CHỮA R

ĂNG

SÂU MEN: Triệu chứng:

Không có triệu chứng,răng có đốm nâu, chỉ được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi khám răng. Sâu men có thể tự lành do cơ chế taí khoáng hoá nhưng cũng có thể tiến tới sâu ngà, bệnh tủy

Điều trị:

+　　　

Không điều tri.

+　　　 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

+　　　 Hẹn taí khám sau 6 tháng.

SÂU NGÀ: Triệu chứng:

Bệnh nhân bị đau do khêu gợi hay kích thích, đau không kéo dài, đau ngừng khi ngừng kích thích.

Điều trị:

+　　　 Trám răng nguyên nhân.

+　　　 Trường hợp sâu ngà sâu: trám tạm ZnOE theo doõi trong một vài tuần khi ổn định trám kết thúc Amalgam. TUỶ VIÊM CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC ( SUNG HUY ẾT TỦY) : Triệu chứng:

Khi ăn chua, ngọt, lạnh bệnh nhân bị ê buốt trong vài giây, đau khu trú, bệnh nhân không có tiền sử đau. Khi gõ ,bệnh nhân không đau.

Cận lâm sàng:

Phim tia X: hình ảnh bình thường.

Điều trị:

Nạo sạch,trám tạm ZnOE trong một vaì tuần.

Khi ổn định,trám vĩnh viễn bằng Amalgam TỦY VIÊM CẤP:

Triệu chứng: Bệnh nhân bị đau tự phát, đau kéo dài sau khi đã bỏ kích thích. Các kích thích nóng lạnh dều làm bệnh nhân bị đau.(Tính chất cuả cơn đau: đau nhói hoặc âm ỉ; đau lan tỏa đôi khi khu trú; đau từng cơn hay liên tục. Bệnh nhân có thể đau khi thay đổi tư thế: đau nhiều khi cúi đầu xuống hay khi nằm.)

Cận lâm sàng:

Tia X và thử điện ít có giá trị chẩn đoán.

Điều trị:

+　　　 Điều trị nội nha răng nguyên nhân.

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau TUỶ VIÊM MẠN:

Chẩn đoán xác định dựa trên sự kết hợp triệu chứng lâm sàng, bệnh sử và X- quang.

Có 4 dạng:

Tủy triễn dưỡng:

Triệu chứng:

Mô tủy hình bông cải hơi đỏ đi qua lỗ sâu. Tuỷ triễn dưỡng thường xảy ra ở người trẻ tuổi,mạch máu nhiều. Bệnh nhân thường đau nhẹ, đau thoáng qua khi ăn nhai .

Điều trị:

Trường hợp răng chưa đóng chóp: quay Ca(OH)2 theo dõi định kỳ 3 tháng bằng phim tia X. Khi kiểm tra thấy răng đã đóng chóp hoàn chỉnh thì trám bít ống tủy.

Trường hợp răng đã đóng chóp: chữa nội nha răng nguyên nhân.

Nội tiêu:

Triệu chứng:

Không có triệu chứng điển hình, trên lâm sàng răng có đốm hồng.

Cận lâm sàng:

Tia X: ống-buồng tủy thấu quang rộng không thấy giới hạn cuả ống tủy và buồng tuỷ.

Điều trị:

Bệnh tiến triển nhanh trong vòng vài tháng, vài năm. Có 3 cách điều trị tuỳ thuộc vào mức độ, vị trí, khả năng của thầy thuốc:

−

　　　　　　　　　　　　　 Điều trị nội nha.

−

　　　　　　　　　　　　　 Tái Canxi hoá bằng Ca(OH)2

−

　　　　　　　　　　　　　 Phẫu thuật

Vôi hóa ống tủy:

Triệu chứng:

không có triệu chứng điển hình. Trên lâm sàng răng hơi đổi màu.

Cận lâm sàng:

Tia X: ống tủy chân răng bị hẹp một phần hay hoàn toàn.

Điều trị:

Chữa nội nha răng nguyên nhân, trường hợp tình trạng vôi hóa quá nhiều làm bít kín ống tủy thì việc chữa nội nha sẽ không thành công.

Tủy hoại tử:

Triệu chứng:

Khi thử nhiệt, thử điện răng nguyên nhân cho kết quả âm tính. Đối với răng cửa,thân răng có thể bị đổi màu sậm hơn. Gõ răng nguyên nhân, bệnh nhân có thể bị đau.

Cận lâm sàng:

Tia X : dây chằng nha chu của răng nguyên nhân dày lên.

Điều trị:

Chữa nội nha răng nguyên nhân.

Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

NHA CHU

VIÊM NƯỚU Triệu chứng lâm sàng :

Nướu có thể có màu đỏ, sưng, chảy máu.

Phân loại:

−

Viêm nướu khi có mảng bám, vôi răng:Mảng bám, vôi răng làm tích tụ vi khuẩn, dẫn đến mô Nha chu phản ứng.

−

　　　　　　　　　　　　　 Viêm nướu do thai nghén:

+　　　 Quá trình thai nghén làm rối loạn hệ thống miễn dịch.

+　　　 Bình thưôøng nướu đã có viêm, khi thai ngén làm chảy máu nướu nhiều hơn.

−

　　　　　　　　　　　　　 Viêm nướu hoại tử lở loét:Do stress, stress tạo những chất ức chế Bạch cầu trung tình, làm vi khuẩn tấn công nhiều hơn.

−

　　　　　　　　　　　　　 Viêm nướu hoại tử cấp:Gặp ở người nhiễm HIV, xuất hiện trong khoảng thời gian nhanh, rất đau, phá hủy nhiều.

Phương pháp điều trị:

Chủ yếu là cạo vôi răng, loại bỏ yếu tố bám dính của mảng bám.

Hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

Toa thuốc:

−

　　　　　　　　　　　　　 Kháng viêm:

−

　　　　　　　　　　　　　 Nhóm Propioniques :

+　　　 Ibuprofène: 600mg x 3 lần/ngày x 3 ngày

+　　　 Surgam: 200mg x 3 lần/ngày x 3 ngày

−

　　　　　　　　　　　　　 Nhóm Anthraniliques (Ni–Fluril)

+　　　 Tương tự Surgam: 500mg x 2 lần/ngày x 2–3 tuần (uống giữa hoặc sau bữa ăn.)

+　　　 Nifluril gel gingival: sát trùng tại chỗ, thoa lên nướu

+　　　 CCĐ :



　　　　　　　　　 Bệnh nhân nhạy cảm với A–niflunique



　　　　　　　　　 Bệnh nhân bị loét dạ dày, tá tràng.

−

　　　　　　　　　　　　　 Heparine – Alphachymotrypsine:

+　　　 Liều dùng: ngậm 4–6 viên/ngày

+　　　 CCĐ : bệnh nhân dị ứng với Alpha–chymotrypsine.

−

　　　　　　　　　　　　　 Đối với trường hợp viêm nướu hoại tử lở loét, dùng thêm kháng sinh nhóm Metronidazole:

+　　　 Flazyl 250mg x 2 lần/ngày

+　　　 CCĐ:



　　　　　　　　　 Bệnh nhân nghiện rượu



　　　　　　　　　 Phụ nữ có thai, nhất là 3 tháng đầu của thai kỳ. NHA CHU VIÊM

Là viêm nướu có:

+　　　 Túi nha chu sâu hơn 4–5 mm

+　　　 Tụt nướu, tiêu xương ổ

+　　　 Thường gặp ở bệnh nhân trên 35 tuổi.

- Nguyên nhân chính là màng bám vi khuẩn.

Điều trị :

−

Chủ yếu là cạo vôi răng, loại bỏ yếu tố bám dính của mảng bám.

−

Nạo túi nha chu

−

　　　　　　　　　　　　　 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng. Cho BN súc miệng bằng Chlohexidine 0,2%

−

Toa thuốc:

Kháng sinh:

Họ Betalactamines:



Nhóm Pénicilline (PNCs): Amoxicillin, Augmentin, Enhancin, Amoksiklav



Liều dùng : 0,6 – 1g x 3 lần/ngày x 3–5 ngày, dùng cách xa bữa ăn.



CCĐ: + BN dị ứng với PNCs, Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.

Họ Macrolides : dùng ở BN nhạy cảm với PNCs.



Erythromycine, Spiramycine, Rovamycin.



Liều dùng : 250mg mỗi 6 giờ x 5 ngày (uống lúc bụng đói)



Có thể dùng cho thai phụ, trẻ em, phụ nữ đang cho bú.



CCĐ: bệnh nhân bị suy gan nặng.

Họ Cyclines :



Tetracycline : 500mg x 3 lần/ngày x 5 ngày



Doxycycline : 100mg x 2 lần/ngày



CCĐ: độc cho thận, nguy cơ đối với gan nhất là ở thai phụ. làm sậm màu răng ở giai đoạn mầm R và R đang phát triển.

Metronidazole :



Flagyl : 250mg x 2 lần/ngày



CCĐ: + Bệnh nhân nghiện rượu, phụ nữ có thai, nhất là 3 tháng đầu của thai kỳ.

Họ Lincosamides :



Clindamycine 150mg: 3 viên x 3 lần/ngày

Kháng viêm :

Nhóm Propioniques :



Ibuprofène: 600mg x 3 lần/ngày x 3 ngày



Surgam : 200mg x 3 lần/ngày x 3 ngày

Nhóm Anthraniliques (Nifluril)



Liều dùng: 500mg x 2 lần/ngày x 3 ngày



Nifluril gel gingival: thoa lên nướu, sát trùng tại chỗ.

Nhóm Ocicams :



Piroxicam : 20mg x 1 lần/ngày



CCĐ: +Dị ứng với Piroxicam, Loét dạ day – tá tràng, Phụ nữ có thai.



Diclofénac　: Voltarène : 25mg x 3 lần/ngày



Prednisone 5mg



Liều dùng : 2–4 viên vào buổi sáng x 5 ngày

Heparine – Alphachymotrypsine



Liều dùng : ngậm 4–6 viên/ngày



CCĐ: dị ứng với Alpha–chymotrypsine.

Giảm đau :



Acétaminophene:



Paracetamol, Efferalgan



Liều dùng: 500mg x 3–4 lần/ngày



CCĐ: + Suy tế bào gan, Dị ứng với Acétaminophene



　　　　　　　　　 Flotafenine (Idarac)　: 1 viên x 3 lần/ngày

ABCÈS NHA CHU CẤP :

Triệu chứng lâm sàng:

+　　　 Sưng ở 1 hay nhiều răng

+　　　 Nướu răng màu đỏ, đau tự phát hoặc khi sờ

+　　　 Có tụ mủ

+　　　 Dấu hiệu gợn sóng (signe flottant)

Điều trị :

+　　　 Rạch abcès ở vị trí thấp nhất, rạch đường ngang

+　　　 Cho BN súc miệng bằng Chlohexidine 0,2%

+　　　 Toa thuốc : Như phần nha chu viêm

VIÊM QUANH THÂN RĂNG ( VIÊM LỢI TRÙM) Triệu chứng lâm sàng:

+　　　 Thường ở răng 8 hàm dưới, xảy ra ở phần niêm mạc của nướu

+　　　 Bệnh nhân thường rất đau, nướu đỏ, sưng tấy, đôi khi nổi hạch dưới hàm hoặc trước cơ ức đòn chủm.

Điều trị:

+　　　 Dùng cây nạo làm sạch vùng lợi trùm, bơm rửa bằng oxy già

+　　　 Súc miệng bằng Chlohexidine 0,2%

+　　　 Thuốc : Như phần nha chu viêm

+　　　 Sau khi hết cơn cấp tính, có chỉ định nhổ răng nếu răng không mọc được. Nếu răng có thể mọc bình thường thì cắt bỏ lợi trùm.

VIÊM NHA CHU THANH THIẾU NIÊN: Nguyên nhân:

+　　　 Do di truyền

+　　　 Hoặc do môi trường: vi khuẩn Bacterroides gingivalis, Bacteroides intermedius.

Triệu chứng:

+　　　 Thường khu trú ở vùng răng cửa và răng số 6.

Điều trị:

+　　　 Lấy vôi răng, xử lý bề mặt gốc răng

Thuốc:

+　　　 Như phần nha chu viêm

VIÊM NHA CHU KẾT HỢP NHIỄM HIV: Triệu chứng lâm sàng:

+　　　 Bệnh tiến triển rất nhanh, phá hủy xương nhiều, rất đau.

Điều trị:

+　　　 Cạo vôi răng bằng tay. Gây tê nếu bệnh nhân đau nhiều

Toa thuốc:

+　　　 Như phần nha chu viêm

SƯNG NƯỚU Sưng nướu do viêm nướu:

Điều trị : cạo cao răng, HDVSRM.

Nướu triển dưỡng:

Nguyên nhân

không do viêm, hầu hết liên hệ tới việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mãn tính, hoặc dùng thuốc kéo dài. Thường là 3 loại thuốc chính:

+　　　 Phenytoire

+　　　 Cyclosprine

+　　　 Nifedipine

Triệu chứng:

+　　　 Nướu vẫn săn chắc, màu hồng nhạt, ít có nguy cơ chảy máu.

Điều trị :

+　　　 Nếu ngưng sử dụng thuốc, nướu sẽ ngưng triển dưỡng, do đó có thể thay đổi thuốc để điều trị.

Sưng nướu do thiếu Vitamin C:

Nguyên nhân:

+　　　 Thiếu Vit.C dẫn đến thoái biến hệ thống sợi Collagen, thành mạch,

+　　　 Do khẩu phần ăn không đủ Vit.C, hoặc do chuyển hóa không hấp thu được Vit.C.

Triệu chứng:

+　　　 Nướu rất mềm, bở, có thể chảy máu tự phát.

Sưng nướu dạng u :

+　　　 U lành tính hay ác tính.

BỆNH LÝ CHÓP

VIÊM QUANH CHÓP CẤP (viêm khớp cấp)

Nguyên nhân :

Có thể do:

Bệnh tủy lan tràn qua vùng mô quanh chóp

Điều trị nội nha vô tình đi quá chóp

Răng có tủy bình thường nhưng bị chấn thương khớp cắn.

Triệu chứng lâm sàng:

Rất đau khi gõ, sờ có thể hơi đau

Nếu không điều trị, bệnh có thể tiến triển thành abcès qc cấp

Xung quanh chóp:

Dây chằng NC bình thường hoặc hơi dày lên

Điều trị:

Nếu tủy còn sống: loại bỏ nguyên nhân gây chấn thương khớp cắn.

Nếu tủy hoại tử: điều trị nội nha ngay lập tức.

Toa thuốc: Như phần nha chu viêm

ABCÈS QUANH CHÓP CẤP Nguyên nhân:

Là kết quả của viêm quanh chóp cấp, ở giai đoạn tiến triển của 1 răng bị hoại tử, có mủ cấp tính là lan tràn.

Triệu chứng lâm sàng :

Tiến triển nhanh từ nhẹ đến sưng dữ dội

Đau dữ dội khi gõ, sờ

Răng có thể bị lung lay

BN có thể bị sốt nếu tình trạng nặng

Xung quanh chóp :

Vùng mô quanh chóp có vẻ bình thường.

Điều trị:

Điều trị nội nha ngay lập tức

Toa thuốc: Như phần nha chu viêm

Trường hợp nặng cho toa thuốc giảm đợt cấp, sau đó nhổ răng.

VIÊM QUANH CHÓP MẠN Triệu chứng :

Là hiện tượng viêm tủy chung quanh chóp răng tiến triển lâu dài. không có triệu chứng rõ rệt, có thể hơi đau khi gõ & sờ.

Không đáp ứng với nhiệt độ, điện.

Xung quanh chóp :

Có vùng thấu quang quanh chóp.

Tiến triển nặng dẫn đến :

Viêm quanh chóp mãn có mủ: trên lâm sàng thấy có lổ dò.

Abcès tái phát :

+　　　 Triệu chứng tương tự abcès quanh chóp cấp

+　　　 X.quang: có thấu quang quanh chóp

+　　　 Thường xảy ra sau khi điều trị nội nha.

Điều trị :

Điều trị nội nha

Toa thuốc : Như phần nha chu viêm

Trường hợp nặng cho toa thuốc giảm đợt cấp, sau đó nhổ răng.

NHỔ R

ĂNG , TIỂU PHẪU THUẬT RĂNG H

ÀM MẶT

NHỔ RĂNG Chỉ

định nhổ :

+　　　 Răng vỡ lớn không thể giữ được

+　　　 Răng nhiễm trùng quanh chóp mãn

+　　　 Răng bị Abcès quanh chóp, Abcès nha chu biến chứng VMTB

+　　　 Răng lung lây

+　　　 Chân răng nhiễm trùng, chân răng không thể giữ được để làm phục hình

+　　　 Răng mọc lệch lạc, dị dạng không chức năng nhai gây biến chứng

+　　　 Răng nhổ để chỉnh hình, phục hình

+　　　 Răng nhiễm trùng có nguy cơ cao ở bệnh nhân bệnh tim, bệnh tiểu đường

+　　　 Răng mọc chồi không có chức năng nhai

Điều trị :

+　　　 Nhổ răng

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN

+　　　 Chỉ định : Răng khôn mọc ngầm, lệch gây biến chứng

+　　　 Lâm sàng : Răng khôn mọc ngầm hoặc lệch, nướu viêm sưng, đau nhức; nặng hơn gây Abcés

+　　　 X-Quang : răng khôn mọc ngầm hoặc lệch

+　　　 Điều trị : Nhổ răng khôn bằng phẩu thuật

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

NANG QUANH CHÓP

+　　　 Lâm sàng: bệnh nhân đau răng nguyên nhân, răng thường có lỗ sâu nhiễm trùng tủy mãn tái phát nhiều lần. Giai đoạn bội nhiễm gây viêm cấp có thể tạo Abcès, chảy dịch nang, răng lung lây, nướu + xương quanh chóp răng phồng lên.

+　　　 X-Quang : Thấy có vùng thấu quang quanh chóp

+　　　 Điều trị : Phẩu thuật nhổ răng nguyên nhân + nạo nang quanh chóp

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

NANG NHẦY

+　　　 Lâm sàng : thường gặp ở sàng miệng, kích thước thay đổi theo thời gian. Làm căng phồng niêm mạc miệng; không di động bên trong chứa chất nhầy không đau hoặc đau nhẹ

+　　　 Điều trị: Phẩu thuật cắt lấy trọn nang nhầy hoặc khâu lộn bao nang

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

NANG NIÊM DỊCH :

+　　　 Lâm sàng : thường gặp ở môi, má, sàng miệng, kích thước thay đổi theo thời gian, mật độ căng phồng niêm mạc không đau bên trong chứa chất dịch nhờn có khi bị vỡ sau đó tái phát trở lại

+　　　 Điều trị : phẩu thuật cắt lấy chọn nang niêm dịch

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

U NHÚ

+　　　 Lâm sàng : thường gặp ở niêm mạc môi, má, sàng miệng. Xuất phát từ tế bào gai nhú tăng sinh thành u nhú nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc, không đau, không di động, mật độ dai, lớn chậm theo thời gian.

+　　　 Điều trị: Phẫu thuật cắt lấy chọn u nhú.

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

U BÃ ĐẬU

+　　　 Lâm sàng : thường gặp ở vùng mặt, kích thước lớn chậm theo thời gian, di động, mật độ chắc, không đau. Giai đoạn bội nhiễm có mật độ mềm ít di động, đau. Bên trong u chứa chất hoại tử gồm nhiều tế bào viêm giống bã đậu.

+　　　 Điều trị: Phẫu thuật cắt lấy chọn hoặc nạo u bã đậu.

+　　　 Thuốc : kháng sinh , kháng viêm , giảm đau

SỬ DỤNG THUỐC CHO CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÊN: Kháng sinh:

Amoxycillin 0,5g (uống) 1v x 3 lần/ ngày trong 5 - 7 ngày

Cefalexin 0,5g (uống) 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Enhancin 1g (uống) 1v x 2 lần/ ngày trong 5 - 7 ngày

Hoặc Enhancin 0,625g (uống) 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Amoksiklav 1g (uống) 1v x 2 lần/ ngày trong 5 - 7 ngày

Hoặc Amoksiklav 0,625g (uống) 1v x 3 lần/ ngày trong 5 - 7 ngày

Rododyl (uống) 2v x 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Hoặc Rododyl (uống) 2v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày (nhiễm trùng cao)

Augmentin 1g (uống) 1v x 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Hoặc Augmentin 0,625g (uống) 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Kháng viêm:

a - Chymotrypsin ngậm 2v x 2 lần/ ngày trong 5 - 7 ngày

Alaxan (uống) 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Medexa 4mg (uống) 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày hoặc 2v x 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày.

Prednisolon 5mg uống 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày hoặc 2v x 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày.

Giảm đau:

Paracetamol 0,5g hoặc Paracetamol Codein uống 1v x 3 lần/ ngày trong 5-7 ngày

Alaxan 1v x 3 lần/ngày trong 5 - 7 ngày

Efferalgan 0,5g hoặc Efferalgan Codein uống 1v x 3 lần/ngày trong 5- 7 ngày

Di-antalvic uống 1v x 3 lần/ngày trong 5- 7 ngày

TUYẾN NƯỚC BỌT

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT

Viêm tuyến nước bọt dưới hàm cấp :

Thường viêm do sỏi, bệnh nhân có tiền sử cơn đau tuyến nước bọt liên quan đến bữa ăn., khối sung giới hạn rõ, lỗ ống Wharton đỏ, phù nề , đè nén tuyến có thể thấy mủ thoát ra đầu ống.

Ðiều trị :

−

Dùng thuốc

+　　　 Kháng sinh: Amoxicilin 500mg uống ngày 3 lần, mỗi lần 1viên

+　　　 Kháng viêm:



Medexa 4mg uống ngày 2 lần mỗi lần 1viên



Alphatrymotripsin ngậm dưới lưỡi ngày 3 lần , mỗi lần 2 viên.

+　　　 Giảm đau hạ sốt: Paracetamon 500mg uống ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên.

−

　　　　　　　　　　　　　 Hướng dẫn chăm sóc răng miệng

QUAI BỊ (Viêm tuyến nước bọt mộng)

Đặc điểm bệnh lý:

Là bệnh nhiễm virus cấp ở tuyến nước bọt, rất dễ lây.Có đặc điểm không đau không chảy mủ ở tuyến nước bọt mang tai.

Tuổi thường xảy ra từ 4 đến 14 tuổi.

Truyền bệnh qua nước bọt.

U bệnh ba tuần.

Bệnh nhân cau có, biến ăn, nhức đầu, đau cổ, sốt 380 - 390 xáo trộn tiêu hóa.

Đau vùng tuyến mang tai, đau tăng khi sờ nắn, há miệng, hay lúc tiết nước bọt.Sau đó tuyến bắt đầu sưng.

70% trường hợp sưng hai bên, nhưng thường sưng một bên trước, có thể sưng tuyến dưới hàm.Tuyến dưới lưỡi thì ít bị.

Sưng vùng trước tai, dưới tai, lỗ ống Stenon sưng tấy.Nuốt nhai, há miệng khó nhưng không đau nữa.

Biến chứng:

Thường xảy ra ở người lớn:

Viêm dịch hoàn.

Viêm buồng trứng.

Viêm não.

Viêm màng não.

Điều trị:

Dùng thuốc

+　　　 Kháng sinh phòng ngừa

+　　　 Kháng viêm:

+　　　 Giảm đau hạ sốt

Nghỉ ngơi: tránh biến chứng và lây lan.

BƯỚU HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT Lâm sàng:

Là bướu thuờng gặp nhất, hay gặp ở tuyến mang tai. Thường gặp ở nữ từ 40 đến 60 tuổi, cũng có thể xuất hiện ở ngưòi trẻ tuổi

Khám:

Bướu rắn, không đau trơn láng hoặc có thuỳ ,phát triển chậm thường không kèm triệu chứng toàn thân và chức năng, không làm liệt mặt, ít khi loét bề mặt.

Chụp X-q Sialographie : vùng có u thuốc cản quang không vào được , có các ống tiết nước bọt giãn rộng

Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh

Tiên lượng: thuờng lành tính nhưng dễ tái phát sau mổ có khi hoá ác (khoảng 3%)

Điều trị:

+　　　 Phẫu thuật



Nếu ở thùy nông: cắt thuỳ nông.



Nếu ở thùy sâu : cắt tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh mặt.

+　　　 Thuốc :



　　　　　　　　　 Kháng sinh



　　　　　　　　　 Kháng viêm



　　　　　　　　　 Giảm đau

SẠN TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM

Có thể phát hiện tình cờ (hiếm) khi sờ sàn miệng,chụp film X quang.

Thường là các triệu chứng :

+　　　 Thoát vị: Thường xảy ra khi sạn ở 1/3 của ống dẫn khối sưng phình to ở tuyến dưới hàm sau đó xẹp từ từ rồi lại tái phát do nghẽn ống tuyến. Khi có kích thích nhất là trong bữa ăn, nước bọt ứ lại,phình to sau đó có sự thoát nước bọt ồ ạt chảy ra trong miệng.

+　　　 Cơn đau sỏi: Cũng thường xảy ra trong bữa ăn ,xuất hiện đột ngột, đau nhói vùng lưỡi và sàn miệng kèm sưng một bên, vùng trên móng một bên sau đó hết đau khi nuớc bọt tiết ra thật nhiều

Điều trị nội khoa: thuốc lợi tiết:

+　　　 Sulfarlem S25

+　　　 Teinture de Jaborandi 30 giọt x 3 lần/1 ngày

+　　　 Kháng sinh nếu có viêm nhiễm

Điều trị phẫu thuật:

+　　　 Phụ thuộc vị trí sỏi, số luợng sỏi,thể tích sỏi, tuổi bệnh nhân, tình trạng chức năng của tuyến.

+　　　 Gây tê tại chỗ hay gây mê: Rạch ống tuyến ở đường trong miệng .

+　　　 Gây mê: cắt tuyến duới hàm ở đuờng ngoài mặt.

SẠN TUYẾN MANG TAI

Hiếm hơn nhiều so với sạn tuyến dưới hàm ít khi có sỏi ở trong tuyến.

Khám :

+　　　 Sỏi nhỏ hơn nên sờ rất khó

+　　　 Có thể sờ trong miệng dọc ống sténon phát hiện sỏi.

Hỏi bệnh sử: Cũng có tính chất thoát vị và cơn đau sỏi trong bữa ăn

Chụp Sialographie: thấy ống dãn không đều, một khuyết nhỏ trên đường ống sténon dãn không đều

Chẩn đoán: khó hơn so với sạn tuyến dưới hàm

Điều trị: Tương tự như sạn tuyến dưới hàm(phẫu thuật bão tồn dây thần kinhVII )

SẠN TUYẾN DƯỚI LƯỠI

Rất hiếm.

Khám: Triệu chứng tuơng tự sạn tuyến dưới hàm kèm viêm nhiễm vùng sàn miệng.

Phim Sialographie: sỏi ở ngoài ống Wharton.

Điều trị: tương tự như sạn tuyến dưới hàm(phẫu thuật bảo tồn dây thần kinh lưỡi).

BỆNH LÝ KHỚP THÁI DƯƠNG - HÀM

Rối loạn cơ khớp thái dương – hàm (H/c SADAM)

Là tình trạng bao gồm các triệu chứng và các rối loạn của các cơ nhai, khớp thái dương hàm, hệ thần kinh và hành vi.

Các nguyên nhân của rối loạn khớp thái dương - hàm thường do chấn thương hay nội khoa:

Các chấn thương trực tiếp như gãy cổ loại cầu hàm dưới.

Các bệnh hệ thống liên quan miễn dịch.

Các rối loạn tăng trưởng.

Bướu.

+　　　 Lâm sàng :



　　　　　　　　　 Đau.



　　　　　　　　　 Tiếng kêu lụp cụp khi há ngậm vùng khớp thái dương hàm.



　　　　　　　　　 Đau mãn tính: là 1 rối loạn tâm sinh lý của hệ thần kinh trung ương điều khiển các đáp ứng cảm xúc, sinh lý và thần kinh nội tiết với các áp lực về thể chất và tinh thần.



　　　　　　　　　 * Kèm theo triệu chứng:



　　　　　　　　　 Nhức đầu căng cơ, đau vùng lưng dưới mãn tính, đau sợi cơ.



　　　　　　　　　 Sự trầm cảm sự lo âu và nhai kẹo cao su có thể làm tăng các triệu chứng của rối loạn thái dương hàm.

Xử trí và điều trị Rối loạn khớp thái dương - hàm :

−

　　　　　　　　　　　　　 Dùng thuốc:

+　　　 Aspirin 325mg uống ngày 3lần , lần 1 viên

+　　　 Decontracty uống ngày 3 lần, mỗi lần 1viên

+　　　 Coltramyl uống ngày 3 lần, mỗi lần 1viên

−

　　　　　　　　　　　　　 Hướng dẫn ăn nhai: nhai đều hai bên, nhai nhiều vùng hàm ít ăn nhai.

+　　　 Làm phục hình để tăng lực ăn nhai.

+　　　 Các phương pháp dãn cơ:



　　　　　　　　　 Máng nhai .



　　　　　　　　　 Vật lý trị liệu.



　　　　　　　　　 Tiên lượng: dễ tái phát

trật khớp thái dương – hàm 　　　　　　　　　 Nắn chỉnh khớp TD - H

VIÊM MÔ TẾ BÀO VIÊM MÔ TẾ BÀO TỤ VÙNG HÀM MẶT

Nguyên nhân −　　　　　　　　　　　　　 Do viêm quanh cuống răng cấp hoặc mạn.

−

　　　　　　　　　　　　　 Do viêm lợi, viêm quanh răng.

−

　　　　　　　　　　　　　 Do viêm túi răng khôn.

−

　　　　　　　　　　　　　 Do chấn thương bội nhiễm , viêm xương .

Chẩn đoán−　　　　　　　　　　　　　 Sưng một vùng mặt hàm trên hay hàm dưới, phải hay trái tùy nguyên nhân.

−

　　　　　　　　　　　　　 Ấn đau vùng răng nguyên nhân.

−

　　　　　　　　　　　　　 XQ chẩn đoán nguyên nhân.

Điều trị Toàn thân :

Kháng sinh toàn thân tùy cơ thể ít dùng thuốc hay đã dùng nhiều loại kháng sinh. Nhân viên y tế vì tiếp xúc với nhiều bệnh tật vi khuẩn nhiều nên khi bệnh thường nặng hơn.

+　　　 Amoxilin 500mg 4v x 6v/ ngày uống

+　　　 Phối hợp Métronidazon 250mg *4v /ngày uống

(Hai thứ dùng trong 7 ngày có thể kéo dài 12 ngày đến tối đa 14 ngày)

+　　　 Augmentin 625mg x 3v / ngày uống

+　　　 Ceclor 250mg : 3 viê/ngày

+　　　 Ceclor 375mg : 2 viên/ngày

+　　　 Rodogyl : 3v - 6v / ngày

+　　　 Rovamycine 3,000,000 UI

+　　　 Nặng hơn có thể dùng :



　　　　　　　　　 Cephaloject 1g x 2lọ sáng 1, chiều 1 (tiêm bắp hoặc TMC - Test)



　　　　　　　　　 Hoặc Zinacef 750mg x 2lọ sáng 1, chiều 1 (tiêm bắp hoặc TMC - Test)

+　　　 Phối hợp với nhóm aminoglycoside :



　　　　　　　　　 Gentamicin 80mg x 2ống sáng 1, chiều 1 (tiêm bắp)



　　　　　　　　　 Hoặc Nebcin 80mg x 2 ống sáng 1, chiều 1

(Trong 7 ngày có thể kéo dài đến 12 ngày; 14 ngày)

Tại chỗ :

Nhổ răng nguyên nhân hoặc điều trị nguyên nhân.

VIÊM MÔ TẾ BÀO LAN TOẢ VÙNG HÀM MẶT

Nguyên nhân Như viêm mô tế bào tụ.

Vi khuẩn độc lực cao yếm khí.

Hoặc trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch như:

+　　　 Sida

+　　　 nghiện rượu

+　　　 nghiện ma túy

+　　　 còi xương suy dinh dưỡng

+　　　 suy nhược cơ thể sau đẻ

+　　　 bệnh nhi sau sởi …

Chẩn đoán

Tại chổ viêm tấy một vùng hàm mặt lan rộng thường là vùng sàn miệng hoặc vùng cạnh cổ. Da đỏ căng rồi thâm tím hoại tử có thể sinh hơi lép bép dưới da.

Toàn thân: Nhiễm trùng nhiễm độc

Chẩn đoán nguyên nhân : khám lâm sàng và XQ.

Điều trị Toàn thân:

Là bệnh nặng tiên lượng xấu phải dùng kháng sinh mạnh, liều cao phối hợp, hồi sức, nâng cao thể trạng như :

+　　　 Claforan 1g/lọ sáng 1 chiều 1

+　　　 hoặc: Rocephine 1g/lo5 * 2 lọ mỗi 8 giờ

+　　　 hoặc Axepim 1g / lọ sáng 1 chiều 1( thế hệ thứ 4)

+　　　 hoặc Fortum 1g/lọ * 2 lọ mỗi 8 gờ hoặc 12 giờ tiêm bắp có thể truyền tĩnh mạch.

Phối hợp với aminoglycosides.

+　　　 Như : Nebcin 80mg * 2 ống sáng 1 chiều 1

+　　　 Gen tamycin 80mg * 2 ống sáng 1 chiều 1

+　　　 Có thể dùng liều cao hơn tùy tình trạng bệnh nhân.

Cấy trùng làm kháng sinh đồ.

Tại chổ :

Rạch tháo dẫn lưu bơm rửa bằng nước oxy già 5v.

Nhổ răng nguyên nhân.

PHỤC HÌNH R

ĂNG

Phục hình tháo lắp nền nhựa: CHỈ ĐỊNH

+　　　 Mất răng xen kẽ với khoảng mất răng quá dài không thể làm phục hình cố định được.

+　　　 Mất răng phía sau và không còn răng cuối.

+　　　 Mất răng gần như toàn bộ, làm phục hình tháo lắp bán phần để chuyển tiếp sang phục hình tháo lắp toàn phần.

+　　　 Một số bệnh nhân sợ đau trong một số công việ khi làm phục hình cố định như lấy tủy, mài răng…

+　　　 Bệnh nhân muốn làm phục hình tháo lắp để chải rửa hằng ngày.

+　　　 Một số bệnh nhân có vệ sinh răng miệng kém làm phục hình tháo lắp để dễ dàng chải rửa hơn.

Phục hình khung bộ: CHỈ ĐỊNH

Phục hình khung bộ được cải thiện từ phục hình tháo lắp nền nhựa nên ưu việt hơn và có chỉ định rộng rãi hơn. Ngoài các chỉ định giống như phục hình tháo lắp còn mở rộng thêm các chỉ định sau:

+　　　 Cung hàm còn rất ít răng và phân bố thích hợp để thực hiện hàm nâng đỡ trên răng ( PHKB kết hợp với hệ thống mão chụp chụp lồng, thanh chặn, khe trượt…)

+　　　 Cung hàm có các răng với mô nha chu có nguy cơ tổn thương hoặc suy yếu ( PHKB kết hợp nẹp nha chu ).

+　　　 Làm nẹp trong chỉnh nha.

+　　　 Phục hình sau phẫu thuật hàm mặt.

+　　　 Phục hình kết hợp ( PHTLBP kết hợp với PHCĐ ) Phục hình cố định: Mão r

ăng: Chỉ định :

+　　　 Che chở và tái tạo răng đã bị sâu răng tàn phá đế mức không thể trám bằng phương pháp thông thường ( sâu, vỡ lớn ).

+　　　 Dùng để bao bọc một thân răng bị vỡ hoặc nứt men.

+　　　 Tạo lại các điểm tiếp xúc do hở kẽ răng tránh sự nhồi nhét thức ăn.

Răng chốt: Chỉ định :

+　　　 Răng trước bị tổn thương không thể trám bằng composite, glassionomer để phục hồi thẩm mỹ, răng vỡ lớn thường trên ½ răng mất gần hết cả bờ cắn.

+　　　 Những trường hợp thiểu sản hoặc dị trưởng của men, ngà cuả răng trước.

+　　　 Thân răng mòn cạnh cắn quá nhiều.

Cầu răng: Chỉ định:

+　　　 Vị trí và số lượng các răng trụ phải tương xứng với các răng mất.

+　　　 Răng trụ có tủy lành mạnh hoặc được chữa nội nha và tái tạo tốt.

+　　　 Răng có mô nha chu lành mạnh.

Implant

+　　　 Implant được dùng để thay thế một răng riêng lẻ bị mất hoặc dùng làm trụ cho cầu răng trong trường hợp mất nhiều răng.

CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT ĐỂ THỰC HIỆ IMPLANT THÀNH CÔNG:

Nơi cấy implant có cấu trúc xương bình thường, không quá xốp, loãng.

Mô mềm không bị viêm nhiễm hay triển dưỡng, quá dưỡng.

Xương hàm dưới nơi cấy implant không thấp hơn 1 cm2.

Tuổi cho bệnh nhân 22-55 tuổi.

Phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ phục hình.

Phải lập kế hoạch điều trị từ giai đoạn khám đến giai đoạn phục hình.

CHỈNH HÌNH R

ĂNG MIỆNG

Khái niệm:

Chỉnh hình răng để phòng ngừa và điều trị các lệch lạc bằng các biện pháp chức năng và cơ học.

Khi chỉnh hình dùng lực để di chuyển các răng và thay đổi xương.

Tuổi chỉnh hình:

12 – 15 tuổi là lý tưởng, một số trường hợp phải điều trị sớm hơn

20 – 30 tuổi có thể chỉnh hình được.

Trên 30 tuổi khó chỉnh hình.

Các khí cụ chỉnh hình:

Khí cụ tháo lắp

Khí cụ cố định

Khí cụ sử dụng lực ngoài mặt.

Các trường hợp chỉ định chỉnh hình:

Cắn chéo

Cắn hở

Răng xoay

Các răng mọc chen chúc

Hô : hô răng hàm trên, cắn sâu, lùi răng hàm dưới

Móm : cắn ngược (vùng răng trước)

Xương hàm trên, xương hàm dưới phát triển quá mức hoặc kém phát triển.

Chỉnh hình răng miệng phòng ngừa: Cách cho trẻ mới sinh bú

Hướng dẫn cách nuốt đúng

Phòng ngừa vệ sinh răng miệng, tránh nhổ răng sữa quá sớm

Ngăn các thói quen xấu : mút tay, cắn móng tay, cắn môi, liếm môi, thở miệng, đẩy lưỡi, nghiến răng.

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN LEFORT I　( gãy ngang xương hàm trên)

Đường gãy đi qua lỗ xương lê

ngang các vách ngoài, vách trong

của xoang hàm trên và vách ngăn

mũi, tận cùng ở mõm chân dưới

của xương bướm.

Chẩn đoán:

Di động bất thường của mõm huyệt răng.

Sai khớp cắn, theo dạng cắn đối đầu hoặc cắn hở phía dưới.

Chảy máu từ hai hốc mũi.

Đường gãy thấy trong phim chụp các xoang cận mũi ở vùng vách ngoài xoang hàm trên.

Gãy ngang có thể xảy ra một bên và thường kết hợp với 1 đường gãy dọc.

Điều trị:

Các phương pháp phẩu thuật:

Nắn chỉnh - cố định hai hàm bằng cung & cao su.

Kết hợp xương bằng nẹp vis.

Thuốc:

Kháng sinh ( từ 5-7 ngày).

+　　　 Amoxilline 1g -TB (test)

+　　　 Gentamycin 80g TB

+　　　 Augmentin 1g( uống)

+　　　 Augmentin 1g( TTM)

+　　　 Ceparoxin acetil 250mg, 500mg

+　　　 Ceparoxin sodique-750mg (TMC) (Zinacef)

+　　　 Cefaclor (ceclor) (uống)

+　　　 Cepapirine (cefaloject) TMC

+　　　 Cefatriaxone (cefaxone) 1g TMC

Kháng viêm:

+　　　 Aphachymo trysin( uống)

+　　　 Prednisolone 5mg ( uống)

+　　　 Dexamethsone 4mg ( TMC)

Giảm đau:

+　　　 PERFALGAN 1g (100 ml ) 1chai * 02 ( TTM XXX/1phút )

+　　　 Paracetamol 500mg

+　　　 (Di - antalvic)

+　　　 Dexatroproxyphe1ne chlorluydrate 30mg

+　　　 Paracetamol 400mg

Dịch truyền:

Bù nước - điện giải và nâng thể trạng.

+　　　 Nacl 0.09%, Glucoza 5%, 10%, 30%.

+　　　 Lactac ringer.

+　　　 Alvesin.

Chăm sóc hậu phẫu:

Chế độ ăn:

+　　　 An lỏng: súp lỏng, sữa, bột dinh dưỡng.

+　　　 An nhiều lần trong ngày : 6-8 lần.

+　　　 An qua ống hút, kẻ răng.

Chăm sóc vệ sinh - răng miệng:

Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc răng miệng trong suốt qúa trình cố định hai hàm.

GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN LEFORT II ( gãy hình tháp) Đây là loại gãy nặng và thường

gặp nhất của tầng giữa mặt.

đường gãy bắt đầu ở chân múi,

xương lê và thành trong của ổ mắt

Đường gãy đi tiếp qua khe dưới

ở mắt trên khe hàm gò má theo hướng

dưới và về phía sau đối với hố dưới thái

dương của XHT.

Thường có chấn thương sọ não như hơi trong sọ,

tổn thương sàn sọ… và là đa chấn thương

nên vẫn có thể có chấn thương bụng kín.

Chẩn đoán :

Sưng nề phần mềm quanh hai mắt.

Di động bất thường ở vùng gốc mũi và cả hai bên ở bờ dưới ổ mắt.

Di động tầng giữa mặt.

Sai khớp cắn: chạm răng hàm, hở răng cửa.

Mặt hình đĩa: bẹt vùng giữa mặt khi di lệch ra sau

X-q: trên các phim Blondeau, CTScaner

+　　　 Các đường gãy ở bờ dưới ổ mắt và ở các thành ngoài của xoang hàm trên.

+　　　 Đường gãy ở chân mũi.

+　　　 Đường gãy ở mõm chân bướm.

Điều trị:

Phải ưu tiên điều trị sọ não ổn định trước. Khi điều trị hàm mặt vẫn phải theo dõi sát chấn thương sọ não và xử trí kịp thời ( phối hợp chặt chẽ với khoa ngoại thần kinh và chấn thương bụng kín).

Các phương pháp phẫu thuật:

Nắn chỉnh - cố định hai hàm bằng cung - cao su.

Treo ADAMS.

Khâu kết hợp xương bằng chỉ thép.

Kết hợp xương bằng nẹp vis.

Kết hợp với chuyên gia khoa Tai Mũi Họng - điều trị gãy xương mũi.

Thuốc:

Như trong gãy xương hàm Lefort I và tuỳ thuộc triệu chứng lâm sàng nặng hoặc nhẹ.

Khi có kèm theo các chấn thương sọ não, dùng kháng sinh theo phác đồ điều trị của khoa Ngoại Thần kinh như:

+　　　 Cepazolina Na ( Kefzol)

+　　　 Amikacin ( Amikline)

+　　　 Ceftazidime ( Fortum, ceftidine, rocephin).

GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN LEFORT III Đặc điểm của gãy XHT lefort III là

tách rời toàn bộ khối xương mặt và

nền sọ.

Đường gãy đi ngang qua đường

khớp trán - gò má xuống thành

ngoài ổ mắt đến khe dưới ổ mắt.

tách rời xương mũi hoặc tách rời

mõm trán của XHT.

Đường gãy tận cùng ở hố chân

bướm khẩu cái, liên hệ với mõm chân bướm. Gãy cung tiếp gò má

Chẩn đoán:

Gãy tách rời toàn bộ tầng giữa mặt khác với gãy giữa mặt chủ yếu ở điểm: vùng xương gò má và cung tiếp đều gãy , vì thề di lệchŠ bậc thang ở đường khớp trán gò má, đường khớp trán mũi, đường khớp gò má - thái dương.

Di lệch thân xương gò má dẫn đến bẹt vùng gò má vì thế mặt tựa như rộng theo chiều ngang.

Sai khớp cắn: Cắn hở phía trước.

Bầm máu quanh hai mắt, chảy máu mũi.

Lưu Ý: trong tất cả các kiểu tầng giữa mặt ở trụ trán - mũi - phái lưu ý đến sự liên quan với gãy sàn sọ trước - Chú ý đến Dấu hiệu chảy nước mũi ( dịch não tũy)

Điều trị:

Như trong gãy XHT Lefort II.

Chú trọng theo dõi sát chấn thương sọ não và chấn thương bụng kín

GÃY CUNG TIẾP GÒ MÁ Thường gặp kiểu gãy 3 đường.

Điều trị:

Phẩu thuật chỉnh hình cung tiếp.

Thuốc: Thường dùng dạng uống

( như trong gãy Lefort I)

GÃY HÀM - GÒ MÁ Gãy xương gò má và mõm huyệt răng

của xương hàm trên bị tổn thương.

Điều trị:

Phẫu thuật kết hợp với chuyên khoa TMH

+　　　 Chỉnh hình kín gò má.

+　　　 Cố định liên hàm bằng cung và cao su.

GÃY DỌC XƯƠNG HÀM TRÊN Là đường gãy tách rời theo đường giữa của XHT rất thường gặp với đà gia tăng của vụn tầng giữa mặt.

Thường kết hợp với:

+　　　 Gãy ngang XHT Lefort I.

+　　　 Gãy XHT Lefort II.

Điều trị:

+　　　 Nắn chỉnh và cố định hai hàm bằng cung + cao su.

+　　　 Kết hợp xương bằng nẹp vis.

GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI Phân loại:

+　　　 Gãy XHD vùng cằm: Đường gãy từ răng 33 đến răng 43.

+　　　 Gãy cành ngang XHD: Đường gãy từ răng 3 đến góc hàm.

+　　　 Gãy góc hàm XHD.

+　　　 Gãy cành cao XHD.

+　　　 Gãy cổ lồi cầu XHD.

Chẩn đoán:

+　　　 Sưng nề vùng gãy.

+　　　 An đau nhói.

+　　　 Di động bất thừơng qua hai đầu đoạn gãy.

+　　　 Sai lệch khớp cắn.

+　　　 Khớp cắn hai thì trong gãy cổ lồi cầu, gãy cành cao.

+　　　 X-q:



　　　　　　　　　 Film mặt thẳng (Face).



Chếch nghiêng XHD ( Maxillaire Défile).



　　　　　　　　　 Film toàn cảnh ( Panorex).



　　　　　　　　　 Film mặt nhai XHD ( Ocolusal HD).



　　　　　　　　　 CTScaner – coronal, 3D



　　　　　　　　　 Schiiller.

Điều trị:

Phương pháp phẫu thuật.

+　　　 Nắn chỉnh - cố định hai hàm bằng cung và cao su.

+　　　 Khâu kết hợp xương bằng chỉ thép cố định liên hàm.

+　　　 Kết hợp xương bằng nẹp vis cố định liên hàm.

Thuốc: Dùng thuốc như mục gãy XHT Lefor I.

Chăm sóc hậu phẫu. Như trong gãy XHT Lefort I.