Mục lục

Herzschrittmacher – 106

Einteilung der Schrittmacher nach Kammeranzahl – 110

Unipolare vs bipolare Konfiguration - 113

Klassifizierung von Schrittmachern – 118

Kodierung Bsp VDD, V00 – 120

Stimulation – 122

Reizzeit-Spannungskurve, Rheobase, chronaxi – 123

Wahrnehmung (Sensing/ Detektion) - 125

Undersensing, Oversensing – 129

S1mula1onsintervall (SI), Auslöseintervall – 130

S1mula1onsfrequenz – 133

programmierbare Parameter – 134

AV-Crosstalk, Ausblendzeiten (Blanking) – 135

Postatriales ventrikuläres / atriales Blanking(PAVB) – 139

Refraktärperioden – 141

ARP, VRP, PVARP, TARP, - 142

Frequenzadaption und frequenzadaptive Schrittmacher – 160

Sensoren – 161

Piezosensoren und Akzelerometer – 164

Kontrak@lität –ClosedLoop S@mula@on (CLS) – 169

Aufgabe 2:

a. VVI-Modus

• Stimulation und Wahrnehmung im Ventrikel, Betriebsart inhibiert.

• Schrittmacher arbeitet nur bei Bedarf, d.h. wenn Eigenaktionen im Ventrikel vorliegen, ist der Schrittmacher inhibiert.

• Wenn keine ventrikulären Eigenaktionen vor Ablauf des Auslöseintervalls detektiert werden, stimuliert der Schrittmacher im Ventrikel. Stimulationsintervall (SI) = Auslöseintervall (AI)

b. Flussdiagramm

Zusatzt:andere Modus und Flussdiagramm

A00-Modus:

• Atriale Stimulation erfolgt ohne Beziehung zum Eigenrhythmus, d.h. keine Wahrnehmung im Atrium.

• Dissonanz zwischen Eigenrhythmus und Pacing-Frequenz.

• Der einfallende Stimulationsimpuls ist ineffektiv, wenn das Vorhofmyokard intrinsisch Depolarisiert (refraktär) ist -> Warten auf Ablauf der intrinsischen Refraktärzeit des Myokards (ca. 200–300 ms), dann auslösen einer Depolarisation möglich.

AAI-Modus:

• Stimulation und Wahrnehmung im Atrium, Betriebsart inhibiert.

• Schrittmacher arbeitet nur bei Bedarf: 1. Wenn Vorhofeigenaktionen vor Ablauf des Stimulations- oder Auslöseintervalls wahrgenommen werden, wird Zeitzähler zurückgestellt und ein Auslöseintervall (AI) gestartet. 2. Tritt vor Ablauf des AI eine neue Vorhofaktion auf, wird das AI zurückgestellt und ein neues AI ausgelöst.

• Bei Sinusbradykardie mit intakter AV-Überleitung.

AAT-Modus:

• Stimulation und Wahrnehmung im Atrium, Betriebsart getriggert, d.h. Die Wahrnehmung einer atrialen Spontanaktion führt dazu, dass der Vorhof stimuliert wird (Triggerung).

• Jede wahrgenommene Vorhofaktion löst die Triggerung eines Schrittmacherimpulses der P-Welle aus. Dieser Impuls ist nicht effektiv, weil er in die Refraktärphase des Vorhofmyokards fällt.

• Wenn die Eigenfrequenz langsamer ist als die programmierte Stimulationsfrequenz, stimuliert der Schrittmacher mit dem Stimulationsintervall. 

V00-Modus:

• Stimulation im Ventrikel, keine Wahrnehmung im Ventrikel, Betriebsart konstanter Frequenz.

• Herzschrittmacher stimuliert mit fester Frequenz, mit dem Stimulationsintervall im Ventrikel. Eigenaktivität des des Herzens wird nicht berücksichtigt.

• Stimulation nur effektiv, wenn außerhalb der Refraktärzeit des Myokards. (Stimulation während des QRS-Komplex bis Anfang der T-Welle, können meist keine Depolarisation auslösen, weil das Myokard noch refraktär ist.)

VVT-Modus:

• Stimulation und Wahrnehmung im Ventrikel, Betriebsart getriggert.

• Jede wahrgenommene Kammeraktion löst die Triggerung eines Schrittmacherimpulses in den QRS-Komplex aus.

• Impuls ist nicht effektiv (Pseudofusion), weil er in die Refraktärphase des Ventrikelmyokards fällt. Wenn die Eigenfrequenz langsamer ist als die programmierte Stimulationsfrequenz, stimuliert der Schrittmacher mit dem Stimulationsintervall. (Zu Diagnosezwecke)

VDD-Modus

• Stimulation im Ventrikel, Wahrnehmung im Atrium und Ventrikel, Betriebsart inhibiert und getriggert. (Keine Stimulation im Atrium!)

• Der Schrittmacher kann in beiden Kammern wahrnehmen, aber nur im Ventrikel, nach Ablauf der AV-Zeit, stimulieren -> Vorhofgetriggerte Ventrikelstimulation.

• Dieser Modus ist für AV-Blockierungen mit chronotroper Kompetenz vorgesehen.

• VDD-Schrittmacher löst nach jeder wahrgenommenen P-Welle einen PV-Intervall (PVI) aus. Wenn innerhalb des PV-Intervalls keine intrinsische R-Welle erkannt wird, triggert dies eine ventrikuläre Stimulation am Ende des PVI.

D00-Modus

• Stimulation im Atrium und Ventrikel, keine Wahrnehmung im Atrium und Ventrikel, Betriebsart starrfrequent.

• Der Schrittmacher stimuliert mit programmiertem Stimulationsintervall im Vorhof und Ventrikel mit einem festgelegten AVIntervall ohne Beachtung der Eigenaktionen des Herzens.

• Probleme: Die starrfrequente Stimulation kann im ungünstigsten Fall im Vorhof zur Induktion von Vorhofflimmern und im Ventrikel zum Auslösen von Kammertachykardien oder Kammerflimmern führen.

DDI-Modus

• Stimulation und Wahrnehmung im Atrium und Ventrikel, Betriebsart inhibiert (keine Triggerung).

• Inhibiert: stimuliert nur im Bedarfsfall.

• Kombiniert die Funktionen eines AAI- und VVI-Schrittmachers. Er startet mit jedem wahrgenommenen oder stimulierten Ereignis im Ventrikel ein Auslöseintervall/Stimulationsintervall für Vorhof und Ventrikel.

• Der DDI-Modus ist eine Zweikammerstimulationsform, bei der mehrere Arbeitsweisen möglich sind.

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DDD-Modus

• Stimulation und Wahrnehmung im Atrium und Ventrikel, Betriebsart inhibiert und getriggert (Tracking).

• Inhibiert: stimuliert nur im Bedarfsfall.

• Im DDD/VDD-Modus heißt getriggert (tracking), dass mit Wahrnehmung einer Vorhofdepolarisation der Ventrikel nach Ablauf eines programmierbaren AV-Intervalls stimuliert wird.

• Die Impulsabgabe ist bei Wahrnehmung von intrinsischen Vorhof- und Ventrikelsignalen inhibiert.

• Impuls stimuliert die jeweilige Kammer, unter Berücksichtigung der entsprechenden Zeitintervalle, wenn keine Eigenaktionen vorliegen.

c. Definition

DDD-Modus: Erfolgt die Stimulation mit der Grundfrequenz im Vorhof

Ventrikuläre Refraktärperiode (VRP):

• Ein- und Zweikammersystemen lösen bei ventrikulären Ereignissen eine ventrikuläre Refraktärperiode (VRP) aus.

• Diese Refraktärzeit dient dem Schutz vor T-Wellen oversensing und in vielen Schrigmachern zur Erkennung von Störsignalen (Störmodus).

AV-Intervalle:

Bestimmt das Zeitintervall beim Zweikammerschrittmacher, nach dem der Ventrikel bei fehlender intrinsischer AV-Überleitung stimuliert werden muss. -> Es muss/wird die physiologische Überleitung vom Vorhof zur Kammer nachgebildet.

AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung:

• Zeitdauer zwischen wahrgenommenem Vorhof und stimuliertem Ventrikel (PVI).

• Liegt wahrgenommenes ventrikuläres Ereignis innerhalb PV-Intervalls, wird die ventrikuläre Impulsabgabe inhibiert.

• Liegt keine detektierte ventrikuläre Depolarisation innerhalb des PV-Intervalls vor, stimuliert der Schrittmacher den Ventrikel am Ende des PV-Intervalls

AV-Intervall nach Vorhofstimulation:

• Zeitdauer zwischen stimuliertem Vorhof und stimuliertem Ventrikel (AVI).

• Liegt wahrgenommenes ventrikuläres Ereignis innerhalb des AV-Intervalls nach Vorhofstimulation, wird die ventrikuläre Impulsabgabe inhibiert.

• Liegt keine detektierte ventrikuläre Depolarisation innerhalb dieses AV-Intervalls vor, stimuliert der Schrittmacher den Ventrikel am Ende des AV-Intervalls.

d.

e.

Stimulationsarten

Unterschied nach Komplexität und Steuerlogik: Einkammer-und Zweikammerbetrieb.

Die Einkammerbetriebsart wird über die Elektrodenlage definiert:

• Liegt die Elektrode im Vorhof, ergibt sich ein atrialer Stimulationsmodus (A00, AAI, AAT).

• Bei Elektrodenlage in der Kammer resultiert ein ventrikulärer Stimulationsmodus (V00, VVI, VVT).

Die Zweikammerbetriebsart:

• Verwendung von zwei Elektroden (D00, DDI, DDD, DDDR....)

1. Herzschrittmacher Komponenten:

5. Unterschied zws unipolare und bipolare Herzschrittmacherkonfiguration

• Unipolare Stimulation: Strom über Sonde zum Myokard; zurück über Gewebe zum HSM-Gehäuse

• Unipolare Wahrnehmung: Messung der Potentialdifferenz zwischen Kathode (Gehäuse) und Anode (Sonde)

• Bipolare Stimulation: Strom über Draht zur Kathode, über Myokard zur Anode; zurück über 2. Draht der Sonde zum HSM-Gehäuse

• Bipolare Wahrnehmung: Messung der Potentialdifferenz zwischen Kathode (Sonde) und Anode (Sonde)