Ung thư vú là một vấn đề y tế công cộng quan trọng đối với phụ nữ trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, ung thư vú vẫn là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ và nguyên nhân thường gặp thứ hai của tử vong ung thư. Trong năm 2007 người ta ước tính rằng ung thư vú sẽ chiếm 26% trường hợp ung thư và 15% tử vong ung thư, mà dịch ra 176.296 trường hợp mới và 40.515 ca tử vong. Ung thư vú cũng là dạng phổ biến nhất của ung thư gặp ở châu Âu trong năm 2006, với 429.900 trường hợp mới, chiếm 13,5% của tất cả các bệnh ung thư mới. Từ năm 1990, tỷ lệ tử vong do ung thư vú đã giảm ở Hoa Kỳ 24% và mức giảm tương tự đã được quan sát thấy ở các nước khác.Mô hình toán học cho thấy rằng việc áp dụng chụp nhũ ảnh tầm soát và tính khả dụng của hóa trị liệu bổ trợ và tamoxifen đã đã góp phần khoảng bằng nhau đối với cải thiện này. Mặc dù bệnh ung thư vú có truyền thống được ít phổ biến ở các quốc gia không có công nghiệp hóa, tỷ lệ mắc của nó tại các khu vực này ngày càng tăng. Chương này xem xét các tính năng nổi bật của bệnh ung thư vú, nhấn mạnh thông tin thực tế về tầm quan trọng để bác sĩ lâm sàng và kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có triển vọng rằng các quyết định hướng dẫn điều trị.

Cấu tạo củatuyến vú

Tuyến vú phụ nữ trưởng thành nằm giữa các xương sườn thứ hai và thứ sáu và giữa đường cạnh xương ức và đường nách giữa (midaxillary). Tuyến vú bao gồm da, mô dưới da và các mô vú, với các mô vú bao gồm cả hai yếu tố biểu mô và mô đệm. Các yếu tố biểu mô tạo nên 10% đến 15% khối lượng vú, còn lại là mô đệm. Mỗi vú gồm 15-20 thuỳ của mô tuyến được hỗ trợ bởi mô liên kết xơ. Khoảng trống giữa các thùy được làm đầy với mô mỡ và sự khác biệt về số lượng mô mỡ có trách nhiệm cho sự thay đổi kích thước vú.Việc cung cấp máu của vú có nguồn gốc từ động mạch vú trong và ngực bên. Các dẫn lưu bạch huyết xảy ra thông qua một bề mặt và sâu đám rối thần kinh bạch huyết và hơn 95% dẫn lưu bạch huyết của vú là thông qua các hạch bạch huyết nách, phần còn lại thông qua các hạch vú trong. Các hạch nách thì thay đổi về số lượng và có truyền thống được chia thành ba mức độ dựa trên mối liên quan của chúng với cơ ngực nhỏ (pectoralis) như minh họa trong Hình 43.2.1.Các hạch vú nằm trong sáu khoảng gian sườn đầu tiên trong phạm vi 3 cm cạnh xương ức, với sự tập trung cao nhất của các hạch vú trong ở ba khoảng liên sườn đầu tiên.

Các yếu tố nguy cơ ung thư vú

Nhiều yếu tố có liên quan với sự tăng nguy cơ phát triển ung thư vú, bao gồm cả tuổi tác ngày càng tăng, tiền sử gia đình, tiếp xúc với các kích thích tố sinh dục nữ (cả nội sinh và ngoại sinh), các yếu tố dinh dưỡng, bệnh vú lành tính và các yếu tố môi trường. Ước tính khoảng 50% phụ nữ phát triển ung thư vú không thể nhận dạng có yếu tố nguy cơ ngày càng tăng vượt quá tuổi và giới tính nữ. Tầm quan trọng của tuổi như là yếu tố nguy cơ ung thư vú thì đôi khi bị bỏ qua. Năm 2005 ước tính 9.510 ung thư vú xâm lấn và 1.110 ca tử vong ung thư vú xảy ra ở phụ nữ Mỹ dưới 40 tuổi so với 165.460 bệnh ung thư và 34.820 ca tử vong ở phụ nữ từ 50 tuổi trở lên.

Các yếu tố gia đình

Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú từ lâu đã được ghi nhận như một yếu tố nguy cơ cho bệnh. Phần lớn số phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú không có một thành viên trong gia đình với căn bệnh này và chỉ có 5% đến 10% có một khuynh hướng di truyền thực sự với ung thư vú.Nhìn chung, nguy cơ phát triển ung thư vú tăng lên gấp 1,5-3 lần nếu một người phụ nữ có người mẹ hoặc chị em mắc bệnh ung thư vú. Tuy nhiên, tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ không đồng nhất với những tác động khác nhau tùy thuộc vào số lượng người thân bị ung thư vú, các mối quan hệ chính xác, độ tuổi chẩn đoán và số người thân không bị ảnh hưởng.

Khuynh hướng di truyền với ung thư vú

Các đột biến trong gen nhạy cảm ung thư vú BRCA1 và BRCA2 liên quan đến một sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư vú và buồng trứng và chiếm khoảng 5% - 10% của tất cả các ung thư vú. Những đột biến này được kế thừa trong một hình dáng nổi trội NST thường và có khác nhau penetrance. Kết quả là, nguy cơ tuổi thọ ước tính của sự phát triển ung thư vú ở những người mang đột biến dao động từ 26% đến 85% và nguy cơ ung thư buồng trứng từ 16% đến 63% và 10% đến 27%, tương ứng ở người mang BRCA1 và BRCA2. Hơn 700 đột biến khác nhau của BRCA1 và 300 đột biến khác nhau của BRCA2 đã được mô tả và vị trí của các đột biến trong gen này đã được thể hiện ảnh hưởng đến nguy cơ của cả hai ung thư vú và ung thư buồng trứng…Các bệnh ung thư khác liên quan đến đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 bao gồm ung thư vú nam giới, ung thư ống dẫn trứng và ung thư tuyến tiền liệt. Những người mang BRCA2 cũng có thể có nguy cơ cao của u hắc tố và ung thư dạ dày. Có một mối quan tâm lớn trong vai trò của yếu tố môi trường và lối sống trong sự thay đổi của các nguy cơ ung thư trong số những người mang BRCA1 hoặc BRCA2…Đột biến gen khác có liên quan với nguy cơ ung thư vú, mặc dù ở một mức độ ít hơn nhiều so với BRCA1 và BRCA2. TP53 và PTEN mỗi đột biến chiếm ít hơn 1% trường hợp..

