CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

I phần hành chính:

- Họ tên BN: Tuổi: Giới:

- Nghề nghiệp: Dân tộc:

- Địa chỉ:

- Địa chỉ khi cần báo tin:

- Vào viện: (...giờ) ngày...tháng...năm...

II phần chuyên môn:

1 .Lý do vào viện: t/c cơ năng, toàn thân, chụp phim bất thường hoặc tuyến dưới chuyển lên vì...thường không quá 3 t/c viết cách nhau dấu phẩy hoặc gạch nối, không viết dấu cộng.

2 .Bệnh sử: (QT diễn biến bệnh từ khi khởi phát tới lúc thăm khám, làm bệnh án). Nêu diễn biến tuần tự các t/c và ảnh hưởng qua lại của các t/c. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì?các t/c kế tiếp nhau ntn?

- Bệnh khởi phát lúc nào, cách ngày nhập viện bao nhiêu ngày? Tự nhiên hay có kích thích?

- T/C đầu tiên ntn? Đột ngột hay từ từ?

- T/C xuất hiện tiếp theo ntn? Mô tả theo thứ tự: toàn thân - tại chỗ, theo thời gian.

- BN đã được khám ở đâu, chẩn đoán ntn? Điều trị j? trong thời gian bao lâu? Kết quả ntn?(t/c nào còn, t/c nào mất đi).

( nếu bn bị bệnh lâu rồi, dùng thuốc liên tục thì nằm trong phần bệnh sử, nếu dùng thuốc cách quãng, bệnh tái đi tái lại thì nằm trong phần tiền sử).

- Khi vào viện tình trạng của bn ntn? Tỉnh, tiếp xúc tốt? DHST: mạch...nhiệt....HA...nhịp thở...

- Các t/c khi vào viện đã được thăm khám, các cận lâm sàng đã làm: ghi cụ thể.

- Được khoa phòng chẩn đoán:....điều trị:....( có thể ghi tên thuốc), tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cho tới hiện tại.

- Hiện tại là ngày thứ mấy của điều trị (lúc thăm khám) bn ntn? t/c j còn, mất, giảm?.

3 .Tiền sử:

- Tiền sử bản thân: các bệnh đã mắc có liên quan tới bệnh hiện tại hoặc các bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống bn.

- Tiền sử gia đình: trong gia đình bn có ai mắc bệnh tương tự không? Các bệnh di truyền, ai bị? t/c ntn?

- Tiền sử người xung quanh: có ai mắc bệnh giống bn không? Các bệnh lây?

4 .Thăm khám hiện tại:

4.1 toàn thân:

- Tình trạng tinh thần: tỉnh táo, hôn mê, tiếp xúc tốt?

- Tổng trạng: gầy, trung bình, mập. nếu bệnh nội tiêt ghi các chỉ số BMI, vòng hông.

- Da ntn?, niêm mạc j và ntn?vàng,nhợt nhạt, hồng hào, tím tái, xuất huyết dưới da.

- Lông ( có lông bất thường?)tóc (ướt, mềm, khô, dễ gẫy?)móng (khum, cong, khô, dễ gẫy?): bình thường?

- Hạch ngoại vi có to không?

- Có phù không? Màu, mềm cứng, cân đối, ấn lõm, phù buổi nào nhiều?

- Có tuần hoàn bàng hệ không?

- Tuyến giáp: to ko? Kích thước?

- mạch...nhiệt....HA...nhịp thở...

4.2 khám các cơ quan:

Theo nguyên tắc: nhìn sờ gõ nghe, thứ tự: cơ quan bị bệnh - tuần hoàn - hô hấp - nội tiết - tiêu hóa - tiết niệu - cơ xương khớp - thần kinh - các chuyên khoa khác.

Các t/c âm tính khi đưa vào cần chọn lọc, chỉ đưa khi giúp cho chẩn đoán phân biệt.

- Tuần hoàn:

Khó thở ko?(liên tục, gắng sức, 1 thì, 2 thì), ho ra máu ko?(màu, lượng, thời gian), tím tái ko? Phù ko?đau trước tim (vị trí cụ thể, tính chất đau), hồi hộp, ngất ko?

