ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
(BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH)
William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau
thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại
bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia
tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở
Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và hàng năm
có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới.
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là
triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu
máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không
ổn định.
A. Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn
biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng
vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng
lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra
khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates.
Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định
của mảng xơ vữa.
B. Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm
sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy
ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với
các Nitrates. Cơn đau này thường liên quan đến tình
trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.
I. Triệu chứng lâm sàng
Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ.
A. Triệu chứng cơ năng
1. Cơn đau thắt ngực điển hình:
a. Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng
(chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ,
vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn
cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt
trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
b. Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi
gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn
nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn
đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay
đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
c. Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu
hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như
thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi
khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó
thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
d. Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có
thể dài hơn nhưng không quá 30 phút. Những cơn
đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau
do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới
1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.
2. Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay cách
phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -
CCS) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.
B. Khám lâm sàng: Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất
quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc
những ảnh hưởng đến tim.
1. Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có
thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng
Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của
bệnh động mạch ngoại vi.
2. Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3,
T4; tiếng ran ở phổi... Ngoài ra ít có triệu chứng thực
thể nào là đặc hiệu.
3. Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên
nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm
khớp ức sườn...
Bảng 2-1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.
I Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
II. Các xét nghiệm chẩn đoán
20
A. Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong
bệnh mạch vành.
1. Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có
điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh nhân
có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có
ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp
phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái,
bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
2. ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và
đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên
nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được
chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
B. Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong
đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên
lượng cũng như điều trị.
1. NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ
hoặc làm giãn ĐMV và được theo dõi liên tục bằng
một phương tiện nào đó như ĐTĐ gắng sức hay siêu
âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng
phương pháp gắng sức là có sự khác nhau.
2. Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:
a. Gắng sức thể lực:
• Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm
cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu
gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn
đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp.
Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả
năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi
nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ
ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện
những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh
khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.
• Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt
động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây
ra thiếu máu cơ tim.
• Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực
hiện được ở những bệnh nhân có chứng đi
cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc
những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến
khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
b. Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: như
Adenosin và Dipyridamole.
• Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của
hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một
nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy
hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu
máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp
(hiện tượng ăn cắp máu).
• Dipyridamole cũng có cơ chế giống như
Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn
và kéo dài hơn.
• Các thuốc này thường dùng cho phương pháp
chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ.
c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và
tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine)
• Cơ chế: Là các thuốc kích thích β1 giao cảm,
làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy
của cơ tim.
• Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm
gắng sức.
3. Các phương pháp gắng sức:
a. Điện tâm đồ gắng sức:
• Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ
cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong
bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán
được những bệnh nhân có nguy cơ cao bị
bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức.
• Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn
cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT).
• Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở
những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có
những bất thường như dày thất trái, đang có
đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn
truyền...
• ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được
mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác
được vùng cơ tim thiếu máu.
Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị
bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức.
• Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
• Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút).
• Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống
≥ 2 phút).
• ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
• ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).
• Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn
tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
• Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
• Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120 chu
kỳ/phút.
b. Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị,
đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim
thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn
thương.
• Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể
lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine).
• Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm
siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ
(Bệnh nhân béo, bệnh phổi...)
c. Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim:
Thường dùng Thalium201 hoặc Technectium99m.
Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng
tưới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị
giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3
nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới...
C. Siêu âm tim thường quy
1. Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).
2. Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van
tim, màng tim, cơ tim...).
D. Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất
hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý
nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng
Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng
(không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành
có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể
thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác.
Bảng 2-3. Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC.
Nhóm I: Có chỉ định thống nhất
• Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội
khoa tối ưu.
• Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS (bảng 2-2).
• Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ
mức độ vừa.
• Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
• Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất
thường.
Nhóm II: (Thường có chỉ định, nhưng cần cân nhắc)
• Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT.
• Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS.
Nhóm III: (Thường không có chỉ định)
• Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về
triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và
không có nguy cơ cao trên NPGS.
E. Chụp động mạch vành: là phương pháp quan trọng
giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức
độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV.
1. Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung chỉ định chụp
ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can
thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và
khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi
ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ và
Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có
những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh
nhân suy vành như trong bảng 2-3.
III. Điều trị
A. Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng,
cải thiện chất lượng cuộc sống.
B. Lựa chọn phương pháp
1. Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV,
mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải
điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.
2. Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên
bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa.
Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc
bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có
chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.
C. Điều trị nội khoa
1. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:
a. Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ
tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325
mg/ngày.
b. Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:
• Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2
viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ
bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải
theo dõi công thức máu khi dùng.
• Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả
cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều
75mg/ngày.
c. Trong trường hợp có chỉ định chụp ĐMV mà có
can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa
một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng
cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau
can thiệp ĐMV thuốc này cùng Aspirin phải
được dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ
cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu
gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài
thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.
d. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng
tiêm được chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống
và ít biến chứng ở bệnh nhân được nong động
mạch vành hoặc đặt Stent.
2. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Được chứng minh
là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát
bệnh ĐMV.
a. Chỉ định:
• Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử
đau thắt ngực hoặc NMCT.
• Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV.
b. Các nhóm thuốc:
• Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor),
Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)...
là những thuốc được chứng minh là rất tốt
trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Thử
nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ
rệt nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân được
dùng thuốc so với nhóm chứng.
• Dẫn xuất Fibrat: như Gemfibrozil (Lopid),
Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat
(Banzalip).
• Nicotinic acid (Niacin).
• Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol,
Cholestyramine.
3. Các dẫn xuất Nitrates:
a. Cơ chế:
• Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn
mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu
gánh của thất trái.
• Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm
giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và
làm giãn ĐMV.
• Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế
ngưng kết tiểu cầu.
b. Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4).
c. Tác dụng phụ:
• Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt
liều khi có triệu chứng này.
• Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA.
• Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch
khác. Chống chỉ định dùng cùng với
Sildenafil (Viagra).
• Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng
Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt
quãng (không nên dùng liên tục).
4. Các thuốc chẹn β giao cảm:
a. Cơ chế:
• Chẹn β1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim,
giảm sức co cơ tim và làm giảm nhu cầu ôxy
cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành
thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm
mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn.
• Riêng các thuốc có chẹn β2 giao cảm có thể
gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh
nhân có co thắt ĐMV.
• Thuốc chẹn β giao cảm được sử dụng như
thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu
không có chống chỉ định). Nó đã được chứng
minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu
cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
b. Chống chỉ định:
• Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.
• Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.
• Suy tim nặng.
• Bệnh mạch máu ngoại vi.
• Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những
chống chỉ định tương đối.
c. Các loại thuốc:
• Chọn lọc β1.
(a) Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.
(b) Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.
(c) Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg
(d) Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày
• Không chọn lọc (chẹn cả β1 và β2)
(a) Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày
(b) Nadolol, Timolol, Pindolol
• Chẹn cả β và α: Labetalol, Carvedilol
5. Các thuốc chẹn dòng canxi:
a. Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn
mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm giãn
mạch, và có thể giảm sức co bóp cơ tim.
b. Các nhóm thuốc:
• Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine,
Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV.
Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong
một số trường hợp, đặc biệt khi có THA và có
yếu tố co thắt kèm theo.
• Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90
mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có
giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.
• Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120
- 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức
năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim.
Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.
c. Tác dụng phụ:
• Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu...
• Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm, nên
thuốc được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân
có suy tim hoặc nhịp chậm.
6. Ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng ở những bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn
chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm
theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết
áp và suy thận.
7. Điều trị Hormon thay thế:
a. Ở phụ nữ mạn kinh có sự giảm Estrogen do đó có
thể rối loạn Lipid máu làm tăng nguy cơ bệnh
mạch vành và THA. Có nhiều nghiên cứu đã
chứng minh vai trò của điều trị thay thế hormon ở
những bệnh nhân nữ mãn kinh làm giảm nguy cơ
mắc bệnh THA hoặc ĐMV.
b. Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg
/ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.
8. Các thuốc chống gốc ôxy tự do: Vitamin E 400 -
800 đơn vị/ngày có thể làm giảm một số biến cố
bệnh tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa
thống nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh
ĐMV.
D. Điều trị can thiệp động mạch vành
(Nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).
1. So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu
chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm
ACME, MASS, RITA - 2). So sánh với phẫu thuật
làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn
thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can
thiệp ĐMV không cần phải bàn cãi. Tuy nhiên ở
những bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch
vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật,
nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng
tương tự như mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI).
Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì
mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn.
2. Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vành).
Ngoài ra, khi chụp ĐMV thấy tổn thương khu trú,
không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3
ĐMV, chức năng thất trái còn tốt... thì nên ưu tiên
cho can thiệp ĐMV.
3. Các phương pháp trong điều trị can thiệp động
mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng
bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có
định hướng (Directional Coronary Angioplasty),
khoan mảng xơ vữa (Rotablator)... Sự lựa chọn các
phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khi chụp
ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng như
khả năng trang thiết bị. Hiện nay, với sự phát triển
mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những
dụng cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (ví dụ
thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp
ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao
với rất ít biến chứng.
4. Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp ĐMV
phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt,
trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu
cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc
mạch vành cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối
hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước
ít nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel
(Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 – 4 tuần
thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài mãi. Tuy nhiên,
những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối
hợp Plavix và Aspirin kéo dài thêm 9 tháng càng cho
lợi ích rõ rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng
Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng
tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP
IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao
hơn và ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc
này khá đắt.
5. Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng
rất nan giải. Mặc dù Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ
tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vành đơn
thuần, nhưng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao
(10-20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện
pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan
như dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc
kỹ thuật gen. Gần đây các thử nghiệm với các loại
stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết quả
khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu
như chưa có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp
tốt.
E. Mổ làm cầu nối chủ - vành
1. Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd.
Tổn thương 3 ĐMV), tổn thương thân chung, tổn
thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà
đoạn xa còn tốt...
2. So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng
và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu
CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp ĐMV: Cho
kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều
ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn,
nhưng trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đường thì
phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.
3. Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay
đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động
mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ
tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo
cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít
xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng
tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.
F. Điều chỉnh lối sống
1. Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.
2. Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.
3. Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.
4. Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh...
G. Một số phương pháp mới
1. Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER
(Directional Myocardial Laser Revascularization):
a. Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào
các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến
dưới thượng tâm mạc. Cơ chế là tạo ra các vi
mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực
tiếp được cơ tim và sau một thời gian sẽ xuất hiện
hệ thống vi tuần hoàn mới để tưới máu cho cơ
tim.
b. Có thể thực hiện kỹ thuật này khi mổ tim hoặc
qua đường ống thông tim.
c. Kỹ thuật này được chỉ định khi việc lựa chon các
phương pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh
nhiều ĐMV mà tổn thương phức tạp không can
thiệp được và đoạn xa không phù hợp cho làm
cầu nối).
2. Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu
với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần
hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro