Câu 11. Viêm tuỵ cấp - Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng Cơ năng
- Đau bụng:
+ Bệnh viêm tuỵ cấp thường khởi phát bằng triệu chứng Đau bụng. Thường đau ở vùng trên rốn, có khi lan rộng ra 2 bên vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, xuyên ra sau lưng. Thường đau đột ngột ngày càng tăng dần, vì đau nhiều và rất khó chịu nên BN cử động luôn để tìm 1 tư thế cho đỡ đau.
+ Trong trường hợp viêm tuỵ cấp thể phù do giun chui ống mật, bệnh nhân thường đau cơn dữ dội vùng trên rốn .Trong cơn đau, bệnh nhân thường có tư thế đặc biệt để chống đau như nằm phủ phục chổng mông hoặc nằm gác chân lên tường, đầu dốc xuống thấp.Lúc cơn đau thì lăn lộn dữ dội, ngoài cơn đau thì bệnh nhân có thể nằm yên để rồi lại tiếp đến những cơn đau dữ dội khác.
+ Nếu là viêm tuỵ cấp do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn bệnh nhân còn đau vùng dưới sườn phải,xiên ra sau lưng và lên vai phải. Thường cũng đau thành cơn nhưng không có những tư thế chống đau như trong giun chui ống mật.Ngoài ra bệnh nhân có sốt và có những cơn rét run.
+ Trường hợp viêm tuỵ cấp do rượu, bệnh thường khởi phát sau uống rượu , bia. Các tài liệu kinh điển còn mô tả những trường hợp viêm tuỵ cấp khởi phát sau 1 bữa ăn ngon,thịnh soạn.
- Nôn, bí trung đại tiện Kèm theo đau bụng bệnh nhân thường buồn nôn hoặc nôn: lúc đầu nôn ra thức ăn sau ra dịch dạ dày có khi cả mật vàng, đắng.Bệnh nhân không trung tiện, không đi ngoài bụng chướng, đầy tức khó chịu.Trong trường hợp viêm tuỵ cấp thể phù hoặc trong. viêm tuỵ cấp thể nhẹ, sau 1 vài ngày bí trung đại tiện, bệnh nhân bắt đầu thấy sôi bụng, rồi đánh rắm được, bụng bớt chướng dần bệnh bắt đầu lui.
- Sốt: Ngoại trừ viêm tụy cấp do sỏi mật còn nói chung trong viêm tụy cấp bệnh nhân thường không sốt, một số trường hợp có sốt nhưng sốt không cao và ở đây sốt không có nghĩa là do nhiễm trùng,ít ra là trong những ngày đầu của bệnh.Trong những ngày sau thường là sau 1 – 2 tuần nếu bệnh nhân sốt cao kéo dài hoặc giao động cần nghĩ tới nhiễm trùng của những ổ hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy.
2.Toàn thân
- Đa số thể nhẹ: toàn thân không trầm trọng: tỉnh táo, mệt mỏi, HA ổn định, không khó thở.
- Nhưng với những trường hợp viêm tụy cấp hoại tử ,bệnh nhân có thể có biểu hiên choáng ( Shock): người lạnh giá, vã mồ hôi lạnh, nhợt nhạt, mạch nhanh, khoảng cách giữa HA tối đa và HA tối thiểu hẹp lại, Bệnh nhân có tinh thần hốt hoảng kích động hoặc ngược lại có khi nằm lờ đờ mệt mỏi…, có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông, có những biểu hiện của trụy tim mạch thực sự và tình trạng toàn thân rất nặng.
3.Thực thể
- Bụng chướng đều có khi chướng vùng trên rốn nhiều hơn,gõ trong, có khi thấy đại tràng ngang dãn to, nghe không thấy tiếng nhu động của ruột.Trong trường hợp có dịch tiết trong ổ bụng có thể thấy gõ đục ở vùng thấp .
- Đau vùng trên rốn và kèm theo Phản ứng thành bụng : Phản ứng thành bụng có khi mạnh như co cứng thành bụng và đó là lý do có thể nhầm với thủng ổ loét dạ dày – tá tràng . Nhiều trường hợp nắn thấy 1 khối ở vùng trên rốn, có khi lan sang 2 vùng dưới sườn đau và không di động. có khi co cứng thành bụng thường khu trú trên rốn.
- Điểm sườn lưng trái đau hoặc cả hai bên : Phần lớn bệnh nhân viêm tụy cấp có đau ở điểm sườn – thắt lưng đây là dấu hiệu quan trọng của viêm tụy cấp .Bệnh nhân có thể đau điểm sườn - thắt lưng phải hoặc điểm sườn – thắt lưng trái hoặc cả 2 bên.
- Một số triệu chứng khác :
+ Dấu hiệu Cullen: mảng bầm tím ở quanh rốn và Dấu hiệu Grey-Turner bầm tím ở mạng sườn là dấu hiệu nặng và đặc hiệu của chảy máu ở vùng tụy, quanh tụy.
+ Nghe giảm hoặc mất nhu động ruột : (đặc hiệu).