Nhìn: hình thể lồng ngực (cân đối, gồ lên, lõm vào?) vị trí mỏm tim đập (KGS 4,5, diện đập mỏm tim to ko?tim có đập dưới mũi ức không?) tĩnh mạch cổ nổi ko?(suy tim P)

Sờ: xác định vị trí mỏm tim đập, có rung miu không, thì nào? Mạch trùng nhịp tim ko? Đều ko?

Gõ: xác định diện đục của tim có to ko? Hiện nay chủ yếu siêu âm nên ít gõ.

Nghe: 5 ổ van (2 lá (mỏm tim - KGS 4,5 T), 3 lá (sụn sườn 6, sát bờ trái xương ức), ĐM phổi (KGS 2 T, cạnh bờ trái xương ức), ĐM chủ (đối xứng ổ ĐM phổi), ổ Erb Botkin (GGS 3 T, dọc bờ trái xương ức)

Tiếng tim: rõ, mờ.

Nhịp tim:đều, loạn?

Tiêng T1: mờ, rõ, đanh?

Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi?

Các tiêng T3, T4, clack mở van.

Các tiếng thổi: tâm thu (1/6 - 6/6), rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục (cần mô tả vị trí rõ nhất, hướng lan, mức độ.

- Hô hấp:

BN có khó thở không?( 1 thì, 2 thì, gắng sức nằm thì đỡ hơn, từng cơn, liên tục, thời gian), co kéo cơ hh ko? Có ho ko? Đờm?( số lượng, màu sắc, ho cơn, liên tục, thời gian)

Lồng ngực cân đối ko?(gồ, xẹp), sự di động lồng ngực khi thở ntn?(có bên nào kém hơn ko), KGS giãn rộng ko? có phù áo khoác ko?

Rung thanh (đều 2 bên ko? Tăng giảm hoặc mất, vị trí)

Gõ vang, đục ko?vị trí.

Nghe: RRPN âm dịu hay mờ, hay ko nghe? Có tiếng ral ko?ral j?(nổ, ẩm, rít, ngáy) ở đâu?

- Tiêu hóa:

Ăn uống được ko?BN buồn nôn hay nôn ko? Nôn ra cái j (thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật) số lần nôn, số lượng, màu, mùi (khắm), sau nôn thì ntn? Phân (lỏng, táo bón, màu (bạc màu, đen), số lượng, số lần, có nhầy mũi ko)

Bụng có đau ko? Tính chất đau? Khám các điểm đau. có THBH ko? Dấu hiệu sao mạch?

Bụng mềm cứng? Có cổ chướng ko? Số lượng dịch?

Âm ruột ntn?(tăng giảm)

Gan to ko? To bao nhiêu cm dưới bờ sườn? mềm hay chắc?nhẵn hay gồ ghề? Bờ sắc hay tù? Có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ không? Di động theo nhịp thở ko?

Lách to ko? Phân độ?

- Thận tiết niệu sinh dục:

Tiểu tiện tự chủ? Màu (ko màu, vàng trong, đục, đỏ) mùi, số lượng/24h. có đái buốt ko? Buốt đầu bãi hay cuối bãi, toàn bãi?

Có phù ko? Phù ở đâu, đối xứng ko? Phù sáng hay chiều, tối nhiều?Phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng?

Cơ quan sinh dục dị dạng ko?

Cầu bàng quang (+) (-)

Chạm thận, bập bềnh thận ko?

Các điểm đau niệu quản trên giữa?

- Cơ xương khớp:

Đau ở khớp nào ko? Xưng nóng đỏ đau? Đau nhiều vào lúc nào? Tăng khi vận động ko?

Có hạn chế vận động ko? Hạn chế vận động chủ động hay thụ động?

Khớp biến dạng ko? Cứng khớp?

Có teo cơ ko? vị trí, liệt ko?

- Thần kinh:

Đau đầu ko?

Tỉnh táo ko?

Có dấu hiệu thần kinh khu trú ko? Kích thước đồng tử? phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên.

Có rối loạn vận động ko? Có liệt ko? ở đâu?

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam (nữ) bn tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh) có tiền sử (nếu có liên quan), vào viện ngày...lý do:.... Hiện tại là ngày thứ... của bệnh, ngày thứ ... của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng sau:

- H/C 1:

T/C 1

T/C 2

T/C 3

- H/C 2:

T/C 1

T/C 2

T/C 3

- T/C 1

- T/C 2

- T/C 3

6. Chẩn đoán sơ bộ