Các yếu tố nội tiết

Sự phát triển của ung thư vú ở phụ nữ dường như có liên quan đến nội tiết tố sinh sản nữ. Các nghiên cứu dịch tễ học đã thống nhất xác định một số yếu tố nguy cơ ung thư vú liên quan đến sự tăng phơi nhiễm estrogen nội sinh. Tuổi có kinh nguyệt sớm, nulliparity hay tuổi tác lúc mang thai đủ tháng đầu tiên muộn và độ tuổi mãn kinh muộn làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú.Ở phụ nữ sau mãn kinh, béo phì và liệu pháp hormone thay thế sau mãn kinh, cả hai đều có tương quan tích cực với mức độ estrogen và mức độ estradiol huyết tương, được kết hợp với tăng nguy cơ ung thư vú. Hơn nữa, trong tử cung sự tiếp xúc với nồng độ cao estrogen cũng có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú. Hầu hết các yếu tố nguy cơ nội tiết tố có nguy cơ tương đối 2,0 hoặc ít hơn cho sự phát triển ung thư vú.Tỷ lệ mắc ở lứa tuổi cụ thể của bệnh ung thư vú tăng vọt cho đến khi mãn kinh. Sau khi mãn kinh, mặc dù tỷ lệ này tiếp tục tăng, tỷ lệ tăng đã giảm khoảng một phần sáu đã cho thấy trong thời kỳ tiền mãn kinh. Việc làm chậm lại đáng kể của mức tăng trong đường cong tỷ lệ độ tuổi cụ thể cho thấy rằng hoạt động của buồng trứng đóng một vai trò quan trọng trong nguyên nhân của ung thư vú. Có bằng chứng đáng kể cho thấy sự triệt tiêu estrogen thông qua thời kỳ mãn kinh sớm có thể giảm nguy cơ ung thư vú.Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng phụ nữ tiền mãn kinh nhân trải qua cắt buồng trứng mà không thay thế nội tiết có sự giảm đáng kể nguy cơ ung thư vú sau này. Cắt buồng trứng trước tuổi 50 làm giảm nguy cơ ung thư vú.. Dữ liệu từ những phụ nữ có đột biến BRCA1 và BRCA2 cho rằng cắt buồng trứng sớm có hiệu quả bảo vệ đáng kể trên nguy cơ ung thư vú trong dân số này…

Tuổi hành kinh và cơ sở của chu kỳ rụng trứng thường xuyên có liên quan mạnh đến nguy cơ ung thư vú. Tuổi hành kinh nguyệt sớm có liên quan với tăng nguy cơ ung thư vú, có vẻ như là giảm 20% nguy cơ ung thư vú mỗi năm khi kinh nguyệt bị trì hoãn. Đáng chú ý, mức độ hormone thông qua thời gian sinh sản ở những phụ nữ trãi qua hành kinh sớm có thể cao hơn ở những phụ nữ trải qua hành kinh muộn..Từ những dữ liệu liên quan đến kinh nguyệt và thời kỳ mãn kinh, có khả năng là tổng thời gian tiếp xúc với estrogen nội sinh là một yếu tố quan trọng trong nguy cơ ung thư vú.

Các mối liên hệ giữa thai kỳ và nguy cơ ung thư vú xuất hiện phức tạp hơn. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, phụ nữ mang thai đầu tiên xảy ra sau tuổi 30 có sự gia tăng từ 2-5 lần nguy cơ ung thư vú so với những phụ nữ có thai đầu tiên đủ tháng trước lứa tuổi 18..

Việc sử dụng kết hợp liệu pháp nội tiết thay thế estrogen và progestin (HRT) cũng làm tăng nguy cơ ung thư vú. Trong Women's Health Initiative (WHI), 16.688 phụ nữ sau mãn kinh từ 50 đến 79 tuổi với một tử cung nguyên vẹn được phân ngẫu nhiên để nhận được estrogen tổng hợp từ ngựa (0,625 mg) và medroxyprogesterone acetate (2,5 mg) mỗi ngày hoặc giả dược.Khi so sánh với giả dược, việc sử dụng HRT đã được liên quan với một tỷ lệ nguy hiểm của 1,24 (P < 0.001) cho sự phát triển ung thư vú. Những ảnh hưởng của HRT đã được ghi nhận sau một thời gian sử dụng tương đối ngắn. Một nhũ ảnh bất thường quá mức được quan sát thấy sau 1 năm sử dụng HRT và tồn tại suốt cuộc nghiên cứu và sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư vú đã được ghi nhận sau 2 năm.Các ung thư xảy ra ở những người dùng HRT thì lớn hơn và nhiều khả năng có di căn hạch hoặc di căn xa hơn so với những xảy ra ở nhóm giả dược (25,4% so với 16%; P = 0,04), mặc dù chúng tương tự về mô học và grade.

Chế độ ăn uống và các yếu tố lối sống

Các quan sát cho rằng có một sự thay đổi quốc tế rộng lớn trong tỷ lệ mắc ung thư vú, với các nước có chế độ ăn nhiều chất béo có tỷ lệ cao của bệnh ung thư vú hơn những người có chế độ ăn ít chất béo, cho rằng lượng chất béo cao có thể được kết hợp với tăng nguy cơ ung thư vú. Tuy nhiên, phân tích gộp của 7 nghiên cứu tiền cứu dịch tễ học không xác định mối liên quan giữa lượng chất béo và nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ trưởng thành tại các nước đang phát triển. Có thể có một tác dụng bảo vệ trung bình từ mức tiêu thụ thực vật cao nhưng các kết quả đối với tiêu thụ trái cây, chất xơ và thịt không thuyết phục. Ngược lại, dường như có một sự tương quan thuận giữa rượu và nguy cơ ung thư vú, với sự gia tăng tuyến tính nguy cơ với số lượng rượu tiêu thụ. Giảm tiêu thụ các chất dinh dưỡng như vitamin C, folate và β-carotene có thể làm tăng nguy cơ liên quan đến việc tiêu thụ rượu.

Béo phì có liên quan cả với nguy cơ gia tăng phát triển ung thư vú ở phụ nữ sau mãn kinh và tử vong ung thư vú. Trong nhánh giả dược của nghiên cứu WHI, phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) là 31,1 hoặc cao hơn thì có nguy cơ lớn hơn 2,5 lần phát triển ung thư vú so với những người có chỉ số BMI là 22,6 hoặc thấp hơn.

Bệnh vú lành tính

Các tổn thương lành tính vú được phân loại như tăng sản hoặckhông tăng sản (nonproliferative). Bệnh không tăng sản không liên quan với tăng nguy cơ ung thư vú, trong khi bệnh tăng sản mà không có kết quả không điển hình trong một gia tăng nhỏ trong nguy cơ (nguy cơ tương đối [RR], 1,5-2,0). Bệnh tăng sản với tăng sản không điển hình thì liên quan với một nguy cơ lớn hơn của sự phát triển ung thư (RR, 4,0-5,0)..

Nguy cơ tuyệt đối của sự phát triển ung thư vú ở phụ nữ có tiền sử gia đình và tăng sản không điển hình là 20% tại thời điểm 15 năm, so với 8% ở phụ nữ với tăng sản không điển hình và không có tiền sử gia đình của ung thư vú..

Mật độ vú

Mật độ vú nhũ ảnh đã nổi lên như một yếu tố tiên đoán quan trọng của nguy cơ ung thư vú, bên cạnh việc phát hiện các bệnh ung thư khó khăn hơn. Một thành phần quan trọng của mật độ vú là xác định tính di truyền, mặc dù mật độ cũng đã được hiển thị thay đổi với việc bắt đầu và ngưng sử dụng HRT sau mãn kinh…

Các yếu tố môi trường

Tiếp xúc với bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ ung thư vú và gia tăng đặc biệt được ghi nhận cho việc tiếp xúc ở tuổi trẻ. Mô hình này đã được quan sát thấy ở những người sống sót trong các vụ đánh bom nguyên tử, những người trải qua nhiều chẩn đoán X-quang kiểm tra và ở phụ nữ nhận được chiếu xạ trị liệu. Một nguy cơ tăng đáng kể của sự phát triển ung thư vú đã được báo cáo ở phụ nữ được xạ trị áo khoát để điều trị ung thư hạch Hodgkin's trước tuổi 15 năm.Các yếu tố khác về môi trường, bao gồm tiếp xúc với trường điện từ và thuốc trừ sâu clo hữu cơ, đã được đề xuất nhằm làm tăng nguy cơ ung thư vú, nhưng tài liệu thuyết phục từ các nghiên cứu cũng như thực hiện là thiếu. Một bản tóm tắt về mức độ rủi ro liên quan với các yếu tố nguy cơ ung thư vú được biết đến là quy định trong Bảng 43.2.2.

Quản lýcácbệnh nhânnguy cơ cao

 Nguy cơ của một người phụ nữ phát triển bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố. Không có định nghĩa chính thức về những gì tạo nên nguy cơ cao. Nếu không có câu hỏi, phụ nữ có mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2  những người có tiền sử gia đình phù hợp với biến chuyển ung thư vú được coi là có nguy cơ cao hơn so với những người trong dân số chung. Một nhóm thứ hai và ít phổ biến của phụ nữ có nguy cơ cao bao gồm những cá nhân đã nhận được chiếu xạ áo khoát, thường là trong điều trị ung thư hạch Hodgkin.Phụ nữ với ung thư biểu mô tiểu thùy(lobular) tại chỗ (LCIS) hoặc tăng sản không điển hình trên sinh thiết vú cũng được coi là có nguy cơ cao. Mặc dù một loạt các yếu tố nội tiết (ví dụ, kinh nguyệt sớm, tuổi mang thai đủ tháng đầu tiên muộn ) ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư vú trên dân số cơ bản, những điều kiện này có ảnh hưởng tương đối nhỏ về nguy cơ đối với bất kỳ người bản thân người phụ nữ.Trong tiếp cận phụ nữ quan tâm về nguy cơ ung thư vú, điều quan trọng là nhận ra rằng nhiều phụ nữ đánh giá quá cao nguy cơ phát triển ung thư vú. Cung cấp các phụ nữ có một đánh giá chính xác nguy cơ ung thư vú có thể có một số lợi ích, bao gồm allaying lo lắng và tạo điều kiện quyết định quản lý. Bước đầu tiên trong việc xác định nguy cơ của người phụ nữ phát triển ung thư vú là để có một lịch sử kỹ lưỡng, đánh giá cho sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đã biết. Trong số này, tiền sử gia đình, tuổi tác, và sự hiện diện của một tổn thương tiền ung thư

(premalignant) trên sinh thiết vú trước đây có lẽ là quan trọng nhất.

Chẩn đoán và sinh thiết

Sự có mặt hay vắng mặt của ung thư trong một bất thường được phát hiện về mặt lâm sàng hoặc nhũ ảnh nghi ngờ chỉ có thể tin cậy xác định bằng cách lấy mẫu mô. Độ nhạy cao của MRI để phát hiện ung thư đưa ra khả năng rằng kỹ thuật này có thể thay thế sinh thiết trong việc đánh giá các tổn thương vú nghi ngờ. Một nghiên cứu triển vọng đa thể chế của 821 bệnh nhân được gọi để làm sinh thiết vú, độ nhạy của MRI là 88,1% (95% CI, 84,6% đến 91,1%) và độ đặc hiệu là 67,7% (95% CI, 62,7% đến 71,9%). Chỉ ra rằng một MRI bất thường không đáng tin cậy cho thấy sự hiện diện của bệnh ung thư và một MRI không đáng lo không loại trừ carcinoma.Sinh thiết vẫn là tiêu chuẩn kỹ thuật để chẩn đoán những bất thường vú sờ thấy và không sờ thấy. Các kỹ thuật sinh thiết có sẵn để chẩn đoán những khối u vú có thể sờ thấy là chọc hút tế bào (FNA), sinh thiết lõi kim cắt và sinh thiết mở. Những lợi thế và bất lợi của từng kỹ thuật được liệt kê trong Bảng 43.2.7. FNA có thể dễ dàng thực hiện, nhưng đòi hỏi một nhà tế bào học được đào tạo để giải thích mẫu chính xác. Độ nhạy của FNA dao động từ 80% đến 95% và aspirates dương tính giả được nhìn thấy trong ít hơn 1% trường hợp trong loạt bài nhiều nhất. Kết quả âm tính giả được nhìn thấy trong 4% đến 10% trường hợp và thường gặp ở u xơ hoặc khối u biệt hóa tốt. Mặc dù một chẩn đoán FNA của tế bào ác tính là đủ để tiến hành điều trị triệt để, FNA không đáng tin cậy phân biệt ung thư xâm lấn từ ductal carcinoma in situ (DCIS), khả năng dẫn đến các điều trị quá mức DCIS.Sinh thiết lõi kim cắt có rất nhiều lợi thế của FNA nhưng cung cấp một mẫu mô học phù hợp cho giải thích của bất kỳ nhà giải phẫu bệnh học nào. Ngoài ra, tình trạng thụ thể estrogen và progesterone và sự có mặt của biểu hiện quá mức HER-2 có thể thường qui được xác định từ các mẫu sinh thiết lõi, làm cho sinh thiết lõi kim là kỹ thuật chẩn đoán được lựa chọn cho những bệnh nhân sẽ được hóa trị tiền phẫu.Kết quả âm tính giả do lỗi mẫu cũng có thể xảy ra với sinh thiết lõi kim cắt. Nếu không có sự phù hợp giữa chẩn đoán sinh thiết lõi và những phát hiện lâm sàng và hình ảnh, việc bổ sung mô học cần phải có, thường là bằng sinh thiết mở.Tuy nhiên, chẩn đoán bằng kim sinh thiết là phương pháp đánh giá ban đầu ưa thích của hầu hết tất cả các khối u vú. Một chẩn đoán sinh thiết kim cho phép một cuộc thảo luận đầy đủ các lựa chọn điều trị trước khi đặt vị trí của một đường rạch trên vú và cho phép các thủ tục phẫu thuật ngực và hạch nách diễn ra tại một hoạt động đơn lẻ. Ngoài ra, sinh thiết kim là một phương pháp hiệu quả chi phí hơn để chẩn đoán các tổn thương lành tính so với phẫu thuật cắt bỏ…

Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS)

Năm 1941 Foote và Stewart đã công bố nghiên cứu mang tính bước ngoặt của họ về LCIS. Foote và Stewart đã chọn lựa tên gọi để nhấn mạnh những điểm tương đồng hình thái giữa các tế bào của LCIS và các ung thư xâm lấn lobular (ILC). Họ đưa ra giả thuyết rằng LCIS đại diện cho một tổn thương tiền ung thư xâm lấn và dựa trên điều này, cắt bỏ vú bước đầu đã được khuyến cáo…Trong quá khứ, LCIS được chẩn đoán nhiều nhất ở phụ nữ tuổi từ 40 đến 50, một thập kỷ sớm hơn DCIS, nhưng gần đây y văn cho thấy tỷ lệ mắc ở phụ nữ sau mãn kinh đang tăng lên. Xác định tỷ lệ thực sự của LCIS là khó khăn vì không có lâm sàng hay X quang vú bất thường cụ thể liên quan đến tổn thương…

Ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS)

DCIS được định nghĩa là sự gia tăng xuất hiện các tế bào biểu mô ống tuyến không có bằng chứng của cuộc xâm lấn vượt quá màng đáy. Trước khi nhũ ảnh tầm soát được sử dụng rộng rãi, ít hơn 5% các bệnh ung thư vú là DCIS. Hiện tại 15% đến 30% các ung thư được phát hiện trong các chương trình sàng lọc chụp nhũ ảnh là DCIS và sự gia tăng lớn nhất trong tần suất DCIS đã được nhìn thấy ở phụ nữ tuổi từ 49-69. DCIS có thể hiện diện như là một khối u sờ thấy, bệnh Paget của núm vú, một phát hiện ngẫu nhiên lúc sinh thiết hoặc một khối hoặc vi vôi hóa trên tầm soát nhũ ảnh là hình thức phổ biến nhất.

Điều trịung thư vú

Ung thư-cụ thể sự sống còn đối với người phụ nữ được chẩn đoán với DCIS vượt quá 95%, bất kể các loại trị liệu tại chỗ được sử dụng. Đoạn nhũ, cắt bỏ và xạ trị (RT) và chỉ cắt bỏ có tất cả được đề xuất như là chiến lược quản lý cho DCIS. Các liệu pháp thích hợp cho phụ nữ với DCIS phụ thuộc vào mức độ tổn thương DCIS, nguy cơ tái phát tại chỗ với từng loại hình điều trị, và thái độ của bệnh nhân đối với các nguy cơ và lợi ích của một liệu pháp cụ thể.

