Đọc truyện BHYT

BHYT

Trước Sau

Màu nền

Font chữ

Font size

Chiều cao dòng

MỤC LỤC(BHYT)

Câu 1. Hãy nêu khái niệm về Bảo hiểm y tế, Quỹ BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT tại Việt Nam?

Câu 2. Luật BHYT quy định việc sử dụng Quỹ BHYT như thế nào?

Câu 3. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam được thực hiện dựa trên các nguyên tắc nào?

Câu 4. Luật BHYT tại Việt Nam được ban hành khi nào? Cơ quan nào thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT? Cơ quan nào có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHYT?

Câu 5. Chức năng quản lý nhà nước về BHYT của Bộ Y tế bao gồm những nội dung gì?

Câu 6. Bộ Tài chính có trách nhiệm như thế nào trong quản lý nhà nước về BHYT?

Câu 7. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các cấp đối với BHYT?

Câu 8. Trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong tổ chức và thực hiện chính sách BHYT?

Câu 9. Hãy nêu quyền hạn của BHXH Việt Nam của tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ?

Câu 10. Hãy nêu các hành vi nghiêm cấm trong hoạt động BHYT

Câu 11. Hãy nêu các nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo qui định của Luật BHYT?

Câu 12. Hãy nêu trách nhiệm và quyền hạn của người sử dụng lao động về thực hiện chế độ BHYT đối với người lao động?

Câu 13. Hãy nêu trách nhiệm và quyền hạn của người tham gia BHYT?

Câu 14. Căn cứ vào mức lương nào để qui định mức đóng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện?

Câu 15. Hiện tại, đối tượng nào phải thực hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động? Trách nhiệm đóng của các nhóm đối tượng này được quy định như thế nào?

Câu 16. Hiện tại, đối tượng nào phải thực hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu?

Câu 17. Mức đóng BHYT hiện tại của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người hưởng trợ cấp thất nghiệp; Học sinh, sinh viên được quy định như thế nào?

Câu 18. Nêu các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT

Câu 19. Nêu các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT?

Câu 20. Trường hợp nào được giảm trừ mức đóng BHYT và giảm trừ như thế nào?

Câu 21. Luật BHYT quy định như thế nào về việc cấp thẻ BHYT và thời hạn sử dụng thẻ BHYT?

Câu 22. Hãy nêu các quy định về đổi, cấp lại thẻ BHYT

Câu 23. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi, tạm giữ trong các trường hợp nào?

Câu 24. Hãy nêu phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT?

Câu 25. Các trường hợp không thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT?

Câu 26. Hãy nêu khái niệm về cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Mức đồng chi trả chi phí KCB được quy định như thế nào?

Câu 27. Trường hợp nào được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95%, 80% chi phí khi sử dụng các dịch vụ KCB thông thường?

Câu 28. Hãy nêu phạm vi được hưởng của người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:

Câu 29.Thế nào là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế? Nêu các loại cơ sở khám chữa bệnh BHYT?

Câu 30. Hãy nêu những quy định của Luật BHYT về trách nhiệm và quyền hạn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT?

Câu 31. Hãy nêu các quy định của Luật BHYT về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia BHYT?

Câu 32. Thủ tục khám chữa bệnh BHYT được quy định như thế nào?

Câu 33. Hãy nêu các phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Câu 34. Theo Luật BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT có các hình thức nào?

Câu 35. Thế nào là thanh toán trực tiếp chi phí KCB? Những trường hợp nào được cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp?

Câu 36. Khi thanh toán trực tiếp chi phí KCB, người đề nghị cần có những giấy tờ gì?

Câu 37. Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định phải tự thanh toán với bệnh viện chi phí nào?

Câu 38. Giám định BHYT là gì? Hãy nêu nội dung của công tác giám định BHYT theo quy định của Luật BHYT?

Câu 39. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý được sử dụng như thế nào?

Câu 40. Hãy nêu các tranh chấp và cách thức giải quyết các tranh chấp về BHYT?

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

CÂU H

ỎI

Phần Chính sách Bảo hiểm y tế

( Dùng cho thí sinh ôn tập thi tuyển vào ngành BHXH Việt Nam )

Câu 1.

