CẮT CỤT CHI CẤP CỨU

Thạc sĩ Vũ Đình Thành

I . ĐẠI CƯƠNG:

l. Cắt cụt chi cấp cứu thường xảy ra trong hoàn cảnh không thuận lợi

Bệnh nhân trong tình trạng nặng, tính mạng đang bị đe doạ, công tác chuẩn bị khẩn trương nên thiếu chu đáo thường không đủ phương tiện thuốc men, kể cả nhân viên y tế, vì vậy phải hết sức thận trọng trong chỉ định và lựa chọn phương pháp cắt cụt.

2. Mục đích cắt cụt chi cấp cứu nhằm hy sinh chi thể để cứu sống tính mạng.

3. Yêu cầu: Cắt cụt chi cấp cứu phải làm thật nhanh, cắt cụt tối thiểu, tiết

kiệm tối đa, mỏm cụt phải để hở hoàn toàn, nếu mỏm cụt phù nề phải xẻ rãnh dọc hai bên. Các mỏm cụt được khâu kỳ đầu muộn hoặc kỳ hai, đôi khi phải chuyển vạt hoặc ghép da để che phủ mỏm cụt, không ít mỏm cụt phải được cắt cụt ở tuyến sau trước khi lắp chi giả

4- Cắt cụt ở người già có bệnh lý kèm theo : như tim mạch, tâm phế mãn,

lao phổi tiến triển, đái tháo đường và có biến chứng... thì tình trạng là quan trọng, vấn đề lắp chi giả là thứ yếu, nên không đề cập tiết kiệm chi thể tối đa mà lựa chọn phương pháp cắt cụt sao cho không phải cắt cụt lại là tốt nhất.

5- Cắt cụt ở trẻ em nên giữ mỏm cụt càng dài càng tốt . Nếu được thì tháo

khớp ở xa gốc chi nhất để bảo vệ sự phát triển bình thường của sụn tiếp hợp ở cuối xương. Khi trưởng thành sẽ cắt cụt lại cho phép lựa chọn chiều dài tối ưu.

3 - Cắt cụt chi cấp cứu được tiến hành ở các cơ sở y tế có điều kiện gây mê

hồi sức tốt. Trong quân đội cắt cụt được tiến hành ở tuyến d quân y f và các tuyến sau. khi thiên tai, địch hoạ không chuyển thương được, trạm quân y trung đoàn được phép cắt cụt chi cấp cứu, nếu cấp trên đồng ý mở rộng phạm vi cứu chữa và được tăng cường lực lượng thuốc men.

II. CHỈ ĐỊNH CẮT CHI CẤP CỨU:

A - Theo trước đây:

l. Chỉ định tuyệt đối:

Nếu chẩn đoán đúng thì việc chỉ định cắt cụt là không còn đắn đo bao gồm:

l.l. Các mỏm cụt tự nhiên , hoặc chi thể bị dập nát , đứt gần lìa chỉ còn dính vào cơ thể bởi một vạt da, cơ lắt lẻo.

1.2 Garo chi thể trên 3 giờ không nới đoạn chi dưới garo đã có dấu hiệu hoại tử rõ

1.3 Hoại tử sinh hơi thể cơ, xương, khớp .

1.4 Chèn ép khoang đến muộn ( thời kì toàn phát) đoạn chi nề căng, da thâm có nốt phổng hoặc trắng bệch, ấn vào cứng chắc, lạnh, mất mạch ngoại vi, không còn cảm giác, mất vận động chủ động.

l.5. Vết thương xương khớp phức tạp, dập nát phần mền rộng lớn, đứt bó mạch thần kinh.

l.6. Chi thể bị giập nát lớn: Sốc chấn thương nặng, chống sốc không kết quả do đau ,mất máu mất dich qua tổn thương, cắt cụt cấp cứu nhằm loại bỏ nguyên nhân gây sốc.

l.7. Chi bỏng độ V: Hoại tử toàn bộ da, cân, cơ, xương, thần kinh, mạch máu.

2. Chỉ định tương đối:

Là chỉ định khó, quá thiên về bảo tồn có lúc không những chi bị cắt cụt mà tính mạng cũng khó bảo toàn. Ngược lại chỉ định quá rông rãi thì đôi khi bị cắt cụt oan.

Chỉ định tương đối phụ thuộc nhiều vào điều kiện hoàn cảnh, ở tuyến trước có thể phải cắt cụt để bảo toàn tính mạng nhưng ở tuyến sau có thể được bảo tồn vì có điều kiện theo dõi, có đủ trang bị và thuốc men...chỉ định tương đối gồm:

2.1.Vết thương xương khớp bỏng sâu chi thể có nhiễm trùng nhiễm độc nặng . de doạ nhiễm khuẩn máu.

2.2. Garo chi thể trên 3 giờ có nới garo giữa chừng.

2.3. Hoại tử sinh hơi, thể dưới da, cân, tổ chức liên kết.

2.4. Chèn ép khoang, hội chứng đè ép chi thể kéo dài đã được rạch rộng, điều trị bảo tồn 2-3 ngày, kết quả kém de doạ nhiễm trùng nhiễm độc.