+ Vàng da: ít gặp
+ 1 số có tràn dịch màng phổi trái.
Câu 12. Viêm tuỵ cấp - Triệu chứng Cận lâm sàng
I.Xét nghiệm Sinh hoá máu và Huyết học
1.Amylase : Đây là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán Viêm tụy cấp là định lượng Amylase máu và Amylase nước tiểu.
- Kết quả xét nghiệm cho thấy Amylase máu và Amylase nước tiểu tăng cao là có thể xác định là viêm tụy cấp. Bình thường Amylase máu < 220 U/L và Amylase nước tiểu < 1000U/L . Khi Amylase máu tăng cao gấp 4 - 6 lần bình thường: là có thể xác định là viêm tụy cấp .Khi bị viêm tụy cấp Amylase được giải phóng nhanh , tăng cao trong máu 24 - 48 giờ, sau đó bài tiết qua nước tiểu kéo dài 4 - 7 ngày, trở về bình thường sau 6 -10 ngày.
- Tuy nhiên Amylase máu tăng không phải chỉ đặc hiệu trong viêm tụy cấp một số bệnh lý khác cũng có thể gây tăng Amylase máu như : Thủng ổ loét dạ dày tá tràng, chửa ngoài dạ con vỡ, nhồi máu mạc treo ruột, vỡ phồng động mạch chủ , suy thận, tắc ruột, viêm tuyến mang tai....
- Ngoài ra Amylase máu không tăng cũng không phải là yếu tố để lọai trừ viêm tụy cấp .Thí dụ trường hợp Viêm tụy đã muộn ( Đã qua thời kỳ tăng Amylase ) hoặc viêm tụy cấp hoại tử trong đó hầu như toàn bộ tụy đã hoại tử.
2.Lipase
- Trong viêm tụy cấp Lipase trong huyết tương tăng. Sự định lượng Lipase máu tăng có giá trị để chẩn đoán xác định hơn là tăng Amylase máu. Hơn nữa Lipase tăng kéo dài hơn sự tăng Amylase.Do đó đây là 1 xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi Viêm tụy cấp tốt hơn. Tuy nhiên,một điều hạn chế là sự tăng Lipase máu không phải chỉ đặc hiệu trong viêm tụy cấp mà còn gặp ở số bệnh lý khác như : Thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, suy thận, tắc ruột...
3. Các xét nghiệm huyết học thông thường có thể cho thấy :
- Số lượng BC tăng chủ yếu là tăng BC đa nhân trung tính tăng. Hematocrit tăng do tình trạng máu cô đặc.
- Urê máu tăng do mất nước và là tăng urê máu trước thận.
- Glucogamáu tăng (do giảm hết Insulin, tăng tiết Catecholamin và Glucagon).
- Canxi trong máu giảm, Magie trong máu giảm , có thể do tác dụng với acid béo tạo thành xà phòng ( Các vết nến ).
- Sự tăng đường máu,giảm Calci máu có thể chỉ thoảng qua rồi trở lại bình thường . Nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thường gặp trong viêm tụy cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng.
- Có thể thấy tăngBilirubin máu, Phosphatase kiềm, Transaminasse, Triglycerid và Albumin máu giảm.
II, XQ
1. Chụp bụng không chuẩn bị. Có thể thấy dấu hiệu không đặc hiệu như:
+ Giãn giới hạn một quai ruột vùng lân cận với tuỵ tạng. Có thể là 1 đoạn đại tràng ngang hoặc 1 đoạn ruột non,Thường gọi là quai ruột cảnh vệ.
+ Hình các quai ruột trướng hơi biểu hiện của Liệt ruột cơ năng.
+ Hình vôi hoá của tuỵ : biểu hiện của viêm tụy mãn tính.
- Chụp bụng không chuẩn bị còn cho phép phát hiện dấu hiệu bệnh lý của những bệnh khác trong ổ bụng để loại trừ viêm tuỵ cấp :
+ Hình liềm hơi dưới cơ hoành của thủng tạng rỗng ( Thủng ổ loét dạ dày tá tràng ...)
+ Mức nước – hơi ở ruột trong tắc ruột cơ học.
+ Hình cản quang của sỏi thận, niệu quản....
2.XQ Phổi :
- Có thể thấy hình ảnh TDMF, chọc dò MF lấy dịch xét nghiệm thấy có men Amylase tăng cao.
III, Siêu âm
- Hình ảnh của tuỵ:
+ Kích thước tụy to ra ( khu trú ở đầu, thân, đuôi hoặc to toàn bộ tụy ), những vùng hoại tử của tụy, nang giả tuỵ, hình ảnh vôi hoá ở nhu mô, sỏi ống tụy .
+ Những ổ dịch do viêm tuỵ cấp gây ra ở xung quanh tuỵ, những vùng lân cận của tuỵ hoặc đi xa hơn theo rãnh thàng đại tràng, sau phúc mạc.
+ Nhu mô tụy không đều ( Viêm tụy cấp chảy máu, hoại tử ).