Cắt bỏ vú toàn bộ hoặc đơn giản là một phẫu thuật điều trị mà tất cả phụ nữ với DCIS có đủ điều kiện, và được chữa bệnh trong khoảng 98% bệnh nhân bất kể tuổi tác, trình bày DCIS, kích thước hoặc grade. Việc chỉ dẫn y tế chính cho cắt bỏ vú trong DCIS là một tổn thương quá lớn để được cắt ra với diện cắt âm tính với một kết quả thẩm mỹ chấp nhận được…

Một liều 50 Gy của bức xạ đã được cung cấp cho toàn bộ vú trong 25 phân liều và một liều tăng cường với các nền bướu đã không cần thiết.

Định giai đoạn

Hệ thống xếp giai đoạn ung thư vú đã cập nhật lần cuối vào năm 2002. Thay đổi lớn cho hệ thống định giai đoạn tại thời điểm đó đều liên quan đến phân loại hạch. Chúng bao gồm các chỉ định cho các di căn vi thể và các tế bào khối u bị cô lập và phân loại riêng biệt của tình trạng hạch (N) này dựa trên số lượng hạch bạch huyết có liên quan. Di căn (M) đến các hạch trên đòn được phân loại lại như N3 thay vì M1. Các phân loại xếp giai đoạn được tóm tắt dưới đây.

Định nghĩa khối u, hạch, di căn

Định nghĩa cho việc phân loại khối u nguyên phát (T) là như nhau cho lâm sàng và phân loại giải phẫu bệnh học. Nếu đo lường được thực hiện bằng cách kiểm tra vật lý, các giám khảo sẽ sử dụng các tiêu đề chính (T1, T2, hoặc T3). Nếu đo lường khác, chẳng hạn như đo X quang vú hay bệnh lý, được sử dụng, các tập con của T1 có thể được sử dụng. Các khối u cần được đo với các tăng 0,1 cm gần nhất. Hệ thống định giai đoạn TNM của Uỷ ban hỗn hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) được minh họa trong Bảng 43.2.10. Giai đoạn IIIC bao gồm các bệnh nhân ung thư vú với bất kỳ giai đoạn T mà có pN3. Những bệnh nhân pN3a và pN3b được xem là có thể mổ được và được quản lý như mô tả trong phần giai đoạn I, II, IIIA và ung thư vú IIIC có thể mổ được. Bệnh nhân có bệnh pN3c được xem là không thể mổ được và được quản lý như mô tả trong phần giai đoạn IIIB hoặc IIIC không mổ được hoặc ung thư vú dạng viêm.

Giải phẫu bệnh học của ung thư vú

Ung thư vúxâm lấn cấu thành một nhóm không đồng nhất của các tổn thương mà khác nhau đối với các bài thuyết trình lâm sàng của họ, đặc điểm X quang, các tính năng bệnh lý và hành vi sinh học. Trong lịch sử, phân loại bệnh ung thư vú xâm lấn đã đã dựa trên sự xuất hiện hình thái của bệnh ung thư là ánh sáng nhìn thấy bằng kính hiển vi…Ung thư ống tuyến xâm nhập hoặc xâm lấn là loại mô học ung thư vú phổ biến nhất và chiếm 70% đến 80% trường hợp. Đặc biệt các loại bệnh ung thư chiếm khoảng 20% đến 30% ung thư xâm lấn và ít nhất 90% khối u phải thể hiện các đặc điểm mô học xác định của một loại đặc biệt của bệnh ung thư được chỉ định là kiểu mô học.

Sau đây là danh sách các phân loại mô học ung thư vú…

Kiểm soát tại chổ của ung thư xâm lấn

Việc đánh giá của các bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán vú bắt đầu với một xác định khả năng phẫu thuật. Sự hiện diện của di căn xa tại thời điểm chẩn đoán từ xưa đến nay được coi là một chống chỉ định phẫu thuật. Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy một lợi ích sống còn đối với phẫu thuật khối u nguyên phát ở bệnh nhân hiện diện bệnh di căn nhưng điều trị toàn thân vẫn là phương pháp điều trị bước đầu.Các đánh giá mở rộng với tìm kiếm bệnh di căn không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không có triệu chứng với ung thư giai đoạn I và II. Việc rà soát các tỷ lệ phát hiện của nghiên cứu định giai đoạn ở phụ nữ với ung thư giai đoạn I đã báo cáo một tỷ lệ 0,5% của di căn tìm thấy trên xạ hình xương và tỷ lệ 0,1% trên chụp X-quang ngực. Đối với bệnh giai đoạn II những con số này tương ứng là 2,4% và 0,2%.Tỷ lệ phát hiện các di căn huyền bí của chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cũng thấp và việc sử dụng thường quy các xét nghiệm này không phải là chi phí y tế thích hợp cũng không hiệu quả. Ở bệnh nhân bị bệnh giai đoạn III, di căn huyền bí là thường xuyên hơn và nghiên cứu định giai đoạn được đề nghị bởi hầu hết các tổ chức.Bệnh nhân có khối u T4 và những người có hạch N2 cũng không được ứng cử viên cho phẫu thuật như là phương pháp điều trị đầu tiên và cần được điều trị bằng liệu pháp hệ thống ban đầu. Trong các bệnh nhân với giai đoạn lâm sàng I, II và T3N1 kiểm soát ban đầu thường là phẫu thuật.Trong những bệnh nhân này, đánh giá bao gồm một xác định sự phù hợp của họ đối với điều trị bảo tồn vú (BCT) và thảo luận một trong những lựa chọn của phẫu cắt bỏ vú có và không có bảo tồn. Trị liệu toàn thân ban đầu có thể được sử dụng để thu nhỏ khối u nguyên phát cho phép BCT ở người phụ nữ nếu không sẽ phải cắt bỏ vú nhưng không bắt buộc, vì nó là dành cho phụ nữ bị ung thư biểu mô tại địa phương cao cấp và viêm. Tình trạng hiện tại của các phương pháp quản lý đối với ung thư vú nguyên phát có thể mổ được sẽ được thảo luận chi tiết trong các phần sau.

