Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 22

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ

I. ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở. (GOLD 2003)

Cần lưu ý:

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (được đọc là COPD theo âm tiếng Việt) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn tức là giảm lưu lượng khí thở biểu hiện trên chức năng thông khí là giảm FEV1 và giảm tỷ lệ FEV1/FVC

- Sự tắc nghẽn này không hồi phục hoàn toàn (FEV1 tăng

- Do quá trình bệnh lý tiến triển từ từ và bệnh nhân thích nghi ở những mức độ khác nhau nên các biểu hiện bất thường khi đo chức năng hô hấp thường có trước các biểu hiện lâm sàng

- Quá trình viêm ở phổi là quá trình viêm mạn tính có liên quan đến các đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, T lympho CD8+. Quá trình viêm có thể để lại hậu quả phá hủy cấu trúc, làm hẹp đường thở, phá hủy nhu mô phổi.

- Ô nhiễm khí thở bao gồm bụi và khí mà thông thường là khói thuốc lá, thuốc lào, bụi khói sinh hoạt cũng như bụi khói công nghiệp.

Đinh nghĩa của Hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS) có chỉ rõ 2 bệnh lý chính dẫn đến COPD là viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng (emphysema) và có nhấn mạnh về tính tăng phản ứng của đường thở. Điều này không có mâu thuẫn gì với định nghĩa của GOLD nêu trên.

II. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ

COPD là vấn đề rất lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ con người trên phạm vi toàn cầu. Trung bình từ 5 dến 15% dân số người trưởng thành ở các nước công nghiệp phát triển mắc COPD. Hiện nay COPD được đánh giá là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới và đến năm 2020 được dự đoán tăng lên hàng thứ 5.

Tỷ lệ tử vong do COPD đang tăng lên, nhưng sự nhận biết của cộng đồng về COPD còn hạn chế so với các bệnh mạch vành hay mạch não.

COPD là nguyên nhân rất phổ biến của các bệnh hô hấp nhập viện. Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhập viện khoảng 15%, cao hơn tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim [6].

Ở Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu trên cộng đồng về tình hình mắc COPD. Từ những năm 1960-1970 Viện Chống Lao đã có một số nghiên cứu về viêm phế quản mạn với tỷ lệ mắc 4 - 5% (N. Đ. Hường). Một số nghiên cứu trên đối tượng có nguy cơ cao (tuổi trên 40, hút thuốc lá, làm việc trong môi trường ô nhiễm...) cho thấy tỷ lệ mắc COPD khoảng trên 4% [7], [8]. Với các trường hợp đã có triệu chứng đi khám ở các phòng khám chuyên khoa thì COPD chẩn đoán được thường là đã ở giai đoạn nặng và rất nặng (giai đoạn III và IV) [9], [10].

III. CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC:

Các yếu tố gây bệnh chia thành 2 nhóm: cơ địa và môi trường.

Các yếu tố cơ địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha1 antitrypsin), sinh thiếu cân, thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu các vitamin chống oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C và E, dầu cá và protein), tạng dị ứng và giới. Những yếu tố thuộc về cơ địa cũng còn nhiều tranh luận.

Các yếu tố môi trường: Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất. Ngoài ra có các yếu tố khác như khói, bụi, nhiễm khuẩn và siêu vi khuẩn.

COPD là do quá trình viêm mạn tính tác động lên nhiều vị trí khác nhau trong cấu trúc của phổi:

• Ở phế quản lớn đó là viêm phế quản mạn tính gây ra quá tiết và khạc đờm mạn tính.

• Ở các tiểu phế quản đó là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn gây ra xơ hóa thành tiểu phế quản, tái tạo cấu trúc và là nguyên nhân chủ yếu tạo ra tình trạng tắc nghẽn đường thở.

• Ở nhu mô phổi, các hiện tượng phá hủy các cấu trúc protein và tái tạo tổ chức xảy ra ở các tiểu phế quản hô hấp và phế nang. Hiện tượng phá hủy nhu mô phổi và tái tạo tổ chức gây ra khí phế thũng (emphysema) với các thể khác nhau. Ở giai đoạn nặng, đây là nguyên nhân làm suy giảm khả năng trao đổi khí và làm suy hô hấp.

• Ở mạch máu phổi, hiện tượng phá hủy giường mao mạch phổi và viêm lưới động mạch phổi gây ra tăng áp động mạch phổi và, từ đó, làm tăng gánh tim phải và suy tim phải (tâm phế mạn tính).

Kết quả của các hiện tượng sinh lý bệnh học kể trên là tạo ra tình trạng hạn chế lưu thông đường thở (airflow limitation), mất thăng bằng giữa thông khí và tưới máu phổi, căng giãn phổi quá mức gây khó thở.

IV. CHẨN ĐOÁN COPD

Ngoài những biểu hiện bệnh lý của phế quản lớn, phế quản nhỏ, nhu mô phổi và hệ thống mạch phổi kể trên, COPD cũng có thể có những bệnh lý kết hợp cùng lúc, nhất là ở những bệnh nhân hút thuốc lá nặng, như: ung thư phổi, hen phế quản, giãn phế quản, lao phổi...

Biểu hiện lâm sàng kinh điển thường nhắc đến là hai dạng: type "A" ("pink puffer": khó thở môi hồng) và type "B" (blue bloater": phù tím tái). Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân biểu hiện lâm sàng phối hợp cả hai dạng bệnh cảnh trên, thể hiện bản chất không đồng nhất của các quá trình bệnh xảy ra trên đường thở và nhu mô phổi.

1. Các triệu cơ năng và toàn thân

Ho: Thường không được bệnh nhân lưu ý vì cho rằng ho do thuốc lá gây ra. Ho thường về sáng khi thức dậy và kèm theo khạc đờm. Ho thường không làm mất ngủ (khác với hen). Triệu chứng ho thường nặng lên về mùa lạnh và trong các đợt nhiễm trùng hô hấp. Có thể ho khan và làm bệnh nhân khó thở sau các cơn ho kéo dài.

Khạc đờm: Thường lúc đầu là dịch nhầy, lượng ít (

Khó thở: là triệu chứng xác định bệnh nhân mắc COPD. Triệu chứng này xuất hiện âm thầm và dần trở nên hằng định và nặng dần. Đây là lý do phổ biến khiến bệnh nhân đi khám bệnh và yêu cầu dùng thuốc. Có thể bắt đầu bằng cảm giác cần phải cố gắng thở, thở nặng, thiếu không khí, khó thở sâu ... Theo một số thống kê của Việt Nam triệu chứng ho khạc đờm gặp nhiều hơn là khó thở.

o Giai đoạn I: khó thở khi gắng sức nhiều, thí dụ leo lên dốc hay lên tầng hai.

o Giai đoạn II: khó thở khi đi nhanh trên mặt bằng hay mặt dốc nhẹ.

o Giai đoạn III: khó thở khi đi cùng bước với người cùng tuổi trên mặt bằng hoặc phải ngừng bước để thở khi đi bình thường trên đường bằng.

o Giai đoạn IV: khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng, khoảng 100 thước.

o Giai đoạn V: khó thở ngay trong các động tác sinh hoạt nhẹ: ăn, nói, tắm rửa, thay quần áo...

Nặng ngực và tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng căng giãn lồng ngực quá mức tạo ra. Cảm giác này thường xuất hiện sau các gắng sức. Tiếng thở rít thường thấy ở giai đoạn nặng (COPD giai đoạn III).

Các triệu chứng khác: Ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng của suy tim phải (tâm phế mạn), phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, suy mòn...

2. Các triệu chứng thực thể

- Bệnh nhân nói ngắn hơi và các cơ hô hấp vùng cổ co kéo ngay cả khi nghỉ ngơi, biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng. Bệnh nhân trong tình trạng dễ bị kích thích và kém khả năng tập trung do thiếu oxy não kéo dài.

- Lồng ngực căng giãn theo cả chiều ngang và chiều trước - sau. Di động lồng ngực theo kiểu khối. Các xương sườn nằm ngang, hạn chế di động của khoang liên sườn.

- Nghe phổi: Thời gian thở ra dài hơn bình thường. Tiếng thở giảm đều. Tiếng tim mờ. Có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp.

- Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó thở khi nằm.

3. Chẩn đoán COPD trong cộng đồng:

Một trường hợp nghi ngờ COPD là một trường hợp:

- Khởi bệnh ở tuổi trung niên,

- Triệu chứng tiến triển chậm và tăng dần,

- Tiền sử hút thuốc lá nhiều (thường từ 20 gói-năm trở lên),

- Khó thở mạn tính nhất là khi gắng sức, không cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản.

- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn thường xẩy ra ở giai đoạn cuối.

4. Chẩn đoán phân biệt:

Hen phế quản

- Khởi bệnh sớm, thường lúc còn nhỏ

- Triệu chứng thay đổi hàng ngày

- Triệu chứng thường xuất hiện hay nặng vào ban đêm hay rạng sáng

- Bản thân có các biểu hiện dị ứng: chàm (eczema), viêm mũi, dị ứng

- Gia đình có người bị hen

- Triệu chứng cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản

Suy tim ứ trệ

- Có bệnh van tim, suy tim trái

- Nghe phổi có tiếng ran nổ nhỏ ở đáy hai phổi

- Hình Xquang ngực: bóng tim to, có triệu chứng phù phổi

Giãn phế quản

- Khạc đờm nhiều (>50 - 200 ml/ ngày), đờm đục hay nhầy mủ.

- Thường kết hợp với các đợt nhiễm khuẩn

- Ran ẩm to nhỏ tồn tại dai dẳng

- Xquang ngực hay CT ngực: hình ảnh các ổ sáng tròn nhỏ, thành phế quản dầy

Lao phổi

- Khởi bệnh ở tất cả các tuổi

- Xquang thấy những hình ảnh tổn thương đặc trưng

- Xét nghiệm soi đờm có vi khuẩn lao (AFB+)

- Tính chất dịch tễ (nguồn lây...)