Phần VI: GAN- MẬT –TỤY

Câu 46: Chẩn đoán hình ảnh ung thư biểu mô TB gan nguyên phát (HCC)

1.Siêu âm:

-Khi nhỏ: khối tròn, bờ rõ, giảm âm hoặc đồng âm.

- Khi to: Khối có bờ rõ, không đều, bờ có thùy múi, tăng giảm âm hỗn hợp, đẩy lồi vỏ gan, gan tăng kích thước.

- Tăng sinh mạch máu nhiều hoặc ít trên Doppler.

- Xâm lấn mạch máu: huyết khối TMC, TM trên gan.

- Di căn hạch rốn gan, hạch ổ bụng, dịch ổ bụng…

- thể lan tỏa khó chẩn đoán.

2.Chụp CT

- Tổn thương giảm hoặc đồng tỉ trọng

- Bờ không đều.

- Ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh ở thì thu nhỏ và thì muộn,

- Có thể đánh giá tổn thương nhỏ, sát hoành

- Huyết khối TMC, dịch ổ bụng

- Đánh giá lan tràn của u.

3.Chụp mạch

- Thường ít dùng để chẩn đoán

- Kết hợp điều trị qua đường ĐM

- Hình ảnh là những khối tăng sinh mạch (có thể nhiều hoặc ít)

4.CHT

- Giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2.

- Trên nền gan xơ thường tăng tín hiệu ở T1, được viền quanh bởi vỏ xơ giảm tín hiệu cả T1 và T2.

Câu 47: Chẩn đoán hình ảnh 1 số u gan: Nang gan, u mạch gan?

1.Nang gan

Có nhiều loại nang gan: nang bẩm sinh, sau chấn thương, nhiễm ký sinh trùng…

-Hình ảnh siêu âm:

+ Khối bờ rõ

+ Không âm (rỗng âm) có tăng âm phía sau.

+ Có vách hoặc không.

+ Có thể có âm, vách, thành dày (chảy máu, nhiễm trùng)

-Chụp cắt lớp:

+ Tổn thương không bắt thuốc

+ Vỏ rõ, có tỉ trọng dịch.

2.U máu gan

- Tần suất: 4-7% dân cư , tuổi 30- 50, nữ >nam.

- Phát hiện: Tình cờ do SA, CT hoặc biến chứng

- GPB

+ Đại thể: U nhỏ<3cm, đỏ hoặc phớt xanh. Hoặc khối lớn nhiều thuỳ, giới hạn không rõ, đỏ sẫm, xơ và vôi hoá. KT <3m, 4cm.  Đơn độc (74%) hoặc nhiều (25%)

+ Vi thể: Các Hồ máu với thành là biểu mô dẹt (u máu thể hang) với vách xơ và vôi hoá hoặc các cuộn mao mạch nhỏ( thể mao mạch).

+ Tiến triển: rất chậm hoặc không, một số liên quan đến oestrogene và progesterone (phụ nữ mang

thai)

+ Biến chứng: Chảy máu hoặc tắc mạch trong u, vỡ. Không biến chứng ác tính

+ Trẻ em: Hội chứng Kasabach

Lâm sàng: Không điều trị, trừ khi có biến chứng.

2.1.Hình ảnh siêu âm

- Thể điển hình:

+ Kích thư ớc < 4 cm

+  Bờ nét và đều, tăng âm đều

+ Tăng âm phía sau +/-

+ ép đầu dò?

+ Doppler

-Thể không điển hình:

+ Giảm âm: do nhu mô gan tăng âm

+  Âm không đều: KT lớn, xơ hoá, huyết khối, chảy máu trong khối, vôi hoá

+ U thể hang

+  U máu thể lan toả

+ Đồng âm: dễ bỏ sót.

2.2Hình ảnh CT

-Điển hình:

+ Chụp CT xoắn ốc: Giảm tỷ trọng trước khi tiêm.  Bắt thuốc hướng tâm (CT dynamique).  Bắt đầy thuốc đồng đều ở thì muộn.

