BệnhBasedow

(Basedow’sdisease)

TS.HoàngTrungVinh (Bệnh học nội khoa HVQY)

1.Đạicương.

1.1.Địnhnghĩa:

BệnhBasedowlàbệnhcườngchứcnăng,phìđạivàcườngsảntuyếngiáp.Nhữngbiến đổibệnhlýtrongcáccơquanvàtổchứclàdotácdụngcủacáchormontuyếngiáptiếtquá

nhiềuvàotrongmáu.

HiệnnaybệnhBasedowđượcxác  địnhlàbệnhcócơchếtựmiễndịchdođócóthể địnhnghĩabệnhdưới dạngsau:

BệnhBasedowlàbệnhcườngchức năngtuyếngiápkếthợpvớibướuphì  đạilantoảdo khángthể kíchthíchtrựctiếpthụcảmthểtiếpnhậnTSHgâytăngnồngđộhormontuyến giáptrongmáu.

1.2.Danhpháp:

Bệnhmangnhiềutêngọi khácnhautùytậpquánquendùngởtừngquốcgia.

+BệnhGraves.

+BệnhParry.

+Bệnhbướu tuyếngiápcólồimắt.

+Bệnhbướutuyếngiáplantoảnhiễmđộccó/ khôngcóbiểu hiện bệnh lýmắt.

+Bệnhcường chứcnăngtuyếngiápmiễndịch.

+Bệnhcường chứcnăngtuyếngiáptựmiễndịch.

Cầnphânbiệt2 kháiniệm:cường giápvànhiễmđộchormongiáp.

-Cườnggiáplàtình  trạnghoạtđộng  quámứccủatuyếngiápvớihậuquảlàsựsảnxuất hocmontuyếngiáp(T3hoặcT4)nhiềuhơnbìnhthường.

-Nhiễmđộcgiáp  làtìnhtrạngtănghormontuyếngiáptronghuyếttương  gâynên những thayđổiở cáccơquanvàtổchức.Danhtừnhiễmđộchormongiápđượcdùngđểchỉ toànbộ cáctổnhạinày.

Các trạngtháilâmsàngcủacường giápphụthuộcchặtchẽvào cáccơchếsinhlýbệnh, tuynhiênbệnhcảnhlâmsàngchunglàtìnhtrạngnhiễmđộchormongiáp.

2.Cơchếbệnhsinh.

TừkhipháthiệnrabệnhBasedow(1840)đếnnayđã  cónhiềugiảthuyếtvềcơchế bệnhsinhcủabệnh.Hiệnnaydướiánhsángcủamiễndịchhọc,ngườitabiếtrằngbệnh đượcsinhralàdocơchếtựmiễndịch.Đasốcáctácgiảchorằng  đâylàmộtrốiloạntự miễndịchcơquanđặchiệuvớisựxuất  hiệncủakhángthểkhángthụcảmthểtiếpnhận TSH.Khángthểnàycótácdụngkíchthíchtuyếngiápnênđượcgọilàkháng  thểkíchthích tuyếngiáp-thyroidstimulatingimmunoglobulins(TSI)haythyroidstimulatingantibodies (TSAb), khángthểnàytácđộng  nhưmộtchủvậnTSH(TSHagonist)làmtăngtổnghợp hormongiápvàlàmtăng  diễnđạt  khángnguyêntuyếngiáp.Vềbảnchất,cácTSIlànhững globulinmiễndịchG(IgG).Ngoàicáckhángthểcótácdụngkíchthíchtuyếngiáp,trong huyếtthanhbệnhnhânBasedowcònlưuhànhcáckhángthểcótácdụngứcchếTSH.Cả hailoạikhángthểkích  thích  vàứcchếtuyếngiápđượcgọichunglàkháng  thểđốivới thụ thểTSH-TSHreceptorantibodies(TRAb),cáckhángthểnàycóthểđịnhlượngđượcthông quasựứcchếgắnkếtcủaTSHvớicácthụthểcủanó.Cảhailoạikhángthểnàyđềulàcác globulinmiễndịchứcchếgắnTSH-TSHbindinginhibitoryimmunoglobulin(TBII).Cóthể chorằngnhữngtìnhtrạngnhiễmđộchormontuyếngiáptrướcđâytồntạinaymất  đi  đã phảnánhtínhvượttrộicủacácTRAbứcchếsovớicácTRAbkíchthích.Mặtkhácsựmất đicácyếutốkíchthíchtronghuyếtthanhởbệnhnhânnhiễmđộchormontuyếngiápđã đượcđiềutrịchophépnghĩđếnsựthuyêngiảmhoặcổnđịnhlâudàicủabệnh.Sựdiễnđạt lạcchỗkhángnguyênHLA-DRtrênbềmặtmàngnềncủatếbàotuyếngiáp  làđiều  kiện tiênquyếtđểkhởiđộngbệnhtuyếngiáptựmiễn.

Dosự thiếuhụtcủacơquanđặchiệuvềchứcnăngtếbàolymphoTứcchế(T suppressor-Ts),cácyếutốmôitrường (stress, nhiễmkhuẩn,thuốc,chấnthương...) cóthể lànguyênnhângiảmsốlượng vàchứcnăngTslàmthiếuhụttếbàolymphoTứcchếcơ quanđặchiệu,kếtquảlàgiảm  sự ứcchếcácquầnthểcủatếbàolymphoThỗtrợtrựctiếp cơquantuyếngiáp(Th-Thelper).CáclymphoThỗtrợđặchiệunày  khicómặtcác monocytevàkhángnguyênđặchiệu,thìmộtmặtsảnxuấtraγ-interferon (IFNγ), mặtkhác kíchthíchlymphocyteBđặchiệusảnxuấtrakhángthểkíchthíchtuyếngiáp(TSAb).

TSAbtăngtổnghợphormontuyếngiápvàlàmtăng  khảnăng  trình  diệnkhángnguyên tuyếngiáp,IFNγlànguồngốccủahiệntượng trìnhdiệnkhángnguyênHLA-DRtrênbề mặttếbàotuyếngiáp,tác dụngnàysẽtănglên  hờ TSAbvàTSH.  Kếtquảlàcáctếbào tuyếngiáptrởthànhcáctếbàotrìnhdiệnkhángnguyên,vìvậysẽthamgiavàokích thích cáctếbàolymphoThỗtrợđặchiệu,duy trì mãi quátrìnhbệnh.Mặtkhác,cáchormon

giáptiếtquánhiềusẽtácđộngtrêntổngthểcáctếbàolymphoTứcchếcảvềsốlượngvà chứcnăngcủachúng,hơnnữavềsau sẽkíchthíchcáctếbàolymphoThỗtrợ.

TuynhiênnếukhôngcósựbấtthườngvềcáctếbàolymphoTứcchếđặchiệu,vòng luẩnquẩnliêntụcsẽkhôngxảyra.

Bệnhhaygặpởnữtới80%cáctrườnghợp,tỷlệbịbệnhởnữvànamlà9/1,thườngở phụnữ lứatuổi20- 50, hiếmgặpở trẻem<10 tuổi.

3.Lâmsàng.

LâmsàngcủabệnhBasedowđượcbiểuhiệnbằngsựthayđổichứcnăngởnhiềucơ quan,dohiệntượngdưthừahocmontuyếngiáptrongđócáccơquanbịảnhhưởngrõnét nhấtbaogồm:hệthầnkinh, timmạch,cơ,quátrìnhchuyểnhoá.Lâmsàngcủanhữngthay

đổitrênđượcbiểuhiệnbằngtìnhtrạngđượcgọilànhiễmđộcgiáp.

3.1.Nhiễmđộchormontuyếngiáp:

+Rốiloạnđiềuhoànhiệt:cảmgiácsợnóng,danóngvàsốtnhẹ 37,5o  C-38oC.Khi khám  bàntaybệnhnhânthấy  cócácđặcđiểm:  ấm,  ẩm  ướtvà  nhưmọngnước-bàntay “Basedow”.

+Rốiloạnchuyểnhoá:uốngnhiều,kháttănglêncókhidẫntớitiểunhiềuởmứcđộ nàođó.Bệnhnhânănnhiều,mauđói,cũngcóthểănvẫnbìnhthườnghoặckémđi.Đasố gầysútcânnhanh,ởmộtsốítbệnhnhânnữtrẻtuổicókhikhôngsútcânthậmchítăngcân nghịchthường.

Khoảng50%bệnhnhâncócáctriệuchứng rốiloạntiêuhoá:tiêuchảykhôngkèmđau quặn,5-10lần/ngày.Nếulàngườibịtáobónthườngxuyênthìsựbàitiếtphântrởlạibình thường. Khimớibịbệnhcóthểcótăngtiếtdịchdạdày,vớithểnặngvàbệnhkéodàicóthể vôtoan.Cáctriệuchứngtiêuhoátrênlàdotăngnhuđộngruộtvàgiảm  chứcnăngtiếtcủa cáctuyếnthuộcốngtiêuhoá.Tăngtiếthormontuyếngiápđưađếnloạndưỡnglipit,protit tronggan,giảmhoạttínhcủanhiềumengan.Bệnhnặngcóthểgâygiảmproteinhuyết tương,rốiloạntổnghợpvàphân  hủycholesterol,điềuđộngaxitbéokhông  bãohoàtừcác khodựtrữ,rốiloạndinhdưỡngvàthiếuoxytrongcáctếbàogan.Nhữngrốiloạntrênđây cuốicùngđưađếnloạndưỡngvàxơ  gan.Vàngdalàtiềntriệucủatìnhtrạngloạndưỡng cấpcủagan.Cácchứcnăngngoạitiếtcủatuyếntụycũngthườngbịrốiloạn,cóthểgây tăngđườngmáu.

+ Biểuhiệntimmạch:

-Rốiloạnchứcnăngtimmạch  lànhữngthayđổixuấthiệnsớm,rõnétnhấtkhibị Basedow.Hormontuyếngiápảnhhưởngđếnchứcnăngtimmạchthôngqua3cơchếchủ yếu:

. Hormontuyếngiáptrựctiếptácđộnglêntếbàocơtim.

. Tương tácgiữahormontuyếngiápvàhệthầnkinhgiaocảm.

.Tácđộnggiántiếplêntimthôngquasựthayđổituầnhoànngoạivivàtăngtiêu thụôxyở ngoạibiên.