Liệu pháp bảo tồn vú

Mục tiêu của BCT bằng cách sử dụng phẫu thuật bảo tồn (CS) và xạ trị (RT) là nhằm cung cấp sự sống còn tương đương với cắt bỏ vú mà vẫn giữ hình thức thẩm mỹ và tỉ lệ tái phát thấp ở vú được điều trị. Bởi vì sự chấp nhận rộng rãi của các giáo điều Halstedian, một số khá lớn các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành so sánh cắt bỏ vú và BCT và họ đã chứng minh sự sống còn tương đương.Sự ổn định lâu dài tương đương này đã được xác nhận bởi 20 năm theo dõi ở các báo cáo của hai nghiên cứu lớn nhất, thử nghiệm Milan I và NSABP B-06. Tổng quan về tất cả các thử nghiệm cũng đã chứng minh sự sống còn so sánh, chỉ ra rằng sự sống còn đối với bệnh nhân ung thư vú phần lớn không phụ thuộc vào sự lựa chọn của phẫu cắt bỏ vú so với BCT…Trong một nghiên cứu 432 bệnh nhân với các giai đoạn I và ung thư vú II hay DCIS chỉ có 97 bệnh nhân (22%) đã được cho thấy có chống chỉ định. Các tỷ lệ và hình thức chống chỉ định thay đổi với giai đoạn của khối u và thấp nhất (10%) đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn I và cao nhất cho những người có DCIS…Morrow và CS đánh giá 263 bệnh nhân liên tục bằng cách sử dụng các thông số này. Khi các thông số này cho thấy một khối u tại chổ, 97% đã được điều trị thành công với BCT…

Yếu tố nguy cơ tái phát tại chổ sau phẫu thuật bảo tồn và xạ trị

Yếu tố nguy cơ tái phát sau khi CS và RT có thể được chia thành bệnh nhân, khối u và các yếu tố điều trị. Chỉ có những yếu tố hiện đang được coi là quan trọng được xem xét ở đây.

Yếu tố nguy cơ bệnh nhân

Hai yếu tố nguy cơ bệnh nhân quan trọng là tuổi bệnh nhân và tính nhạy cảm di truyền.

Tuổi bệnh nhân

(ít hơn 35 hoặc 40) đã không ngừng được quan sát thấy có liên quan với tăng nguy cơ tái phát tại chổ sau khi BCT. Bệnh nhân trẻ tuổi được kết hợp với một tần số tăng các đặc tính giải phẫu bệnh khác nhau như xâm lấn mạch bạch huyết, mô học grade 3, vắng mặt của ERs và sự hiện diện của một thành phần intraductal rộng (EIC).Tuy nhiên, ngay cả khi hiệu chỉnh được thực hiện cho các tỷ lệ khác nhau của các đặc tính tính giải phẫu  bệnh học của khối u nguyên phát giữa các nhóm tuổi, tuổi trẻ vẫn còn liên quan với một khả năng gia tăng tái phát ở vú.

Tính nhạy cảm di truyền

Một tính nhạy cảm di truyền với ung thư vú và buồng trứng và ung thư khác chủ yếu là liên quan với các dòng vi khuẩn đột biến trong BRCA1 và BRCA2. Bệnh nhân ung thư vú với một đột biến có nguy cơ đáng kể của ung thư vú đối bên và cùng bên…Trong những người mang bệnh được điều trị bằng cả hai tamoxifen và cắt buồng trứng song song, nguy cơ ung thư vú đối bên đã giảm khoảng 90%...Các yếu tố nguy cơ khối u quan trọng nhất là diện cắt. Trước khi tiến hành đánh giá thường qui của các diện cắt và hình ảnh nhũ ảnh chi tiết, sự hiện diện của một EIC đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ, tuy nhiên, ở những bệnh nhân với diện cắt âm tính và cắt bỏ tất cả các vôi hoá nhũ ảnh đáng ngờ, EIC không còn là một yếu tố nguy cơ. Kích thước khối u và sự tham gia của hạch không phải là yếu tố dự báo cho tái phát tại chỗ sau khi BCT nhưng là những yếu tố dự báo cho tái phát xa…

Ba yếu tố nguy cơ quan trọng điều trị là mức độ cắt bỏ vú, việc sử dụng a boost và việc sử dụng liệu pháp bổ trợ toàn thân. Mức độ cắt bỏ vú có một liên quan rõ ràng với sự tái phát tại chỗ. Tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn nhiều sau khi sinh thiết mở (incisional) hơn sau khi một sinh thiết cắt bỏ (excisional). Ngoài tổng cắt bỏ, tuy nhiên, tranh cãi có liên quan đến mức độ tối ưu cắt bỏ vú. Tại Bắc Mỹ, một cắt bỏ nhiều hạn chế (lumpectomy) là điển hình thực hiện, và lại cắt bỏ, được thực hiện nếu cần thiết để có được diện cắt sạch sẽ, trong khi ở châu Âu một cắt bỏ rộng hơn (quadrantectomy hoặc cắt bỏ khu vực) là phổ biến hơn. Sự gia tăng thể tích vú cắt bỏ có liên quan đến giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ nhưng cũng có ảnh hưởng xấu đến kết quả thẩm mỹ. Một sự chiếu xạ tăng cường hoặc bổ sung cho khu vực vị trí khối u nguyên phát thường được sử dụng. Đó là tiêu chuẩn trong RT sau lumpectomy cho các bệnh nhân nhận được 45-50 Gy chiếu xạ toàn bộ tuyến vú tiếp theo là 10-16 Gy tăng cường cho khu vực của nền bướu (Hình 43.2.2). Lý do cho phương pháp điều trị này là sự thừa nhận rằng đại đa số tái phát phát triển sau khi lumpectomy (có hoặc không có xạ trị bổ trợ) đang ở trong khu vực trực tiếp của khoang cắt bỏ và sự tăng cường đó có thể được cung cấp một cách an toàn mà không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả thẩm mỹ.Việc sử dụng xạ trị tăng cường tăng được hỗ trợ bởi các thử nghiệm EORTC, trong đó 5.318 bệnh nhân với diện cắt âm tính được chọn ngẫu nhiên để tăng cường 16 Gy hoặc không tăng cường sau xạ 50 Gy cho toàn bộ vú. Với một trung vị theo dõi 10,8 năm, tỷ lệ tích lũy tái phát vú cùng bên là 10,2% không có tăng cường và 6,2% với tăng cường (P <0,0001). Điều này 41% tỷ lệ tái phát tại địa phương giảm được tương tự như trong tất cả các nhóm tuổi.Tuy nhiên, lợi ích tuyệt đối của xạ trị tăng cường thì lớn nhất ở bệnh nhân trẻ độ tuổi nhỏ hơn 40 (24% giảm xuống 14%) và nhỏ nhất ở bệnh nhân độ tuổi lớn hơn 60 (7% giảm xuống 4%). Xơ hóa nghiêm trọng đã tăng lên từ 2% đến 4% với xạ tăng cường. Tỷ lệ sống tại thời điểm10 năm là như nhau trong cả hai nhánh.