2.3 Hình ảnh CHT

Tăng tín hiệu T2 (= tín hiệu mật hoặc NNT)

• Bờ đều hoặc thuỳ

• Đồng đều (tương đối) tuỳ thuộc vào  KT u

• Sau khi tiêm Gd (Hình ảnh T1 nhanh) :

2.4 CT và CHT không điển hình để chẩn đoán phân biệt.

Câu 48: CĐHA u tuyến TB gan và tăng sản nốt vùng của gan?

1.U tuyến gan:

- hay gặp ở nữ trong độ tuối sinh đẻ, dùng thuốc tránh thai.

- U giàu mạch thường chảy máu trong u.

- Có thể 1 hoặc nhiều khối

- Khó phân biệt với ung thư gan.

- Siêu âm:

+ Khối bờ rõ

+ Nhỏ: giảm âm hoặc đồng âm.

+ To: âm hỗn hợp: tăng âm, giảm âm, chảy máu trong u.

-Chụp CT:

+ tổn thương giảm tỷ trọng

+ Ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh.

+Có thể thấy chảy máu trong u

2.Tăng sản nốt vùng:

- Hiếm gặp, là mảng tái tạo. Hay gặp ở nữ tuổi 20- 50.

- Kích thước có thể to hoặc nhỏ. 1 hoặc nhiều ổ.

-Siêu âm:

+ Khối không vỏ, tròn hoặc bầu dục.

+ Giam âm hoặc đồng âm, đè đẩy mạch máu.

+ Có những dải xơ tạo thành sẹo hình sao ở trung tâm.

-Chụp CT:

+ Tổn thương giảm hoặc đồng tỉ trọng

+ Không vỏ, sẹo xơ trung tâm hoặc đồng đều.

+ Ngấm thuốc mạnh thì ĐM, đồng tỉ trọng thì muộn.

Câu 49: Chẩn đoán hình ảnh sỏi túi mật và viêm túi mật cấp?

1.Sỏi túi mật:

- ở VN sỏi túi mật ít gặp hơn sỏi đường mật.

-Về GPB chia làm: sỏi bùn, sỏi và bùn mật

- Về LS hay nhầm với bệnh lý dạ dày tá tràng.

- Sỏi do chuyển hóa hoặc do nhiễm trùng.

- Biến chứng: thủng túi mật, viêm túi mật hoại tử, ứ mủ túi mật.

1.1.Siêu âm: là pp tốt nhất để chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí đồng thời đồng thời đánh giá tình trạng đường mật và túi mật, độ nhạy có thể 100%.

- Sỏi đã kết vôi: hình tăng âm có bóng cản, di động tự do, đồng thời đường mật phía trên giãn

- Sỏi bùn: hình tăng âm không bóng cản hoặc bóng cản ít, thay đổi hình dạng khi thay đổi tư thế.

- Bùn túi mật: Do nhiễm trùng, do nuôi dưỡng TM kém, có thể thay đổi hình dạng khi thay đổi tư thế bệnh nhân, thường nằm lắng xuống phần thấp.

-CĐ phân biệt:

+ HA sỏi mật có thể nhầm với: hơi trong đường mật, hình các dây chằng vôi hóa, hình giả do x.sườn, cần kết hợp lâm sàng, phân tích hình ảnh, thay đổi theo các lớp cắt

+ Sỏi bùn và bùn túi mật: khó phân biệt với các nguyên nhân khác: u chảy máu, mủ đường mật, cần phối hợp với dấu hiệu lâm sàng và phương tiện CĐHA khác.

1.2. Chụp CT và XQ thường qui

- Thường không cần thiết trong chẩn đoán, dùng để đánh giá biến chứng

- Sỏi mật ít cản quang, 1 số trường hợp sỏi túi mật có hình ảnh đặc thù là 1 hoặc nhiều hình có vòng cản quang đồng tâm nằm phía trước trên phim chụp nghiêng.

