Câu 1: Trình bày nội dung cần hỏi 1 bệnh nhân bị đau ngực.

Đau ngực là cảm giác đau thật sự, hoặc đôi khi chỉ là cảm giác chèn ép, đè nén ở vùng ngực. Đây là 1 trong những lý do thường gặp nhất làm người bệnh tìm đến thầy thuốc.

Khi hỏi 1 bệnh nhân bị đau ngực, cần phải hỏi những nội dung sau:

1. Vị trí đau: 

Vị trí đau thường có liên quan đến bệnh lý tạng trong lồng ngực, tuy nhiên đôi khi không tương ứng. VD: 

- Cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim thường có đau ngực bên trái.

- Viêm loét thực quản thường gây cảm giác bỏng rát sau xương ức.

- Phình tách ĐM chủ thường gây đau ở trung tâm lồng ngực.

2. Hướng lan của đau:

- Đau ngực do nhồi máu cơ tim hoặc CĐTN thường lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái, hoặc lan lên cằm.

- Phình tách ĐM chủ thường gây đau lan ra sau lưng.

- Viêm phổi đau thường không lan.

3. Thời điểm đau:

- Đau xuất hiện buổi sáng hay chiều, ban đêm hay ngày. 

- Đau buổi sáng sau ngủ dậy thường gặp trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

- Đau do trào ngược dạ dày thực quản thường xuất hiện về đêm.

4. Thời gian kéo dài của cơn đau:

- CĐTN thường chỉ đau vài giây hoặc thậm chí vài phút trong khi đau do nhồi máu cơ tim thường kéo dài > 20 phút. 

- Phình tách ĐM chủ ngực có thể đau kéo dài nhiều giờ. 

- Ung thư phổi xâm lấn thành ngực đau nhiều và liên tục.

5. Cường độ đau:

- Rất khó xác định vì cường độ đau còn phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của mỗi người.

- Đau ngực dữ dội: Người bệnh không thể chịu đựng được, đôi khi vật vã, la hét hoặc có cảm giác muốn tự tử vì đau. Các nguyên nhân gây đau ngực dữ dội thường là: Nhồi máu phổi, ung thư phổi (đặc biệt những trường hợp ung thư phổi có xâm lấn thành ngực), phình tách ĐM chủ ngực…

- Đau nhẹ, đau âm ỉ, người bệnh vẫn chịu đựng được: Viêm phổi, 1 số trường hợp viêm màng phổi, viêm phế quản…

6. Cảm giác đau: 

- Cảm giác thắt chặt lấy ngực, đau như đè ép: Nhồi máu cơ tim.

- Đau như dao đâm: Tràn khí màng phổi.

- Đau có cảm giác bỏng rát sau xương ức: Viêm loét thực quản do trào ngược, viêm loét dạ dày hành tá tràng.

- Đau 1 bên ngực, đau tăng khi ho, hít thở sâu: Viêm màng phổi, viêm phổi.

7. Diễn biến của đau:

- Đau 1 lần, hay nhiều lần trong ngày, đau liên tục hay thành cơn rõ, hoặc đau liên tục rồi đôi lúc trội thành cơn. Đau có bớt khi dùng thuốc giảm đau hay không.

- Đau tăng khi hoạt động gắng sức, đau giảm bớt khi nghỉ ngơi: CĐTN.

- Đau ngực do nhồi máu cơ tim không đỡ đau khi ngậm nitroglycerin.

- Đau liên tục, thỉnh thoảng lại có những cơn đau trội lên dữ dội: Ung thư phổi, xâm lấn màng phổi, phình tách ĐM chủ ngực, 1 số trường hợp viêm màng phổi.

- Đau tăng nhiều về đêm: Viêm loét dạ dày, hành tá tràng.

8. Các yếu tố khởi phát đau: 

- Đau xuất hiện sau gắng sức: CĐTN, nhồi máu cơ tim.

- Đau xuất hiện sau khi rặn hơi mạnh hoặc hét to: Tràn khí màng phổi.

