Câu 21 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm.

1. Triệu chứng cơ năng : Thường gặp ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thường thì đột nhiên :

- Khóc thét từng cơn : Là biểu hiện sớm  và nổi bật nhất .Cơn khóc xuất hiện đột ngột, dữ dội trẻ ưỡn người, bỏ bú,mỗi cơn khóc kéo dài vài phút sau đó trẻ mệt thiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại và chơi, sau15-30’ cơn đau khác lại tái diễn đột ngột.

- Nôn: Nôn thường xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên đôi khi nôn là triệu chứng khởi đầu .Lúc đầu nôn ra sữa và thức ăn vừa ăn, sau nôn ra dịch mật.

- ỉa máu: Thường xảy ra trung bình 6- 8 giờ sau cơn khóc đầu tiên, Thời gian ỉa máu càng sớm khối lồng càng chặt khó tháo. Có thể máu hồng lẫn chất nhầy hoặc đỏ tươi hoặc nâu có khi có khi có cả cục máu đông. ỉa máu thường là dấu hiệu muộn, nhưng nhiều khi mới làm bố mẹ chú ý tới và đưa trẻ đi khám. Có thể ỉa máu sớm sau 2h đau ,95% có ỉa máu.

2.Toàn thân:

- Giai đoạn sớm toàn thân ít thay đổi. không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước, có tím tái trong cơn đau.Giai đoạn muộn có dấu hiệu mất nước , nhiễm độc, nhiễm trùng : Trẻ lờ đờ , hốc hác, da xanh tái,Tím tái trong cơn đau , Mạch nhanh nhỏ có khi có sốt cao 39- 400.

3.Thực thê:

- Khối lồng : Khi trẻ đến sớm  bụng chưa trướng, sờ nắn ngoài cơn đau có thể thấy khối lồng hình thoi,chắc mặt nhẵn, nằm theo khung đại tràng.Trong những giờ đầu khối lồng thường nằm ở HCF hay dưới sườn phải ngay dưới gan. Sờ nắn vào khối lồng trẻ đau cựa và khóc trở lại.Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán lồng ruột.

- Hố chậu phải rỗng : do manh tràng di chuyển lên trên, nhưng chỉ thấy khi đến rất sớm ( vì ruột non ứ đọng hơi và nước sẽ nhanh chóng tới lấp đầy hố chậu phải không còn rỗng ).Dấu hiệu này ít có giá trị.

 - Những trư­ờng hợp đến muộn trên 48h có dấu hiệu của VPM do hoại tử ruột sờ bụng có cảm ứng phúc mạc.

- Thăm trực tràng : Thăm trực tràng bằng ngón tay út, có máu theo tay.Chú ý bệnh nhân đến sớm có thể chưa có máu.đến muộn đôi khi Sờ thấy đầu khối lồng  nếu khối lồng sang đến hố chậu trái.

Câu 22. Điều trị lồng ruột cấp ở trẻ còn bú?

1.Bơm hơi tháo lồng hay thụt barit vào đại tràng

A.Bơm hơi tháo lồng

* Chỉ định : cho tất cả các trường hợp lồng ruột  bệnh nhân đến sớm trước 48h và không có dấu hiệu VFM. Thể trạng trẻ còn tốt.

* Kỹ thuật tiến hành:

+ Bệnh nhân được tiền mê bằng Aminazin và Atropin. Đặt Sonde Foley vào hậu môn, nối Sonde với máy tháo lồng, bơm hơi từ từ vào đại tràng với áp lực khống chế 80-100 mmHg. Quan sát dưới màn hình quang để theo dõi di chuyển của khối lồng. Bơm hơi với  áp suất tối đa dưới 120mmHg.Phối hợp với xoa nắn bụng ngược chiều kim đồng hồ. Nếu sau 3 lần vẫn không tháo được thì chuyển mổ.

*Tiêu chuẩn tháo lồng được:

+ Lâm sàng:Nghe thấy tiếng ục, không sờ thấy khối lồng, bụng ch­ướng đều.  áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống ( do hơi sang ruột non ).Kim đồng hồ áp kế không lên được, trẻ tỉnh và dễ chịu.

+ Theo dõi dưới màn hình quang : hơi mất hình ảnh khối lồng, hơi  tràn sang ruột non qua van Bauhin.

+ Khi chụp X quang bụng: thấy hình ảnh Hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng.Hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnh khối lồng nếu lồng ruột đã được tháo.

*Theo dõi sau tháo lồng :

- Bình thường : sau tháo lồng bệnh nhân hết đau, ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt, không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân vàng.Cho uống than hoạt trẻ ỉa phân đen.

2.Mổ tháo lồng: đây là phương pháp Phẫu thuật: khi có chống chỉ định bơm hơi tháo lồng, hoặc bơm hơi tháo lồng không kết quả.

- Chỉ định: cho các tr­ường hợp bơm hơi tháo lồng thất bại hoặc lồng ruột đến muộn  >48h đã có biểu hiện  của viêm phúc mạc.

* Kỹ thuật mổ

- Gây mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày

- Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

- Kiểm tra thương tổn.

- Tháo lồng bằng tay nếu đ­ược, ủ ấm đoạn ruột lồng, cố định manh tràng di động

- Nếu không đ­ược phải cắt đoạn ruột cùng khối lồng. Nối ruột tận - tận nếu chư­a có biểu hiện viêm phúc mạc, dẫn l­ưu hai đầu ruột ra ngoài nếu ruột hoại tử và có viêm phúc mạc nặng.

- Tìm và giải quyết nguyên nhân nếu có : Manh tràng di động, túi thừa meckel…

* Theo dõi và chăm sóc sau mổ

- Theo dõi ống thông, dùng kháng sinh, bù nước và điện giải.Chú ý chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân…..

- Sau mổ cần thử nghiệm lại điện giải đồ, công thức máu, Hematocrite rồi phụ nước, điện giải và truyền dịch theo nhu cầu hàng ngày và điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm.

Câu 23.Triệu chứng lâm sàng và XQ của gãy đầu dưới Xương quay

 kiểu Poiteau - Colles?

- ĐN: Gãy Pouteau-Collles là loại gãy ngang ở đầu dưới Xương quay, trên khớp chừng 3cm và ngoài khớp.Đầu dưới Xương quay di lệch điển hình ra sau, lên trên và ra ngoài, ngã do chống tay, bàn tay.

I. Triệu chứng Lâm sàng:

1 Triệu chứng Cơ năng:

+ Đau vùng cổ tay.

+ Sưng nề bầm tím

+ Mất cơ năng ở vùng cổ tay ít

2. Triệu chứng Thực thể

- Nhìn

+ Nhìn nghiêng : đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra sau, gồ lên, mặt sau cẳng tay có hình bậc thang ,biến dạng hình lưng đĩa ( dấu hiệu Velpeau )

+ Nhìn thẳng : đầu dưới xương quay và bàn tay lệch ra ngoài , trục cẳng tay và bàn tay có  biến dạng hình lưỡi lê.

 - Sờ nắn: 

+  Có điểm đau chói ở đầu dưới xương quay, có tiêngd lạo xạo xương.

+ Mỏm trâm trụ lồi ra ở bờ trong cổ tay,Mỏm trâm quay lên cao bằng hoặc hơn mỏm trâm trụ ( dấu hiệu Laugies), ( bình thường mỏm châm quay nằm thấy hơn mỏm trụ chừng 1cm ( 6 - 10mm )

+ Dấu hiệu tổn thương phối hợp da, Thần kinh, mạch máu…..

II. XQ: Để xác định chẩn đoán

- Thấy đầu dưới xương quay gãy ngoài khớp, thấy di lệch đầu dưới xương quay lên trên, ra sau, ra ngoài.

+ Phim thẳng: góc tạo bởi đường kẻ nối mỏm trâm trụ, trâm quay bình thường  tạo với đường chân trời 1 góc 260 , góc này xấp xỉ 00.Đầu gãy xa của xương quay di lệch ra ngoài lên trên hay là cài nhau.

+ Phim nghiêng: ( Khó đọc ) diện khớp đầu dưới xương quay bình thường, nhìn xuống dưới và ra trước 100: sau gãy, nhìn ra sau.

- Trên phimXQ ta quan tâm các loại gãy nặng khe gãy chữ V,chữ T thấu khớp cổ tay.

Câu 24.Triệu chứng lâm sàng và XQ của gẫy kín thân xương cánh tay?

* ĐN : Gẫy thân xương cánh tay là gẫy đoạn từ dưới chỗ bám cơ ngực to đến đoạn trên lối cầu xương cánh tay.

I. Triệu chứng lâm sàng:

1. Cơ năng:

-  Đau cánh tay sau tai nạn.

- Giảm hay mất vận động cánh tay ( cánh tay không nâng hay dạng ra được )

1. Toàn thân ít thay đổi: ( mạch - huyết áp bình thường ).

2. Tại chỗ:      

+ Bầm tím, Hennecanh xuất hiện muộn.

+ Sưng nề, có điểm đau chói.

+ Biến dạng  tuỳ theo vị trí gãy mà có các biến dạng khác nhau như : gấp góc cánh tay ( biến dạng điển hình của gãy xương ).

+ Có Dấu hiệu cử động bất thường chủ động hay thụ động.

+ Có thể nghe tiếng lạo xạo xương khi cử động hay khi sờ nắn vào chỗ gãy.

+ Chi bị thương tổn ngắn hơn bên lành

+ Dấu hiệu tổn thương thần kinh quay ( nếu có ): bàn tay rủ, không duỗi được cổ tay và các ngón tay, không dạng được ngón cái, mất cảm giác mu tay của ngón 1,2 và ô mô cái.

II.Triệu chứng Xquang:

+ Chụp fim XQ thẳng, nghiêng lấy hết khớp vai và khớp khuỷu : Thường thấy rõ trên phim các ổ gãy và các kiểu di lệch ( trừ di lệch xoay ) của ổ gãy.

+ Kiểu gẫy: Đơn giản hay phức tạp.Đường gẫy có nhiều kiểu tuỳ theo thương tổn ( Gãy ngang, gãy chéo , gãy xoắn , gãy nhiều mảnh , gãy 2 tầng hay 3 tầng …).

Câu 25 Trình bày điều trị gẫy kín thân xương cánh tay.

1.Sơ cứu gãy thân xương cánh tay :

- Dùng thuốc giảm đau toàn thân.

- Nẹp cố định xương cánh tay bằng nẹp Cramer, nẹp tự tạo.

- Khi không có nẹp có thể dùng băng tam giác buộc cánh taýep vào thân người, dùng băng tam giác khác băng treo cẳng tay lên cổ.

- Không bôi dầu nóng vào chỗ gãy, không tự ý kéo nắn xương gãy trước khi nẹp.

2.Nắn bó bột :

- Điều trị Bảo tồn, nắn chỉnh bó bột ngực cánh tay dạng, vị trí gẫy càng cao, thì khi bó bột cánh tay dạng càng nhiều (400-900),

+ Đối với gãy khép : bất động bằng bột ngực vai, cánh tay, tay dạng.

+ Đối với gãy dạng : Bất động bằng bột Desault với vai khép.

+ Có thể bó bột chữ U ôm bờ vai, cánh tay và dưới khuỷu, bột treo...

- Cách nắn bó bột : Bệnh nhân ngồi , gây tê ổ gãy hoặc đám rối thần kinh cánh tay.

+ Kéo cánh tay thẳng khuỷu để sửa gấp góc.

+ Dạng cánh tay 600, đưa ra trước 400, bàn tay cao hơn khuỷu.

+ Đặt nẹp bột vai – cánh tay – cẳng tay.Cuốn bột ngực vai cánh cẳng tay.Để bột 7 – 8 tuần.

3. Điều trị phẫu thuật

- Điều trị phẫu thuật khi di lệch nhiều nắn chỉnh hình không kết quả, gẫy hở, gẫy xương phức tạp có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh, khớp giả.

- Các Phương pháp phẫu thuật kết xương tuỳ thuộc tổn thương xương: đóng đinh nội tuỷ kín xương cánh tay dưới màn huỳnh quang tăng sáng.Mổ mở đóng đinh,  nẹp vít A.O ,buộc chỉ thép, cố định ngoại vi.

- Khi điều trị Cần chú ý đề phòng biến chứng viêm dính khớp vai, khớp khuỷu, xơ bao hoạt dịch, bao gân .Điều trị lý tị liệu phục hồi chức năng, cho tập sớm co cơ tĩnh lên gân các cơ trong bột, tập vận động  các khớp ngoài vùng bó bột .Sau khi bỏ bột cho xoa bóp tập vận động phục hồi hệ thống cơ, khớp vai và khớp khuỷu.

Câu 26 Điều trị gẫy hai xương cẳng tay.

1. Sơ cứu ban đầu:

+ Cố định bằng nẹp từ cánh tay đến khớp bàn ngón tay.

+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân, hoặc phong bế gốc chi

2. Điều trị:

*Phương pháp bảo tồn:

+ Nắn chỉnh sau khi giảm đau : Bệnh nhân nằm ngửa cánh tay dạng ngang 900 khuỷu để vuông góc , đặt băng vải ở 1/3 dưới cánh tay kéo ngược lên phía đầu, chèn 1 miếng ván rộng giữa 2 băng vải cho khỏi ép cánh tay.Người nắn dùng bàn tay khoẻ nắn ngón cái bệnh nhân kéo thẳng theo trục xương quay, bàn tay kia nắn ngón 2,3,4 kéo lệch về phía trụ.Người nắn chỉnh bóp vào khe liên cốt cho rộng khe này.Xong đặt 2 nẹp bột mặt trước mặt sau cẳng tay, trên 2 nẹp bột đặt 2 đũa tre to 1cm và dài 10 cm tương ứng với khe liên cốt. Khi bột đang khô thì ép nhẹ 2 đũa tre để mở rộng màng liên cốt.Xong quấn bột tròn cánh - cẳng -  bàn tay trong 2 tháng ( chú ý: rạch dọc bột hoặc làm nẹp trong tuần đầu tránh hội chứng chèn ép khoang). Xương quay gãy thấp tay để sấp, xương quay gãy cao thường mổ ( trừ trường hợp trẻ em gãy xương quay cao tay để ngửa )

+ Nhược điểm: dễ di lệch thứ phát, can lệch, chèn ép khoang

+ Cần thiết phải khám theo dõi tái.

* Phương pháp phẫu thuật:

+ Mở ổ gẫy, nắn chỉnh, cố định bằng nẹp là tốt nhất , vít hoặc đinh nội tủy nếu đinh lỏng phải bó bột tăng cường (chống xoay ổ gẫy).

+ Cọc ép ngoài sử dụng trong những trường hợp gẫy hở, nhiễm khuẩn.

- CĐ điều trị :

* Gẫy xương kín:

+ Không ít di lệch: bó bột

+ Di lệch: Gẫy 2 xương: phẫu thuật kết xương, nẹp vít tốt.

 Gẫy 1 xương: phẫu thuật kết xương, kiểm tra khớp bị trật.

+ Nếu vững: bó bột tăng cường.

+ Nếu  Không vững: Phẫu thuật khâu, tạo hình dây chằng, cố định bằng vis, kim kuntscher, bó bột.

*Gẫy xương hở: Kháng sinh toàn thân, cắt lọc VT và cố định xương. Độ 1- 2 kết xương bên trong, độ 3 cố định ngoài.

Câu 27.Gẫy kín 2 xương cẳng chân :Tổn thương giải phẫu bệnh lý

 - Triệu chứng Lâm sàng?

1.ĐN : Gẫy 2 xương cẳng chân là loại gẫy dưới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm.

2.Tổn thương giải phẫu bệnh lý:

* Có 2 loại chính :

- Gãy do chấn thương gián tiếp : Ví dụ đang chạy kẹt chân vào hố, ngã gãy có các đặc điểm sau :

+ Đường gãy chéo xoắn ở xương chày, nơi gãy chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 dưới nơi có cấu trúc xương yếu: trên hình tam giác dưới hình ống tròn. Xương mác bị gãy cao, ở vùng xương mác , dễ bỏ sót dễ gây thương tổn thần kinh hông khoeo ngoài.

+ ổ gãy có mũi nhọn ( dễ chọc thủng từ trong ra biến gãy kín thành gãy hở )

- Gãy do chấn thương trực tiếp : Ví dụ sau tai nạn giao thông có các đặc điểm sau :

+ Vị trí là bất kỳ nơi va đập.

+ đường gãy thường nằm ngang , 2 xương bị gãy thường ở cùng ngang mức .

- Dễ bị gãy hở từ ngoài vào và hay bị nhiễm khuẩn .

- Tổn thương xương của cả hai nguyên nhân thường là: + Gẫy đơn giản: Đôi ngang, đôi chéo.

+ Gẫy phức tạp: Nhiều mảnh, nhiều tầng.

+ Hay gẫy ở vị trí 1/3 dưới.

+ Gẫy 1 xương chày và 1 xương mác.

* Tổn thương Phần mềm:

- Da : Nhỏ nhất là các vết sây sát , các vết sước da sâu.Khi lớp tế bào đáy của thượng bì bị thương tổn dễ làm cho VK xâm nhập vào sâu làm ổ gãy bị viêm nhiễm

- Thương tổn cơ : Khi có gãy xương quanh ổ gãy ít nhiều có thương tổn. Cơ bị dập nhiều chảy máu nhiều, sưng nề nhiều nếu có lớp cân chắc  bao phủ thì nguy hiểm, cân không dãn mềm , áp lực trong cơ dưới cân tăng nhiều sẽ gây thiếu máu nuôi cơ. Cơ bị hoại tử ( cấp cứu ) hoặc xơ hóa rồi co rút gân, gây hậu quả cơ năng nặng. Hội chứng chèn ép khoang ( cấp cứu ) hội chứng xơ hoá co rút cân ( Volkman ).

* Tổn thương đứt mạch máu, TK

-  Gãy kín hay hở 1/3 trên xương chày hay gây thương tổn ĐM khoeo , ĐM chày.

- Thương tổn ở mặt ngoài gối và vùng chỏm xương mác hay bị liệt TK hông khoeo ngoài.

II. Triệu chứng lâm sàng :

1. Triệu chứng Cơ năng  :

- Đau, sưng nề lớn vùng  cẳng chân tổn thương.

- Bất lực vận động hoàn toàn chi tổn thương .

2. Triệu chứng Toàn thân: đau nhiều, cùng với lượng mất máu khá lớn có thể gây ra sốc, mạch nhanh, huyết áp hạ, vật vã…

3. Triệu chứng Thực thể:

* Nhìn :

- Da không bị chọc thủng.

- Biến dạng rõ rệt chi tổn thương với cẳng chân sưng to, có thể thấy các vết bầm dập , bầm tím, tụ máu xung quanh nơi ổ gãy ….

- Cẳng chân và bàn chân xoay ngoài,có thể thấy gập góc ở ổ gãy.

* Sờ nắn :

- Thấy điểm đau chói ở ổ gãy,2 dấu hiệu cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương rất điển hình (hạn chế làm vì dễ gây tổn thương thêm gây sốc cho BN)

* Gõ : Bệnh nhân đau chói khi thầy thuốc gõ nhẹ vào xương bị tổn thương. ( Khi thực hiện thao tác gõ này phải cân nhắc và có làm thì thực hiện phải thật nhẹ nhàng à dễ gây tổn thương thêm và dễ gây sốc cho bệnh nhân. )

*Đo : Chi bị tổn thương ngắn hơn bên lành ( nhìn bằng mắt thường, đo chiều dài tương đối hoặc tương đối ).

- Có thể thấy có Hội chứng chèn ép khoang :

+ Bắp chân to nhanh, rất đau tê bì và có cảm giác kiến bò, sờ nắn bắp chân căng cứng, chi hạ lưu lạnh , mất mạch.

+ Toàn thân : BN rất đau vùng gãy, có thể gây nên sốc ( mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA hạ, da xanh vã mồ hôi....)

Câu 28. Điều trị gẫy hai xương cẳng chân:

A. Điều trị gẫy kín:

1. Sơ cứu:

+ Bất động tạm thời đúng nguyên tắc bằng các loại nẹp có sẵn trong tay.

+ Phát hiện đa chấn thương, CTSN, CT ngực bụng.

+ Giảm đau bằng thuốc: Morphine ( khi không có tổn thương bụng, ngực và sọ não), Thuốc Feldene…

+ Phòng và chống sốc bằng truyền dịch hoặc máu.

2. Điều trị bảo tồn:

- Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Bochler -> bó bột đùi - cẳng - bàn chân để gối gấp nhẹ 200 -> chăm sóc chi bó bột và hướng dẫn tập luyện.

- Kéo liên tục trong một số ca gãy vụn -> sau 3 - 9 tuần chuyển sang bó bột.

3. CĐ của các phương pháp này:

- Bó bột ngay những ca gẫy không di lệch.

- Nắn + bó bột những ca di lệch, ít và gãy vững.

- Kéo liên tục rồi bó bột cho những ca gãy chéo vát, xoắn, gãy nhiều mảnh và những ca gẫy không vững, những ca bệnh nhân có chống chỉ định mổ.

4. Điều trị phẫu thuật:

4.1. Các phẫu thuật mổ ổ gẫy

- Bắt vít đơn thuần: áp dụng cho gẫy chéo vát, xoắn. Cách này ít làm tổn thương màng xương, thường giữ không chắc nên có khi phải bó bột tăng cường.

- Buộc vòng các ca gẫy chéo vát, xoắn.

- Đóng đinh nội tuỷ xuôi dòng, mổ ổ gẫy.

- Đặt nẹp vít AO: cố định chắc, nhưng dễ tổn thương màng xương, đặt nẹp mặt trong tuy dễ làm nhưng nguy cơ thiếu nuôi dưỡng da nơi có nẹp vít. Đặt nẹp mặt ngoài có cơ che phủ nhưng khó làm.

4.2. Các phẫu thuật không  mở ổ gẫy

- Phương pháp đóng Đinh nội tuỷ đơn thuần là có lợi ít gây tổn thương nuôi dưỡng của xương nhưng không chống được xoay, đinh có chốt ngang ưu điểm chắc hơn chống được xoay.

B. Điều trị gẫy hở:

1. Nguyên tắc :

+ Cố định xương chắc chắn.

+ Xử trí tốt da và phần mềm

+ Phòng ngừa nhiễm khuẩn.

+ Phòng ngừa uốn ván.

2.  Cụ thể :

- Hở độ 1: có thể sát khuẩn quanh vết thương và nắn bó như đối với gãy xương kín.

- Hở độ 2,3 cần xử trí phẫu thuật, mọi vết thương cần cắt lọc. Nếu sưng nề  nhiều so với bên chi lành tương ứng, cần rạch rộng. Sau đó có 3 cách bất động :

+ Tốt nhất là cố định ngoại vi. Khung Hoffmann,Ilizarov, Fessa….

+ Thứ nhì là xuyên đinh xương gót, kéo liên tục trên khung Braun.

+ Thứ 3 là bó bột đùi cẳng chân rạch dọc.

- Khi bị gãy hở , đe doạ viêm nhiễm là rất lớn, viêm nhiễm điều trị rất lâu và tốn kém. Còn vị trí xương lệch ( can lệch ) chậm liền…. điều trị dễ hơn Do vậy cách cắt lọc để hở vẫn an toàn nhất.Một số nước phát triển  đã đề ra quy định : Mọi gãy xương hở đều cắt lọc, rạch rộng và để hở.

+  Sau 7 ngày xét thấy cần thì mổ  kết hợp xương, song lại vẫn để hở da.

+ Sau 14 ngày khâu da

Để hở tuy có nhược điểm bội nhiễm song nhìn chung vẫn tốt hơn là đóng kín da kỳ đầu hoặc đóng kín ngay khi người mổ ít kinh nghiệm.

Câu 29 Gây kín thân xương đùi - Triệu chứng lâm sàng và XQ?

I. Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng Cơ năng  :

- Khi một chấn thương vùng đùi bệnh nhân thường nghe thấy tiếng rắc 1 cái              ( tiếng rắc của gãy xương )

- Đau, sưng nề lớn vùng đùi tổn thương.

- Bất lực vận động hoàn toàn chi bị tổn thương

2. Triệu chứng Toàn thân:

- Đau nhiều, cùng với lượng mất máu khá lớn có thể gây ra sốc, mạch nhanh, huyết áp hạ, vật vã…

3. Triệu chứng Thực thể:

* Nhìn:

- Biến dạng rõ rệt chi tổn thương  có thể thấy gập góc ở ổ gãy, đầu xương gãy đội gồ phần mềm và da.Với đùi sưng to, có thể thấy các vết bầm dập và bầm tím, tụ máu xung quanh nơi ổ gãy ….

- Cẳng chân và bàn chân xoay ngoài.

* Sờ nắn :

- Thấy điểm đau chói ở ổ gãy, 2 dấu hiệu cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương rất điển hình ( nhưng không nên tìm vì dễ gây tổn thương thêm cho bệnh nhân  gây sốc. )

* Gõ :

- Bệnh nhân đau nhói ở đù  khi thầy thuốc gõ nhẹ vào gót chann bên chân bị tổn thương. ( Thực hiện thao tác gõ này khi gãy cài nhau và không thấy ngắn chi, phải cân nhắc và có làm thì phải thật nhẹ nhàng )

*Đo :

- Chi bị tổn thương ngắn hơn bên lành (nhìn bằng mắt, đo chiều dài tương đối hoặc tương đối ).

- Dấu hiệu tràn dịch khớp gối có thể có.

II.XQ:

- Chụp XQ chỉ được thực hiện khi đã cố định chắc chắn ổ gãy đúng kỹ thuật và tình trạng bệnh nhân ổn định.

 + Chụp XQ 2 tư thế thẳng và nghiêng, phim chụp lấy được cả khớp háng và khớp gối.

 +  Muốn hình ảnh xương đùi đúng với thực thể, để khoảng cách từ bóng XQ đến đùi là 1,5m.

 + Kết quả cho thấy vị trí gãy, thể gãy, hướng đi lệch và mức độ di lệch các tổn thương phối hợp khớp háng, gối. Phát hiện ổ gãy xương bệnh lý, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Câu 30 Trình bày cách sơ cứu và điều trị thực thụ gẫy kín thân xương đùi

I.Sơ cứu gẫy thân xương đùi

+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân: Mocphins, Voltaren… có thể dùng dung dịch Novocain phong bế gốc chi, ổ gẫy.

+ Cố định tạm thời xương gẫy: bằng 3 nẹp, nẹp dài nhất từ nách vượt quá bàn chân, nẹp chính quy Thomas, nẹp chất dẻo có bơm hơi.

+ Những trường hợp có sốc cần truyền máu, dịch: dùng thuốc trợ tim, trợ hô hấp.

+ Chuyển bệnh nhân về tuyến thực thụ càng nhanh càng tốt với điều kiện bệnh nhân không bị sốc. Khi có sốc không được vận chuyển ngay, mà phải chống sốc đến khi bệnh nhân ổn định mới được chuyển.

II.Điều trị thực thụ

1.Điều trị bằng phương pháp bảo tồn

+ Bó bột: bó bột ngay và nắn chỉnh bó bột ngay. Chỉ định khi gãy rạn, ít di lệch, gẫy xương ở trẻ em. Bó bột chậu lưng- chân 6 - 12 tuần ở người lớn, 6 - 8 tuần ở trẻ em.

+ Kéo liên tục chờ mổ:  Kéo liên tục bằng xuyên kim STimman qua lồi củ trước xương chày hoặc trên lồi cầu xương đùi tuỳ theo vị trí gãy. Kéo liên tục qua băng dính cho trẻ nhỏ sau 3 tuần chuyển sang bó bột chậu - lưng - chân.

2.Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật:

* Phẫu thuật kết xương có những ưu điểm sau:

+ Nắn chỉnh hoàn toàn về trí giải phẫu.

+ Cố định vững chắc.

+ Vận động sớm phục hồi chức năng tốt

* Chỉ định:

 + Gẫy thân xương đùi di lệch

+ Những di chứng của gẫy thân xương đùi như : Khớp giả, can lệch xấu.

*Các phương pháp:

 - Kết xương bằng nẹp vít: chỉ định khi gẫy đoạn 1/3 trên, 1/3 dưới, gẫy dưới mấu chuyển, gẫy trên lồi cầu xương đùi.

+ Ưu điểm: nổi bật là cố định vững chắc gẫy, cho phép vận động sớm các khớp.

+ Nhược điểm: làm chậm quá trình liền xương có nguy cơ nhiễm trùng ổ gẫy kín, tỉ lệ khớp giả nhiều hơn so với phương pháp đóng đinh nội tuỷ.

 - Kết xương bằng đinh nội tuỷ ngược dòng ổ mở.Đóng đinh nội tuỷ xương đùi có chỉ định tốt nhất khi gãy đoạn 1/3 giữa thân xương. Do mở ổ gẫy,trong những trường hợp gẫy kín dễ có nguy cơ nhiễm trùng và cũng làm chậm quá trình liền xương như phương pháp kết xương bằng đinh nội tuỷ ổ kín.

 - Kết xương bằng đinh nội tuỷ ổ kín (không mở ổ gẫy):

+ Phương pháp này khắc phục được những nhược điểm của phương pháp ổ mở.

+ Được thực hiện sau khi nắn chỉnh ổ gãy trên bàn chỉnh hình, kiểm tra trên màn huỳnh quang tăng sáng.

+ Phương pháp đóng đinh xuôi dòng (1 chiều) với đinh Kunscher thường, đinh có chốt ngang chống xoay dùng cho ổ gẫy ở 1/3 trên, 1/3 dưới giữa ổ gẫy nhiều mảnh, đinh đàn hồi dùng cho trẻ em.

 - Phương pháp cố định bằng cọc ép ngoài

+ Chỉ định: cho những trường hợp gẫy hở có tổn thương phần mềm nặng nề hoặc nhiễm trùng ổ gẫy.

+ Có nhiều loại: Judet, Hoffman, Orthofix….

+ Kết quả nhiều khi không như ý muốn.