Câu 1: Trình bày Phân loại của viêm ruột thừa

1. Theo tổn thương Giải phẫu bệnh :

Trong VRT cấp có 4 thể GPB tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh.

- VRT thể phù nề xuất tiết : Kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết có nhiều mạch máu cương tụ . Về vi thể có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc TR còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc.

- VRT mủ : RT sưng to, thành dầy, mầu đỏ sẫm ,đôi khi đầu RT to lên như  hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu RT; Có giả mạc bám xung quanh; trong lòng RT chứa mủ thối.Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe ở thành RT.ổ bụng vùng HCF thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.

- VRT hoại tử : Viêm Rt hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen.RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở RT.Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành RT .ổ bụng vùng HCF hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có VK.

- VRT hoại tử thủng : RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm lòng RT căng giãn dần lên.Khi RT vỡ, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng.

2. Phân loại theo sinh bệnh học:

- Nguyên nhân nhiễm trùng VRT do đường máu rất hiếm gặp

- Nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp là do bít tắc trong lòng RT và do nhiễm khuẩn. do thỏi phân, ngoài ra còn có  thể là do dị vật, giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc u gốc RT…à gây bít tắc.

- VRT sau viêm ruột

- VRT do VFM để muộn.

4. Phân loạị Theo vị trí của RT

*VRT ở  Vùng hố chậu phải:

+  VRT sau manh tràng :

+ VRT ở sau ngoài manh tràng

+ VRT ở sau góc hồi manh tràng

+ VRT ở trước manh tràng

+ VRT ở dưới góc hồi manh tràng

- VRT Trong tiểu khung:

- VRT ở mạc treo ruột

- VRT hạ sườn phải hoặc ở dưới gan

* VRT ở hố chậu trái và VRT ở hạ sườn trái : các thể lâm sàng  này rất ít gặp do đảo ngược phủ tạng..

5. Phân loạị  Theo thể trạng – tuổi và cơ địa của người bệnh

- VRT ở phụ nữ có thai: Về chẩn đoán :

 + Trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén , RT vẫn nằm ở vị trí bình thường ở HCP nên triệu chứng VRT thường điển hình, chẩn đoán không khó

+ Trong những tháng sau khi tử cung to dần nên và đẩy manh tràng và RT  lên theo mức ngang rốn ,cạnh thận và niệu quản .Điểm đau và phản ứng thành bụng vùng mạn sườn phải.

 + Vào những tháng cuối của thai nghén,RT bị đẩy lên cao ở dưới sườn phải, Khi RT bị đẩy lên cao, tử cung to gây cản trở mạc nối lớn và các quai ruột đến, gây dính bao bọc RT lại nên RT dễ bị vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn thể.

- VRT ở trẻ em( Viêm RT nhiễm độc ) : VRT  thường diễn biến rất nhanh.Triệu chứng cơ năng và thực thể ,toàn thân lại rất dữ dội : Sốt cao, mạch nhanh > 120l/1phút .Phản ứng thành bụng sớm, VFM xảy ra sớm.

 - VRT ở người già: ở người già > 60 tuổi tỷ lệ VRT hoại tử và VRT vỡ có tỷ lệ cao ( 10 -15 % ).Bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình, đau bụng và phản ứng thành bụng không rõ do cơ thành bụng nhão, nhiều khi không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ nên khó chẩn đoán và chẩn đoán muộn.

Câu 2 Triệu chứng lâm sàng của VRT  và Triệu chứng cận lâm sàng của VRT cấp thể điển  hình

I .Triệu chứng  lâm sàng của VRT cấp thể điển  hình

1.Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Đau bụng tự nhiên là dấu hiệu rất thường gặp.Tính chất đau thường thay đổi trong những giờ đầu của bệnh, đau  thường bắt đầu ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải hoặc có thể đau thượng vị hoặc quanh rốn nhưng khu trú dần về hố chậu phải.Đau bụng thường khởi phát từ từ và đau âm ỉ đôi khi khởi phát đột ngột và đau thành cơn đau nhói.Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý ở dạ dày. Đau âm ỉ và tăng dần lên.

- Sốt nhẹ.

- Rối loạn tiêu hoá:

+ Buồn nôn hoặc nôn rất ít.

+ Bí trung đại tiện, có hoặc không có táo bón hoặc ỉa lỏng.

2. Triệu chứng toàn thân:

- Có hội chứng nhiễm trùng:

+ Thường có vẻ mặt nhiễm khuẩn: Môi khô, lưỡi bẩn., hơi thở hôi…..

+ Nhiệt độ (370C – 3805 )

+ Mạch nhanh > 90l/1'

3. Khám bộ phận: Triệu chứng thực thể

- Nhìn bụng: bụng không chướng hoặc chướng ít.

- Thăm khám bụng phải hết sức nhẹ nhàng, bắt đầu từ hố chậu trái sau đó mới khám sang vùng HCF để tìm các dấu dấu hiệu thực thể :

* Tăng cảm giác đau ở da bụng

* Đau khi ấn vào bụng vùng hố chậu phải.