- Đau ngực xuất hiện sau phẫu thuật tiểu khung, viêm TM huyết khối: Nhồi máu phổi.

- Đau ngực dài ngày sau chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn: Gãy xương sườn.

9. Các dấu hiệu kèm theo đau:

- Rất quan trọng, đây thường là những triệu chứng có tính chất chỉ điểm, kết hợp với triệu chứng đau ngực là những gợi ý để người thầy thuốc hướng tới 1 nguyên nhân nào đó, hoặc có thể tiên lượng mức độ nặng, tình trạng cấp cứu của đau ngực.

- Đau ngực kèm theo hội chứng nhiễm trùng: Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi, viêm mủ trung thất…

- Đau ngực kèm theo khó thở: Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phỏi, nhồi máu phổi, viêm phổi…

- Đau ngực kèm theo ho, khạc đờm lẫn máu: Ung thư phổi, nhồi máu phổi.

Câu 2: Trình bày cách khám LS 1 bệnh nhân bị đau ngực.

1. Khám lồng ngực:

a) Quan sát lồng ngực:

- Cần quan sát kỹ xem lồng ngực vồng hoặc xẹp, di động lồng ngực 2 bên có đều nhau 2 không, có di động theo nhịp thở không…

- Lồng ngực vồng: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.

- Lồng ngực xẹp: Ung thư phổi chèn ép phế quản gây xẹp phổi, dày dính màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, bên bệnh thường kém di động.

b) Sờ:

- Mục đích chính của sờ nhằm phát hiện rung thanh tăng hoặc giảm, tuy nhiên cần chú ý các dấu hiện, các điểm đau: Viêm dây TK liên sườn, viêm khớp ức sườn, khớp sụn sườn. 

- Thành ngực sưng nề đỏ trong viêm mủ thành ngực, tràn mủ màng phổi. 

- Số ít trường hợp thấy tiếng lạo xạo trong gãy xương sườn, hoặc sờ thấy lép bép dưới da trong tràn khí dưới da. 

- Đau ngực kèm rung thanh tăng: Viêm phổi. Đau ngực kèm rung thanh giảm: Ung thư phổi, viêm màng phổi. 

c) Gõ:

     Phát hiện vùng gõ đục hoặc gõ vang. Gõ vang trong đau ngực do tràn khí màng phổi. Gõ đục trong những trường hợp đau ngực do tràn dịch màng phổi, ung thư phổi.

d) Nghe: 

Quan trọng nhất khi nghe phổi là nghe tiếng rì rào phế nang. Bên cạnh đó là phát hiện các tiếng ral ở phổi. Không nghe thấy rì rào phế nang ở 1 bên trong Hội chứng 3 giảm, hoặc Tam chứng Galliard. Nghe thấy ral ẩm, ral nổ: Viêm phổi, tiếng cọ màng phổi gặp ở BN viêm màng phổi.

2. Khám tim mạch:

Đặc biệt quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ hoặc để loại trừ các nguyên nhân đau ngực do CĐTN hoặc nhồi máu cơ tim, hoặc các bệnh lý van tim, mạch máu. Cần lưu ý tới tình trạng huyết động (mạch, huyết áp), nhịp tim đều hay không, các tiếng thổi của tim:

- HA chênh lệch giữa 2 tay hoặc giữa chân và tay: Phình tách ĐM chủ ngực.

- Loạn nhịp hoàn toàn: Nhồi máu cơ tim.

- Tiếng thổi tâm trương ở KLS 2 phải do hở van động chủ, tiếng thổi tâm thu ở KLS 2 phải do hẹp van động mạch chủ…

3. Khám toàn thân:

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, da mặt xanh tái, mặt hốc hác, da khô, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu sẫm màu: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi.

- Sốc: Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tâm thu < 90mmHg: Nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn.

- Thiếu máu: Chán thương lồng ngực gây tràn máu màng phổi. Vỡ phình tách ĐM chủ ngực.

4. Xem màu sắc các dịch, bệnh phẩm:

Là việc làm rất quan trọng, đôi khi chỉ qua màu sắc đờm hoặc dịch màng phổi đã cho phép định hướng nhiều nguyên nhân gây đau ngực.

- Khạc đờm máu: Ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi.

- Khạc đờm màu rỉ sắt, đờm màu xanh hoặc đờm vàng, đục như mủ: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm.

- Dịch màng phổi đỏ máu: Ung thư phổi, lao phổi, chấn thương lồng ngực.

Câu 3: Trình bày các nguyên nhân gây đau ngực.

1. Bệnh lý tim mạch:

a) Do thiếu máu: (6)

- Xơ vữa ĐM vành, co thắt ĐM vành gây bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm ĐM do giang mai.

- Hẹp ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, hở van ĐM chủ, sa van 2 lá, hẹp van 2 lá.

- Bệnh cơ tim phì đại.

- Tăng huyết áp nhiều.

- Tăng áp thất phải rõ rệt.

- Thiếu máu, giảm oxy máu.

b) Không do thiếu máu: (3)

- Viêm cơ tim, phình vách liên thất…

- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.

- Phình tách ĐM chủ ngực, quai ĐM chủ.

2. Bệnh lồng ngực:

a) Bệnh nhu mô phổi:

- Viêm phổi.                  - Giãn phế nang.                    - Nhồi máu phổi.

b) Bệnh phế quản:

- Viêm khí phế quản, giãn phế quản.                           - Ung thư phế quản.

c) Bệnh màng phổi: (5)

- Tràn khí màng phổi.

- Viêm màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi.

- Ung thư trung biểu mô màng phổi.

- Ung thư màng phổi do di căn từ nơi khác.

d) Bệnh cơ, xương, thần kinh thành ngực: (7)

- Viêm dây TK liên sườn do virus Herpes Zoster.

- Viêm khớp ức sườn, viêm sụn sườn.

- Viêm xương sườn, gãy xương sườn.

- Ung thư di căn xương sườn, ung thư thành ngực hoặc các khối ung thư phế quản, phổi, màng phổi, ung thư vú xâm lấn thành ngực

- Chấn thương ngực.

- Viêm quanh khớp vai.

- Loãng xương, thoái hóa cột sống lưng.

3. Bệnh tiêu hóa: (5)

- Trào ngược thực quản, viêm, loét thực quản.

- Co thắt thực quản.

- Vỡ thực quản, rò thực quản – khí quản.

- Viêm loét dạ dày, hành tá tràng đôi khi gây cảm giác giống đau ngực.

- Thoát vị cơ hoành.

4. Trung thất:

     - Viêm trung thất, áp xe trung thất.

- Tràn khí trung thất.

- U trung thất.

5. Rối loạn cảm xúc.

Câu 4: Trình bày cách khám 1 bệnh nhân sốt.

Sốt là trạng thái cơ thể tăng thân nhiệt chủ động do trung tâm điều hòa nhiệt bị tác động bởi các nhân tố gọi là chất gây sốt, đưa đến kết quả tăng sinh thân nhiệt kết hợp giảm thải nhiệt. Khi sốt, thân nhiệt tăng quá 37,8oC (đo ở miệng) hoặc 38,2oC (đo ở trực tràng).

Cách khám 1 BN sốt:

1. Nhận định sốt:

- Xác định sốt bằng nhiệt kế.

- Cách khởi phát:

+) Đột ngột: Đang khỏe mạnh, người bệnh đột nhiên sốt cao ngay như cúm, sốt rét cơn, viêm phổi, viêm thận bể thận và các nhiễm khuẩn khác.

+) Nhiệt độ tăng dần sau 1 thời gian mệt mỏi, khó chịu như trong thương hàn, lao,...

- Tính chất:

+) Chỉ có sốt đơn thuần: Thương hàn, lao.

+) Khởi phát bằng cơn rét run rồi sốt liên tục trong những ngày tiếp theo: viêm phổi, sốt hồi quy…

+) Có cơn rét run làm BN phải đắp nhiều chăn, kèm theo sốt là ra mồ hôi, sau đó lại hết để rồi lại tái nhiều lần trong các ngày sau: Sốt rét cơn, các ổ nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu.

- Diễn biến: Thường dựa vào biểu đồ nhiệt độ.

+) Sốt liên tục: Diễn biến thành hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt cả trong ngày, nhiệt độ sáng và chiều chênh lệch nhau ít, thường không quá 1oC. Gặp trong thương hàn, viêm phổi.

+) Sốt dao động: Đường biểu diễn nhiệt độ có nhiều hình tháp với nhiều cơn sốt, giữa các cơn nhiệt độ có thể trở về bình thường (gặp trong sốt rét), hoặc không trở về bình thường (nhiễm khuẩn máu hay các ổ nung mủ sâu).

+) Sốt hồi quy: Sốt từng đợt, mỗi đợt kéo dài 7 – 10 ngày, kế tiếp là 1 đợt dài như vậy không sốt, rồi sau đó lại có 1 đợt sốt khác. Gặp trong bệnh sốt hồi quy.

2. Các rối loạn chức năng:

- Tinh thần: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất hoặc kém ngủ, nặng có thể gặp mê sảng, hôn mê, co giật.

- Tim mạch: 

+) Nhiệt độ tăng 1oC thì mạch tăng 10 – 15 lần/phút.

+) Thương hàn thì lại có hiện tượng mạch nhiệt phân ly, nhiệt độ tăng nhưng mạch có thể vẫn bình thường.

+) Nếu sốt do thấp thì có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi.

- Hô hấp: Nhiệt độ tăng 1oC thì nhịp thở tăng 2 – 3 chu kỳ/phút.

- Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, táo bón.

- Bài tiết nước tiểu: Sốt thường đái ít, nếu sắp hồi phục thì số lượng nước tiểu tăng lên. BN càng đái ít tiên lượng càng xấu.

- Rối loạn nước, điện giải.

3. Phát hiện các triệu chứng chỉ điểm:

Các triệu chứng này có thể chủ quan hoặc khách quang.

- Hỏi toàn diện để tìm các triệu chứng tại các cơ quan.

- Khám toàn diện: Khám toàn thân, khám kỹ từng bộ phận, kiểm tra chất thải, chất tiết.

4. Xét nghiệm:

Trong trường hợp không có các dấu hiệu chỉ điểm cần phải làm các xét nghiệm.

- CTM, máu lắng: BC tăng, BCĐN trung tính tăng, máu lắng tăng. Gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn hay các ổ nung mủ sâu mà LS bỏ qua.

- Tìm KST sốt rét trong máu bằng cả giọt đàn và giọt đặc, nên lấy máu khi BN đang sốt.

- Cấy máu: Cần cấy máu khi chưa dùng KS.

- Làm 1 số phản ứng huyết thanh:

+) Widal để chẩn đoán thương hàn.

+) Martin Pettit để chẩn đoán Leptospira.

+) Weil Felix để chẩn đoán Riketsia.

+) Các phản ứng huyết thanh thường (+) sau 1 thời gian mắc bệnh. Cần làm 2 lần, nếu hiệu giá kháng thể tăng thì có giá trị chẩn đoán.

- Chụp X quang phổi để phát hiện những tổn thương nhỏ mà LS bỏ qua.

- Xét nghiệm nước tiểu.

Câu 5: Trình bày các nguyên nhân gây sốt mới xuất hiện.

1. Có triệu chứng TK chỉ điểm:

- Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm amidal).

+) Đau họng, khó nuốt.

+) Khám có họng đỏ, amidal sưng to khi có mủ.

+) Hạch dưới hàm có thể to.

+) Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Gặp trong viêm phế quản cấp – mạn, viêm phổi…thường có ho, đau ngực, các triệu chứng, hội chứng khi khám.

- Nhiễm khuẩn ở gan: Áp xe gan, viêm đường mật…với vàng da, đau vùng gan, gan to.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục, phù, thận to và đau.

- Nhiễm khuẩn não, màng não có đau đầu, nôn mửa và hội chứng màng não.

- Nhiễm khuẩn cơ khớp: Đau nhiều, hạn chế vận động, khám có sưng đau cơ, khớp.

2. Không có triệu chứng chỉ điểm:

- Thương hàn (thời kỳ khởi phát):

+) Sốt thường xuất hiện từ từ, mỗi ngày nhiệt độ một tăng, 39 – 40oC sau 6 – 7 ngày.

+) Mạch nhiệt phân ly.

+) Chảy mau cam, RL tiêu hóa.

+) Khám có dấu hiệu ùng ục khi ấn hố chậu phải và lách hơi to.

+) Cấy máu thấy trực khuẩn.

- Sốt rét cơn: Sốt xuất hiện đột ngột bằng cơn rét run kéo dài 1 – 2h, sau đó nhiệt độ tăng lên đến 39 – 40oC, có khi 41oC, da nóng ran.

+) Sau đó người bệnh vã mồ hôi, nhiệt độ hạ, tỉnh táo.

+) Tìm KST sốt rét trong máu nhiều lần.

- Cúm: 

+) Viêm long đường hô hấp trên.

+) Đau mình mẩy.

+) Khám thực thể không có gì đặc biệt nhưng có yếu tố dịch tễ.

- Các nguyên nhân khác: Say nóng, say nắng, sau tiêm chủng…

Câu 6: Trình bày các nguyên nhân gây sốt xuất hiện đã lâu.

1. Sốt liên tục có nhiệt độ hình cao nguyên:

      - Thương hàn (thời kỳ toàn phát):

+) Nhiệt độ giữ ở mức 39 – 40oC, da nóng đỏ, có dấu hiệu mất nước rõ.

+) Tình trạng ly bì, mê sảng.

+) Rối loạn tiêu hóa: Lưỡi khô, trắng, người bệnh chán ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng hơi nắn đau nhất là hố chậu phải.

+) Lách to và có nhiều nốt ban đỏ ở ngực, bụng.

+) Chẩn đoán xác định bằng cấy maú thấy vi khuẩn, hay làm phản ứng Widal.

- Bệnh do Leptospira: Gồm 4 hội chứng:

+) Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt khởi phát bất ngờ và kịch liệt với cơn rét run, nhiệt độ lên 39 – 40oC và kéo dài cùng dấu hiệu mất nước. BC tăng, BCĐN trung tính tăng.

+) Viêm gan: Da niêm mạc vàng, gan to, đau.

+) Viêm thận: Đái ít, protein niệu, ure máu tăng, HC, BC, trụ niệu.

+) Tâm thần kinh: Mê sảng, hoảng hốt, thường có Hội chứng màng não, chọc nước não tủy trong có nhiều BC lympho.

Ngoài ra còn có đau cơ. Chẩn đoán xđ bằng cấy máu hay huyết thanh chẩn đoán.

- Lao: Thường là lao phổi.

+) Sốt dai dẳng, có khi hàng tháng, sốt nhẹ thường về chiều.

+) Gầy, sút cân.

+) X quang có tổn thương.

+) BK (+) trong đờm.

- Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn:

+) Có bệnh tim như bệnh van tim, nhất là hở chủ.

+) Sốt dai dẳng, nhiệt độ thường 37,5 – 38oC, có khi lên xuống thất thường.

+) Lách to.

+) Đái máu vi thể.

2. Sốt có nhiệt độ dao động:

- Nhiễm khuẩn máu.

- Có đường vào như tụ cầu là đường vào qua da.

- Có ổ bệnh.

- Chẩn đoán xác định bằng cấy máu.

- Các ổ nung mủ sâu: như áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.

3. Sốt có chu kỳ:

- Sốt rét cơn.

- Sốt hồi quy: Sốt từng đợt 6 – 7 ngày, mặt đỏ bừng, mắt đỏ ngầu kèm theo có mệt mỏi bơ phờ, gan lách to và đau. Sau 1 chu kỳ sốt, có 1 chu kỳ không sốt rồi lại có 1 đợt sốt mới. Chẩn đoán xác định bằng tìm xoắn khuẩn hồi quy trong máu và nước tiểu.