Câu 32: Trình bày nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện sinh học của viêm cầu thận cấp theo cơ chế miễn dịch.

1. Nguyên nhân:

Là hậu quả rối loạn miễn dịch, hay gặp ở trẻ em, do một nhiễm khuẩn kéo dài (ở họng, amidan, xoang mũi, da…) mà thủ phạm dễ gặp là liên cầu tan huyết A. Sau vài ba tuần nhiễm khuẩn, khi lượng kháng thể đã xuất hiện đủ để tạo thành phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu thì dễ gặp biến chứng viêm cầu thận cấp. Cơ chế là do phức hợp miễn dịch bị đào thải và lắng đọng ở các lớp tế bào của màng lọc cầu thận.

2. Cơ chế bệnh sinh:

Viêm cầu thận có cơ chế miễn dịch. Khi kháng nguyên (vi khuẩn, độc tố vi khuẩn) xâm nhập, cơ thể sẽ tạo ra kháng thể chống lại. Kháng thể kết hợp với kháng nguyên hình thành các phức hợp miễn dịch lưu hành. Một số phức hợp lắng đọng tại các mao mạch cầu thận gây hoạt hóa tại chỗ hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu, hệ thống kinin huyết tương, hấp dẫn bạch cầu… tạo ra 1 ổ viêm làm sung huyết và tổn thương cầu thận.

 Chức năng lọc của cầu thận bị giảm, protein và 1 số tế bào lọt qua cầu thận vào nước tiểu. Chức năng ống thận it bị ảnh hưởng (vẫn còn khả năng cô đặc) nên tỷ trọng nước tiểu cao.

Sơ đồ:  Cơ chế bệnh sinh viêm cầu thận cấp

3. Biểu hiện và hậu quả:

- Thiểu niệu hoặc vô niệu. Nước tiểu màu đỏ, đục, tỷ trọng cao, có protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt…

- Máu: Toan máu, ứ nhiều sản phẩm chuyển hóa đưa đến “hội chứng tăng urê – huyết”, tăng áp lực thẩm thấu (do Na+ là chủ yếu) gây phù.

 Hậu quả: suy thận, hôn mê thận.

Câu 33: Nêu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, b/hiện sinh học của viêm ống thận cấp.

1.Nguyên nhân: 

- Tế bào ống thận rất nhạy cảm với thiếu oxy, do vậy mọi nguyên nhân gây thiếu máu thận (mất nước nặng, mất máu cấp, suy tim, suy hô hấp, tắc mạch thận, tan máu…) đều dẫn đến viêm thận cấp.

- Nhiễm độc: Ngoại sinh (chất độc từ ngoài vào như: thủy ngân, chì, asen, sulfamid, cyanua, mật cá trắm, một số nấm độc…); Nội sinh (các sản phẩm của các tế bào bị hủy hoại do chấn thương, bỏng, tan máu…) đều ảnh hưởng đến chức năng ống thận.

2. Cơ chế bệnh sinh: 

Các enzym chuyển hóa của tế bào ống thận bị tình trạng thiếu oxy hoặc các chất độc ức chế. Các chất độc kết hợp với các enzym tạo thành các phức hợp bền vững làm cho các enzym mất hoạt tính, dẫn đến các tổn thương thực thể.

3. Biểu hiện: 

Triệu chứng lâm sàng điển hình là vô niệu, urê huyết cao, nhanh chóng đi vào hôn mê. Diễn biến: Rất nặng, tỷ lệ tử vong trước đây rất cao. Nếu được điều trị đúng (thẩm phân, thận nhân tạo), có thể khỏi hoàn toàn, không chuyển sang mạn tính.

Câu 34: Trình bày cơ chế bệnh sinh và các biểu hiện của hội chứng thận hư.

Hội chứng thận hư là tình trạng rất nhiều cầu thận bị tổn thương (nhẹ) ở mức để protein và lipid lọt ra nước tiểu, gây mất nhiều protein.

1. Cơ chế bệnh sinh: 

- Sự giãn rộng của các lỗ lọc cầu thận khiến protein dễ dàng thoát ra, khiến huyết tương mất protein, có thể đến mức làm nồng độ chất này trong huyết tương giảm xuống mà chế độ ăn và sự sản xuất của gan không bù đắp được. Lượng protein trong nước tiểu nói lên phạm vi tổn thương cầu thận. 

- Lượng dịch lọc từ cầu thận sang ống thận bình thường, do vậy không có ứ đọng chất đào thải trong cơ thể  và không phù do tăng áp lực thẩm thấu, mà phù do giảm áp lực keo trong máu. Chức năng ống thận bình thường.

2. Biểu hiện:

     - Phù to, phù nhanh, phù toàn thân (có thể tràn dịch ở màng phổi, màng tim, màng bụng). Chế độ ăn nhạt không làm giảm phù.