Khi ấn sâu ở vùng HCF bệnh nhân cảm thấy  đau chói ở vị trí các điểm ở vùng HCF như :

+ ấn điểm Mac- burney bệnh nhân đau chói.( Là điểm giữa của đường nối rốn với gai chậu trước trên)

+ ấn điểm Lanz bệnh nhân đau chói ( Là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối hai gai chậu.

+ ấn điểm Clado bệnh nhân đau chói ( Là điểm gặp nhau của đường nối hai gai chậu và bờ ngoài cơ thẳng to)

* Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.

Trong đó dấu hiệu có tính chất quyết định cho chẩn đoán là ấn đau và phản ứng thành bụng vùng HCF , Phản ứng thành bụng vùng HCF biểu hiện ở mức độ khác nhau tuỳ theo cơ địa của người bệnh và tuỳ tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Phản ứng thành bụng điển hình khi VRT ở thanh niên khoẻ mạnh, không rõ ở người già yếu, bụng béo, khó xác định ở trẻ nhỏ nên cần phải thăm khám hết sức cẩn thận và nhẹ  nhàng so sánh thành bụng 2 bên hố chậu, nhiều khi phải khám lại sau 1 vài giờ đểt phát hiện dấu hiệu này.

* Đôi khi đau chỉ xuất hiện khi người thầy thuốc làm dấu hiệu Blumberg bệnh nhân đau tăng ở HCP ( rút tay nhanh lên) hoặc đau ở vùng HCF khi ấn hai tay liên tiếp vào vùng HCT để dồn hơi sang đại tràng phải ( Dấu hiệu Rowsing) bệnh nhân  đau HCF.

* Thăm trực tràng, âm đạo ( ở phụ nữ ) đôi khi thấy đau khi ấn tay vào cùng đồ phải bệnh nhân ( nhưng thường thì không thấy đau trong  những giờ đầu của bệnh )

III. Triệu chứng cận lâm sàng của VRT cấp thể điển  hình

1. Xét nghiệm CTM

- Số lượng Bạch cầu tăng từ 10.000 – 15.000/ml .Tỷ lệ BC đa nhân trung tính > 75%. Nhưng khi số lượng BC bình thường thì cũng không loại trừ được là không VRT.

2. Chụp XQ bụng không chuẩn bị:

- Thường ít giá trị, đôi khi có thể thấy được 1 số hình ảnh bất thường như có 1 vài quai ruột giãn ở vùng HCF, mất hình ảnh của cơ đái chậu, HCF mờ có dịch.

3.Siêu âm bụng

- Dấu hiệu siêu âm bụng có giá trị nhất là thấy đường kính của RT to nhỏ không đều nhau, thành RT dầy lên và có thể thấy hình ảnh tách đôi. Lòng RT có khối tăng âm ( Hình ảnh của thỏi phân ...) và khối trống âm không thuần nhất ( hình ảnh dịch mủ với tổ chức hoại tử ) .Có hình ảnh dịch ở HCF hoặc khối tăng giảm âm hỗn độn bao quanh RT ( Hình ảnh của mạc nối lớn và các quai ruột đến bám dính vào ). Những nhận định này phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.

4.Nội soi ổ bụng:

- Nội soi ổ bụng được sử dụng để chẩn đoán trong những trường hợp khó như trong các trường hợp VRT ở vị trí bất thường hoặc dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng , cần phân biệt với những bệnh lý khác ở phụ nữ như vỡ nang De Graaf,viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con.Trong những trường hợp này, Nội soi ổ bụng vừa là phương tiện để chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị bệnh rất tốt.

Câu 3 Biến chứng  của VRT cấp không được điều trị ngoại khoa kịp thời.

Chẩn đoán VRT  nhiều khi ở giai đoạn VRT đã có biến chứng. Các biến chứng này  có thể xuất hiện sớm do thể VRT tiến triển nhanh nhưng thường là do chẩn đoán muộn.Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn như  bệnh nhân đến bệnh viện muộn, do biểu hiện lâm sàng không điển hình, vị trí RT lạc chỗ hoặc nhiều khi do điều trị kháng sinh đã làm thay đổi biểu hiện lâm sàng của VRT. Và nó thường có các biến chứng sau đây :

1.Đám quánh RT

- Khi RT viêm phản ứng của tự vệ tại chỗ của cơ thể là gây viêm dính, giới hạn quá trình viêm.không cho lan tràn vào ổ bụng tự do, khối dính gồm các quai ruột, mạc nối lớn bao bọc RT lại.

- Bệnh nhân thấy đau ở vùng HCF trong tuần đầu trở đi, có dấu hiệu nhiễm trùng.Triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất là sờ thấy 1 mảng cứng như mo cau  không rõ danh giới,ít và không di động. ấn vào thấy đau và có phản ứng thành bụng . Siêu âm không thấy hình ảnh của khối tăng âm và giảm âm hỗn độn.Đây là biến chứng duy nhất của VRT không phải mổ cấp cứu, cần điều trị kháng sinh và theo dõi.Diễn biến của đám quánh RT có thể khỏi hoàn toàn, cũng có thể dẫn tới áp xe hoá rồi vỡ ra vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể./

2. áp xe ruột thừa

- áp xe ruột thừa hay còn gọi là viêm phúc mạc khu trú xuất hiện sau VRT cấp ít ngày do VRT mủ vỡ và được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ , biệt lập với ổ phúc mạc tự do.RT có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau.