Hãy nêu khái niệm về Bảo hiểm y tế, Quỹ BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT tại Việt Nam?

Người làm: le hieu

1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.

2. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

3. Điều 33. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.

3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.

4. Các nguồn thu hợp pháp khác.

Câu 2.

Luật BHYT quy định việc sử dụng Quỹ BHYT như thế nào?

Người làm: le hieu

Điều 35. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho các mục đích sau đây:

a) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

c) Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

d) Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề.

2. Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.

3. Chính phủ quy định cụ thể Điều này.

Câu 3.

Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam được thực hiện dựa trên các nguyên tắc nào?

Người làm: le hieu

Điều 3. Nguyên tắc bảo hiểm y tế

1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Câu 4.

Luật BHYT tại Việt Nam được ban hành khi nào? Cơ quan nào thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT? Cơ quan nào có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHYT?

Người làm: le hieu

Trả lời:

Luật BHYT đã được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ tư số 25/2008/QH12 thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008

và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009.

(Căn cứ Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã được sửa đổi, bổ sung theo Nghị quyết số 51/2001/QH10)

Điều 5.

Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

Bộ,

cơ quan ngang

bộ trong phạm vi nhiệm vụ,

quyền hạn của mình

phối hợp với Bộ Y tế

thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

4. Uỷ ban nhân dân các

cấp

trong phạm vi nhiệm vụ,

quyền hạn của mình

thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

tại

địa phương.

Các cơ quan có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHYT:

Luật BHYT quy định Tổ chức BHYT có chức năng thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT

(Trích Khoản 1, Điều 9, Luật BHYT).

Theo quy định hiện hành

(Trích Điều 1, Nghị định số 94/2008/NĐ-CP),

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ BHYT.

Câu 5.

Chức năng quản lý nhà nước về BHYT của Bộ Y tế bao gồm những nội dung gì?

Người làm: le hieu

Điều

6. Trách nhiệm của Bộ Y tế về bảo hiểm y tế

Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:

1. Xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên bảo hiểm y tế toàn dân;

2. Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế;

3. Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

4. Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế;

5. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;

6. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;

Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và

giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế;

Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế;

9. Tổ chức nghiên cứu khoa học và

hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.

Câu 6.

Bộ Tài chính có trách nhiệm như thế nào trong quản lý nhà nước về BHYT?

Người làm: le hieu

Trả lời:

Điều 7. Trách nhiệm của Bộ Tài chính về bảo hiểm y

tế

1. Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan,

tổ chức

có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến bảo hiểm y tế.

2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế.

Câu 7.

Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các cấp đối với BHYT?

Người làm: le hieu

Điều 8. Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế

1. Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây:

a) Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;

b) Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;

c) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;

d) Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.

2. Ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định tại khoản 2 Điều 35 của Luật này

Câu 8.

Trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong tổ chức và thực hiện chính sách BHYT?

Người làm: le hieu

1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về

bảo hiểm y tế.

2. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ

bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

3. Thu tiền đóng

bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.

4. Quản lý, sử dụng

quỹ bảo hiểm y tế.

5. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh.

6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

7. Cung cấp thông tin về các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

8. Kiểm tra chất lượng

khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế.

9. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ

bảo hiểm y tế.

10. Lưu trữ hồ sơ, số liệu về

bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.

11. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về

bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

12. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.

Câu 9.

Hãy nêu quyền hạn của BHXH Việt Nam của

tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ?

Người làm: le hieu

Trả lời:

Điều 40. Quyền của

tổ chức bảo hiểm y tế

1. Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.

2. Kiểm tra, giám định việc thực hiện

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

đối với

các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.

3. Yêu cầu cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về

khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.

4. Từ chối thanh toán chi phí

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với

nội dung

hợp đồng

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 10.

Hãy nêu các hành vi nghiêm cấm trong hoạt động BHYT

Người làm: le hieu

Điều 11. Các hành vi bị nghiêm cấm

1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ

theo quy định của Luật này.

2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 11

. Hãy nêu các nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo qui định của Luật BHYT?

Người làm: thu doan

Cách 2:

Người có trách nhiệm tham gia BHYT thuộc các nhóm đối tượng :

(1) Người lao động.

(2) Người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội.

(3) Người thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng toàn bộ mức đóng BHYT.

(4) Người thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT.