+ Bờ tụy mờ, không đều, lớp dịch quanh tụy.
- Đặc biệt siêu âm cho phép thăm dò đường mật, túi mật để phát hiện sỏi giun đường mật, một nguyên nhân đưa tới viêm tụy cấp.
IV .Chụp cắt lớp theo tỷ trọng bằng máy tính ( CT )
- Có giá trị đặc hiệu trong chẩn đoán viêm tụy cấp ngay từ những giờ đầu cũng như trong quá trình diễn biến của bệnh. Nó cho thấy : hình ảnh của tụy, kích thước tụy mức độ tổn thương, vị trí tổn thương, những vùng hoại tử hoặc nang giả của tụy, những ổ dịch hoặc ổ hoại tử ở tụy, xung quanh tụy hoặc lan ra xa.
- Hình ảnh nang giả,ổ hoại tử hoặc áp xe ở tụy chụp CT kết hợp với chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT sẽ giúp rất nhiều cho việc xác định mức độ tổn thương và đặt kế hoạch điều trị, mổ xẻ.
V.Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):
- Cho thấy: hình ảnh, kích thước, các tổn thương ở tụy, ngoài tụy.Đối với viêm tụy cấp đây là 1 phương pháp thăm dò hình ảnh rất có giá trị, đồng thời tránh được cho bệnh nhân sự bức xạ của tia X.
VI.Chọc rửa ổ bụng
- Lấy dịch để làm xét nghiệm thấy : Amylaza tăng.
Câu 13.Phân loại tiên lượng viêm tuỵ cấp thế nặng theo 2 tác giả
Ranson và Glasgow:
I.Phân loại theo tiêu chuẩn của Ranson:
*Gồm 11 yếu tố có ý nghĩa thống kê. Cho phép đánh giá tiên lượng của bệnh trong 48 giờ đầu:
- Lúc vào viện ( giờ 0 ):
+ Tuổi >55
+ BC > 16000/ mm3
+ Đường máu > 11mmol/lít ( ở BN không bị ĐTĐ trước đó)
+ LDH ( Lactico - Dehydrogenase) > 350 IU/L
+ SGOT > 250 U/L
- Trong 48 giờ đầu:
+ Giảm Hematocrit >10%
+ Tăng Urê máu > 1,8mmol/L ( >50mg/L)
+ Calci máu < 2 mmol (80/mg/L)
+ PCO2 < 60mmHg
+ Giảm Bicacbonat > 4mEq/L
- Dựa trên bảng Ranson những Bệnh nhân càng có yếu tố nguy co thì bệnh càng trầm trọng -> tỷ lệ tử vong càng cao. Bệnh nhân có:
+ 1 - 2 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 1%
+ 3 - 4 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 16%
+ 5 - 6 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 46%
+ 7 - 8 yếu tố -> tỷ lệ tử vong < 100%.
II.Phân loại theo tiêu chuẩn của Glasgow (Imrie):
*Gồm 8 điểm dựa trên những đánh giá từ khi BN vào viện.
- Tuổi > 55
- BC > 15.000/mm3
- Đường máu > 10mmol/L ( >1,8g/L )
- Urê máu > 16mmol/L (0,45g/L)
- PaO2 < 60 mmHg
- Calci máu < 2mmol/L (<80 mg/L)
- Albumin máu < 32g/L
- Latico - dehydorgenase >600 U/L
=> BN có từ >3 yếu tố là viêm tụy cấp thể nặng càng nhiều yếu tố, tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu.
Câu 14. Điều trị viêm tuỵ cấp
Điều trị viêm tụy cấp không có điều tri đặc hiệu, chỉ có điều trị triệu chứng và nguyên nhân.Mụch đích điều trị : Hồi sức chống viêm và hiện tượng tự tiêu,phòng và điều trị các biến chứng, phát hiện và xử trí nguyên nhân.
I. Điều trị nội khoa:
1.Hồi sức điều tri tình trạng sốc:
- Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc ,H.áp ĐM thấp việc trước tiên là phải hồi sức tích cực.Sốc trong viêm tụy cấp là do giảm khối lượng tuần hoàn do đó cần bồi phụ bằng truyền TM huyết thanh mặn – ngọt, điện giải, dung dịch keo hoặc huyết tương Albumin
- Cần theo dõi tình trạng huyết động, H.áp ĐM, áp lực TM trung tâm, đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu hàng giờ.Nếu lượng nước tiểu dưới 30ml/h có nghĩa là dịch truyền chưa đủ.Trong trường hợp cần thiết sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, dùng thuốc co mạch, trợ tim như Dopamin.....
2.Giảm đau:
- Không dùng Mocphin vì gây co thắt cơ vòng Oddi làm viêm tụy cấp nặng thêm.Pethidin có tác dụng tốt hơn.Có thể dùng thuốc giảm đau dạng tiêm khác như Keterolac ( Toradol).Trong trường hợp nặng có thể tiêm truyền TM.
- Có thể dùng phương pháp phóng bế TK, gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau. Không nên dùng thuốc chống viêm No-steroid vì làm tăng sự suy giảm chức năng thận và tăng nguy cơ chảy máu dạ dày - tá tràng.
3. Trong những ngày đầu đặt Sonde dạ dày: qua mũi và hút dạ dày làm giảm ứ đọng ở dạ dày – ruột.: Giảm áp ống tiêu hoá à giảm đau chống liệt ruột.
- Sonde dạ dày để tới khi bệnh nhân có nhu động ruột trở lại, trung tiện được bụng xẹp đi thì rút bỏ.
4.Chống suy thận cấp:
- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu.Trước hết cần hồi sức, bồi phụ khối lượng tuần hoàn.Nếu tình trạng suy thận kéo dài mặc dù đã được điều trị như trên có thể dùng thuốc lợi tiểu ( Furosemid ) và trong trường hợp cần thiết có thể cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
5.Giảm sự bài tiết của tuỵ
- Không cho ăn, đặt sonde dạ dày hút dịch liên tục.
- Trong những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng cần nuôi dưỡng bằng đường TM với chế độ giàu dinh dưỡng bằng Glucid và Lipid. Khi những dấu hiệu cấp tính của viêm tụy cấp giảm đi, có thể cho bệnh nhân ăn uống trở lại bằng đường tiêu hoá bằng cách : cho ăn bằng đường miệng hoặc cho ăn qua sonde dạ dày ( Thức ăn là các loại thức ăn dễ hấp thụ hoặc là dùng dung dịch acid amin, đường, vitamin.....)
- Cho bệnh nhân dùng Dùng Cimetidin hoặc kháng acid và Histamin kháng H2 , đồng thời để phòng ngừa tai biến chảy máu ở ổ loét dạ dày – tá tràng.
- Chống độc : Cho bệnh nhân dùng thuốc Somatostatin hoặc 1 số thuốc tổng hợp có hoạt chất giống Somatostatin ( Octreotide )vì đây là lọai thuốc có tác dụng rất tốt trong điều trị nội khoa viêm tụy cấp.
6. Chống suy tim: bằng Dopamin và cho thở O2 nếu bệnh nhân có suy tim....
7.Chống đông máu rải rác nội mạch : Dùng Asperix ( thận trọng và không dùng khi có Viêm tụy cấp thế chảy máu ).
8.Chống suy giảm hô hấp :
- Nếu có tràn dịch màng phổi cần chọc hút, cho bệnh nhân thở Oxy bằng sonde qua mũi, hoặc hỗ trợ thở máy.
9.Phòng loét bất thường ở đường tiêu hoá do stress: Cimetidin, Ranitidis, Omeprazole.
10.Dự phòng và Chống nhiễm khuẩn bằng K/S: :
+ Theo kháng sinh đồ.
+ Dự phòng nên dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng lên VK đường ruột.
II. Điều trị ngoại khoa:
1.Mục đích :
- Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn ống tụy nếu có.
- Lấy bỏ tổ chức hoại tử, cắt tụy viêm điển hình và không điển hình.
- Dẫn lưu tốt các ổ dịch và các ổ áp xe.Dẫn lưu tốt túi mật.Các biến chứng do VTC.
2. Điều trị ngoại khoa can thiệp sớm ( 10 ngày đầu): không nên chỉ định trong một số trường hợp sau :
+ Chẩn đoán không chắc chắn : Nghi thủng dạ dày, tắc ruột...
+ Nguyên nhân cơ giới : Sỏi túi mật, đường mật , giun...
+Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu nặng hồi sức tích cực 48 – 72 giờ không đáp ứng
3. Điều trị ngoại khoa Can thiệp phẫu thuật muộn :
- Khi có biến chứng áp xe nang giả bội nhiễm, viêm tấy lan toả bội nhiễm, hoại tử đường tiêu hoá, chảy máu do ăn mòn mạch máu.....
Câu 15. Các biến chứng của viêm tuỵ cấp
I. Biến chứng toàn thân ( Biến chứng ngoài tuỵ ):
- Biến chứng toàn thân của viêm tuỵ cấp có thể đi từ suy giảm tuần hoàn hô hấp nhẹ cho đến suy giảm nhiều tạng trong những thể tối cấp vơí tỷ lệ rất cao.
1.Sốc :
- Sốc trong viêm tụy cấp là do giảm khối lượng tuần hoàn.Bệnh nhân có biểu hiện:
+ Choáng : Vẻ mặt hốt hoảng
+ Mạch: nhanh nhỏ, khó bắt
+ HA: hạ,kẹt hoặc tụt tuỳ theo tình trạng và diễn biến của bệnh.
+ Da: lạnh, vã mồ hôi, Đầu chi lạnh, mũi lạnh.....
2. Suy giảm hô hấp:
- Đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi.Nhiều trường hợp viêm tuỵ cấp có tình tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới phù tổ chức kẽ ở phổi è Tất cả các yếu tố trên đều đưa tới suy giảm hô hấp.