2.1 áp xe ruột thừa ở HCF

áp xe ruột thừa ở HCF là thể thường gặp nhất của áp xe ruột thừa.

- Khi RT ở HCF được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại , RT hoại tử thủng thành ổ mủ biệt lập với ổ FM tự do.Thành ngoài ápxe thường dính vào thành bụng trước bên.

- Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 – 400 dao động, mạh nhanh,BC tăng cao rõ rệt.Thăm khám bụng thấy có 1 khối nổi phồng gồ ở HCF, bờ và ranh giới tương đối rõ ràng, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, không di động, sờ nắn rất đau và phản ứng thành bụng rõ, có thể nắn vùng trung tâm khối phồng thấy mõm các vùng còn lại mềm và không đau. Thăm trực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối và bệnh nhân rất đau.

- Siêu âm thấy khối dịch không đồng nhất ở HCF xung quanh có hình ảnh vỏ bọc bao quanh, chọc dò hoặc chọc dưới hướng dẫn của siêu âm có mủ rất thối.

2.2 áp xe ruột thừa giữa ổ bụng

- Khi RT ở giữa ổ bụng có thể  được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ tạo thành ổ áp xe.Thành ngoài áp xe thường không dính vào thành bụng .

 - Biểu hiện lâm sàng là 1 hội chứng nhiễm trùng nặng,sốt cao 39-400 dao động, mạch nhanh, BC tăng cao rõ rệt. Thăm khám bụng thấy có 1 khối nằm ở cạnh rốn bên phải, ranh giới rõ, rất đau, thường di động dễ. Do các quai ruột đến dính bám tạo nên thành của ổ áp xe nên có thể biểu hiện hội chứng tắc ruột.

- Chụp XQ không chuẩn bị : Giữa bụng có khối mờ, các quai ruột giãn, Thành ruột dầy , có thể có vài mức nước hơi.

- Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng:  thấy hình ảnh 1 ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc nằm giữa các quai ruột.

2.3 áp xe RT ở khung chậu:

- RT nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, bao bọc lại tạo thành ổ áp xe ở túi cùng Douglas . Đau bụng vùng trên xương mu và hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 400 dao động, mạch nhanh,BC tăng cao rõ rệt

Thường có dấu hiệu về tiết niệu dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí là bí đái ở người già nên dễ nhầm lẫn với bệnh lý hệ tiết niệu.đặc biệt là triệu chứng kích thích trực tràng như mót rặn, ỉa nhầy ỉa lỏng . Thăm khám hậu môn và trực tràng thấy cơ thắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy 1 khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc sau thành âm đạo hút ra mủ thối. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy được khối dịch nằm trong tiểu khung.Tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào ổ bụng đôi khi vỡ vào trực tràng hoặc âm đạo.

3.Viêm phúc mạc toàn thể :

- Thông thường thì sau 48 – 72h VRT sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây Viêm phúc mạc toàn thể . Triệu chứng nhiễm trùng và đau HCF tăng dần và lan khắp bụng ( VPM thì 1 ). Nếu các dấu hiệu lâm sàng giảm đi ( giảm đau giả tạo ) rồi đau tăng và lan khắp bụng ( VFM thì 2 ).Cũng có khi VRT diễn biến thành đám quánh RT áp xe hoá rồi vỡ vào ổ bụng gây ra VFM ( VFM thì 3 )

 - Triệu chứng lâm sàng :

+ Cơ năng : đau bụng lúc đầu ở HCF, vài 3 ngày sau đau lan ra khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, và bụng chướng dần lên do liệt ruột cơ năng. Sốt cao.

+ Toàn thân Nhiệt độ 39 –400 , môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, nếu muộn hơn có thể có tình trạng nhiễm độc, bệnh nhân vật vã, li bì , đái ít.

+ Thực thể : Sờ nắn thấy đau khắp bụng. Cường cảm phúc mạc,thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và rất đau.

- Triệu chứng cận lâm sàng :

+  Xét nghiệm CTM : Số lượng Bạch cầu tăng cao. Chủ yếu là tăng BC đa nhân trung tính .

+ Chụp XQ không chuẩn bị : có dấu hiệu của tắc ruột cơ năng, ruột giãn hơn toàn bộ ( cả ruột non và đại tràng ), Thành ruột dầy do có dịch, mủ trong ổ bụng và thường không có liềm hơi.

- Siêu âm : có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là ở vùng HCF và túi cùng Douglas.

 Câu 4 Các bệnh cần phân biệt với VRT  và xử trí VRT cấp ở tuyến cơ sở

I- Các bệnh cần phân biệt với VRT 

1.Các nguyên nhân gây đau bụng cấp

- Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp: Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng.Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn.Siêu âm hệ tiết niệu và chụp XQ niệu tĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán.Tuy nhiên cũng cần nhớ rằng có thể vẫn có VRT trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận.Trong viêm bể thận cấp cần xét nghiệm tìm BC, mủ, HC trong nước tiểu.