- Xét nghiệm:

+) Nước tiểu: Số lượng nước tiểu giảm nhẹ, chứa nhiều protein và mỡ.

+) Máu: Protein giảm, chủ yếu giảm albumin, còn tăng α2- globulin và β- globulin (làm tỷ lệ A/G giảm), tăng lipid và cholesterol.

Câu 35: Trình bày nguyên nhân cơ chế những thay đổi về số lượng nước tiểu trong các bệnh thận. Mỗi loại thay đổi cho 1 ví dụ minh họa.

Số lượng nước tiểu 24h của người bthg dao động từ 0,5 đến 2 lít, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sự thải nước qua mồ hôi và hơi thở (thời tiết), điều kiện và cường độ lao động, chế độ ăn nhiều hay ít nước và khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận.

Tùy số lượng nước tiểu bài tiết ra trong 24h mà người ta chia ra: đa niệu, thiểu niệu, vô niệu.

1.  Đa niệu: Lượng nước tiểu >2 lít/ 24h.

Cơ chế: Do tăng áp lực lọc ở cầu thận hoặc do giảm khả năng tái hấp thu của ống thận. Ví dụ khi uống nước nhiều, dùng thuốc lợi tiểu, ít mồ hôi (trời lạnh)…

Nguyên nhân:

- Nguyên nhân tại thận:

+) Xơ thận, đa số gặp ở người già, hoặc bệnh nhân viêm kẽ thận mạn tính, viêm bể thận mạn tính: tổn thương viêm quanh ống thận gây ảnh hưởng xâu tới chức năng hấp thu natri và nước của nó.

+) Bệnh tiểu nhạt (thể ngoại biên): tế bào ống thận kém nhạy cảm với ADH, là 1 thể hiếm gặp của tiểu nhạt.

- Nguyên nhân ngoài thận: 

+) Bệnh tiểu nhạt (thể trung tâm): lượng ADH giảm sút do vùng dưới đồi và tuyến yên kém sản xuất. Có thể bài tiết 25 lít nước tiểu mỗi ngày do ống lượn xa hầu như không tái hấp thu nước.

+) Đa niệu thẩm thấu: do tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ống thận gây cản trở sự hấp thu nước. VD: có thể gặp trong bệnh tiểu đường, khi truyền dung dịch manitol, hoặc khi sử dụng các thuốc lợi tiểu thẩm thấu…

2. Thiểu niệu: Khi lượng nước tiểu < 0,4 lít/24h.

Cơ chế: Giảm lọc, tăng tái hấp thu, giảm lưu lượng lọc.

Nguyên nhân: 

- Trước thận: đói nước, mất nước, mất máu, xơ vữa động mạch thận… dẫn tới giảm áp lực lọc và lưu lượng máu ở cầu thận.

- Tại thận: Trong bệnh viêm cầu thận, cơ chế thiểu niệu do các cầu thận ứ đọng máu, cạn huyết tương tại chỗ để hình thành dịch lọc, trong khi khả năng hấp thu của ống thận vẫn tương đối bình thường; trong viêm ống thận, tế bào ống sưng phù hoặc bong ra, gây hẹp hoặc bị tắc ống then, lưu lượng qua thận rất kém.

- Sau thận: Sỏi, u có thể gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

3. Vô niệu: Mức độ nặng nhất của thiểu niệu. Là khi hoàn toàn không có nước tiểu tiết xuống bang quang. Trên lâm sàng, khi lượng nước tiểu < 0,3 lít/24h được coi là vô niệu.

Nguyên nhân:

- Trước thận: mất nước nặng.

- Tại thận: viêm cầu thận cấp diễn, viêm ống thận nặng nề.

- Sau thận: tắc từ đài- bể thận trở xuống…

Câu 36: Trình bày nguyên nhân cơ chế những thay đổi về chất lượng nước tiểu trong các bệnh thận. Mỗi loại thay đổi cho 1 ví dụ minh họa.

Bình thường nước tiểu có màu vàng nhạt, mùi khai nhẹ, tỷ trọng 1,080, chứa 1 số chất chính như: clorua, phosphat, sulphat, ure, acid uric…1 vài trụ trong, 1 số tế bào lát của đường tiết niệu và bàng quang. Có rất ít hồng cầu và bạch cầu. Trong nhiều trường hợp bệnh lý của thận và ngoài thận, không những số lượng các chất trên tăng cao mà còn xuất hiện 1 số thành phần khác mà nước tiểu bình thường không có.

1. Protein niệu:

Người bình thường có khoảng 50-100mg/24h. Nếu có trên 150mg/24h thì được coi là có protein niệu.

Cơ chế: +) Màng cầu thận tổn thương lọt protein.

             +) Ống thận tổn thương không tái hấp thu.