(5) Người thuộc nhóm đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT.

C1:

Điều 12

luật BHYT

. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Người lao động l

àm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động

Người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật.

2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.

8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

9. Người có công với cách mạng.

10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.

11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.

12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.

17. Trẻ em dưới 6 tuổi.

18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

21. Học sinh, sinh viên.

22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.

23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.

Trong đó Theo

Điều 1

Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 25 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế

gồm:

. Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).

. Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TT ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

. Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

Người làm: thuy linh

Theo quy định của Luật BHYT, đối tượng phảI tham gia BHYT có 25 nhóm và có thể chia thành 5 nhóm chính

1 Nhóm thứ nhất : do người lao động và chủ sử dụng lao động gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ công chức, viên chức theo quy đinh của pháp luật ( gọi chung là người lao động).

-. Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

2 . Nhóm thứ 2 do quỹ BHXH đóng gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Người đã thôi việc hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hang tháng từ ngân sách nhà nước.

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

3 .Nhóm thứ 3 : do ngân sách nhà nước đảm bảo :

- Cán bộ xã, phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ Ngân sách nhà nước hàng tháng.

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Người có công với cách mạng.

- Cựu chiến binh theo quy định của của pháp luật về cựu chiến binh.

-. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.

-. Đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

- . Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật.

- . Người thuộc gia đình hộ nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

-. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về luật ưu đãi người có công với cách mạng.

- . Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

- . Trẻ em dưới 6 tuổi.

- . Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

-. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm thứ tư : do cá nhân tự đóng và có sự hỗ trợ tõ ngân sách nhà nước gồm :

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Học sinh, sinh viên.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.

5. Nhóm thứ 5 : Nhóm cuối cùng do cá nhân tự đóng

- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

- Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.

Câu 12.

Hãy nêu trách nhiệm và quyền hạn của người sử dụng lao động về thực hiện chế độ BHYT đối với người lao động?

Người làm: thu doan

Điều 38

luật BHYT

. Quyền của tổ chức, cá nhân

đóng bảo hiểm y tế

1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

2. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều

39 luật BHYT.

Trách nhiệm

của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế

1. Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.

2. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

3. Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia

bảo hiểm y tế.

4. Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của người lao động.

5. Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Người làm: thuy linh

Điều 44. Quyền của

tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động

1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế của người lao động.

2. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động.

Điều 45. Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động

1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với người lao động, người sử dụng lao động.

2. Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

3. Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 13.

Hãy nêu trách nhiệm và quyền hạn của người tham gia BHYT?

Người làm: thu doan

Điều 36

luật BHYT

. Quyền của người tham gia

bảo hiểm y tế

1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

2. Lựa chọn cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này.

3. Được khám bệnh, chữa bệnh.

4. Được tổ chức

bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

5. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 37

luật BHYT

. Nghĩa vụ của người tham gia

bảo hiểm y tế

1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến

khám bệnh, chữa bệnh.

5. Thanh toán chi phí

khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Người làm: thuy linh

Trách Nhiệm

1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Quyền hạn

1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

2. Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này.

3. Được khám bệnh, chữa bệnh.

4. Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

5. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Câu 14.

Căn cứ vào mức lương nào để qui định mức đóng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện?

Người làm: thu doan

BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

Căn cứ đóng BHYT là tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, cụ thể như sau (Trích Điều 14, Luật BHYT):

(1) Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).

(2) Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.

(3) Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.

(4) Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương tối thiểu.

5. Mức tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương tối thiểu.

BHYT TỰ NGUYỆN

Mức đóng BHYT của các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được quy định như sau (Trích Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính phủ được ngân sách của Nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng

(2) Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách của Nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với đối tượng học sinh, sinh viên không thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 01/01/2010

(3) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01/01/2012 được ngân sách của Nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng.

(4) Đối với người thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội.

Người làm: thuy linh

Điều 14. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng

bảo hiểm y tế

1. Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).

2. Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.

3. Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.

4. Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương tối thiểu.

5. Mức tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương tối thiểu.

Câu 15.

Hiện tại, đối tượng nào phải thực hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động? Trách nhiệm đóng của các nhóm đối tượng này được quy định như thế nào?