- Viêm đoạn cuối hồi tràng: thường gặp ở người trẻ , các dấu hiệu lâm sàng giống như VRT cấp, thường có ỉa chảy.Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.

- U manh tràng :Đau bụng vùng HCF kèm có khối U. Đối với khối u manh tràng thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn( Hội chứng Koenig) rối loạn lưu thông ruột ( ỉa lỏng hoặc táo bón) .Chụp XQ khung đại tràng thấy hình ảnh khuyết không đều ở manh tràng. Soi đại tràng bằng soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán.

- Viêm, lao manh tràng.

- Viêm Hạch mạch treo : Thường gặp ở trẻ em. Bệnh cảnh lâm sàng giống như VRT cấp chỉ chẩn đoán được trong mổ . Khi mổ thấy RT bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hóa.

- Viêm túi thừa Meckel:  Thường gặp ở trẻ em. Bệnh cảnh lâm sàng giống như VRT cấp hoặc viêm phúc mạc RT nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột.Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ, thấy RT bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìm tổn thương túi thừa Meckel.

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày: Đối với Viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột, như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng,Co cứng như gỗ khắp bụng đặc biệt là trên rốn.Ngược lại trong VRT bệnh khởi phát từ từ đau bụng âm ỉ ở HCF vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng.Co cứng thành bụng chủ yếu và ở vùng HCF.Tuy vậy nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ là VRT khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá thức ăn, RT chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá.Trong trường hợp này phải cắt RT khâu lại đường mổ RT và mổ đường trắng giữa trên rốn để xử lý thủng dạ dày.

- Viêm túi mật cấp : VRT dưới gan cần phân biệt với Viêm túi mật cấp. Các dấu hiệu lâm sàng của hai bệnh tương tự nhau nên rất khó phân biệt. Trong Viêm túi mật cấp siêu âm thấy túi mật căng thành dầy có dịch quanh túi mật,có thể thấy hình ảnh sỏi túi mật ( hình tăng âm kèm theo bóng cản âm ) nhiều trường hợp chỉ có thể khẳng định được trong mổ.

- Viêm cơ thắt lưng chậu hoặc khối cơ thành bụng trước bên phải :

2.Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh đẻ :

- VRT ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với các bệnh : vỡ Nang De Graff ( nang hoàng thể ), chửa ngoài dạ con vỡ,xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng. Trong những trường hợp này, Nội soi ổ bụng vừa là phương tiện để chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị bệnh rất tốt.

2.Các nguyên nhân gặp ở trẻ em

- Viêm phổi : Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm với VRT nhất là đối với trẻ em.Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp XQ phổi 1 cách có hệ thống cho những trường hợp nghi ngờ là VRT ở trẻ em.

- Lồng ruột cấp :Thường gặp ở trẻ nhỏ, đang chơi bình thường  bỗng  nhiên khóc thét từng cơn , bỏ bú , ưỡn người, ỉa máu, sờ thấy khối lồng ở HCF hay mạn sườn phải.

- Đau bụng do giun đũa : Gặp ở trẻ lớn, đau bụng quanh rốn, đau con, điểm đau hay thay đổi , chảy nước miếng, môi đỏ.Sờ thấy khối mặt không đều lăn btăn như sờ vào bó đũa.

II. Xử trí ở tuyến cơ sở:

- Động viên và giải thích và làm công tác tư tưởng tốt cho người bệnh và người nhà của họ.

- Khuyên bệnh nhân không được ăn uống.

- Không được dùng thuốc giảm đau: đặc biệt là các thuốc giảm đau giãn cơ trơn như Atropinsunfat, hay là thuốc an thần Seduxen hay thuốc làm ức chế TKTW : Mocfinclohydrat.

- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đường tiêm: Penicilin hay Ampicilin nếu vận chuyển đường xa,dài ngày:cho kháng sinh liều cao 10.000.000 đến 15.000.000 đv /ngày = Penicilin tiêm bắp  hoặc pha với Natri clorua 9% 1000ml/truyền nhỏ giọt.

- Chuyển lên tuyến cơ sở phẫu thuật gần nhất để phẫu thuật giải quyết nguyên nhân.

 Câu 5:Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét

dạ dày - hành tá tràng

A.Triệu chứng lâm sàng thủng ổ loét dạ dày - hành tá tràng

1. Cơ năng

- Đau dữ dội đột ngột: là dấu hiệu chủ yếu.

- Đau ở vùng trên rốn, giữa hay bên phải, có khi đau âm ỉ vài 3 ngày trước rồi đột ngột đau dữ dội lên. Đau như dao đâm, xé ruột. Đau phải gập người cúi lom khom không dám nằm hay đứng thẳng, đau lan ra ổ bụng, xuyên lên vai ra sau lưng.

- Nôn: không có thường xuyên, nôn là do kích thích màng bụng.

- Bí trung đại tiện: chưa có trong những giờ đầu

- Có tiền sử loét DD - TT ( khoảng 75% )

2. Thực thể:

- Nhìn: bụng ít di động khi thở, nhìn thấy 2 cơ thẳng to nổi rõ, có hình co cứng như gỗ. Có khi bung hơi trướng.

