II. CHƯƠNG TIÊU HÓA                               Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 24: Trình bày nguyên nhân chảy máu tiêu hóa cao.

Định nghĩa: Chảy máu tiêu hóa cao (CMTHC) là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng. CMTHC là 1 cấp cứu nội, ngoại khoa, đòi hỏi phải chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm tính mạng người bệnh.

Nguyên nhân CMTHC:

- Bệnh loét:

+) Loét dạ dày – tá tràng.

+) Hội chứng Zollinger Ellison.

+) Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

+) Loét do stress.

- Viêm dạ dày cấp chảy máu sau uống thuốc: Aspirin, NSAID, Prednisolon, liệu pháp chống đông máu…

- Viêm trợt dạ dày thực quản nhiễm khuẩn: Helicobacter Pylori, Cystomegali virus, rượu mạnh…

- Do chấn thương, đặc biệt Mallory Weiss.

- Khối u dạ dày, thực quản, ung thư, u cơ, u thần kinh, polip…

- Hiếm gặp: Thoát lỗ vị thực quản, cơ hoành, lao dạ dày, giang mai dạ dày, phồng mạch máu, dị dạng mạch máu (giãn TM, u mạch, tổn thương Dieulafoy…)

- Vỡ giãn TM thực quản và phình vị lớn do tăng AL TM cửa do xơ gan, viêm tắc TM cửa, TM lách…

- Một số nguyên nhân khác:

           +) Chảy máu đường mật do sỏi mật, giun chui ống mật, ung thư gan.

+) Một số bệnh máu: Suy tủy xương, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh BC cấp và mạn.

+) Bệnh lý toàn thân: Mỡ máu cao, bỏng, ngộ độc…

+) Bệnh của hệ thống TKTƯ: Chấn thương sọ não, tai biến mạch não…

Câu 25: Trình bày phương pháp điều trị chảy máu tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng.

Định nghĩa: (Câu 24).

1. Nguyên tắc:

- Phục hồi thể tích máu lưu thông, số lượng HC đã mất và chống sốc.

- Cầm máu.

- Điều trị nguyên nhân để đề phòng tái phát.

2. Điều trị nội khoa:

a) Chế độ chăm sóc, ăn uống:

- Hộ lý cấp I, nằm đầu thấp, yên tĩnh tại giường, không được ngồi dậy, tránh thay đổi tư thế BN khi thăm khám.

- Ăn lỏng, nguội ở nhiệt độ phòng (tốt nhất sữa), khi ngừng chảy máu cho thức ăn lỏng hoặc mềm, khi đi ngoài phân vàng ăn chế độ ăn bình thường.

b) Điều trị mất máu:

- Mất máu vừa và nhẹ:

+) Chế độ chăm sóc, ăn uống như trên.

+) Truyền dịch: Chủ yếu dùng Ringerlactat, Dextrose 5%.

+) Điều trị nguyên nhân.

- Mất máu nặng:

+) Chế độ chăm sóc, ăn uống như trên.

+) Khó thở cho thở oxy.

+) Đặt ngay ống thông Politen vào TM truyền dịch trong khi chờ truyền máu.

+) Dịch truyền: Tốt nhất là dịch truyền cao phân tử: Dextrans, HEAS. Steril, nếu không có dùng Ringerlactat, Dextrose 5%. Không dùng dung dịch ưu trương và các thuốc co mạch để nâng HA vì dễ gây hoại tư ống thận cấp.

+) Truyền máu: Tùy theo số lượng máu mất mà truyền nhiều hay ít. Nhìn chung nên truyền máu cho đến khi số lượng HC > 2,5 T/l, Hb > 80g/l ở người trẻ và > 100g/l ở người già, HA tâm thu > 90mmHg.

c) Điều trị nguyên nhân: Do loét dạ dày hành tá tràng:

- Cầm máu bằng nội soi:

+) Phương pháp quang đông: Dùng tia laser argon và YAG laser.

+) Phương pháp điện đông: Dùng đầu dò đơn cực, 2 cực, 3 cực để cầm máu.

+) Phương pháp nhiệt đông: Dùng catheter có đầu tận cùng nóng, có phủ Teflor để giảm kết dính.

+) Kẹp cầm máu: Kẹp kim loại, chất dẻo kẹp trực tiếp vào mạch máu đang chảy.

+) Tiêm cầm máu: Hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nước ta, hiệu quả tương đối tốt. Các dung dịch thường dùng là: NaCl 9‰, Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, dung dịch gây xơ hóa Dolydocanol 0,5 – 3%.

- Dùng thuốc tiêm, nhóm giảm tiết viêm cầu thận chlohydrique:

Pantolog, Nexium…80mg truyền TM 20 – 30 phút, sau đó 8mg/giờ/72 giờ thì chuyển sang uống 40mg/ngày/28 ngày.

Câu 26: Trình bày phương pháp điều trị chảy máu tiêu hóa cao do tăng ALTM cửa.

c) Điều trị nguyên nhân: Do tăng ALTM cửa gây vỡ giãn TM thực quản:

- Đặt sonde cầm máu: Blacke more, Linton (hiện nay ít dùng).

- Tiêm xơ qua nội soi: Thường dùng dung dịch Polydocanal 0,5 – 3%, Ethanolamin oleate 5%, Trombova 1 – 3%.

- Thắt búi giãn TM qua nội soi, thường áp dụng cho giãn TM độ II, III. Thường dùng dụng cụ thắt 1 vòng, nhiều vòng.

- Thuốc:

+) Hypantin, Glandnitin…10 – 40 đơn vị, tiêm bắp, TM hoặc pha Dextrose 5% truyền TM. Nên theo dõi CĐTN, do đó nên kết hợp thêm với Nitroglycerin.

+) Sandostatin 250μg TM chậm, sau đó 0,5 – 1mg/kg cân nặng/giờ truyền TM 5 - 7 ngày.

+) Glypressin: Tác dụng kéo dài hơn Vasopressin, liều 1 – 2g tiêm TM 4h/lần. Không nên dùng quá 5 ngày.

+) Somatostatin 4μg/phút truyền cùng dung dịch đẳng trương.

+) Stilamin: 3mg pha truyền cùng với Ringerlactat trong 12h.

Nên dùng 1 trong những thuốc kể trên.

+) Có thể dùng thêm thuốc giảm tiết viêm cầu thận chlohyrique, dịch dạ dày bằng đường tiêm: Cimetidine, Zantac, Pantalog.

+) Nên thụt tháo phân sớm và dùng KS đường ruột (nhóm Cloramphenicol, quinolon…) để hạn chế tăng NH3 máu.

Câu 27: Trình bày triệu chứng lâm sàng thể điển hình của abces gan do amip

Định nghĩa: Áp-xe gan do amip là hiện tượng nung mủ ở nhu mô gan, nguyên nhân là do amip.

Triệu chứng lâm sàng thể điển hình của abces gan do amip: Chiếm đa số các trường hợp, gồm 3 triệu chứng chính hợp thành Tam chứng Fontan: Sốt, gan to, đau hạ sườn phải.

1. Sốt:

Có thể từ một vài ngày đến hàng tháng, từ sốt nhẹ âm ỉ 37o – 38o đến sốt cao thành cơn 39 – 40o. Sốt thường là triệu chứng đầu tiên. Cũng có thể sốt 2 – 3 ngày sau thì xuất hiện gan to và đau hạ sườn phải.

2. Đau hạ sườn phải:

- Thường đau dữ dội, làm người bệnh không dám cử động, không đau thành cơn mà đau có tính chất triền miên suốt ngày đêm.

- Một số ít trường hợp  thấy đau nhẹ hoặc chỉ là cảm giác nặng nề ở vùng hạ sườn (P).

3. Gan to:

Thường gặp là to vừa phải, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau, điểm đau tương ứng với ổ áp-xe, làm Nghiệm pháp rung gan thường (+).

4. Các triệu chứng khác:

- Rối loạn tiêu hóa: Ỉa lỏng hoặc nhầy máu mũi, giống lỵ. XN phân có thể tìm thấy amip.

- Gầy: Đôi khi gặp gầy nhiều và nhanh làm dễ chẩn đoán nhầm là ung thư.

- TDMP: Thường là không nhiều, dịch tiết, do ổ áp-xe ở trên cao gần sát cơ hoành.

Câu 28: Trình bày triệu chứng CLS của abces gan do amip.

1. Công thức máu:

- BC tăng thường từ 10 – 20G/l.

- Tốc độ máu lắng tăng.

2. X – quang phổi:

- Cơ hoành (P) bị đẩy cao, kém di động.

- Có hình ảnh tràn dịch màng phổi phải.

3. Siêu âm gan:

Là 1 XN hiện đại, rất tốt để chẩn đoán áp-xe gan, hình ảnh là ổ loãng siêu âm. Siêu âm còn cho biết số lượng, kích thước ổ áp-xe cũng như việc hướng dẫn chọc dò và theo dõi diễn biến ổ áp-xe trong quá trình điều trị.

4. Các phản ứng huyết thanh:

Có nhiều loại, nhưng Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với amip và Phản ứng ELISA với 1 men thích hợp là 2 phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp-xe gan do amip, với độ nhạy và tính đặc hiệu cao.

Câu 29: Trình bày biến chứng của abces gan do amip.

Áp-xe gan do amip là hiện tượng nung mủ ở nhu mô gan, nguyên nhân là do amip. Áp-xe gan do amip nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ có nhiều biến chứng.

1. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc:

- Đau toàn bụng, phản ứng thành bụng (+), bụng có thể cứng như gỗ.

- Có choáng.

- Thăm trực tràng, túi cùng Douglas rất đau.

- Chọc dò ổ bụng ra mủ.

- Phải can thiệp ngoại khoa.

2. Vỡ vào màng phổi phải:

Gây tràn mủ màng phổi, BN có thể khó thở đột ngột, tức ngực phải, chọc dò màng phổi phải ra mủ.

3. Vỡ vào phổi:

Do ổ áp-xe vỡ trực tiếp vào nhu mô phổi và thông với 1 phế quản làm cho BN khác ra mủ hoặc ộc ra mủ. Trường hợp này cần phải chẩn đoán phân biệt với áp-xe phổi.

4. Vỡ vào màng ngoài tim:

Thường do ổ áp-xe ở gan trái, gây chèn ép tim cấp.

5. Vỡ vào thành bụng: gây áp-xe thành bụng.

Câu 30: Trình bày phương pháp điều trị abces gan do amip.

1. Nguyên tắc:

- Phát hiện sớm, điều trị sớm.

- Điều trị nội khoa trước, nếu không có kết quả mới phẫu thuật. Nếu phải mổ vẫn phải dùng thuốc triệt để.

- Điều trị triệt để tiêu diệt amip ở gan và cả ở ruột để dự phòng tái phát.

2. Biện pháp chung:

Nghỉ ngơi, ăn uống cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng, giảm đau và hạ sốt nếu cần.

3. Dùng thuốc chống amip đơn thuần:

a) Chỉ định:

- Các thể nhẹ hoặc trung bình.

- Ổ áp-xe không quá lớn, đường kính xung quanh < 10cm.

- BN đến sớm: Không quá 1 tháng.

b) Các thuốc:

- Nhóm Nitro-Imidazol: Bao gồm nhiều loại.

+) Metronidazo, Klion, Flagyl: 1,5g/ngày x 7 – 10 ngày (uống hoặc truyền TM).

+) Flagentyl (Senidazol): 1,5g/ngày x 5 ngày (uống).

+) Fasigyne (Tinidazol): 1,5 – 2g/ngày x 3 – 4 ngày (uống).

+) Ornidazol: 1 – 1,5g/ngày x 3 ngày (uống).

- Emetin chlohydrat: 1mg/kg/ngày dùng 7 – 10 ngày.

- Dehydro Emetin: 1 – 2mg/kg/ngày hoặc 0,08g/ngày x 8 – 10 ngày.

- Chloroquin (Nivaquin): 0,4g/ngày x 8 – 10 ngày.

Hiện nay người ta thường dùng 1 loại thuốc trong nhóm Nitro – Imidazol uống hoặc tiêm sau đó dùng Chloroquin sau cùng. Không nhất thiết phải dùng đủ 3 loại thuốc trên.

- Thuốc diệt Amip ruột:

+) Diloxanid furoat: 500mg x 2 lần x 10 ngày.

+) Intetrix viên 300m: 4 viên/ngày x 10 ngày.

+) Lodoquinol: 650mg x 2 lần/ngày x 3 tuần.

4. Chọc hút mủ phối hợp với dùng thuốc chống amip:

a) Chỉ định:

- Ổ áp-xe quá to.

- BN đến muộn > 2 tháng.

- Dùng thuốc Nitro – Imidazol không có kết quả.

b) Các chọc:

Chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hút hết mủ, số lần chọc từ 1 – 4 lần cách nhau 4 – 5 ngày/lần. Đây là 1 phương pháp điều trị tiên tiến, người bệnh giảm sốt, giảm đau và ổ áp-xe thu nhỏ nhanh hơn. Nếu có điều kiện thì phương pháp này có thể chỉ định rộng rãi hơn với các ổ áp-xe có kích thước nhỏ hơn.

5. Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định ngoại khoa trong những trường hợp sau đây:

- Ổ áp-xe quá lớn (khổng lồ), thành mỏng, có nguy cơ vỡ.

- Khi có biến chứng vỡ, hoặc dọa vỡ.

- Điều trị nội khoa thất bại.

Câu 31: Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh loét dạ dày – tá tràng.

Định nghĩa: Loét dạ dày – tá tràng là 1 bệnh mạn tính, tiến triển có tính chất chu kỳ, là tình trạng mất lớp biểu mô tuyến bề mặt, đường kính ít nhất 5mm và có thể ăn sâu sát hoặc xâm lấn tới lớp cơ. Thực tế lâm sàng cho thấy đa số vết loét có đường kính từ 10 – 25mm.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh loét DDTT:

Thường phong phú, đa dạng, phụ thuộc vào thời kỳ bệnh tiến triển, vị trí ổ loét, có biến chứng hay không.

Triệu chứng quan trọng, chủ yếu là đau thượng vị và rối loạn tiêu hóa dai dẳng.

- Đau thượng vị:

+) Trong loét hành tá tràng, thường có tính chất chu kỳ lúc đói, giảm đau sau ăn và đau trở lại sau ăn 2 – 4 giờ hoặc đau vào lúc nửa đêm về sáng  làm BN đang ngủ phải thức dậy. Vị trí đau thường ở thượng vị lệch phải và lan sau lưng. Cường độ đau thường âm ỉ.

Cảm giác đau như rát bỏng, cồn cào. Cũng có BN đau nhiều phải ôm lấy bụng. Một đợt đau thường kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng. Sau đó là 1 thời gian không đau cho đến 1 đợt tái phát tiếp theo.

+) Trong loét dạ dày cũng có tính chất chu kỳ nhưng không rõ nét bằng đau trong loét hành tá tràng. Đau thường xuất hiện sau ăn 15 – 30 phút và kéo dài cho đến khi thức ăn trong dạ dày được tiêu hóa hết hoặc nôn ra ngoài. Chính vì vậy BN loét dạ dày thường ngại ăn, ăn ít. Vị trí đau thường ở thượng vị lệch trái, cũng có trường hợp lệch phải. Cảm giác đau thường cồn cào, nóng rát, âm ỉ.

- Nôn và buồn nôn kể cả lúc đói. Nếu nôn ra thức ăn cũ cần kiểm tra xem có hẹp môn vị hay không.

- Ợ hơi, ợ nóng hay gặp trong loét dạ dày, ợ chua hay gặp trong loét hành tá tràng nhất là trong đợt tiến triển.

- Rối loạn TKTV: Bụng chướng hơi, đau dọc khung đại tràng, táo bón.Biểu hiện trong loét dạ dày ít hơn trong loét hành tá tràng.

- Thăm khám bụng:

+) Trong cơn đau: Có thể thấy co cứng cơ vùng thượng vị (loét hành tá tràng hơi lệch về bên phải). Tăng cảm giác đau khi sờ nắn.

+) Ngoài cơn đau: Thăm khám không thấy gì đặc biệt.

Câu 32: Trình bày triệu chứng CLS của bệnh loét dạ dày – tá tràng.

- Hút dịch vị lúc đói:

+) Mục đích là để thăm dò chức năng dạ dày.

+) Bình thường dịch vị lúc đói màu trong, số lượng từ 30 – 80ml (trung bình 40ml), nồng độ HCl tự do 30 mEq/l, toàn phần 50 mEq/l, hoạt độ men pepsin: tiêu được 242 mg protein trong 100ml dịch vị trong 1 giờ, chỉ có vài tế bào lát thoái hóa.

+) Trong khi hút dịch vị, người ta tiến hành nghiệm pháp đánh giá tình trạng tăng tiết dịch dạ dày bằng cách tiêm histamin, cafein hay insulin. Trong loét hành tá tràng, đa số tăng toan, có trường hợp giảm toan hoặc bình thường (hiện nay ít áp dụng để chẩn đoán).

- X – quang:

Cho BN uống barit và chụp ở những thời điểm khác nhau trong những tư thế khác nhau. Phương pháp chụp X – quang uống barit thông thường có nhiều hạn chế. Phương pháp chụp đối quang kép hiện này được áp dụng rộng rãi, an toàn, độ chính xác cao. Có 2 loại tổn thương trên phim là hình ảnh gián tiếp và trực tiếp. Tổn thương phải tồn tại trên tất cả các phim mới có giá trị chẩn đoán (hiện nay ít áp dụng).

- Nội soi bằng ống soi mềm: Là phương tiện có giá trị và đang được dùng rất rộng rãi, chẩn đoán chính xác trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nộ soi cho phép phát hiện thêm được những trường hợp loét bỏ sót trên phim X – quang, thầy thuốc quan sát tổn thương trực tiếp bằng mắt và có thể sinh thiết để nhận định tính chất giải phẫu bệnh lý và tìm HP.

- Xác định nhiễm HP ở niêm mạc DDTT: Có nhiều phương pháp:

+) Qua nội soi sinh thiết hoặc chải niêm mạc, sau đó nhuộm huỳnh quang acridine-organe, hematoxyline hoặc giemsa…Hoặc nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.

+) Test urease (còn gọi là test CLO): Với sự có mặt của urease, HP làm ure chuyển thành NH3 làm kiềm môi trường xung quanh và được phát hiện nhờ chất chỉ thị màu pH.

+) Phương pháp huyết thanh: Thường dùng phương pháp ELISA để phát hiện kháng thể HP.

+) Test thở oxy phóng xạ: Dựa trên hoạt tính men của HP là urease, cho BN uống ure đanh dấu C13 hoặc C14. Nếu nhiễm HP, C13 hoặc C14 sẽ xuất hiện trong hơi thở sau 1h do ure tạo thành NaHCO3 + O2. Test này thường dùng để theo dõi kết quả điều trị và không độc.

Câu 33: Trình bày các biến chứng của bệnh loét dạ dày – tá tràng.

- Chảy máu ổ loét là biến chứng hay gặp nhất, biểu hiện bằng nôn máu, ỉa phân đen và thiếu máu cấp tính.

- Thủng ổ loét gây viêm phúc mạc cấp tính hoặc thủng vào gan, tụy, tạng rỗng…gây thủng bít.

- Hẹp môn vị.

- Ung thư hóa: Hay gặp loét bờ cong nhỏ, hang vị, môn vị…

- Viêm dính quanh dạ dày tá tràng.

Câu 34: Trình bày phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng.

I. Nội khoa:

1. Thuốc:

a) Kháng sinh:

- Có tới 50% loét dạ dày và 90% loét hành tá tràng có HP (+).

- Chỉ định: Xét nghiệm tìm HP (+).

- Thuốc: Thường dùng 1 số loại thuốc sau (liều dùng uống cho 24h):

+) Amoxicilin 1 – 2g.

+) Metronidazol (Flagyl, Klion hay Tinidazol…) 1g.

+) Clarithromycin 1g.

+) Tetracyclin 1g.

- Có thể phối hợp:

+) Amoxiclin + Metronidazol (Flagyl, Klion hay Tinidazol…) hoặc

+) Amoxiclin + Clarithromycin hoặc

+) Metronidazol (Flagyl, Klion hay Tinidazol…)  +  Clarithromycin.

- Lưu ý:

+) Thuốc phải đủ liều lượng, đủ thời gian (7 ngày) và phối hợp kháng sinh để chống kháng thuốc của HP.

+) Nên phối hợp Bismuth hoặc nhóm thuốc ức chế bơm Proton thì hiệu quả diệt HP sẽ cao hơn.

b) Thuốc tác động lên hệ thống thần kinh trung ương và thực vật làm giảm co thắt, đỡ đau bụng và giảm tiết viêm cầu thận clohydric (HCl):

- Ức chế TKTƯ:

+) Diazepam 10mg/24h (uống hoặc tiêm).

+) Sulpirit (Dogmatil) viên 50mg, 1 – 3 viên/24h trong 3 tuần/1 tháng.

- Ức chế trung gian dẫn truyền với acetylcholin: Có thể dùng 1 trong các loại thuốc sau:

+) Atropin sulphat 0,25mg: 2 – 4 ống/24h, tiêm dưới da.

+) Buscopan 20mg: 2 – 4 ống/24h, tiêm bắp.

+) Papaverin 40mg: 4 viên/24h, uống.

c) Thuốc làm giảm HCl:

- Trung hòa HCl đã được tiết vào lòng dạ dày: Đó là các thuốc dạng kiềm, nên uống vào lúc dịch dạ dày được tiết ra nhiều nhất (trước hoặc sau ăn 30p – 1h). Hiện nay đang dùng Al(OH)3 hoặc Mg(OH)2 phối hợp với nhau như Topaal, Malox, Gastropulgit…Nhiều tác giả khuyên không nên dùng muối có calci hoặc natri nhất là Natricarbonat vì calci, natri dễ hấp thu gây rối loạn chuyển hóa, đặc biệt Natricarbonat gây kiềm máu và tăng tiết toan thứ phát khi dừng thuốc. Tuy vậy, nếu có tinh trạng rát bỏng nhiều hoặc trào ngược tá tràng dạ dày có thể dùng.

- Thuốc ức chế tiết HCl:

+) Ức chế receptor H2 – histamin: Là những chất đối kháng với histamin có tác dụng ức chế hoạt tính của histamin ở thụ thể H2.

. Thế hệ 1: Cimetidine, Tagamet…viên 200mg, liều 800mg/24.

. Thế hệ 2: Ranitidine (Zantac, Azantac…) viên 150mg, ống 50mg, liều 150mg/24h.

. Thế hệ 3: Nizatidine, liều 300mg/24h.

. Thế hệ 4: Famotidine (Fatidin, Servipep…) liều 40mg/24.

Điều trị liều như trên, hàng ngày chia 2 lần, uống vào 8h sáng và trước khi đi ngủ buổi tối, 4 – 6 tuần.

+) Ức chế bơm proton: Omeprazol (Losec, Lomac, Lokit, Lanzoprazol…) có tác dụng ức chế men H+ - K+ - ATPase trên bề mặt của tế bào thành dạ dày, do đó là thuốc ức chế tiết HCl dịch vị mạnh nhất hiện nay. Liều lượng 20 – 40mg/24h (sau 7 ngày có tới 80% BN lành vết loét), thời gian dùng từ  4 – 6 tuần.

d) Tăng cường yếu tố bảo vệ và giúp ổ loét liền sẹo nhanh:

- Bảo vệ niêm mạc:

+) Thường dùng Al(OH)3 và Mg(OH)2 phối hợp dưới dạng huyền dịch như Topaal, Gastrogel…, hoặc chỉ có Al(OH)3 như Sucralfat có tác dụng ngăn ảnh hưởng của HCl lên màng nhày của niêm mạc dạ dày rất hiệu quả, liều dùng từ 2 – 4 viên/ngày, nhai (nếu là viên) lúc đói, thời gian dùng từ 4 – 6 tuần, không nên dùng kéo dài dễ gây quá tải muối.

+) Bismuth: Là thuốc tốt với tính kiềm, có khả năng bảo vệ niêm mạc và diệt HP. Trước kia dùng bismuth vô cơ, hiện nay không dùng nữa mà dùng bismuth hữu cơ nên hạn chế được tác dụng phụ. Biệt dược Trymo viên 120mg, liều lượng 480mg/24, uống sau khi ăn 1h, trong 28 ngày.

+) Ngoài ra còn Selbex, Pepsan…cũng có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày tốt, giúp ổ loét liền sẹo nhanh.

- Đẩy nhanh quá trình liền sẹo:

+) Prostaglandin: Có tác dụng giảm tiết HCl, tăng sức đề kháng của màng nhày, kích thích phục hồi niêm mạc và tăng lưu lượng máu đến nuôi dưỡng niêm mạc dạ dày. Loại E1 (Enprostil), E2 (Misoprostol), liều lượng 40mg x 3 lần/ngày.

+) Ngoài ra còn dùng vitamin nhóm B, U, PP…hoặc tia laser chiếu thẳng vào ổ loét trong khi nội soi…

2. Một số biện pháp khác:

- Có chế độ ăn uống hợp lý, điều độ, hạn chế rượu bia, chua cay, cà phê, thuốc lá…

- Sinh hoạt, làm việc hợp lý, tránh stress.

- Điều trị bệnh phải kiên trì, theo nguyên tắc: Đủ thuốc, đủ liều lượng, đủ thời gian, chú ý đến tính cá thể của người bệnh.

- Chú ý khi dùng thuốc điều trị bệnh khác nhất là nhóm hạ sốt, giảm đau, chống viêm dễ gây chảy máu ổ loét.

- Với loét dạ dày, nên khuyên người bệnh nội soi dạ dày định kỳ để phát hiện sớm biến chứng ung thư hóa.

II. Ngoại khoa:

- Hiện này vấn đề điều trị ngoại khoa loét DDTT rất hạn chế, vì hiệu quả điều trị nội khoa ngày càng cao và những biến chứng sau mổ cắt dạ dày.

- Chỉ định mổ tuyệt đối khi biến chứng thủng ổ loét, hẹp môn vị, ung thư hóa.

- Với biến chứng chảy máu ổ loét, chỉ mổ cấp cứu khi điều trị nội khoa đúng phương pháp mà không cầm được má, nhưng nếu có điều kiện cầm máu nội soi thì cũng hạn chế được mổ cấp cứu.

Câu 35: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh xơ gan.

Định nghĩa: Xơ gan là bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa ở các thùy gan. Đặc điểm tổn thương là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.

Triệu chứng lâm sàng của xơ gan thay đổi phụ thuộc các nguyên nhân, giai đoạn phát triển, mức độ diễn biến. Thường biểu hiện bằng 2 hội chứng: Hội chứng tăng ALTM cửa và Hội chứng suy tế bào gan.

1. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

a) Triệu chứng cơ năng:

Thường không rõ ràng, khởi đầu có thể có chướng hơi ở bụng, đi ngoài phân lỏng, sệt do phù niêm mạc, kém hấp thu chất dinh dưỡng và khí, có thể có nôn máu, đi ngoài phân đen do vỡ giữa TM do tăng ALTM cửa.

b) Triệu chứng thực thể:

- Lách to: Thường dưới bờ sườn (T) 3 – 4cm hoặc mấp mé bờ sườn. Lách to quá nên nghĩ đến nguyên nhân khác hoặc xơ gan lách to. Nếu có máu chảy do tăng ALTM cửa, lách thường nhỏ lại và khi cầm chảy máu lách to dần lên.

- Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: Thường tỷ lệ với mức độ tăng ALTM cửa và các vòng nối tắt trong ổ bụng.

- Cổ chướng tự do dịch thấm: Ngoài yếu tố chính do tăng ALTM cửa còn do ảnh hưởng của suy chức năng tế bào gan.

2. Hội chứng suy tế bào gan:

a) Triệu chứng cơ năng:

Thường xuất hiện sớm, có khi nhiều tháng hoặc hàng năm khi có dấu hiệu thực thể.

- Sức khỏe suy giảm, khả năng lao động, tình dục giảm.

- Rối loạn giấc ngủ.

- Rối loạn tiêu hóa: Ăn kém, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân.

b) Triệu chứng thực thể:

Khi suy tế bào gan rõ thường xuất hiện các dấu hiệu:

- Da:

+) Vàng da, vàng mắt nhẹ, nếu vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng hoặc đợt tiến triển của viêm gan.

+) Da xạm đen do lắng đọng sắc tố melalin.

+) Xuất huyết dưới da, niêm mạc: thường là chấm, nốt, mảng dưới da hoặc chảy máu cam, răng, lợi, niêm mạc đường tiêu hóa, nặng hơn là xuất huyết não, nội tạng.

- Sao mạch: Thường xuất hiện ở vùng ngực, cổ.

- Lòng bàn tay son: Có thể do suy tế bào gan làm ứ đọng nhiều chất giãn mạch và oestrogen.

- Phù: Thường ở 2 cẳng chân, phù mềm, ấn lõm.

Câu 36: Trình bày chẩn đoán phân biệt bệnh xơ gan.

Định nghĩa: Xơ gan là bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa ở các thùy gan. Đặc điểm tổn thương là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.

Chẩn đoán phân biệt:

- Trường hợp chỉ có gan to:

+) Gan xung huyết: Suy tim, viêm ngoại tâm mạc.

+) U gan: Ung thư hoặc u lành tính.

+) Viêm gan mạn.

- Có cổ chướng:

+) Lao màng bụng: Dịch màu vàng chanh, Rivalta (+), có nhiều tế bào lympho.

+) U ác tính trong ổ bụng: Dịch thường có máu, nhiều HC, có thể tìm thấy tế bào ung thư.

+) Hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng.

Câu 37: Trình bày tiên lượng và biến chứng của bệnh xơ gan.

Định nghĩa: (Câu 35)

1. Tiên lượng: 

 Dựa vào tiêu chuẩn Child:

Yếu tố đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubin huyết thanh (mmol/l)

< 34

34,1 – 51

> 51

Albumin huyết thanh (g/l)

> 35

30 – 35

< 30

Cổ chướng

Không

Ít

Nhiều

Thần kinh (Hội chứng não gan)

Giai đoạn 0

Giai đoạn 1, 2

Giai đoạn 3, 4

Tỷ lệ Prothrombin (%)

> 54

44 – 54

< 44

Child A: 5 – 7 điểm     : Tốt.

Child B: 8 – 12 điểm   : Trung bình.

Child C: > 12 điểm      : Xấu.

2. Biến chứng:

Thường nhiều và phức tạp, nhất là giai đoạn cuối.

- Chảy máu tiêu hóa: Thường vỡ giãn TM thực quản, dạ dày. Đây là tình trạng nặng. Nếu chức năng gan còn tốt, điều trị thích hợp, BN có thể vượt qua được. Nếu chức năng gan kém, BN có thể đi vào hôn mê và tử vong.

- Hôn mê gan: Là giai đoạn cuối của xơ gan, thường xảy ra sau những yếu tố thuận lợi: Nhiễm trùng, nhiễm độc, ỉa chảy, chảy máu tiêu hóa…

- Nhiễm trùng: Dễ viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng đường tiêu hóa…thường làm xơ gan nặng thêm.

- Ung thư hóa: Thường gặp, tỷ lệ từ 70 – 90%.

- Hội chứng gan – thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao, cơ chế chủ yếu do co thắt ĐM thận: thiểu niệu hoặc vô niệu, natri niệu thấp hoặc không có (< 10mEq/l), suy tế bào gan nặng. Yếu tố thuận lợi là dùng lợi tiểu bừa bãi, thuốc độc cho gan thận, hút dịch cổ chướng nhanh và nhiều, chảy máu tiêu hóa.

Câu 38: Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng bệnh xơ gan.

Định nghĩa: (Câu 35)

Triệu chứng cận lâm sàng:

1. Hội chứng tăng ALTM cửa:

- Đo áp lực TM cửa: Tăng khi > 25cmH2O, hay > 12mmHg (bình thường 10 – 15cmH2O hay 9 – 10mmHg).

- Siêu âm: Đo đường kính TM lách, TM cửa (bình thường 8 – 11mm, giãn khi > 12mm).

- Soi dạ dày, thực quản: Thấy giãn TM 1/3 dưới thực quản và phình vị lớn, tâm vị.

- Soi ổ bụng: Có thể thấy giãn TM mạc treo, TM rốn.

2. Hội chứng suy tế bào gan:

- Điện di protein máu: Albumin máu giảm, γ – globulin tăng.

- Tỷ lệ prothrombin giảm, nghiệm pháp Kahler (-), bình thường > 60%, nếu < 35% tiên lượng nặng.

- Tỷ lệ cholesterol este máu giảm, bình thường cholesterol este hóa/cholesterol toàn phần = 0,5 – 0,6

- Nghiệm pháp Galactose niệu (+).

- Nghiệm pháp BSP (+): Hiện nay ít làm vì giá trị chẩn đoán thấp.

- XN huyết học: Thường có thiếu máu đẳng sắc.

- XN dịch cổ chướng: TB lát thoái hóa, rivalta (-), protein < 30g/l.

- Siêu âm: Không có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan, có giá trị phát hiện 1 số triệu chứng của xơ gan: Tính chất nhu mô gan, cổ chướng, lách to, tình trạng TM cửa…

- Nội soi ổ bụng: Có giá trị phát hiện hình ảnh đại thể của xơ gan, dịch ổ bụng, lách to, TM mạc treo…

Qua siêu âm và nội soi có thể hướng dẫ sinh thiết gan.

- 1 số kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ (MRI)…cũng không cho phép chẩn đoán xác định xơ gan, giá trị tương tự như siêu âm.

Câu 39: Trình bày chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và điều trị cổ chướng trong bệnh xơ gan.

1. Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống trong xơ gan:

- Nên được nghỉ ngơi tuyệt đối nếu có cổ chướng.

- Chế độ ăn: Nên ăn nhạt ( 2 – 3g natri/ngày, nếu có phù và cổ chướng ăn nhạt tuyệt đối). Cần ăn nhiều chất đạm (100g/ngày), nhiều hoa quả tươi để cung cấp vitamin, đảm bảo cung cấp 2500 – 3000 calo/ngày. Chỉ nên hạn chế chất đạm khi có dấu hiệu não gan (tiền hôn mê gan). Nên hạn chế thức ăn mỡ khi có hiện tượng ỉa mỡ.

2. Điều trị cổ chướng:

Có 3 yếu tố gây nên cổ chướng:

1) Giảm Albumin trong huyết tương.

2) Tăng ALTM cửa.

3) Ứ natri.

à Điều trị cổ chướng cần giải quyết 3 yếu tố trên:

- Ăn nhạt tuyệt đối khi có cổ chướng. Cổ chướng hết, ăn nhạt tương đối.

- Lợi tiểu: Tốt nhất là dùng kháng Aldosterol: Aldacton viên 25mg có thể cho 150 – 200mg/24h. Sau 1 tuần nếu đáp ứng tốt hạ xuống 100mg/24h kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm.

- Nếu đáp ứng chậm sau 1 tuần có thể phối hợp thêm Furosemid 20 – 40mg/24h, 1 – 2 tuần nhưng phải bù Kali 2 – 6g/24h, cần điều chỉnh theo điện giải đồ.

Chú ý: Không nên giảm trọng lượng > 1kg/24h khi dùng lợi tiểu.

- Chỉ chọc tháo dịch cổ chướng khi đã điều trị như trên không hiệu quả, cổ chướng quá to, BN khó thở, căng tức bụng, 1 lần chọc tháo không nên quá 2 lít và phải hút dịch chậm. Không nên chọc tháo khi đang có xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn nặng.

Câu 40: Trình bày chế độ điều trị thuốc trong bệnh xơ gan.

1. Dùng các nhóm thuốc làm cải thiện chuyển hóa tế bao gan:

- Dùng glucose bằng đường uống hoặc tiêm truyền.

- Vitamin nhóm B và C, acid folic, acid lipoic.

- Các thuốc làm tăng chuyển hóa mật: Các dạng viên cao, nước sắc astiso.

2. Nếu tỷ lệ albumin huyết tương giảm ( < 40g/l): Có thể cho truyền albumin 10 – 20%. Plasma tươi hoặc các dung dịch đạm như: Moriamin, Alvezin, Bestamin…Trong trường hợp có biểu hiện rối loạn não gan không nên truyền các dung dịch đạm tổng hợp, nên chọn các dung dịch đạm có 1 số acid amin có khả năng vận chuyển ammoniac để làm giảm NH3 trong máu như: Morihepamin, Ornicetin, Arginin.

3. Tiêm Testosteron: Để tăng cường đồng hóa đạm. Liều 100mg/ngày/cách nhật/1 – 2 tuần. Sau đó 1 tuần 1 lần hàng tháng.

4. Rối loạn đông máu: Ở những BN có rối loạn đông máu như tỷ lệ prothrombin hạ thấp, có xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hóa, tùy theo mức độ mất máu, có thể cho truyền máu, hoặc truyền hồng cầu khối, plasma để làm tăng HC, tiểu cầu, tăng hàm lượng fibrinogen.

5. Dùng kháng sinh đường ruột: Nếu có xuất huyết tiêu hóa, nên thụt tháo phân sớm, sau đó dùng thuốc kháng sinh đường ruột (nhóm Cloramphenicol, quinolon…) để làm giảm lên men của vi khuẩn ruột. VD: Duphalox gói 10g, uống 1 – 2 gói/ngày, nếu có ỉa chảy thì ngừng thuốc.

6. Điều trị cổ chướng: (Câu 39).

7. Điều trị hội chứng tăng ALTM cửa:

Tăng ALTM cửa do 2 yếu tố:

- Gan xơ làm thay đổi cấu trúc thành mạch, lòng mạch bị hẹp do chèn ép và các chất co mạch à Dùng thuốc giãn mạch (Chẹn β không chọn lọc, nitrat, prostacyclin và 1 số thuốc giãn mạch khác).

VD: Propranolol (Inderal): Liều khởi đầu 20mg/12h, tăng giảm mỗi 3 – 4 ngày đến khi nhịp tim không dưới 55ck/phút, HA tâm thu không dưới 90mmHg. Liều trung bình 80mg/ngày chia 2 lần.

- Các chất giãn mạch nội sinh gây giãn các ĐM tạng, làm tăng dòng máu đến TM cửa à Dùng các thuốc co mạch nội tạng (Serotonin, vasopressin, chẹn β giao cảm và đối vận nitric viêm cầu thận).

VD: Glypressin: Tác dụng kéo dài hơn Vasopressin, liều 1 – 2g tiêm TM 4h/lần. Không nên dùng quá 5 ngày.

8. Điều trị 1 số biến chứng xơ gan:

- Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TM thực quản, thắt TM thực quản hoặc tiêm gây xơ TM thực quản qua nội soi để cầm máu.

- Nhiễm trùng, dịch cổ chướng: Dùng kháng sinh phổ rộng. Tốt nhất nên cấy dịch cổ chướng tìm vi khuẩn, tham khảo kháng sinh đồ để dùng thuốc.

9. Trong đợt tiến triền xơ gan có hoại tử tế bào gan:

- Silymarine (Legalon) viên 70mg, 2 – 6 viên/ngày.

- Biphenyl – dimethyl – dicarboxylate (Fortec, RB25) viên 25mg, 2 – 6 viên/ngày.

10. Nhóm thuốc glycocorticoid: Được chỉ định trong xơ gan mật tiên phát hoặc xơ gan nguyên nhân không do virus. Liều lượng tùy theo mức độ tiến triển của bệnh, thường dùng Prednisolon 20 – 25mg/ngày từ 1 – 2 tuần, sau đó dùng liều duy trì 5 – 10mg/ngày kéo dài hàng tháng, tuy nhiên cần theo dõi tác dụng phụ của loại thuốc này. Không nên dùng corticoid ở những BN đang có cổ chướng, phù to, vàng da nặng, viêm loét ống tiêu hóa.