3.Suy giảm chức năng thận
- Do giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch đưa tới rối loạn chức năng ở ống thận, làm giảm lượng nước tiểu.Cần đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu .Bồi phụ khối lượng tuần hoàn.
4.Rối loạn tâm thần : Bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, bơ phờ, sợ hãi có khi nói lảm nhảm hoặc hôn mê.
5.Tim mạch:
- Giảm khối lượng tuần hoàn:
+ Mạch: nhanh nhỏ, khó bắt.
+ HA: hạ.
+ Da: lạnh, vã mồ hôi, Đầu chi lạnh, mũi lạnh. ,....
- Có thể xuất hiện tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch : do tăng đông máu và hoạt hoá cơ chế tiêu sợi huyết.
6.Tiêu hoá:
- Trong những ngày đầu,dạ dày và ruột thường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng gây nôn và bí trung đại tiện.
- Trong 1số trường hợp nhất là những thể nặng, có thể loét chợt nông hoặc ổ loét ở dạ dày – tá tràng , ( có thể phát hiện chính xác bằng nội soi dạ dày tá tràng ) kết hợp với viêm cấp dẫn đến chảy máu đường tiêu hoá.
- Chảy máu trong ổ bụng do hoại tử mạch máu.
II.Biến chứng tại chỗ ( Biến chứng tại tuỵ )
1. ổ dịch khu trú : Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang giữa gan và thận phải, khoang lách thận.... Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và thường tự tiêu không để lại biến chứng.
2. ổ hoại tử
- Là những ổ khu trú hoặc lan toả, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy tạo thành 1 chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen lẫn với những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ này có thể có trong mô tụy, có khi lan toả toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu,túi cùng Douglas. Quá trình hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày – tá tràng, lách, đại tràng ngang. Khi có ổ hoại tử của tuỵ tình trạng bệnh nhân thường nặng và tỷ lệ tử vong càng cao.
- Trong tuần đầu của bệnh nếu tình trang suy giảm nhiều tạng, nhiều chức năng sinh tồn ( Tuần hoàn , hô hấp , tiết niệu...) càng tăng cần nghĩ tới hoại tử của tụy, cần làm những thăm dò hình ảnh của tụy và ổ bụng để xác định chẩn đoán và can thiệp kịp thời.
3. áp xe tuỵ.
- Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, trong có những mảnh tổ chức hoại tử . Thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm và tạo thành ổ áp xe, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – thứ 4 của bệnh.Bệnh nhân thường sốt cao giao động.Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy thấy có VK.
4. Nang giả tụy cấp tính :
- Là những ổ chứa dịch được bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được thành lập trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, trong chứa chất dịch màu vàng nhạt hoặc nâu có nồng độ Amylase cao.Những nang này thường thấy có ở tụy, quanh tụy, hiếm khi đi xa hơn.Khám lâm sàng có thể nắn thấy 1 khối, có khi nổi phồng trên thành bụng ở vùng tụy hay quanh tụy , ranh giới tương đối rõ, nắn đau tức.
- Khi nang bị bội nhiễm , sẽ tiến triển thành áp xe
- Có những trường hợp hoặc do không được chọc hút hoặc có chọc hút nhưng nang vẫn tái lập tồn tại lâu, to lên, vách nang dần dần được phủ 1 lớp liên bào, có những chỗ vôi hoá, thường kéo dài > 4 tuần trở thành nang tụy mạn tính. Khi đó phải can thiệp ngoại khoa.
Câu 16.Đặc điểm, nguyên nhân và thành phần hoá học của sỏi mật của VN
- Triệu chứng lâm sàng của sỏi OMC.
I. Đặc điểm, nguyên nhân và thành phần hoá học của sỏi mật ở VN
1. Đặc điểm:
- Sỏi OMC : bao gồm sỏi trong đường mật tính từ dưới hợp lưu 2 ống gan tới bóng Vater không kể túi mật
- Bệnh thường gặp ở người trưởng thành và phát triển theo tuổi ( tuổi 30 - 40 chiếm khoảng 75% ). Không có sự khác giữa nam và nữ.
- Sỏi ống mật chủ chiếm 86,6% tổng số sỏi.
- Biến chứng sỏi mật hay gặp ở tháng thứ 4 à 6, 8 -> 10 do nhiễm khuẩn.
- Sỏi OMC có 2 nguồn gốc :
+ Hình thành tại chỗ ( là chủ yếu )
+ Từ túi sỏi mật hay trong gan
- Số lượng sỏi có thể chỉ có 1 hòn duy nhất hoặc số lượng nhiều khi đó thường là nhiều sỏi nhỏ lẫn với bùn mật hoặc có giun đũa kèm theo.Có khi sỏi đóng khuôn thành sỏi lớn dọc theo OMC.