- Sờ , nắn :

+ Nắn từ nông vào thấy bụng co cứng liên tục ( cứng như gỗ ).

+ Sò , nắn đau khắp bụng.Nếu đến muộn có dấu hiệu cường cảm phúc mạc rõ.

- Gõ: thấy mất vùng đục trước gan

+ Để bệnh nhân ở tư thế Fowler thấy mất vùng đục trước gan vì trong trường hợp có hơi trong ổ bụng do thủng DD-TT. Hơi sẽ lách lên cao nằm dưới cơ hoành.Tuy nhiên cần phân biệt với hơi của quai ruột chèn vào nằm trước gan .Đặc biệt ở những bệnh nhân đến muộn do ruột đã trướng lên.

+ Thay đổi tư thế BN : gõ thấy đục ở vùng bụng thấp như  2 bên mạng sườn và 2 hố chậu, do dịch dạ dày và dịch dỉ viêm chảy xuống.

- Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas phồng và đau.

3. Toàn thân:

- Lúc mới thủng, vì đau nên có tình trạng sốc, mặt tái xanh, vẻ lo sợ, toát mồ hôi và thở nhanh sau vài phút đến 1h, tình trạng sốc lo âu giảm dần, bệnh nhân trở lại bình thường.Mạch nhanh , nhiệt độ bình thường.

B. Triệu chứng CLS

- Soi trên màn ảnh XQ : Cơ hoành di động kém.Nhưng hình ảnh chủ yếu là thấy xuất hiện những bóng sáng. Trong tư thế đứng thẳng, ở bên phải là 1 đường sáng hình liềm nằm giữa mặt lõm của cơ hoành ở trên và mặt lồi của gan ở dưới.Bên trái thì nằm giữa túi hơi dạ dày và cơ hoành.

- XQ: ở những bệnh nhân nghi ngờ thủng dạ dày, nên chụp bụng không chuẩn bị, không được dùng phương pháp uống Baryte để chụp vì Baryte sẽ qua lỗ thủng vào ổ bụng rất độc.Khi chụp thấy có hình liềm hơi sáng ở vùng cơ hoành có thể thấy có ở 1 hay cả 2 bên vòm hoành. Nhưng trong loét DD - TT thủng chỉ 80% có liềm hơi số còn lại thủng nhưng không có liềm hơi, do lỗ thủng bị bít lại1 phần hơi không thoát ra được.

* 1 số Xét nghiệm khác :

CTM , SHM, SH nước tiểu : tuỳ từng tình trạng bệnh nhân mà có những biểu hiện khác nhanh như : BC tăng cao nếu có HCNT, Amylaza máu tăng….

 Câu 6.Thủng ổ loét dạ dày-  tá tràng: các bệnh nhân cần phân biệt? …

A. Các bệnh cần phân biệt

* Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa.

- Bệnh nhân đau âm ỉ vùng HCP tăng dần, bụng co cứng toàn bộ bệnh nhân sốt 38 - 3805, mạch 100 – 110L/p .

* Viêm FM mật:

+ Bệnh nhân đau dữ dội, liên tục ở nửa bụng phải, tiền sử có đau sốt vàng da, thử máu thấy Bilirubin trong máu  tăng cao.

* Viêm tuỵ cấp:

+ Bệnh nhân có những cơn đau dữ dội, kêu la, vật vã, gập người, tình trạng toàn thân nặng, sốc thể hiện rõ và kéo dài các XN Amylase máu tăng cao và nước tiểu (xuất hiện ở những giờ sau ) rất có giá trị để chẩn đoán .

* Thủng 1 tạng khác của ống tiêu hoá: thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Mekel.

* Tắc ruột: thủng dạ dày đến muộn, dấu hiệu chủ yếu là tắc ruột.

- Viêm đại tràng co thắt :

* U nang buồng trứng xoắn, viêm mủ vòi trứng vỡ.

*  Một số cấp cứu nội khoa khác có thể nhầm :

+ Cơn đau của loét dạ dày

+ Nhồi máu cơ tim

+ Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi

B. Xử  trí ở tuyến ytế cơ sở :

- Đặt sonde dạ dày : hút liên tục .

- Bù nước và điện giải

- Động viên và giải thích và làm công tác tư tưởng tốt cho người bệnh và người nhà của họ.

- Khuyên bệnh nhân không được ăn uống.

- Không được dùng thuốc giảm đau: đặc biệt là các thuốc giảm đau giãn cơ trơn như Atropinsunfat, hay là thuốc an thần Seduxen hay thuốc làm ức chế TKTW : Mocfinclohydrat.

- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đường tiêm: Penicilin hay Ampicilin.

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến phẫu thuật khẩn trương và gần nhất .

C . Các phương pháp điều trị ngoại khoa :

Tuỳ theo tình trạng lỗ thủng và tình trạng toàn thân của người bệnh mà chọn các phương pháp điều trị sau :

1.Khâu lỗ thủng đơn thuần:

- Nếu lỗ thủng nhỏ, bờ mềm mại à khâu mũi chữ X hoặc khâu gấp theo trục của dạ dày, đắp thêm mạc nối lớn ở trên.Dễ làm nhưng không giải quyết được nguyên nhân.