Việc sử dụng các liệu pháp bổ trợ toàn thân là một yếu tố quan trọng liên quan đến tái phát trong điều trị phối hợp với CS và RT. Hiệu quả này được chứng minh rõ ràng trong ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Trong thử nghiệm NSABP B14, hạch âm tính, ER dương tính được chọn ngẫu nhiên với tamoxifen hoặc giả dược. Trong số 1.062 bệnh nhân điều trị với CS và RT, tỷ lệ tái phát thời điểm 10 năm ở vú cùng bên là 14,7% không có tamoxifen và chỉ 4,3% có tamoxifen.Một kết quả tương tự cũng được thấy trong Nhóm nghiên cứu ung thư vú Stockholm giữa các bệnh nhân hạch âm tính chọn ngẫu nhiên với tamoxifen hoặc giả dược. Trong số 432 bệnh nhân điều trị với CS và RT, tỷ lệ tái phát ở thời điểm 10 năm vú cùng bên là 12% không có tamoxifen và chỉ có 3% với tamoxifen. Trong thử nghiệm NSABP B21, bệnh nhân ung thư vú hạch âm tính kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 1 cm được điều trị bằng lumpectomy chọn ngẫu nhiên với chỉ tamoxifen, RT hoặc RT và tamoxifen.Với theo dõi trung bình 87 tháng, tỉ lệ tái phát tại chỗ cùng bên thời điểm 8 năm là 9,3% ở những bệnh nhân được điều trị bằng RT và 2,8% ở những bệnh nhân được điều trị bằng RT và tamoxifen. Lưu ý trong các thử nghiệm này là tamoxifen đưa ra đồng thời với RT; tuy nhiên, các so sánh hồi cứu đồng thời so với tuần tự tamoxifen và RT đã cho thấy tỉ lệ tái phát và sống còn tương tự. Tại thời điểm này, có vẻ như rằng hoặc chỉ định đồng thời hoặc tuần tự của tamoxifen và RT là hợp lý.

Kết quả tương tự được nhìn thấy bằng hóa trị liệu bổ trợ, nhưng mối quan hệ phức tạp hơn, có lẽ liên quan đến trình tự. Trong thử nghiệm B13 NSABP, những bệnh nhân hạch âm ER âm được chọn ngẫu nhiên để điều trị hoá chất hoặc một nhóm kiểm soát không điều trị. Trong số 235 bệnh nhân điều trị với CS và RT, tỷ lệ tái phát 8năm ở vú cùng bên là 13,4% với không có hóa trị và chỉ có 2,6% với hóa trị liệu đưa ra đồng thời với RT. Có sự lưỡng lự sử dụng đồng thời RT và một anthracycline. Trong một thử nghiệm phase III ở Pháp so sánh đồng thời với tuần tự RT và hóa trị với mitoxantrone và cyclophosphamide, kiểm soát tại chổ được cải thiện với chỉ định đồng thời nhưng điều trị đồng thời cũng liên quan với sự gia tăng các tác dụng phụ muộn cấp 2 hoặc cao hơn.Các kết quả của một nghiên cứu tiền cứu hóa trị đồng thời cyclophosphamide, methotrexate và fluorouracil (CMF) và xạ trị vú liều thấp hơn đã cho thấy một tỷ lệ tái phát tại chổ thấp với kết quả thẩm mỹ chấp nhận được và ít biến chứng. Tuy nhiên, một nỗ lực để sử dụng đồng thời RT và taxol mỗi tuần theo sau 4 liều doxorubicin và cyclophosphamide (AC) dẫn đến độc tính phổi quá nhiều. Vì vậy, việc sử dụng đồng thời RT và hóa trị có thuyết phục nhưng hiện tại không có tiêu chuẩn với RT và anthracyclines hoặc taxanes.

Hướng dẫn tuyển chọn bệnh nhân

Bởi vì trong những lựa chọn khả năng điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, bệnh nhân lựa chọn cẩn thận và phương pháp tiếp cận một đa ngành là cần thiết. Bốn yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân cho BCT là (1) kiểm tra tiền sử và thể trạng, (2) đánh giá nhủ ảnh, (3) đánh giá mô học của bệnh phẩm cắt bỏ vú (4) đánh giá nhu cầu và sự mong đợi của bệnh nhân.

Đánh giánhủ ảnh vú tiền phẫu là cần thiết để xác định những bệnh nhân đủ điều kiện cho BCT. Nhủ ảnh đánh giá xác định mức độ bệnh của bệnh nhân, sự có mặt hay vắng mặt của multicentricity và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị và đánh giá vú đối bên. Nếu khối u có liên quan với vi vôi hóa, một đánh giá mức độ vôi hoá trong và ngoài khối u phải được thực hiện bằng cách sử dụng các cửa sổ phóng đại.

Các tiến bộ về chụp ảnh vú đã đưa đến một số câu hỏi liệu MRI nên là một phần của việc đánh giá tiêu chuẩn tiền phẫu của bệnh nhân ung thư vú, tuy nhiên, lợi ích của nó đã không được thiết lập và có thể dẫn đến nhiều hơn, nhưng không có cơ sở sử dụng cắt bỏ vú. MRI thường xác định các khu vực khác tham gia trong vú, nhưng kinh nghiệm lâm sàng lâu dài đã chứng minh rằng phần lớn các bệnh này được kiểm soát bằng xạ trị.Ngoài ra, MRI có tỷ lệ dương tính giả đáng kể. Một cách lý tưởng, các thử nghiệm tiền cứu chứng minh giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân được lựa chọn BCT với MRI thì cần thiết trước khi các cuộc kiểm tra này là được sử dụng thường quy để lựa chọn bệnh nhân.

Các bệnh nhân và thầy thuốc của cô ta phải thảo luận về những lợi ích và nguy cơ của phẫu cắt bỏ vú so với những người BCT trong từng trường hợp. Các yếu tố sau đây cần được thảo luận:

1. Không có sự khác biệt về sống còn lâu dài giữa các phương pháp điều trị

2. Khả năng và hậu quả của sự tái phát tại chổ với cả hai phương pháp tiếp cận

3. Sự điều chỉnh tâm lý (bao gồm cả sự lo sợ ung thư tái phát), kết quả thẩm mỹ, thích nghi tình dục và năng lực chức năng.

…Phụ nữ có vú được bảo tồn có thái độ lạc quan hơn về hình ảnh cơ thể của họ và trải nghiệm vài thay đổi trong tần số của họ về sự kích thích vú và khoái cảm tình dục. Ngoài ra, bệnh nhân điều trị với BCT có hoạt động thể chất tốt hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật vào thời điểm cuối điều trị chính.

Chống chỉ định tương đối và tuyệt đốicho phẫu thuật bảo tồn

Trong việc lựa chọn bệnh nhân cho BCT, có một số chống chỉ định tuyệt đối và tương đối.

Chống chỉ địnhtuyệt đối

1. Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối cho việc sử dụng xạ trị vú. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, nó có thể thực hiện BCS trong tam cá nguyệt thứ ba và điều trị các bệnh nhân với xạ trị sau khi sinh.

2. Phụ nữ có hai hay nhiều khối u nguyên phát ở góc tư riêng rẽ của vú hoặc xuất hiện vi vôi hóa ác tính lan tỏa không được coi là ứng cử viên để điều trị bảo tồn vú.

3. Một tiền sử của xạ trị trước đây vào vùng vú mà có thể yêu cầu điều trị lại với một tổng liều bức xạ quá mức với khối lượng đáng kể là một chống chỉ định tuyệt đối.

4. Các diện cắt dương tính sau khi cố gắng phẫu thuật cắt bỏ đến mức có thể. Tầm quan trọng của một diện cắt dương tính cần nghiên cứu thêm và có thể không phải là một chống chỉ định tuyệt đối.

Chống chỉ định tương đối

1. Một tiền sử bệnh mạch máu collagen là một chống chỉ định tương đối với điều trị bảo tồn vú bởi vì các báo cáo được công bố cho thấy rằng những bệnh nhân này chịu đựng chiếu xạ kém.

Phần lớn các nhà xạ trị ung thư sẽ khôngđiều trị bệnh nhân xơ cứng bì hoặc lupus ban đỏ đang hoạt động, cân nhắc các chống chỉ định tuyệt đối. Ngược lại, viêm khớp dạng thấp thì không liên quan hoặc chống chỉ định tuyệt đối.

2. Kích thước khối u không phải là chống chỉ định tuyệt đối để điều trị bảo tồn vú, mặc dù có rất ít kinh nghiệm trong điều trị bệnh nhân có khối u kích thước lớn hơn 4 đến 5 cm. Tuy nhiên, một chống chỉ định tương đối là sự hiện diện của một khối u lớn ở một vú nhỏ, trong đó một cắt bỏ đủ sẽ dẫn đến thay đổi thẩm mỹ đáng kể. Trong trường hợp này, hóa trị tiền phẫu nên được xem xét.

3. Kích thướcvú có thể là một chống chỉ định tương đối. Điều trị bằng chiếu xạ của phụ nữ với bộ ngực lớn hay thỏng là khả thi nếu các thiết lập khả năng tái bệnh nhân có thể được đảm bảo và khả năng kỹ thuật tồn tại trong 6 MV hoặc chùm tia photon chiếu xạ lớn hơn để có được đồng nhất liều đầy đủ….

Cắt bỏ vú

Cắt bỏ vú, có hoặc không tái tạo vú tức thì, là phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân bị ung thư vú mà chống chỉ định cho BCT hoặc những người thích điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ. Việc cắt bỏ vú ngày nay được sử dụng là một giải phẫu cắt bỏ toàn bộ tuyến vú, với loại bỏ các mô vú từ xương đòn đến cạnh rectus các bụng to và cạnh giữa xương ức và các dorsi latissimus. Cắt bỏ vú toàn bộ cũng loại bỏ phức hợp núm vú-quầng vú, da thừa của vú và cân cơ ngực lớn. Khi đi kèm với nạo hạch nách, thủ tục được gọi là một phẫu thuật thay đổi cải tiến. Cắt bỏ vú là một phẫu thuật cực kỳ an toàn. Tỉ lệ tử vong ở mọi lứa tuổi ít hơn 1%. Các biến chứng sau khi phẫu thuật thì hiếm khi xảy ra nhưng có mất cảm giác trên thành ngực ở 100% bệnh nhân. Một nghiên cứu dựa trên dân số của 1.884 phụ nữ điều trị ung thư vú vào năm 2002, 30% trải qua phẫu thuật. Điều này là do chống chỉ định để BCT ở khoảng một nửa bệnh nhân và sự lựa chọn của bệnh nhân trong số còn lại.