2. Nguyên nhân tạo sỏi : Do sự ứ trệ và nhiễm khuẩn đường mật đặc biệt là vai trò của giun đũa .
- Phần lớn các bệnh nhân có sỏi OMC đều có tiền sử những lần đau bụng kiểu giun chui ống mật và nghiên cứu cấu trúc của sỏi người ta thấy lõi của sỏi thường có xác và trứng của giun đũa.Giả thuyết cho rằng giun đũa chui lên đường mật mang theo vi khuẩn đường ruột gây ứ trệ và viêm đường mật do vi khuẩn đẫ tạo điều kiện tạo thành sỏi.Ngoài ra vi khuẩn E.coli tiết ra men Beta-glucoronidase phân huỷ Glucoronide một dạng của Bilirubin kết hợp để tạo thành muối Calci Bilirubinate . VK đường mật. Cũng giải phóng ra Phospholipase men này biến Lecithin trong mật thành Isolecithen mà một số chất nũa tạo điều kiện thuận lợi cho chúng kết hợp với Calci để tạo thành các muối mật thành phần của sỏi mật.
- Sỏi OMC có thể hình thành tại chỗ hay trên gan hoặc túi mật rơi xuống. Sỏi OMC đơn thuần thường ít , thường có sỏi trong gan phối hợp tới trên 70% các trường hợp.
3.Thành phần sỏi mật ở VN:
- Chủ yếu là muối mật ( calcium - Biliruninate) chiếm 50%,
- Cholesterol : 10 -> 20%; Cao 2,5%, Mgo chỉ vết
- Về vi thể : cắt ngang sỏi có nhiều vòng tròn đồng tâm, trung tâm là 1 nhân màu sẫm hoặc là trứng giun.
-.Sót sỏi sau mổ và sỏi mật tái phát ở nước ta còn rất cao do nhiều yếu tố như:Nhiễm trùng đường mật tái diễn,hẹp đường mật, sỏi trong gan...và thiếu áp dụng các phương tiện phát hiện sỏi trong lúc mổ.
II Triệu chứng lâm sàng
* Khi sỏi hình thành trong OMC, ngày càng phát triển về kích thước có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm sàng rõ ràng ( 20%) nếu sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển xuống phần thấp của OMC.Trong các đợt cấp hay trong thể điển hình có các dấu hiệu sau :
1. Triệu chứng Cơ năng:
+ Đau bụng: thường đau vùng Hạ sườn phải,, đau xuyên ra lưng và lan lên vùng bả vai phải. Mức độ thường dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng cao đột ngột. Đau bụng vùng HSP xuyên ra sau lưng hay lên vai phải cũng có khi đau vùng thượng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng.Trong lúc đau nếu người bệnh ăn hay uống đau sẽ tăng lên do đường mật bị kích thích.
+ Sốt : Sốt cao 39 –40 0 xuất hiện sau đau cơn đau vài giờ (6-12h) do nhiễm khuẩn đường mật, với các cơn sốt rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
+ Vàng da: sau đau bụng và sốt tắc mật có thể rất rõ hay kín đáo.
Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5 -7 ngày rồi người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa.
+ Bệnh nhân đi tiểu :nước tiểu sẫm màu như nước vối.
+ Có thể có ngứa, người bệnh gãi làm xây sát da ( dễ lầm với ghẻ )
+ Phân bạc màu ít gặp khi tắc mật hoàn toàn và từng đợt.
2. Triệu chứng Thực thể:
- Da, niêm mạc vàng thường dễ phát hiện trong các trường hợp rõ ràng.Những trường hợp không rõ phải thăm khám củng mạc mắt và lòng bàn tay.
- Sờ : đau tức khi khám tại vùng Hạ sườn phải
- Gan to thường to cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau
- Túi mật to có thể rất rõ, di động theo nhịp thở đôi khi xuống gần HCF, tắc mật lâu ngày và sau các đợt viêm đường túi mật có thể bị viêm teo nhỏ lại .Nên khi thăm khám không thấy túi mật to lúc đó nghiệm pháp Murphy sẽ dương tính.
3. Triệu chứng Toàn thân:
- Nếu chưa có tắc mật thì tình trạng toàn thân bình thường.
- Nếu có tắc mật bệnh nhân biểu hiện :Tình trạng NK: sốt cao 38-390 rét run. hơi thở hôi, có thể xuất hiện tình trạng và các dấu hiệu của suy thận, đái ít, vô niệu trong các đợt viêm đường mật nặng.đặc biệt có các dấu hiệu của Rối loạn chức năng đông máu của gan: chảy máu dưới da, cũng mạc do tắc mật
- Da niêm mạc : vàng nhẹ hay thẫm tuỳ vầo mức độ và thời gian ứ đọng mật và nhiễm trùng đường mật.
Câu 17. Các thăm dò cận lâm sàng của sỏi OMC
1. Các dấu hiệu máu và sinh hoá :
- Tình trạng nhiễm khuẩn CTM : BC tăng > 10.000 - 15.000 / ml máu chủ yếu là BC ĐNTT.
- Tắc mật :Bilirubin máu tăng cao ( chủ yếu tăng loại Bilirubin TT,bình thường 17 Mmol/l ) và Menphosphatase kiềm tăng ( bình thường không > 10đv KA)
- Men gan SGOT và SGPT tăng
* Trong các đợt viêm đường mật nặng có thể có các dấu hiệu của :
- Suy thận: Urê máu tăng và Creatinnin máu tăng cao .