-Cácbiểuhiệnlâm  sàngvàcậnlâmsàngtimmạchcóthểchiathànhcáchộichứng sau:

.Hộichứngtimtăng  động:  đólàcácbiểuhiệnhồihộpđánhtrốngngực,cảmgiácnặng ngực.Nhịptimnhanhlàtriệu chứngsớmnhấtvàhầunhưbaogiờ  cũngcó,mạchnhanh thường  xuyên,kểcả  lúcnghỉ và  khingủ.Nếumứcđộ  nặng,mạchcóthểlêntới140 lần/phúthoặchơnnữa.Các cơnnhịpnhanhtiếntriểnkiểuBouveret,nhịpnhanhtrênthấtcó thểgặp.Đasốlànhịp  nhanh xoang nhưngcóthểcóloạnnhịpdướidạngngoạitâmthunhĩ hoặcthất.

Tìnhtrạngtimtăngđộng  đượcbiểuhiệnbằngmạch  căng  vànảygiốngnhưtronghở vanđộngmạchchủ,rõnhấtlàđối  vớiđộng  mạchcảnhvàđộng  mạchchủbụng,mỏmtim thường đậpmạnh  vàrấtdễnhìnthấy.

Huyếtáptâmthucóthểtăng,huyếtáptâmtrươngbìnhthườnghoặcgiảmlàmhiệusố huyếtáprộng ra.

NghetimcóthểthấytiếngT1đanhởmỏmtim,T2đanh  táchđôiởnềntim,đôikhicó tiếngthổitâmthucơnăngởmỏmtimhoặcliênsườnIII-IV  cạnhứctráidotăngcung lượng timvàtăng  tốcđộdòngmáu.

Biểuhiệntìnhtrạngtimtăngđộngtrênđiệntimthườnglà:tăngbiênđộcủacácsóng P,R,T;đoạn  PQngắnlại  có  thểxuất  hiệnhộichứngWolf-Parkinson-White,tăngchỉsố Sokolow-Lyonthấttráimàkhông  códàythấttrái.

. Hội chứngsuy tim:

Rốiloạnhuyếtđộng  làbiểuhiệnthườnggặpvàxuấthiệnsớm,nếurốiloạnhuyếtđộng nặngvàkéodàisẽdẫnđếnsuytim.TrongsuytimdobệnhBasedowcunglượngtimtăng cóthểlêntới8-16lít/phút.Suytimthườnghayxuấthiệnởbệnhnhâncaotuổihoặcđãbị bệnhtimtrướckhinhiễmđộcgiáp.Timtochủyếuthất  trái,tăngtỷlệtrọnglượngtim/ trọnglượngcơthểdocơtimphì  đại.Tuyvậydocótăngcunglượngtimnêntriệuchứng

suytimtrên  lâmsàngthường  nghèo  nàn,khôngđiểnhình.ởbệnhnhânsuytimdo Basedowvẫncònbiểuhiệncủahộichứngtimtăngđộng.

.Rungnhĩ:là  mộtbiếnchứnghaygặptrongnhiễmđộcgiáp.Khácvớirungnhĩcó nguyênnhân docácbệnhtimmạch,rungnhĩdocườngchứcnăngtuyếngiápcómộtsốđặc điểmsau:

Lúcđầuchỉlàkịch  pháttrongthờigianngắnsauđótáiphátnhiềulầntrởnênthường xuyên.

NếunhưtrướcđâychorằngrungnhĩtrongBasedowkhônggâyhuyếtkhốithìnhững nghiêncứugầnđâychothấykhông  hẳnnhưvậy,huyếtkhốivẫncóthểxảyravàcóthể gâytắcmạch.

RungnhĩdoBasedowthường  gặpởbệnhnhâncaotuổihoặctrênnềnvữaxơđộng mạch,bệnhvantim,tănghuyếtáp.Rungnhĩcóthểhếtkhibìnhgiáp,tuyvậymộtsốbệnh nhânrungnhĩcòntồntạicảkhiđãbìnhgiáp,nếu sau4thángbìnhgiápmàrungnhĩcòn tồntạithìrấtkhócókhảnăngđiềutrịtrởvềnhịpxoangđược.

. Hội chứngsuy vành:

Tăngcunglượngtimlâungàysẽlàmchotimphì  đại, nhấtlàđốivớithấttráivàlàm chocôngcủacơtimtănglên,dẫnđếntăngnhucầuvềôxyđốivớicơtim.Dựtrữcơtim thườnglà hạnhẹpvìhiệusốđộng-tĩnhmạchvềôxynóichungthấphơnnhiềusovớicáccơ vânkhác.Tăngcôngcủacơtimsẽlàmchodựtrữvànhgiảm,đặcbiệttrênnhữngbệnh nhânlớntuổiđãcóxơvữađộngmạchvành,làmhẹplòngđộngmạchcóthểgâycơnđau thắtngực.Cơnđauthắtngựccóthểgặpkểcảkhinghỉ  vàgắngsức.Cơnđauthắtngựcsẽ giảmđi hoặckhỏihẳnsaukhibệnhnhântrởvềtrạngtháibìnhgiáp.Nhồimáucơtimtrong bệnhBasedowrấthiếmgặp.

+ Thầnkinh-tinhthần-cơ:

Triệuchứngthầnkinh-tinhthầnlànhững biểuhiệnsớmvàdễnhậnbiết.

Bệnhnhânbồnchồn,tínhtìnhhaythayđổidễ nổinóng,giậndữsongcóthể cũngdễ xúcđộng.Tổnthươngthầnkinhtrungươngđượcxemnhưmộtbệnhlýnãodonhiễmđộc hormontuyếngiáp,bệnhnhânthườngđauđầu,chóngmặt,sợánhsáng,rốiloạngiấcngủ, tăngphảnxạgânxương, xuấthiệncácphảnxạ dịthường, đôikhicóliệtvà teocơ.

Bệnhnhânthườngmệtmỏicảvềthểlựclẫntrílực,khảnănglaođộnggiảmsút,cóthể kèmtheocácrốiloạnvậnmạch:đỏmặttừnglúc,toátmồhôi.

Runtaytầnsốcao,biênđộnhỏ,thườngrunđầungón,cóthểruncảlưỡi,môi,đầu, chân.Runthườngxuyênkhôngthuyêngiảmkhitậptrungvàomộtviệckhác,mứcđộrun phụthuộcvàomứcđộcủabệnh.

Biểuhiệntổnthươngcơcóthểởcácmứcđộkhácnhau.Cóthểmỏicơ,yếucơ,đaucơ, nhượccơvàliệtcơ.Tổnthươngcơhaygặpởbệnhnhânnamgiới,cóđặcđiểmtiếntriểntừ từ,ngàycàngnặng.Cóthểteocơđặcbiệtở cácvùngcơgốcchi(vai,đùi).Khicónhược cơ cókếthợpvớibệnhBasedowyếucơchủyếulàcác  cơ  thamgiavậnđộngnhãncầu,cơ nhai,nuốtvà nói.Trường hợpnặngcóthểliệtcơhôhấpvàlànguyênnhângâytửvong.

Liệtcơchukỳ donhiễmđộcgiápthường gặpở những thểBasedownặng,bệnhkéodài. Liệtthườngxuấthiệnđộtngộtbiểuhiệnbằngtriệuchứngmệtlảkhiđilạihoặcđứnglâu. Mộtsốtrườnghợpliệtnhẹởchân,tayhoặcthận,mất  phảnxạhoặcmất  hoàntoànkích thíchđiện.Nếumứcđộnặngcóthểliệt  hoàntoàntấtcảcáccơ,thờigiankéodàicơnliệt từmộtvàigiờ tới vàingày  vàsẽhếtđinhờ tácdụngcủacácthuốckhánggiáp tổnghợp.Có nhữngcơnliệtdonão,tủybịnhiễmđộchormontuyếngiáphoặcdogiảmnồngđộkali huyếttương, cóthểcắtcơnbằngphương phápdùngkali.

Rốiloạntâmthầncóthểxảyranhưngrất  hiếm.Cóthểcócơnkíchđộnghoặctình trạnglúlẫnhayhoangtưởng.

3.2.Bướu tuyếngiáp:

Tuyếngiáptoởcácmứcđộkhácnhau,thườngđộIIhoặcIII,toởphíatrước,mậtđộ mềm,bướulantoảhoặchỗnhợp.Thôngthườngthùyphảitohơnthùytrái.Khôngcóbiểu hiệncủaviêm,bướucótínhchấtcủabướumạch:córungmiukhisờ, khinghecótiếngthổi tâmthuhoặctiếngthổiliêntục,haygặpởcáccựctrêncủamỗithùy.Bướucóthểtovòng quanhkhíquản(bướuhìnhnhẫn)dễchènépgâykhóthở;cóthểnằmsauxươngức,cábiệt cótrường hợpnằmở gốclưỡi.

3.3.BệnhlýmắtdoBasedow(ophthalmopathy):

Cókhoảngtrên50% bệnhnhânBasedowcóbiểuhiệnbệnhlýmắttrênlâmsàng. Tổnthương mắtthường ở cảhaibên,  đôikhirõrệthơnở mộtbênsovớibênkia.

+Triệuchứng cơnăng:chóimắt,chảynướcmắt,cộmnhưcóbụihayvào   mắt,hoặc nóngrát.

+Triệuchứngthựcthể:

-Lồimắt: lồimắt ởbệnhnhânBasedowcóthểgặpởbấtkỳlứa tuổinào,thườngcảhai bên,10-20%trườnghợplồimắtchỉcómộtbên.Lồimắtcóthểxuất  hiệnởnhữngbệnh nhânBasedowđangcónhiễmđộchormontuyếngiáp,ởnhữngbệnhnhânbìnhgiápsau

điềutrịbằngcácthuốckhánggiáptổnghợp, phóngxạhoặcbằngphẫuthuậtthậmchíởcả nhữngbệnhnhânBasedowđã  suygiápsauđiềutrị.Theothốngkêcókhoảng20%bệnh nhânBasedowxuấthiệnbệnhlýmắt trướckhicóbiểuhiệncườnggiáptrênlâmsàng;40% xuấthiệnđồngthờivà40%xuấthiệnsaukhiđãbìnhgiáp.Vềtiếntriển,lồimắtcókhiduy trìrấtlâuởmứcđộnhẹhoặccóthểtiếntriểnnặnglênnhanh,mứcđộcủa bệnhvàmứcđộ củalồimắtkhôngsongsongvớinhau.Độlồimắtphụthuộcvàoyếu tốchủngtộcvàdân tộc.Độlồimắtsinhlýcủangườidavàngcóthểtới17mm,củangườidatrắng:20mm,

củangườidađen:22mm.ĐộlồimắttrungbìnhcủangườiViệtNam là12±1,7mm(Mai ThếTrạch-1996). Lồimắtkèmtheophùmimắt,phùgiácmạc,xung huyếtgiácmạc.Càng phùnhiềuthìmắtcàngkhôngấnvàođượcnữa.

Bảng4.8.ĐặcđiểmtổnthươngbệnhlýmắtdoBasedow.

+Bộphậnmắtbịtổnthương.

- Mimắt.

- Giácmạc.

- Cơ ngoạinhãn.

- Chứnglồimắt.

- Dâythầnkinhthịgiác.

+Dấuhiệuhoạtđộngcủabệnhlýmắt:

- Đauở sau nhãncầu

- Đaukhiliếcmắt

- Mẩnđỏở mi.

- Phùmi.

- Phùkếtmạc

- Nềnổicục

ĐểđánhgiámứcđộtổnthươngcủamắttrongbệnhBasedow,ngườitadùngxếploại củaWerner(AmericanThyroidassociation):

Bảng4.9.MứcđộtổnthươngmắttrongbệnhBasedow.

Độ

Biểuhiện

0

Khôngcóbiểuhiện

1

Cocơmitrên(dấuhiệuDalrymple,VonGraefe).

2

Tổnthương phầnmềmở hốcmắt(phùmimắt)

3

Lồimắt>3mmsovớibình thường

4

Tổnthương cơvậnnhãn:cơthẳngdưới vàgiữa

5

Tổnthương giácmac

6

Tổnthương dâythầnkinhthịgiác

Khôngnhấtthiết phảicósựchuyểntừđộ1sangđộ2rốimớisangđộ3,4.Cácbiểu hiệncóthểthayđổicùngvớitiếntriểncủa bệnhsauđiềutrị.Trongxếploạinày:độ1liên quantrựctiếpđếncườnggiáp,khicườnggiáp  đãkiểmsoátđượcthìnócóthểmất,từđộ2 đếnđộ6làdosựthâmnhiễmcáctếbàolymphovàdịch  phùcủacácmô,cơởhốcmắt  và saunhãncầugâyra.Nếucáccơsaunhãncầubịphùnề,chúngcóthểbịchènépvàodây thầnkinhthịgiácgâyramùloà.

Sựphùnềcáccơhốcmắtcóthểchứngminhđượcbằngxạhình  cắtlớp điệntoán(CT- Scanner).

- Rốiloạntrương lựcthầnkinhcủacáccơvậnnhãn: Dococơmitrên(cơ Muller):

. DấuhiệuDalrymple:hở khemicòngọilà“lồimắtgiả”.

. DấuhiệuVon.Graefe:mấtđồngtácgiữanhãncầuvàmimắt.

. DấuhiệuStellwag:mimắtnhắmkhôngkín.

. DấuhiệuJoffroy:mấtđồngtácgiữanhãncầuvà cơtrán.

. CóthểcódấuJellinek:viềnsậmmàuở quanhmimắt.

. DấuhiệuMoebius:liệtcơvậnnhãngâysongthị,hộitụcủa2 mắtkhôngđều.

+  CơchếsinhbệnhhọcbệnhlýmắtdoBasedow:

Cơchếbệnhsinh củalồimắt trongbệnhBasedowchưahoàntoànđượcsángtỏ.Yếutố quyếtđịnhtrongcơchếbệnhsinhcủatriệuchứngnày  làvaitròcủachấtkíchthíchtuyến giápkéodài(longactingthyroidstimulator-LATS)vàyếutốgâylồimắt(exophthalmos producingsubstance-EPS)đượctiếtratừtuyếnyên vớimộtlượng khálớn.

Nhữngrốiloạnbệnhlýtronglồimắtlàphù,tăngthểtíchsaunhãncầuvàtổchứcliên kếtcủacơngoàinhãncầu,ứđọngtrongcáctổchứcnàycácmucopolysacharitvàcácaxit cótínhhútnước  mạnh(axithyaluronicvà  axitchondrohytinsulfuric).Cảntrởlưuthông tĩnhmạch,tăngsinhtổchứcliênkếtcủanhãncầu,thâmnhiễmcáctếbàolymphovàtương bào(plasmocyte).

Trongtổchứcliênkếtcủanhãncầu,tăngsốlượngcáctếbàomỡsảnxuấtralipitdự trữ,songnếubệnhnặngcóthểgiảmsốlượngtếbàomỡ.Nguyên  nhâncơbảncủalồimắt làtăng  sinhthâmnhiễm,phùtổchứcsaunhãncầu,tănglựcđẩynhãncầuraphíatrướcvà xơhoácáccơquanngoàinhãncầu(giảmlựcgiữnhãncầuởvịtrísinhlý).Dovậylồimắt trởthànhkhóhồiphục.

Cáctựkhángthể(TRAb)saukhihìnhthànhsẽkếthợpvớithyroglobulintạonênphức hợpkhángnguyên-khángthể.Phứchợpnàytớihốcmắtquađườngmáuhoặc cácốngbạch mạchcổtrên.  Tạiđóphứchợpnàykếthợpvớicáccơhốcmắtgâyraviêm  cơ,làmcơsở chobiểuhiệnmắtcủabệnhBasedow. CáclymphoThỗtrợcũngcóthểlàmcáckháng nguyênở hốcmắttrởnênnhạycảmvàduy trìcáctriệuchứngở mắt.

CầnphảilưuýtriệuchứnglồimắtgiảởbệnhBasedowdokhe mắtrộng,mắtsánglong lanh,nhưngđộlồimắtbìnhthường.Lồimắtcóthểgặpở  ngườicận  thịnặng,thiênđầu thống,lồimắtbẩmsinhhoặcgiađình,lồimắtdonãoúng thủy,umắt,docáckhốiucủa não.

Lồimắt1bênngoàibệnhBasedowcóthểgặpdobệnhlýgâychènéphoặc viêmmộtbên nhãncầu:umáu nhãncầu,utuyếnlệ,viêmtổ chứcnhãncầu.

3.4.Cácbiểuhiệnkhác:

+Phùniêmkhu trú(localizedmyxedema):

Hiệntượnglắngđọngglycosaminoglycansgọilàphùniêmkhutrú,nótươngphản  lại sovớisựlắngđọnglantoảxuấthiệntrongsuygiáp.Sựlắngđọngnàythườngxuấthiện trêndaởmặttrướctừđầugốitrởxuống.Vìvậythườnggọilàphùniêmtrướcxươngchày. Năm1840,VonBasedowlàngườiđầutiênmôtảbệnhnhânnhiễmđộcgiáptrongđóthấy: chântolênở1/3dưới,rấtnhiềumỡtuyvậykhôngphảiphù,cácmôtếbàodườngnhưbị nởra,xanhlướt,ấnvàokhông  lõm,chọcvàokhông  códịchchảyra.Hìnhảnhtrêngọilà thểchânvoicủaphùniêmkhu trúhaygọilàbệnhlýdadotuyếngiáp.

TheoCairnscó3 typephùniêmkhu trúbaogồm:

- Phùtolantoảtrước xương chày,sờ vàorắn,ấnkhônglõm.

-  Tổnthương cómấuhoặcnhân.

-  Thểchânvoicócảlõmvànhân.

Vùngthâmnhiễmcómàuvànghoặctímđỏvớicáclỗchânlônggiãnratạonêndạng “dacam”,  đôikhicórậmlông.Trườnghợprấthiếmcóthểthấyởngựchoặccánhtay.Phù niêmkhutrúrấthiếm,chỉgặpở2-3%bệnhnhânBasedow,đặcbiệthiếmgặpởbệnhnhân Basedowlàngười châuátrongđócóViệtNam.

+Bệnhtođầuchidotuyếngiáp(thyroidacropathy):đâylàtình  trạng  phì  đạichântay, mộtbiểuhiệnlâmsàngrấthiếmgặp.Đólàhiệntượngcáctổchức lỏnglẻobịnềlêngiống nhưphùniêmkhutrú,thườngtổnthươngngónchân tayvà  biếndạng  lớpdướimàng xương.Datrênbềmặtnơibịtổnthươngbịrốiloạnsắctốvàtăngsừnghoá.Đasốbệnh nhântođầuchidotuyếngiápcóýnghĩavềlâmsànggiốngnhưlồimắthoặcphùniêm trướcxươngchày.Ngóntaydùitrốngkhiphốihợpvớiphùniêmtrướcxươngchày  vàlồi mắtgọilàhộichứngDiamond.

Thứtựxuấthiệnthườngđầutiên  làlồimắt,thứđến  làphùniêmtrướcxươngchày  và sau cùnglàtođầuchi.

+Cóvếtbạchbiến(vitiligo).

+Viêmquanhkhớpvai.

+Vútohoặcchảysữa ở namgiới.

+Suytuyếnsinhdục: ởphụnữnhiễmđộcgiápmứcđộtrungbình  vànặngcórốiloạn chukỳkinhnguyệt,giảmhammuốnsinhdục.Bệnhnặngvàkéodàicóthểteotửcung, buồngtrứnghoặctuyếnsữa,cóthểxảythaihoặcvôsinh.Nếubệnhxuấthiệnởtuổidậythì sinhdụcthường chậmxuấthiệnkinhnguyệtvàcácbiểuhiệnsinhdụcthứphát.

+Suytuyếnthượng  thận:bệnhnặngvà  kéodàidẫn  đếnsuygiảmchứcnăngtuyến thượngthận.Lâmsàngbiểuhiệnbằngcáctriệuchứngvôlực,xạmda,huyếtápthấp,tăng bạchcầulymphovàmono,nồngđộandrogenvàglucocorticoidtrongnước tiểuthấp.

+  Cường  sản  tuyếnứcvà  hệthống  lympho(lách,hạch)gọi  chunglà  “thymico- lymphaticstatus”,haygặpởbệnhnhântuổi  thiếuniên,tuổi  dậy  thìhoặcbệnhnhân Basedowmứcđộnặng.

4.Cậnlâmsàng.

+Chuyểnhoácơsở(CHCS)tăng >20%sovớibìnhthường.Phảiđođúngkỹthuậtkết quảmớiđángtincậy.

+Phản  xạđồ(PXĐ)gângót:thờigianphản  xạngắn<240ms(trungbình196±25 ms), ở bệnhnhânBasedowthường trongkhoảng140- 240 ms).

+Giảmcholesterol,tăngglucosehuyết.

+30% trường hợpcótăngcanxi huyết.

+Địnhlượng hormongiáplưu hành:

-Nồng  độ  iodliênkếtproteintăng(PBI):>7mcg/100ml(bìnhthường  4-7 mcg/100ml).

-T4tăng(bìnhthường60-155nmol/l)(chúýT4  cóthểcaonếudùngthuốcngừa thai).

- T3tăng(bìnhthường  1,0-3,0 nmol/l).