- Nguyên nhân trước thận: Khi trong máu xuất hiện những phân tử protein kích thước đủ nhỏ để có thể lọt qua cầu thận với số lượng vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận.

VD: bệnh đa u tủy xương

- Nguyên nhân tại thận:

+) Do lỗ lọc cầu thận rộng ra. VD: Bệnh viêm cầu thận, đôi khi còn gặp do đứng lâu (ở người có thai hoặc có bất thường về tư thế cột sống).

+) Do ống thận: nếu chức năng tái hấp thu protein kém, sẽ thấy lượng protein mất theo nước tiểu tăng lên, nhất là các protein có kích thước tương đối lớn.

- Nguyên nhân sau thận: Do tổn thương hoặc viêm đường dẫn niệu khiến protein từ ổ tổn thương hoặc từ máu trong ổ viêm lọt vào. Tuy nhiên trường hợp này protein niệu ít quan trọng mà nổi bật là các thành phần bất thường khác trong nước tiểu như: hồng cầu, bạch cầu, tế bào viêm…

2. Hồng cầu niệu:

Cơ chế: +) Tổn thương gây vỡ mạch máu ở đường tiết niệu.

                   +) Tăng tính thấm mạch ở mao mạch lọt máu ra ngoài.

- Nguyên nhân trước thận: rất hiếm, có thể gặp trong bệnh cảnh rối loạn đông máu nặng nề, gây xuất huyết toàn thân và nhiều nội tạng, gồm cả thận.

- Nguyên nhân tại thận: Khi tổn thương bất kì đoạn nào của nephron đều có thể làm máu chảy vào lòng ống thận. VD: viêm cầu thận, viêm kẽ thận, viêm ống thận…

- Nguyên nhân sau thận: Do vỡ mạch máu vào đường dẫn niệu; hay gặp khi có sỏi, viêm nhiễm ở bể- đài thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo; hoặc do chấn thương.

3. Trụ niệu: 

Là cấu trúc vi thể trong nước tiểu có hình trụ, do protein bị đông vón lại theo khuôn của lòng ống thận.

Điều kiện để xuất hiện trụ:

     - Nồng độ protein trong nước tiểu đủ cao.

- Lượng nước tiểu tương đối thấp, chảy chậm trong ống thận để có thời gian hình thành trụ.

- Có những thay đổi hóa lý ở nước tiểu giúp cho protein dễ đông lại (VD: giảm pH).

Ví dụ: Bệnh viêm cầu thận, thận hư nhiễm mỡ.

Câu 37: Trình bày cơ chế những thay đổi trong máu và toàn thân của các bệnh thận. Phân biệt cơ chế gây phù do viêm cầu thận cấp và do hội chứng thận hư.

1. Cơ chế thay đổi trong máu của các bệnh thận:

Cơ chế chung là kém đào thải ở thận đã gây tình trạng ứ đọng các chất trong máu.

a) Tăng urê – huyết. Hội chứng urê – huyết: 

- Tăng urê – huyết: gặp phổ biến trong các bệnh thận có giảm lọc. Mỗi ngày cơ thể tự thoái hóa 1 lượng protein đáng kể để tạo ra hàng chục gram urê nội sinh, chưa kể số urê có nguồn gốc ngoại sinh (từ protein thức ăn). Nhờ có sự đào thải liên tục của thận mà nồng độ urê –huyết bình thường chỉ khoảng 0,2-0,3g/l và sẽ tăng lên khi suy thận.

- Hội chứng urê – huyết: là hội chứng lâm sàng của người bệnh suy thận nặng bị nhiễm độc, vì thế tăng urê máu được dùng như yếu tố tiên lượng bệnh thận và đánh giá mức độ nhiễm độc trong bệnh thận. Thực ra, bản thân urê không có độc, nhưng nó dễ đo và phản ánh mức độ ứ đọng các chất độc mà thận suy đào thải không hết. 

Thủ phạm thật sự gây ra hội chứng nhiễm độc trong bệnh thận là: 

+) Những sản phẩm chuyển hóa chứa nitơ (N) như creatinin, acid uric…

+) Các sản phẩm khác như các chất phenol, scatol, indol…từ ruột hấp thu vào máu (bình thường thận vẫn thải ra dễ dàng)

+) Các acid, muối… thận vẫn thải ra hàng ngày, nay ứ lại.

b) Nhiễm acid – máu:

Là 1 phần của hội chứng tăng urê – huyết. Thận là cơ quan hàng đầu đào thải acid, do vậy tăng acid máu là 1 trong những hậu quả sớm của bệnh thận. Trường hợp suy thận nặng có thể đưa đến nhiễm acid mất bù (giảm pH).

c) Thiếu máu:

Ngoài giảm hồng cầu biểu kiến do phù, bệnh nhân suy thận còn thiếu máu thật sự do thiếu erythropoietin.  Các cơ chế khác có thể góp phần làm thiếu máu thêm nặng gồm: mất protein qua nước tiểu, các chất độc ứ đọng có thể gây ức chế chức năng tạo hồng cầu của tủy xương.

d) Huyết áp cao: 

Nhiều bệnh lý của thận nếu có giảm lượng máu đến thận sẽ làm cho tổ chức cầu thận tăng tiết rennin, dẫn đến tăng huyết áp.

