Chương III: Bệnh cơ quan tạo máu

Câu 43: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh XHGTC chưa rõ nguyên nhân?

XHGTC chưa rõ nguyên nhân là bệnh mà triệu chứng xuất huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá hủy nhiều do miễn dịch. Nhưng chưa xác định được kháng thể kháng tiểu cầu trên nhiều bệnh nhân nên gọi là XHGTC chưa rõ nguyên nhân.

Trên lâm sàng bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng như sau:

1.Hội chứng xuất huyết

Đây là hội cứng chủ yếu và cũng là lý do vào viện của bn. Xuất huyết có đặc điểm:

-XH tự nhiên nhưng cũng có khi nguyên nhân thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, nhiễm độc.

- XH dưới da đa hình thái: có mảng xuất huyết cùng với chấm xuất huyết, các chấm tạo thành đám xuất huyết.

- XH niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu kết mạc mắt

- XH nội tạng: rong kinh, đái máu, nôn máu, đi ngoài máu tươi hoặc phân đen, nặng hơn là XH não- màng não. Có XH nội tạng thường là nặng, XH não- màng não thường tử vong.

Trong các hình thái trên hay gặp nhất là XH dưới da, có khi phối hợp với XH niêm mạc, nhưng cũng có lúc 2 kiểu XH này đi đơn độc. Có trường hợp XH đầu tiên ở tuổi dậy thì với biểu hiện kinh nguyệt kéo dài, lượng nhiều. Đây là XH duy nhất nên người bệnh vào khoa sản khám bệnh.

-XH hay tái phát, xuất hiện từng đợt dài ngắn tùy thuộc từng bệnh nhân. Có thể vài năm mới tái phát, có thể vài thangd hoặc vài ngày đặc biệt xảy ra trong kỳ cáp tính của bệnh. Trên cùng một vùng da của người bệnh có những mảng, nốt XH nhiều màu sắc đỏ, tím, xanh, vàng → các XH xuất hiện ở những thời điểm khác nhau nên gọi là XH đa lứa tuổi.

- Mức độ XH có khi ít không ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh nhưng cũng có khi XH rầm rộ, sau vài tuần điều trị corticoid BN được hồ phục nhanh chóng và sinh hoạt bình thường. các biểu hiện XH hết đi khong để lại dấu vét gì.

2.Hội chứng thiếu máu:

- Không có mất máu, da và niêm mạc bình thường.

- Có thể thiếu máu nếu XH niêm mạc và nội tạng nhiều như kinh nguyệt kéo dài, chảy máu cam nhiều, nôn máu, ỉa phân đen. Mức độ thiếu máu nặng nhẹ phụ thuộc vào sự chảy máu nhiều hay ít.

3.Hội chứng nhiễm trùng:

Thường người bệnh không sốt, có thể sốt khi XH nhiều, sốt chỉ ở mức độ nhẹ, đó là phản ứng của cơ thể.

4.Gan, lách, hạch

- Trong bệnh này gan, lách, lách hạch không to. Có thể gặp to trong một số trường hợp, đó là triệu chứng phối hợp của bệnh khác nhưng hiếm gặp.

Trong bệnh XHGTC chưa rõ nguyên nhân triệu chứng chủ yếu là xuất huyết còn các triệu chứng khác bình thường trừ một số trường hợp ngoại lệ.

Câu 44: Trình bày triệu chứng xét nghiệm bệnh XHGTC chưa rõ nguyên nhân?

XHGTC chưa rõ nguyên nhân là bệnh mà triệu chứng xuất huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá hủy nhiều do miễn dịch. Nhưng chưa xác định được kháng thể kháng tiểu cầu trên nhiều bệnh nhân nên gọi là XHGTC chưa rõ nguyên nhân.

Về cận lâm sàng bệnh có các triệu chứng sau:

1.XN máu ngoại vi

- Số lượng TC giảm, thường

- Số lượng HC bình thường hoặc giảm nhẹ, có khi giảm nặng gặp ở người bệnh chảy máu nội tạng, XH lặp đi lặp lại nhiều lần.

- Số lượng BC và công thức BC bình thường.

2.XN đông máu:

- Thời gian máu chảy kéo dài: bình thường 3 phút, trên 15 phút là bệnh lý. Máu đông bình thường.

- Sức bền thành mạch giảm: nghiệm pháp dây thắt (+).

- Cục máu không co: bình thường sau 2- 4h cục máu co hoàn toàn, bệnh lý sau 4h cục máu không co được hoàn toàn.

- Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm: bình thường >60s; bệnh lý

- Cục máu đàn hồi đồ: khi đo biên độ cục máu đàn hồi đồ thấy "am" hẹp (am là biên độ tối đa), nhiều khi không có "k" (k là hằng số thrombin). Bình thường am = 54- 64mm; k = 4 -8mm; bệnh lý: am

- Đời sống TC giảm, có thể thấy TC bị tiêu hủy ở lách.

- Thời gian Quick, thời gian Cephalin- Kaolin và sợi huyết bình thường.

- Kháng thể kháng tiểu cầu (+).

3.XN tủy xương

- XN tủy xương không phải là quyết định chẩn đoán. Nên tại tuyến huyện chỉ cần dựa vào máu ngoại vi và một số XN đông máu như máu chảy, nghiệm pháp dây thắt để chẩn đoán. Tuy nhiên trong một số trường hợp là bắt buộc để chẩn đoán loại trừ một số bệnh khác như lơxêmi cấp hoặc suy tủy xương.

- Trong XHGTC chưa rõ nguyên nhân tủy đồ biểu hiện:

+ Số lượng TB tủy tăng nhẹ

+ Dòng mẫu TC tăng sinh, chủ yếu tăng mẫu TC kiềm tính và mẫu TC có hạt chưa sinh TC, còn mẫu TC có hạt đang sinh TC giảm.

Câu 45: Điều trị liệu pháp Corticoid trong bệnh XHGTC chưa rõ nguyên nhân?

Trong điều trị XHGTC chưa rõ nguyên nhân thì điều trị nội khoa là chính chủ yếu bằng liệu pháp Corticoid và bệnh đáp ứng rất tố với liệu pháp này. Do vậy bệnh điều trị tốt tại tuyến huyện và tuyến xã khi đã được chẩn đoán xác định.

Liệu pháp corticoid: liều lượng thay đổi phụ thuộc vào mức độ chảy máu nghĩa là theo thể bệnh. Cụ thể:

1.Thể nhẹ và vừa:

- Bắt đầu dùng thuốc viên, Pretnison 5mg, liều lượng 1- 2 mg/kg/ngày:

+ Nếu liều 1mg/kg/ngày thì uống 10 viên là đủ.

+ Nếu liều 2mg/kg/ngày thì uống 10 viên, còn lại dùng loại tiêm cho đủ liều cần dùng.

-Thuốc tiêm thường dùng là Depersolon ống 30mg, 1- 2 ống tiêm TM hoặc Solumedron lọ 40mg x 1lọ tiêm TM hoặc Solucortef lọ 100mg x 1 lọ tiêm TM.

- Thời gian dùng thuốc: dùng liều như trên trong 2 tuần rồi giảm liều dần trong 2 tuần tiếp theo và dừng.

2.Thể nặng:

- Cách dùng giống như trên nhưng khác về liều lượng: cho 3-5 mg/kg/ngày, cho uống 50mg (10 viên) còn lại dùng thuốc tiêm sao cho đủ liều cần dùng cho một ngày. Thời gian điều trị như trên: 2 tuần tấn công, 2 tuần tiếp giảm liều.

- Trong điều trị corticoid đánh giá kết quả dựa vào hội chứng XH, còn TC tăng nên rất chậm nên không dựa vào số lượng TC. Nếu bớt chảy máu là tốt, còn không đỡ thì phải điều chỉnh liều corticoid cho tăng lên mới hiệu quả.

- Chú ý: Chỉ điều trị corticoid trong các đợt XH. Nếu không có XH mà TC giảm cũng không điều trị.

Câu 46: Trình bày các phương pháp điều trị bệnh XHGTC chưa rõ nguyên nhân trừ liệu pháp corticoid?

Trong điều trị XHGTC chưa rõ nguyên nhân ngoài liệu pháp corticoid còn dùng một số phương pháp khác như sau:

1.Truyền máu tươi hoặc huyết tương giàu TC:

Đây là phương pháp điều trị hỗ trợ khi số lượng TC giảm quá nặng.

-Nếu không có thiếu máu kèm theo thì truyền huyết tương giàu TC trong 3 ngày liên tục, mỗi ngày một đơn vị (250ml).

- Nếu Bn có thiếu máu thì truyền máu toàn phần liên tục trong 3 ngày, mỗi ngày 1- 2 đơn vị máu.

2.Cắt lách:

- Trường hợp điều trị corticoid 6 tháng đến 1 năm không có kết quả bệnh tái phát nhanh thì phải chuyển sang điều trị cắt lách. Song chỉ áp dụng với bn dưới 40 tuổi, tốt nhất là dưới 20 tuổi, vừa 20- 30 tuổi, hạn chế 30- 40 tuổi.

- Lưu ý khi tái phát lần cuối phải điều trị ổn định bằng nội khoa rồi mới tiến hành cắt lách.

3.Dùng các thuốc giảm miễn dịch:

- Chỉ định khi điều trị bằng corticoid và cắt lách mà bệnh vẫn tái phát.

- Thường dùng một trong các loại thuốc sau:

+ Endoxan viên 50mg x 2 viên/ngày, uống hàng ngày. ống 200mg x 1 ống/ngày, tiêm TM, dùng cách ngày.

+ 6MP viên 50mg x 2 viên/ngày, uống hàng ngày.

-Thuốc này gây giảm BC nên phải kiểm tra BC 1 tuần 1 lần để giảm liều. nếu BC

- Có khi phối hợp thuốc giảm miễn dịch với corticoid trong 1 số trường hợp có thể cho kết quả tốt.

- Cần kết hợp truyền máu hoặc khối huyết tương giảm giàu TC

- Chú ý: Chỉ điều trị corticoid trong các đợt XH. Nếu không có XH mà TC giảm cũng không điều trị.

Chương IV: Hô hấp

Câu 47: Trình bày nguyên nhân của tim phổi mạn (TPM)?

Theo OMS (1963): TPM là trường hợp phì đại tâm thất phải thứ phát do tăng ALĐM phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phổi loại trừ những tổn thương của phổi do các bệnh suy tim trái hay các bệnh tim bẩm sinh.

Nguyên nhân của bệnh TPM theo OMS gồm 3 nhóm nguyên nhân chính:

1.Bệnh tiên phát của đường hô hấp và phế nang:

- Viêm phế quản mãn tính tác nghẽn có giãn phế nang hoặc không giãn phế nang:

+ Gây ra sự giảm kích thước lòng phế quản bởi sự phù nề, sự tăng tiết làm ảnh hưởng đến sự lưu thông khí của phế nang

+ Các phế nang bị giãn ra, thành phế nang bị vỡ.

+ Các đợt bội nhiễm làm nặng thêm tình trạng mạn tính này: khó thở và tím nặng hơn, thúc đẩy suy tim phải với sự nặng lên của giảm bão hòa oxy, nhiễm anhydrid carbonic và tăng hồng cầu.

-Giãn phế nang tiên phát:

+ Sự phá hủy các phế nang phổi và biến mất đồng thời lưới mao mạch không có tổn thương phế quản.

+ BN có khó thở nhiều nhưng không tím, RRFN giảm cả 2 phổi, lồng ngực giãn, cơ hoành và các xương sườn nằm ngang, phổi sáng.

+ Giảm oxy mức trung bình nhưng những đợt bội nhiễm phế quản phổi thúc đẩy bệnh chuyển sang giai đoạn suy tim phải.

-Hen phế quản: có thể dẫn đến TPM nhưng hiếm hơn, khi hen nặng và kéo dài nhiều năm dẫn đến TPM.

- Xơ phổi:

+ Do lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản với sự xơ hóa của mô phổi đặc biệt là vách phế nang tạo nên bloc phế nang- mao mạch phổi → thiếu oxy nặng nhưng không nhiễm anhydrid carbonic máu.

+ Xơ phổi có thể là tiên phát (hiếm gặp) như bệnh Hamman- Rick và thứ phát do bệnh Sarcoidose, bệnh colagenose, nhiễm trùng phổi, xơ phổi kẽ lan tỏa, bệnh u hạt có TB ái toan mạn tính, bệnh vi sợi phế nang.

-Kén hen phổi tiên phát

- Cắt bỏ phổi

- Bệnh thiếu oxy ở độ cao.

- Chứng béo phì, giảm thông khí và hội chứng Pickwich: béo phì → giảm thông khí phế nang và gây ảnh hưởng đến sự vận động hô hấp, béo phì → giảm trung tâm hô hấp ở hành não, BN ngủ gà, tím với sự ngừng thở và thường phát triển thành TPM.

- Hội chứng ngừng thở khi ngủ: ngừng thở dài và lặp đi lặp lại khi ngủ → giảm oxy máu, nhiễm anhydrid carbonic máu và tăng ALĐMP và giai đoạn cuối dẫn đến TPM.

2.Bệnh tiên phát tổn thương đến bộ phận cơ học của bộ máy hô hấp:

- Gù vẹo cột sống.

- Các dị dạng lồng ngực khác.

- Cắt ép xương sườn.

- Dầy dính màng phổi.

- Bệnh nhược cơ.

- Bệnh béo phì và giảm thông khí phế nang.

3.Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu của phổi:

- Tăng ALĐMP tiên phát.

- Viêm nút quanh ĐM.

- Tắc ĐMP trong thiếu máu HC hình liềm.

- Tắc ĐMP do cục máu đông ngoài phổi, do sán máng.

- Tăng ALĐMP do chèn ép trung thất, phồng quai ĐMC, tổ chức xơ phổi, u hạt.

Câu 48: Trình bày triệu chứng lâm sàng và XN của TPM ở giai đoạn suy thất?

Định nghĩa: Theo OMS (1963): TPM là trường hợp phì đại tâm thất phải thứ phát do tăng ALĐM phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phổi loại trừ những tổn thương của phổi do các bệnh suy tim trái hay các bệnh tim bẩm sinh.

1.Triệu chứng lâm sàng:

- TPM có 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu gồm các triệu chứng của bệnh phổi mạn tính như: viêm phế quản, hen phế quản, giãn phế nang; bệnh nhân có những đợt ho, sốt, khạc đờm đục, khó thở tăng lên và suy hô hấp.

+ Giai đoạn tăng ALĐMP: các triệu chứng lâm sàng khó phát hiện mà phải dựa vào cận LS; thường xảy ra sau những đợt nhiễm trùng hô hấp: bệnh nhân khó thở và ho nhiều, khạc đờm đặc, tím da, ngón tay dùi trống...

+ Giai đoạn suy tim phải: giai đoạn này bệnh biểu hiện rõ với các triệu chứng như sau:

1.1.Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức sau khó thở cả khi nghỉ ngơi, có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu oxy và ứ trệ CO2.

- Đau vùng gan: dấu hiệu không cố định và thường xuất hiện muộn. Bn có cảm giác nặng hoặc căng vùng gan có khi đau thắt lại nếu gắng sức thì đau hơn. Thường có các dấu hiệu báo trước như: hồi hộp đánh trống ngực, đầy bụng, buồn nôn.

1.2.Triệu chứng ngoại biên:

- Gan to và đau: đau khi sờ nắn, mật độ chắc, mặt nhẵn khi thấy gan to trong thời kỳ tâm thu.

- TM cảnh đập chậm, phản hồi gan- TM cổ (+).

- Phù: bn thấy tăng cân, phù chân, phù toàn thân, có khi có cổ trướng.

- Tím: là dấu hiệu muộn, tím môi, có khi tím đen

- Mắt lồi và đỏ do tăng mạch máu màng tiếp hợp.

- Đái ít: lượng nước tiểu khoảng 200ml/24h, tỉ trọng nước tiiểu trong.

- Ngón tay dùi trống.

1.3.Triệu chứng tim mạch:

- Nhịp tim đập nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn.

- Mỏm tim đập dưới mũi ức. Dấu hiệu hazer (+).

- Tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP.

- Tiếng ngựa phi ở mỏm tim.

- Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng, TTTr ở ổ van ĐMP chứng tỏ hở van ĐMP cơ năng.

2.Triệu chứng cận lâm sàng:

2.1.Chụp X- quang:

- Cung ĐMP giãn to và đập mạnh, cung dưới phình to, tâm thất phải to và làm đẩy cung dưới trái.

- Tim không to.

- Hai phổi giãn mạnh, máu ngoại vi phổi bị giảm.

2.2.Điện tâm đồ: Dày nhĩ phải hay gặp hơn dầu thất phải:

- Sóng P cao ≥ 2,5mm ở DII, DIII, aVF.

- Trục điện tim chuyển phải α ≥ 110o.

- R/S ở V6 ≤ 1.

- Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

- T âm ở DII, DIII.

2.3.Siêu âm tim:

- Được áp dụng để đo ALĐMP nhờ xá định độ hở của van 3 lá:

+ Đo biên độ sóng a giảm trên siêu âm TM cắt qua van ĐMP (bình thường sóng a = 3.5mm).

+ Đo đường kính thất phải: xem thất phải có giãn không (bình thường 17- 23mm).

2.4.Thông tim phải:

- ALĐMP tăng rõ rệt ≥ 45mmHg, đôi khi ≥ 80 mmHg, thất phải phì đại và giãn, tăng áp lực cuối tâm trương nhĩ phải và thất phải, lưu lượng tim có thể tăng.

2.5.Đo khí máu: SaO2 giảm

2.6.XN máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit.

→ Tóm lại để chẩn đoán TPM, trừ thông tim phải do ALĐMP tăng cao, các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng khác chưa được thống nhất công nhận.

Câu 49: Chẩn đoán phân biệt tim phổi mạn?

Theo OMS (1963): TPM là trường hợp phì đại tâm thất phải thứ phát do tăng ALĐM phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phổi loại trừ những tổn thương của phổi do các bệnh suy tim trái hay các bệnh tim bẩm sinh.

Chẩn đoán xác định TPM dựa vào:

-Tiền sử bệnh phổi mạn tính, bệnh cơ xương lồng ngực.

- HC suy tim phải.

- X-quang: tim phổi to, cung ĐM phổi nổi.

- Thông tim phải: ALĐMP tăng.

- ĐTĐ: P phế, dày nhĩ phải, thất phải, trục phải.

→ chẩn đoán phân biệt với các trường hợp sau:

-Suy tim toàn bộ do bệnh tim mắc phải, bệnh cơ tim: hình ảnh tim to toàn bộ chứ không phải chỉ có to tim phải.

- Hội chứng Pick: viêm màng ngoài tim co thắt, tím môi, gan to và chắc, thường có viêm màng phổi hoặc màng bụng, có hội chứng suy tim phải.

- Suy tim do suy vành mà nhồi máu cơ tim rõ rệt: cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, cơn hen tim.

- Tim người già: xảy ra ở người già có xơ tim, xơ mạch máu lớn, không có tiền sử tăng huyết áp, mạch vành, bệnh phổi mạn tính.

Câu 50: Điều trị tim phổi mạn ở giai đoạn suy thất phải?

Bệnh TPM tiến triển từ từ gây tổn thương cấu trúc, chức năng phổi → suy tim phải → suy tim toàn bộ với tím da niêm mạc ngày càng tăng, thiếu oxy nặng, khó thở tăng dần và dẫn tới tử vong cao sau vài tháng hoặc vài năm. Điều trị chống đông một cách hệ thống và lâu dài để tránh nguy cơ tắc ĐMP.

1.Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống:

- Rất cần thiết vì làm giảm công của tim.

- Khi thấy xuất hiện khó thở nên làm việc nhẹ

- Khi có triệu chứng suy tim: không được gắng sức.

- Nằm ở tư thế Fowler để giảm sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng lên cơ hoành.

- Ăn giảm muối: 1-2g/ngày.

- giảm nước khi phù nhiều hoặc đái ít, cần theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào.

2.Thuốc trợ tim và lợi tiểu: quan trọng nhất là lợi tiểu.

- Thuốc trợ tim:

+ Nitromin 2,6mg x 2- 3 viên/ngày. Thuốc có tác dụng giãn mạch, giảm tiền gánh về tim và giãn TM.

+ Digital có tác dụng tăng co bóp cơ tim, tăng tính kích thích, giảm tần số tim, giảm tính dẫn truyền. Hiện nay ít dùng nhưng trong một số trường hợp tấn số tim quá nhanh vẫn dùng với liều nhỏ ngắn ngày.

-Lợi tiểu: có tác dụng giảm tiền gánh, dùng khi bệnh nhân có phù. Các thuốc:

+ Hypothiazid 25mg x 1-2 viên/ngày.

+ Furosemid 40mg 1-2 viên/ngày, chú ý làm điện giải đồ và bồi phục kali.

+ Hiện nay người ta có xu hướng dùng lợi tiểu ức chế anhydrid carbonic như Axetazolamite (Diamox) 250mg x 1-2 viên/ngày, 3-5 ngày/tuần.

3.Liệu pháp oxy:

- TPM ở giai đoạn mất bù dùng oxy liều nhỏ, ngắt quãng ban đầu 1l/phút sau 1- 2 ngày tăng 2- 3l/phút. (1- 2 tiếng cho nghỉ một tiếng).

4.Thuốc giãn phế quản để cải thiện sự tắc nghẽn phế quản:

- Dùng các thuốc giãn phế quản tại chỗ, trong trường hợp nặng quá phải tăng liều tại chỗ.

- Các dẫn chất của Theophylin viên uống 0,1gx 2- 4viên/ngày. Aminophylin ống 0,24g pha 1 ống với dd glucoza 5% tiêm TM chậm

- Thuốc kích thích β giao cảm như Salbutamol nay được sử dụng rộng rãi:

+ Salbutamol viên 2mg, 4mg cho 2-4 viên/ngày.

+ Salbutamol ống truyền TM.

+ Ventolin, Berodual xịt hoặc khí dung.

+ Gần đây người ta phối hợp ventolin với corticoid để xịt khí dung có tác dụng rất tốt.

-Thuốc làm lỏng dịch tiết phế quản để dễ khạc đờm như: Mucomyst, Muscosolvan, Bisolvon 2 gói/ngày.

5.Lý liệu pháp

- Tập thở bụng, vỗ rung phổi 2-3 lần/ngày → tăng khả năng thông khí → ho, khạc đờm dễ dàng hơn và phục hồi CN hô hấp.

6.Kháng sinh: là liệu pháp rất cần thiết để loại trừ nhân tố nhiễm khuẩn. liệu pháp kháng sinh và oxy là nhân tố cơ bản của điêuù trị suy hô hấp đặc biệt ở giai đoạn viêm phổi mạn tính, những đợt bội nhiễm phế quản. Dùng KS liều cao, phổ rộng, mỗi đợt không dưới 2 tuần.

- Methixilin 1-2 g/ngày.

- Hoặc Cephalosphorin thế hệ 2, 3, 2-4g/ngày, tiêm bắp hoặc tiêm TM.

7.Liệu pháp corticoid: Có tác dụng hạn chế tiết dịch, giảm phù nề niêm mạc phế quản, cần phối hợp với KS

- Solucortef 100mg 1-2 lọ/ngày (TM).

- Hoặc Depersolon 30mg 2- 4 ống/ngày.

8.Thuốc khác:

- Thuốc chống đông cho kéodài trong trường hợp TPM có biến chứng tắc ĐMP, hoặc suy tim phải rõ rệt, khi có rung nhĩ.

- Thuốc giãn mạch loại ức chế canxi: Nifedipin 10mg 2-4 viên/ngày trong trường hợp tăng ALĐMP do TPM.

- Trong trường hợp thúc đẩy sự ngạt thở: với tình trạng tăng anhydrid carbonic nặng và nhiễm acid máu, tổ hại đến ý thức cần phải đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản, thở máy hỗ trợ.

Câu 51: Trình bày triệu chứng lâm sàng của hen phế quản?

Hen phế quản là một hội chứng có đặc điểm là viêm đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào viêm (chủ yếu là tế bào mastocyte, eosinophile...) làm tăng phản ứng phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co hẹp toàn bộ khí phế quản gây nên khó thở ra chậm. Mức đọ co hẹp thay đổi nhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Hen phế quản có triệu chứng lâm sàng như sau:

1.Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng chính của hen phế quản là cơn hen (cơn khó thở có hồi phục):

-Dấu hiệu báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt, ho khan...

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột khi thay đổi thời tiết thường vào ban đêm, nặng nhất vào lúc 3- 4h sáng.

- Khó thở ra chậm, thở rít lên, mức độ nặng nhẹ rất thay đổi, đây là dấu hiệu đặc hiệu của cơn hen.

- Cơn khó thở có thể tự hết, không phải dùng thuốc hoặc giảm đi và hết nhanh chóng sau dùng thuốc giãn phế quản.

- Khi cơn hen giảm: bệnh nhân khạc ra đờm trắng quánh, dính giống hạt trai hoặc hạt bột sắn chín.

- Bệnh nhân có thể ho khan mạn tính nhiều hơn là khó thở, dùng thuốc giãn phế quản có thể hết ho.

2.Triệu chứng thực thể:

- Cơn hen kịch phát, khó thở ngắt quãng:

+ Nguyên nhân thường do dị ứng, gặp ở bn trẻ tuổi.

+ Thường xảy ra vào ban đêm và tái diễn trong những hoàn cảnh tương tự nhau, khó thở phải ngồi dậy khi thì khó thở ra chậm, rít lên, khi thì khó thở nhanh, thở vào khó, mạch nhanh, không sốt.

+ Nghe phổi: ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 bên phổi.

+ Khi đỡ khó thở thì khạc đờm nhày lỏng trong đó có những hạt nhày đặc, sau cơn vài giờ nghe phổi vẫn có ran rít hoặc ran ngáy.

+ Giữa các cơn hen phổi trở lại bình thường.

-Cơn hen khó thở liên tục:

+ Khó thở thường xuyên, kéo dài liên tục, từ xa có thể nghe thấy tiếng rít cò cử.

+ Lòng ngực căng giãn, gõ vang trong, cơ hô hấp phụ hoạt động mạnh rõ rệt, co rút KLS.

+ Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy giống tiếng chim bồ câu gù.

+ Khạc đờm nhiều, quánh, nếu có bội nhiễm phế quản thì đờm có mủ vàng hoặc xanh.

+ Cơn hen khó thở liên tục, có thể kéo dài hàng tuần lễ làm ảnh hưởng đến ăn uống, giấc ngủ của bệnh nhân và có thể làm bùng phát cơn khó thở kịch phát kèm theo suy hô hấp

-Cơn hen cấp tính nặng (cơn hen ác tính)

+ Là biến chứng của hen phế quản nhất là ở thể khó thở liên tục. Đó là cơn hen nặng kéo dài trên 24h, khó thở tím tái, điều trị bằng thuốc hen thông thường không đỡ.

+ Hen tối cấp tính là thể hen gây ngạt thở đột ngột có thể tử vong trong vòng 1h.

→ Các dấu hiệu của cơn hen phế quản nặng:

-Có ≥ 4 dấu hiệu sau, điều trị 60 phút không giảm:

+ khó thở (+++)

+ tím

+ co kéo (+++)

+ RL tinh thần + nói khó

+ ran rít

+ tần số thở > 30 lần/phút

+ tần số tim >110 lần/p. + mạch đảo >20mmHg

+ PaCO2 > 42 mmHg

+ PaO2

+ Cung lượng đỉnh: rất khó đo.

-Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch: 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Phổi im lặng.

+ RL ý thức.

+ Tụt huyết áp.

+ Thở chậm

Câu 52: Trình bày XN của hen phế quản?

1.X- quang phổi:

- Nhiều bn X- quang phổi vẫn bình thường.

- Trong cơn hen kéo dài hăọc trong cơn hen: lồng ngực và cơ hoành ít di động, xương sườn nằm ngang, các KLS giãn rộng, 2 phế trường giãn, rốn phổi đậm.

2.Thăm dò chức năng hô hấp:

- Hai tiêu chuẩn thông khí phổi quan trọng để chẩn đoán hen phế quản:

+ RL thông khí tắc nghẽn có hồi phục được (dùng test hồi phục phế quản).

+ Đo cung lượng đỉnh (PEER) thấy dao động giữa sáng và chiều > 20% trong ngày và trong tuần lễ

-Phản ứng phế quản tăng cao (dùng test kích thích phế quản).

- Sức cản đường thở (RaW) tăng lên, FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau giảm.

- Để theo dõi cơn hen và xác định mức độ nặng nhẹ của cơn hen thì dùng cung lượng đỉnh (PEER):

+ Theo qui ước quốc tế 1998: hen nhẹ khi PEER > 80% số liệu lý thuyết., hen TB từ 60 -80%, hen nặng khi PEER

3.Đo khí máu: thường làm trong cơn hen nặng:

- PaO2 giảm, có khi

- PaCO2 tăng, có khi > 50mmHg (khi có suy hô hấp)

- SaO2 giảm trong cơn hen nặng.

- pH máu giảm khi có toan hô hấp.

4.XN thường qui:

- Công thức máu: số lượng BC hơi tăng trong cơn hen cấp tính.

- Số lượng BC và BC đa nhân trung tính tăng cao khi có bội nhiễm phế quản.

- BC ái toan tăng phổ biến (từ 10% trở lên)

- Đờm: có BC ái toan, BC đa nhân trung tính, tinh thể Charcot- Leyden, hình xoắn Curschmann.

5.Ngoài ra cần làm thêm một số XN khác như:

- Điện tim, khám tai mũi họng, xoang nhất là chụp xoang.

- Các XN miễn dịch:

+ Test da với dị nguyên

+ Định lượng IgE toàn phần: không đăch hiệu.

+ Định lượng Reagin đặc hiệu.

Câu 53: Trình bày 3 hình thái lâm sàng của hen phế quản thường gặp?

Hen phế quản là một hội chứng có đặc điểm là viêm đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào viêm (chủ yếu là tế bào mastocyte, eosinophile...) làm tăng phản ứng phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co hẹp toàn bộ khí phế quản gây nên khó thở ra chậm. Mức đọ co hẹp thay đổi nhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Trên lâm sàng hen phế quản có 3 hình thái thường gặp đó là:

1.Cơn hen kịch phát, khó thở ngắt quãng:

+ Nguyên nhân thường do dị ứng, gặp ở bn trẻ tuổi.

+ Thường xảy ra vào ban đêm và tái diễn trong những hoàn cảnh tương tự nhau, khó thở phải ngồi dậy khi thì khó thở ra chậm, rít lên, khi thì khó thở nhanh, thở vào khó, mạch nhanh, không sốt.

+ Nghe phổi: ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 bên phổi.

+ Khi đỡ khó thở thì khạc đờm nhày lỏng trong đó có những hạt nhày đặc, sau cơn vài giờ nghe phổi vẫn có ran rít hoặc ran ngáy.

+ Giữa các cơn hen phổi trở lại bình thường.

2.Cơn hen khó thở liên tục:

+ Khó thở thường xuyên, kéo dài liên tục, từ xa có thể nghe thấy tiếng rít cò cử.

+ Lòng ngực căng giãn, gõ vang trong, cơ hô hấp phụ hoạt động mạnh rõ rệt, co rút KLS.

+ Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy giống tiếng chim bồ câu gù.

+ Khạc đờm nhiều, quánh, nếu có bội nhiễm phế quản thì đờm có mủ vàng hoặc xanh.

+ Cơn hen khó thở liên tục, có thể kéo dài hàng tuần lễ làm ảnh hưởng đến ăn uống, giấc ngủ của bệnh nhân và có thể làm bùng phát cơn khó thở kịch phát kèm theo suy hô hấp

3.Cơn hen cấp tính nặng (cơn hen ác tính)

+ Là biến chứng của hen phế quản nhất là ở thể khó thở liên tục. Đó là cơn hen nặng kéo dài trên 24h, khó thở tím tái, điều trị bằng thuốc hen thông thường không đỡ.

+ Hen tối cấp tính là thể hen gây ngạt thở đột ngột có thể tử vong trong vòng 1h.

Câu 54: Trình bầy các dấu hiệu của cơn hen phế quản nặng và cơn hen nguy kịch?

1.Các dấu hiệu của cơn hen phế quản nặng:

Có ≥ 4 dấu hiệu sau, điều trị 60 phút không giảm:

+ khó thở (+++)

+ tím

+ co kéo (+++)

+ RL tinh thần + nói khó

+ ran rít

+ tần số thở > 30 lần/phút

+ tần số tim >110 lần/p. + mạch đảo >20mmHg

+ PaCO2 > 42 mmHg

+ PaO2

+ Cung lượng đỉnh: rất khó đo.

2.Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch: 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Phổi im lặng.

+ RL ý thức.

+ Tụt huyết áp.

+ Thở chậm

Câu 55: Chẩn đoán mức độ của cơn hen phế quản?

Muốn xử trí được cơn hen phế quản phải xá định được mức độ của cơn hen. Bởi vì mỗi mức độ đòi hỏi điều trị khác nhau, cũng như mỗi tuyến y tế chỉ có khả năng xử trí thích hợp với từng mức độ của cơn hen.

Các mức độ nặng nhẹ của cơn bùng phát hen phế quản (theo qui ước quốc tế 1992). Dựa vào 8 chỉ tiêu lâm sàng và 3 chỉ tiêu thăm dò CNHH người ta chia các mức độ nhẹ, vừa, nặng và ngừng hô hấp.

-Chỉ tiêu lâm sàng: Khó thở, câu nói, bồn chồn, dãy dụa, tần số thở, cơ hô hấp phụ hoạt động và co rút trên ức, thở rít, tần số tim, mạch nghịch đảo.

- Chỉ tiêu thăm dò CNHH: PEER, PaO2 và PaCO2, SaO2.

Các chỉ tiêu này không nhất thiết phải có đầy đủ.

1.Mức độ nhẹ:

- Khó thở khi đi lại, còn nằm được, câu nói liền nhau, tần số thở tăng, cơ hô hấp phụ không hoạt động, không rút lõm trên ức, mạch

- PEER > 70- 80%, PaO2 bình thường, PaCO2 95%.

2.Trung bình

- Khó thở khi nói, chỉ nói được từng câu, dãy dụa, tần số thở tăng, cơ hô hấp phụ thường hoạt động, thở rít sau, mạch 100- 120 lần/p, có thể có mạch đảo (10-20 mmHg).

- PEER 60- 70%, PaO2 >60 mmHg, PaCO2

3.Nặng

- Khó thở khi nghỉ, chỉ nói được từng từ, ngồi phủ phục, dãy dụa, tần số thở > 30 lần/p, cơ hô hấp phụ hoạt động, co rút trên ức, tiếng thở rít sâu, mạch > 120 lần/p, thường có mạch đảo (> 20 mmHg).

- PEER 45 mmHg, SaO2

- Có thể có tím tái, có suy hô hấp.

4.Ngừng hô hấp

- Lú lẫn, ngủ gà, cử động bụng- ngực nghịch đảo, không có thở rít, mạch chậm, không có mạch đảo (dấu hiệu gợi ý cơ hô hấp bị mệt mỏi).

Câu 56: Chẩn đoán 4 bậc của hen phế quản?

Dựa vào các triệu chứng trước khi điều trị, hen phế quản được chia làm 4 giai đoạn:

1.Giai đoạn 1: Hen nhẹ cách quãng

- Các triệu chứng ngắn hoặc kéo dài, xuất hiện cách quãng dưới 1- 2 cơn/tuần.

- Cơn ban đêm dưới 1-2 cơn/tháng.

- Giữa các cơn không có triệu chứng gì.

- PEER ≥ 80% số liệu lý thuyết, cung lượng đỉnh hoặc FEV1 giữa sáng và chiều

2.Giai đoạn II: Hen nhẹ kéo dài:

- Cơn trên 1 lần/tuần, nhưng dưới 1 lần/ngày.

- Cơn ban đêm trên 2 lần/tháng.

- Bắt đầu ảnh hưởng đến giác ngủ và hoạt động

- Cung lượng đỉnh hoặc FEV1 ≥ 80% số liệu lý thuyết, PEER dao động từ 20- 30%.

3.Giai đoạn III: Hen dai dẳng trung bình:

- Triệu chứng hàng ngày

- Cơn hen ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ.

- Cơn hen ban đêm trên 1 lấn/tuần.

- Triệu chứng lâm sàng dai dẳng, phải dùng thuốc vận chủ β2 gần như hàng ngày.

- PEER hoặc FEV1 từ 60- 80% chỉ số lý thuyết, PEER > 30%.

4.Giai đoạn IV: Nặng dai dẳng:

- Cơn hen dầy, xuất hiện thường xuyên.

- Triệu chứng lâm sàng kéo dài.

- Hay có cơn hen đêm.

- Hen làm hạn chế hoạt động thể lực

- Tiền sử đã đi bệnh viện điều trị hen hoặc đã có cơn nặng đe dọa tính mạng.

- PEER hoặc FEV1 ≤ 60% số lý thuyết.

- PEER dao động > 30%.

Câu 57: Điều trị nội khoa cơn hen phế quản nhẹ và trung bình?

1.Mục đích điều trị:

- Phải làm giảm viêm đường thở mạn tính.

- Chống các cơn khó thở để làm thưa cơn để phục hồi rối loạn thông khí tắc nghẽn.

- Dự phòng các đợt bùng phát nặng và cơn hen tái diễn

- Xác định nguyên nhân làm bùng nổ cơn hen để lại bỏ (dị nguyên: ổ nhiễm khuẩn tai, mũi, họng, xoang.).

2.Nguyên tắc:

- Cần chẩn đoán xác định hen phế quản, phân loại theo nguyên nhân. Phân loại và xác định mức độ của cơn hen.

- Tránh các yếu tố làm bùng phát cơn hen và yếu tố nguy cơ.

- Chọn thuốc thích hợp với thể hen

- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng lâm sàng và đo thông khí phổi.

- Theo dõi tác dụng của các thuốc chữa hen.

- Điều trị củng cố sau khi cơn hen đã ổn định để duy trì chức năng phổi trở lại bt.

- Giáo dục cho bn hiểu biết về bệnh hen để tự phát hiện những cơn hen nặng, biết cách sử dụng các dạng thuốc, biết cách dự phòng để cơn hen không tái diễn.

3.Điều trị nội khoa:

3.1.Điều trị trong cơn hen: Có 2 nhóm thuốc chính hiện nay thường sử dụng là thuốc giãn nở phế quản và thuốc chống viêm. Thuốc chủ vận β2 và corticoid là hai hướng điều trị lớn trong điều trị hen. Trong đó corticoid dạng phun hít lâu dài là hướng diều trị hen phế quản có hiệu quả.

- Điều trị cơn hen nhẹ cách quãng:

+ Thuốc giãn nở phế quản:

. Salbutamol dạng viên 2mg, 4mg uống 2 viên/lần x 3 ngày; dạng phun hít (Vintolin, Asthalin) tốt nhất là dùng dạng phun hít. Vintolin 100µg/nhát xịt. Mỗi lần 2 nhát.

. Có thể dùng Fenoterol: dạng bơm xịt để cắt cơn. Biệt dược Berodual (Fenoterol + Ipratropium).

. Hoặc Terbutalin viên 5mg x 1viên/lần x 3 lần/ngày.

. Theophylin viên 0,1g uống 1- 2 viên/lần.

+ Thuốc chống viêm corticoid: chưa cần dùng.

-Cơn hen nhẹ dai dẳng:

+ Dùng thuốc chủ vận β2 dạng phun hít hoặc khí dung (ưu tiên) hoặc uống như trên nhưng không quá 3- 4 lần/ngày.

+ Nếu cần cho thêm thuốc chủ vận β2 kéo dài (Salmeterol) biệt dược Volmax 4mg x 2 viên/ ngày, uống trước ngủ đêm. Hoặc Theostat 300mg uống 1 viên/ngày, chia 2 lần cách nhau 12h.

+ Corticoid dạng phun hít liều thấp 500- 800 µg/ngày chia 2 lần.

-Cơn hen trung bình dai dẳng:

+ Điều trị như trên

+ Có thể điều trị theo đường TM thay đường uống:

.Salbutamol 0,5mg, liều ban đầu 0,1 µg/kg/phút hoặc 0,3- 0,4 mg/giờ pha vào dịch truyền.

. Hoặc Diaphylin 0,24g x 1 ống/6h pha trong dịch truyền. Không dùng quá 1g/24h, hạn chế dùng vì liều tác dụng và liều độc gần nhau.

→ Truyền các thuốc trên liên tục, theo dõi đáp ứng của bn để điều chỉnh thuốc.

Lưu ý: Nếu có điều kiện, có thể cho Salbutamol khí dung pha 5mg trong 3-5 ml NaCl 0,9% khí dung trong 15 phút. Nếu cần 6h làm 1 lần.

+ Corticoid: phun hít liều tăng lên 800- 2000 µg/ngày, phối hợp với uống Pretnison 5mg, 30mg/ngày, khi khó thở giảm → giảm dần thuốc uống rồi ngừng, chỉ còn duy trì dạng phun hít.

+ Thở oxy hỗ trợ qua ống thông mũi 3- 4l/phút.

+ Cho kháng sinh khi có bội nhiễm: Ampicilin 2- 4g/ngày x 7- 10 ngày. Hoặc Cefalosphorin 1- 2g/ngày x 7- 10 ngày (uống hoặc tiêm).

+ Lưu ý:

. Không dùng KS hay dị ứng như penicilin.

. Không dùng nhóm Quinolon, Macrolid vì làm tăng tác dụng phụ của thuốc giãn phế quản nhóm Xanthin.

. Cho đủ nước qua đường uống và truyền 1- 2 l/ngày.

3.2.Điều trị dự phòng bằng thuốc:

- Hen nhẹ (giai đoạn I): không cần điều trị bằng corticoid

- Hen nhẹ dai dẳng (gđ II) dùng hàng ngày, phun corticoid liều thấp (200- 500 µg/ngày).

+ Có thể dùng Cromolyn (Nedocromil) hoặc dùng Ketotifel (Zalditen) viên 1mg.

+ Hoặc dùng Theophylin phongd thích chậm: Theostat viên 300mg.

-Hen trung bình dai dẳng (gđ III) dùng hàng ngày:

+ Corticoid hít liều trung bình: 500- 800 µg/ngày.

+ Cho giãn phế quản tác dụng dạng hít và uống

Ví dụ: Seretide ( gồm salmeterol + Fluticasone- Corticoid).

Có thể cho Anti- Leukotriene.

3.3.Thời gian điều trị:

- Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng hết các triệu chứng hen trong vài tháng.

- Cung lượng đỉnh tăng lên mức bình thường và giữ ở mức đó trong nhiều tháng.

- Có thể thay đổi bệnh nếu kê đơn sớm và dùng tương đối lâu dài phun hít Corticoid.

- Điều trị không hiệu quả cần xem hen có kháng corticoid không: cung lượng đỉnh không tiến bộ sau 2 tuần lễ điều trị bằng pretnison uống bắt đầu 40mg trong 2 tuần lễ.

3.4.Điều trị khác

- Loại bỏ và hạn chế tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên đó là yếu tố nguy cơ. Cụ thể:

+ Bụi nhà

+ Khói thuốc lá.

+ Động vật có lông.

+ Phấn hoa.

+ Hoạt động thể lực

-Điều trị ổ nhiễm khuẩn ở mũi, amidan, xoang, phế quản, phổi...

- Tránh mọi chấn thương thần kinh, tâm thần cho BN..

- Ăn chế độ ăn ít dị nguyên, nhiều Vitamin, sinh hoạt hợp lý, tập thể dục đều đặn, ngừng thuốc và hạn chế hút thuốc.

Câu 58: Trình bày triệu chứng lâm sàng của COPD?

COPD là một tình trạng bệnh được đặc trưng bởi giới hạn đường dẫn khí không hồi phục đầy đủ. Giới hạn đường dẫn khí tiến triển từ từ và liên quan với một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với khí và các thành phần độc khác.

COPD biểu hiện với các triệu chứng trên lâm sàng như sau:

1.Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh nhân trên 40 tuổi với triệu chứng: ho, khạc đờm,, khó thở. Với các yếu tố nguy cơ:

+ hút thuốc lá lâu năm, làm việc tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm môi trường.

+ tiền sử bản thân, gia đình: dị ứng thuốc, nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ.

-Ho mạn tính: thường liên tục cả ngày, nhiều về buổi sáng, ít ho về đêm. Ho cơn hoặc ho thúng thắng. Ho kéo dài nhiều năm ( ≥ 2 năm), mỗi năm vài tháng ( ≥ 3 tháng), mỗi đợt vài tuần nhất là vào những tháng mùa đông, đầu mùa thu.

- Khạc đờm mạn tính: khạc đờm thường kèm với ho song có thể không có đờm. Nếu có đờm thường nhầy và trong.

Triệu chứng ho và khạc đờm thường diễn ra từng đợt, thường có trước sự giới hạn đường dẫn khí nhiều năm.

-Khó thở: xuất hiện từ đầu hoặc sau khạc đờm (có thể vài năm ≥ 2 năm). Khó thở khi gắng sức, khó thở tăng dần rồi sau khó thở liên tục ở giai đoạn muộn.

- giảm khả năng lao động, nhức đầu vào buổi sáng, đêm ngủ hay gáy, RL tình dục liên quan đến mức độ tắc nghẽn.

→ Đợt cấp của COPD: thỉnh thoảng vượng lên một số đợt cấp thường là do bội nhiễm. Các triệu chứng của đợt cấp:

+ Ho khạc đờm tăng lên, đờm màu đục, vàng, xanh.

+ Khó thở tăng, có cơn khó thở rít như cơn hen.

+ BN có sốt, tuy nhiên ở BN gầy yếu có thể không có triệu chứng này, thường là kín đáo.

BN có thể tử vong trong đợt suy hô hấp cấp này.

2.Triệu chứng thực thể:

- Thể trạng: béo phì hoặc gầy.

- Kiểu thở: thở mím môi, nhất là khi gắng sức.

- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.

- Có sử dụng cơ bụng khi thở ra.

- Các dấu hiệu căng giãn lồng ngực và có hình thùng: đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên, các KLS giãn rộng và nằm ngang, di động kém.

- Dấu hiệu Hoower: khi hít vào đáy 2 bên lồng ngực co vào do vòm hoành co lại, dấu hiệu này tương quan với mức độ của tắc nghẽn phế quản.

- Dấu hiệu Campbell: khi hít vào khí quản tụt xuống thấp, phần trên xương ức ngắn lại.

- Khám phổi:

+ Nghe: RRFN giảm, có ran rít, ran ngáy. Trong đợt cấp: có ran ẩm, ran nổ và nhiều ran rít, ran ngáy hơn.

+ Gõ: thấy vang nhất ở BN có giãn phế nang (lồng ngực hình thùng).

-Dấu hiệu của tăng ALĐMP- tim phổi mạn: tùy từng giai đoạn của BN mà có triệu chứng này, thường ở giai đoạn cuối của bệnh: có suy hô hấp mạn tính, suy tim phải:

+ Mắt lồi, đỏ như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.

+ TM cảnh đập, phản hồi gan- TMC (+).

+ Gan to và đau

+ Phù, đái ít.

+ Tím: dấu hiệu muộn.

+ Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn.

+ Dấu hiệu Harzer (+).

+ T2 vang mạnh ở ổ van ĐMP.

+ Tiếng TTT ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng; TTTr ở ổ van ĐMP do hở van ĐMP cơ năng.

Câu 59: Trình bày các giai đoạn COPD theo WHO năm 2002?

COPD là một tình trạng bệnh được đặc trưng bởi giới hạn đường dẫn khí không hồi phục đầy đủ. Giới hạn đường dẫn khí tiến triển từ từ và liên quan với một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với khí và các thành phần độc khác.

Theo WHO (2002) COPD được chia làm các giai đoạn sau theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

1.Giai đoạn 0: nguy cơ:

- Ho khạc đờm mạn tính.

- Chức năng phổi vẫn bình thường.

2.Giai đoạn 1: COPD nhẹ:

- Tắc nghẽn đường dẫn khí nhẹ : FEV1/FVC

- Thỉnh thoảng nhưng không thường xuyên ho và khạc đờm, giai đoạn này BN có thể không để ý rằng chức nămg phổi của họ là bất thường.

3.Giai đoạn 2: COPD trung bình:

- Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn:

+ 50%

+ FEV1/FVC

-Khó thở khi gắng sức.

4.Giai đoạn 3: COPD nặng:

- FEV1/FVC

- 30%

- Khó thở tăng có những đợt kịch phát lặp đi lặp lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

5.Giai đoạn 4: COPD rất nặng

- Tắc nghẽn đường khí nặng hoặc suy hô hấp mạn tính.

+ FEV1

+ FEV1/FVC

-Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng rất nhiều và những cơn kịch phát có thể đe dọa đến tử vong.

Câu 60: Trình bày các xét nghiệm của COPD?

1.X- quang phổi thường:

- Hình ảnh của viêm phế quản mạn "phổi bẩn":

+ Tăng đậm các nhánh phế quản: dày thành phế quản từ 3-7 mm.

+ Viêm xung quanh phế quản: xuất hiện các nốt, bờ phế quản mạch máu lờ mờ.

+ Các mạch máu ở vùng cạnh tim tăng đậm.

-Hình ảnh giãn phế nang:

+ Lồng ngực giãn: trường phổi 2 bên tăng sáng, vòm hoành bị hạ thấp và chúc xuống, xương sườn nằm ngang, tĩnh mạch hình giọt nước.

+ Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.

-Hình ảnh tăng áp lực ĐMP: cung ĐMP nổi, mạch máu ngoại vi thưa thớt.

- Tim không to hoặc hơi to, giai đoạn cuối tim to toàn bộ.

2.Chụp cắt lớp vi tính phổi:

- Hình ảnh giãn phế nang: vùng sáng, không có mạch máu, bóng khí.

- Hình ảnh dày thất phế quản: thường nhìn thấy ở phế quản phân thùy hình ảnh đường ray hoặc hình tròn của diện cắt ngang.

3.Điện tâm đồ:

- Có thể bình thường ngay cả ở một số bệnh nhân nặng. Một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu của dầy nhĩ phải, thất phải.

- Theo Fishman (1985) thì dấu hiệu điện tâm đồ khêu gợi dày thất phải:

+ P phế ở II, III, aVF.

+ Trục phải ≥ 110o.

+ R/S ở V6 ≤ 1.

+ rRs các chuyển đạo trước tim phải.

+ Block nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).

-ĐTĐ dự đoán tăng ALĐMP ( theo Bernard):

+ P phế: P nhọn, đối xứng, ≥ 2mm.

+ P2 > P3 > P1. Trục QRS chuyển phải > 90o.

+ Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

4.Siêu âm tim:

- Nhằm đánh giá mức độ tăng ALĐMP dựa trên vận động của van ĐMP, chưa được phổ biến.

5.Thông tim:

- Để xá định giai đoạn tăng ALĐMP sớm, ALĐMP tăng 25- 30mmHg nhất là sau gắng sức.

6.Thăm dò chức năng hô hấp:

- Đo thông khí phổi là XN cơ bản trong COPD.

- RL thông khí tắn nghẽn trong COPD là RL thông khí tắc nghẽn không hồi phục. Test phục hồi phế quản âm tính: Đo FEV1 lần 1 rồi xịt khí dung 400 µg Salbutamol cho bệnh nhân, sau 30 phút đo lại FEV1. Kết quả FEV1 lần 2 tăng hơn so với lần 1: 15- 20% → test âm tính. Nếu > 20% test dương tính (gặp trong hen phế quản).

- FEV1 giảm:

+ Chỉ số Gaensleur (FEV1/FVC) > 70%.

+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC)

-DLCO giảm.

- Nghiệm pháp corticoid (+): sau điều trị corticoid 6 tuần đến 3 tháng, FEV1 tăng hơn 12% so với trị số ban đầu của bệnh nhân.

7.Thăm dò khí máu:

- Theo AIS (hội lồng ngực mỹ) khuyến cáo đo khí máu khi COPD giai đoạn II, III khi FEV1

- Suy hô hấp cấp: PaO2 45mmHg.

- suy hô hấp mạn: PaO2: 60- 70mmHg, PaCO2 : 50- 60mmHg.

- Đợt cấp suy hô hấp mạn: PaO2 tiếp tục giảm thêm 10- 20 mmHg, PaCO2 vẫn tăng nhưng pH giảm.

- Khi SaO2

- Cần thở oxy tại nhà khi có thiếu oxy trường diễn, PaO2

Câu 61: Điều trị đợt cấp COPD?

COPD là một bệnh điều trị không khỏi, song nếu điều trị đúng sẽ giúp cải thiện được các triệu chứng, chậm quá trình tiến triển, giảm các biến chứng, kéo dài và tăng cường chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Hướng dẫn giáo dục cho người bệnh cũng là một vấn đề quan trọng.

Điều trị đợt cấp COPD:

1.Thuốc giãn phế quản: thông thường cho thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và bằng đường nhanh nhất đó là chất: cường giao cảm kích thích β2.

- Đường phun hít, khí dung:

+ Thuốc phun hít: Vintolin, Asthalin hoặc Terbutalin hít 2 nhát/lần. Và hướng dẫn sử dụng bình phun đúng cách để thuốc tới được phế quản.

+ Thuốc khí dung:

. Salbutamol ống 5mg/2ml. khí dung mỗi lần 1 ống

. Combiven ống 2,5 ml (gồm 2,5g salbutamol + 0,5mg ipratropium) 1 ống/lần.

. Berodual lọ 10ml (1ml chứa 0,5mg fenoterol và 0,25mg ipratrompium) 1-2 ml/lần. Khí dung pha thêm 2- 3ml nước muối sinh lý 0.9% để đạt hỗn hợp 4ml, khí dung trong 15 phút.

- Đường TM: Khi đường phun hít hoặc đường khí dung sau 10- 15 phút không đỡ hoặc đỡ ít.

+ Salbutamol 0,5mg x 1 ống (Tiêm TM). Trong trường hợp nặng cần phối hợp triuền TM 0,5- 1mg/giờ thậm chí 1- 6mg/giờ. Cần bồi Kali và chú ý tác dụng phụ của thuốc.

+ Diaphylin 0,24g x 1 ống pha với 10- 15ml nước muối sinh lý, tiêm chậm trong 10- 15 phút, nếu BN già cho 1/3- ½ ống /lần. Có thể truyền TM 1 ống trong 6 giờ. Nên hạn chế dùng Diaphylin vì liều tác dụng và liều độc gần nhau. Dùng khi điều trị Salbutamol không hiệu quả: BN không chịu được thuốc (bồn chồn, mạch nhanh, ngột ngạt, khó chịu, mặt đỏ).

- Đường uống: Khi tình trạng khó thở được cải thiện nhiều sau phun hít, khí dung, tiêm hoặc truyền thuốc trên. Cho thuốc viên:

+ Theophylin 0,1g x 1- 2 viên/lần, ngày 2 lần.

+ Hoặc theostat 100mg x 1 viên/lần, ngày 2- 3 lần.

+ Kết hợp phun hít, khí dung thuốc thuộc nhóm kháng cholinergic: Berodual (loại phun hít và khí dung), Atrovent (loại hít).

2.Kháng sinh:

- Thường dùng KS phổ rộng: Cephalosporin thế hệ 3, Quinolon, Amoxicylin + acid Clavulanic (Augmentin). Hoặc phối hợp Cephalosporin với Gentamixin hoặc với Quinolon khi bệnh mức độ nặng.

- Thời gian dùng : 10- 14 ngày, có thể 3 tuần với COPD nặng.

- Các dạng thuốc:

+ Cephalosporin thế hệ 3 : Cefotaxim, Trikaxon, Duotam, Fortum dùng 2g/ngày

+ Augmentin lọ 1g x 2 lọ/ngày.

+ Quinolon: Peflacin ống 400mg x 2 ống/ ngày; Proxacin 200mg x 2 ống/ngày.

Dùng trong 10 ngày.

-Các thuốc dạng viên cho caccs nhóm thuốc có thể sử dụng cho BN từ tuần thứ 2 trở đi: Dạng thuốc:

+Zinnat, Haginat.

+ Augmentin, Klamentin.

+ Ofloxacin, OFUS. Tequin.

+ Azithromycin, Clarithrommycin, Klacid.

3.Corticoid:

- Chỉ dùng trong đợt cấp của bệnh. Đợt thường kéo dài 2- 3 tuần. Lúc đầu tiêm rồi uống, rồi phun hít (với bệnh nặng)

- Dạng thuốc:

+ Solumedrol 40mg (lọ) liều 0,5- 1mg/kg/24h. (tiêm TM)

+ Hoặc Solucortef 100mg (lọ): 1- 2 lọ/ngày.

+ Hoặc Depersolon 30mg (ống) 2- 4 ống/24h.

+Thuốc viên: . Medrol 16mg, 4mg.

. Pretsnison 5mg

4.Liệu pháp oxy:

- Thở oxy 2- 3 l/phút trong đợt cấp thở liên tục, khi đỡ khó thở cho liều nhỏ 1- 2 l/phút, ít nhất là 15 ngày.

5.Thuốc lỏng đờm:

- Tecpina 4viên/ngày.

- Muxystin 2- 3 gói/ngày.

- Mucosolvan 30 mg x 4 viên/ngày và nhiều loại khác.

6.Điều trị TPM

- Nếu có suy tim, đái ít, phù. Cho trợ tim, lợi tiểu, bồi phụ điện giải:

+ Nitromil 2,6 mg x 2- 3 viên/ngày.

+ Acetazolamid 250mg x 2- 4 viên/ngày.

-Nếu phù to, đái ít cần phối hợp thêm: Furosemid (ống 20mg) 1- 2 ống/ngày, hoặc furosemid viên 40mg x 1- 2 viên/ngày. Chú ý bù Kali

-Trong trường hợp suy tim phải mất bù, dùng 2 loại lợi tiểu trên BN vẫn đái ít, cho phối hợp thêm kháng Aldosterol: Verospiron 25mg x 2- 4 viên/ngày. Chú ý thật thận trọng khi dùng lợi tiểu.

7.Đảm bảo dinh dưỡng:

- Uống sữa loại giàu năng lượng, các chất dinh dưỡng lỏng.

- Ăn nhiều bữa nhỏ.

- Tránh các thức ăn làm đầy bụng.

9.Phục hồi chức năng hô hấp và dẫn lưu phế quản theo tư thế:

- Trong đợt khó thở cấp, cần thở mím môi.

- Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp.

10.Điều trị hồi sức tích cực:

- Khi điều trị bằng thuốc và thở oxy không kết quả, có dấu hiệu kiệt sức cơ hô hấp và có RL ý thức, đe dọa hội chứng não- hô hấp, BN có chỉ định thở máy, chuyển sang điều trị hồi sức tích cực.

Câu 62: Điều trị COPD giai đoạn ổn định?

1.Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói, bụi, tránh lạnh...vệ sinh mũi họng thường xuyên.

2.Các thuốc giãn phế quản:

- Nhóm kháng Cholinergic là thuốc chủ yếu ở giai đoạn này, tốt nhất là đường phun hít, khí dung.

+ Dạng thuốc: Berodual: dạng phun hít hoặc khí dung. Atrovent: dạng phun hít. Mỗi 6h phun hít khí dung 1 lần.

-Nhóm Methylxanthine: Có thể phối hợp uống khi BN còn ở mức trung bình. Hiện nay có loại Theophylin dạng uống, giải phóng chậm, tác dụng kéo dài 12 giờ: đó là Theotat viên 100 mg, 300mg, cho 200- 300 mg/24h, 12 giờ uống 1 lần.

3.Thuốc Corticoid:

- Dùng phun hít hoặc lâu dài phun hít hoặc khí dung lâu dài, liều cao với BN nặng

(FEV1

- Dạng thuốc:

+ Budesonid 100, 200 µg/nhát xịt, liều 2000 µg/ngày. Biệt dược: Pulmicort.

+ Fluticason 50- 250 µg/nhát xịt. Biệt dược Flixonase liều 100 µg/ngày.

4.Thở oxy tại nhà: Thở liều nhỏ 1- 3 l/phút, ít nhất 15h/ngày, khi có suy hô hấp mạn (giai đoạn IV), chỉ định khi:

- PaO2

- PaO2 từ 56- 59 mmHg kết hợp với các biểu hiện: (1 trong 3 biểu hiện)

+ Dấu hiệu suy tim phải

+ Đa hồng cầu

+ Tăng ALĐMP.

Điều chỉnh lượng oxy để đạt mức nghỉ ngơi ở mức PaO2 từ 65- 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90- 95%.

5.Phục hồi chức năng hô hấp và tập thở:

- Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp.

- Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn, ho có điều khiển để khạc đờm.

6.Cải thiện tình trạng dinh dưỡng:

- Ăn các chất dinh dưỡng lỏng, nhiều năng lượng.

- Ăn nhiều bữa nhỏ, không ăn quá no.

- Tránh thức ăn làm đầy bụng.

7.Các biện pháp hỗ trợ khác:

- Tiêm vacxin phòng cúm vào mùa thu, đông.

- Uống các Vitamin chống oxy hóa: Vitamin A, C, E.

- Giữ phòng ở sạch, càng ít bụi càng tốt, không dùng thảm...

- Điều trị tất cả các ổ nhiễm trùng tai, mũi, họng, răng..

- Điều trị phẫu thuật khí phế thũng, ghép phổi, cắt bỏ bóng khí, cắt bỏ 20- 30% diện tích phổi 2 bên làm tăng FEV1.

8.Hướng dẫn, quản lý bệnh nhân khi ra viện:

- Hướng dẫn Bn bỏ và phòng các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, tránh nhiễm lạnh, tránh viêm đường hô hấp trên.

- Hướng dẫn BN tự phát hiện các cơn bùng phát: sốt, ho, khạc đờm mủ, khó thở tăng.

- Hướng dẫn BN biết cách điều trị tắc nghẽn đường thở bằng khí dung, bình xịt tại nhà: mức độ nhẹ sử dụng Anticholinergic, mức độ vừa và nặng nên sử dụng phối hợp Ipratropium Bromide và Fenoterol: Berodual.

- Hướng dẫn BN tập thở.

Câu 63: Triệu chứng lâm sàng của VFQ cấp?

- VFQ cấp là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và phế quản trung bình. VFQ cấp có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là trẻ em và người già. Bệnh hay xảy ra về mùa lạnh và đầu mùa xuân. Bệnh lành tính sau khi khỏi và không để lại di chứng.

- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh bắt đầu bằng viêm long đường hô hấp trên, sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan. Khi viêm nhiễm lan xuống đường hô hấp dưới là bệnh toàn phát gồm 2 giai đoạn:

1.Giai đoạn khô:

- Bn có cảm giác rát bỏng sau xương ức, cảm giác này tăng lên khi ho.

- Ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, khản tiếng.

- Toàn thân: sốt vừa, có khi sốt cao 39- 400C. Nhức đầu, mệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn.

- Khám phổi: rải rác ran rít và ran ẩm.

- Giai đoạn này kéo dài 3- 4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.

2.Giai đoạn ướt:

- Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm rồi hết hẳn.

- Ho, khạc đờm nhầy, đờm vàng, mủ.

- Khó thở nhẹ

- Nghe phổi có ran ngáy và ran ẩm.

- Giai đoạn này kéo dài 4- 5 ngày và khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn.

Câu 64: Triệu chứng xét nghiệm của VFQ cấp?

- VFQ cấp là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và phế quản trung bình. VFQ cấp có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là trẻ em và người già. Bệnh hay xảy ra về mùa lạnh và đầu mùa xuân. Bệnh lành tính sau khi khỏi và không để lại di chứng.

- Triệu chứng xét nghiệm:

+ X- quang: trong VFQ cấp không có gì đặc biệt, chỉ có thể thấy 2 vùng rốn phổi đậm.

+ Công thức máu: Công thức BC tăng

+ Máu lắng: tăng

+ Cấy đờm: thấy nhiều loại VK nhưng cũng có ít giá trị để chẩn đoán.

Câu 65: Điều trị VFQ cấp?

1.Thể nhẹ:

- Nghỉ ngơi tại giường.

- Cho đủ lượng nước uống.

- Cho ngửi hơi có Eucalyptol.

- Giảm ho: Terpincodein, Sirocodein với trẻ em.

- Không cần dùng kháng sinh.

2.Thể nặng: Nếu có viêm mũi mủ, viêm amiđan, viêm VA, viêm tai giữa:

- Cho kháng sinh: Erythromicin 1- 1,5g/ngày trong 7- 10 ngày.

- Nếu có co thắt phế quản: Salbutamol.

- Cho thuốc long đờm: Mucomyst, Mucetux.

3.Phòng bệnh:

- Nâng cao thể trạng, giữ ấm mùa lạnh.

- Tiêm chủng Vacxxin chống virus, VK

- Loại bỏ yếu ttố kích thích: khói thuốc, tránh bụi trong nhà, tránh môi trường ô nhiễm.

- Dùng KS từng đợt nhất là những người có viêm đường hô hấp mạn tính.

Câu 66: Trình bày triệu chứng lâm sàng của VFQ mạn?

VFQ mạn là tình trạng tăng tiết dịch nhày của niêm mạc phế quản gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt (khoảng 3 tuần lễ) ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2 năm liền. VFQ là một bệnh rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tim phổi mạn.

Triệu chứng lâm sàng: VFQ mạn tính là bệnh của người có tuổi, hay gặp ở nam, nghiện thuốc lá thuốc lào. Bệnh bắt đầu từ lúc nào không rõ. Khi bệnh đã rõ thì những triệu chứng chính là:

1.Ho và khạc đờm: thường ho và khạc đờm vào buổi sáng như rữa phế quản, đờm có thể nhày, trong, dính hoặc màu xanh, vàng đục như mủ. Lượng đờm trong 24h khoảng 200ml. Mỗi đợt ho, khạc đờm kéo dài khoảng 3 tuần lễ nhất là những tháng mùa đông, đầu thu.

2.Đợt cấp của VFQ mạn:

- Ho, khạc đờm có mủ

- Khó thở như cơn hen

- Nghe phổi có: ran rít, ran ngáy và ran ẩm, RRFN giảm.

- Hội chứng nhiễm khuẩn thường kín đáo.

- Bệnh nhân có thể tử vong trong đợt suy hô hấp cấp này.

Câu 67: Triệu chứng xét nghiệm của VFQ mạn?

VFQ mạn là tình trạng tăng tiết dịch nhày của niêm mạc phế quản gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt (khoảng 3 tuần lễ) ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2 năm liền. VFQ là một bệnh rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tim phổi mạn.

Triệu chứng cận lâm sàng:

1.X- quang:

- Chụp phổi:

+ Rốn phổi đậm, có những đường đậm chạy xuống cơ hoành, cung ĐMP phình là dấu hiệu sớm của tăng ALĐMP.

+ Chụp phổi còn để loại trừ những bệnh có ho và khạc đờm kéo dài như ung thư phế quản, lao phổi, giãn phế quản.

-Chụp phế quản có chất cản quang: thấy vách phế quản không đều ở thế hệ 3- 4, không thấy biến đổi khẩu kính, có thể thấy phế quản bị tắc do chất nhày, ống tuyến bị đỏ, dày, có thể thấy hình ảnh giãn phế quản.

- Chụp Đm phế quản: có thể thấy giãn ĐM phế quản, có cầu nối ĐM phế quản- ĐMP.

2.Soi phế quản:

Vách phế quản dày,niêm mạc phế quản nhạt màu, có chỗ xung huyết, có hình ảnh viêm nhiễm ở những phế quản lớn.

3.Thăm dò chức năng hô hấp:

- FEV1: để nhằm phát hiện sớm COPD. FEV1

- RV (thể tích khí cặn) tăng khi có giãn phế nang.

- R (sức cản đường thở) tăng sớm.

4.Xét nghiệm:

- Cấy đờm để tìm VK, làm kháng sinh đồ và chọn kháng sinh thích hợp, nhất là trong đợt bội nhiễm.

- Tìm BK ít nhất trong 3 mẫu.

- XN máu: BC tăng, tốc độ máu lắng tăng khi có bội nhiễm. Số lượng HC tăng, HCT tăng vào giai đoạn muộn.

Câu 68: Điều trị VFQ mạn?

1.Thể VFQ đơn thuần:

- Chỉ cần điều trị dự phòng.

- Vacxin phòng cúm vào các mùa thu, đông.

- Vacxin chống nhiễm khuẩn.

- Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.

- Thể dục liệu pháp: tập thở bụng.

- Điều trị ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

2.Điều trị đợt cấp:

- Dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp xoa, vỗ rung lồng ngực để dễ khạc đờm.

- Cho các thuốc long đờm:

+ Acemuc 3- 4 gói/ngày.

+ Mucitux 3- 4 gói/ngày.

-Có suy hô hấp: cho thở oxy ngắt quãng, 3- 3,5 l/phút.

- Nếu có dấu hiệu co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol

- Corticoid: Depersolon tiêm TM hoặc uống.

- Cho các loại kháng sinh: theo kháng sinh đồ.

Câu 69: Trình bày các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thùy?

-Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng.

- Nguyên nhân: Do VK, virus, KST...

- Triệu chứng lâm sàng:

1.Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh thường xuất hiện đột ngột đột ngột ở người trẻ tuổi bắt đầu bằng 1 cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi tăng lên 39- 40o, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép môi.

- Đau ngực: luôn có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.

- Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc màu rỉ sắt.

- Có khi nôn mửa, chướng bụng.

2.Triệu chứng thực thể:

- Lúc đầu chỉ nghe thấy RRFN giảm bên tổn thương, có thể có tiếng cọ màng phổi và ran nổ vào cuối kì hít vào.

- Thời kỳ toàn phát: Có hội chứng đông đặc rõ rệt:

+ Gõ đục

+ Rung thanh tăng.

+ RRFN mất.

+ Có tiếng thổi ống.

Câu 70: Trình bày triệu chứng xét nghiệm của viêm phổi thùy?

-Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng.

- Nguyên nhân: Do VK, virus, KST...

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ X- quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy có hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.

+ Xét nghiệm:

. BC tăng cao, 80- 90% là BC đa nhân trung tính.

. Cấy máu có khi có phế cầu khuẩn.

. Nước tiểu có Albumin, có khi có urobilinogen.

Câu 71: Trình bày điều trị viêm phổi thùy?

-Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng.

- Nguyên nhân: Do VK, virus, KST...

- Điều trị Viêm phổi thùy:

+ Cho kháng sinh: dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ thì thường sử dụng nhóm Cephalosporin và nhóm Quinolon. Trường hợp có viêm phổi nặng nên phối hợp nhóm Cephalosporin và nhóm Aminosid

+ Điều trị giảm đau ngực bằng Codein và các thuốc giảm đau thông thường khác như: Paracetamol, NSAIDS.

+ Chế độ ăn lỏng, truyền dịch trong trường hợp mất nước.

+ Nếu có khó thở nhiều, tím tái thì cho thở oxy 3- 4 lít/phút.

+ Nếu có trụy tim mạch cho các thuốc trợ tim.

Câu 72: Trình bày nguyên nhân gây abces phổi?

Định nghĩa: Là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, KST, nấm, không phải do lao).

Nguyên nhân gây abces phổi:

1.Viêm nhiễm hoại tử:

- Do VK làm mủ: tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A...

- Nấm: Mycobacterium...

- KST: amip, sán lá phổi.

2.Ổ nhồi máu phổi do:

- Tắc mạch

- Tắc mạch nhiễm khuẩn: do các vi khuẩn yếm khí khác nhau, tụ cầu, nấm candida.

- Viêm mạch máu: viêm quanh ĐM nút, bệnh u hạt.

3.Ung thư nguyên phát ở phế quản, ung thư thứ phát ít gặp.

4. Những nguyên nhân khác:

- Kén hơi nhiễm khuẩn.

- Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi...

5.Các yếu tố thuận lợi:

- Có dị vật nằm trong phổi.

- Sau gây mê đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy.

- Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

- Có một số bệnh mạn tính như ĐTĐ, bệnh phổi mạn tính, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản.

- Nghiện rượu, thuốc lá.

- Đặt Catherte tĩnh mạch dài ngày.

Câu 73: Trình bày triệu chứng lâm sàng của abces phổi?

Định nghĩa: Là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, KST, nấm, không phải do lao).

Triệu chứng lâm sàng: Có 3 giai đoạn:

1.Giai đoạn viêm:

- Hội chứng nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao 39- 490C, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít, nước tiểu sẫm màu.

+ Một số trường hợp bắt đầu từ từ như một trạng thái cúm.

-Triệu chứng ở phổi:

+ Ho khạc đờm, có khi ra máu.

+ Đau ngực: đau bên bệnh, có khi đau ngực là triệu chứng nổi bật.

+ Khó thở: có triệu chứng như viêm thanh quản.

+ Khám phổi: có hội chứng đông đặc một vùng, ran nổ ở vùng tổn thương, có khi có hội chứng 3 giảm (rất hiếm gặp).

2.Giai đoạn ộc mủ:

- Có khi xuất hiện sớm 5- 6 ngày sau khi bệnh bắt đầu, nhưng có khi xảy ra rất muộn 50- 60 ngày.

- Số lượng có thể ộc ra nhiều: 300- 500 ml mủ trong 24h, hoặc có thể ra một ít nhưng kéo dài

- Mủ có thể thối do vi khuẩn yếm khí, mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do abces đường mật thông lên phổi.

- Sau ộc mủ, nhiệt độ giảm đi, Bn thấy dễ chịu. Mủ ra nhiều thì nhiệt độ giảm, mủ ra ít thì nhiệt độ vẫn cao.

- Khám phổi: Nghe thấy ran nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc 3 giảm.

3.Giai đoạn thành hang

- Bn vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có khi nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng tỏ mủ bị ứ lại trong phổi.

- Có thể nghe thấy tiếng thổi hang rất rõ có khi chỉ thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm do hang nằm sâu hoặc còn chứa nhiều mủ.

Câu 74: Trình bày triệu chứng xét nghiệm của abces phổi?

Định nghĩa: Là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, KST, nấm, không phải do lao).

Triệu chứng cận lâm sàng: Có 3 giai đoạn:

1.Giai đoạn viêm:

- XN máu: BC tăng cao, nhất là BC đa nhân trung tính chiếm 80- 90%, tốc độ máu lắng cao.

- X- quang: Có đám mờ như là viêm phổi.

2.Giai đoạn ộc mủ:

- Cấy mủ để xá c định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

3.Giai đoạn thành hang:

- X- quang: thấy hình hang tròn hoặc bầu dục có ngấn nước và hơi, cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay phía sau, gần thành ngực hay ở sâu. Đôi khi hình ảnh X- quang chỉ là một đám mờ không có ranh giới rõ rệt cần chụp cắt lớp hoặc chụp phế quản có cản quang để xác định.

Câu 75: Chẩn đoán phân biệt abces phổi?

-Abces phổi chẩn đoán xác định bằng:

+ Hội chứng nhiễm trùng.

+ Triệu chứng ộc mủ.

+ X- qung có hình hang với mức nước hơi.

→ chẩn đoán muộn khi có ộc mủ vì vậy nên nghĩ đến abces phổi khi Bn có hơi thở hôi, khám phổi có hội chứng đông đặc hay 3 giảm, bệnh kéo dài trên 1 tuần.

Chẩn đoán phân biệt:

-Giai đoạn viêm: Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: HC đông đặc và khạc mủ là abces phổi. HC đông đặc và HC nhiễm khuẩn là viêm phổi, tuy vậy nếu có nghi ngờ cứ điều trị tấn công ngay từ đầu liều tấn công bằng kháng sinh thích hợp.

- Giai đoạn ộc mủ: Cần chẩn đoán phân biệt với:

1.giãn phế quản bội nhiễm: rất thường gặp, có abces phổi giãn phế quản:

- Có HC nhiễm khuẩn.

- Khạc mủ kéo dài, có thể ho ra máu.

- Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày.

- X- quang: hình mờ không đều.

- Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có cản quang thấy giãn phế quản hình ống hoặc hình túi.

2.Kén phổi bội nhiễm:

- Thường có nhiều kén ở 2 bên phổi.

- Có HC nhiễm trùng.

- Có khạc mủ.

- Sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn thì kén hơi vẫn tồn tại.

3.Ung thư phổi:

- Thường gặp ở người lớn tuổi, nghiện thuốc lá, ho ra máu, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng dấu hiệu X- Quang vẫn còn tồn tại.

4.Lao hang:

- Có hội chứng nhiễm trùng mạn tính.

- X- quang: Có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn, cần tìm BK nhiều lần để xác định.

5.Abces thực quản:

- Do hóc xương.

- ổ abces có thể gây lỗ rò với khí quản hoặc phế quản.

6.Rò màng phổi phế quản:

- Tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản, Bn cũng khạc mủ, cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán.

7.Abces dưới cơ hoành:

- Gây lỗ rò cơ hoành- phế quản: bơm hơi ổ bụng có thể thấy chỗ rò cơ hoành bị dính, bơm lipiodo vào thùy dưới của phổi thấy thuốc xuống thấp dưới cơ hoành.

8.Nang tụ máu:

- Khi thông phế quản thường khạc ra đờm không có mủ, cần hỏi kỹ về chấn thương lồng ngực.

9.Kén sán chó:

- Không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt.

- Khi nang sán vỡ biểu hiện lâm sàng như những triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ, chẩn đoán bằng tìm thấy đầu sán trong bệnh phẩm.

Câu 76: Điều trị abces phổi?

1.Điều trị nội khoa:

- Dựa vào kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh điều trị. Nếu không có kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh thuộc nhóm β- lactam (Penicilin) hoặc mhóm Quinolon (Chloramphenicol, Clindamicin). Thường điều trị kéo dài trên 3 tháng. Nếu mủ thối thì cần kết hợp thêm Metronidazone. Có tác giả khuyên dùng KS khi hình ảnh X- quang bị xóa hết chỉ còn dải xơ.

- Dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ rung lồng ngực.

- Cho các thuốc long đờm như: Mucomyst, Mucitux,...

- Soi hút phế quản: nên làm khi tắc phế quản do dị vật, hoặc mủ không ra được.

- Chọc hút mủ qua thành ngực nếu ổ abces ở gần thành ngực

- Nếu abces do amip thì cho Flagyl, Emetin...

- Bệnh khỏi khi Bn ăn uống ngon miệng, lên cân, hình ảnh X- quang bị xóa chỉ còn dải xơ.

2.Điều trị ngoại khoa: Cắt thùy phổi, cắt một bên phổi:

Chỉ định:

-Abces phổi mạn tính.

- Ho ra máu tái phát nhiều lần.

- Ung thư phổi abces hóa.

- Abces phổi phối hợp với giãn phế quản.

Ngày này do điều trị nội khoa có kết quả cao nên chỉ định phẫu thuật rất hiếm.