Phần III: Thận- tiết niệu:

Câu 21: Nêu tên và các phương pháp CĐHA được áp dụng trong thăm dò hệ thống tiết niệu?

1.Các kỹ thuật thăm dò cơ bản:

- Chụp bụng tìm sỏi (chụp nằm)

- Chụp cắt lớp thường

- Siêu âm cắt lớp và Doppler

- Chụp thận thuốc (UIV = urographie intraveineuse)

- Chụp cắt lớp vi tính (Chụp C.T Scanner)

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CHT hoặc MRI).

2.Các kỹ thuật thăm dò trực tiếp:

a. Thăm dò phần cao bộ máy tiết niệu:

- Chụp bể thận ngược dòng

- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR)

- Chụp các nang thận

- Chụp bơm hơi sau phúc mạc.

b.Thăm dò phần thấp hệ tiết niệu:

- Chụp bàng quang ngược dòng

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng

- Chụp bàng quang niệu đạo qua da (trên khớp mu).

3.Kỹ thuật chụp mạch máu:

- Chụp mạch số hoá

- Chụp động mạch thận

- Chụp tĩnh mạch thận

4.Các kỹ thuật can thiệp:

+ Nút mạch

+Tạo hình mạch thận

+Chọc dò có hướng dẫn (Siêu âm, CLVT)

+Dẫn lưu qua da, dẫn lưu sau phúc mạc

+Nong niệu quản, tạo hình niệu quản

+Tán sỏi, lấy sỏi qua da

+Huỷ nang thận bằng rượu.

Câu 22: Chỉ định, chống chỉ định và cách tiến hành chụp UIV?

Ngày nay có nhiều phương pháp thăm khám hệ tiết niệu: Siêu âm, CT, MRI….

UIV là một kỹ thuật đầu tay trong thăm khám hệ tiết niệu.

UIV là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu

1.Chỉ định:

- Tất cả những tổn thương nghi ngờ bệnh lý của đường tiết niệu: sỏi, viêm nhiễm, dị dạng…

- Đái máu chưa rõ nguyên nhân

- Những bệnh lý có liên quan đến hệ tiết niệu: các bệnh lý tiểu khung, bẩm sinh…

- Để chẩn đoán phân biệt u trong ổ bụng và u sau phúc mạc.

2.Chống CĐ:

- Chụp UIV không có chống chỉ định tuyệt đối, có một số CCĐ sau:

+ Trong suy thận nặng

+ Không dung nạp Iode

+Suy tim, suy gan nặng

+Đa u tuỷ : do các ống thận bị tắc khi Protein Bence-Jones tiếp xúc với thuốc cản quang

+Thai nghén: Nếu nhất thiết phải chụp UIV nên chụp tối thiểu số phim đủ để chẩn đoán và không ép.

3.Tiến hành

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+Bệnh nhân được ăn chế độ ít rau trước khi chụp khoảng 2 ngày

+Không được sử dụng những thuốc cản quang khác trước ít nhất 6 ngày (Thụt Baryte, uống Baryte…)

+Thụt phân hôm trước và thụt lần 2 khoảng 2 giờ trước khi chụp

+Không uống nước trước khi chụp khoảng 3 giờ

+Trong trường hợp cấp cứu  không cần chuẩn bị.

-Đường vào:

+Dùng thuốc cản quang là Iode tan trong nước để đưa vào cơ thể qua đường tĩnh mạch.

+Liều lượng thuốc: khoảng 1-1,5ml/kg.

+Có thể pha thuốc trong huyết thanh ngọt để truyền nhỏ giọt tĩnh mạch (cho bệnh nhân thận yếu)

+Luôn phải chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị.

-Các bước

+Chụp phim sau tiêm 1 đến 3 phút, có thể chụp toàn bộ hoặc khu trú vùng thận.

+Chụp phim toàn bộ sau 5 phút

+Tiến hành ép sau 5 phút (nếu cần)

+Chụp hình ảnh hệ thống đài bể thận sau 5 phút đến 10 phút, có thể chụp chếch theo hướng đài và bàng quang đầy thuốc ở giai đoạn sớm.

+Sau 15 phút có thể tháo ép. Chụp phim toàn thể ngay sau tháo ép.

+Có thể chụp thêm ở các tư thế chếch, nằm sấp, đứng, chụp chậm

+Chụp bàng quang đầy thuốc (thẳng, chếch, nằm sấp…) và chụp bàng quang sau khi bài tiết.

+Chụp muộn sau 24 giờ.

Câu 23: CĐHA (XQ, Siêu âm) của sỏi tiết niệu?

-Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%.

 -Lâm sàng: đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, cú thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt.

-Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu

- Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci … Một số ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric, Xanthine, cystine

- Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận.

I.Sỏi thận:

1.CĐ X quang:

- Chụp bụng tìm sỏi (chụp nằm)

+Hình ảnh cản quang trùng với bóng thận (với sỏi cản quang)

+ Hình thái khác nhau (hình quả ké, hình củ gừng, hình sừng hươu ...).

 -Khi chụp nghiêng trùng với cột sống thắt lưng.

2.Siêu âm

- Kích thước thận to ra hoặc teo.

- Đài bể thận giãn, nhu mô thận có thể mỏng hoặc không tuỳ theo thời gian bít tắc do sỏi.

- Hình ảnh sỏi là hình tăng âm và bóng cản.

-Có thể sỏi chỉ ở 1 nhóm đài hoặc chiếm toàn bộ đài bể thận.

II.Sỏi niệu quản

-Là sỏi thứ phát sau sỏi thận.

- Hay gặp ở 3 vị trí hẹp của niệu quản :

+ Chỗ nối đài bể thận - niệu quản

+ Chỗ niệu quản chéo động mạch chậu

+Chỗ niệu quản đổ vào bàng quang

1.XQ

- Trên phim XQ chụp bụng tìm sỏi

- Hình ảnh sỏi cản quang nằm trên đường đi của niệu quản.

- Hình thái thường gặp là sỏi cản quang có hình quả ké, hình hạt gạo…

- Khi thận to : hình ảnh bóng thận to, xoá bờ cơ thắt lưng chậu.

2.Siêu âm

-Giãn các đài bể thận và niệu quản đoạn trên sỏi.

- Hình ảnh sỏi ở các vị trí tắc.

III.Sỏi bàng quang

-Sỏi thường to, có nhiều vòng tròn đồng tâm.

-Thường gặp ở nam, nữ hiếm gặp.

- Trên phim chụp bụng: hình cản quang lớn, tròn nằm ở tiểu khung và có nhiều vòng tròn đồng tâm.

- Siêu âm:

+Hình tăng âm lớn, với bóng cản lớn phía sau nằm trong bàng quang,

-Di chuyển khi thay đổi tư thế.

-Viêm bàng quang kèm theo.

IV. Sỏi niệu đạo

-Chỉ gặp ở nam

- Lâm sàng bệnh nhân thường có đái khó, đái rỉ, đau tức đầu dương vật.

- Phát hiện bằng chụp X quang

- Thường sỏi nằm kẹt đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến.

Câu 24: Chẩn đoán XQ và siêu âm của lao thận và niệu quản?

-Bệnh hiếm gặp, thứ phát sau lao phổi, đường lây truyền qua đường máu

-Thường gặp ở 20 - 40 tuổi

-Lâm sàng:giai đoạn đầu khó phát hiện. Đái máu là chủ yếu.

- Chẩn đoán xác định dựa vào tìm VK lao trực tiếp hoặc cấy nước tiểu

-Phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm: có thể thấy ổ tổn thương ở xoang thận và nhu mô thận nhưng ít có ý nghĩa.

+Phim chụp bụng tìm sỏi: tổn thương vôi hoá chất bã đậu của các ổ lao có dạng vệt, đường thẳng, vòng cung hoặc toàn bộ thận.

+ Phim chụp UIV:

 Thận: Hình ảnh choán chỗ, giãn một hoặc nhiều nhóm đài, hình ảnh chít hẹp và co kéo các đài thành hình ly rượu, hình cầu, hình gai ở bể do đài thận biến mất.

 Niệu quản: co kéo, cứng, ngắn, chít hẹp, bờ không đều.

 Bàng quang: Bé lại, co kéo.

Câu 25: CĐHA của ung thư biểu mô TB thận (RCC)

-U tế bào tuyến - Adénocarcinome (U tế bào sáng, u Grawitz)

- Chiếm khoảng 75 -90% các ung thư thận

- Hay gặp ở lứa tuổi trên 50.

- Tỷ lệ nam/nữ = 2/1.

1.Hình ảnh siêu âm:

- Thay đổi kích thước và hình dáng thận.

- Giới hạn không rõ, giai đoạn muộn xâm lấn đài bể thận, ứ nước khu trú các đài bể thận.

- Xâm lấn tổ chức mỡ quanh thận và bờ cơ thắt lưng chậu.

- Có thể tăng âm hoặc giảm âm, vôi hóa (u nhỏ có thể đồng âm với nhu mô thận).

2.Chụp UIV:

- Khối ngấm thuốc thì nhu mô

- Hình ảnh cắt cụt các đài bể thận

3. Chụp CLVT:

- Khối phát triển ra ngoài bờ thận, xâm lấn nhu mô và các đài bể thận, muộn xâm lấn cơ quan lân cận, mạch máu.

- Có thể có vôi hoá trong U

- Ngấm thuốc cản quang nhanh, đậm nhưng tiêu thuốc nhanh do giàu mạch tân tạo.

Câu 26: CĐHA ung thư đường bài xuất (TCC)?

-Đại cương:

+Hiếm gặp hơn u thận

+ Chủ yếu là u tế bào chuyển tiếp (85%), ngoài ra là u tế bào vẩy (15%).

+ Yếu tố nguy cơ: sỏi tiết niệu, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá…

+ Nam/ Nữ = 2:1. Thường gặp > 50 tuổi

+ U lành tính là polype, thường gặp ở độ tuổi 20 – 40 tuổi

1.Siêu âm:

- U bể thận phát hiện dễ khi có ứ nước đài bể thận, u niệu quản thường khó.

- Dấu hiệu gián tiếp là giãn đường bài xuất phía trên u.

2.UIV:

- Hình khuyết thành, bờ không đều, chân rộng bám vào đường bài xuất.

- Bít tắc ở phía trên u. Hình ảnh giãn phía trên và dưới u -> D/h Bergmann.

3.Chụp niệu đồ TM và chụp niệu quản bể thận không ngược dòng

-Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán u đường bài xuất.

- U biểu hiện bởi hình khuyết thành, bờ không đều, có chân rộng bám vào thành đường bài xuất tạo nên góc tiếp xúc với thành niệu quản tù

-Các u bể thận- đài thận phát triển có thể xâm lấn nhu mô, đè đẩy, chèn ép các đài và nhu mô.

- Dấu hiệu bít tắc (giãn trên vị trí sỏi)

- Dấu hiệu Bergmann (hình cốc rượu do u gây giãn trên và dưới vị trí u)

- Dấu hiệu Gobelet (hình đài hoa bờ không đều).

4.Chẩn đoán phân biệt

-Sỏi không cản quang:

+ Di chuyển theo thời gian.

+ Có hình co thắt trên và dưới vị trí sỏi.

+ Góc tiếp xúc với thành niệu quản nhọn.

-Cục máu đông:

+ Có đái máu

+Di động, nhỏ dần và mất đi theo thời gian.

-Các u lành:

+Polyp: hình khuyết, thường tròn, bờ nhẵn, có thể có chân di động trong lòng niệu quản, góc tiếp xúc nhọn.

+ Các u nhú: tròn nhẵn.

+ Các u di căn từ nơi khác đến (K dd, TLT) Khó phân biệt, thường di căn nhiều nơi, có khi cả 2 niệu quản gây chít hẹp, bờ nham nhở, giãn vừa phải trên vị trí hẹp.

Câu 27: CĐHA u bàng quang?

-Là u đường bài xuất hay gặp, có thể u lành hoặc ác tính.

- U lành hiếm gặp: Polyp, u cơ trơn, pheochromocytoma thành bàng quang…

- Giải phẫu bệnh: hay gặp là ung thư biểu mô tế bào chuyển (85%), ngoài ra là ung thư tuyến (adenocarcinoma), u cơ trơn, sarcoma…

- U xâm lấn ra tổ chức xung quanh.

- Hay gặp trên những bệnh nhân hút thuốc lá, công nhân làm đường, nhuộm… và gặp trên bệnh nhân bị mắc ký sinh trùng như sán máng (Schistosomiasis Japonicum).

1.Siêu âm:

-Hình ảnh khối âm hỗn hợp trong lòng bàng quang.

- Bờ khối thường không đều, nham nhở. Mất cấu trúc thành bàng quang, có thể xâm lấn xung quanh: giảm âm ở lớp mỡ quanh bàng quang, trực tràng…

- Đánh giá máu cục trong bàng quang: tăng âm, di chuyển.

- Đánh giá độ giãn của hai thận.

- Thành bàng quang dày, nham nhở trong trường hợp u thể thâm nhiễm

2.CLVT:

-Khối u là hình giảm tỷ trọng, ngấm thuốc không đều, nằm trong lòng bàng quang, phá hủy thành bàng quang

- Xâm lấn mỡ quanh bàng quang: khoang Reitzius, quanh trực tràng và đánh giá dịch quanh bàng quang.

- Xác định hạch vùng: quanh bàng quang, quanh động mạch chậu và quanh mạch máu lớn, di căn gan, phổi…

- Đánh giá chức năng thận và xâm lấn vào niệu quản.

3.UIV:

-Đánh giá chức năng thận.

- Chờ thuốc đầy bàng quang, chụp thì đầy thuốc ở bàng quang và sau đi tiểu.

- Hình ảnh là hình khuyết thuốc trong lòng bàng quang đầy thuốc, bờ nham nhở (đối với  ác).

- Có thể giãn đài bể thận do u xâm lấn vào niệu quản đoạn thấp.

- Thận có thể không ngấm thuốc.

- Hình ảnh bàng quang nhiễm cứng, mất mềm mại, co nhỏ, méo mó.

4.Chụp bàng quang ngược dòng (Cystography )

-Bơm thuốc ngược dòng từ niệu đạo.

- Hình ảnh khuyết thuốc trong bàng quang, nham nhở.

- Có thể thấy hình ảnh u trong túi thừa bàng quang.

- Đánh giá trào ngược (đối với u xâm lấn vào niệu quản).