2. Cơ chế thay đổi toàn thân của các bệnh thận:

- Phù:

+) Trong viêm cầu thận cấp: cơ chế do sự ứ đọng muối Na+ kéo theo giữ nước ở lại trong cơ thể. Giữ Na+ do:

. Tổn thương cầu thận làm cho lượng Na+ được lọc ít hơn, trong khi đó ống thận vẫn tái hấp thu bình thường hoặc gần như bình thường.

. Do sự tăng tiết aldosterol thứ phát.

+) Trong hội chứng thận hư: do mất protein qua nước tiểu, gây nên tình trạng giảm protein trong máu  giảm áp lực keo  giảm khả năng giữ nước, nước ra ngoài khoảng gian bào  phù.

- Tăng huyết áp: Các tổn thương ở vùng cầu thận cũng như ống thận, gây ra tình trạng giảm dòng máu qua thận (hoặc là thiếu máu cục bộ). 

 làm những tế bào cạnh cầu thận tiết ra chất renin gây tăng huyết áp.

3. Phân biệt cơ chế gây phù:

- Phù do viêm cầu thận cấp là do tích muối nên dẫn tới giữ nước.

- Phù do hội chứng thận hư là do giảm protein huyết tương  giảm áp lực keo  giảm khả năng giữ nước  nước ra ngoài khoảng gian bào  phù.

Câu 38: Nêu khái niệm về suy thận cấp, giải thích cơ chế những thay đổi cơ bản trong máu do suy thận cấp.

1.Khái niệm: 

Suy thận cấp là 1 hội chứng xuất hiện khi các chức năng đào thải của thận bị suy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân cấp tính dẫn đến, gây ứ đọng các chất cặn bã trong máu. Tỷ lệ tử vong của bệnh rất cao, nhưng nếu được cứu sống thì hoàn toàn không có di chứng.

2. Những thay đổi cơ bản trong máu do suy thận cấp: 

- Ure và Creatinin máu tăng.

- Rối loạn thăng bằng nước – điện giải.

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan.

3. Cơ chế bệnh sinh:

Tế bào ống thận tổn thương, thoái hóa và hoại tử, đưa lại các hậu quả:

- Tế bào phồng to, làm chit hẹp hoặc tắc ống thận (vô niệu).

- Tế bào hoại tử, bong ra, làm lấp ống thận, và quan trọng hơn là làm nước tiểu chảy trực tiếp vào máu đem theo chất đào thải.

- Sự ứ trệ cấp diễn nhiều sản phẩm độc: H+, hợp chất nitơ (hội chứng Urê – huyết cấp diễn)

- Các chất có hoạt tính của viêm giải phóng vào máu.

Câu 39: Trình bày cơ chế bệnh sinh của hôn mê thận. Nêu các biểu hiện chính của suy thận mạn.

1. Cơ chế bệnh sinh của hôn mê thận:

- Hôn mê thận là giai đoạn cuối cùng của bệnh thân. Sự tăng ure trong máu chứng tỏ có nhiều sản phẩm độc trong cơ thể không được đào thải.

- Các sản phẩm độc: indol, phenol, amoniac…đã thấm và máu. Những chất này bình thường vào máu sẽ được gan giải độc và thải qua thận. Nhưng trong bệnh thận do nhiều chất độc không được xử lý, loại thải  tích lại và gây độc.

- Giảm dần hệ số thanh lọc.

- Nước tiểu với thành phần :acid citric, acid oxalic…không được đào thải ứ lại làm tăng tình trạng nhiễm độc cơ thể.

+) Não bị chèn ép bởi phù nề cùng với tình trạng phù nề chung: nhức đầu, co giật, ngủ gà…

+) Ức chế thần kinh do thần kinh bị nhiễm độc: lơ mơ, lú lẫn, khó thở.

+) Giảm ion Ca+ máu do kết hợp với phosphat không được đào thải: co giật, nôn, ỉa lỏng.

2. Các biểu hiện chính của suy thận mạn:

- Phù: mức độ phù tùy theo tình trạng tiến triển của bệnh.

- Nước tiểu: thiểu niệu, protein niệu, hồng cầu và trụ niệu.

- Máu: thiếu máu, toan máu, ure máu cao.

- Huyết áp: do thận thiếu máu, tiết nhiều renin.