2.Viêm túi mật

-Có thể do sỏi hoặc không do sỏi

- Biểu hiện lâm sàng có thể cấp tính hoặc mãn tính.

2.2. Hình ảnh XQ

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ Sỏi cản quang túi mật

+ Viêm túi mật cấp (khí thũng túi mật)

+ Hơi đường mật

+ Bóng túi mật to

-Chụp cản quang túi mât đường uống (Hợp chất Iod – ruột – máu – gan – túi mật)

+ Hình dạng túi mật

+ Sỏi túi mật

-Chụp cản quang đường mật qua da (Chọc kim xuyên qua da, nhu mô gan tới đường mật):

2.2. Siêu âm

- Kích thước túi mật lớn, vượt quá 4cm chiều ngang và 8cm chiều dài. Hình dạng căng tròn (# hình quả lê).

- Thành túi mật dày hơn 3mm.

- Phản ứng đầu dò (+)

- Dấu hiệu vòng Halo, bên dưới lớp niêm mạc có độ hồi âm giảm hẳn so với lớp niêm mạc và lớp thanh mạc – biểu hiện tình trạng phù nề của lớp mô bên dưới niêm mạc.

- Dịch tiết quanh túi mật

- Sỏi túi mật, bùn túi mật, sỏi ống túi mật, sỏi đường mật.

*Viêm túi mật cấp khí thũng:

- ít gặp, do tác nhân là 1 vi khuẩn sinh khí, hay gặp trên bệnh nhân tiểu đường, tỷ lệ biến chứng và tử cong cao.

- điển hình là sự xuất hiện khí trong thành túi mật và lòng túi mật (dạng bọt rải rác hoặc lớp khí dày).

- Vi khuẩn thường là Clostridium và E.Coli .

2.3.CT

- Dày thành túi mật (trên 4mm), rất gợi ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều, bắt thuốc mạnh sau tiêm.

- Tăng tỷ trọng lớp mỡ quanh túi mật (thâm nhiễm).

- Thâm nhiễm tổ chức gan liền kề (vùng giảm tỷ trọng trước tiêm và bắt thuốc mạnh sau tiêm).

- Dịch quanh túi mật, có khi chỉ lớp dịch mỏng giường TM.

- Túi mật giãn (không đặc hiệu)

- Sỏi túi mật, đường mật.

2.4 CHT

Phương pháp không xâm nhiễm, khảo sát rõ đường mật trong và ngoài gan cũng như ống Wirsung.

Câu 50: CĐHA sỏi đường mật?

-Sỏi đường mật hay gặp hơn sỏi túi mật.

- Hay gặp trong cấp cứu.

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: Tam chứng charcot: đau, sốt, vàng da.

- Sỏi: sỏi túi mật rơi xuống hoặc do nhiễm trùng (sỏi trên xác giun)

- Có thể sỏi viên hoặc bùn

- Biến chứng nghiêm trọng: sốt, nhiễm trùng đường mật, tắc ruột, viêm đường mật mạn tính

1.Siêu âm: Có giá trị cao trong chẩn đoán. Siêu âm nội soi dẽ chẩn đoán sỏi đoạn thấp.

- Hình ảnh tăng âm, bóng cản (nhiều, ít hoặc không)

- Có thể hình ảnh sỏi hoặc bùn đặc lấp toàn bộ đường mật

- Có thể hình ảnh sỏi trên xác giun

- Dãn đường mật thượng lưu: trong gan, ống gan chung, OMC, túi mật

-Đánh giá biến chứng

2.CT

- Hiện tại được áp dụng nhiều

- Tìm sỏi ở đoạn thấp

- Đánh giá biến chứng, tìm nguyên nhân

- Sỏi là những hình tăng tỉ trọng tự nhiên.