- Rối loạn chức năng gan về đông máu : Tỷ lệ Prothrombin giảm,Thời gian đông máu kéo dài. ở giai doạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng mạch ( CIVD )
2.XQ:
- Sỏi OMC không cản quang nhưng chụp gan có thể cho thấy hình ảnh gan to, bóng túi mật to hoặc néu là sỏi cản quang có thể thấy hình ảnh cản quang của sỏi mật vôi hoá
3.Siêu âm:
- Các hình ảnh thường là gan to, nhu mô gan không đều, đường mật và ngoài gan giãn, túi mật to, Sỏi trong OMC là các đám đậm âm kèm bóng cản.Sỏi OMC có thể không phát hiện được trên siêu âm khi sỏi nhỏ kẹt phần thấp và do tá tràng dãn.Lưu ý các thương tổn khác phối hợp như sỏi trong gan, sỏi túi mật hay giun chui đường mật.Nếu có ĐK có thể siêu âm trong lúc mổ để phát hiện sỏi phối hợp trong gan hay kiểm tra đã lấy hết sỏi chưa.
4.Chụp đường mật:
- Chụp đường mật đường tĩnh mạch
- Qua đường nội soi chụp mật tụy ngược dòng ( ERCP ) Thấy đường mật giãn và sỏi trong đường mật ( Vị trí và số lượng sỏi ).
- Chụp đường mật bằng uống thuốc.
- Chụp đường mật trong lúc mổ.
- Chụp đường mật qua da: Chọc qua nhu mô gan, có giá trị cao nhưng ngày càng ít dần vì có biến chứng và hiện nay có nhiều biện pháp khác thay thế tốt hơn.
5.CT Scanner gan mật: Hình ảnh dãn đường mật, thấy sỏi ở phần thấp đường mật.
6.Nội soi đường mật : Sau mở cơ Oddi qua nội soi hay trong lúc mổ để chẩn đoán và lấy sỏi hay làm tan sỏi trong đường mật.
Câu 18 Các biến chứng của sỏi OMC
1.Thấm mật phúc mạc
- Mật ứ đọng sẽ thấm qua thành ống mật, nhất là thấm qua túi mật và ổ bụng.
- Trước khi thấm phúc mạc co giai đoạn căng to túi mật và phù nề quanh ống mật.
- Dịch mật thấm vào ổ bụng đem theo các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng.
2.Viêm đường mật mủ và áp xe đường mật: ứ đọng mật và nhiễm khuẩn gây nên viêm đường mật mủ, nước mật đục đen có mùi thối và lẫn với mủ trắng. vi khuẩn thường thấy là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh...Gan to, trên bề mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác .ổ áp xe chảy xuống ống mật hoặc vỡ ra ổ bụng gây lên VFM mật.
3. VFM mật
- áp xe đường mật và viêm hoại tử đường mật, túi mật : có lỗ thủng đại thể dịch mật chảy vào ổ bung gây VFM toàn thể. Hoặc khu trú do mạc nối bọc , tạo thành đám quánh hay áp xe quanh túi mật.
4. Chảy máu đường mật: nhiễm khuẩn đường mật, sỏi và áp xe gan gây loét thành ống mật trong hoặc ngoài gan, gây chảy máu ( máu có thể từ động mach gan hay Tĩnh mạch cửa trong gan) chảy máu đường mật là một biến chứng nặng cần được điều trị và xử trí cấp cứu.
5. Sốc nhiễm trùng đường mật
6. Viêm tuỵ cấp tính: (thể phù): biến chứng thường xẩy ra ở những trường hợp sỏi ở đoạn dưới: OMC, sỏi chít vào cơ oddi.
7. Viêm tụy mãn do sỏi mật
8. Xơ gan do sỏi mật
9. Hội chứng gan - thận do sỏi mật.
- Biểu hiện bằng hội chứng suy gan
- Biểu hiện bằng hội chứng suy thận
10. Tắc ruột do sỏi mật
Câu 19 Chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học? Xử trí ở cơ sở?
I.Chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học
1.Chẩn đoán lâm sàng:
* Cơ năng:
- Đau bụng:
+ Đau bụng thành cơn điển hình, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ gặp trong tắc ruột do bít.
+ Đau bụng nguyên nhân là do xoắn ruột là đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục không thành cơn.
- Nôn: Xuất hiện đồng thời với đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Tính chất nôn phụ thuộc vị trí tắc. Nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
- Bí trung đại tiện: có thể xuất hiện ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ, nhiều khi không rõ ràng.
- Chướng bụng
* Toàn thân:
- Đếm sớm: Dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải thường không rõ.
- Đến muộn cộng với Tắc ruột càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ (khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, tiểu ít, bệnh nhân có thể sốc).
- Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện trong những giờ đầu do nhiễm độc.
* Thực thể:
- Tắc hỗng tràng cao -> bụng không trướng, có thể xẹp.
