàn toàn trong trường hợp bệnh nặng, giai đoạn viêm đang hoạt động
- Trường hợp nhẹ hơn có thể cho chế độ nghỉ ngơi điều độ
- Có thể nghỉ ngơi tại khớp đau bằng nẹp
- Chế độ dinh dưỡng thông thường
b. Dùng thuốc:
- Dùng một trong những thuốc kháng viêm nonsteroides đã nêu theo đúng nguyên tắc sử dụng, dùng Antacid giữa các bữa ăn cho các BN có triệu chứng về tiêu hóa. Dùng Misoprostol (Alsoben 200mcg, 2-4v/ngày) kèm với Aspirin có thể làm giảm khả năng viêm trợt hoặc loét dạ dày xuất huyết ở BN có nguy cơ cao. Nếu sau một tuần sử dụng thuốc (có tác giả khuyến cáo cố gắng dùng ít nhất 2-3 tuần trước khi cho là không hiệu quả) mà không đẩy lùi được đợt tiến triển thì đổi thuốc hoặc chuyển sang dùng corticoides.
- Dùng corticoides
+ Thể vừa: 16mg Methylprednisolone/ngày (hoặc tương đương) lúc 8 giờ sáng
+ Thể nặng: 40mg Methylprednisolone TM mỗi ngày, giảm dần và cắt khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3-6 tháng)
+ Thể tiến triển cấp tính nặng, đe doạ tính mạng: 500 – 1000 mg Methyl- prednisolone TTM 30-45 phút/ngày x 3ngày liên tục rồi trở về liều 1mg/kg ngày và giảm dần liều
+ Điều trị dài hạn khi cần: 16-20mg Methylprednisolone/ngày lúc 8 giờ sáng, sau đó giảm dần liều và duy trì 5-7,5mg lúc 8 giờ sáng hàng ngày.
- Dùng thuốc điều trị cơ bản dành cho các bác sĩ chuyên khoa (Hydroxychloroquin, Methotrexate, Sulfasalazine, ức chế miễn dịch…): có thể làm chậm hoặc ngưng diễn tiến của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng.
- Tiêm Corticoid esters vào trong khớp
- Các thuốc và phương pháp y học cổ truyền
5.1.4. Tập luyện, vật lý trị liệu, và ngọai khoa.
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
NSAID/Coxib khác
Corticoide liều thấp
Corticoide tiêm vào khớp
Hydroxychloroquine
Chỉnh liều Methoxetate
Corticoide tiêm vào khớp Thuốc ĐT nền khác
ƯCMD: Leflunomide
Kết hợp thuốc ĐT nền
Chống Cytokin
5.2. Bệnh Gút:
5.2.1. Chẩn đoán xác định:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp gout cấp (Wallace S.L. et al, 1977)
1/ Tiền sử có viêm cấp một khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khớp khỏi hoàn toàn
2/ Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicine (trong vòng 48 giờ và không viêm khớp khác trong ít nhất 7 ngày)
3/ Tăng acid uric máu > 420 µmol/L (hay > 7mg/dL).
Chẩn đoán xác định khi có ³ 2 tiêu chuẩn
- Tiêu chuẩn cuả ARA 1968 (Bennett P.H.)
1/ Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức (tophi, sỏi thận).
2/ Hoặc có ³ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.
Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc ³ 2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu chuẩn 2
5.2.2. Điều trị
- Chấm dứt cơn cấp càng nhanh càng tốt
+ Nghỉ ngơi
+ Uống nhiều nước có Bicarbonate (kiềm hoá nước tiểu giữ pH nước tiểu >7)
+ Dùng kháng viêm đặc hiệu Colchicin 1mg x3 viên/ ngày đầu, 2 viên cho ngày thứ 2 sau đó mỗi ngày uống 1viên. Có thể dùng NSAIDs trong cơn cấp, hoặc corticoid uống hay tiêm vào khớp (chỉ dùng corticoide khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định)
- Ngừa tái phát:
+ Chế độ ăn ít purin: tránh các loại cá béo, tim, gan, thận, tuyến ức bê, óc, hột vịt lộn, nước thịt ép....
+ Giảm calo ở bệnh nhân béo phì.
+ Duy trì bài niệu dồi dào và kiềm hoá nước tiểu
- Ngừa biến chứng bằng cách ngừa sự lắng đọng tinh thể
+ Dùng thuốc tăng thải acid uric: probenecid 250mg x 2 lần/ngày (ức chế một phần tái hấp thu ở ống thận gần (chỉ định: tăng acid uric do giảm tiết, BN <60 tuổi, chức năng thận tốt, acid uric niệu < 500mg/ 24 giờ, không tiền sử sỏi thận)
+ Hoặc dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol v: 100; 200; 300mg liều 100- 300mg/ngày, uống nhiều tháng, điều chỉnh lượng tùy lượng acid uric máu (giữ acid uric máu <5mg% hoặc <300mmol/L) kèm với Colchicin 1mg/ ngày hoặc NSAIDs uống ngừa cơn gút tái phát trong khi sử dụng thuốc giảm acid uric.
+ Tránh các yếu tố thuận lợi
+Điều trị các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát
5.3. Thoái hóa khớp:
5.3.1. Chẩn đoán:
- Lâm sàng: Đau khớp kiểu cơ giới, hạn chế vận động, dấu hiệu phá rĩ khớp, không có các dấu hiệu toàn thân.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui trong giới hạn bình thường, X quang: hẹp khe khớp nhưng không bao giờ dẫn đến dính khớp, mọc gai xương, đặc xương dưới sụn
5.3.2. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa.
5.3.2.1. Mục đích; giảm đau, duy trì hoạt động, hạn chế tàn tật.
5.3.2.2. Nội khoa:
- Các thuốc giảm đau, kháng viêm
- Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp.
+ Glucosamine (Viartril–S, Bosamin, Golsamine) v: 250; 500 mg x 2 – 3 lần / ngày uống trước bữa ăn 15 phút. Điều trị từng đợt 6 tuần– 4 tháng nên lặp lại liệu trình sau 6 tháng nếu cần.
+ Oztis (Glucosamine sulfate 750mg + Chondroitin sulfate 250mg) 1-2v/ngày
+ Diacerein (Artrodar) 50mg x lần/ ngày trong các bữa ăn chính.
- Chích thuốc vào khớp chỉ khi thật cần thiết (BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện).
5.3.2.3. Các phương pháp vật lý trị liệu
5.3.2.4. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉnh lại các dị dạng của khớp
- Điều trị thoát vị đĩa đệm
- Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng
- Ghép khớp nhân tạo
5.3.2.5. Phòng bệnh: Phòng bệnh đóng vai trò quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống có thể dự phòng có kết quả bệnh thoái hóa khớp.
a)Trong cuộc sống hàng ngày:
- Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động
- Tránh các tác động quá mạnh, đột ngột sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách nặng
- Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.
- Chống tình trạng béo bệu bằng chế độ dinh dưỡng thể dục thích hợp.
b) Phát hiện sớm các dị tật của xương khớp và cột sống để có biện pháp chỉnh hình, ngăn ngừa các thoái hóa khớp thứ phát.
c) Thăm khám kiểm tra trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp gối...
5.4. Lupus ban đỏ hệ thống
90% trường hợp là phụ nữ, thường trong lứa tuổi sinh đẻ
5.4.1. Triệu chứng
* Biểu hiện lâm sàng
- Toàn thân: mệt mõi, sốt, khó chịu, sụt cân
- Da và tổ chức dưới da: ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng, viêm mạch máu, rụng tóc, lóet miệmg
- Viêm khớp đối xứng
- Huyết học: thiếu máu (có thể tán huyết), giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hạch to, lách to, thuyên tắc động mạch và tĩnh mạch
- Tim phổi: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc
- Viêm thận
- Tiêu hóa: viêm phúc mạc, viêm mạch máu
- Thần kinh: động kinh, rối loạn tâm thần
* Cận lâm sàng
- Công thức máu, tốc độ lắng máu
- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân . . .
5.4.2. Điều trị:
- Các thuốc kháng viêm không phải steroides
- Chống sốt rét tổng hợp
- Corticoides: trong những trường hợp bệnh nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân
- Độc tế bào: trong trường hợp bệnh nặng, sử dụng corticides không hiệu quả
- Chống đông nếu bệnh nhân có bị biến chứng thuyên tắc mạch
5.5. Viêm cột sống dính khớp
Thường gặp ở người nam trẻ tuổi (20- 30 tuổi)
5.5.1. Chẩn đoán:
- Đau lưng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, hạn chế độ dãn nở của lồng ngực
- HLA- B27 (+), hình ảnh tổn thương trên X quang khớp cùng chậu và cột sống
5.5.2. Điều trị:
- Luyện tập
- Kháng viêm không steroides
- Sulfasalazin
- Không dùng corticoides và ức chế miễn dịch
- Phẫu thuật khi có biến dạng khớp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trần Ngọc Ân. Bệnh Thấp Khớp 1991
Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005
The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd Edition 2007
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro