CHOÁNG (SỐC) DO TIM

A- ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

    Choáng (sốc) ngày nay phân loại thành 4 dạng, nhưng gọi chung là sốc tuần hoàn với bản chất chung là sự cắt đứt kéo dài tưới (cấp) máu mang oxy cho các mô mà hậu quả là rối loạn chuyển hóa tế bào và chức năng cơ quan. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là thiểu - vô niệu, rối loạn tri giác, khu vực ngoại vi tưới máu cũng như biên độ mạch đều giảm và vã mồ hôi lạnh.

2. Phân loại

    Sự rối loạn khởi đầu dẫn tới cắt giảm oxy mô:

(1) Nếu do thiếu sót của hệ chuyên chở oxy thì đó là sốc giảm thể tích (vd xuất huyết, mất nước);

(2) Nếu do suy yếu tiên phát bơm tiêm thì đó là sốc do tim (vd NMCT, loạn nhịp tim);

(3) Nếu do đảo lộn phân phối máu trong cơ thể thì đó là sốc do phân bố (vd sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ);

(4) Cuối cùng là sốc do tắc nghẽn (vd thuyên tắc ĐM phổi cấp).

3. Những yếu tố huyết động học chính

    Trong 4 tình trạng sốc đó khác nhau thế nào?

BẢNG PHÂN LOẠI CHOÁNG CÙNG CÁC YẾU TỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC CHÍNH

Kiểu choáng

Huyết động

Nguyên nhân

Áp lực đổ đầy

CLT

KNV

Do tim

↑

↓

↑

NMCT

Bệnh cơ tim tiên phát

Bệnh van tim

Loạn nhịp tim

Thông liên thất cấp

Hở van hai lá

Do phân phối (nhiễm trùng)

↓

↑

↓

Nhiễm trùng huyết

Phản vệ

Do giảm thể tích

↓

↑↓

↑

Xuất huyết

Giảm thể tích

Suy thượng thận cấp

Do nghẽn tắc

↑ (gần)

↓ (xa)

↓

↑

Thuyên tắc động mạch phổi

Chèn ép tim

Tràn khí màng phổi áp lực

CLT: cung lượng tim; KNV: lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống.

B- SINH LÝ BỆNH

    Sự chuyển hóa yếm khí (trong hoàn cảnh giảm oxy mô) kéo dài dẫn tới toan huyết (bởi tích tụ acid lactic) và những tổn thương tế bào không thể hồi phục.

    Tình trạng đó biểu hiện bằng những hiện tượng giảm tưới máu và chuyển hóa yếm khí trong nhiều phủ tạng.

   a- Ở tim: TMCB cơ tim hoặc NMCT khởi đầu từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc.

Vậy những sốc không do tim thì về sau cũng đều gây tổn thương tim.

   b- Ở thận: thiểu niệu, bệnh ống thận cấp.

   c- Ở phổi: PPC do tổn thương, hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS) (giảm oxy mô trơ).

   d- Ở gan: men gan tăng (gan của sốc).

   e- Ở máu: đông máu nội mạch rải rác (DIC) với xuất huyết nhiều nơi hoặc huyết khối nội tạng lan tỏa.

    Riêng trường hợp sốc do tim:

    Sự giảm tưới máu mô gây ra bởi:

(1) Cơ tim mất chức năng co bóp có hiệu quả: NMCT cấp, các bệnh cơ tim tiên phát, loạn nhịp tim chậm quan trọng.

(2) Hoặc do những quá trình bệnh lý cơ học gây giảm cung lượng tim: hở van tim cấp, thông liên thất cấp, hẹp van ĐM chủ trầm trọng, bệnh cơ tim tiên phát phì đại.

    Áp lực trong tim tăng lên (áp lực ĐM phổi bít > 18 mmHg), cung lượng tim giảm (chỉ số < 2 lít/phút/m2), KNV (lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống) tăng và HA ĐM trung bình thấp (< 60 mmHg).

C- CHẨN ĐOÁN CHOÁNG DO TIM

1. Chẩn đoán dương tính: Dựa vào 5 tiêu chuẩn:

   a- Hạ HA: HATT < 80 mmHg (nhưng cũng có thể bình thường nếu tiền căn là THA; HA kẹt, có thể không đo được HA, mạch nhỏ và nhanh.

   b- Rối loạn ý thức

   c- Thiểu niệu < 20 ml/giờ

   d- Đầu chi lạnh và tím, vùng dưới gối nổi vân xanh

   e- Toan huyết với hô hấp chu kỳ, thở nhanh

   * Ngoài ra thường tìm thấy tiền căn bệnh tim, khám có nhịp ngựa phi, dấu hiệu sung huyết phổi (ứ đọng ở thượng nguồn thất trái); xét nghiệm men tim, siêu âm - Doppler tim, ĐTĐ.

2. Chẩn đoán phân biệt

   a- Các rối loạn ý thức khác: sang chấn sọ não, hôn mê do tiểu đường, say rượu (phải đo alcol máu), ma túy.

   b- Các sốc không do tim:

-  Sốc phản vệ (do những sản phẩm iod, thuốc gây tê, Sulfamid, kháng sinh nhóm Penicillin, côn trùng …).

-  Sốc nhiễm độc (do Barbituric, Carbamat …).

    Cả hai loại sốc trên đều giảm thể tích tương đối do liệt mạch máu mà một điểm phân biệt là chúng có áp lực tĩnh mạch trung tâm (ATT) giảm mạnh trong khi sốc do tim có ATT tăng mạnh.

    Ngoài ra sốc phản vệ và sốc nhiễm độc được xếp cùng sốc nhiễm trùng vào nhóm “sốc do phân phối” với cung lượng tim (CLT) tăng trong lúc sốc do tim CLT giảm.

-  Sốc nhiễm trùng:

   * Do trực khuẩn gram (-): viêm bể thận, viêm túi mật, đường mật, phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm trùng bệnh viện (nhiễm khuẩn đường hô hấp hoặc đường niệu).

   * Do cầu khuẩn gram (+): nhiễm não cầu khuẩn, viêm mô tế bào (cellulite dưới da), nhiễm trùng huyết do tụ cầu hoặc phế cầu (nhiễm khuẩn từ ống thông TM nhiễm khuẩn da, ống tiêu hóa, đường niệu).

   * Nhiễm khuẩn yếm khí: hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng huyết sau phá thai.

   * Nhiễm nấm: nhiễm Candida huyết.

-  Chẩn đoán phân biệt với sốc giảm thể tích:

   * Xuất huyết: do vết thương động mạch, xuất huyết tiêu hóa, màng bụng, chảy máu sau các thủ thuật (thăm trực tràng, nội soi …).

   * Mất nước: tiêu chảy, nôn ói, tiểu nhiều, bỏng nặng và rộng, trúng nắng, cơn thượng thận cấp.

   * Xuất huyết tương.

   * Tích dịch ở khu vực 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo hội chứng vùi lấp.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

   a- Nhồi máu cơ tim

-  Khi hoại tử > 40%.

-  Khi gặp những hoàn cảnh làm nặng bệnh như:

   * Giảm thể tích, sốt, nôn ói, lạm dụng thuốc lợi tiểu, kiêng mặn quá mức;

   * Nhịp chậm, blôc nhĩ - thất, nhịp nhanh trên thất hoặc thất;

   * Thuốc có tính chất co sợi cơ âm;

   * Thuyên tắc ĐM phổi, chèn ép tim (kể cả do tràn máu màng ngoài tim khi dùng tiêu sợi huyết);

   * Biến chứng cơ học của NMCT: hở hai lá cấp (do đứt cơ nhú trụ sau - trong), thủng vách liên thất gây thông liên thất cấp;

   * NMCT thất phải trên nền NMCT dưới (của thất trái).

   b- Bệnh cơ tim tiên phát giãn nở tiến triển

   c- Hở van động mạch chủ cấp (trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

   d- Loạn nhịp thất kéo dài

    Nguyên nhân còn có thể do 3 bệnh sau đây, thường được xếp  theo sinh lý bệnh vào “sốc do tắc nghẽn”.

   e- Thuyên tắc ĐM phổi khối lớn (≥ 70% lòng ĐM phổi, tăng áp ĐM phổi > 40 mmHg).

   f- Chèn ép tim (tràn dịch màng ngoài tim cấp tiến triển nhanh).

-  Vô tâm trương với sự cân bằng giữa áp lực tâm trương của nhĩ phải và của mao mạch phổi.

-  Đau ngực, khó thở tư thế nằm, tím tái, TM cổ nổi, gan to và đau.

-  Mạch nghịch.

-  Lớp dịch dày trên siêu âm tim và hiển nhiên qua chọc tháo màng ngoài tim.

  g- Bóc tách động mạch chủ.

D- ĐIỀU TRỊ CHOÁNG DO TIM

1. Điều trị triệu chứng:

-  Đặt 1 - 2 đường truyền TM.

-  Khai thông các đường thở. Thở oxy qua mũi.

-  Đặt ống thông tiểu.

-  Tiếp tục chẩn đoán loại trừ những sốc không do tim.

-  Quyết định việc bù dịch hay không bù dịch?

   * Thường dựa vào ATT (áp lực TM trung tâm), nếu thấp thì bù dịch.

   * Nhưng đúng ra phải đo thêm áp lực ĐM phổi bít mới phản ánh được các áp lực đổ đầy thất trái (vd khi NMCT thất phải hoặc khi tăng áp ĐM phổi đã có từ trước: đều có ATT cao mà có thể vẫn giảm thể tích  cần bù dịch.

2. Thuốc co sợi cơ dương tính: Dobutamin (Dobutrex) 5 - 20 mg/kg/phút, đôi khi kết hợp với Dopamin 5- 8 g/kg/phút. Chú ý trước khi cho Dobutamin cần bù dịch đầy đủ nếu cần bởi vì thuốc này cũng làm giãn mạch. Dobutamin còn có tác dụng tốt là trung hòa được sự ức chế co sợi cơ và dẫn truyền của thuốc chẹn bêta. Nhưng không được dùng Dobutamin nếu bị chèn ép tim, bệnh cơ tim tiên phát phì đại tắc nghẽn (HOCM). Khi ngừng thuốc giảm liều lượng từ từ. Không dùng chung dây truyền với Nabicarbonat.

3. Thuốc lợi tiểu, Nitrat, Na nitroprussid: để duy trì áp lực nhĩ phải ≤ 10 mmHg và áp lực mao mạch phổi = 15 mmHg.

4. Điều trị nguyên nhân:

    Bắt buộc phải xác định chẩn đoán nhanh chóng, có thể phải yêu cầu siêu âm tim khẩn (hay thông tim khẩn, nếu có).

   a- Loạn nhịp tim nặng: sốc điện, thuốc chống loạn nhịp.

   b- Blôc nhĩ - thất độ 3: máy tạo nhịp tim.

   c- Suy tim nặng: ngừng thuốc chẹn bêta hoặc thuốc tính chất co sợi cơ âm khác.

   d- NMCT: tiêu sợi huyết … (xem thêm bài biến chứng NMCT).

   e- Các bệnh gây sốc do tắc nghẽn: chọc tháo chèn ép tim và dẫn lưu, dùng tiêu sợi huyết khi thuyên tắc động mạch phổi mới xảy ra.