-T4tựdo(FT4)vàT3tựdo(FT3)đềutăng:(bìnhthườngFT3:3,5-6,5pmol/l;FT4: 11- 22 pmol/l).

+Độtậptrungiodphóngxạtạituyếngiáp(131Ihay123I)trừnhữngcađặcbiệtcònlại độtậptrungcácchấtđồngvịphóngxạ cócácđặcđiểm:

- Chỉsốhấpthuở cácthờiđiểmđềutăng.

- Tốcđộtăngnhanh,sớmở cácgiờđầu(2-6 giờ).

- Sauđógiảmnhanhtạora“gócthoát”.

Tuynhiênởmộtsốcađộtậptrungtăng  vàgiữnguyênhìnhcaonguyên.Hiệnnayđộ tậptrung131Ilàxétnghiệmphảnánhkhôngkháchquanchứcnăngcủatuyếngiápdoảnh hưởng  việcsửdụngtrênphạmvitoànquốcmuốiiodcủachương  trìnhquốcgiaphòng chốngthiếuhụtiod.

+Mấtđiềuchỉnhtrụchạ khâu  não-tuyếnyên-tuyếngiáp.TSHhạrấtthấptrừtrường hợpadenomahướnggiáp,bởicósựứcchế  dolượnghormongiápquánhiều(bìnhthường TSH:0,3 - 3,5 àIU/ml).

+ThửnghiệmWernerâmtính.

+ThửnghiệmTRHâmtính:TSHkhôngtăngsaukhitiêmtĩnhmạch200µgTRHvì

tìnhtrạngứcchếdoquánhiềuhormon.

+Xạhình  vàsiêu  âm:chủyếudùngđểkhảosáthìnhdạngtuyếngiápchocáchìnhảnh khácnhau.

+Ngàynaybằngphươngphápmiễndịchphóngxạcóthểđịnhlượngnồngđộcáctự khángthểkhángthụthểTSH(TRAb)tronghuyếtthanhthôngquasựứcchếgắnkếtcủa TSHvớicácthụthểcủanó.NồngđộTRAb(+) ở80-90%;(-)ở10-20%bệnhnhânbịbệnh Basedow.

5.Mộtsốthểbệnhlâmsàng.

5.1.BệnhBasedowởtrẻemvàtuổitrưởng thành:

Tuyếngiápthườngto.Triệuchứngsớmcủabệnh:hayquên,nhứcđầu,trẻpháttriển nhanhvềchiềucaovàxươngnhanhcốthoá.Cáctriệuchứngsinhdụckém pháttriển,trẻ em ítcósuytim,loạnnhịphoàntoàn,rốiloạntiêuhoá,ítcócơnnhiễmđộcgiáp kịchphát, thường gặp“thymico-lymphatic  status”,run taybiênđộlớn.

5.2.BệnhBasedowở người caotuổi:

Trướchếtlànhữngrốiloạntimmạchdotổnthươngvữaxơđộngmạchcótrướckhibị bệnhBasedow.Bệnhnhânthườngcósuytim,loạnnhịphoàntoàn,đaungựcdothiểunăng mạchvành.Tuyếngiáptovừaphải,cáctriệuchứngvềmắtkhôngrõ,run taybiênđộlớn.

5.3.BệnhBasedowởngười cóthai:

Haybịxảythai,đẻnonhoặcthaichếtngaysausinh.Thờigianđầucủathaicáctriệu chứngbệnhnặnglên,nửaphầnsaucáctriệuchứnggiảmđi.Saukhisinhconvàtrongthời gianchoconbúbệnhcóthểnặnglên.

5.4.Cơnnhiễmđộchormongiápkịchphát(cóbàiriêng).

5.5.Thểbệnhtheotriệuchứnglâmsàng:

+Thểtim:thựcrađâylànhữngthểphứctạpcủatìnhtrạngtimmạchtrongcườnggiáp (cardiothyrotoxicosis).

+Thểtăngtrọnglượng:gặpởbệnhnhânnữtrẻ,vớibiểuhiệnmấtkinhnguyệt(5%các trường hợp).

+Thểsuy mòn:còngọilà“vôcảm”  haygặpở người già,triệuchứnglâmsànghầunhư duy nhấtlàgầynhiều.

+Thểtiêuhoá:tiêuchảynhiều,gầynhanh.

+Thểthầnkinhvàtâmthần.

+Giảliệtchukỳ liênquantớigiảmkalimáu.

+Rốiloạntâmthần:biểuhiệnbằngcơnkíchđộnghoặcbằngtìnhtrạnglúlẫn  hay hoangtưởng.

+Thểtheotriệuchứngsinhhoáđặcbiệt:

-CườnggiápdotăngT3:chỉtăngT3,cònT4  vẫnbìnhthường,chiếm5-10%các trường hợp.

- Cường giápdotăngT4màT3vẫnbìnhthường, ítgặphơn. Trongcả2 thểnàythửnghiệmTRHđềuâmtính.

6.Tiếntriểnvàbiếnchứng.

Nếuđượcchẩnđoánsớm,điềutrị đúngdiễnbiếncủabệnhthường khảquan.Tuynhiên vẫncótrường hợpdiễnbiếnphứctạp,haytáiphát.

Mức độnhiễmđộchormontuyếngiáp:

BaranovV.G(1977) chiabệnhBasedow  thành3 mứcđộ:

+Mứcđộnhẹ:nhịptimnhanh<100ck/phút,khôngcótriệuchứngsuytim,sútcân <10%trọnglượng cơthể;CHCS<30%.

+Mứcđộtrungbình:

Nhịptimnhanh100ữ120ck/phút,cóthểcósuytimđộII,sútcân<20%trọnglượng cơthể;CHCS<60%.

+Mứcđộnặng:

Cáctriệuchứnglâmsàngrầmrộcóthể cótriệuchứngkhônghồiphụcởcáccơquan nộitạng,nhịptim≥120ck/phút,loạn nhịptim vàsuytimđộIII,IV,sútcântới30%trọng lượng cơthể;CHCS≥60%. Cóthểcócơnnhiễmđộchormongiápkịchphát.

7.Chẩnđoánvàchẩnđoánphânbiệt.

7.1.Chẩnđoánbệnh:

Dựavàocáctriệu  chứngbệnhđãmôtả,trongđómộtsố triệu chứngchínhlà:

+Bướu tuyếngiáplantoả (hoặchỗnhợp).

+Mắtlồi.

+Nhịptimnhanhthường xuyên.

+Cáctriệuchứngvềthầnkinh,tinhthầnvàcơ.

+Thayđổinồngđộhormon:tăngnồngđộT3,T4hoặcFT3,FT4,giảmnồngđộTSH.

+Tăngđộtậptrung131I.

+Tăngchuyểnhoácơsở.

7.2.Chẩnđoánphânbiệt:

Mộtsốtrường hợpcầnchẩnđoánphân  biệtvới:

+ Tìnhtrạnggiảmtrươnglựcthầnkinhtuầnhoàn: nhịptimkhôngổnđịnh,chủyếucác

triệuchứngcơnăngcònnồngđộT3,T4,FT4,TSH,độtậptrung  I131 bìnhthường.

+Bướu độcthểnhân(bệnhPlummer):

Bướugiápthểnhân,ghixạhìnhcóvùngnóng,khôngcólồimắt, thườnggặpởngười> 40 tuổi,triệuchứngtimmạchrầmrộ.

+Laophổi:nhữngtrườnghợpbệnhnhânBasedowcósútcânnhanh,sốtnhẹcầnphân biệtvớilaophổi.Tronglaothường có:

- ớn lạnh.

- Sốtvềchiều,ramồhôibanđêm.

-Triệuchứngtổnthương  laotrênX-quang,xétnghiệmđặchiệuchẩn  đoán  lao dương tính(M tuberculosis,AFB,mantoux).

- Cácxétnghiệmchứcnăngtuyếngiápbìnhthường.

8.Điềutrị.

Đếnnaycó3 phương phápđiềutrịcơbản:

+Điềutrị nộikhoa.

+Phẫuthuật.

+Điềutrịbằngphóngxạ.

8.1.Điềutrịnộikhoa:

Giảmnồngđộhormontuyếngiáp  làmụctiêuchủyếucủabiệnphápđiềutrịnộikhoa bệnhBasedow.Songkhôngphảicứkhinàolàmgiảmcáchormontuyếngiápcũngkéotheo sựgiảmcáckhángthểvàmột sốtriệuchứnglâmsàng liênquantrựctiếpvớisựcómặtcủa khángthểnhiềuhơnlàliênquantớiviệctăngnồngđộhormontuyếngiáp.Vídụcáckháng thểgâyphìđạituyếngiáp,lồimắtlàmộtbiểuhiệnlâmsàngcủabệnhBasedowcóliên quannhiềuđếnsự xuấthiệnvàduy trìcủacáckhángthểgâyranó.

ĐiềutrịtìnhtrạngcườngchứcnăngtuyếngiáptrongbệnhBasedownhằm3mụcđích sau đây:

+Làmmấtcác triệuchứnglâmsàngdocường chứcnăngtuyếngiáp.

+Duytrìởmứcbìnhthườngnồngđộhormontuyếngiáp,hạnchếviệctăngnồngđộ cáckhángthểhoặcgiảmđếnmứcthấpnhấtnếucóthểđược.

+NồngđộTSHlàmộtchỉsốcóđộnhậycaođốivớiviệcđánhgiátìnhtrạngcường chứcnăngtuyếngiáp.DuytrìnồngđộTSHhuyếtthanhởmức  bìnhthườnglàmộtmục tiêuquantrọngcủaquátrìnhđiềutrịbệnh.

8.1.1. Chốnglạisự tổnghợp hormon giáp:

* Thuốckhánggiáptrạngtổnghợp:

+Thuốckhánggiáptổnghợp(KGTH)làdẫnchấtcủathionamidesgồm2phânnhóm là:

-          Nhómthiouracil:       methylthiouracil        (MTU);           propylthiouracil         (PTU)  và benzylthiouracil(BTU).

- Nhómimidazole:methimazole,carbimazole.

+Gốcthiocarbamidelàrấtcầnthiếtđểpháthuytácdụng khánggiápcủathionamides. Tácdụngnàychủyếulàngăn  cảnsự tổnghợphormongiápở nhiềukhâu:

- Tácdụngtrongtuyếngiáp:

. Ngăncảnsự iodhữu cơhoá,tứclàgắniodvớithyroglobulin.

. Ngănsự hình  thành  vàkếthợpcủamonoiodotyrosinvàdiiodotyrosin.

. Cókhảnănglàmbiếnđổicấutrúcvà kìmhãmsự tổnghợpcủathyroglobulin.

- Tácdụngngoàituyếngiáp:

. Ngăncảnsự chuyểnT4thànhT3ở ngoạivi.

.Cókhảnăng  tácdụngứcchếmiễndịch(cólẽcảtrongvàngoàituyếngiáp). Tác  dụngkháng  giápcủanhómimidazolemạnh  hơnnhómthiouraciltừ7-15lần

(trungbình10  lần)nhưng  imidazolegâydị  ứng  nhiềuhơnthiouracil.Tác  dụngcủa imidazoledàihơnnêncóthểchouốngliềuduy nhấtmộtlần/ngàykhidùngliềukhôngcao.

Liềumethimazole(30mg)duy nhấtcóthểkéodàitácdụngkhánggiáphơn24 giờ.

PTUgắnvớiproteinmạnhhơnvìvậyởphụnữcóthainóthấmquanhauthaiíthơn,nócũng tiết theosữaítnênthườngantoànhơnđốivớingườimangthai.

+Liềulượng vàcách  dùng:

-Liềulượngthuốcđiềutrịthayđổitùytheonhóm,nóichungliềuđiềutrịvàliềuđộc cókhoảngcáchkhálớn,kháantoàn.Sửdụngnhómnàolàtheothóiquencủa cácnước.ở BắcMỹ chỉdùngPTUviên50 mghoặcmethimazoleviên5-10 mg.

ởchâuÂulạihaydùngBTUviên25mgvàcarbimazole(neo-mercazole)viên5mg. Mộtsốnước châuÂu còndùngcả  MTU,thiamazole.

- ThuốcKGTHdùngvớiliềulượng khácnhauở cácgiaiđoạnđiềutrị:

. Giaiđoạnđiềutrịtấncông:trungbình6- 8 tuần.

Khiđã  chẩnđoánchắcchắnlàcườnggiápthìnênsửdụngngayliềucao,liềuthấp thường khôngcókếtquả,thường phải10-20 ngàysau cáctriệuchứngmớigiảmdần,nhưng phải2 thángsau thìmớicảithiệnrõ.

.Giaiđoạnduytrì:kéodàitừ18-24tháng,ởgiaiđoạnnàyliềulượnggiảmdầnmỗi 1-2 thángdựatheosự cảithiệncáctriệuchứng.

Liềukhởiđầuvà duytrìcaohaythấplàtùymứcđộnặng nhẹcủabệnhvàđápứngcủa từngngười bệnh.

TheoKiyoshiHashizumevàSatoruSuruki:liềubanđầuvớimethimazolelà30-60mg/ngày; PTUlà300-600mg/ngày,  tănghaygiảm  làtùy theomứcđộcáctriệuchứngnhiễmđộc,độlớn củatuyếngiáp,nồngđộhormontuyếngiápvàTSAb.

Bảng4.10.LiềuthuốcKGTHdùngchomứcđộtrungbình củabệnhBasedow(MaiThếTrạch-1996).

Nhóm

Hàmlượng mg/viên

Liềutấn  công mg/ngày

Liềuduytrì

mg/ngày

PTU

BTU(Basdene) Methimazole Carbimazole (Neomercazole)

50mg

25mg

5mg

5mg

200- 400

100- 200

30- 45

30- 45

50- 100

50- 100

5- 10

5- 10

Giaiđoạntấncông,thuốcthườngđượcchia đều4lần/ ngàyđểgiữ đượcnồngđộthuốc hằngđịnhtrongmáusuốt24 giờ.

Sau6-8tuần đầucủagiai đoạnđiềutrịtấncông,nếucáctriệuchứnggiảmdầnvềmức bìnhthườngvàđạtđượctìnhtrạnggọilàbìnhgiápthìcoinhưđã  kếtthúcgiaiđoạntấn công.

+Tiêuchuẩnbìnhgiáp:

- Hếtcáctriệuchứngcơnăng.

- Nhịptimbình thường.

- Tăngcânhoặctrởlạicântrước khibịbệnh.

- CHCS< 20%.

-NồngđộPBI,T3,T4(FT4)trở lạibìnhthường.NồngđộTSHsẽvẫnởmứcthấpkéo dàivàithángkhinồngđộT3,T4đãtrởvềbìnhthường.

+KhinàongừngđiềutrịcácthuốcKGTH:Nếutình  trạng  bình  giápđượcduytrìliên tụctrongsuốtthờigianđiềutrịthìsau18đến24thángcóthểngừng.Kếtquảđiềutrị:60-

70%khỏibệnh.Cókhoảng30-40%bịtáiphát  saukhingừngđiềutrịvàitháng.Điềutrị

thờigianquángắn,hoặckhôngliêntụcthường lànguyên  nhântáiphátcủabệnh.

+Nhữngyếutốchophépdự đoántiếntriểntốtlà:

- Khốilượng tuyếngiápnhỏđi.

-Liềuduytrìcầnthiếtchỉcònrất  nhỏ(thiouracil≤50mg;hoặcimidazole  ≤ 5mg).

- NghiệmphápWerner(-) trởlại.

- TronghuyếtthanhkhôngcònTSI.

- Nếu131I sau 24h <30%.

+TácdụngphụcủathuốcKGTH:

-Dịứng: vàongàythứ7-10saukhibắtđầuđiềutrịcóthểcósốtnhẹ,mẩnđỏngoài da,đaukhớp,chỉcầngiảmliềuhoặcchocácthuốckhánghistamin,khôngcầnngừngđiều trị.Chỉcầnngừng khicódiứng rấtnặng.

-Giảmbạchcầu:khoảng0,5%cóthểbịmấtbạchcầuhạtxảyratrong3thángđầu điềutrị.Trướckhiđiềutrịcầnthửcôngthứcbạchcầuvìtrongcườnggiápchưađiềutrịcó thểcógiảmbạchcầulàmộtdấuhiệucủabệnh.

Khibạchcầu <4.109/lhoặcbạchcầu đanhântrungtính<45%thìcần ngừngthuốc KGTH.

-Rốiloạntiêuhoá:ítgặpvàthườngchỉthoángqua.Hộichứnghoàngđảnthường là dotắcmậttrongganhoặcviêmgan(thựctếrấthiếmgặp, cóthểxảyraởnhữngbệnhnhân thể trạngyếu). Nếucóhộichứnghoàng  đảnnên  thaybằngliệu phápiod,dungdịchlugol tạmthờihoặcvĩnhviễn.

+Chống chỉđịnhdùngcácthuốcKGTH:

- Bướu tuyếngiáplạcchỗ,đặcbiệtvớibướu sau lồngngực.

- Nhiễmđộcở phụnữ cóthaihoặcchoconbú.

- Suygan,suy thậnnặng.

- Bệnhlýdạdày-  tátràng.

*Kaliperchlorat:cótác  dụngngăn cản  iodđi  vào  tuyếngiáp.Ngoài  việcbắtgiữ “iodur”tuyếngiápcònbắt mộtsốmuốikhác:pertechnetat,per-chlorat.Tớimộtliềulượng nhấtđịnhcácionnàycạnhtranh,ứcchếviệcbắtgiữiodur.Vìvậyperchloratkaliliềucao cótácdụng chốnglạiquátrình  tổnghợphormontuyếngiáp.Hiệnnaythuốcnàyítdùngvì khóxácđịnhliềuvàvìhiệulựcđiềutrịthấp.

* Cácmuốilíthium:thường sử dụnglàcarbonatelíthiumvớiliều600- 1500mg/ngày.

Thuốccótác  dụngổnđịnhmàng,  giảm  hoạttínhcủa   adenylcyclazedođólàm giảm  tácdụngcủaTSHvàTSI,ngoàiracòncótácdụngứcchếtiết hormongiáp.Tuy nhiênsovớithuốcKGTHthìlíthium  cótácdụngthấphơnnhiều.

Tácdụngphụcuảthuốc:runtay,đáitháo  nhạt  do thận,tăngaldosterol,cáctriệuchứng nhâncáchgiảthể.

* Iod:iodvôcơlàthuốckhánggiápxưa nhấtmàngười tabiết.

Đầu  tiênđược  Plummer(MayoClinic)dùngtừnăm1923có  kếtquả  trongbệnh Basedow.

+Nhucầusinhlýbìnhthườngcủamỗingườiđốivớiiodlà150-200mcg/ngày.Nếu đưa  vào  cơ  thểmộtlượng  lớniod≥200mg/ngàyvà  kéodài  sẽgâyrahiệntượng  iod- Basedow.

+ Nếudùngiodvớiliềutrongkhoảng5-100mg/ngàysẽchotanhiềutácdụngcóthểđể điềutrịbệnhBasedow.Vớiliềunhư trêniodsẽ:

-ứcchếgắniodvớithyreoglobulindẫnđếngiảmsựkếthợpmonovàdiiodtyrosin vàhậuquảlàgiảm  tổnghợpT3,T4→hiệuứng Wolff-Chaikoff.

- Giảmsự phóngthíchhormontuyếngiápvàomáu.

- Làmgiảmsự tưới máuở tuyếngiápđưa môgiápvềtrạngtháinghỉngơi.

- ứcchếchuyểnT4thànhT3.

+Liềulượng:

-  Liềutácdụngbắtđầu5 mg/ngày,liềutốiưu50-100 mg/ngày.

- Liềuđiềutrị thôngthường:

Dungdịch1%=20-60giọt(25-75,9mg),(dungdịchlugol1%,1ml=20giọtcó 25,3 mgiod).

-  Cáchdùng:chialàm2-3 lầnuốngphavớisữa, nước, uốngvàocácbữaănchính. Iodcótácdụng sớmnhưngngắn, sauvàingàythuốcbắtđầucótácdụng vàmạnh  nhất từngàythứ5-15.Sauđótácdụnggiảmdần, muốncótácdụngtrởlạicầncóthời gian nghỉ 1-2 tuần.

+Chỉđịnhdùngiod:

- Basedowmứcđộnhẹ.

- Cơncường giápcấp:chốnglại sự phóngthíchhormongiápvàomáu.

-Chuẩnbịchophẫuthuậttuyếngiáp:2tuầntrướcvà1tuầnsauphẫuthuật,tácdụng giảmtưới máuvàbớtchảymáulúcmổ,làmmôgiápchắclại.

- Bệnhnhâncóbệnhlýở gan(viêmgan).

- Cóbệnhtimkèmtheo,cầnhạnhanhnồngđộhormongiáp.

Ngoài  dạngdungdịchiodcònđược  sản  xuất  dạngviên:bilivistviênnang500mg, iopanoicacid(telepaque)viênnén500 mg.

Sơđồ4.5.Tómtắtcơchếtácdụngcủacácthuốctácđộnglênhormontuyếngiáp trongđiềutrịbệnhBasedow.

1. Iodliềucao,perchlorat.

2. Thionamide(thiamazol,carbimazol,PTU).

3. Líthium,iodliềucao.

4. Propranolol,steroide,PTUliềucao.

8.1.2. Chốngbiểuhiệncường giaocảm:

Docónhữngbiểuhiệngiốngnhư  trongcường  giaocảm,nênngười  tađã  dùngcác thuốcứcchếgiaocảmnhấtlàthuốcchẹnβgiaocảm.

+Chẹnβgiaocảm:

Propranolol (inderal,avlocardyl)ứcchếhoạtđộng  quámứccủathầnkinhgiaocảm, giảmnồngđộT3doứcchếsựchuyểnT4thànhT3ởngoạivi.Vớiliềuthôngthườngnólàm chậmnhịptimmàkhông  gâyhạhuyếtáp.

Liềuthôngdụng40-120mg/ngàychialàm4-6lầnvìtácdụngcủapropranololnhanh nhưng  ngắn.  Trong  cường  giáp, các  thuốc  chẹn  βkhác,khôngloại  nào  hơnđược propranolol(Perlemuter-Hazard). Sauvàingàydùngthuốcchẹnβ,nhịptimchậmlại,tình trạngbồnchồn,runtay,mồhôiđềugiảmbớtnhưngcácdấuhiệugầy,lồimắtchưagiảm

ngay.

Thuốcchẹnβchỉcótácdụngngoạivimàkhông  làmgiảm  đượccườnggiáp.Vìvậy luônluônphảikếthợpvớithuốcKGTH.

Khichỉđịnhpropranoloncầnlưu ý cácchốngchỉđịnhcủathuốc.

+Thuốcchẹngiaocảmkhác:

Khicóchốngchỉđịnhdùngchẹnβ,cóthểthaybằng:

- Reserpin:0,25mg/4 giờ.

- Guanethidin:30mg/6giờ.

-ứcchếkênhcanxi:diltiazem180-360mg/ngàychiađều4-6lầndùngkhicócơn nhiễmđộchormongiápkịchphátvớinhịprấtnhanhhoặclàtình  trạng  timtăngđộngnặng.

8.1.3. Kếthợp thuốckhánggiáptổnghợp vớithyroxin(T4):

Dùngthyroxinvớiliều 1,8µg/kg/ngàyhoặccaohơnkết hợpvớithuốcKGTHcóthể hạnchếđượctácdụngphụgâysuygiáp.ViệcđiềutrịkếthợpsẽduytrìđượcnồngđộTSH ởmứcthấp(vàokhoảng0,05àUI/ml)mànếunồngđộTSHthấpsẽhạnchếsựkíchthích tuyếngiáptổnghợp vàgiảiphónghormon,giảmnguycơbùng nổtựkhángnguyêncủa hệ

thốngmiễndịchcùngvớiviệcgiảmhoạttínhcủaTRAb.

Mặtkhác,nếungừng dùngT4thìnồngđộTSHhuyếtthanhsẽtănglênđángkể,hậuquảlà làmtăngTRAbthậmchísaukhicácchỉsốtheodõikhácvềchứcnăngtuyếngiáptrongquá trìnhđiềutrịbằngthuốcKGTH đãtrởvềbìnhthường.

DođóđểđềphòngtăngnồngđộTRAb,hậuquảcủaviệctáităngtrưởngTSH,cần tiếp tụcđiềutrịT4đơnđộckéodài2-3 nămhoặclâuhơnsau khiđãngừng thuốcKGTH.Với sự điềutrịkếthợp,nồngđộTRAbgiảmở60-70%sốbệnhnhânBasedow.Điềunày  đãnhấn mạnhtầmquantrọngvềcơchếmiễndịchcủabệnhvànguycơtáiphát  saukhiđã  bình giáp.

Bằngsựđiềutrịkếthợp,tácdụngtăngtrưởngđốivớituyếngiápcủa cảTSHvàTRAb đềubịứcchế.Cácbiểuhiệnlâmsàngcủanhiễmđộcgiápgiảmđikèmtheosựgiảmhoạt tínhcủaTRAb.

Tronglâmsàng methimazolethường đượcưadùngđểkếthợpvớiT4hơnlàPTU.

8.1.4. Điềutrịlồimắt:

+Cácbiệnphápbảovệtạichỗ:đeokínhrâmđểtránhgió,bụi.Nhỏthuốcchốngkhô

mắtvàviêm  kếtmạc,nằm đầucaođểgiảmphùở mắt.

+Biệnphápđiềutrị đốivớicácphảnứng miễndịch:

Cácbiệnphápnàynhằmmụcđíchgiảmkhốilượngcácmôsaunhãncầu,làmthayđổi cácphảnứng miễndịch.

- Cortico-steroiddùngtoànthận:

Nếudùngvớiliềucaothìcácbiểuhiện:đaumắt,chóimắt,phùquanhmimắt,viêm kếtmạcsẽgiảmđisau48giờ.Chứcnăng  cáccơ vậnnhãn  vàbệnhlýthầnkinhthịgiácchỉ cóthểcải thiệnsau vàingàyhoặcvàituần.

Cortico-steroiddùngliều40-60mg/ngày,sauđógiảmdầnliều(cứ10ngàygiảm10 mg),đợtđiềutrị1-2 tháng,cókhitới6 tháng.

Cóthểdùngcorticoidtiêmhậunhãncầuhoặcdưới kếtmạcsẽcótácdụngkéodài.

Có  thểđiềutrịkếthợp  với  các  thuốc  ức  chếmiễndịchnhư  6.  mercaptopurin, cyclophosphamid.

- Cácthuốcứcchếmiễndịchkhác:

CyclosporinAứcchếđặchiệucáclymphocyte,đặcbiệtvớitếbàoThỗtrợ.

Cũngcómộtsốbệnhnhân  không   đápứngvớicorticoidhoặccyclosporinAdùngđơn độc,khiđóphảidùngkếthợp.

+Lọchuyếttương (plasmapheresis):

Phương pháplọcđểloạibớtcáckhángthểđặchiệugâylồimắtlưu hànhtrongmáu.

+Lợitiểu:

Chothuốclợitiểu đểgiảm  phùtổchứcquanhvàsaunhãncầu:furosemid(lasix)40 mg/ngàychia2-3 lần/tuần,ănhạnchếmuối.

+KếthợpthuốckhánggiáptổnghợpvớiT4:

KếthợpKGTHvớiT4cótácdụngtốtđểđiềutrịbệnhlýmắtdoBasedowbởivìlồimắt cóliênquanrấtchặtchẽ vớităngnồngđộvàhoạttính  củaTRAb.Nếuchỉsửdụngthuốc KGTHđơnđộc  kéodài,mặcdùnồngđộTRAbcóthểgiảmsongquátrìnhlồimắtvẫn tăng.Đểđềphòngviệcgiatăngkhángthể,điềuquantrọnglàphải  điều  trịbệnhlýmắt. Khoảng80-90%biểuhiệnbệnhlýmắtđượccảithiệnkhiđiềutrịkếthợp thuốcKGTHvới T4.

+Chiếuxạhốcmắt:

Tácdụngcủachiếuxạhốcmắtcóthểgâyionhoá  vàhìnhthành  cácgốctựdo,tác độnglêncáctếbàotrunggiannhưmacrophages,lymphocytehoặclàthayđổisựtạothành cácchấttrunggian.

Tuyvậykếtquảchiếuxạhốcmắtcũngrấtkhácnhau:35% đápứng tốt;20% đápứng ở mứctốithiểu;45%khôngđápứng;92%làmgiảmđượccáctriệuchứngphùnềcáctổchức lỏnglẻo;85% giảmlồimắt.

Nếukếthợpsử dụngcorticoidvàchiếuxạhốcmắtsẽchokếtquảcaohơn.

+Điềutrịphẫuthuậtbệnhlýmắt:

Trongmộtsốtrườnghợpđiềutrịbảotồnmanglạikếtquảrất  hạnchếnhư:bệnhlý thầnkinhthịgiác,khôngdùngđượccorticoiddotácdụngphụ,đaunhứchốcmắtkéodài..., cầnphảitiếnhànhbiệnphápgiảm  áplựchốcmắtbằngphươngpháptạolỗkhuyếtởsàn dưới củahốcmắtlấychỗchonhãncầuhạthấpxuống.

Phẫuthuậtcóthểnhằmvàoviệcsửachữacáccơgiữnhãncầubịphì  đạihoặctăngsinh đểlấylạisự cânbằngtương đốigiữacácnhómcơ.

Nếumắtlácnhiềugâysongthịcũngcóthểsửa cơđể chỉnh  hình  vàđiềutrịlác.

8.1.5. Điềutrịphùniêmtrước xươngchày:

Corticoidcóthểlàmgiảmđượcsựphùnề.Thuốcđượcdùngdướidạnguống,tiêmhoặc bôitạichỗ.Corticoiddùngtạichỗchokếtquảcao,bôi3-7lần/tuần,dùng2-4 đợt/tháng,liều tốiđacủacả3phươngphápcộng lạikhông  vượtquá2gam/ngày.Ngoàiracònápdụngbăng épđểgiảmphùkhutrú.

CótácgiảdùngT3  liều200-500µgtiêmvàovùngbịphùniêmsẽlàmchovùngtổn thương mềmravàmấtđimộtcáchnhanhchóng.

8.2.Điềutrịbằngđồngvịphóngxạ131I:

+Đâylàphươngphápantoànđốivớibệnhnhân>40tuổi,thểtrạngyếu,  khôngcó bệnhtimkèmtheo.Liều 131Itừ80-120àCi/gamtuyếngiáp(tính  bằngxạhìnhhoặcsiêu

âm).Phảicăncứvàođộtậptrungcủaiodphóngxạtrong24 giờ.Côngthứctínhliều:

                                  80- 120µCi/gx  TG(gram)x 100

Liềuiod(µCi)=  ---------------------------------------------------

                                   Độtậptrung131I giờthứ24

Liềulượng 1 bứcxạtương đương7000- 8000 rads.

Vớingười  có  bệnhtimkèm  theohoặccường  giáp  nặng,hoặctuyếngiáp  quá  lớn (>100g)thìnêndùngthuốcKGTHđểổnđịnhrồimới dùngphóngxạ.NgừngthuốcKGTH 5-7 ngàysau đóđođộtậptrung131I tuyếngiápbằngxạhìnhđểtínhliềulượng.

Cầncho120-150àCi/gtuyếngiáp,liềuởđâycaohơnvìbệnhnhânđã  dùngthuốc KGTH.

Sau2tuầnhoặclâuhơn2-3thángthậmchísau6thángkếtquảmớicóthểđánhgiáhoàn toàn.Cầnthiết cóthể dùnglạilần2,lần3songliều thườngnhỏhơn.

Khoảng25%trường  hợpbị  suygiáp  xảy  rasớm,cầnphải  điềutrịtạm  thờibằng thyroxin0,1- 0,2mg/ngàytừ6-12 tháng.

Nếusuygiápxảyranhiềunămsaudùng iodphóngxạthìthườnglàsuygiápvĩnhviễn phảiđiềutrịthaythếsuốtđời.Thờigianđầubiểuhiệnmắtvàcườnggiápcóthểtạmthời tăng.

+Chỉđịnh:

- Điềutrịnộikhoathờigiandàikhôngcókếtquả.

- Bệnhnhân>40 tuổicóbướu khônglớnlắm.

- Táiphátsau phẫuthuật.

-BệnhBasedowcósuytimnặngkhôngdùngđượckháng  giáp  tổnghợpdàingày hoặckhôngphẫuthuậtđược.

+Chống chỉđịnh:

- Phụnữ cóthai,đangchoconbú.

- Bướu nhân,bướu sau lồngngực.

- Hạ bạchcầuthường xuyên.

8.3.Điềutrịngoạikhoa:

+Chỉđịnh:

- Điềutrịnộikhoakếtquảhạnchế,haytáiphát.

- Bướu giápquáto.

- Basedowở trẻemđiềutrịbằngnộikhoakhôngcókếtquả.

- Phụnữ cóthai(thángthứ3- 4) vàtrongthờigianchoconbú.

- Khôngcóđiềukiệnđiềutrịnộikhoa.

+Chuẩnbịbệnhnhân:

-Điềutrịbằngthuốckhánggiáptổnghợpsau2-3tháng  đểđưabệnhnhânvềtrạng tháibình  giáp,hoặc  dùng  carbimazole  liều  cao  50-60mg/ngàytrong  một  tháng (Perlemuter-Hazard).

-Iod:lugolcho2-3tuầntrướckhimổ,corticoid20-30mg/ngàytrướcphẫuthuật2-3 tuần.

- Nếuchopropranololthìphảingừng thuốctrước khiphẫuthuật7-10 ngày.

+Phươngphápmổ:cắtgầntoànbộtuyếngiápchỉđểlại2-3gởmỗithùyđểtránh  cắt phảituyếncậngiáp.

+Biếnchứngcủaphương phápđiềutrịngoạikhoa:

- Chảymáusau mổ.

- Cắtphảidâythầnkinhquặtngược gâynóikhànhoặcmấttiếng.

- Khicắtphảituyếncậngiápgâycơntetani.

- Cơnnhiễmđộchormongiápkịchphátcóthểđưa đếntửvong.

Chuẩnbịbệnhnhântốttrướcmổlàbiệnpháp  đềphòngxuất  hiệncơnnhiễmđộc hormongiápkịchpháttrongphẫuthuật.

-Suychứcnăngtuyếngiáp:suychứcnăngtuyếngiápsớmxuất  hiệnsaumổvài tuần.Suychứcnăngtuyếngiápmuộnxuấthiệnsau mổvàitháng.

-Bệnhtáiphát:  ởnhữngtrungtâmlớn,20%cáctrườnghợptáiphát,  tỷlệtửvong dưới 1%.

ThS. Nguyễn Ngọc Châu

1. Định nghĩa

Basedow là bệnh tự miễn dịch với biểu hiện cường chức năng, tăng sản lan toả tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều vào trong máu.

Bệnh có một số tên gọi khác: bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt, bệnh bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc, bệnh cường chức năng tuyến giáp miễn dịch, bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch.

Bệnh hay gặp ở nữ tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1, thường ở phụ nữ lứa tuổi 20- 50, hiếm gặp ở trẻ em < 10 tuổi.

2. Cơ chế bệnh sinh

Từ khi phát hiện ra bệnh Basedow (1840) đến nay đã có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Hiện nay dưới ánh sáng của miễn dịch học, người ta biết rằng bệnh được sinh ra là do cơ chế tự miễn dịch. Đa số các tác giả cho rằng đây là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu với sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ cảm thể tiếp nhận TSH. Kháng thể này có tác dụng kích thích tuyến giáp nên được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp- thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb), kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng sự xuất hiện các kháng nguyên tuyến giáp. Về bản chất, các TSI là những globulin miễn dịch lớp G (IgG). Ngoài các kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế TSH. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là kháng thể đối với thụ thể TSH-TSH receptor antibodies (TRAb), các kháng thể này có thể định lượng được thông qua sự ức chế gắn kết của TSH với các thụ thể của nó. Cả hai loại kháng thể này đều là các globulin miễn dịch ức chế gắn TSH-TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII). Có thể cho rằng những tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp trước đây tồn tại nay mất đi đã phản ánh tính vượt trội của các TRAb ức chế so với các TRAb kích thích. Mặt khác sự mất đi các yếu tố kích thích trong huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp đã được điều trị cho phép nghĩ đến sự thuyên giảm hoặc ổn định lâu dài của bệnh. Sự diễn đạt lạc chỗ kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn.

3. Lâm sàng

  Lâm sàng của bệnh Basedow được biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng ở nhiều cơ quan do hiện tượng dư thừa hormon tuyến giáp trong đó các cơ quan bị ảnh hưởng rõ nét nhất bao gồm: hệ thần kinh, tim mạch, cơ, quá trình chuyển hoá.

3.1. Cường chức năng  tuyến giáp

3.1.1. Rối loạn chuyển hoá và điều hoà thân nhiệt:

- Cảm giác sợ nóng, da nóng ẩm, sốt nhẹ 37o5 - 38o, bàn tay ấm, ẩm ướt, như mọng nước-bàn tay “Basedow”.

- Uống nhiều, có khi tiểu nhiều, ăn nhiều, mau đói, cũng có thể ăn vẫn bình thường hoặc kém. Đa số gầy sút cân, ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi không sút thậm chí tăng cân.

- Khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá dạng tiêu chảy không kèm đau quặn, 5-10 lần/ngày. Tăng tiết hormon tuyến giáp đưa đến loạn dưỡng lipit, protit trong gan. Bệnh nặng có thể gây giảm protein huyết tương, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol. Vàng da là tiền triệu của tình trạng loạn dưỡng gan cấp. Chức năng tiết của tuyến tụy cũng thường bị rối loạn có thể gây tăng đường máu.

3.1.2. Biểu hiện tim mạch:

Rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi xuất hiện sớm, rõ nét nhất.

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch có thể bao gồm:

+ Tình trạng tim tăng động: nhịp tim nhanh là triệu chứng sớm nhất và hầu như bao giờ  cũng có, mạch nhanh thường xuyên, kể cả lúc nghỉ và khi ngủ. Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa. Các cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất có thể gặp. Đa số là nhịp nhanh xoang song có thể loạn nhịp dưới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất.

Tình trạng tim tăng động được biểu hiện bằng mạch căng, nảy giống như trong hở van động mạch chủ, rõ nhất là đối với động mạch cảnh và động mạch chủ bụng, mỏm tim thường đập mạnh và dễ nhìn thấy.

Huyết áp tâm thu có thể tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm làm hiệu số huyết áp rộng ra.

Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh ở mỏm tim, T2 đanh tách đôi ở nền tim, đôi khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim hoặc liên sườn III- IV  cạnh ức trái.

Biểu hiện tim tăng động trên điện tim thường là: tăng biên độ của các sóng  P, R, T; chỉ số Sokolow- Lyon thất trái (+) mà không có dày thất trái.

+ Suy tim: suy tim do bệnh Basedow cung lượng cao có thể lên tới 8-16 lít/phút. Tim to chủ yếu thất trái do cơ tim phì đại. Tuy vậy do có tăng cung lượng tim nên triệu chứng suy tim trên lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình. ở bệnh nhân suy tim do Basedow vẫn còn biểu hiện của tình trạng tim tăng động. Cơn đau thắt ngực có thể gặp kể cả khi nghỉ và gắng sức, giảm hoặc mất đi sau khi bệnh nhân trở về bình giáp.

+ Rung nhĩ: là một biến chứng có thể gặp trong nhiễm độc giáp. Khác với rung nhĩ do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do cường chức năng tuyến giáp lúc đầu chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn sau đó tái phát nhiều lần trở nên thường xuyên. Rung nhĩ do Basedow thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền bệnh tim mạch đã có trước. Rung nhĩ có thể hết khi bình giáp, tuy vậy một số bệnh nhân rung nhĩ còn tồn tại cả khi đã bình giáp.

3.1.3.  Thần kinh- tinh thần- cơ:

Triệu chứng thần kinh- tinh thần là những biểu hiện sớm và dễ nhận biết.

Bệnh nhân bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ nổi nóng, giận dữ song có thể cũng dễ xúc động, thường đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ dị thường, đôi khi có liệt và teo cơ.

Bệnh nhân thường mệt mỏi, khả năng lao động giảm, có thể kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi

 Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường run đầu ngón, có thể run cả lưỡi, đầu, môi, chân. Run thường xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào một việc khác, mức độ run phụ thuộc vào mức độ của bệnh.

Biểu hiện tổn thương cơ có thể ở các mức độ khác nhau: mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, nhược cơ và liệt cơ chu kỳ. Tổn thương cơ hay gặp ở bệnh nhân nam , chủ yếu ở các cơ chân tay, nhãn cầu, cơ nhai, nuốt. Liệt cơ hay kèm  với hạ kali máu.

Rối loạn tâm thần có thể xẩy ra nhưng rất hiếm. Có thể có cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng.

3.2. Bướu tuyến giáp

Tuyền giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ Ib hoặc II, mật độ mềm, bướu lan toả, thông thường thùy phải to hơn thùy trái. Không có biểu hiện của viêm, bướu có tính chất của bướu mạch: rung mưu khi sờ, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục, hay gặp ở các cực trên của mỗi thùy. Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở.

3.3. Bệnh lý mắt do Basedow (Ophthalmopathy)

Có khoảng 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm sàng.

Tổn thương mắt thường ở cả hai bên, đôi khi rõ rệt hơn ở một bên so với bên kia.

3.3.1. Triệu chứng cơ năng:

Chói mắt, chảy nước mắt, nhức hố mắt, cộm như có bụi hay vào  mắt.

3.3.2.  Triệu chứng thực thể:

- Lồi mắt: thường cả hai bên, 10- 20% trường hợp lồi mắt chỉ có một bên. Lồi mắt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow đang có nhiễm độc hormon tuyến giáp, ở những bệnh nhân bình giáp sau điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ hoặc bằng phẫu thuật thậm chí ở cả những bệnh nhân Basedow đã suy giáp sau điều trị. Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù hoặc xung huyết giác mạc.

- Rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller):

. Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”.

. Dấu hiệu Von Graefe: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt.

. Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín.

. Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán.

. Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây song thị, hội tụ 2 mắt không đều.

3.4. Các biểu hiện khác

- Phù niêm khu trú (localized edema).

- Bệnh đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy)

- Vết bạch biến (vitiligo).

- Viêm quanh khớp vai.

- Vú to hoặc chảy sữa ở nam giới.

- Tuyến sinh dục: ở phụ nữ thường rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn sinh dục. Bệnh nặng và kéo dài có thể teo tử cung, buồng trứng hoặc tuyến sữa, xẩy thai hoặc vô sinh. Bị bệnh ở tuổi dậy thì  sinh dục thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục.

- Tuyến thượng thận: bệnh nặng và kéo dài dẫn đến suy giảm chức năng tuyến thượng thận. Lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng vô lực, xạm da, huyết áp thấp.

- Tuyến ức: cường sản tuyến hung và hệ thống lympho (lách, hạch) hay gặp ở bệnh nhân tuổi thiếu niên hoặc dậy thì, bệnh mức độ nặng.

4. Cận lâm sàng

- Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường.

- Giảm cholesterol, tăng glucose huyết.

- Định lượng hormon:

. Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > 7mcg/100ml (bình thường 4-7mcg/100ml).

. T4 tăng (bình thường 60-155nmol/l).

. T3 tăng (bình thường  1,0-3,0 nmol/l).

. T4 tự do (FT4) và T3 tự do (FT3) đều tăng: (bình thường FT3: 3,5- 6,5pmol/l; FT4: 11- 22 pmol/l).

- TSH thấp có khi không xác định được bằng các phương pháp xét nghiệm thông thường (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mIU/ml).

- Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp (131I hay 123I) có các đặc điểm:

. Chỉ số hấp thu ở các thời điểm đều tăng.

. Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ).

. Sau đó giảm nhanh tạo ra “góc thoát”.

Tuy nhiên ở một số ca độ tập trung tăng và giữ nguyên hình cao nguyên. Hiện nay kết quả độ tập trung131I bị ảnh hưởng do việc sử dụng muối iod trên phạm vi toàn quốc của chương trình quốc gia phòng chống thiếu hụt iod. Cần thận trọng khi chỉ định & đánh giá xét nghiệm.

- Xạ hình tuyến giáp chủ yếu dùng để khảo sát hình thái tuyến giáp. Tuy vậy ở bệnh nhân Basedow mật độ tập trung xạ tăng hơn.

- Ngày nay bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ có thể định lượng nồng độ các tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trong huyết thanh.

- Siêu âm: tuyến giáp to, mật độ đều.

5. Tiến triển và biến chứng

Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng diễn biến thường khả quan. Tuy nhiên vẫn có trường hợp diễn biến phức tạp, hay tái phát. Bệnh nặng có thể gây suy tim, rung nhĩ, cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát.[newpage]

6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

6.1. Chẩn đoán bệnh

Dựa vào các triệu chứng bệnh đã mô tả, trong đó một số triệu chứng chính là:

- Bướu tuyến giáp lan toả.

- Mắt lồi.

- Nhịp tim nhanh thường xuyên.

- Các triệu chứng về thần kinh, tinh thần và cơ.

- Một số xét nghiệm: tăng T3, T4, FT3, FT4, CHCS, độ tập trung 131I, giảm TSH.

6.2. Chẩn đoán mức độ nhiễm độc hormon tuyến giáp

Baranov V.G (1977) chia bệnh Basedow thành 3 mức độ.

- Mức độ nhẹ: nhịp tim nhanh <100 ck/ phút, không có triệu chứng suy tim, sút cân <10% trọng lượng cơ thể; CHCS < 30%.

- Mức độ trung bình: nhịp tim nhanh 100 -120 ck/ phút, có thể có suy tim độ II, sút cân < 20% trọng lượng cơ thể; CHCS < 60%.

- Mức độ nặng: nhịp tim ³ 120 ck/ phút, loạn nhịp tim và suy tim độ III, IV, sút cân tới 30% trọng lượng cơ thể; CHCS ³ 60%, có thể có cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với:

- Tình trạng giảm trương lực thần kinh tuần hoàn: nhịp tim không ổn định, chủ yếu các triệu chứng cơ năng còn nồng độ T3, T4, FT4, TSH, độ tập trung 131I bình thường.

- Bướu độc thể nhân (bệnh Plummer): bướu giáp thể nhân, ghi xạ hình có vùng nóng, không có lồi mắt, thường gặp ở người > 40 tuổi, triệu chứng tim mạch rầm rộ.

- Lao phổi: Những trường hợp bệnh nhân Basedow có sút cân nhanh, sốt nhẹ. Trong lao thường có: ớn lạnh, sốt về chiều, ra mồ hôi ban đêm, tổn thương lao trên X-quang, xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính (BK, Tuberculin). Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường.

7. Điều trị:

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản: nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

7.1. Điều trị nội khoa

7.1.1. Chống lại sự tổng hợp hormon giáp.

7.1.1.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH): là dẫn chất của thionamides gồm 2 phân nhóm là:

+ Phân nhóm thiouracil: Methylthiouracil (MTU); Propylthiouracil (PTU) và Benzylthiouracil (BTU).

+ Phân nhóm imidazole: Methimazole, carbimazole.

+ Tác dụng trong tuyến giáp:

. Ngăn cản sự hữu cơ hoá iod, tức là gắn iod với thyroglobulin.

. Ngăn sự hình thành và kết hợp của T1 và T2.

. Có khả năng làm biến đổi cấu trúc và kìm hãm sự tổng hợp của thyroglobulin.

+ Tác dụng ngoài tuyến giáp:

. Ngăn cản sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

. Có khả năng tác dụng ức chế miễn dịch (có lẽ cả trong và ngoài tuyến giáp).

Với cùng liều lượng tác dụng kháng giáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracile từ 7- 15 lần (trung bình 10 lần).

Thuốc KGTH dùng với liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị:

. Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 - 8 tuần.

Nên sử dụng liều cao ngày từ đầu, liều thấp thường không có kết quả, sau 10- 20 ngày các triệu chứng mới giảm dần, nhưng phải 2 tháng sau thì mới cải thiện rõ.

Liều khởi đầu và duy trì cao hay thấp là tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh.

Trung bình sau 6- 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công.

Liều thuốc KGTH dùng cho mức độ trung bình

của bệnh Basedow (Mai Thế Trạch- 1996)

Nhóm

Hàm lượng mg/viên

Liều tấn công mg/ngày

Liều duy trì mg/ngày

PTU

50mg

200- 400

50- 100

BTU (Basdene)

25mg

100- 200

50- 100

Methimazole

5mg

30- 45

5- 10

Carbimazole

(Neo mercazole)

5mg

30- 45

5- 10

* Tiêu chuẩn bình giáp

. Hết các triệu chứng cơ năng.

. Nhịp tim bình thường.

. Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh.

. CHCS < 20%.

. Nồng độ PBI, T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường.

. Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 18-36 tháng, liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.

* Ngừng điều trị các thuốc KGTH

Nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị, sau 18 đến 36 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60-70% khỏi bệnh, 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh.

Khi bạch cầu < 4000 c/ l, bạch cầu đa nhân trung tính < 45% cần ngừng dùng thuốc KGTH, bổ sung thuốc tăng bạch cầu.

* Chống chỉ định dùng các thuốc KGTH

. Bướu tuyến giáp lạc chỗ đặc biệt bướu sau lồng ngực.

. Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

. Suy gan, suy thận nặng.

. Bệnh lý dạ dày- tá tràng.

7.1.1.2. Kali perchlorat: có tác dụng ngăn cản iod đi vào tuyến giáp. Hiện nay ít dùng vì khó xác định liều và hiệu lực điều trị thấp.

7.1.1.3. Các muối lithium: thường sử dụng carbonate lithium với liều từ 600mg - 1500mg/ngày.

Thuốc có tác dụng ổn định màng, giảm tác dụng của TSH và TSI, ngoài ra còn có tác dụng ức chế tiết hormon giáp. Tuy nhiên so với thuốc KGTH thì lithium có tác dụng thấp hơn nhiều.

Tác dụng phụ của thuốc: run tay, đái tháo nhạt do thận, tăng aldosterol, các triệu chứng nhân cách giả thể.

7.1.1.3. Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết.

Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150- 200mcg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ³ 200mg/ngày và kéo dài sẽ gây ra hiện tượng iod-Basedow .

Song nếu dùng iod với liều trong khoảng 5-100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ:

. ức chế gắn iod với thyroglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp giữa T1 và T2 và hậu quả giảm tổng hợp T3, T4 ® hiệu ứng Wolff- Chaikoff.

. Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.

. Giảm tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi.

. ức chế chuyển T4 thành T3.

Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50- 100 mg/ngày.

Dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod.

 Liều điều trị thông thường:

Dung dịch 1% = 20- 60 giọt ( 25 - 75,9 mg).

 Chia làm 2- 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính.

Chỉ định dùng iod:

- Basedow mức độ nhẹ.

- Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.

- Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân có bệnh lý ở gan (viêm gan).

- Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.

7.1.2. Chống biểu hiện cường giao cảm

Do có những biểu hiện cường giao cảm, nên người ta đã dùng các thuốc ức chế giao cảm nhất là thuốc chẹn b giao cảm.

Propranolol (avlocardyl) ức chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm, ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Với liều thông thường nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ huyết áp.

Liều thông dụng 40-160mg/ngày chia làm 4-6 lần vì tác dụng của Propranolol nhanh nhưng ngắn.

Thuốc chẹn b chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp, vì vậy luôn phải kết hợp với thuốc KGTH.

Khi chỉ định propranolol cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

Khi có chống chỉ định dùng chẹn b, có thể thay bằng: reserpin: 0,25mg/ 4 giờ, guanethidin: 30mg/6 giờ, ức chế kênh canxi: diltiazem 180-360mg/ngày chia đều 4-6 lần dùng khi có cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát với nhịp rất nhanh hoặc là tình trạng tim tăng động nặng.

7.1.3. Thuốc an thần, trấn tĩnh: có thể dùng seduxen, tranxen.