2.5.Vết thương mạch máu đã thắt hoặc khâu nối nhưng tuần hoàn ngoại vi kém hoặc mất để lâu có thể nhiễm trùng, nhiễm độc, suy thận cấp...

2.6. Giập nát, mất phần mền rộng lớn, lộ xương khớp, lộ mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng , nhiễm độc, tốn kém trong điều trị bảo tồn, để lại nhiều biến chứng và di chứng xấu.

B - Hiện tại có các chỉ định cắt cụt chi cấp cứu như sau:

1-Chi thể đứt rời hoặc đứt gần lìa không còn khả năng nối ghép.

2-Chi thể bị dập nát: chi dập nát toàn bộ da, cơ, mạch máu, TK

3-Tổn thương động mạch hoặc H/C chèn ép khoang đến muộn đã có triệu chứng hoại tử : chi tím, nốt hoại tử rải rác, chi căng cứng, lạnh, mất mạch ngoại vi, mất vận động, cảm giác.

4-Chi bị garô > 4h và không được nới garô, đoạn chi dưới garô đã có dấu hiệu hoại tử.

5-Chi thể bị bỏng độ V, bỏng sâu đến cân, cơ, mạch máu, TK ( đặc biệt là bỏng điện).

6-Vết thương ở chi thể bị NK hoại thư sinh hơi.

7-Tổn thương phần mềm rộng, biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, lộ xương khớp mạch máu, thần kinh; điều trị bảo tồn sẽ kéo dài tốn kém, chi thể không còn chức năng ảnh hưởng tới cuộc sống, chất lượng bệnh nhân.

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT CỤT CHI CẤP CỨU.

1. Cắt tròn phẳng:

1.1 - Cắt tròn phẳng điển hình ( cắt tròn phẳng):

Cắt tất cả da, cân cơ nông, cơ sâu, xương cùng mức. Sau khi cắt mỏm cụt

có hình bút chì, để lộ. Xương hay sử dụng trong cắt cụt chi do hoại tử sinh hơi, garo chi thể > 3 giờ không nới. ưu điểm cắt cụt nhanh nhưng sau cùng phải cắt cụt lại.

1.2 - Cắt tròn kiểu bậc thang:

Cắt cụt nhanh, mỏm cụt không lộ xương không phải cắt cụt lại.

Kỹ thuật:

-Garo đặt phía trên cắt cụt.

-Cắt da vòng quanh chi. Vùng da nào co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn. Ví dụ cắt cụt 1/3 dưới đùi thì phía trong và phía sau cắt da xuống thấp hơn phía ngoài và phía trước.

-Cắt cân cùng cơ nông ngang mức da co.

-Cắt cơ sâu ngang mức cơ nông co. Cưa xương ngang mức cơ sâu co,

-dũa nhẵn xương để nguyên mỡ tuỷ, không dùng sáp ong hoặc giã nhét vào ống tuỷ.

- Xử trí các bó mạch thần kinh: Phải bóc tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch để tránh biến chứng thông động tĩnh mạch , buộc phảI khâu thắt và cắt mạch máu ở càng thấp càng tốt để có nhiều nhánh mạch nuôi mỏm cụt. Tách riêng thần kinh khỏi mô mềm xung quanh, kéo hơi căng dây thần kinh xuống, dùng dao sắc cắt dây thần kinh ở cao hơn để mỏm cụt thần kinh được vùi kín, sâu trong mô mềm lành, tránh biến chứng u dây thần kinh gây đau.

-Tháo garo cầm máu bổ xung: Khâu thắt các mạch máu nuôi cơ bằng chỉ tự tiêu hoặc đốt điện.

-Rửa mỏm cụt bằng oxy già, HTM 9%, betadin...

-Băng mỏm cụt, khi băng người phụ dồn phần mềm về phía mỏm cụt.

-Sau mổ kéo liên tục phần mềm đầu mỏm cụt bằng băng dính hay bít tất với trọng lượng 2 - 4 kg

2 - Cắt vạt:

2.1 - Cắt vạt điển hình:

2.2. Cắt vạt không điển hình:

Tuỳ phần mềm còn gữi lại được mà tạo vạt cho có lợi, có thể 1,2,3, vạt. Vạt có thể đều nhau, có thể dài, ngắn, to, nhỏ tuỳ theo vị trí chi thể và đặc điểm vết thương. Tuỳ phần mềm gữi được mà cắt xương tương ứng. Đường xẻ rãnh giữa 2

vạt phải cao hơn chỗ cố định cưa xương. Để vét vạt dễ dàng không gây dập nát cơ khi cưa xương.

3. Tháo khớp:

Thường dùng trong cắt cụt cấp cứu ở trẻ em hoặc cắt cụt cấp cứu để chống sốc. Tháo khớp điển hình là có vạt phần mềm che phủ không điển hình sẽ lộ khớp sau cắt cụt .