- Gianx đường mật thượng lưu.

3.Chụp ERCP

- Thường ít dùng để chẩn đoán

- Can thiệp lấy sỏi đường mật

4.XQ thường qui

- Kết hợp với siêu âm để can thiệp dẫn lưu đường mật qua da

Câu 51: CĐ siêu âm giun chui ống mật và polyp túi mật

1.Giun chui ống mật

- Hình tăng âm 2 bờ trong đường mật

- Có thể có cử động của giun

- Đường mật có thể giãn nhẹ

- Có thể có khí trong đường mật

- Khi xác giun tạo sỏi: hình ảnh 2 bờ rõ nét, có bóng cản, xác giun đứt thành từng đoạn

- Giun trong ống mật: Hình tăng âm 2 bờ trong túi mật, có thể kèm theo viêm túi mật

2.Polyp túi mật: Có thể lành tính hoặc ác tính

- Hình ảnh tăng âm không bóng cản, có cuống, không di động. Không thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Có thể có 1 hoặc nhiều Polyp.

- Ung thư hóa: hiếm gặp. Trên túi mật hoặc Polyp: hình ảnh giảm âm, sùi vào lòng mật, xóa vỡ thành, xâm lấn nhu mô gan

- Polyp thực sự chỉ chiếm 20% và giả Polyp (do viêm, do lắng đọng Cholesterol) loại này chiếm 80%

- Chụp CT:

+ Hình ảnh tổn thương giảm tỉ trọng

+ Đánh giá xâm lấn tốt.

Câu 52: Nêu các pp CĐHA áp dụng trong bệnh lý gan mật tụy?

1.Siêu âm

- Ưu điểm:

+ Là pp được làm trước tiên

+ Dễ làm, rẻ tiền. Có thể lặp lại thăm khám nhiều lần.

+ Có độ nhạy cao trong việc phát hiện tổn thương.

+ Kết hợp với thăm khám tạng khác

-Nhược điểm:

+ Độ đặc hiệu không cao. Phụ thuộc vào người làm. Khó làm khi BN béo, chướng hơi, sẹo thành bụng, tổn thương nhỏ, sát hoành

-Triệu trứng học: dựa vào thay đổi mật độ âm vang của tổ chức, thay đổi vị trí các cấu trúc lân cận

- Siêu âm can thiệp:

+ Định vị chọc dò, sinh thiết, tiêm cồn…

+ Định vị trong dẫn lưu đường mật

-Siêu âm Doppler:

+ Đánh giá dòng chảy của gan: TMC, ĐM gan

+ Đánh giá tuàn hoàn bàng hệ

-Siêu âm có tiêm bọt khí

-Siêu âm nội soi đánh giá đoạn thấp OMC

2.Chụp CT

-Ưu điểm:

+ Có giá trị cao trong chẩn đoán, phát hiện cả những tổn thương nhỏ

+ Đánh giá động học của khối u thông qua sự ngấm thuốc cản quang

+ Không bị hạn chế bởi hơ, sẹo thành bụng, béo

+ Sự tiến bộ trong Kt: Multislices

-Nhược điểm:

+ Đắt tiền

+ Xâm nhiễm (tia X)

+ Máy móc phức tạp

+ Không thăm khám được nhiều lần

+ Sử dụng thuốc cản quang có thể xảy ra tai biến

+ Một số tổn thương không phát hiện được

-Đánh giá dựa vào sự thay đổi tỷ trọng của tổ chức, đánh giá động học của khối u, tổn thương TMC, thông qua tiêm thuốc cản quang, tỉ trọng nhu mô gan bình thường khoảng 40-70 HU

3.Cộng hưởng từ

- Ưu điểm:

+ Đánh giá tốt 1 số tổn thương đặc biệt là bệnh lý đường mật

+ Có thể đánh giá theo không gian 3 chiều

+ Không xâm nhiễm

-Nhược điểm:

+ Rất đắt tiền, máy móc đắt tiền và phức tạp.

+ CCĐ với bệnh nhân có kim loại, máy tạo nhịp..

+ Tiến hành chụp 1 lần, không làm trong cấp cứu

+ Không phân biệt được hơi hay vôi

-Chẩn đoán: dựa vào thay đổi tín hiệu và sự ngấm thuốc đối quang từ

4.Chụp động mạch gan

- Phương pháp Seldinger

- Mục đích đánh giá tình trạng tưới máu gan

- Xác định 1 số tổn thương

- Mục đích can thiệp

- Là pp thâm nhiễm dùng cản quang

5.Chụp nhấp nháy phóng xạ

- Dùng đồng vị phóng xạ tiêm vào cơ thể

- Đánh giá sự ngấm phóng xạ của khối u

- CĐ 1 số bệnh

- Không phổ biến và ít giá trị

- Kết hợp với điều trị bằng điện quang can thiệp

6.XQ thường qui

- Không dùng để thăm khám gan

-Thăm dò đường mật: Chụp đường mật qua Kerh, chụp đường mật qua da, chụp mật tụy ngược dòng (ERCP), phát hiện 1 số vôi hóa, khí bất thường

-Chụp ERCP: thường dùng với can thiệp lấy sỏi đường mật, đặt stent.

Câu 53: Chẩn đoán hình ảnh ung thư túi mật và đường mật

1.Ung thư túi mật

- Siêu âm: Có thể thấy thành túi mật dày không đều hoặc nụ sùi vào trong lòng túi mật, thường kèm theo sỏi túi mật. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy túi mật bị biến dạng và khối phát triển sang nhu mô gan vùng hạ phân thùy V hoặc phân thùy IV và có hạch rốn gan. Giai đoạn này có thể thấy đường mật trong gan và rốn gan giãn do chèn ép và thâm nhiễm u. Đôi khi có thể thấy dò mật tiêu hóa do khối u thâm nhiễm và hoại tử thủng vào ống tiêu hóa.

-Chụp CT: Các triệu chứng cũng giống như siêu âm nhưng trên chụp CT khối ung thư túi mật giảm tỉ trọng  trước khi tiêm và bắt thuốc kém sau khi tiêm cản quang. Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá tốt hơn siêu âm trong đánh giá mức độ lan rộng của khối u

2.Ung thư đường mật thể trong gan và ngoài gan

- Siêu âm: Đường mật bị bít tắc bởi khối u thường ít âm hơn nhu mô gan trên 1 đoạn dài hoặc ngắn đầu trên thường có hình cong lõm, khối cấu trúc âm này không kèm bóng cản, thường ko có dichj mật bao quanh, thành đường mật có thể bị phá hủy và khối u phát triển ra xung quanh. Đường mật phía trên giãn, tuy nhiên trong thể thâm nhiễm lan toa đường mật có thể ko giãn.

- Chụp CT: tổn thương giảm tỉ trọng ngấm thuốc muộn sau tiêm.

Câu 54: CĐHA viêm tụy cấp?

- Viêm cấp nhu mô tụy kèm theo sự giải phóng ồ ạt men tụy do các tuyến tụy tự phá huỷ

-Cấp cứu bụng có nguy cơ tử vong cao.

- Nguyên nhân

+  Sỏi mật

+ Rượu

+  Nguyên nhân khác:

Tỷ lệ triglycerid trong máu tăng cao do rối loạn chuyển hoá lypit

RL vận động cơ Oddi

Sau chụp mật, tụy ngược dòng

 Chấn thương

 Tụy tách biệt

- Không rõ NN (10%).

*Mục đích của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

+ Khảng định chẩn đoán

+ Tìm một số nguyên nhân

+ Xác định các yếu tố làm nặng và tiên lượng

+ Theo dõi tiến triển và biến chứng

+Hướng dẫn can thiệp điều trị nếu cần thiết.

1. Chụp bụng không chuẩn bị và chụp phổi

- Mục đích phát hiện hơi trong ổ phúc mạc, mức nước-hơi, nguyên nhân (sỏi mật, tụy)

- Có thể thấy:

+Quai ruột non giãn: quai ruột cảnh giới

+ Hơi trong vùng tụy do áp xe

+Giãn đại tràng khu trú

+ Dấu hiệu tràn dịch trong hoặc sau phúc mạc

+ Tràn dịch màng phổi, hay gặp bên trái.

2.Siêu âm

-  Hạn chế: Hơi trong các quai ruột, người béo. Siêu âm có thể không tiếp cận được tụy ở lần khám đầu tiên khoảng 20%

*Mục đích:

-Chẩn đoán một số nguyên nhân

-Đánh giá tổn thương tại tụy và quanh tụy

-Tìm kiếm dòng chảy của dịch viêm tụy

-Chẩn đoán các biến chứng.

- Tổn thương tại tụy: Tụy bình thường: 14-28%

- Thể phù: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, nhu ít âm hơn bình thường đều. Bờ tụy đều và rõ nét

3.Chụp CT

- Là phương pháp tốt nhất để đánh các tổn thương viêm tụy cấp

*Kỹ thuật:

- Uống thuốc cản quang ống tiêu hoá

-Tiêm cản quang tĩnh mạch nhanh

-Các lớp cắt mỏng qua tụy. Nhưng phảI cắt hết cả khoang bụng.

- Thể phù:

Tụy bình thường (14-28%), Tụy to toàn bộ hoặc khu trú (18%). Giảm tỷ trọng sau khi tiêm cản quang

- Thể hoại tử chảy máu:

+ Trước khi tiêm cản quang: tụy to nhiều, bờ không nét, giảm tỷ trọng, không đều, có các dải tăng tỷ trọng do chảy máu

+ Sau khi tiêm: Không đều với các dải giảm tỷ trọng tương ứng với phù nề và các ổ thiếu máu hoặc hoại tử.

-Đôi khi tụy bình thường.

Câu 55: CĐHA khối u đặc ở tụy?

-Hay gặp trong các bệnh lý u tụy

- Biến chứng của viêm tụy mạn

- Hay gặp adenocarcinoma, đầu tụy

1.Siêu âm

- Nếu ở đầu tụy: đầu tụy to, giảm âm hỗn hợp

- Bờ không đều

- Khối ở thân hoặc đuôi tụy

- Wirsung giãn, OMC giãn, nếu ở móc tụy có thể không giãn

2.CT

- Khối giảm tỉ trọng không đều

- Tăng kích thước tụy

- Ngấm thuốc mạnh sau tiêm

- Gianx đường mật và ống tụy (tùy theo vị trí của khối)
- Đánh giá xâm nhiễm và di căn

Câu 56: Chẩn đoán hình ảnh các khối u dạng kén ở tụy?

1.U nang lành tính

- Siêu âm;

+ Tụy to, khối có dạng kén (rỗng âm) có nhiều kén to nhỏ.

+ Thường không vôi hóa hoặc vôi hóa trung tâm

-CT:

+  Tụy to có dạng kén (tỉ trọng dịch), có nhiều kén to nhỏ, thành mỏng

+ Có thể có vôi hóa trung tâm, ngấm thuốc vỏ sau tiêm.

2.U nang nhày ác tính: Hay gặp ở vùng thân và đuôi tụy

- Siêu âm:

+ Khối dạng kén, có nhiều nhú sùi tăng âm

+ Vôi hóa thành khối và vôi hóa nhú sùi

-CT:

+ Khối dạng kén, thành dày, có nhiều nhú sùi tăng âm

+ Vôi hóa thành khối và vôi hóa nhú sùi

+ Ngấm thuốc mạnh thành kén và các nụ sùi