Người làm: thu doan

(theo quy định tại điểm a khoản 2 điều 3 nghị định

số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ

Hiện tại, các đối tượng sau phải thực hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động:

1. Người lao động l

2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

rách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế;

Người làm: thuy linh

Nghị định 62/ 2009/ NĐ-CP ngày 27/07. 09 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (Điều 3)

Từ 01/01/2010:

Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động đối với đối tượng là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật và Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

Câu 16.

Hiện tại, đối tượng nào phải thực hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu?

Người làm: thu doan

(theo quy định tại điểm c khoản 2 điều 3 nghị định

số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ

Đóng

hằng tháng

bằng 4,5% mức lương tối thiểu, do Ngân sách Nhà nước đóng đối với các đối tượng:

. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

3. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.

5. Người có công với cách mạng.

6. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.

7. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.

8. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

9. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

10. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

11. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

12. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

13. Trẻ em dưới 6 tuổi.

14. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

15. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

16. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

17. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ như: Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng; Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật

về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn

theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

Người làm: thuy linh

Nghị định 62/ 2009/ NĐ-CP ngày 27/07. 09 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (Điều 3)

Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các nhóm đối tượng: Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị TNLĐ-BNN; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; Người có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh;

Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng; Thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn, Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/ CP ngày 30/ 5/ 1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ); Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/ 2008/ QĐ-TTg ngày 18/ 12/ 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

Câu 17.

Mức đóng BHYT hiện tại của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người hưởng trợ cấp thất nghiệp; Học sinh, sinh viên được quy định như thế nào?

Người làm: thu doan

Mức đóng

Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối với đối tượng

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

(theo quy định tại điểm b khoản 2 điều 3 nghị định

số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ

-Mức đóng

Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

(theo quy định tại điểm d khoản 2 điều 3 nghị định

số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ

-Mức đóng

Bằng

Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng Học sinh, sinh viên

(theo quy định tại điểm đ khoản 2 điều 3 nghị định

số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ

Người làm: thuy linh

1 Đối vớingười hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Đóng bằng 4.5% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

2 Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp Mức đóng bằng 4.5% mứctrợ cấp thất nghiệp

3. Mức đóng hằng tháng của đối tượng: học sinh, sinh viên là 3%.

Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng người thuộc gia đình cận nghèo, HSSV và đối tượng là hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình;

Câu 18.

Nêu các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT

Người làm: thu doan

Các

đối tượng được ngân sách nhà nước đóng được quy định như sau (Trích Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; Người có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh; Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác; Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng

Thân nhân của các đối tượng sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.

Người làm: thuy linh

Theo quy định của Luật BHYT, tại Điều 13, các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợi 100% mức đóng như sau:

1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.

2. Người có công với cách mạng.

3. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.

4. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.

5. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

6. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

7. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

8. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

9. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

10. Trẻ em dưới 6 tuổi.

11. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

Theo Khoản 1, Điều 4, ND 62/ 2009/ NĐ-CP ngày 27/07. 09 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT

1. Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/ CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).

2. Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/ 2008/ QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

3. Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

Câu 19.

Nêu các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT?

Người làm: thu doan

Các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT gồm (Trích Khoản 5 Điều 3 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, mức hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.

(2) Học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo, mức hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2010.

(3) Học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo, mức hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2010.

(4) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình, mức hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

Người làm: thuy linh

Theo Khoản 5, Điều 3, ND 62/ 2009/ NĐ-CP ngày 27/07. 09 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT

5. Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:

a) Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 01 tháng 7 năm 2009;

b) Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối HSSV mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với HSSV không thuộc hộ cận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;

c) Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

Câu 20.

Trường hợp nào được giảm trừ mức đóng BHYT và giảm trừ như thế nào?

Người làm: thu doan

Mức đóng BHYT sẽ được giảm trừ trong trường hợp các thành viên trong một hộ gia đình cùng tham gia BHYT, cụ thể như sau (Trích Khoản 6 Điều 3 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) Đối tượng áp dụng:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

mà có mức sống trung bình tham gia

BHYT

theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà

-Thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

có từ hai thân nhân trở lên tham gia

(2) M

ức đóng của các thành viên như sau:

- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;

- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.

Người làm: thuy linh

Mức đóng BHYT sẽ được giảm trừ trong trường hợp các thành viên trong một hộ gia đình cùng tham gia BHYT, cụ thể như sau (Trích Khoản 6 Điều 3 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

(1) Đối tượng áp dụng:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

mà có mức sống trung bình tham gia

BHYT

theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà

-Thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

có từ hai thân nhân trở lên tham gia

(2) M

ức đóng của các thành viên như sau:

- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;

- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.

Câu 21.

Luật BHYT quy định như thế nào về việc cấp thẻ BHYT và thời hạn sử dụng thẻ BHYT?

Người làm:xam

Điều 17

luật BHYT

. Cấp thẻ bảo hiểm y tế

1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

theo

quy định;

b) Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

theo

quy định

hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;

c) Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.

2. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:

a) Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ;

b) Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.

3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Thời hạn sử dụng thẻ:

Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

c) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

(Quy định tại khoản 3 điều 16 luật BHYT)

Người làm:thuy linh

Điều 17. Cấp thẻ bảo hiểm y tế

1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;

b) Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;

c) Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.

2. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:

b) Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.

Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

c) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

Câu 22.

Hãy nêu các quy định về đổi, cấp lại thẻ BHYT

Người làm: xam

Điều 18

luật BHYT

. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.

2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.

3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.

Điều 19

luật BHYT

. Đổi thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

a) Rách, nát hoặc hỏng;

b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Thẻ bảo hiểm y tế.

3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.

Người làm: thùy linh

Điều 18. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.

2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.

4. Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.

Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

a) Rách, nát hoặc hỏng;

b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Thẻ bảo hiểm y tế.

Câu 23.

ẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi, tạm giữ trong các trường hợp nào?

Người làm: xam

Điều 20

luật BHYT

. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:

a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

2. Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

Người làm: thuy linh

Điều 20. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:

a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Câu 24.

Hãy nêu phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT?

Người làm: xam

Điều 21

luật BHYT

. Phạm vi được hưởng của người tham gia

bảo hiểm y tế

(1) Khám bệnh, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ và sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

(2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi.

(3) Danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

(4) Chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học đối với học sinh, sinh viên.

Người làm: thuy linh

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9,

13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Câu 25.

Các trường hợp không thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT?

Người làm: xam

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng

bảo hiểm y tế

Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả Khám bệnh, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ và sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10.

Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11.

Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12.

Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Người làm: thuy linh

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10.

Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11.

Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12.

Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Câu 26.

Hãy nêu khái niệm về cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Mức đồng chi trả chi phí KCB được quy định như thế nào?

Người làm: xam

Cùng chi trả là việc người có thẻ BHYT và quỹ BHYT cùng thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí đã khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT, trong đó quỹ BHYT chi trả phần lớn, người có thẻ trả một phần chi phí tùy theo nhóm đối tượng tham gia BHYT, tùy theo loại dịch vụ y tế theo quy định.

Mức đồng chi trả được Nhà nước quy định tỷ lệ theo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT:

* Các đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn: được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán;

* Những đối tượng khác: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán;

Người làm: thuy linh

Theo luật Bảo hiểm y tế quy định từ 1/10/2009

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế;

(Các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi)

b. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định số tiền cụ thể và thời điểm áp dụng khi có điều chỉnh mức lương tối thiểu để thống nhất thực hiện;

(Ví dụ mức lương tôí thiểu hiện tại là: 650.000 x 15%=97.500, thì chi phí khám chữa bệnh thấp hơn: 97.500đ)

d. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

(Các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của Pháp luật)

đ. 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

e. Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó

. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế như sau:

a. 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

b. 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

c. 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Câu 27.

Trường hợp nào được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95%, 80% chi phí khi sử dụng các dịch vụ KCB thông thường?

Người làm: xam

Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định, Quỹ BHYT thanh toán

chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau

(Trích Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009)

(1) 100%

chi phí

đối với người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; một số đối tượng đang công tác trong lực lượng công an nhân dân.

(2)

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu

) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với Người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (người bệnh

cù

ng chi trả 5% còn lại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

(5) 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác (người bệnh cùng chi trả 20% còn lại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

Người làm: thuy linh

* Những trường hợp đi khám, chữa bệnh được chi trả 100% chi phí bao gồm:

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; Người có công với cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

- Tổng chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung.

* Những đối tượng khác: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán;

Câu 28.

Hãy nêu

phạm vi được hưởng của người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:

Người làm: xam

Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, Quỹ BHYT thanh toán

chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau

(Trích Khoản 2 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009)

) 100% chi phí đối với đối

trẻ em dưới 6 tuổi;

người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát

) 100% chi phí đối với đối

một số đối tượng đang công tác trong lực lượng công an nhân dân

nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả

) 100% chi phí đối với đối

người có công với cách mạng

nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

Riêng các nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát, Quỹ BHYT thanh toán 100%.

) 95% chi phí đối với Người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (người bệnh cùng chi trả chi phí ngoài phần Quỹ BHYT chi trả).

Người làm: thuy linh

<Căn cứ vào Nghị định số 62/ 2009/ NĐ-CP ngày 27/ 7/ 2009 về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và Luật BHYT số 25/ 2008/ QH12 ngày 14/11/2008>

Khoản 2 Điều 7 Nghị định 62 có quy định:

a. 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi và đối tượng là người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

b. 100% chi phí đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả;

c. 100% chi phí đối với người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó;

d. 95% chi phí đối với đối tượng sau:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

-Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó;

đ. 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Câu 29.

Thế nào là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế? Nêu các loại cơ sở khám chữa bệnh BHYT?

Người làm: xam

Điều 24

luật BHYT

. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;

b) Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;

c) Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.

Người làm: thuy linh

. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Điều 24. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;

b) Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;

c) Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.

Câu 30.

Hãy nêu những quy định của Luật BHYT về trách nhiệm và quyền hạn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT?

Người làm: xam

Điều 42

luật BHYT

. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế

1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.

3. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 43

luật BHYT

. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế

1. Tổ chức

khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến

khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

3. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ

bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.

5. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

6. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về

bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Người làm: thuy linh

Điều 42. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế

2. Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.

3. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Điều 43. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức

khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến

4. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ

5. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

6. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về

bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Câu 31

. Hãy nêu các quy định của Luật BHYT về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia BHYT?

Người làm: linh dieu

Theo điều 26, chương V Luật BHYT quy định về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia BHYT như sau:

Người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế

Trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sơ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong bảo hiểm y tế.

Người làm: thuy linh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Câu 32

. Thủ tục khám chữa bệnh BHYT được quy định như thế nào?

Người làm: linh dieu

Theo điều 28, chương V Luật BHYT quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Người làm: thuy linh

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Điều 28)

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sỏ khám chữa bệnh khi đến khám chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Câu 33.

Hãy nêu các phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Người làm: linh dieu

Theo điều 30, chương VI Luật BHYT quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

- Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Người làm: thuy linh

1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Điều 30)

1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a. Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

b. Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, húa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

c Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Phương thức thanh toán (b) và (c) nêu trên được áp dụng bổ sung để thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suât áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và áp dụng đối với cơ sở KCB không thực hiên thanh toán theo định suet.

2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này .

Câu 34

. Theo Luật BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT có các hình thức nào?

Người làm: linh dieu

Tổ chức Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo các hình thức sau (Khoản 1, Khoản 2, Điều 31 Luật BHYT):

1. Với cơ sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT: khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định; khám bệnh, chữa bệnh tại nước ngoài.

Người làm: thuy linh

Điều 30. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này .

Câu 35.

Thế nào là thanh toán trực tiếp chi phí KCB? Những trường hợp nào được cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp?

Người làm: linh dieu

Thanh toán trực tiếp là t

hanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội trong những trường hợp:

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT; đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục khám chữa bệnh theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định.

+ Trường hợp đi khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, sau đó mang chứng từ đến BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định.

Người làm: thuy linh

<Trích Quyết định số 82/ QĐ-BHXH ngày 20/ 01/ 2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam>

Khái niệm

: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB làhình thức thanh toánmà cơ quan BHXHchi trả trực tiếp các chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT trong những trường hợp:

Bao gồm các trường hợp sau:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở KCB không ký hợp đồng với cơ quan BHXH;

- Không xuất trình thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh;

- Khám, chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến CMKT theo quy định, có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB;

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT nhưng vì những nguyên nhân khách quan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT;

- Khám, chữa bệnh ở nước ngoài;

- Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện;

- Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định.

Câu 36.

Khi thanh toán trực tiếp chi phí KCB, người đề nghị cần có những giấy tờ gì?

Người làm: linh dieu

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT được quy định như sau (Điều 19, Thông tư 09):

1. Hồ sơ đề nghị thanh toán, bao gồm: Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành); Thẻ BHYT (bản sao); Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao); Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác).

2. Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, hồ sơ đề nghị thanh toán còn bao gồm ý kiến trước khi đi khám chữa bệnh của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng điều trị. Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, phải có thêm quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài. Nếu các hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang ngôn ngữ Việt Nam có công chứng.

Người làm: thuy linh

Thanh toán trực tiếp là thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội trong những trường hợp:

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT quy định như sau (Trích Điều 19, Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009):

(1) Hồ sơ đề nghị thanh toán:

a) Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành);

b) Thẻ BHYT (bản sao);

c) Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);

d) Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác);

đ) Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng điều trị;

e) Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d nêu trên, phải có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài;

Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang ngôn ngữ Việt Nam có công chứng.

Câu 37.

Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định phải tự thanh toán với bệnh viện chi phí nào?

Người làm: ngoc anh

Trả lời:

Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định phải tự thanh toán với bệnh viện chi phí khám chữa bệnh: khoản cùng chi trả theo nhóm đối tượng và theo tỷ lệ quy định của Luật BHYT và những khoản chi phí khám, chữa bệnh ngoài quy định (dịch vụ kỹ thuật cao...).

Người làm: thuy linh

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Khoản 2 - sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

Khoản 9- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng

Khoản 17 - Trẻ em dưới 6 tuổi Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Khoản 3- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. ,

Khoản 13- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

Khoản14 - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn

và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Câu 38.

Giám định BHYT là gì? Hãy nêu nội dung của công tác giám định BHYT theo quy định của Luật BHYT?

Người làm: ngoc anh

Trả lời:

- Khái niệm giám định bảo hiểm y tế:

Giám định bảo hiểm y tế

là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Nội dung của công tác giám định BHYT theo quy định của Luật BHYT:

1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Người làm: thuy linh

Giám định

bảo hiểm y tế

1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Câu 39.

Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý được sử dụng như thế nào?

Người làm: ngoc anh

Trả lời:

Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý được sử dụng như

- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý quy định tại khoản 1 Điều 10 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP này (90% số thu bảo hiểm y tế để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý) được sử dụng để thanh toán các khoản chi phí của người có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội tỉnh phát hành, bao gồm:

+ Chi trả các khoản chi phí theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế;

+ Trích chuyển 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên.

- Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý trong năm không sử dụng hết được sử dụng như sau:

+ 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế – Tài chính;

+ 40% chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý trong năm bội chi thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xử lý theo quy định tại Điều 12 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP.

Người làm: thuy linh

Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng như sau (Điều 11, Nghị định số 62):

1. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng để thanh toán các khoản chi phí của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, bao gồm:

- Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT;

- Trích chuyển 12% quỹ KCB của đối tượng HSSV cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV.

2. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm không sử dụng hết được sử dụng như sau:

- 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ KCB BHYT tại địa phương.

- 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB BHYT.

3. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm bội chi thì BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để giải quyết từ nguồn quỹ dự phòng KCB BHYT.

Câu 40.

Hãy nêu các tranh chấp và cách thức giải quyết các tranh chấp về BHYT?

Người làm: ngoc anh

Trả lời:

- Các tranh chấp về BHYT:

Tranh chấp về bảo hiểm y tế là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa các đối tượng sau đây:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12 của Luật này, người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế;

+ Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;

+ Tổ chức bảo hiểm y tế;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Cách thức giải quyết các tranh chấp về BHYT:

+ Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung tranh chấp;

+ Trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.

Người làm: thuy linh

Điều 48 Tranh chấp về bảo hiểm y tế

1. Tranh chấp về bảo hiểm y tế là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa các đối tượng sau đây:

a) Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12 của Luật này, người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;

c) Tổ chức bảo hiểm y tế;

d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tranh chấp về bảo hiểm y tế được giải quyết như sau:

a) Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung tranh chấp;

b) Trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật

Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro

Trước Sau