4 - Các kỹ thuật cắt cụt đặc biệt:

4.1 - Kỹ thuật Syme - Ollier

4.2 - Kỹ thuật Pirogov

2. Cắt ngang qua ổ gãy:

Chỉ phải cắt phần mền ít gây thêm sang chấn đỡ gây sốc hơn khi phải cưa xương. Là phương pháp cắt cắt nhanh, thường dùng trong các trường hợp cắt cụt để loại bỏ nguyên nhân gây sốc.

IV. SĂN SÓC SAU CẮT CỤT:

l. Toàn thân :

Sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao, cấy khuẩn làm kháng sinh đồ để xử

dụng hợp lý kháng sinh.

- Nuôi dưỡng tốt bằng chế độ ăn uống,truyền máu, đạm , mỡ, uống các sinh tố C, B, AD, E... nâng cao sức đề kháng.

2. Tại chỗ:

Thay băng, tưới rửa hoặc ngâm rửa mỏm cụt vào dung dịch thuốc tím l/4000, nước rửa oxy già, dung dịch betadin... sử dụng các loại thuốc nam làm rụng hoại tử, kích thích mọc tổ chức hạt và ức chế vi khuẩn (cao cỏ lào...).

* không để mỏm cụt cố định ở tư thế gấp, sấp tránh co cứng gấp mỏm cụt sau này khó sửa vì cơ gấp và cơ sấp khoẻ hơn cơ duỗi cơ ngửa.

* Tranh thủ làm mỏm cụt liền nhanh khi điều kiện cho phép:

- Khâu da kỳ đầu muộn: Tiến hành sau cắt cụt 4 - 7 ngày dùng rộng rãi cho các mỏm cụt được cắt vạt hoặc cắt tròn kiểu bậc thang không bị nhiễm khuẩn.

- Khâu da kỳ hai sớm tiến hành vào ngày thứ 7 đầu ngày thứ 14 sau cắt cụt.

- Khâu da kỳ hai muộn vào ngày thứ 15 đến 2l . Phải can thiệp vào phần mềm: Cắt bỏ mép da mỏm cụt loại bỏ tổ chức hạt xơ cắt bớt cơ để mỏm cụt liền đẹp có thể lắp được chi giả gọi là sửa mỏm cụt.

- Các mỏm cụt mất da phải chuyển vạt hoặc ghép da để che phủ.

- Cắt cụt lại là phải cưa bớt xương khi mỏm cụt lộ xương, mỏm cụt không lắp được chi giả. Chỉ cắt cụt lại, khi toàn thân hết sốt, tại chỗ mỏm cụt không còn nhiễm khuẩn cấp. Hồng cầu trên 3 triệu, Protit máu không thấp.

V - BIẾN CHỨNG SAU CẮT CỤT.

1 .Bục mạch máu:

Thương do nhiễm trùng, kỹ thuật khâu thắt mạch máu không đúng: Thắt buộc cả động mạch, tĩnh mạch và nhiều tổ chức phần mềm thành một túm. Biến chứng này có thể gây tử vong nên cần được garo chờ sẵn trong hậu phẫu nhất là các mỏm cụt có nguy cơ nhiễm khuẩn và hoại tử thứ phát cao, các bệnh nhân cắt cụt do bỏng điện...

2. Nhiễm trùng mỏm cụt:

Thường do không thực hiện tốt các nguyên tắc, nhất là khi xử trí các vết thương chiến tranh,như khâu kín, không sẻ rãnh hai bên mỏm cụt phù nề, dẫn lưu không tốt, nhét sáp ong hoặc cơ giã nát vào ống tuỷ để cầm máu...

3. Cắt cụt đuổi:

Phải cắt đi cắt lại nhiều lần do cắt cụt lại khi mỏm cụt còn viêm nhiễm, điều

kiện toàn thân chưa cho phép.

4. Teo cơ mỏm cụt :

Do các chi bị cắt đứt ngang, mất bám tận nên giảm hoạt động và teo dần, khắc phục bằng cách khi khâu kỳ đầu muộn làm liền mỏm cụt hay khi sửa mỏm cụt, cắt cụt lại phải khâu các cơ đối nghịch qua đầu mỏm cụt xương ( khâu cơ gấp với cơ duỗi, cơ dạng, với cơ khép) để tạo lại bám tận các cơ bị cắt. Tập gồng các cơ mỏm cụt hàng ngày.

VI. YÊU CẦU MỎM CỤT TỐT ĐỂ LẮP CHI GIẢ.

l. Để lắp chi giả.

- Mỏm cụt phải thon. Nếu mỏm cụt hình chuỳ, hình mõm cá mập phải cắt cụt lại.

- Mỏm cụt càng dài càng tốt.

2. Để xử dụng được:

- Mỏm cụt không đau ( không nhiễm khuẩn, không có u thần kinh, không có gai xương hoặc sẹo loét.

- Mỏm cụt còn giữ lại được bán tận gân cơ để vận động tốt khớp trên mỏm cụt.