2. Tạo hình môn vị và khâu lỗ thủng

- Nếu ổ loét xơ chai,  sau khi khâu dễ làm hẹp môn vị . Khoét ổ loét, tạo hình môn vị , khâu lỗ thủng lại một hay 2 lớp.

3. Khâu lỗ thủng và cắt Thần kinh X,nối vị tràng :

- Khâu lỗ thủng có cắt Thần kinh X Chỉ áp dụng ổ loét tá tràng , không dùng với ổ loét dạ dày và chỉ áp dụng khi ổ bụng sạch và chưa có VFM .Muộn và ổ bụng bẩn, thể trạng yếu chỉ nên khâu lỗ thủng và nối vị tràng.

4. Cắt  đoạn dạ dày :

- Khi ổ loét xơ chai, khó khâu , khâu dễ bục

- ổ loét thủng lần 2, chảy máu nhiều lần, hẹp môn vị.

- Tình trạng sức khoẻ tốt, đến < 12h chưa có viêm phúc mạc và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.. Phương pháp Cắt 2/3 hay 3/4 dạ dày.

5. Dẫn lưu lỗ thủng ( phương pháp NEWMANN ).

- Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn.

- Thể trạng bệnh nhân không cho phép.

- Kỹ thuật : Đặt qua lỗ thủng 1 ống cao su to quấn  mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng.

 Câu 7 Tổn thương giải phẫu của chấn thương bụng kín

Cơ chế và nguyên nhân chấn thương – vết thương bụng.

I. Tổn thương giải phẫu của chấn thương bụng kín

-  Chấn thương bụng kín bao gồm tổn thương thành bụng hoặc tổn thương các tạng trong ổ bụng.

1. Tổn thương thành bụng :

- Bầm tím, tụ máu, phù nề dưới da, dập đứt cơ thành bụng có thể chưa hoàn toàn, không có vết thương và các tạng trong ổ bụng lòi ra hoặc thông thương với bên ngoài.

2. Tổn thương nội tạng :

- Các tạng đặc gây chảy máu trong ( Gan lách, rạn nứt, đụng giập vỡ ) có thể gây :

+ Chảy máu ồ ạt, lụt máu ổ bụng : Chảy máu thì 1.

+ Chảy máu dưới bao, máu di dỉ chảy.Máu tụ dưới bao tăng làm vỡ bao, chảy máu ồ ạt: chảy máu thì 2

- Các tạng  rỗng (  thủng , vỡ ,đứt đoạn ruột… ) gây viêm phúc mạc : Tổn thương gặp nhiều ở hồi tràng, hỗng tràng. Quai ruột cố định nằm trên một mặt cứng: cánh xương chậu, cột sống.Trong chạm thương trực tiếp, ruột bị ép giữa hai mặt cứng.

+ Dạ dày ít tổn thương, Tá tràng ở sâu, tổn thương khi lực gây chấn thương rất mạnh, vỡ dưới thanh mạc, tụ máu, vỡ mặt trước gây viêm phúc mạc.Vỡ mặt sau gây máu tụ sau phúc mạc.

+ Đại tràng : Theo thứ tự tổn thương thường gặp là : manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng lên ,đại tràng xuống.

+ Bàng quang : Vỡ trong phúc mạc gây VFM cấp .Vỡ ngoài FM gây viêm lan toả nứơc tiểu khoang Retzius.

+ Mạc treo tụ máu , rách , kèm theo thương tổn ruột hoặc chỉ có tổn thương ở mạc treo đơn thuần , rách chảy máu vì 1 nhánh cung bị đứt.

- Tổn thương các mạch máu lớn : vỡ ĐM , TM

II. Cơ chế và nguyên nhân chấn thương – vết thương bụng.

          - Chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp đều có thể gây tổn thương tạng. Sang chấn nhẹ vẫn có thể gây tổn thương nặng.

1. Chạm thương bụng : Một lực trực tiếp gây vỡ tạng theo 5 cách.

- Do ép : lực trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc với bụng.Tạng bị ép vào cột sống hoặc ụ nhô của xương chậu.

- Do xoắn : Lực gây sang chấn có điểm tỳ tiếp tuyến với thành bụng.Tạng rỗng hoặc lách bị soắn trên dây chằng.

- Do nén :Bụng đột ngột bị nén dữ dội,dịch hoặc hơi tăng áp lực trong lòng ruột, làm vỡ thành ruột non.Cường độ mạnh đột ngột của tác nhân gây tổn thương nặng , rộng.

- Do sức ép và dung chuyển của nước : sức ép 1 vụ nổ có thể gây tổn thương tạng mà bên ngoài không thấy.Phổi và ống tiêu hoá đặc biệt dễ bị tổn thương hơn tạng đặc.Vụ nổ dưới nước thường gây tổn thương trầm trọng

- Do lực gián tiếp: có thể gây vỡ tiểu tràng hoặc mạc treo tiểu tràng.Thí dụ trường hợp ngã từ trên cao, chân chạm đất ,người gấp.

2. Vết thương thấu bụng:

- Trong sinh hoạt thời bình, tác nhân gây vết thương thấu bụng có thể do dao đạn, mảnh gỗ, mảnh chai, mảnh kính trâu bò húc ….Kích thước tác nhân cường độ của lực gây sang chấn quyết định độ trầm trọng của thương tích.Cơ chế trực tiếp : có thể từ vết thương ngực hay mông vào bụng.Nguyên nhân : Do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông

 Câu 8: Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín

 Tổn thương tạng đặc gây chảy máu trong ổ bụng

I.Triệu chứng lâm sàng

1. Cơ năng:

- Đau bụng sau chấn thương , khởi đầu đau ở vùng chấn thương ( từ vùng tạng bị tổn thương ) và nhanh chóng lan ra toàn bụng.

- Nôn: do kích thích phúc mạc, là triệu chứng không đặc hiệu.

- Bí trung đại tiện là triệu chứng có thể xuất hiện muộn và vì vậy trong những trường hợp khẩn cấp thì thường không  thấy dấu hiệu này.

- Khó thở có thể do đau, do bụng chướng do mất máu thiếu oxy.

2. Toàn thân:

- Thường có tình trạng sốc với mức độ khác nhau tuỳ theo lượng máu chảy vào bụng biểu hiện là mạch nhanh, huyết áp hạ, da xanh niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân hốt hoảng lo âu, vã mồ hôi….

3. Thực thể : khi khám bụng sẽ thấy

- Bụng không chướng hay chướng ít và đều.

- Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc - dấu hiệu Blumberg (+).

- Có phản ứng thành bụng, máu nhiều trong bụng có thể thấy dấu hiệu sóng vỗ.

- Gõ đục vùng thấp : trường hợp máu trong bụng ít ta có thể cho bệnh nhân thay đổi tư thế nằm nghiêng để dễ hơn.Vùng tạng vỡ diện đục của tạng đó tăng lên.

- Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng đau.

5. Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm ,Hematocrit giảm, mức độ giảm nhiều hay ít tuỳ lượng máu chảy vào trong ổ bụng.

- Siêu âm: là một thăm dò không nguy hiểm cho bệnh nhân, dễ phổ cập và có giá trị chẩn đoán cao, Siêu âm thấy dấu hiệu có dịch trong bụng khoang Morison hay Douglas , có thể thấy hình tổn thương tạng, thấy đường vỡ, thấy khối máu tụ….

- XQ bụng không chuẩn bị tư thế đứng khi HA tối đa > 90mmHg : Dấu hiệu Laurell là hình ảnh có dịch trong ổ gụnh : các quai ruột dãn , thành ruột dầy, ổ bụng mờ phần thấp.Khoảng cách phúc mạc thành và phúc mạc tạng xa nhau.

- Chọc dò và chọc rửa ổ bụng: chọc dò ổ bụng tức là với kim và bơm tiêm chọc qua thành bụng thường ở vùng hố chậu 2 bên (vùng gõ đục) nếu hút ra máu đen không đông chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng. Tuy nhiên thủ thuật này có nhược điểm là có âm tính giả và dương tính giả. Âm tính giả nghĩa là: trong bụng có máu chọc dò hút không ra.Dương tính giả là:không có máu ở trong ổ bụng nhưng chọc hút lại ra máu có thể do chọc phải một mạch máu nhưng máu này sẽ đông lại sau ít phút.

- Chọc rửa là chọc qua thành bụng ta luồn một Polyten vào ổ bụng và đưa khoảng 500ml  huyết thanh mặn đẳng trương rồi để chờ 15 –20 phút rồi cho dịch chảy ra, nếu dịch đỏ nghĩa là chảy máu ( nghiệm pháp dương tính rõ ) nếu dịch trong trường hợp này cho đếm hồng cầu trong dịch rửa và kết quả là dương tính khi có trên 100.000 HC/ml. Chọc rửa sẽ cho tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả thấp hơn rất nhiều so với chọc dò.

- Trong những trường hợp khó chẩn đoán thì có thể dựa vào các biện pháp như  CT-Scanner hay nội soi ổ bụng.

Câu 9. Chấn thương bụng kín  gây vỡ tạng rỗng : triệu chứng lâm sàng và

 triệu chứng cận lâm sàng

1.Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng

+ Đau :  tại vị trí tổn thương, đau lan ra  khắp ổ bụng khi viêm phúc mạc dịch chảy đến đâu thì bệnh nhân đau tới đó, đau có tính chất đau dữ dội sâu trong ổ bụng,bệnh nhân  nằm im không dám thay đổi tư thế

+ Nôn và Bí trung đại tiện .

+ Muộn có thể thấy có sốt

* Thực thể

+ Nhìn: Bụng chướng, ít di động theo nhịp thở,

+ Gõ : đục vùng thấp, mất vùng đục trước gan.

+ Sờ: Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc rõ và co cứng thành bụng.

+ Thăm trực tràng hoặc âm đạo : túi cùng Douglas phồng và rất đau.

* Toàn thân:

- Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ ( Hốc hác , sốt 38 – 39 độ, vã mồ hôi , lưỡi bẩn , hơi thở hôi ) nếu đến muộn.

- Có thể có Dấu hiệu sock : Mạch nhanh nhỏ, huyết áp giảm... Vẻ mặt hốt hoảng , sợ hãi lo âu....

- Đái ít,nhịp thở nhanh nông .Trên thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương tạng đặc và tạng rỗng  hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương nên biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.

2.Triệu chứng cận lâm sàng

- XQ: Thủng tạng rỗng 80% có liềm hơi dưới vòm hoành bên phải hoặc 2 bên trong trường hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc có thể thấy hơi ở sau phúc mạc, hơi viền xung quanh thận.Chụp bụng - ngực không chuẩn bị còn cho phép phát hiện được tổn thương khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu tràn khí màng phổi….

- Siêu âm: Xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, nhưng khó xác định tổn thương khi có tràn khí  dưới da hoặc chướng bụng. Siêu âm không phát hiên được tổn thương tạng rỗng và khó xác định tổn thương tụy.

- Xét nghiệm : Trong thủng tạng rỗng thì bạch cầu tăng, Bilirubin, SGOT,SGPT máu  tăng khi có tổn thương gan.

- Chụp cắt lớp ổ bụng : CT Scanner có thể xác định chính xác tổn thương nhu mô , các đường vỡ tạng, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng, ngoài ra khi vỡ cơ hoành có thể thấy rõ các tạng trên lồng ngực.

- Soi ổ bụng : đây là 1 thủ thuật để chẩn đoán và điều trị với các chỉ định sau : Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng- có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định…

- Ngoài ra có thể dùng các phương pháp chọc dò ổ bụng ,nếu chọc rửa ổ bụng có > 500BC/ml --> viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Câu 10. Vỡ lách thì một trong chấn thương bụng ( gây lụt máu ổ bụng ).

1.Lâm sàng     

- Thường xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào mạn sườn trái bên trước hoặc sau, nạn  nhân ngất lịm

- Đau nhiều dưới sườn trái và nửa bụng trái lan tới vai trái hoặc cổ trái  ( dấu hiệu Kehr ).Về sau đau khắp bụng.

- Có thể có bí trung đại tiện

- Toàn thân :Có biểu hiện sốc do chảy máu giảm khối lượng tuần hoàn: Mạch nhanh nhỏ, khó bắt,HA: hạ,Da: lạnh, vã mồ hôi, Đầu chi lạnh, mũi lạnh,Khát nước.

- Khám:

+ Nhìn bụng:có thể thấy vết bầm tím, xây sát ở vùng mạn sườn trái,hố thắt lưng.

+ Phản ứng thành bụng ở dưới bờ sườn trái lan tới mạng sườn trái hoặc đau khắp bụng.

+ Sờ thấy một khối ở vùng dưới sườn trái

+ Gõ  : vùng đục của lách tăng lên và ở mạng sườn.

+ Thăm trực tràng:  Túi cùng Douglas phồng và đau nhói.

+ Chọc thăm dò ổ bụng có máu không đông.

2.Cận lâm sàng

- CTM:

+ BC tăng: 15- 20 G/L và chuyển trái.

+  Hematocrit: giảm

- XQ Chụp bung không chuẩn bị: Khi HA tối đa cho phép ( > 90mmHG )

+ Cơ hoành trái bị đẩy cao.Vùng mờ của lách rộng hơn bình thường. Dạ dày bị đẩy sang phải, nổi hình rõ.Góc đại tràng trái bị đẩy thấp.Khoảng cách túi phình lớn và cơ hoành rộng.

+ Dấu hiệu Laurell rõ

- Siêu âm :

+ Hình ảnh gián tiếp: Dịch quanh lách, rãnh thành đại tràng trái, dịch ổ bụng, túi cùng Douglas.

+ Hình ảnh trực tiếp: Đường vỡ lách, máu tụ trong lách hay dưới bao.

- Chọc rửa ổ bụng : dịch rửa hồng, dịch chọc rửa trong XN có > 100.000HC/ ml

- Chụp cắt lớp ổ bụng  CT Scanner: có thể thấy lách to ra và máu tụ trong nhu mô.

- Chụp mạch: trong trường hợp khó chẩn đoán

- Nội soi ổ bụng : để chẩn đoán và điều trị

3.Xử trí

* Sơ cấp cứu :

- Truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

- Đặt thông dạ dày , cho BN thở Oxy

- Chuyển BN đến cơ sở phẫu thuật khi đủ điều kiện

* Điều trị :

- Hồi sức chống choáng trước trong và sau mổ

- Bảo tồn phần lách:

+ Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực trên, chỉ cần cắt bán hoặc một phần tuỳ theo mức độ tổn thương.

+ Khâu: khâu bảo tồn lách bằng kim chỉ không chấn thương để điều trị bảo tồn lách khi tổn thương độ I, II ( thực hiện tối đa, nhất là ở trẻ em ).

+ Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu ( Vicryl….).

- Cắt lách: khi không có khả năng bảo tồn như vỡ độ III, IV, V.