- Trướng nhiều trong tắc ruột muộn.
- Trướng dọc khung đại tràng trong tắc đại - trực tràng thấp.
- Trướng đều trong tắc ruột do bít tắc.
- Trướng lệch trong xoắn nghẹt ruột.
- Dấu hiệu quai ruột nổi có giá trị chẩn đoán tắc ruột do xoắn, nghẹt ruột.
- Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đặc trưng nhất trong tắc ruột cơ học ( có khi không có, cũng không loại trừ).
- Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch.
- Có thể có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt.
- Khám có thể thấy một số nguyên nhân gây tắc: U đại tràng, U ruột non, khối lồng ruột, khối thoát vị, búi giun…..
- Thăm trực tràng: Bóng trực tràng rỗng, có thể sờ thấy u cục, Túi cùng Douglas đau có thể thấy máu theo găng.
2.Chẩn đoán lâm sàng:
* Chụp XQ bụng không chuẩn bị:
- Dấu hiệu ruột giãn và có mức hơi - nước trên chỗ tắc.Chân đế rộng tắc cao, chân đế hẹp tắc thấp, mờ đều tiểu khung.
* Chụp đại tràng cản quang:
- Trong xoắn đại tràng Sigma, số lượng mà thuốc dừng lại ở đại tràng và có hình mỏ chim.
- Trong tắc đại tràng do u,thuốc dừng lại ở vị trí u có hình cắt cụt nham nhở.
* Chụp lưu thông ruột non: Cho BN uống Barite và chụp chậm thì ruột để phát hiện hình ảnh nghẽn tắc ở ruột non.
* SA ổ bụng:
- Có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch.
- Hình ảnh: Vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich trong lòng ruột.
- Thấy một số nguyên nhân gây tắc: u, ổ áp xe.
* Chụp CT và chụp cộng hưởng từ hạt nhân MRI:
- Có hình ảnh ruột giãn ứ hơi và dịch.
II.Xử trí ở cơ sở:
- Đặt Sonde dạ dày
- Truyền dịch đẳng trương và các chất điện giải, Albumin nếu có sốc
- Động viên và giải thích và làm công tác tư tưởng tốt cho người bệnh và người nhà của họ.
- Khuyên bệnh nhân không được ăn uống.
- Không dùng thuốc giảm đau.
- Cho bệnh nhân dùng Cimetidin.
- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đường tiêm: Thuốc tác dụng với VK Gram (-)
- Trường hợp nặng do tắc ruột đến muộn cần cho BN thở Oxy,thông tiểu thêo dõi.
- Chuyển lên tuyến cơ sở phẫu thuật gần nhất.
Câu 20.Phân biệt về lâm sàng của tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng
A/ Cơ học
1. Khái niệm: Do sự cản trở cơ học bởi nhiều nguyên nhân khác nhau.
2. Cơ năng:
- Đau bụng thành cơn, cơn đau có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ.
- Nôn: xuất hiện đồng thời với cơn đau lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn, chất nôn giống như phân.
- Bí trung đại tiện.
- Chướng bụng
3.Thực thể:
- Nhìn: Bụng trướng thường không đều hoặc trướng muộn
- Sờ :Có dấu hiệu quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò.Có thể có phản ứng thành bụng khu trú bên quai ruột vị trí tắc.
- Gõ vang ở giữa bụng và có thể có dấu hiệu gõ đục ở vùng thấp do có dịch.
- Nghe: Có tiếng lọc xọc của dịch.
- Thăm khám kỹ có thể thấy một số nguyên nhân gây tắc ruột: u, khối lồng , búi giun, khối thoát vị.
- Thăm trực tràng: Có thể có máu , Thăm trực tràng rỗng và và túi cùng Douglas đau, sờ thấy u cục…
4. Toàn thân:
- Giai đọan sớm: Mất nước và điện giải không rõ, Mạch tăng.
- Giai đọan Muộn: Sốt, dấu hiệu mất nước và điện giải rõ.Có dấu nhiễm độc HA giảm -> có thể có Sốc
B/ Cơ năng
1. Khái niệm
- Do ngừng của nhu động ruột
2. Cơ năng
- Bụng chướng đều và căng , trướng rất sớm , trướng hơi là chính.
- Bí trung đại tiện.
- Đau bụng âm ỉ không thành cơ hoặc không đau chỉ nặng tức.
- Có thể có nôn nhưng ít khi nôn vì ruột không có nhu động
3.Thực thể:
- Sờ: Bụng mềm, đau ít, không có u cục…, không có dấu hiệu rắn bò.
- Không có phản ứng thành bụng, không đau khu trú
- Gõ: vang trống, lượng dịch trong lòng ruột không nhiều.Không đục ở vùng thấp
- Nghe: không có tiếng lọc xọc, bụng im lặng
- Thăm trực tràng rỗng. Và Túi cùng Douglas không đau
4. Toàn thân:
+ Toàn thân: Hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn.
- Không sốt
- Không có mất nước và điện giải.
- Mạch, HA ổn định.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro