I. DƯỢC ĐỘNG HỌC – DƯỢC LỰC HỌC              

Câu 1: Trình bày các tính chất lý hóa ảnh hưởng đến vận chuyển thuốc qua màng sinh vật.

Các tính chất lý hóa của thuốc bao gồm:

a) Trọng lượng và kích thước phân tử:

- Thuốc là các phân tử thường có trọng lượng phân tử PM ≤ 600.

- Kích thước phân tử của thuốc có thể thay đổi từ rất nhỏ cho tới rất lớn, đa số có PM từ 100 – 1000. Để gắn khít với 1 loại receptor, phân tử thuốc cần đạt được 1 kích thước duy nhất đủ với kích thước của receptor đặc hiệu à thuốc sẽ không gắn được vào các receptor khác (mang tính chọn lọc).

Kinh nghiệm cho thấy: PM nhỏ nhất phải đạt khoảng 100 và không quá 1000 (vì nếu lớn quá thì sẽ không qua được các màng sinh học để tới nơi tác dụng).

b) Độ tan:

Các phân tử thuốc được sản xuất dưới các dạng bào chế khác nhau để:

- Tan được trong nước (dịch tiêu hóa, dịch khe), do đó dễ được hấp thu.

- Tan được trong mỡ: để thấm qua được màng tế bào, gây ra được tác dụng dược lý vì màng tế bào chứa nhiều phospholipids.

à Vì vậy, để được hấp thu vào tế bào thuận lợi nhất, thuốc cần có 1 tỷ lệ Tan trong nước/ Tan trong mỡ thích hợp.

c) Bản chất:

- Các thuốc đều là các acid yếu hoặc base yếu.

- Các phân tử thuốc còn được đặc trưng bởi hằng số phân ly pKa:

pH= pKa+ log( dạng ion hóa/ dạng không ion hóa)   ---> phương trình Henderson Hassenbach

+) Thuốc ở dạng ion hóa: không khuếch tán được qua màng.

+) Thuốc ở dạng không ion hóa: có thể khuếch tán qua màng.

Khi 1 thuốc có hằng số pKa = pH của môi trường, 50% thuốc ở dạng ion hóa, 50% ở dạng không ion hóa.

è Nói chung, 1 thuốc phân tán tốt, dễ hấp thu khi:

1) Có trọng lượng phân tử thấp.

2) Ít bị ion hóa: phụ thuộc vào pKa của thuốc và pH của môi trường.

3) Dễ tan trong dịch tiêu hóa (tan trong nước).

4) Tan được trong mỡ của màng tế bào.

Câu 2: Trình bày về hằng số phân ly của thuốc, phương trình Henderson – HasselBach.

- Các phân tử thuốc còn được đặc trưng bởi hằng số phân ly pKa.

+) Phương trình Henderson – Hasselbach:

pH= pKa+ log( dạng ion hóa/ dạng không ion hóa) 

+) Cho 1 acid:

pKa = pH + log( nồng độ phân tử/ nồng độ ion)

+) Cho 1 base:

pKa = pH + log( nồng độ ion/nồng độ phân tử)

K là hằng số phân ly của 1 acid, pKa = - logK.

pKa dùng cho cả acid và base.

- Một acid hữu cơ có pKa thấp là 1 acid mạnh và ngược lại, 1 base có pKa thấp là 1 base yếu.

- Khi 1 thuốc có hằng số pKa = pH của môi trường à Nồng độ phân tử/ Nồng độ ion = 1

à 50% thuốc có ở dạng ion hóa (không khuếch tán được qua màng) và 50% ở dạng không ion hóa (có thể khuếch tán được).

Như vậy, 1 thuốc phân tán tốt, dễ được hấp thu khi ít bị ion hóa.

Câu 3: Trình bày về hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa và đường tiêm, những ưu điểm, hạn chế.

Hấp thu là sự vận chuyển thuốc từ nơi dùng thuốc (uống, tiêm) vào máu để rồi đi tới khắp cơ thể. Đường đưa thuốc vào cơ thể có ảnh hưởng lớn đến sự hấp thu. Phần thuốc bị phá hủy trước khi vào vòng tuần hoàn gọi là “chuyển hóa qua gần lần 1”. Phần vào được tuần hoàn mới phát huy tác dụng dược lý gọi là “sinh khả dụng” của thuốc.

1. Đường tiêu hóa:

- Ưu điểm: Vì là đường hấp thu tự nhiên nên đơn giản, dễ dùng, thuận tiện nhất, phổ biến nhất.

- Nhược điểm:

+) SKD thất thường do bị ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi trong quá trình hấp thu:

. Phải qua môi trường pH rất thay đổi (từ pH ~ 1 ở dạ dày đến pH ~ 8 ở đại tràng), trong khi đó, nhiều dược chất chỉ bền hoặc chỉ được hấp thu ở 1 khoảng pH nhất định.

.  Bị tác động của hệ enzym tiêu hóa, hệ sinh vật trong đường tiêu hóa hoặc thuốc tạo phức với thức ăn làm chậm hấp thu.

.  Bị chuyển hóa qua gan lần thứ nhất.

+) Đôi khi thuốc kích thích niêm mạc tiêu hóa, gây viêm loét.

a) Thuốc ngậm dưới lưỡi (qua niêm mạc miệng):

Do thuốc vào thẳng vòng tuần hoàn nên không bị dịch vị phá hủy, không bị chuyển hóa qua gan lần 1.

b) Thuốc uống:

Thuốc sẽ qua dạ dày và ruột với các đặc điểm sau:

- Ở dạ dày:

+) pH = 1 – 3 nên chỉ hấp thu các acid yếu, ít bị ion hóa.

+) Nói chung ít hấp thu vì niêm mạc ít mạch máu, lại chứa nhiều cholesteron, thời gian thuốc ở dạ dày không lâu.

+) Khi đói hấp thu nhanh hơn, nhưng dễ gây kích ứng dạ dày.

- Ở ruột non:

+) Là nơi hấp thu chủ yếu vì có Shấp thu rất rộng, lại được tưới máu nhiều, pH = 6 – 8.

+) Thuốc ít bị ion hóa nhưng nếu ít hoặc không tan trong lipid thì ít được hấp thu.

+) Thuốc mang amin bậc 4 sẽ bị ion hóa mạnh nên khó hấp thu.

+) Các anion sulfat (SO42-) không được hấp thu: MgSO4, Na2SO4 chỉ có tác dụng tẩy.

c) Thuốc đặt trực tràng:

Được dùng khi không uống được thuốc (do nôn, hôn mê, hoặc ở trẻ em). Thuốc không bị enzym tiêu hóa phá hủy, nhưng 50% thuốc hấp thu qua trực tràng sẽ bị chuyển hóa qua gan lần 1 à hấp thu không hoàn toàn và có thể gây kích ứng niêm mạc hậu môn.

2. Đường tiêm:

- Ưu điểm:

+) SKD cao nhất (đặc biệt là tiêm tĩnh mạch, SKD = 100%), lại có tác động sinh học tức thì nên thường dùng cho cả trường hợp cấp.

+) Cho tác dụng khu trú, tăng cường được tác dụng tại cơ quan đích.

+) Kiểm soát liều tốt.

+) Sử dụng được cho các bệnh nhân bị ngất, co giật, bệnh nhân ko hợp tác với thầy thuốc.

- Nhược điểm:

+) Gây đau, khó sử dụng, người bệnh không tự sử dụng được

+) Yêu cầu cao về công tác vô khuẩn, nếu nhầm lẫn gây tác hại nghiêm trọng.

a) Tiêm dưới da: có nhiều sợi thần kinh cảm giác nên đau, ít mạch máu nên thuốc hấp thu chậm.

b) Tiêm bắp: khắc phục được 2 nhược điểm trên của tiêm dưới da, nhưng 1 số thuốc có thể gây hoại tử cơ thì không được tiêm bắp.

c) Tiêm tính mạch: hấp thu nhanh, hoàn toàn, có thể điều chỉnh liều được nhanh. Lòng mạch ít nhạy cảm, máu pha loãng thuốc nhanh à dùng tiêm các dung dịch nước hoặc các chất kích ứng không tiêm bắp được. Thuốc tan trong dầu, thuốc làm kết tủa các thành phần của máu, thuốc làm tan hồng cầu đều không được tiêm vào mạch máu.

Câu 4: Trình bày về hấp thu thuốc qua đường da, niêm mạc và cho ví dụ.

Hấp thu là sự vận chuyển thuốc từ nơi dùng thuốc (uống, tiêm) vào máu để rồi đi tới khắp cơ thể. Đường đưa thuốc vào cơ thể có ảnh hưởng lớn đến sự hấp thu.

a) Qua da:

- Ít thuốc có thể thấm qua được da lành. Các thuốc dùng ngoài (thuốc mỡ, thuốc xoa bóp, cao dán) có tác dụng nông tại chỗ để sát khuẩn, chống nấm, giảm đau.

- Khi da bị tổn thương, viêm nhiễm, bỏng…thuốc có thể được hấp thu. Một số chất độc dễ tan trong mỡ có thể thấm qua da gây độc toàn thân (thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, chất độc công nghiệp anilin).

- Giữ ẩm nơi bôi thuốc, xoa bóp, dùng thuốc dãn mạch tại chỗ, dùng phương pháp điện di ion đều làm tăng ngấm thuốc qua da.

- Hiện có dạng thuốc cao dán mới, làm giải phóng thuốc chậm và đều qua da, duy trì lượng thuốc ổn định trong máu (VD: cao dán scopolamin, estrogen, nitrit).

- Da trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có lớp sừng mỏng manh, tính thấm mạnh, dễ bị kích ứng nên cần thận trọng khi sử dụng, hạn chế diện tích bôi thuốc.

b) Qua niêm mạc:

- Thuốc có thể bôi, nhỏ giọt vào niêm mạc mũi, họng, âm đạo, bàng quang để điều trị tại chỗ.

- Đôi khi, do thuốc thấm nhanh, lại trực tiếp vào máu, không bị các enzym phá hủy trong qua trình hấp thu nên vẫn có tác dụng toàn thân (VD: ADH dạng bột xông mũi; thuốc tê lidocain, cocain bôi tại chỗ có thể hấp thu và gây độc toàn thân).

Câu 5: Nêu và phân tích ý nghĩa của việc gắn thuốc vào protein huyết tương.

Sau khi được hấp thu vào máu, 1 phần thuốc sẽ gắn vào protein của huyết tương (các protein trong tế bào cũng gắn thuốc), phần thuốc tự do không gắn vào protein sẽ qua được thành mạch để chuyển vào các mô, vào nơi tác dụng (các receptor), vào mô dự trữ, hoặc bị chuyển hóa rồi thải trừ. Giữa nồng độ thuốc tự do (T) và phức hợp protein – thuốc (P-T) luôn có sự cân bằng động:

T + P ↔ P-T

Phần lớn thuốc gắn vào albumin huyết tương (các thuốc là acid yếu) hoặc vào globulin (các thuốc là base yếu) theo cách gắn thuận nghịch. Tỷ lệ gắn phụ thuộc vào ái lực của từng loại thuốc với protein huyết tương.

Việc gắn thuốc vào protein huyết tương có nhiều ý nghĩa:

- Làm dễ hấp thu, chậm thải trừ vì protein máu cao nên tại nơi hấp thu, thuốc sẽ được kéo nhanh vào mạch.

- Protein huyết tương là chất đệm, là kho dự trữ thuốc, sau khi gắn thuốc, sẽ giải phóng từ từ thuốc ra dạng tự do và chỉ có dạng tự do mới qua được các màng sinh học để phát huy tác dụng dược lý.

- Nống độ thuốc tự do trong huyết tương và ngoài dịch khe luôn ở trạng thái cân bằng. Khi nồng độ thuốc ở dịch khe giảm, thuốc ở huyết tương sẽ đi ra, protein gắn thuốc sẽ nhả thuốc để giữ cân bằng.

- Nhiều thuốc có thể cùng gắn vào 1 vị trí của protein huyết tương, gây ra sự tranh chấp, phụ thuộc vào ái lực của thuốc. Thuốc bị đẩy khỏi protein sẽ tăng tác dụng, có thể gây độc.

VD: Trên người đang dùng tolbutamid để điều trị đái tháo đường, nay vì đau khớp, dùng thêm phenylbutazon à phenylbutazon sẽ đẩy tolbutamid ra dạng tự do, gây hạ đường huyết đột ngột.

Có khi thuốc đẩy cả chất nội sinh, gây tình trạng nhiễm độc chất nội sinh: salicylat đẩy bilirubin, sulfamid hạ đường huyết đẩy insulin ra khỏi vị trí gắn với protein.

- Trong điều trị, lúc đầu dùng liều tấn công để bão hòa các vị trí gắn, sau đó cho liều duy trì để ổn định tác dụng.

- Trong các trường hợp bệnh lý làm tăng – giảm lượng protein huyết tương (như suy dinh dưỡng, xơ gan, thận hư, người già…) cần hiệu chỉnh liều thuốc.

Câu 6: Trình bày về đặc điểm của phân bố thuốc qua hàng rào máu não, rau thai.

I. Hàng rào máu não:

1. Phương thức:

- Vận chuyển thuốc vào thần kinh trung ương, thuốc phải vượt qua 3 hàng rào:

+) Hàng rào máu – não: thuốc tan nhiều trong lipid thì dễ thấm, thuốc tan trong nước khó vượt qua.

+) Hàng rào máu – dịch não tủy: thuốc cần tan mạnh trong lipid.

+) Hàng rào dịch não tủy – não: thực hiện bằng khuếch tán thu động.

- Hàng rào máu – não phụ thuộc vào lứa tuổi và trạng thái bệnh lý:

+) Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lượng myelin còn ít, cấu trúc “hàng rào” còn chưa đủ chặt chẽ, nên thuốc dễ khuếch tán được vào não.

+) Penicilin không qua được màng não bthg, nhưng khi màng não bị viêm, penicilin và nhiều thuốc có thể qua được.

- Đối với những chất tan mạnh trong lipid, coi như không có hàng rào máu não.

2. Kết quả:

- Các thuốc tan nhiều trong mỡ sẽ thấm rất nhanh vào não, nhưng lại không ở lại lâu. Thuốc bị ion hóa nhiều, khó tan trong mỡ, khó thấm vào TKTƯ.

- Có thể thay đổi sự phân phối thuốc giữa huyết tương và não bằng thay đổi pH của huyết tương.

II. Hàng rào rau thai:

1. Phương thức:

Mao mạch của thai nhi nằm trong nhung mao được nhúng trong hồ máu của mẹ, vì vậy giữa máu mẹ và thai nhi có “hàng rào rau thai”. Tính thấm của màng mao mạch của thai nhi tăng theo tuổi thai. Sự thấm thuốc này cũng theo quy luật chung:

- Các thuốc tan trong mỡ sẽ khuếch tán thụ động.

- Vận chuyển tích cực: các acid amin, các ion Ca2+, Mg2+.

- Ẩm bào với các giọt huyết tương của mẹ.

2. Kết quả:

- Trừ các thuốc tan trong nước có trọng lượng phân tử lớn trên 1000 và các amin bậc 4 không qua được rau thai, rất nhiều thuốc có thể vào được máu thai nhi, gây nguy hiểm cho thai à không nên coi là có “hàng rào rau thai”.

- Lượng thuốc gắn vào protein huyết tương máu mẹ cao thì nồng độ thuốc tự do thấp, chỉ có thuốc tự do này mới sang được máu con. Tại đây 1 phần thuốc này lại gắn vào protein huyết tương máu con, vì vậy nồng độ thuốc tư do trong máu con càng thấp. Để đạt được nồng độ thuốc tự do tương đương như máu mẹ, cần thời gian tới 40 phút.

VD: Khi tiêm thiopental cho mẹ trong thời gian chuyển dạ, và sau 10p mẹ đẻ được thì nồng độ thiopental trong máu con vẫn chưa đạt được mức mê. Điều đó giải thích vì sao bà mẹ đã ngủ mà lại có thể đẻ ra con còn thức.

- Ngoài ra, rau thai còn có nhiều enzym như cholinesterase, monoaminoxydase, hydroxylase có thể chuyển hóa thuốc, làm giảm tác dụng bảo vệ thai nhi.

Câu 7: Trình bày về các phản ứng chuyển hóa thuốc trong cơ thể.

Các phản ứng chuyển hóa thuốc diễn ra ở nhiều nơi trong cơ thể với mục đích biến đổi các thuốc thành các phức hợp có cực, dễ bị ion hóa, tan hơn ở trong nước và dễ bị thải trừ (qua thận, qua phân).

Một chất A, khi được đưa vào cơ thể sẽ đi theo 1 hoặc các con đường sau:

- Được hấp thu và thải trừ không biến đổi.

- Chuyển hóa thành chất B (pha I), rồi chất C (pha II) và thải trừ.

- Chuyển hóa thành chất D (pha II) rồi thải trừ.

Chất A có thể có hoặc không có hoạt tính, sinh ra chất B không có hoặc có hoạt tính. Chất C và D luôn là chất không có hoạt tính sinh học. Một chất mẹ A có thể sinh ra nhiều chất

chuyển hóa loại B hoặc C.

1. Các phản ứng ở pha I:

- Qua pha này, thuốc đang ở dạng tan được trong mỡ sẽ trở nên có cực hơn, dễ tan trong nước hơn. Nhưng về mặt tác dụng sinh học, thuốc có thể mất hoạt tính, hoặc đôi khi là tăng hoạt tính, trở nên có hoạt tính.

- Các phản ứng chính ở pha I gồm:

+) Phản ứng oxy hóa: là phản ứng thường gặp, được xúc tác bởi các enzym của microsom gan, đặc biệt là hemoprotein, cytochrom P450.

+) Phản ứng thủy phân: do các enzyme esterase, amidase, protease…Ngoài gan, huyết thanh và các mô khác (phổi, thận…) cũng có các enzym này.

+) Phản ứng khử. 

-Ví dụ:

Acetylcholin(có hoạt tính)--- thủy phân---> Cholin + A. acetic( mất hoạt tính)

2. Các phản ứng pha II:

- Các chất đi qua pha này để trở thanh các phức hợp không còn hoạt tính, tan dễ trong nước và bị thải trừ. Tuy vậy, ở pha này, sulfanilamid bị acetyl hóa lại trở nên khó tan trong nước, kết thành tinh thể trong ống thận, gây đái máu hoặc vô niệu.

- Các phản ứng ở pha II đều là các phản ứng liên hợp: 1 phân tử nội sinh (acid glucuronic, glutathion, sulfat, glycin, acetyl) sẽ ghép với 1 nhóm hóa học của thuốc để tạo thành các phức hợp tan mạnh trong nước.

- Các phản ứng này đòi hỏi năng lượng và cơ chất nội sinh.

Câu 10: Nêu và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc.

1. Tuổi:

- Trẻ sơ sinh thiếu nhiều enzym chuyển hóa thuốc.

- Ở người cao tuổi, enzym cũng bị lão hóa.

2. Di truyền:

- Do xuất hiện enzym không điển hình. VD: khoảng 1/3000 người có enzym cholinesterase không điển hình, thủy phân rất chậm suxamethonium nên làm kéo dài tác dụng của thuốc này.

- Isoniazid (INH) bị mất tác dụng do acetyl hóa. Đối với những người thuộc nhóm acetyl hóa chậm, cần giảm liều vì dễ độc với TKTƯ. Còn những người thuộc nhóm acetyl hóa nhanh, cần phải tăng liều, nhưng sản phẩm chuyền hóa acetyl isoniazid lại độc với gan.

- Người thiếu G6PD sẽ dễ bị thiếu máu tan máu khi dùng phenacetin, aspirin, quinacrin, vài loại sulfamid…

3. Yếu tố ngoại lai:

- Chất gây cảm ứng enzym chuyển hóa: có tác dụng làm tăng sinh các enzym ở microsom gan, làm tăng hoạt tính các enzym này.

+) Khi dùng 1 số thuốc như Phenobarbital, phenylbutazon…với các thuốc bị chuyển hóa qua các enzym được cảm ứng sẽ làm giảm tác dụng của thuốc được phối hợp, hoặc của chính nó (hiện tượng quen thuốc).

+) Những thuốc phải qua chuyển hóa mới trở thành có hoạt tính, khi dùng chung với thuốc gây cảm ứng sẽ bị tăng độc tính.

- Chất ức chế enzym chuyển hóa: làm giảm hoạt tính của chuyển hóa thuốc của enzym, do đó làm tăng tác dụng của thuốc phối hợp.

4. Yếu tố bệnh lý:

- Các bệnh làm tổn thương chức phận gan (viêm gan, xơ gan, gan nhiễm mỡ…) sẽ làm suy giảm sinh chuyển hóa thuốc của gan à dễ làm tăng tác dụng hoặc độc tính của những thuốc chuyển hóa qua gan như tolbutamid, diazepam.

- Các bệnh làm giảm lưu lượng máu tới gan như suy tim, hoặc dùng thuốc chẹn β giao cảm kéo dài sẽ làm giảm hệ số chiết xuất của gan, làm kéo dài t/2 của các thuốc có hệ số chiết xuất cao tại gan như lidocain, propranolol, verapamil, isoniazid.

Câu 11: Nêu quá trình thải trừ thuốc qua thận và ý nghĩa lâm sàng.

Thuốc được thải trừ dưới dạng nguyên chất hoặc đã bị chuyển hóa. Thải trừ thuốc qua thận là đường thải trừ quan trọng nhất của các thuốc tan trong nước, có TLPT < 300.

1. Quá trình thải trừ:

- Lọc thụ động qua cầu thận: dạng thuốc tự do, không gắn vào protein huyết tương.

- Bài tiết tích cực qua ống thận: do phải có chất vận chuyển nên tại đây có sự cạnh tranh để thải trừ.

VD: Thiazid và acid uric có cùng chất vận chuyển ở ống thận. Vì vậy khi dùng thiazid kéo dài, để thải trừ thiazid, cơ thể phải giảm thải acid uric à dễ gây bệnh Gout.

Quá trình này xảy ra chủ yếu ở ống lượn gần, có 2 hệ vận chuyển khác nhau, 1 hệ cho các anion (các acid carboxylic) và 1 hệ cho các cation (các base hữu cơ).

- Khuếch tán thụ động qua ống thận: 1 phần thuốc đã thải trừ trong nước tiểu ban đầu lại được tái hấp thu vào máu. Đó là các thuốc tan trong lipid, không bị ion hóa ở pH nước tiểu (pH = 5-6) như Phenobarbital, salicylat. Các base yếu không được tái hấp thu.

Quá trình này xảy ra ở ống lượn gần và ống lượn xa, do bậc thang nồng độ được tạo ra trong quá trình tái hấp thu nước, Na+, các ion khác.

Quá trình tái hấp thu tại đây phụ thuộc nhiều vào pH nước tiểu:

+) Khi base hóa nước tiểu, các acid yếu sẽ bị thải trừ nhanh hơn vì bị ion hóa nhiều nên tái hấp thu giảm.

+) Khi acid hóa nước tiểu, các base sẽ bị thải trừ nhiều hơn.

à Ứng dụng trong điều trị ngộ độc thuốc.

2. Ý nghĩa lâm sàng:

- Làm giảm thải trừ để tiết kiệm thuốc.

VD: Penicilin và Probenecid có chung hệ vận chuyển tại ống thận. Thận thải probenecid (rẻ tiền, ít tác dụng điều trị) và giữ lại penicilin (đắt tiền hơn, có tác dụng điều trị).

- Làm tăng thải trừ để điều trị ngộ độc thuốc.

VD: Base hóa nước tiểu, làm tăng nồng độ ion hóa của Phenobarbital, tăng thải trừ khi bị ngộ độc Phenobarbital.

- Trong trường hợp suy thận, cần giảm liều thuốc dùng.

Câu 12: Trình bày về sinh khả dụng của thuốc và ý nghĩa lâm sàng.

Sinh khả dụng (F): là tỷ lệ lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng.

Nếu thuốc đưa vào theo đường tiêm TM, toàn bộ hoạt chất vào được vòng tuần hoàn à F=1. Nếu thuốc đưa vào cơ thể bằng các đường khác thì luôn có 1 lượng thuốc mất đi trong quá trình hấp thu vào máu à F < 1.

Sinh khả dụng được xét trên 2 mặt:

1) Về mặt định lượng:

- SKD tuyệt đối: là tỷ lệ giữa AUC (diện tích dưới đường cong, biểu thị lượng thuốc được hấp thu vào vòng tuần hoàn) của dạng thuốc dùng ngoài đường tĩnh mạch (uống, tiêm dưới da…) với AUC của dạng tiêm TM của cùng 1 loại thuốc, cùng 1 liều thuốc:

F = (AUCuống, tdd / AUC tiêm TM)                   F luôn <1

- SKD tương đối: là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị AUC của cùng 1 thuốc, cùng đưa qua đường uống, nhưng của 2 dạng khác nhau (viên nén, viên sủi) hoặc của 2 hãng thuốc (dạng thuốc thử và dạng thuốc chuẩn):

F'  = AUC thuốc thử  /   AUC thuốc chuẩn            F' có thể > 1

2) Về mặt tốc độ hấp thu:

- Hai thuốc có thể có AUC bằng nhau, nhưng thuốc nào có đỉnh thời gian nhỏ (t max nhỏ) và có đỉnh nồng độ cao (Cp max cao) là thuốc được hấp thu nhanh.

- Thay đổi tá dược, cách bào chế có thể làm tăng SKD của thuốc (do thay đổi độ hòa tan của thuốc).

Ý nghĩa lâm sàng:

- Sự chuyển hóa thuốc qua gan lần 1: là tỷ lệ phần trăm thuốc bị loại trừ do chuyển hóa trước khi vào đại tuần hoàn từ nơi tiếp nhận thuốc (do tác dụng của các enzym tiêu hóa, enzym của thành ruột, dạ dày, của phổi và nhất là của gan lần 1 khi thuốc từ TM cửa đi vào). Tác dụng này làm giảm AUC à cần được cân nhắc để định liệu.

- Các yếu tố làm thay đổi SKD:

+) Thức ăn làm thay đổi pH hoặc nhu động của đường tiêu hóa.

+) Tuổi (trẻ em, người già): thay đổi hoạt động của các enzym, của nhu động ruột.

+) Tình trạng bệnh lý: táo bón, tiêu chảy, suy gan…

+) Tương tác thuốc: 2 thuốc có thể tranh chấp tại nơi hấp thu hoặc làm thay đổi độ tan, độ phân ly của nhau.

Câu 13: Trình bày và phân tích ý nghĩa lâm sàng của t/2.

1. Định nghĩa:

- Thời gian bán thải t/2 được phân biệt làm 2 loại:

+) t/2α (t/2 hấp thu): là thời gian cần thiết để 1/2 lượng thuốc đã dùng hấp thu được vào vòng tuần hoàn.

à Nếu thuốc dược dùng theo đường tiem bắp hoặc tiêm TM thì t/2α không đáng kể.

+) t/2β (t/2 thải trừ): là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm còn 1/2.

- Trong thực hành điều trị, hay dùng t/2β và thường chỉ viết là t/2:

T/2 = Ln2/K = 0,693/K= (0,693. Vd)/ CL

K:tốc độ thải trừ

Vd: thể tích phân bố

CL: độ thanh thải

2. Ý nghĩa lâm sàng:

- t/2 tỷ lệ nghịch với độ thanh thải CL. Khi CL thay đổi theo nguyên nhân sinh lý hoặc bệnh lý sẽ làm t/2 thay đổi, hiệu quả của điều trị bị ảnh hưởng.

à Cần phải hiệu chỉnh liều lượng hoặc khoảng cách giữa các liều.

- Trong thực hành điều trị, thường coi 5 lần t/2 (5 lần dùng thuốc cách đều) là thời gian để nồng độ thuốc trong máu đạt được trạng thái ổn định, và sau khi ngừng thuốc khoảng 7 lần t/2 thì coi như là thuốc đã bị thải trừ hoàn toàn khỏi cơ thể.

- Đối với mỗi thuốc, thời gian bán thải là giống nhau cho mọi liều dùng. Do đó có thể suy ra khoảng các dùng thuốc.

+) Khi t/2 < 6h: nếu thuốc ít độc, cho liều cao để kéo dài được nồng độ hiệu dụng của thuốc trong huyết tương. Nếu không thể cho được liều cao (như heparin, insulin) thì truyền tĩnh mạch liên tục hoặc sản xuất dưới dạng thuốc giải phóng chậm.

+) Khi t/2 từ 6 – 24h: dùng liều thuốc với khoảng cách đúng bằng t/2.

+) Khi t/2 > 24h: dùng liều duy nhất 1 lần mỗi ngày.

Câu 14: Phân tích những biến đổi của dược động học theo tuổi và theo bệnh.

1. Theo tuổi:

- Trẻ sơ sinh và dưới 1 tuổi: Hấp thu thuốc qua đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp đều kém, hấp thu tốt qua đường trực tràng. Thuốc ở dạng tự do cao hơn do lượng protein huyết tương kém cả về chất và về lượng. Thuốc vào TKTƯ nhanh hơn, nhiều hơn. T/2 trong năm đầu đầu dài hơn, sau lại ngắn hơn.

- Người cao tuổi: Hấp thu acid ở dạ dày giảm, tăng base. Thuốc ở dạng tự do tăng do phần albumin gắn thuốc giảm (mặc dù lượng protein huyết tương không thay đổi), thuốc tan trong mỡ bị giữ lâu do khối lượng cơ giảm, mỡ tăng. Nhiều yếu tố làm giảm chuyển hóa và thải trừ thuốc (dòng máu qua gan, thận giảm, các enzym chuyển hóa thuốc ở gan giảm, chức phận thận giảm, độ thanh thải giảm).

2. Theo bệnh:

- Bệnh thận: Suy giảm chức năng thận dẫn đến giảm hấp thu đường tiêm bắp, dưới da; ứ trệ tuần hoàn, thuốc tự do trong máu tăng; T/2 của những thuốc thải qua thận dưới dạng không chuyển hóa tăng rõ rệt. Cần giảm liều, tăng khoảng cách giữa các liều.

- Bệnh gan: suy giảm chức năng gan làm giảm chuyển hóa thuốc, giảm sản xuất protein và tiết mật. Tránh dùng các thuốc bị chuyển hóa nhiều ở gan.

Câu 15: Trình bày về receptor: khái niệm, chức phận, ví dụ.

1. Khái niệm:

Receptor là 1 thành phần đại phân tử tồn tại với 1 lượng giới hạn trong 1 số tế bào đích, có thể nhận biết 1 cách đặc hiệu chỉ 1 phân tử “thông tin” tự nhiên (hormon, chất dẫn truyền thần kinh), hoặc 1 tác nhân ngoại lai (chất hóa học, thuốc) để gây ra 1 tác dụng sinh học đặc hiệu, là kết quả của tác dụng tương hỗ đó.

2. Chức phận:

Receptor có 2 chức phận:

1) Nhận biết các phân tử thông tin (hay còn gọi là phân tử gắn vào 1 thụ thể - ligand) bằng sự gắn đặc hiệu các phân tử này vào receptor theo các liên kết hóa học: Liên kết ion, liên kết hydro, liên kết Vander-Waals, liên kết cộng hóa trị.

VD: Acetylcholin gắn vào receptor M – cholinergic bằng liên kết hydro, ion và cả Van-der-Waals.

2) Chuyển tác dụng tương hỗ giữa phân tử gắn và receptor thành 1 tín hiệu để gây ra được đáp ứng tế bào.

- Khi thuốc gắn vào receptor của tế bào thì có thể gây ra được tác dụng sinh lý, hoặc không gây ra được tác dụng gì.

- Thuốc gắn vào receptor phụ thuộc vào ái lực của thuốc với receptor. Hai thuốc có cùng receptor, thuốc nào có ái lực cao hơn sẽ đẩy được thuốc khác ra. Còn tác dụng của thuốc là do hiệu lực của thuốc trên receptor đó. Ái lực và hiệu lực không phải lúc nào cũng đi cùng nhau.

VD: Acetylcholin là chất dẫn truyền thần kinh của hệ phó giao cảm, khi gắn vào receptor M, gây hiệu lực làm tăng tiết nước bọt, co đồng tử, chậm nhịp tim…Atropin có ái lực trên receptor M mạnh hơn acetylcholin rất nhiều nên đẩy được acetylcholin ra khỏi receptor M, nhưng bản thân nó lại không có hiệu lực gì.

Câu 16: Trình bày về receptor: khái niệm chất chủ vận và chất đối lập, ví dụ.

Thuốc khi vào cơ thể sẽ tác dụng trực tiếp lên các receptor của các chất nội sinh (hormon, chất dẫn truyên thần kinh).

- Nếu tác dụng của thuốc lên receptor giống với chất nội sinh à gọi là chất chủ vận.

VD: pilocarpin trên receptor M – cholinergic.

- Nếu thuốc gắn vào receptor, không gây tác dụng giống chất nội sinh, trái lại, ngăn cản chất nội sinh gắn vào receptor, gây tác dụng ức chế chất chủ vận à gọi là chất đối lập.

VD: d-tubocurarin tranh chấp với acetylcholine tại receptor N của của cơ vân.

Câu 17: Trình bày và cho ví dụ về các cách tác dụng cơ bản của thuốc.

Khi vào cơ thể, thuốc có 4 cách tác dụng sau:

1. Tác dụng tại chỗ và toàn thân:

- Tác dụng tại chỗ: là tác dụng ngay tại nơi thuốc tiếp xúc, khi thuốc chưa được hấp thu vào máu. VD: thuốc sát khuẩn ngoài da, thuốc làm săn niêm mạc (tanin), thuốc bọc niêm mạc đường tiêu hóa (kaolin, hydroxyd nhôm).

- Tác dụng toàn thân: là tác dụng xảy ra sau khi thuốc đã được hấp thu vào máu qua đường hô hấp, đường tiêu hóa hay đường tiêm. VD: thuốc mê, thuốc trợ tim, thuốc lợi niệu.

Tác dụng tại chỗ hay toàn thân có thể gây hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp. Tác dụng gián tiếp còn có thể thông qua phản xạ.

2. Tác dụng chính và tác dụng phụ:

- Tác dụng chính: là tác dụng để điều trị.

- Ngoài tác dụng điều trị, thuốc còn gây ra nhiều tác dụng khác, không có ý nghĩa trong điều trị, được gọi là tác dụng không mong muốn, tác dụng ngoại ý. Các tác dụng ngoại ý có thể chỉ gây khó chịu cho người dùng (chóng mặt, buồn nôn, mất ngủ), gọi là tác dụng phụ. Nhưng cũng có thể gây phản ứng độc hại ngay ở liều điều trị (xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu…) gọi là tác dụng độc hại.

à Trong điều trị, thường phối hợp thuốc để làm tăng tác dụng chính và giảm tác dụng không mong muốn.

VD: Nifedipin là thuốc chẹn kênh calci, điều trị tăng huyết áp (tác dụng chính), nhưng có thể gây:

+) Tác dụng phụ: nhức đầu, nhịp tim nhanh.

+) Tác dụng độc hại: ho, phù chân, tăng enzym gan, tụt huyết áp.

3. Tác dụng hồi phục và không hồi phục:

- Tác dụng hồi phục: sau tác dụng, thuốc bị thải trừ, chức phận của cơ quan lại trở về bình thường.

VD: Sau gây mê để phẫu thuật, người bệnh lại có trạng thái bình thường, tỉnh táo.

- Tác dụng không hồi phục: thuốc làm mất hoàn toàn chức phận của tế bào, cơ quan.

VD: Kháng sinh Chloramphenicol có tai biến gây suy tủy xương.

4. Tác dụng chọn lọc:

Tác dụng chọn lọc là tác dụng điều trị xảy ra sớm nhất, rõ rệt nhất.

VD: Digitalis gắn vào tim, não, gan, thận…nhưng với liều điều trị, chỉ có tác dụng trên tim.

à Thuốc có tác dụng chọn lọc làm cho việc điều trị trở nên dễ dàng hơn, hiệu quả hơn, tránh được nhiều tác dụng không mong muốn.

Câu 18: Trình bày khái niệm về phản ứng có hại của thuốc, ví dụ về phản ứng đặc hiệu và không đặc hiệu.

1. Khái niệm:

Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người.

ADR là tên gọi chung cho mọi triệu chứng bất thường xảy ra khi dùng thuốc đúng liều. Có thể chỉ là những triệu chứng rất nhẹ như nhức đầu, buồn nôn…cho đến những triệu chứng rất nặng dẫn đến tử vong như sốc, phản vệ, suy tủy xương.

Ví dụ:

-Phản ứng dị ứng thuốc: thuốc có b.chất là 1 protein lạ mang tính kháng nguyên . Tuy nhiên

Câu 19: Nêu khái niệm và ý nghĩa của tương tác thuốc – thuốc, cho 1 ví dụ.

1. Khái niệm:

Tương tác thuốc – thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Sự phối hợp gây tương tác này làm thay đổi tác dụng hay độc tính của 1 hoặc nhiều thuốc.

2. Ý nghĩa:

Trong lâm sàng, thầy thuốc dùng thuốc phối hợp với mục đích:

- Làm tăng tác dụng của thuốc chính (hiệp đồng tăng mức…).

- Làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị.

- Giải độc (thuốc đối kháng, thuốc làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa…).

- Làm giảm sự quen thuốc và kháng thuốc.

Tuy nhiên, nếu không tham khảo đầy đủ các thông tin về thuốc và người bệnh cụ thể, thì việc phối hợp nhiều thuốc rất có thể dẫn tới kết quả ngược lại như làm giảm hoặc mất tác dụng, hoặc ngộ độc do tương tác thuốc gây ra.

3. Ví dụ:

Bệnh nhân bị đái tháo đường, đang điều trị bằng tolbutamid có kèm đau khớp lại dùng phenylbutazol, dễ gây hạ đường huyết. Do phenylbutazol đẩy tolbutamid ra khỏi protein huyết tương.

Câu 20: Trình bày khái niệm và nêu 1 ví dụ về tương tác thuốc, thức ăn đồ uống.

1. Khái niệm:

Tương tác thuốc – thức ăn – đồ uống là hiện tượng xảy ra khi thuốc được sử dụng đồng thời với thức ăn, đồ uống. Sự phối hợp gây tương tác này có thể làm ảnh hưởng tới dược động học của thuốc, thay đổi tác dụng hay độc tính của 1 hoặc nhiều thuốc.

2. Ví dụ:

- Một số đồ ăn khi ăn lượng lớn làm thay đổi pH nước tiểu, do đó ảnh hưởng tới việc bài xuất các thuốc như Phenobarbital.

- Hoạt chất cafein trong cà phê, nước chè làm tăng tác dụng của thuốc hạ sốt, giảm đau như aspirin, paracetamol; nhưng lại làm tăng tác dụng phụ như nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp ở những bệnh nhân đang dùng thuốc loại IMAO.

Câu 21: Nêu những lý do cơ bản cần chú ý trong việc dùng thuốc ở người cao tuổi.

- Ở người cao tuổi, các hệ enzym đều kém hoạt động vì đã lão hóa.

- Các tế bào ít giữ nước nên cũng không chịu được thuốc gây mất nước.

- Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh (cao huyết áp, xơ vữa mạch, thấp khớp, đái tháo đường…) nên phải dùng nhiều thuốc cùng 1 lúc, do vậy nguy cơ có tương tác sẽ cao hơn, nhưng lại ít được chú ý và có thể bị nhầm lẫn vì:

+) Các tương tác thuốc thường giống với các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh.

+) Các triệu chứng do thuốc thường được cho là do tình trạng bệnh nặng hoặc cơn khởi phát của bệnh mới.

+) Các phản ứng của thuốc tới thẻ chất như mệt mỏi, sụt cân, suy sụp thường được hiều nhầm là do tuổi tác.

Câu 22: Nêu và phân tích 1 số thời điểm uống thuốc trong ngày.

Tùy theo t/chất của thuốc, mục đích của điều trị, có 1 số thời điểm uống thuốc như sau:
1. Lúc đói (trước bữa ăn 1/2 – 1h):

Khi uống thuốc vào lúc đói, thuốc chỉ bị giữ lại ở dạ dày 10 – 30p, với pH ~ 1, vì vậy áp dụng cho các thuốc sau:

- Thuốc “bọc” dạ dày để chữa loét. VD: sucralfat.

- Các thuốc không nên giữ lâu trong dạ dày như: các thuốc kém bền vững trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin), các loại viên bao tan trong ruột hoặc các thuốc giải phóng chậm.

2. Lúc no (trong hoặc ngay sau bữa ăn):

Khi uống vào lúc no, thuốc bị giữ lại 1 – 4h, với pH ~ 3,5, áp dụng cho các thuốc sau:

- Thuốc kích thích bài tiết dịch vị (rượu khai vị), các enzym tiêu hóa (pancreatin), thuốc chống đái tháo đường loại ức chế gluconidase nên uống trước bữa ăn 10 – 15p.

- Thuốc kích thích dạ dày, dễ gây viêm loét đường tiêu hóa: các thuốc chống viêm phi steroid, muối kali, quinin.

- Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu, hoặc do thức ăn làm chậm di chuyển thuốc nên kéo dài thời gian hấp thu. VD: các vitamin.

- Những thuốc được hấp thu quá nhanh lúc đói, dễ gây tác dụng phụ. VD: thuốc kháng histamin H1.

3. Buổi sáng, ban ngày: Nên áp dụng cho:

- Các thuốc kích thích thần kinh trung ương, các thuốc lợi niệu để tránh ảnh hưởng đến giấc ngủ.

- Các corticoid: thường uống 1 liều vào 8h sáng để duy trì nồng độ ổn định trong máu.

4. Buổi tối, trước khi đi ngủ: Nên áp dụng cho:

- Các thuốc an thần, thuốc ngủ.

- Các thuốc kháng acid, chống loét dạ dày. Dịch vị acid thường tiết nhiều vào ban đêm, cho nên ngoài việc dùng thuốc theo bữa ăn, các thuốc kháng acid dùng chữa loét dạ dày nên được uống 1 liều trước khi đi ngủ.

5. Bất kì lúc nào:

Đối với các thuốc ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn, có thể uống vào bất cứ thời điểm nào trong ngày. VD: prednisolon.

Câu 23: Các yếu tố liên quan đến thời điểm dùng thuốc. (Câu này bịa) L

1. Dạ dày:

- Sự tiết dịch vị: Dịch vị của dạ dày được thường được tiết nhiều vào ban đêm, trong và sau bữa ăn. Vì vậy nên được áp dụng cho các thuốc kháng acid, chống viêm loét dạ dày.

- Thời gian làm rỗng và pH của dạ dày:

+) Lúc đói: pH ~ 1, thuốc chỉ được giữ lại ở dạ dày 10 – 30p.

+) Lúc no: pH ~ 3,5, thuốc được giữ lại ở dạ dày 1 – 4h.

2. Tính chất của thuốc:

- Thuốc có bền vững hay không trong môi trường acid của dạ dày. VD: erythromycin kém bền vững trong môi trường acid của dạ dày à nên được uống lúc đói.

- Tác dụng phụ của thuốc. VD: các thuốc chống viêm phi steroid có tác dụng phụ kích thích dạ dày, gây viêm loét đường tiêu hóa à nên uống lúc no.

- Tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống:

+) Thuốc khi dùng cùng thức ăn làm tăng hấp thu, kéo dài thời gian hấp thu à uống lúc no. VD: các vitamin.

+) Thuốc được hấp thu quá nhanh lúc đói, dễ gây tác dụng phụ à uống lúc no. VD: thuốc kháng histamin H1.

3. Mục đích điều trị:

- Thuốc “bọc” dạ dày để chữa loét à uống lúc đói, trước khi thức ăn có mặt.

- Kích thích bài tiết dịch vị, các enzym tiêu hóa à nên uống trước bữa ăn 10 – 15p.

- Kích thích thần kinh trung ương, giúp lợi niệu à uống vào ban ngày, tránh ảnh hưởng đến giấc ngủ.

- Giúp an thần, gây ngủ à uống vào buổi tối trước khi ngủ.

- Duy trì nồng độ ổn định của thuốc trong máu. VD: các corticoid nên được uống 1 liều vào 8h sáng hàng ngày. 

II. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TKTV             Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 24: Trình bày cách phân loại các thuốc tác dụng trên hệ thống thần kinh thực vật.

- Những thuốc có tác dụng giống như kích thích giao cảm được gọi là thuốc cường giao cảm, còn những thuốc có tác dụng giống như kích thích phó giao cảm được gọi là thuốc cường phó giao cảm.

- Thuốc nào có tác dụng kìm hãm tác dụng của giao cảm hay phó giao cảm thì gọi là hủy giao cảm hay hủy phó giao cảm.

- Hoạt động của thần kinh là nhờ ở những chất trung gian hóa học. Đứng về phương diện dược lý, ta chia hệ thần kinh thực vật thành 2 hệ:

1) Hệ phản ứng với acetylcholin, gọi là hệ cholinergic: gồm các hạch giao cảm, phó giao cảm, hậu hạch phó giao cảm, bản vận động cơ vân, một số vùng trên TKTƯ.

2) Hệ phản ứng với adrenalin, gọi là hệ adrenergic: chỉ gồm hậu hạch giao cảm.

- Các thuốc tác dụng trên hệ TKTV cũng mang tính đặc hiệu, tác dụng chọn lọc trên các receptor riêng đối với chúng.

Các receptor của hệ cholinergic được chia làm 2 loại:

+) Loại nhận các dây hậu hạch còn bị kích thích bởi muscarin và bị ngừng hãm bởi atropin, nên được gọi là hệ cảm thụ với muscarin (hệ M).

+) Loại nhận dây tiền hạch còn bị kích thích bởi nicotin, nên được gọi là hệ cảm thụ với nicotin (hệ N). Hệ này phức tạp, bao gồm các hạch giao cảm và phó giao cảm, tủy thượng thận, xoang động mạch cảnh (bị ngừng hãm bởi hexametoni), và bản vận động cơ vân thuộc hệ thần kinh trung ương (bị ngừng hãm bởi d-tubocurarin).

Tương tự, các receptor của hệ adrenergic được chia làm 2 loại: alpha (α) và beta (β).

(vẽ sơ đồ)

- Các thuốc kích thích có thể tác động theo những cơ chế:

+) Tăng cường tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh.

+) Phong tỏa enzym phân hủy chất dẫn truyền thần kinh.

+) Ngăn cản thu hồi chất dẫn truyền thần kinh về ngọn dây thần kinh.

+) Kích thích trực tiếp các receptor.

- Các thuốc ức chế có thể tác động theo những cơ chế:

+) Ngăn cản tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh.

+) Ngăn cản giải phóng chất dẫn truyền thần kinh.

+) Phong tỏa tại receptor.

Câu 25: Phân tích tác dụng và ý nghĩa của acetylcholin trong cơ thể và trong lâm sàng.

Trong cơ thể, acetylcholin được tổng hợp từ cholin coenzyme A với sự xúc tác của cholin- acetyltransferase. Sau khi tổng hợp, acetylcholin được lưu trữ trong các nang ở ngọn dây cholinergic dưới thể phức hợp không có hoạt tính. Dưới ảnh hưởng của xung động thần kinh và của Ca2+, acetylcholin được giải phóng ra dạng tự do, đóng vai trò 1 chất trung gian hóa học, tác dụng lên các receptor cholinergic ở màng sau sinap, rồi bị thủy phân mất hoạt tính rất nhanh dưới tác dụng của cholinesterase (ChE) để thành cholin (lại tham gia tổng hợp acetylcholin) và acid acetic.

1. Tác dụng sinh lý của Acetylcholin:

Acetylcholin là chất dẫn truyền thần kinh có ở nhiều nơi trong cơ thể, cho nên tác dụng rất phức tạp:

- Với liều thấp (10μg/kg tiêm TM chó), chủ yếu là tác dụng trên hậu hạch phó giao cảm (hệ M):

+) Làm chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ huyết áp.

+) Tăng nhu động ruột.

+) Tăng tiết dịch, nước bọt và mồ hôi.

+) Co thắt phế quản, gây cơn hen.

+) Co thắt đồng tử.

Atropin làm mất hoàn toàn những tác dụng này.

- Với liều cao (1mg/kg trên chó) và trên súc vật đã được tiêm trước băng atropine sulfat để phong tỏa tác dụng trên hệ M, acetylcholin gây tác dụng giống nicotin: kích thích các hạch thực vật, tủy thượng thận (hệ N), làm tăng nhịp tim, co mạch, tăng huyết áp và kích thích hô hấp qua phản xạ xoang cảnh.

Acetylcholin là 1 chất dẫn truyền TK quan trọng trong hệ thống thần kinh trung ương, được tổng hợp và chuyển hóa ngay tại chỗ, có vai trò kích thích các yếu tố cảm thụ (như các receptor nhận cảm hóa học), tăng phản xạ tủy, làm giải phóng các hormon của tuyến yên, tác dụng trên vùng dưới đồi làm hạ thân nhiệt, đắp trực tiếp vào vỏ não gây co giật…

2. Áp dụng lâm sàng:

Vì acetylcholin bị phá hủy rất nhanh trong cơ thể nên ít được dùng trong lâm sàng. Chỉ dùng để làm giãn mạch trong bệnh Raynaud (tím tái đầu chi) hoặc các biểu hiện hoại tử.

Câu 26: Nêu cơ chế và giải thích các tác dụng của atropin.

1. Cơ chế:

Atropin có ái lực trên receptor M mạnh hơn acetylcholin rất nhiều nên đẩy được acetylcholin ra khỏi receptor M. Vì vậy, thuốc ức chế cạnh tranh với acetylcholin ở các receptor M của các cơ quan chịu sự chi phối của hệ phó giao cảm (sợi hậu hạch cholinergic) và ức chế tác dụng của acetylcholin ở cơ trơn. Chỉ với liều rất cao và tiêm vào động mạch thì mới thấy tác dụng đối kháng này trên hạch và bản vận động cơ vân.

2. Tác dụng:

- Trên mắt, làm giãn đồng tử và mất khả năng điều tiết, do đó chỉ nhìn được xa. Do làm cơ mi giãn ra nên các ống thông dịch nhãn cầu bị ép lại, làm tăng nhãn áp.

à Không được dùng atropin cho những người tăng nhãn áp.

- Làm ngừng tiết nước bọt lỏng, giảm tiết mồ hôi, dịch vị, dịch ruột.

- Làm giãn đường thở, nhất là khi nó đã bị co thắt vì cường phó giao cảm. Ít có tác dụng trên đường thở bình thường. Kèm theo là làm giảm tiết dịch và kích thích trung tâm hô hấp, cho nên atropin thường được dùng để cắt cơn hen.

- Ít tác dụng trên nhu động ruột bình thường, nhưng làm giảm khi ruột tăng nhu động và co thắt.

- Tác dụng của atropin trên tim phức tạp: Liều thấp do kích thích trung tâm dây X ở hành não nên làm tim đập chậm. Liều cao hơn, ức chế các receptor M của tim, lại làm tim đập nhanh. Tim thỏ không chịu sự chi phối của phó giao cảm nên atropin không có ảnh hưởng.

- Atropin ít ảnh hưởng đến huyết áp vì nhiều hệ mạch không có dây phó giao cảm. Chỉ làm giãn mạch da, nhất là môi trường nóng, vì thuốc không làm tiết mồ hôi được, nên mạch càng giãn ra để chống với xu hướng tăng nhiệt.

- Liều độc, tác động lên não gây tình trạng kích thích, thao cuồng, ảo giác, sốt, cuối cùng là hôn mê và chết do liệt hành não.

Câu 27: Phân tích cơ chế tác dụng của nicotin với hệ thần kinh thực vật.

1. Tác dụng:

Trên hạch thực vật, với liều nhẹ, nicotin có tác dụng kích thích. Nhưng với liều cao, nicotin làm liệt hạch do gây biến cực và sau đó là tranh chấp với acetylcholin.

- Trên tim mạch, gây tác dụng 3 pha: hạ huyết áp tạm thời, tăng huyết áp mạnh, hạ huyết áp kéo dài.

- Trên hô hấp, kích thích làm tăng biên độ và tần số.

- Giãn đồng tử, tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột.

2. Cơ chế:

- Lúc đầu nicotin kích thích hạch phó giao cảm và trung tâm ức chế tim ở hành não nên làm tim đập chậm, hạ huyết áp.

- Nhưng ngay sau đó, nicotin kích thích hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn, làm tim đập nhanh, tăng huyết áp, giãn đồng tử và tăng nhu động ruột. Đồng thời kích thích tủy thượng thận (coi như là hạch giao cảm khổng lồ) làm tiết adrenalin, qua các receptor nhận cảm hóa học ở xoang cảnh kích thích phản xạ lên trung tâm hô hấp.

- Cuối cùng là giai đoạn liệt sau khi bị kích thích quá mức nên làm hạ huyết áp kéo dài.

Câu 28: Phân tích cơ chế gây hạ huyết áp của thuốc liệt hạch.

Cơ chế: Thuốc liệt hạch có tác dụng làm ngăn cản luồng xung tác thần kinh từ sợi tiền hạch tới sợi hậu hạch. Cơ chế chung là tranh chấp với acetylcholin tại receptor ở màng sau sinap của hạch. Do đó, thuốc liệt hạch làm:

- Giãn các động mạch nhỏ.

- Giãn tĩnh mạch, gây ứ trệ tuần hoàn, giảm cung lượng tim.

- Làm tim đập nhanh.

à Từ đó có tác dụng hạ huyết áp.

Trong lâm sàng, thuốc liệt hạch thường được dùng để làm hạ huyết áp trong các cơn tăng huyết áp, hạ huyết áp có kiểm soát trong mổ xẻ, và đôi khi để điều trị phù phổi cấp, do chúng có những đặc điểm sau:

- Cường độ ức chế giao cảm gây giãn mạch tỉ lệ với liều dùng.

- T/dụng mất đi nhanh sau khi ngừng thuốc, do đó dễ kiểm tra được hiệu lực của thuốc.

- Các receptor giao cảm ngoại biên vẫn đáp ứng được bình thường nên cho phép dễ dàng điều trị khi có tai biến.

Câu 29: Trình bày về những tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc liệt hạch và giải thích cơ chế chủ yếu.

- Do phong tỏa hạch giao cảm, nên:

+) Dễ gây tụt huyết áp khi đứng (phải để người bệnh nằm 10 – 15p sau khi tiêm). Điều trị tai biến bằng adrenalin và ephedrin.

+) Rối loạn tuần hoàn mạch não, mạch vành.

+) Thiểu niệu.

- Do phong tỏa hạch phó giao cảm, nên:

+) Giảm tiết dịch, giảm nhu động ruột, làm khô miệng và táo bón.

+) Giãn đồng tử, chỉ nhìn được xa.

+) Bí đái do giảm trương lực bàng quang.

Câu 30: Phân tích cơ chế tác dụng, áp dụng của thuốc ức chế hệ N của cơ vân.

1. Cơ chế tác dụng:

Thuốc ức chế hệ N của cơ vân (Cura) có tác dụng ưu tiên trên hệ N của các cơ vân, làm ngăn cản luồng xung tác thần kinh tới cơ ở bản vận động nên làm giãn cơ.

Về cơ chế tác dụng, chia 2 loại:

- Loại tranh chấp với acetylcholin ở bản vận động: Làm cho bản vận động không khử cực được. Giải độc bằng thuốc phong tỏa cholinesterase.

- Loại tác dụng như acetylcholin: Làm bản vận động khử cực quá mạnh. Chưa có thuốc giải độc.

Ngoài ra, Cura cũng có tác dụng ức chế trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành não và làm giãn mạch hạ huyết áp hoặc co thắt khí quản do giải phóng histamin.

2. Áp dụng:
     - Làm mềm cơ trong phẫu thuật, trong chỉnh hình, đặt ống nội khí quản.

- Trong tai mũi họng, dùng soi thực quản, gắp dị vật…

- Chống co giật cơ trong choáng điện, uốn ván, ngộ độc strychnin.

Chú ý: Một số thuốc khi dùng cùng Cura, loại giống cura có thể có tác dụng hiệp đồng. làm tăng tác dụng liệt cơ của cura, nên cần giảm liều:

- Các thuốc mê: ether, halothan, cyclopropan.

- Các kháng sinh: neomycin, streptomycin, polimycin B, kanamycin.

- Quinin, quinidin.

Câu 31: Phân tích cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế cholinesterase có hồi phục và cho ví dụ về 1 thuốc được sử dụng trong lâm sàng.

1. Cơ chế tác dụng:

- Cholinesterase là enzym thủy phân làm mất tác dụng của acetylcholin. Một phân tử acetylcholin sẽ gắn vào 2 vị trí hoạt động của enzym:

+) Vị trí anion: gắn với N+ của acetylcholin.

+) Vị trí gắn ester (gồm 1 nhóm base và 1 nhóm acid proton): tạo nên 1 liên kết 2 hóa trị với nguyên tử C của nhóm carboxyl của ester.

Sau đó, phần gắn với vị trí anion sẽ được tách thành cholin, còn phần gắn với vị trí ester sẽ phản ứng rất nhanh với nước để thành acid acetic, enzym được hoạt động trở lại.

- Các thuốc ức chế cholinesterase có hồi phục kết hợp với cholinesterase hoặc chỉ ở 1 vị trí anion, hoặc ở cả 2 vị trí tác dụng của enzym. Khi gắn vào enzym, thuốc làm mất hoạt tính của enzym, nên làm vững bền acetylcholin nội sinh, gây các triệu chứng cường hệ cholinergic ngoại biên và trung ương. Tuy nhiên, do không tạo thành phức hợp bền, cuối cùng vẫn bị thủy phân nên enzym được hoạt hóa trở lại. Ngoài ra, vì là tác dụng gián tiếp làm vững bền acetylcholin nên không có tác dụng trên những cơ quan, bộ phận đã cắt bỏ thần kinh.

2. Ví dụ: Physostigmin

- Độc bảng A.

- Có amin bậc 3 nên dễ hấp thụ và thấm được cả vào thần kinh trung ương.

- Dùng chữa tăng nhãn áp (nhỏ mắt dung dịch eserin sulfat hoặc salicylat 0,25 – 0,5%), hoặc kích thích nhu động ruột (tiêm dưới da, ống 0,1% - 1ml, mỗi ngày 1 – 3 ống).

- Khi ngộ độc, dùng atropin liều cao.

Câu 32: Giải thích các triệu chứng ngộ độc thuốc ức chế cholinesterase không hồi phục và nêu các nguyên tắc điều trị.

1. Các triệu chứng ngộ độc:

Thuốc ức chế cholinesterase không hồi phục là các hợp chất của phospho hữu cơ. Các chất này kết hợp với cholinesterase chỉ ở vị trí gắn ester. Enzym bị phosphoryl hóa rất vững bền, khó được thủy phân để hồi phục trở lại, đòi hỏi cơ thể phải tổng hợp lại cholinesterase mới. Vì vậy làm tích lũy nhiều acetylcholin ở toàn bộ hệ cholinergic từ vài ngày đến vài tháng, dẫn đến ngộ độc.

Các dấu hiệu ngộ độc thuốc bao gồm:

- Dấu hiệu kích thích hệ M: co đồng tử, sung huyết giác mạc, chảy nước mũi, nước bọt, tăng tiết dịch khí quản, co khí quản, nôn, đau bụng, tiêu chảy, tim đập chậm, hạ huyết áp.

- Dấu hiệu kích thích hệ N: mệt mỏi, giật cơ, cứng cơ, liệt và nguy hiểm hơn cả là liệt hô hấp.

- Dấu hiệu kích thích thần kinh trung ương: lú lẫn, mất điều hòa vận động (thất điều), mất phản xạ, nhịp thở Cheyne – Stockes, co giật toàn thân, hôn mê, liệt hô hấp, hạ HA do trung tâm hành tủy bị ức chế.

2. Nguyên tắc điều trị:

- Hủy hệ M: Dùng atropin sulfat liều rất cao, tiêm TM liều 1 – 2mg, cách 5 – 10p một lần cho đếnkhi hết triệu chứng kích thích hệ M, hoặc bắt đầu có dấu hiệu ngộ độc atropin (giãn đồng tử).

- Hoạt hóa enzym cholinesterase: thường dùng pralidoxim.

- Điều trị hỗ trợ: Thay quần áo, rửa các vùng da có tiếp xúc với chất độc, rửa dạ dày nếu ngộ độc do đường uống. Hô hấp hỗ trợ, thở oxy. Chống co giật bằng diazepam hoặc natri thiopental. Điều trị sốc.

Câu 33: Phân tích tác dụng của adrenalin trên receptor anpha và beta.

Adrenalin tác dụng cả trên receptor α và β.

1. Trên tim mạch:

- Adrenalin làm tim đập nhanh, mạnh (tác dụng β) nên làm tăng HATĐ, tăng áp lực đột ngột ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, từ đó phát sinh các phản xạ giảm áp qua dây TK Cyon và Hering làm cường trung tâm dây X, vì vậy làm tim đập chậm dần và huyết áp giảm. Trên động vật thí nghiệm, nếu cắt dây X hoặc tiêm atropin (hoặc methylatropin) trước để cắt phản xạ này thì adrenalin chỉ làm tim đập nhanh mạnh và huyết áp tăng rất rõ.

- Mặt khác, adrenalin gây co mạch ở 1 số vùng (mạch da, mạch tạng – receptor α) nhưng lại gây giãn mạch ở 1 số vùng khác (mạch cơ vân, mạch phổi – receptor β…) do đó HATT không thay đổi hoặc có khi giảm nhẹ, HATB không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ trong thời gian ngắn. Vì vậy, adrenalin được dùng làm thuốc tăng huyết áp.

- T/dụng làm giãn và tăng lưu lượng mạch vành của Adr ko được dùng trong điều trị co thắt mạch vành vì t/dụng này lại kèm theo làm tăng công năng và chuyển hóa của cơ tim.

- Dưới tác dụng của adrenalin, mạch máu ở 1 số vùng co lại sẽ đẩy máu ra những khu vực ít chịu ảnh hưởng hơn, gây giãn mạch thụ động ở những nơi đó (như mạch não, mạch phổi) do đó dễ gây các biến chứng đứt mạch não, hoặc phù phổi cấp.

2. Trên phế quản:

Ít tác dụng trên người bình thường. Trên người bị co thắt phế quản do hen thì adrenalin làm giãn rất mạnh, kèm theo là co mạch niêm mạc phế quản, làm giảm phù cho nên ảnh hưởng rất tốt tới tình trạng bệnh. Song adrenalin bị mất tác dụng rất nhanh với những lần dùng sau, cho nên không dùng để cắt cơn hen.

3. Trên chuyển hóa:

- Adrenalin làm tăng hủy glycogen gan, làm tăng glucose máu, làm tăng acid béo tự do trong máu, tăng chuyển hóa cơ bản, tăng sử dụng oxy của mô.

- Các cơ chế tác dụng của adrenalin hay catecholamin nói chung là làm tăng tổng hợp AMP  vòng từ ATP do hoạt hóa adenylcyclase.

Câu 34: Phân tích sự khác nhau về tác dụng và áp dụng lâm sàng của adrenalin và noradrenalin.

*Tác dụng:

Adrenalin:Tác dụng mạnh trên cả receptor α và β nên:

- Làm tim đập nhanh, mạnh nên làm tăng HATĐ, có phản xạ cường dây X.

- Gây co mạch ở 1 số vùng (mạch da, mạch tạng) nhưng lại gây giãn mạch ở 1 số vùng khác (mạch cơ vân, mạch phổi) do đó HATT ko thay đổi hoặc có khi giảm nhẹ, HATB ko tăng hoặc chỉ tăng nhẹ trong thời gian ngắn.

- Trên người bị co thắt phế quản do hen thì adrenalin làm giãn rất mạnh. Ít tác dụng trên người bình thường.

- Trên chuyển hóa, làm tăng hủy glycogen gan, làm tăng glucose máu, làm tăng acid béo tự do trong máu, tăng chuyển hóa cơ bản, tăng sử dụng oxy của mô, tăng tổng hợp AMP vòng

Noradrenalin:Tác dụng mạnh trên receptor α, rất yếu trên β nên:

- Rất ít ảnh hưởng đến nhịp tim, không gây phản xạ cường dây X.

- Làm co mạch mạnh nên làm tăng HATT và HATB (mạnh hơn adrenalin 1,5 lần).

- Tác dụng trên phế quản rất yếu, vì cơ trơn phế quản có nhiều receptor β2.

- Tác dụng trên dinh dưỡng và chuyển hóa đều kém adrenalin.

- Điều hòa thân nhiệt phụ thuộc vào sự cân bằng giữa NA, serotonin và acetylcholin ở phần trước của vùng dưới đồi.

- Có thể còn tham gia vào cơ chế giảm đau: làm giảm lượng catecholamin tiêm vào não thất, ức chế được tác dụng giảm đau của morphin.

*Áp dụng lâm sàng:

Andrelanin:- Chống chảy máu bên ngoài.

- Tăng thời gian gây tê của thuốc tê vì adrenalin làm co mạch tại chỗ nên làm chậm hấp thu thuốc tê.

- Dùng trong trường hợp tim bị ngừng đột ngột.

- Dùng làm tăng huyết áp tạm thời trong sốc, ngất.

Noradrenalin:- Nâng huyết áp trong 1 số tình trạng sốc: sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn, sốc do dị ứng…

Câu 35: Trình bày cơ chế, tác dụng và chỉ định của thuốc cường beta giao cảm: isoproterenol.

1. Cơ chế, tác dụng:

Isoproterenol có tác dụng cường β (β1 và β2).

- Trên β1: làm tim đập nhanh (tăng tần số và biên độ), tăng sức co bóp của cơ tim, tăng cung lượng tim.

- Trên β2: +) Mạch: làm giãn mạch, hạ huyết áp.

+) Khí quản: . Giãn khí quản nhanh và mạnh (gấp 10 lần adrenalin).

. Giảm tiết dịch niêm mạc.

2. Chỉ định:

- Tim nhịp chậm thường xuyên.                  - Hen phế quản.

- Nghẽn nhĩ thất hoàn toàn.                         - Tràn khí phế mạc mạn tính.

- Loạn nhịp do nhồi máu cơ tim.

Câu 36: Nêu cơ chế, tác dụng và chỉ định của nhóm thuốc cường β2 giao cảm.

1. Cơ chế tác dụng:

- Thuốc cường β2 giao cảm có tác dụng chọn lọc kích thích các thụ thể β2 (có ở cơ trơn phế quản, cơ tử cung, cơ trơn mạch máu) và ít tác dụng tới các thụ thể β1 trên cơ tim nên có tác dụng làm giãn phế quản, giảm cơn co tử cung và ít tác dụng trên tim.

- Tuy nhiên, khi dùng với liều cao cũng vẫn kích thích cả β1.

- Dùng thuốc dưới dạng khí dung, còn có thể ức chế giải phóng leucotrien và histamin khỏi dưỡng bào ở phổi.

2. Chỉ định:

- Dùng trong thăm dò chức năng hô hấp.

- Điều trị cơn hen, ngăn cơn co thắt phế quản do gắng sức.

- Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí hồi phục được.

- Điều trị cơn hen nặng, cơn hen ác tính.

- Viêm phế quản mạn tính, giãn phế nang.

- Dùng trong chuyển dạ sớm khi không có biến chứng và xảy ra từ tuần thứ 24 – 33 của thai kỳ à Mục đích: làm chậm thời gian sinh, để có thời gian cho liệu pháp corticosteroid kịp tác dụng đối với sự phát triển của phổi thai nhi, hoặc để có thời gian chuyển người mẹ đến 1 đơn vị có chăm sóc tăng cường trẻ sơ sinh.

Câu 37: Trình bày cơ chế và các tác dụng của thuốc hủy β adrenergic.

1. Cơ chế:
     Các thuốc hủy β adrenergic ức chế tranh chấp với isoproterenol ở các receptor. Khi chúng chẹn 1 trong 2 loại receptor (β1 hoặc β2) thì được coi là có tác dụng chọn lọc. Khi chúng chẹn cả 2 loại receptor thì được coi là không chọn lọc.

2. Tác dụng:

Có 4 tác dụng dược lý chính với mức độ khác nhau giữa các thuốc:

- Khả năng hủy giao cảm β:

+) Trên tim: làm giảm nhịp tim (20 – 30%), giảm lực co bóp của cơ tim, giảm lưu lượng tim, giảm công năng và giảm sử dụng oxy của cơ tim, giảm tốc độ dẫn truyền của tổ chức nút (chủ yếu do hủy β1).

+) Trên khí quản: làm co, dễ gây hen (chủ yếu do hủy β2).

+) Trên thận: làm giảm tiết renin, hạ huyết áp trên người có HA cao.

+) Trên chuyển hóa: ức chế hủy glycogen và hủy lipid.

- Tác dụng làm ổn định màng: giống quinidin, làm giảm tính thấm của màng tế bào với sự trao đổi ion nên có tác dụng chống loạn nhịp tim.

- Có hoạt tính nội tại kích thích receptor β: 1 số thuốc chẹn β khi gắn vào các receptor đó lại có tác dụng kích thích 1 phần. Hiệu quả thực tế ít quan trọng, nhưng có thể hạn chế tác dụng làm giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, giảm co khí quản của chính nó.

- Tính chọn lọc: 1 số thuốc chỉ ức chế chọn lọc β1 hoặc β2.

+) Loại tác dụng chọn lọc trên β1 hay loại chọn lọc trên tim (VD: Atenolol) có nhiều lợi ích như sau:

. Do kém tác dụng trên β2 của khí quản nên hạn chế được tai biến co thắt khí quản. Kém tác dụng trên β2 của thành mạc nên có lợi cho điều trị cao huyết áp (giảm co mạch ngoại biên).

. Do rất kém tác dụng trên β2 của thành mạch vành nên không bộc lộ tác dụng cường α – giao cảm.

. Do không ảnh hưởng đến các receptor trong hủy glycogen nên không làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết.

+) Loại có tac dụng chọn lọc trên β2 (VD: Butoxamin): ít có ý nghĩa trong lâm sàng.

Câu 38: Phân tích về các tác dụng không mong muốn, và tương tác thuốc của nhóm thuốc hủy β giao cảm.

1. Các tác dụng không mong muốn:

Được chia làm 2 loại:

a)

Loại tai biến là hậu quả của sự phong tỏa receptor β

:

- Tim: suy tim do làm yếu co bóp của cơ tim, chậm nhịp tim, phân ly nhĩ thất.

- Mạch: hội chứng Raynaud, tím lạnh đầu chi, đi khập khiễng (thường gặp với propranolol, do β bị phong tỏa thì α sẽ cường). Các thuốc chọn lọc trên β1 và có hoạt tính kích thích nội tại thì ít tai biến này hơn.

- Phổi: các thuốc có tác dụng hủy β2 > β1 sẽ gây co khí quản, khó thở. Không dùng cho người hen.

- Thần kinh trung ương: mệt mỏi, mất ngủ, hay ngủ mê, ảo ảnh, trầm cảm, thường gặp hơn với các thuốc dễ tan trong mỡ vì dễ thấm vào tế bào thần kinh (propranolol, metoprolol), loại ít tan trong mỡ (atenolol, nadolol) ít tai biến hơn.

- Chuyển hóa: làm hạ đường huyết (cần thận trọng với người bị đái tháo đường), tăng triglycerid trong máu.

b)

Loại tai biến không liên quan đến tác dụng phong tỏa β

:
     - Hội chứng mắt – da – tai: xuất hiện riêng hoặc phối hợp với các tổn thương của mắt (viêm giác mạc, viêm củng mạc), da (sẩn ngứa lòng bàn tay, bàn chân, dầy da), tai (điếc và viêm tai nặng). Đã gặp với practolol, điều trị trong 1 – 2 năm.

- Viêm phúc mạc xơ cứng: đau cứng bụng, phúc mạc có những mảng dày do tổ chức xơ. Sau khi ngừng thuốc hoặc điều trị bằng corticoid sẽ khỏi. Gặp sau khi điều trị kéo dài trên 30 tháng.

- Trên thực nghiệm: đã gặp ung thư tuyến ức, ung thư vú, lymphosarcom. Do đó cần theo dõi trên người khi dùng liều cao kéo dài.

2. Tương tác thuốc:

- Các thuốc gây cảm ứng các enzym chuyển hóa ở gan như phenytoin, rifampin, Phenobarbital, hút thuốc lá sẽ làm tăng chuyển hóa, giảm tác dụng của thuốc hủy β.

- Các muối nhôm cholestyramin làm giảm hấp thu.

- Các thuốc hủy β có tác dụng hiệp đồng với thuốc chẹn kênh calci, các thuốc hạ HA.

- Indomethacin và các thuốc chống viêm phi steroid làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc hủy β. 

III. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TKTƯ               Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 39: Vẽ sơ đồ, giải thích cơ chế và nêu tác dụng chống viêm của các NSAIDS.

Các NSAIDS có tác dụng trên hầu hết các loại viêm không kể đến nguyên nhân.

Cơ chế chống viêm của NSAIDS:(vẽ sơ đồ)

- Ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế cyclooxygenase, làm giảm PGE2 và F1α là những trung gian hóa học của phản ứng viêm.

- Làm bền vững màng lysosom (thể tiêu bào) ở ổ viêm, trong quá trình thực bào, các đại thực bào làm giải phóng các enzym của lysosom (hydrolase, aldolase, phosphatase acid, colagenase, elastase...); làm tăng thêm quá trình viêm. Do làm bền vững màng lysosom, các CVPS làm ngăn cản giải phóng các enzym phân giải, ức chế quá trình viêm.

- Ngoài ra có thể còn có thêm 1 số cơ chế khác như đối kháng với các chất trung gian hóa học của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym, ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên – kháng thể.

Câu 40: Trình bày cơ chế và nêu tác dụng hạ sốt, giảm đau của các NSAIDS.

1. Tác dụng hạ sốt:

- Với liều điều trị, NSAIDS chỉ làm hạ nhiệt trên những người sốt do bất kỳ nguyên nhân gì, không có tác dụng trên người thường.

-

Cơ chế

: 

Khi các chất gây sốt ngoại sinh xâm nhập cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nội sinh như cytokin (IL-1, IL-6), interferon, TNFα. Chất này làm hoạt hóa prostaglandin synthetase, làm tăng tổng hợp PG (đặc biệt là PG E1, E2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi, gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và giảm quá trình mất nhiệt (co mạch da). Thuốc NSAIDS do ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tống hợp PG, có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại biên, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Vì không có tác dụng đến nguyên nhân gây sốt, nên thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuốc bị thải trừ, sốt sẽ trở lại.

2. Tác dụng giảm đau:

- NSAIDS chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ, khu trú. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng). Khác với morphin, các thuốc này không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái và không gây nghiện. Ngoài ra, NSAIDS còn có cả tác dụng giảm đau ở các nơron ngoại biên và trung ương.

-

Cơ chế

: Do làm giảm tổng hợp PGF2α nên các NSAIDS làm giảm tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, histamin, serotonin.

Câu 41: Phân tích tác dụng không mong muốn của các NSAIDS, từ đó rút ra nguyên tắc chung khi sử dụng nhóm thuốc này.

1. Tác dụng không mong muốn:

Thường liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG.

- Loét dạ dày – ruột: niêm mạc dạ dày ruột sản xuất PG, đặc biệt là PG E2 có tác dụng làm tăng chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thường xuyên thay thế các tế bào niêm mạc bị phá hủy. ThuốcNSAIDS ức chế tổng họp PG, tạo điều kiện cho HCl của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau khi “hàng rào” bảo vệ bị suy yếu.

- Làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu.

- Với thận, PG có vai trò quan trọng trong tuần hoàn thận. Ức chế tổng hợp PG gây hoại tử gan và sau là viêm thận kẽ mạn tính, giảm chức phận cầu thận.

- Với phụ nữ có thai:

+) Trong 3 tháng đầu, NSAIDS dễ gây quái thai.

+) Trong 3 tháng cuối, NSAIDS dễ gây rối loạn ở phổi, liên quan đến việc đóng sớm ống động mạch của bào thai trong tử cung. Mặt khác, do làm giảm PG E và F, NSAIDS có thể kéo dài thời gian mang thai, làm chậm chuyển dạ vì PG E, PG F làm tăng co bóp tử cung, trước khi đẻ vài giờ, sự tổng hợp các PG này tăng rất mạnh.

- Mọi NSAIDS đều có khả năng gây cơn hen giả và tỷ lệ những người hen không chịu thuốc là cao vì có thể là NSAIDS ức chế cyclooxygenase nên làm tăng các chất chuyển hóa theo đường lipooxygenase (tăng leucotrien).

2. Nguyên tắc chung khi sử dụng NSAIDS:

- Việc chọn thuốc tùy thuộc vào cá thể. Có người chịu đựng được thuốc này nhưng không chịu đựng được thuốc khác.

- Uống trong hoặc sau bữa ăn để tránh kích ứng dạ dày.

- Không chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Trong trường hợp thật cần thiết, phải dùng cùng với các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày.

- Chỉ định thận trọng đối với bệnh nhân viêm thận, suy gan, có cơ địa dị ứng, cao HA.

- Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ (2 tuần 1 lần) công thức máu, chức phận thận.

- Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ nên kéo dài 5 – 7 ngày. Nhanh chóng tìm được liều thấp nhất có tác dụng điều trị để tránh được tai biến.

- Chú ý khi dùng phối hợp thuốc:

+) Không dùng phối hợp các NSAIDS với nhau vì làm tăng độc tính của nhau.

+) Không dùng NSAIDS cùng với thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K (dicumarol, warfarin), sulfamid hạ đường huyết, diphenylhydantoin, vì NSAIDS sẽ đẩy các thuốc này ra khỏi nơi dự trữ (protein huyết tương), làm tăng độc. Nếu vẫn cần phối hợp thì giảm liều các thuốc đó.

+) Các NSAIDS có thể làm giảm tác dụng một số thuốc do làm tăng giáng hóa hoặc đối kháng tại nơi tác dụng, như meprobamat, androgen, lợi niệu furosemid.

Câu 42: So sánh sự khác nhau về tác dụng, áp dụng lâm sàng, tác dụng không mong muốn và độc tính của paracetamol và aspirin.

*Tác dụng:

Aspirin:

- Liều thấp (500mg/lần), có tác dụng hạ sốt và giảm đau trong vòng 1 – 4h.

- Liều cao (>3g/ngày), có tác dụng chống viêm.

- Tác dụng thải trừ acid uric: Liều thấp (1 – 2g/ngày) làm giảm thải trừ a. uric. Liều cao (2 – 5g/ngày) làm tăng thải trừ a. uric.

à Tuy nhiên, ko được dùng làm thuốc điều trị Gút.

- Tác dụng trên tiểu cầu và đông máu: Liều thấp (40 – 325mg/ngày) làm giảm đông vón tiểu cầu. Liều cao hơn gây tác dụng ngược lại.

Paracetamol:- Giảm đau và hạ sốt (mọi nguyên nhân) với cường độ, thời gian tương tự aspirin.

- Trên mô hình thực nghiệm, có tác dụng chống viêm, nhưng phải dùng liều cao hơn liều giảm đau.

*Áp dụng lâm sàng:

Aspirin:- Chỉ định:

+) Giảm đau: nhẹ và vừa (đau đầu, đau cơ, đau khớp, đau bụng kinh).

+) Hạ sốt (trừ sốt xuất huyết, sốt do virus khác).

Không dùng cho trẻ em ≤12 tuổi, dễ gặp hc Reye.

+) Chống viêm: trường hợp nhẹ (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch, viêm gân…)

+) Dự phòng thứ phát: nhồi máu cơ tim, đột quỵ

- Chống chỉ định: Mẫn cảm; Loét DD – TT, xuất huyết tiêu hóa; Rối loạn đông máu; Thiếu menG6DP; Sốt do virus (cúm, sốt xuất huyết); Hen phế quản; Bệnh gan thận nặng; Người mang thai.

- Thận trọng khi dùng:

+) Khi sử dụng đồng thời với thuốc chống đông máu hoặc khi có nguy cơ chảy máu.

+) Khi đ/trị cho b/nhân suy tim nhẹ, mắc bệnh gan và thận, đặc biệt khi dùng đồng thời với thuốc lợi niệu.

+) Hạn chế chỉ định cho trẻ em.

+) Giảm liều ở ngưởi già.

- Tương tác chính:

+) Cạnh tranh Pht nên tăng độc tính các thuốc: warfarin, phenytoin, naproxen, thiopental, thyroxin.

+) Giảm thải trừ acid uric qua thận nên giảm tác dụng các thuốc: probenecid, sulfinpyrazon.

+) Tăng tác dụng chống đông khi phối hợp: Coumarin, Heparin…

Paracetamol: - Chỉ định:

+) Hạ sốt.

+) Giảm đau: nhẹ, vừa (đau đầu, đau răng, đau bụng kinh).

+) Dùng tốt co những người không dùng được Aspirin (loét tiêu hóa, rối loạn đông máu).

- Chống chỉ định:

+) Quá mẫn với thuốc.

+) Bệnh gan nặng

+) Phối hợp với thuốc độc gan: INH, rifampicin.

+) Không uống rượu trong thời gian dùng thuốc.

- Thận trọng khi dùng:

+) Người bệnh thiếu máu từ trước.

+) Tránh hoặc hạn chế uống rượu.

- Tương tác chính:

+) Uống rượu quá nhiều và dài ngày có thể làm tăng nguy cơ paracetamol gây độc cho gan.

+) Thuốc chống co giật làm tăng tính độc hại gan của paracetamol

* Tác dụng không mong muốn và độc tính:

Aspirin:

- Dùng lâu gây “hội chứng salicyle”: buồn nôn, ù tai, điếc, nhức đầu, lú lẫn.

- Mẫn cảm: phù, mày đay, mẩn, phù Quincke, hen.

- Xuất huyết dạ dày thể ẩn (có hồng cầu trong phân) hoặc thể nặng (loét, nôn ra máu).

- Phụ nữ có thai: ức chế co bóp tử cung, chuyển dạ chậm, tăng nguy cơ chảy máu ở mẹ và thai nhi.

- Ngộ độc với liều >10g, hậu quả là nhiễm acid chuyển hóa (hay gặp ở trẻ em).

Paracetamol:

- Hiếm: Phản ứng dị ứng (ban da, mày đay, sốt do thuốc), buồn nôn, nôn, rối loạn tạo máu.

- Khi dùng liều cao (>10g), sau thời gian tiềm tàng 24h, xuất hiện hoại tử tế bào gan có thể tiến triển tới chết sau 5 – 6 ngày.

Câu 43

: Trình bày tác dụng và cơ chế tác dụng của Clopromazin.

1. Tác dụng của Clopromazin:

- Trên TKTƯ: Không gây ngủ, nhưng gây thờ ơ với xung quanh, giảm các hoạt động vận động và sự ưu tư, làm giảm ảo giác, thao cuồng, vật vã nhưng vẫn giữ tương đối các hoạt động trí tuệ. Thuốc còn gây hội chứng ngoại tháp làm cứng cơ, tăng trương lực cơ như Parkinson, hạ thân nhiệt, chống nôn, ức chế, trương lực giao cảm.

- Trên TKTV: Có tác dụng hủy phó giao cảm, đồng thời phong tỏa receptor α1 adrenergic ngoại biên.

+) Hủy giao cảm gây giãn đồng tử (nhìn mờ), táo bón, giảm tiết dịch vị, giảm tiết nước bọt, mồ hôi.

+) Hủy α1 adrenergic làm ức chế tác dụng tăng HA của noradrenalin, gây hạ HA.

- Trên hệ nội tiết:

+) Làm tăng tiết prolactin, gây chảy sữa và chứng vú to ở đàn ông.

+) Làm giảm tiết FSH và LH, có thể gây ức chế phóng noãn và mất kinh.

- Có tác dụng kháng histamin H1, nhưng rất yếu.

2. Cơ chế:

Còn chưa hoàn toàn biết rõ, nhưng sự cân bằng giữa hệ tiết dopamin và hệ tiết serotonin trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt. Clopromazin hủy hệ dopamin trung ương, đặc biệt là các receptor thuộc nhóm D2 mạnh hơn 5HT (hệ tiết serotonin), tác dụng lên các triệu chứng dương tính mạnh.

Câu 44

: Trình bày về dược động học của Haloperidol.

Haloperidol là thuốc an thần kinh thuộc nhóm butyrophenon, có tính base, rất tan trong mỡ.

Dược động hoc của Haloperidol:

Haloperidol hấp thu dễ qua đường tiêu hóa. Sau khi uống, haloperidol được hấp thu từ 60 - 70% ở đường tiêu hóa. Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh đạt được sau khoảng 4 – 6h, gắn vào protein huyết tương tới 90% và T/2 = 24h. Trạng thái cân bằng thường đạt được sau 1 tuần. Nồng độ thuốc trong huyết thanh biến đổi nhiều giữa các người bệnh. Haloperidol chuyển hóa chủ yếu qua cytocrom P450

của microsom gan, chủ yếu bằng cách khử ankyl oxy hóa (vì vậy có sự tương tác thuốc khi haloperidol được điều trị đồng thời với những thuốc gây cảm ứng hoặc ức chế những enzym oxy hóa thuốc ở gan). Haloperidol bài tiết vào phân 20% và vào nước tiểu khoảng 33%. Chỉ có 1% thuốc được bài tiết qua thận ở dạng không bị chuyển hóa. Chất chuyển hóa không có tác dụng dược lý.

Câu 45

: Trình bày về tác dụng và tác dụng không mong muốn của benzodiazepin.

1. Tác dụng của Benzodiazepin

:

a) Trên TKTƯ

(có 4 tác dụng chính):

- An thần, giải lo, giảm hung hãn.

- Làm dễ ngủ: Giảm thời gian tiềm tàng và tăng thời gian giấc ngủ nghịch thường. Khác với barbiturat là không có tác dụng gây mê khi dùng liều cao.

- Chống co giật: clonazepam, nitrazepam, lorazepam, diazepam. Do tính cảm thụ khác nhau của các vùng, các cấu trúc thần kinh và sự cảm thụ khác nhau của các loài với các dẫn xuất mà tác dụng có khác nhau, có dẫn xuất còn làm tăng vận động ở chuột nhắt, chuột cống, khỉ. Riêng flurazepam lại gây co giật, nhưng chỉ trên mèo.

- Làm giãn cơ.

- Ngoài ra còn có:

+) Làm quên ký ức gần hơn là ký ức xa.

+) Gây mê: diazepam, midazolam (tiêm TM).

+) Liều cao, ức chế trung tâm hô hấp và vận mạch.

b) Tác dụng ngoại biên:

- Giãn mạch vành khi tiêm TM.

- Với liều cao, phong tỏa thần kinh – cơ (tấm vận động cơ vân).

2. Tác dụng không mong muốn

:

- Khi nồng độ trong máu cao hơn liều an thần, đạt tới liều gây ngủ, có thể gặp: uể oải, động tác không chính xác, lú lẫn, miệng khô đắng, giảm trí nhớ.

- Độc tính trên thần kinh tăng theo tuổi.

- Về tâm thần, đôi khi gây tác dụng ngược: ác mộng, bồn chồn, lo lắng, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, sảng khoái, ảo giác, hoang tưởng, muốn tự tử. Quen thuốc có thể do cơ chế tăng chuyển hóa hoặc điều hòa giảm số lượng các receptor của BZD trong não.

- Ít gây phụ thuộc và lạm dụng thuốc, nhưng sau 1 đợt dùng BZD kéo dài, có thể gây mất ngủ trở lại, lo lắng, bồn chồn hoặc co giật.

Câu 46

: Phân tích tác dụng và cơ chế tác dụng của thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng: imipramin.

1. Tác dụng chống trầm cảm:

- Imipramin có tác dụng này là do nó có thể:

+) Ức chế sự thu hồi serotonin ở nơron trung ương, do đó làm tăng serotonin tự do ở hạnh nhân não và hạ khâu não, chống được tâm trạng buồn rầu, thất vọng, muốn tự sát.

+) Ức chế sự thu hồi noradrenalin, làm tăng tính hoạt động.

+) Kháng cholinergic trung ương và ngoại biên.

- Mức độ tác dụng trên các amin này không giống nhau giữa các dẫn xuất.

2. Tác dụng dược lý khác:

a) Trên thần kinh trung ương

:

- Tác dụng tương tự như clopromazin, nhưng không gây tình trạng giữ nguyên tư thế và không gây hạ nhiệt, làm giảm đau nhẹ.

Kéo dài tác dụng của thuốc ngủ barbiturat, hiệp đồng với tác dụng kích thích TKTƯ của amphetamin, ức chế enzym chuyển hóa các thuốc này ở microsom gan, làm chúng chậm bị phá hủy.

- Kháng cholinergic trung ương mạnh hơn clopromazin nhưng không làm hạ thân nhiệt.

- Chống cơn co giật do choáng điện hoặc pentetrazol, nhưng nếu do strychnin hoặc nicotin thì không có tác dụng.

- Đối kháng được nhiều tác dụng của reserpin do ngăn cản được tác dụng làm cạn dự trữ catecholamin của reserpin.

b) Trên thần kinh thực vật

:

- Tăng tác dụng adrenalin và NA do ức chế sự thu hồi catecholamin của các nơron hệ adrenergic. Song liều cao lại có tác dụng hủy α adrenergic do ức chế NA gắn vào α1.

- Đối kháng tác dụng với các thuốc cường giao cảm gián tiếp (tyramin, ephedrin…) do làm giảm tính thấm của màng sợi trục với các catecholamin.

- Liều cao hoặc điều trị kéo dài, ức chế trung tâm giao cảm, gây hạ huyết áp khi đứng, giảm lưu lượng tim, không phóng tinh.

- Hủy phó giao cảm, làm giãn đồng tử và giảm nhu động ruột.

- Có tác dụng kháng histamin.

c) Trên hệ tim mạch

:

- Liều thấp làm tăng huyết áp. Liều cao, ức chế cơ tim, giảm cung lượng tim và hạ HA.

- Chống loạn nhịp tim, liều cao gây bloc nhĩ thất.

Câu 47

: Trình bày cơ chế tác dụng, tác dụng phụ và tương tác của nhóm thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO).

Monoamin oxydase là enzym khử amin – oxy hóa các monoamin trong cơ thể. Enzym này có nhiều trong gan, thận, niêm mạc ruột, phổi, tủy tạng, mạch máu, rau thai và đặc biệt là ở hệ TKTƯ, hệ giao cảm. Khi ức chế MAO thì lượng catecholamin và serotonin sẽ tăng cao cả ở TKTƯ và TK ngoại biên, gây ra những tác dụng rất phức tạp.

1. Tác dụng của IMAO:

Ngoài tác dụng chống trầm cảm trên TKTƯ, các IMAO còn nhiều tác dụng dược lý khác:

- Hạ huyết áp, nhưng không dùng để điều trị tăng huyết áp. Cơ chế:

+) Một mặt, dưới tác dụng của IMAO, lượng NA ở đầu tận cùng dây giao cảm tăng cao, tác dụng theo cơ chế điều hòa ngược chiều, ức ché hoạt tính của tyrosin hydroxylase, làm giảm tổng hợp NA.

+) Mặt khác, ở gan, MAO có nhiệm vụ khử amin của tyramin. Khi MAO bị ức chế, tyramin không bị khử amin sẽ vào máu, tập trung nhiều ở đầu mút của các dây giao cảm. Ở đó, tyramin bị dopmin oxydase oxy hóa thành octopamin, trở tành 1 chất trung gian hóa học giả, tranh chấp với NA. Khi xung tác xuất hiện ở dây giao cảm, làm giải phóng ra không phải NA mà là octopamin, không có tác dụng tăng áp.

- Chống đau thắt ngực do giảm như cầu sử dụng oxy của cơ tim.

- Kéo dài tác dụng của barbiturat do ức chế microsom gan, làm barbiturat bị phá hủy chậm.

2. Tác dụng phụ:

- Do kích thích TKTƯ: run, mất ngủ, vã mồ hôi, kích thích thao cuồng, lú lẫn, ao giác, tăng phản xạ, co giật.

- Tụt huyết áp khi đứng.

- Viêm gan nhiễm độc, tổn thương nặng tế bào gan, thường không liên quan đến liều lượng và thời gian dùng thuốc.

3. Tương tác:

- Chậm chuyển hóa các amin sinh học trong thức ăn (tyramin trong phomat, serotonin trong chuối), làm giải phóng nhiều NA của hệ giao cảm trong thời gian ngắn, gây tăng HA kịch phát. Hoặc khi dùng các thuốc cường giao cảm: amphetamin, ephedrin.

- Làm chậm chuyển hóa, tăng tác dụng độc của 1 số thuốc: thuốc mê, thuốc an thần, thuốc giảm đau, thuốc kháng histamin, thuốc chữa Parkinson, thuốc chống trầm cảm loại imipramin.

- Nhức đầu, nôn khi dùng nước uống có rượu.

- Viêm gan nặng khi dùng cùng với các thuốc gây cảm ứng mạnh enzym microsom gan (VD barbiturat).

Câu 48

: Diphenylhydantoin: tác dụng, tác dụng ko mong muốn và các tương tác cần chú ý.

1. Tác dụng:

- Diphenylhydantoin (Phenytoin, Dilantin) là 1 trong những thuốc có tác dụng tốt chữa mọi thể động kinh, trừ động kinh thể không co giật.

- Phenytoin có tác dụng chống cơn động kinh nhưng không gây ức chế toàn bộ hệ TKTƯ. Liều độc còn gây kích thích. Tác dụng trên cơn co giật động kinh cũng giống Phenobarbital, nhưng không gây an thần và ngủ.

- Phenytoin có tác dụng ổn định màng tế bào thần kinh và cơ tim, làm giảm luồng Na+ trong điện thế hoạt động trong khử cực do các chất hóa học (ức chế kênh Na+ cảm ứng với điện thế).

2. Tác dụng không mong muốn

:

- Da và niêm mạc: viêm lợi quán sản, mẩn da, lupus ban đỏ.

- Máu: thiếu máu hồng cầu to do thiếu acid folic (do thuốc phong tỏa sự hấp thu acid folic tại ruột), giảm bạch cầu…

- Tiêu hóa: nôn, cơn đau bụng cấp.

- Thần kinh – tâm thần: liên quan đến nồng độ thuốc trong máu:

≤ 20 μg/ml có tác dụng điều trị.

= 30 μg/ml làm rung giật nhãn cầu.

= 40 μg/ml gây mất phối hợp động tác.

> 40 μg/ml gây rối loạn tâm thần.

- Xương: còi xương hoặc mềm xương, có thể là do rối loạn chuyển hóa vitamin D, nhất là khi phối hợp với phenobarbital.

3. Tương tác thuốc

:

- Cloramphenicol, dicumarol, isoniazid, cimetidin có thể làm tăng nồng độ của phenytoin trong huyết tương do làm giảm chuyển hóa. Trái lại, carbamazepin làm tăng chuyển hóa nên làm giảm nồng độ phenytoin trong huyết tương.

- Salicylat, tolbutamid, sulfisoxazol tranh chấp với phenytoin ở vị trí gắn vào protein huyết tương.

Câu 49

: Trình bày các nguyên tắc sử dụng thuốc chống động kinh.

- Chỉ dùng thuốc khi đã có chẩn đoán lâm sàng chắc chắn.

- Lúc đầu chỉ dùng 1 thuốc.

- Cho liều từ thấp tăng dần, thích ứng với các cơn.

- Không ngừng thuốc đột ngột.

- Phải đảm bảo cho bệnh nhan uống đều hàng ngày, không quên.

- Cấm uống rượu trong quá trình dùng thuốc.

- Chờ đợi đủ thời hạn để đánh giá hiệu quả của điều trị:

+) Vài ngày với ethosuximid, benzodiazepin.

+) 2 – 3 tuần với Phenobarbital, phenytoin.

+) Vài tuần với valproic acid.

- Hiểu rõ các tác dụng phụ, tác dụng ko mong muốn của từng thuốc để theo dõi kịp thời.

- Nếu có thể, kiểm tra nồng độ của thuốc trong máu khi cần.

Câu 50

: Phân tích cơ chế tác dụng và áp dụng của Levodopa trong điều trị Parkinson.

1. Cơ chế tác dụng Levodopa trong điều trị Parkinson

:

- Parkinson là 1 bệnh do hậu quả của những tổn thương thoái hóa 1 số nhân xám ở nền não kiểm tra các hoạt động bán tự động và tự động. Sự thương tổn của những nhân này sẽ trực tiếp hay gián tiếp ảnh hưởng đến hệ vận động và gây những triệu chứng ngoài bó tháp như:

+) Mất các động tác cần có sự tham gia của ý muốn.

+) Giải phóng các động tác tự động hoặc bất thường, gây run.

+) Tăng trương lực cơ, gây tư thế cứng nhắc.

- Trong bệnh Parkin son, có sự giảm sút rõ rệt hàm lượng dopamin, 1 chất dẫn truyền thần kinh quan trọng trong chức phận của các cấu trúc ngoài bó tháp (nhân đuôi, nhân bèo, liềm đen).

- Bình thường, các nơron của hệ dopaminergic bắt nguồn tử liềm đen co tác dụng ức chế hệ GABA – ergic xuất phát từ thể vân. Tại đây, trái lại các nơron của hệ cholinergic lại có hiệu quả kích thích.

- Sự giảm sút hàm lượng dopamin của những nhân xám đó, dẫn tới hậu quả làm tăng trương lực hệ phó giao cảm trung ương trên hệ GABA. Vì vậy trong điều trị, thường dùng 2 loại thuốc chính:

+) Thuốc cường hệ dopaminergic.

+) Thuốc hủy hệ phó giao cảm trung ương.

- Levodopa là 1 thuốc cường hệ dopaminergic. Vì dopamin không qua được hàng rào máu – não, nên trong điều trị phải dùng levodopa, là 1 chất tiền thân của dopamin, có khả năng thấm được vào TKTƯ. Tại đó, levodopa bị khử carboxyl để thành dopamin, bổ sung hàm lượng dopamin cho những nhân xám. Đây chính là cơ chế để levodopa giảm nhẹ được các triệu chứng của bệnh Parkinson.

2. Áp dụng của Levodopa trong điều trị Parkinson

:

a) Levodopa viên 100 – 250 hoặc 500mg

:

- Chỉ định nghiêm ngặt, theo dõi tại bệnh viện, uống liều tăng dần, chia làm nhiều lần trong ngày và uống sau bữa ăn.

- Liều trung bình tối ưu từ 3,0 – 3,5g.

- Chú ý: Khi đang dùng Levodopa:

+) Không nên dùng các thuốc loại IMAO vì có thể gây các cơn tăng huyết áp.

+) Liều cao vitamin B6 (trên 5mg) sẽ làm giảm tác dụng của levodopa vì có thể làm tăng quá trình khử carboxyl của levodopa ở ngoại biên.

b) Phối hợp levodopa với thuốc phong tỏa dopa decarboxylase

:

- Mục đích để giảm khử carboxyl của levodopa ở ngoại biên, làm tăng lượng levodopa nhập vào não.

- VD: Phối hợp Levodopa với bensarazid, tỷ lệ 4/1. Ta có viên nang Modopar chứa 0,6 g levodopa và 0,015g bensarazid.

Câu 51

: Nêu các tác dụng của Barbiturat và áp dụng lâm sàng:

1. Tác dụng của barbiturat:

a) Trên thần kinh

:

- Barbiturat ức chế thần kinh trung ương. Tùy vào liều dùng, cách dùng, tùy trạng thái người bệnh và tùy loại barbiturat mà được tác dụng an thần, gây ngủ hoặc gây mê.

- Barbiturat tao ra giấc ngủ gần giống giấc ngủ sinh lý, làm cho giấc ngủ đến nhanh, giảm lượng toàn thể của giấc ngủ nghịch thường, giảm tỷ lệ của giấc ngủ nghịch thường so với giấc ngủ sinh lý.

- Với liều gây mê, barbiturat ức chế tủy sống, làm giảm phản xạ đa sinap và có thể làm giảm áp lực dịch não tủy khi dùng ở liều cao.

- Barbiturat (VD Phenobarbital) còn chống được co giật, chống động kinh, do làm giảm tính bị kích thích của vỏ não. Barbiturat đối lập với cơn co giật do strychnin, độc tố uốn ván…

b) Trên hệ thống hô hấp:

- Ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp ở hành não, làm giảm biên độ và tần số các nhịp thở. Liều cao, thuốc hủy hoại trung tâm hô hấp, làm giảm đáp ứng với CO2, có thể gây nhịp thở Cheyne – Stockes.

- Ho, hắt hơi, nấc và co thắt thanh quản là những dấu hiệu có thể gặp khi dùng barbiturat gây mê. Các barbiturat làm giảm sử dụng oxy ở não trong lúc gây mê.

c) Trên hệ thống tuần hoàn:

Với liều gây ngủ, thuốc ít ảnh hưởng đến tuần hoàn. Liều gây mê, thuốc làm giảm lưu lượng tim và hạ HA. Barbiturat ức chế tim ở liều độc.

2. Áp dụng lâm sàng:

- Chỉ định:

+) Tất cả các rối loạn co giật trừ các cơn động kinh nhỏ.

+) Do kích thích hoạt tính các enzyme của gan, nên dùng điều trị ứ mật mạn tính và tăng bilirubin huyết.

+) Sử dụng như 1 thuốc an thần cho bệnh nhân tâm thần bị kích động (Amobarbital).

+) Cảm ứng hôn mê bằng barbiturate có tác dụng ngắn ngoài đường hô hấp có lợi cho các bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (pentobarbital).

- Chống chỉ định:

+) Bệnh nhân có tiền sử RLCH porphyrin tiềm tang hoặc rõ rệt.

+) Bệnh nhân suy hô hấp nặng, suy gan.

+) Quá mẫn với barbiturate.

- Thận trọng:

+) Bệnh nhân có tiền sử nghiện ma tuý, nghiện rượu, suy thận, người cao tuổi.

+) Không ngừng thuốc đột ngột ở người động kinh và dùng lâu ngày có thể gây lệ thuộc thuốc.

- Tương tác chính: Câu 55

Câu 52

: Nêu triệu chứng ngộ độc cấp Phenobarbital và các nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp.

Ngộ độc cấp Phenobarbital phần lớn do người bệnh uống thuốc với mục đích tự tử. Với liều gấp 5 – 10 lần liều ngủ, thuốc có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.

a) Triệu chứng ngộ độc

:

- Buồn ngủ, mất dần phản xạ. Nếu ngộ độc nặng có thể mất hết phản xạ gân xươn, kể cả phản xạ giác mạc.

- Đồng tử giãn, nhưng vẫn còn phản xạ với ánh sáng (chỉ mất nếu người bệnh ngạt thở do tụt lưỡi hoặc suy hô hấp).

- Giãn mạch da và có thể hạ thân nhiệt (vì thuốc làm giảm chuyển hóa chung nên gây giảm sinh nhiệt).

- Rối loạn hô hấp, nhịp thở chậm và nông, giảm lưu lượng hô hấp, giảm thông khí phế nang.

- Rối loạn tuần hoàn: giảm HA, trụy tim mạch. Cuối cùng, người bệnh bị hôn mê và chết do liệt hô hấp, phù não, suy thận cấp.

b) Nguyên tắc điều trị

:

Tùy thuộc vào mức độ nặng khi bệnh nhân vào viện mà xử trí loại bỏ chất độc trước hay hồi sức trước.

- Đảm bảo thông khí: đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo, mở khí uản nếu có phù thiệt hầu, thanh môn.

- Hạn chế ngộ độc.

- Rửa dạ dày:

+) Dùng dd NaCl 0,9% hoạc KMnO4 0,1% ngay cả khi đã ngộ độc từ lâu (vì khi ngộ độc barbiturat, nhu động dạ dày giảm, nên thuốc ở lại lâu trong dạ dày. Lấy dịch rửa dạ dày ở lần đầu để xét nghiệm.

+) Uống than hoạt để hấp phụ chất độc hoặc thuốc tẩy sorbitol 1 – 2g/kg.

- Tăng đào thải:

+) Gây bài niệu cưỡng bức: truyền dd mặn đẳng trương hoặc dd glucose 5% (4 – 6l/ ngày).

+) Dùng thuốc lợi niệu thẩm thấu (truyền TM chậm dd manitol 100g/l) để tăng thải barbiturat.

+) Base hóa huyết tương: truyền TM dd base natribicarbonat 0,14% (0,5 – 1 lít).

+) Lọc ngoài thận: có hiệu quả nhưng giá thành cao.

+) Khi bệnh nhân ngộ độc nặng nên chạy thận nhân tạo (phải đảm bảo HA bằng truyền dịch, dopamin hay noradrenalin).

+) Ở những bệnh nhân có tụt huyết áp, suy vành hoặc suy tim, lọc màng bụng sẽ có hiệu quả hơn chạy thận nhân tạo.

- Đảm bảo tuần hoàn:

+) Hồi phục nước điện giải, thăng bằng acid – base.

+) Nếu trụy mạch: chống sốc, truyền noradrenalin, huyết tương, máu.

- Chống bội nhiễm, chú ý tới công tác hộ lý và chăm sóc, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân bị hôn mê.

Câu 53

: Trình bày các nguyên tắc điều trị ngộ độc rượu cấp tính.

- Rửa dạ dày nếu bệnh nhân mới bị ngộ độc.

- Đảm bảo thông khí để tránh suy hô hấp.

- Giải quyết tình trạng hạ đường máu, tăng ceton máu bằng truyền glucose.

- Bệnh nhân nôn nhiều, có thể dùng thêm kali (nếu chức phận thận bình thường).

- Vitamin B1 và 1 số vitamin khác như acid folic, vitamin B6 có thể làm giảm bớt các thương tổn thần kinh do rượu gây ra.

Câu 54

: Nêu các biểu hiện ngộ độc rượu mạn tính.

Ở những người dùng rượu lâu dài, 1 số cơ quan như gan, thần kinh, dạ dày, tim mạch…sẽ bị tổn thương.

- Gan dễ bị viêm, nhiễm mỡ gan, xơ gan. Phụ nữ dễ nhạy cảm với độc tính của rượu hơn nam giới.

- Rượu làm tăng sự bài tiết dịch vị, dịch tụy, ảnh hưởng tới lớp chất nhày ở niêm mạc dẫn tới viêm dạ dày.

- Người nghiện rượu hay bị tiêu chảy (rượu gây tổn thương ruột non), chán ăn, gầy yếu và thiếu máu.

- Viêm dây thần kinh, rối loạn tâm thần, co giật, giảm khả năng làm việc trí óc, mê sảng…thường gặp ở người nghiện rượu nặng.

- Uống rượu mạnh và kéo dài, cơ tim dễ bị tổn thương và xơ hóa. 5% người nghiện rượu bị tăng huyết áp.

- Rượu có ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch (thay đổi sự hóa ứng động bạch cầu, số lượng tế bào lympho T, hoạt tính của tế bào diệt tự nhiên NK…) do đó người nghiện rượu dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao…

Khả năng bị ung thư miệng, thực quản, thanh quản, và gan ở người nghiện rượu thường cao hơn người bình thường.

Câu 55

: Trình bày các nguy cơ tương tác thuốc khi dùng Phenobarbital với các thuốc khác. Cho ví dụ.

- Barbiturat gây cảm ứng mạnh microsom gan, do đó sẽ làm giảm tác dụng của những thuốc được chuyển hóa qua microsom gan khi dùng phối hợp.

VD: Dùng Phenobarbital cùng với sulfamid chống đái tháo đường, thuốc chống thụ thai, estrogen, corticoid tổng hợp, diphenylhydantoin, diazepam, lidocain, vitamin D, digitalis…

- Có 1 số thuốc có thể làm thay đổi tác dụng của barbiturat như rượu ethylic, reserpin, aminazin, haloperidol, thuốc chống đái tháo đường, thuốc ức chế microsom gan (cimetidin, cloramphenicol…) làm tăng giấc ngủ barbiturat.

IV. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN CƠ QUAN VÀ TỔ CHỨC

Lưu Mạnh Cường K31E

Câu 56

: Trình bày dược động học của glycosid trợ tim.

Glycosid trợ tim

bao gồm 3 thuốc chính: Digitoxin, Uabain, Digoxin.

- Hấp thu: Glycosid không ion hóa, được khuếch tán thụ động qua ống tiêu hóa (dạ dày, tá tràng, ruột non): thuốc càng tan trong lipid, càng dễ khuếch tán. Các nhóm –OH của genin là những cực ưa nước, làm hạn chế độ tan trong lipid của thuốc.

+) Digitoxin (có 1 nhóm -OH tự do): dễ tan trong lipid, được hấp thu hoàn toàn khi uống.

+) Digoxin (có 2 nhóm -OH tự do): hấp thu 70% qua đường tiêu hóa.

+) Uabain (có 5 nhóm -OH tự do): không hấp thu qua đường tiêu hóa, phải tiêm TM.

Độ hấp thu của thuốc còn phụ thuộc và 1 số yếu tố bệnh lý hoặc yếu tố dược lý. VD: nếu ruột tăng co bóp thì độ hấp thu của thuốc giảm, tác động của 1 số thuốc dùng đồng thời như atropin làm tăng hấp thu thuốc.

- Phân phối: Thuốc càng dễ tan trong lipid, càng dễ gắn vào protein huyết tương (digitoxin gắn 90%, digoxin 25%, uabain 0%), song không bền vững, dễ dàng được giải phóng ra dạng tự do. Glycosid gắn vào nhiều mô, đặc biệt là tim, gan, phổi, thận, vì những cơ quan này được tưới máu nhiều: với cơ tim, thuốc gắn bền vững theo kiểu lk cộng hóa trị (digitoxin, digoxin). Uabain không cho liên kết kiểu này với cơ tim, nên không tích lũy ở đó. Khi nồng độ kali – máu cao, glycosid ít gắn vào tim, và ngược lại khi kali máu giảm, glycosid gắn nhiều vào tim, dễ gây độc.

- Chuyển hóa: Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn ở gan, digoxin 5%, còn uabain không chuyển hóa.

- Thải trừ: Digitoxin và digoxin thải trừ qua thận và qua gan, ở những nơi đó, một phần thuốc được tái hấp thu nên làm tăng tích lũy trong cơ thể. Uabain không bị chuyển hóa, thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính.

Câu 57

: Phân tích tác dụng của digitalis trên tim.

a) Tác dụng trên tim

: Là tác dụng chủ yếu.

- Digitalis làm tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại.

à

tim được nghỉ nhiều hơn, máu từ nhĩ vào thất ở thời kì tâm trương được nhiều hơn, cung lượng tim tăng và nhu cầu oxy giảm.

à

bệnh nhân đỡ khó thở và nhịp hô hấp trở lại bình thường.

- Digitalis còn làm giảm dẫn truyền nội tại và tăng tính trơ của cơ tim, nên nếu tim bị loạn nhịp, thuốc có tác thể làm đều nhịp trở lại.

b) Cơ chế tác dụng:

- Các glycosid trợ tim đều ức chế các ATPase màng, là enzym cung cấp năng lượng cho bơm Na+ - K+ của mọi tế bào. Bơm này có vai trò quan trọng trong khử cực màng tế bào, do đẩy 3 ion Na+ ra để trao đổi với 2 ion K+ vào trong tế bào. Tác dụng của glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm của ATPase của từng mô. Trên người, cơ tim nhạy cảm nhất, vì vậy với liều điều trị, glycosid có tác dụng trước hết là trên tim.

- Khi ATPase bị ức chế, nồng độ Na+ trong tế bào tăng sẽ ảnh hưởng đến 1 hệ thống khác, hệ thống trao đổi Na+ - Ca2+. Bình thường hệ thống này sau mỗi hiệu thế hoạt động sẽ đẩy 1 ion Ca2+ ra và nhập 4 ion Na+ vào tế bào. Dưới tác dụng của glycosid, nồng độ Na+ trong tế bào tăng sẽ cản trở sự trao đổi này và làm nồng độ Ca2+ trong tế bào tăng cao, gây tăng lực co bóp của cơ tim vì ion Ca2+ có vai trò hoạt hóa myosin – ATPase để cung cấp năng lượng cho sự co cơ.

- Sau cơ tim, ATPase của các tế bào nhận cảm áp lực của cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh cũng rất nhạy cảm với glycosid. Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng “xung tác giảm áp” hướng tâm tăng, kích thích trung tâm phó giao cảm và làm giảm trương lực giao cảm, sẽ làm tim đập chậm lại và làm giảm dẫn truyền nhĩ – thất.

Câu 58

: Trình bày cách dùng, chỉ định, chống chỉ định của Glycosid trợ tim.

1. Chỉ định và Chống chỉ định:

- Chỉ định:

+) Giãn tâm thất.

+) Nhịp nhanh và loạn.

+) Suy tim do tổn thương van.

- Chống chỉ định:

+) Nhịp chậm.

+) Nhịp nhanh tâm thất, rung thất.

+) Viêm cơ tim cấp (bạch cầu, thương hàn…).

+) Nghẽn nhĩ thất.

2. Cách dùng:

a) Phân loại các thuốc glycosid trợ tim thường dùng

: 3 nhóm:

- Nhóm I: Digitoxin (digitalin), có tác dụng chậm nhưng kéo dài, dào thải hàng ngày rất ít nên dễ bị ứ đọng, vừa làm tăng sức co bóp cơ tim, vừa làm nhịp chậm đáng kể.

-

Nhóm II

: Digitoxin, có tính chất trung gian của nhóm I và III.

- Nhóm III: Uabain, có tác dụng sớm nhưng lại kết thúc nhanh, đào thải ra ngoài cũng nhanh, không bị ứ đọng trong cơ thể, tác dụng chủ yếu là tăng sức co bóp cơ tim.

b) Chọn thuốc

: tùy thuộc vào yêu cầu của điều trị và tình trạng bệnh.

- Cần tác dụng tăng sức co bóp cơ tim: nhóm III.

- Cần cả tác dụng tăng sức co bóp và làm chậm nhịp: nhóm I, II.

- Cần đào thải nhanh để tránh ứ đọng gây nhiễm độc: nhóm III hoặc II.

- Cần có tác dụng duy trì lâu dài: nhóm I.

c) Cho thuốc

:

- Trong suy tim cấp tính: nên dùng thuốc tiêm TM:

+) Uabain 0,25mg (nếu nhịp tim chậm).

+) Digoxin 0,5mg (nếu nhịp tim nhanh).

+) Có thể tiêm nhắc lại 12h 1 lần.

- Trong suy tim mạn tính: nên dùng thuốc theo đường uống, phải cho thuốc tới khi đạt được yêu cầu của điều trị hoặc xuất hiện dấu hiệu ngấm thuốc trên điện tim. Khi cho thuốc phải căn cứ vào tình trạng cơ tim và thể trạng người bệnh để xác định liều phù hợp.

- Có 2 cách cho thuốc:

+) Dùng liều tấn công trong ngày đầu chon gay liều đã tính toán chia làm 3 – 4 lần để đạt nhanh chóng nồng độ thuốc có hiệu quả.

+) Cho thuốc rải ra trong 1 số ngày để đạt dần nồng độ thuốc có hiệu lực.

Chú ý

: Cả liều tấn công (nếu có) lẫn liều duy trì đều phải giảm trước 1 số thể trạng đặc biệt:

. Rối loạn điện giải, nhất là Kali máu giảm.

. Thiếu oxy máu.

. Có suy gan, suy thận kèm theo.

. Suy tim đã lâu ngày.

. Người già.

Câu 59

: Nêu đặc điểm của nhiễm độc digitalis và nguyên tắc điều trị ngộ độc.

1. Đặc điểm nhiễm độc Digitalis

:

Trên bệnh nhân đang dùng Digitalis có thể thấy:

- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa.

- Rối loạn thị giác: loạn sắc giác màu xanh hoặc vàng, nhìn thấy quầng sáng, ngoài ra còn thấy ám điểm, nhìn to ra hay thu nhỏ lại, giảm thị lực.

- Rối loạn thần kinh: Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ.

- Rối loạn tim mạch: do tăng tính kích thích, tăng tính tự động và giảm tính dẫn truyền của tế bào cơ tim: ngoại tâm thu thất với nhịp đôi hoặc ba, có thể thành chuỗi, đa dạng; nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất; bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ thất các loại, rung thất…Ta có thể thấy mạch rất chậm hoặc đột nhiên rất nhanh hoặc nhịp đôi phải cho bệnh nhân làm điện tim ngay để xác định chẩn đoán.

2. Nguyên tắc điều trị ngộ độc:

- Ngừng ngay Digitalis nếu còn đang dùng.

- Nếu do uống: dùng than hoạt 20 – 50g để khử thuốc trong dạ dày.

- Tốt nhất dùng kháng thể kháng Digoxin Fab (Digidot) là những đoạn kháng thể liên kết vào các phân tử digoxin, ngăn không cho chúng gắn vào tim cùng các tổ chức khác và thúc đẩy loại trừ thuốc ra khỏi các tổ chức đó.

- Bổ sung Kali: Kaleorid 2g hay Kali Chlorur 15% uống hoặc truyền TM 10 – 20ml trong dung dịch glucose 5%. Không dùng kali máu, bloc nhĩ thất độ II, III…

- Nhịp chậm: Atropin 0,5 – 1mg tiêm TM, nếu cần thì đặt máy tạo nhịp.

Câu 60

: Trình bày cơ chế chung của thuốc chống loạn nhịp.

- Loạn nhịp tim là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim về 3 mặt: sự tạo thành xung động, dẫn truyền xung động, sự phối hợp giữa tạo thành và dẫn truyền xung động.

- Loạn nhịp tim xảy ra khi sự điều hòa nhịp đập bình thường của tim bị rối loạn về nhịp độ hoặc tốc độ, khi có sự tắc nghẽn của dòng tuần hoàn…

- Các thuốc chống loạn nhịp tim đều nhằm can thiệp vào 1 hay nhiều cơ chế sau:

+) Làm giảm tính tự động của các ổ tạo nhịp bình thường hay bất thường, nhưng nếu rối loạn nhịp tim do giảm tính tự động thì phải dùng thuốc làm tăng tính tự động nút xoang.

+) Kéo dài hơn thời kỳ trơ có hiệu lực, giảm tính kích thích để cắt các mạch “vào lại”.

+) Làm giảm tính dẫn truyền xung động thần kinh, để chuyển bloc 1 chiều thành bloc 2 chiều tham gia cắt các mạch “vào lại”, nhưng có trường hợp lại phải làm tăng tính dẫn truyền đó.

+) Điều chỉnh hoạt động của hệ thần kinh giao cảm hoặc phế vị.

Câu 61

: Phân tích tác dụng và cơ chế tác dụng của Quinidin.

Quinidin là đồng phân phải của quinin. Màu trắng, vị đắng, không tan trong nước.

-

Trên tim

: Quinidin làm thay đổi cả 4 tính chất cơ bản của tim:

Kéo dài thời gian trơ, giảm tính kích thích

, nhờ đó loại được số xung tác phụ ở thớ cơ nhĩ, nhất là phá được hiện 

tượng tái nhập:

giảm tốc độ dẫn truyền

, liều cao làm nhịp tim chậm lại, đó là nguyên nhân của tai biến loạn nhịp, nghẽn nhĩ thất, nghẽn nhánh của quinidin. Liều cao làm

giảm co bóp

và làm giảm cung lượng tim, làm giãn mạch ngoại biên và hạ huyết áp.

Ngoài ra còn hủy phó giao cảm, nên có thể làm tăng tốc độ dẫn truyền ở nút nhĩ

– thất.

- Cơ chế tác dụng: Quinidin tác động trên quá trình vận chuyển tích cực của các ion qua màng tế bào do giảm tính thấm của màng, làm giảm lượng Na+ vào tế bào trong giai đoạn 0 và ngăn cản K+ ra khỏi tế bào trong giai đoạn 3 của điện thế hoạt động (thường gọi là tác dụng làm “vững bền màng” tế bào). Tác dụng đó được giải thích là nhờ tích điện dương, quinidin đã đẩy các ion cùng dấu không cho vượt qua màng tế bào. Mặt khác, quinidin hút dấu âm của các lưỡng cực nước, làm màng tế bào giữ nước, đồng thời do có khả năng “gắp” calci nên cũng phong tỏa trao đổi ion qua màng. Liều cao do ức chế nhập calci vào cơ tim, nên làm giảm co bóp.

Khi K+ máu giảm thì ức chế, nếu tăng thì hiệp đồng tác dụng với quinidin (ngược với digitalis).

- Tác dụng khác: vì là đồng phân của quinin, nên cũng có tác dụng diệt thoa trùng sốt rét, giảm đau và hạ sốt. Ngoài ra còn có tác dụng hủy phó giao cảm, hủy giao cảm α, tác dụng giống cura. Những tác dụng này rất yếu.

- Kích thích niêm mạc tiêu hóa, gây buồn nôn, nôn và đi lỏng.

Câu 62

: Trình bày nguyên lý của thuốc chữa đau thắt ngực và kể tên các nhóm thuốc chính trong điều trị.

1. Nguyên lý của thuốc chữa cơn đau thắt ngực:

- Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằng giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành.

- Trong cơn đau thắt ngực mà nguyên nhân là do thiếu máu đột ngột của cơ tim thì việc cần trước hết là làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, và hơn nữa là loại trừ tất cả những tác động đòi hỏi tim phải làm việc nhiều lên và chuyển hóa tăng lên.

à

Nguyên lý của thuốc điều trị:

+) Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho tim.

+) Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp của cơ tim, nhịp tim).

+) Làm giảm cơn đau. Tuy nhiên cần thấy rằng vị trí của vùng thiếu máu ở cơ tim không hoàn toàn có liên quan đến sự có mặt hoặc mức độ của cảm giác đau, nghĩa là có thể thiếu máu ở cơ tim mà không có đau.

2. Các nhóm thuốc chính trong điều trị cơn đau thắt ngực:

Các thuốc điều trị được chia thành 2 loại:

- Loại chống cơn: các nitrat và nitrit.

- Loại điều trị củng cố làm giảm công năng tim và giảm sử dụng oxy: thuốc phong tỏa receptor β adrenergic,thuốc chẹn kênh calci (có cả tác dụng giãn mạch).

Câu 63

: Phân tích cơ chế và tác dụng của thuốc chống CĐTN nhóm nitrat và nitrit.

1. Tác dụng của nhóm Nitrat và nitrit:

- Nitrat làm giãn mọi loại cơ trơn do bất kỳ nguyên nhân gây tăng trương lực nào. Không tác dụng trực tiếp trên cơ tim và cơ vân.

- Trên mạch, nitrat làm giãn mạch da và mặt (gây đỏ mặt), làm giãn mạch toàn thân. Tĩnh mạch giảm, làm giảm dòng máu chảy về tim (giảm tiền gánh). Động mạch giãn, làm giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh).

- Mặc dù nhịp tim có thể nhanh 1 chút do phản xạ giãn mạch, nhưng thể tích tâm thu giảm, công năng tim giảm nên vẫn giảm sử dụng oxy của cơ tim. Mặt khác, sự phân bố máu cho cơ tim cũng thay đổi, có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc.

- Trên cơ trơn khác, nitrat làm giãn phế quản, ống tiêu hóa, đường mật, đường tiết niệu sinh dục.

2. Cơ chế:( vẽ sơ đồ)

- Các nitrit, nitrat và hợp chất nitroso giải phóng NO trong tế bào cơ trơn dưới tác dụng của hệ enzym chưa hoàn toàn biết rõ. NO được giải phóng ra sẽ hoạt hóa guanylyl cyclase 

và làm tăng tổng hợp GMPc, dẫn đến khử phosphoryl chuỗi nhẹ của myosin, gây giãn cơ trơn. Myosin chuỗi nhẹ ( Mysoin – LC) phosphoryl hóa tạo myosin – LC – PO

4

gây co cơ

- Tác dụng giãn cơ của nitrat giống tác dụng của yếu tố giãn cơ của tế bào nội mô EDRF. Tế bào nội mô tiết EDRF, chính nó là NO hoặc là tiền chất của NO. EDRF thấm từ nội mô mạch vào tế bào cơ trơn thành mạch và hoạt hóa guanylyl cyclase tại đó.

- Các chất nội sinh gây giãn mạch có thể cũng do thông qua cơ chế giải phóng EDRF như con đường chung cuối cùng.

                             Dự trữ cystein                     Cạn kiệt

Nitroglycerin---->Nitrat -------------------------------------->Nitrosothirus

 Nitroprussiat----->Nitrat ester--------------------------> Nitric oxyd-> GMPc

- Vùng giãn mạch phụ thuộc vào SKD và chuyển hóa khác nhau của thuốc. Nitroglycerin cần có cystein mới chuyển thành nitrosothiol. Vì vậy, dùng lau tác dụng sẽ giảm (quen thuốc), cần dùng ngắt quãng để hồi phục cystein. Nitroprussiat trong quá trình chuyển hóa không cần cystein nên không có hiện tượng quen thuốc.

Câu 64

: Trình bày bảng phân loại các thuốc chữa tăng huyết áp theo vị trí hoặc cơ chế tác dụng.

1. Thuốc lợi niệu

: làm giảm thể tích tuần hoàn.

- Nhóm thiazid.

- Thuốc lợi niệu quai.

2. Thuốc hủy giao cảm

.

- Tác dụng trung ương: methyldopa, clonidin.

- Thuốc liệt hạch: trimethaphan.

- Thuốc phong tỏa nơron: guanethidin, reserpin.

- Thuốc chẹn β: propranolol, metoprolol.

- Thuốc hủy α: prazosin, phenoxybenzamin.

3. Thuốc giãn mạch trực tiếp

:

- Giãn động mạch: hydralazin, minoxidil, diazoxid.

- Giãn động mạch và tĩnh mạch: nitroprussid,

4. Thuốc chẹn kênh calci

:

Nifedipin, felodipin, nicardipin, amlodipin.

5. Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin

:

Captoril, enalapril, ramipril.

Thuốc đối kháng tại tại receptor angiotensin II.

Losartan, Irbesartan.

Câu 65

: Trình bày cơ chế và đặc điểm tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin.

1. Cơ chế và đặc điểm tác dụng

:

Các thuốc do ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykinin, kết quả là làm giãn mạch, tăng thải Na+ và hạ huyết áp.

Trong điều trị cao HA, các thuốc này có đặc điểm sau:

- Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng không làm tăng nhịp tim do ức chế trương lực giao cảm và tăng trương lực phó giao cảm.

- Không gây tụt huyết áp thế đứng, dùng được cho lứa tuổi.

- Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài.

- Làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương.

- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.

- Làm chậm dày thất trái, giảm hậu quả của tăng huyết áp.

- Trên thần kinh trung ương: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ và không gây suy giảm tình dục.

2. Chỉ định và chống chỉ định

:

a) Chỉ định

:

- Thuốc có tác dụng điều trị tốt cho mọi loại tăng huyết áp:

+) Trên người có tuổi: hạ huyết áp không ảnh hưởng đến tuần hoàn não và không ảnh hưởng đến phản xạ áp lực.

+) Trên người đái tháo đường: không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác, insulin làm K+ vào tế bào, gây hạ K+ máu; thuốc ức chế ECA làm giảm aldosteron nên giữ lại K+.

+) Trên người có bệnh thận: do angiotensin II giảm, làm lưu lượng máu qua thận tăng nên làm giảm bài tiết renin.

- Suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim.

b) Chống chỉ định

:

- Hạ huyết áp.

- Hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có thận.

- Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy thận, không dùng khi độ lọc cầu thận < 30mg/phút, khi kali máu > 5,5 mmol/l.

- Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú.

Câu 66

: Trình bày cơ chế, tác dụng và tác dụng không mong muốn của clonidin.

1. Cơ chế:

Thuốc kích thích receptor α2 trước sinap của hệ giao cảm trung ương nên làm giảm trương lực giao cảm ngoại biên.

2. Tác dụng:

- Làm hạ huyết áp do:

+) Làm giảm công năng của tim, giảm nhịp tim.

+) Làm giảm sức cản ngoại biên, nhất là khi trương lực giao cảm tăng.

+) Làm giảm sức cản mạch thận, duy trì dòng máu tới thận.

+) Rất ít khi gây tụt huyết áp khi đứng.

- Các tác dụng không liên quan đến hạ huyết áp.

+) An thần (do hủy giao cảm trung ương) khoảng 50% trường hợp.

+) Khô miệng do cơ chế trung ương: khoảng 50% trường hợp.

+) Giảm đau do giảm hoạt tính nơron sừng sau tủy sống.

Những tác dụng này là do thuốc gắn vào receptor imidazolin có trong TKTƯ.

3. Tác dụng không mong muốn

:

- Khô miệng, an thần: là tác dụng trung ương, liên quan đến liều dùng.

- Ngừng thuốc sau dùng lâu và liều cao (>1mg/ngày), có thể gặp cơn tăng huyết áp kịch phát do tăng trương lực giao cảm: buồn nôn, tim nhịp nhanh, nhức đầu, vã mồ hôi.

à

Cần giảm liều dần và dùng thuốc thay thế. Điều trị cơn tăng huyết áp này bằng dùng lại clonidin và dùng các thuốc chẹn α, chẹn β giao cảm.

Câu 67

: Trình bày phân loại, t/dụng, chỉ định, chống chỉ định của thuốc ức chế kênh canxi.

1. Phân loại

:

Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị, có 3 nhóm thông thường.

Sau đó lại chia thành thế hệ: thế hệ 1 là thuốc chẹn kênh Ca2+ ở màng tế bào và màng túi lưới nội bào; thế hệ 2 tác dụng như thế hệ 1 nhưng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành mạch hoặc tim hơn. Tác dụng kéo dài.

*Nhóm:

Dihydropyridin

-Thế hệ 1:

Nifedipin

-Thế hệ 2:

Felodipin,

Nicardipin,

Nimodipin,

Amlodipin

*

Nhóm : 

Benzothiazepin

-

Tác dụng đặc hiệu:

Động mạch = tim

-Thế hệ 1:

Diltiazem

-Thế hệ 2:

Clentiazem

*Nhóm:

Phenyl alkyl amin

-

Tác dụng đặc hiệu:

Động mạch < tim

-Thế hệ 1:

Verapamil

-Thế hệ 2:

Gallopamid,

Anipamil

2. Tác dụng:

- Giãn cơ trơn thành mạch, nhất là mao động mạch, cơ trơn khí quản, tử cung.

- Trên cơ tim làm giảm dẫn truyền, giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim.

- Trên mạch não: nimodipin có ái lực với mạch não, được chỉ định trong tai biến mạch não có viêm tắc mạch.

3. Chỉ định:

- Tăng huyết áp và đau thắt ngực.

- Verapamil và diltiazem còn làm giảm dẫn truyền nhĩ thất, điều trị loạn nhịp tim.

- Amlodipin và felodipin có thể dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim.

4. Chống chỉ định:

- Suy tim, nhất là với verapamil, diltiazem.

- Nhịp tim chậm, bloc nhĩ – thất, rối loạn chức năng nút xoang.

- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

Câu 68

: Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc huyết áp.

- Ban đầu bằng liều thấp để giảm tác dụng phụ. Nếu có đáp ứng với liều thấp nhưng chưa kiểm soát được huyết áp đầy đủ thì tăng liều sao cho có thể dung nạp được.

- Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt hiệu quả nhiều nhất mà hạn chế tác dụng phụ đến mức tối thiểu. Thường thêm liều nhỏ thuốc thứ 2 hơn là tăng liều thuốc đầu tiên.

- Thay đổi nhóm thuốc khác nếu đáp ứng kém hoặc dung nạp kém thay vì tăng liều thuốc đầu tiên hoặc thêm thuốc thứ 2.

- Dùng thuốc có tác dụng kéo dài để uống 1 lần trong ngày.

- Các nhóm thuốc có thể được chọn đầu tiên:
           +) Thuốc lợi tiểu.                                    +) Thuốc ức chế men chuyển.

+) Thuốc ức chế thụ thể α.                      +) Thuốc ức chế calci.

+) Thuốc ức chế thụ thể β.                      +) Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II.

Có 1 số thuốc mới như: thuốc kích thích thụ thể imidazolin hay 1 số thuốc cũ như reserpin và α methyldopa, clonidin. α methyldopa rất tốt cho phụ nữ tăng huyết áp có thai. Reserpin được cân nhắc dùng cho bệnh nhân có thu nhập thấp.

Câu 69

: Trình bày phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipoprotein máu.

Dựa vào tác dụng hạ lipoprotein, thuốc được chia thành 2 nhóm chính:

1. Làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid

:

- Cholestyramin, Colestipol, Neomycin là nhữn thuốc có tính hấp phụ mạnh, tạo phức hợp với acid mật, làm giảm quá trình nhũ hóa các lipid ở ruột, dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid qua phân. Ngoài ra, các thuốc nhóm này gián tiếp làm tăng chuyển hóa cholesterol tạo thành acid mật thông qua sự thoát ức chế hydroxylase ở microsom gan (hydroxylase là enzym điều hòa tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ức chế bởi acid mật).

- Các thuốc nhóm này còn làm tăng số lượng và hoạt tính LDL-receptor ở màng tế bào.

2. Ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid

:

- Gồm những dẫn xuất của acid fibric; dẫn xuất statin; acid nicotinic; probucol.

- Các dẫn xuất acid fibric tăng hoạt tính lipase, thông qua sự ức chế HMG-CoA-reductase sẽ làm giảm tổng hợp cholesterol, đồng thời làm tăng sinh LDL-receptor ở màng tế bào.

- Acid nicotinic là 1 vitamin dùng để điều trị bệnh Pellagra, nhưng cũng làm hạ lipoprotein máu. Tác dụng này được thông qua bởi sự tăng sinh LDL-receptor và ức chế sự tích tụ AMP trong mỡ, dẫn đến tăng hoạt tính triglyceridlipase, làm giảm tổng hợp LDL-cholesterol và VLDL-cholesterol.

- Probucol làm hạ lipoprotein rõ rệt. Cơ chế tác dụng của thuốc chưa được giải thích đầy đủ. Thuốc làm tăng chuyển hóa LDL-cholesterol không thông qua LDL-receptor vì ở người tăng lipoprotein máu có thiếu hụt LDL-receptor do di truyền, thuốc vẫn còn tác dụng.

Câu 70:

Nêu các nguyên lý chung trong phối hợp thuốc lợi niệu.

1. Điều trị cao huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đơn thuần

: sẽ tăng hiệu quả khi phối hợp với thuốc lợi niệu, nhất là loại ức chế enzym chuyển angiotensin. Các thuốc giãn mạch như hydralazin, minoxidil thì lại dễ gây phù, cần giải quyết bằng thuốc lợi niệu. Do phải dùng thiazid kéo dài, dễ gây tăng acid uric máu (bệnh Gout), vì vậy nên dùng thêm các thuốc làm tăng thải trừ acid uric (probenecid, allopurinol).

2. Có thể kết hợp thuốc lợi niệu làm giảm kali máu với thuốc lợi niệu làm tăng kali máu.

Ngoài ra không nên kết hợp các thuốc lợi niệu với nhau, nhất là những thuốc cùng nhóm hóa học vì không làm tăng được tác dụng thải Na+, trái lại thường làm tăng tác dụng thải K+. Hạ K+ có nhiều nguy hiểm, ngoài ra còn làm tăng độc tính của digitalis và kéo dài tác dụng của cura.

3. Lợi niệu giữ K+  và lợi niệu quai hoặc thiazid

: nếu hạ K+ máu do lợi niệu quai hoặc thiazid không điều chỉnh được bằng chế độ ăn hoặc cho uống KCl thì có thể phối hợp kiểu này. Nhưng không dùng cho bệnh nhân có suy thận vì có thể sẽ gây tăng K+ máu.

4. Lợi niệu quai và thiazid

:

Sau vài lần dùng lợi niệu quai, 1 số bệnh nhân có hiện tượng kháng thuốc. Có thể phối hợp 2 thuốc ở 2 vị trí khác nhau.

Phối hợp lợi niệu quai và thiazid khi 1 trong 2 đã kém, vì:

- Tái hấp thu nước và muối ở đoạn lên quai Henle hoặc ống lượn xa có thể tăng khi đoạn khác bị phong tỏa. Khi phong tỏa cả 2 sẽ có hiệp đồng tăng mức.

- Thiazid gây thải Na+ mức trung bình ở ống lượn gần, nó thường bị làm giảm tác dụng do phản ứng tăng tái hấp thu ở nhánh lên quai Henle. Phối hợp 2 thứ sẽ làm giảm tái hấp thu Na+ ở cả 3 đoạn.

Metolazon (2,5 – 10mg/ngày) là thuốc được chọn khi có kháng lợi niệu quai.

Không nên phối hợp cho bệnh nhân ngoại trú.

5. Phối hợp acid etacrynic hoặc furosemid với các kháng sinh có độc với dây TK thính giác

(VD: streptomycin) sẽ có thể gây điếc vĩnh viễn.

Câu 71

: Trình bày nguyên tắc và những chú ý khi dùng thuốc chống ung thư.

1. Chọn thuốc phù hợp với tế bào ung thư nhạy cảm và dùng thuốc với liều cao nhất, ít tác dụng không mong muốn, cơ thể chấp nhận được.

2. Phối hợp thuốc để tránh kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn của thuốc, nên phối hợp các thuốc có vị trí và cơ chế tác dụng khác nhau. Tùy loại ung thư mà có kiều phối hợp thuốc khác nhau. Nhiều thuốc chống ung thư gây độc với nhiều cơ quan khác nhau, ranh giới điều trị thấp. Đối với mỗi loại, có nhiều phác đồ điều trị khác nhau. Đặc biệt trong trường hợp suy gan, suy thận cần giảm liều để tránh các biến chứng thứ phát do thuốc.

3. Tất cả thuốc chống ung thư cần pha loãng bằng nước muối sinh lý hay dd glucose 5% khi tiêm vào TM. Khi tiêm cần thận trọng và cần dùng những phương tiện tối ưu để thuốc không thoát ra ngoài mạch gây hoại tử tổ chức tại chỗ. Sau truyền thuốc nên tráng mạch bằng 100ml dd NaCl 0,9%.

Khi thuốc thoát ra ngoài mạch, cần ngừng tiêm và:

- Hút ngay 5ml máu TM để cùng rút 1 phần nào thuốc.

- Rửa nhiều làn mụn phồng dưới da.

- Tiêm vào khoảng dưới da 100mg hydrocortison.

- Đắp gạc nóng lên vết phồng trong 1h.

- Bôi mỡ hydrocortison 1% và băng vô khuẩn.

4. Dùng thuốc kết hợp với phẫu thuật và chiếu xạ.

5. Nôn thường gặp khi dùng thuốc chống ung thư, vì vậy cần sử dụng thêm 1 số thuốc chống nôn.

6. Nhiễm khuẩn thứ phát là 1 nguyên nhân quan trọng gây tổn thương và tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư có tác dụng ức chế tủy xương rất mạnh. Bệnh nhân có thể nhiễm khuẩn, nhiễm nấm hay virus. Cần phân lập khuẩn ngay để có hướng điều trị tốt. Hiện tượng sốt ở bệnh nhân có giảm bạch cầu được xem như dấu hiệu của nhiễm khuẩn.

Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần dựa vào phác đồ điều trị sau:

- Dùng 1 KS nhóm aminoglycosid hay 1 penicilin bán tổng hợp để chống lại Pseudomonas (ở bệnh nhân giảm bạch cầu, có nhiều khả năng nhiễm khuẩn Gram âm).

- Sau đó, dựa vào xét nghiệm bệnh phẩm và bệnh cảnh lâm sàng để dùng thêm 1 KS kháng tụ cầu. Ở bệnh nhân có giảm bạch cầu, đã dùng nhiều KS phổ rộng, có những dấu hiệu sau đây thì cần phải dùng thuốc chống nấm:

+) Có sốt kéo dài sau 72h và đã dùng KS đặc hiệu hoặc KS phổ rộng, khi mà cơn sốt không hết.

+) Đã xác định được nấm hay có nhiều nghi vấn do nấm.

7. Thiếu máu thường gặp do thuốc chống ung thư ức chế tủy xương hoặc do các tế bào ung thư xâm nhập và tủy xương. Cần phải truyền máu khi nồng độ hemoglobin < 8g/dl.

8. Giảm tiểu cầu: do thiếu hụt sản xuất tiểu cầu, hoặc tăng hủy hoại tiểu cầu (đông máu nội mạch rải rác) hoặc do kết dính tiểu cầu. Cần truyền máu để đưa số lượng tiểu cầu lên 20.000/ml.

9. Giảm bạch cầu: là triệu chứng thường gặp khi dùng thuốc chống ung thư dài ngày và liều cao (< 500 bạch cầu/microlit). Đi đôi với giảm bạch cầu cũng thường gặp nhiễm khuẩn máu do vi khuẩn Gram âm. Ở trạng thái này, cần truyền bạch cầu. Nhưng truyền bạch cầu nhiều có thể gây biến chứng phản ứng ngưng kết bạch cầu thể hiện như sốt, co cứng cơ và hội chứng khó thở dữ dội.

10. Rối loạn chuyển hóa:  thường xuất hiện trước hoặc sau điều trị thuốc chống ung thư. Nguyên nhân do tăng sinh và hủy hoại tế bào ung thư.

- A. uric tăng có thể gây tổn thương thận hay suy thận.

- Phosphat máu tăng có thể dẫn đến khả năng lắng đọng calci phosphat ở ống thận và nước tiểu kiềm.

- Kali máu, Calci máu tăng

Câu 72

: Trình bày áp dụng lâm sàng của Tamoxifen.

Thuốc chống ung thư Tamoxifen là chất kháng estrogen không steroid. Ở người, tamoxifen tác dụng chủ yếu như thuốc kháng estrogen, ức chế tác dụng của estrogen nội sinh, có lẽ bằng cách gắn với thụ thể oestrogen.

1. Chỉ định:

- Ðiều trị ung thư vú phụ thuộc estrogen ở phụ nữ đã có di căn.

- Ðiều trị hỗ trợ ung thư vú phụ thuộc estrogen ở phụ nữ và được bổ sung thêm hóa trị liệu ở 1 số trường hợp chọn lọc. Thuốc đã được dùng để điều trị hỗ trợ cho phụ nữ có nguy cơ cao tái phát sau khi đã được điều trị ung thư vú tiên phát Tamoxifen còn được dùng để kích thích phóng noãn ở phụ nữ vô sinh do không phóng noãn.

2. Chống chỉ định:

- Quá mẫn với tamoxifen

- Loạn chuyển hóa porphyrin.

3. Thận trọng khi dùng:

- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

- Tăng lipoprotein huyết đã có từ trước.

- Bệnh gan.

- Bệnh nhi, vì tính an toàn và hiệu quả của tamoxifen chưa được xác định ở loại người bệnh này.

- Khi dùng cho phụ nữ tiền mãn kinh cần theo dõi thận trọng vì thuốc gây phóng noãn.

4. Tương tác chính:

Không dùng đồng thời tamoxifen với chất chống đông loại coumarin vì gây tăng tác dụng chống đông đáng kể.

Câu 73

: Trình bày về cơ chế, đặc điểm tác dụng và áp dụng của thuốc kháng acid tác dụng tại chỗ.

Thuốc kháng acid được chia làm 2 loại:

- Thuốc kháng acid có tác dụng toàn thân: NaHCO3, CaCO3.

- Thuốc kháng acid có tác dụng tại chỗ: Mg(OH)2, Al(OH)3.

1. Cơ chế

: Các thuốc kháng acid có tác dụng trrung hòa dịch vị dạ dày, nâng pH của dạ dày lên gần 4, giúp cho sự tái tạo của niêm mạc thuận lợi hơn.

2. Đặc điểm tác dụng của thuốc kháng acid có tác dụng tại chỗ:

Do các cation của thuốc này tạo phức họp base, không tan, không hoặc rất ít hấp thu được vào máu, cho nên không gây được tác dụng toàn thân.

a) Mg(OH)2

:      

Mg(OH)2 + 2HCl ↔ MgCl2 + 2H2O.

- Rất ít tan trong nước. Xuống ruột non Mg2+ tác động với PO43- và CO32- tạo thành các muối rất ít tan hoặc không tan, do đó tránh được sự hấp thu base, tránh được base huyết ngay cả khi dùng lâu.

- Dùng lâu có tác dụng tẩy do Mg2+ giữ nước

à

khắc phục bằng dùng cùng CaCO3.

b) Al(OH)3

:         

Al(OH)3 + 3HCl ↔ AlCl3 + 3H2O.

- Al(OH)3 là chất keo, tác dụng trung hòa yếu nên không gây ra phản ứng tăng tiết acid hồi ứng.

- Khi dùng lâu sẽ:

+) Hợp với protein niêm mạc ruột, làm săn, gây táo.

+) Kết tủa pepsin nên có tác dụng tốt trong điều trị loét do tăng pepsin.

+) Ở ruột, tạo phosphate nhôm không tan hầu như không bị hấp thu, thải trừ theo phân, không gây base máu. Vì phosphat bị thải trừ, cơ thể phải huy động phosphat từ xương ra, dễ gây chứng nhuyễn xương, vì vậy cần chế độ ăn nhiều phosphat và protein.

- Thường làm giảm nhu động đường tiêu hóa nên trong thực tế thường dùng chế phẩm kết hợp (VD: Maalox, mỗi viên có 0,4g nhôm hydroxyd và 0,4g magnesi hydroxyd).

3. Áp dụng

:

Câu 74

: Thuốc kháng histamin H2 cimetidin: cơ chế, tác dụng, chỉ định và các tác dụng không mong muốn.

1. Tác dụng và cơ chế:

- Do công thức gần giống với histamin, các thuốc kháng histamin H

2

tranh chấp với histamin tại receptor H

2

và không có tác dụng trên receptor H

1

. Tuy receptor H

2

có ở nhiều mô như thành mạch, khí quản, tim, nhưng thuốc kháng H

2

tác dụng chủ yếu tại ác receptor H

2

của dạ dày. Kháng H

2

ngăn cản bài tiết dịch vị do bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng tiết histamin tại dạ dày (cường phó giao cảm, thức ăn, gastrin, bài tiết cơ sở).

(vẽ sơ đồ)

- Tác dụng của thuốc kháng H2 phụ thuộc vào liều lượng, thuốc làm giảm tiết cả số lượng và nồng độ HCl của dịch vị.

- Trong các thuốc kháng H2, lấy cimetidin làm đại diện.

- Liều 200mg cimetidin uống có tác dụng nâng pH và giảm đau tới 1,5 giờ. Liều 400mg uống trước khi đi ngủ, giữ pH của dạ dày > 3,5 suốt cả đêm. Với 1g/24h, tỉ lệ lên sẹo là 60% sau 4 tuần và 80% sau 8 tuần.

2. Tác dụng không mong muốn:

- Thuốc dùng tương đối an toàn và ít có biến chứng.

- Tỷ lệ tai biến do cimetidin khoảng 5% và thường không nặng: phân lỏng, buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, đau cơ. Dùng lâu và liều cao có thể gặp thiểu năng tình dục, chứng vú to ở đàn ông (do tăng tiết prolactin và do thuốc gắn vào receptor androgen), giảm bạch cầu, suy tủy (có hồi phục).

- Hai tai biến đang được theo dõi là:

+) Tiết acid hồi ứng của dạ dày sau khi ngừng thuốc. Vì vậy cần giảm liều trước khi ngừng thuốc.

+) Ung thư dạ dày – tá tràng vì khi pH dạ dày giảm độ acid, làm 1 số vi khuẩn có thể phát triển được, tạo nitrosamin gây ung thư từ thức ăn.

3. Chỉ định:

- Loét dạ dày – tá tràng.

- Hội chứng tăng tiết acid dịch vị.

- Làm giảm tiết acid dịch vị trong các trường hợp loét đường tiêu hóa khác có liên quan đến tăng tiết dịch vị (thực quản, loét miệng nối dạ dày – ruột…).

Câu 75

: Phân tích cơ chế, tác dụng và động học omeprazol.

1. Tác dụng và cơ chế:

- Omeprazol ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm H+/K+ - ATPase - “bơm proton” của tế bào thành dạ dày, do đó làm giảm tiết acid do bất kì nguyên nhân gì vì đó là con đường chung cuối cùng của bài tiết acid. Rất ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin và yếu tố nội tại của dạ dày. Tỷ lệ lên sẹo có thể đạt 95% sau 8 tuần.

- Các chất ức chế bơm proton đều chứa nhóm sulfinyl. Ở pH trung tính, omeprazol bền vững về mặt hóa học, tan trong lipid, là base yếu và không có hoạt tính. Thuốc từ máu đến tế bào thành, khuếch tán vào các ống tiết gắn H+ để trở thành sulfenic acid, rồi thành sulfenamid. Sulfenamid gắn với nhóm –SH của H+/K+ - ATPase theo đường nối cộng hóa trị, do đó ức chế không hồi phục enzym này.

2. Dược động học:

- Bị phá hủy ở môi trường acid nên phải dùng viên bao.

- Hấp thu nhanh qua tiêu hóa, SKD phụ thuộc vào liều và pH dịch vị, có thể đạt 70 – 80%. Gắn 95% vào protein huyết tương. Chuyển hóa gần hoàn toàn ở gan. T/2 = 30 – 90 phút. Thải qua thận 80%.

Câu 76

: Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc gây nôn.

Nôn là 1 phản xạ phức hợp, bao gồm co thắt hang – môn vị, mở tâm vị, co thắt cơ hoành và cơ bụng, kết quả là các chất chứa trong dạ dày bị tống ra qua đường miệng. Trung tâm nôn nằm ở hành não, chịu sự chi phối của các trung tâm cao hơn, là mê đạo và vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất 4.

1. Cơ chế tác dụng của thuốc gây nôn:

Có 3 loại thuốc gây nôn (theo cơ chế):

a) Thuốc gây nôn trung ương

: kích thích vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất 4.

Chế phẩm: Apomorphin.

b) Thuốc gây nôn ngoại biên

: kích thích các ngọn dây thần kinh lưỡi, hầu, phế vị tại niêm mạc dạ dày.

Chế phẩm: CuSO4, ZnSO4.

c) Thuốc gây nôn có cơ chế hỗn hợp

: kết hợp cả 2 cơ chế trên.

Chế phẩm: Ipeca hoặc Ipecacuanha.

2. Áp dụng lâm sàng:

- Chỉ định: Các trường hợp ngộ độc cấp tính qua đường tiêu hóa. Nhưng trong thực hành thường dùng rửa dạ dày sẽ tốt hơn.

- Chống chỉ định: Không dùng thuốc gây nôn cho người đã hôn mê hoặc nhiễm độc chất ăn qua da.

- Thận trọng khi dùng:

- Tương tác chính:

Câu 77

: Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc điều hòa vận động đường tiêu hóa nhóm kháng dopamin ngoại biên.

Các thuốc điều hòa chức năng vận động đường tiêu hóa có tác dụng: phục hồi lại nhu động đường tiêu hóa đã bị ỳ, hoặc đồng thời có tác dụng hấp phụ các hơi, trung hoa bớt acid, dùng điều trị chứng khó tiêu và đầy hơi.

Thuốc được chia làm 2 nhóm: - Thuốc kháng dopamin ngoại biên: Domperidon.

                                                 - Thuốc cường phó giao cảm đường tiêu hóa: Cisaprid.

1. Cơ chế tác dụng của nhóm Thuốc kháng dopamin ngoại biên

: Domperidon.

Domperidon là thuốc đối kháng với các receptor của DA chỉ ở ngoại biên (vì nó không qua được hàng rào máu – não), nên không ảnh hưởng lên tâm thần và thần kinh. Thuốc có tác dụng:

- Chống nôn trung ương: ức chế các receptor dopamin ở vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất IV (nằm ngoài hàng rào máu – não).

- Làm tăng tốc độ đẩy chất chứa trong dạ dày xuống ruột do:

+) Làm giãn vùng đáy dạ dày.

+) Làm tăng co hang vị.

- Chống lại trào ngược thực quản.

- Điều hòa nhu động đường tiêu hóa.

- Tăng trương lực cơ thắt thực quản.

- Làm giãn rộng môn vị khi mở nhưng không làm rói loạn vận động của cơ thắt.

- Tăng biên độ và tần số của nhu động tá tràng.

2. Áp dụng lâm sàng:

- Chỉ định:

+) Ðiều trị triệu chứng buồn nôn và nôn nặng, đặc biệt ở người bệnh đang điều trị bằng thuốc độc tế bào.

+) Ðiều trị triệu chứng buồn nôn, nôn, cảm giác chướng và nặng vùng thượng vị, khó tiêu sau bữa ăn do thức ăn chậm xuống ruột.

- Chống chỉ định:

+) Nôn sau khi mổ.                         +) Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.

+) Chảy máu đường tiêu hóa.         +) Dùng domperidon thường xuyên hoặc dài ngày.

+) Tắc ruột cơ học.

- Thận trọng khi dùng:

+) Chỉ được dùng domperidon không quá 12 tuần cho người bệnh Parkinson. Có thể xuất hiện các tác dụng có hại ở thần kinh trung ương. Chỉ dùng domperidon cho người bệnh Parkinson khi các biện pháp chống nôn khác, an toàn hơn không có tác dụng.

+) Phải giảm 30 - 50% liều ở người bệnh suy thận và cho uống thuốc làm nhiều lần trong ngày.

+) Domperidon rất ít khi được dùng theo đường tiêm. Nếu dùng domperidon theo đường tĩnh mạch thì phải thật thận trọng, đặc biệt là ở người bệnh có nguy cơ loạn nhịp tim hoặc hạ kali huyết, người bệnh đang dùng thuốc chống ung thư.

- Tương tác chính:

+) Các thuốc kháng cholinergic có thể ức chế tác dụng của domperidon. Nếu buộc phải dùng kết hợp với các thuốc này thì có thể dùng atropin sau khi đã cho uống domperidon.

+) Nếu dùng domperidon cùng với các thuốc kháng acid hoặc thuốc ức chế tiết acid thì phải uống domperidon trước bữa ăn và phải uống các thuốc kháng acid hoặc thuốc ức chế tiết acid sau bữa ăn.

Câu 78

: Trình bày cơ chế tác dụng và các tác dụng không mong muốn của thuốc kháng H1.

1. Cơ chế tác dụng:

a) Tác dụng kháng histamin thực thụ:

- Thuốc kháng histamin H1 ức chế có cạnh tranh với histamin tại receptor H1, khi dư thừa chất chủ vận (histamin), thì histamin đẩy chất đối kháng ra khỏi receptor, từ đó thuốc giảm hoặc hết tác dụng kháng histamin.

- Để có tác dụng dược lý kéo dài, cần tìm chất đối kháng không cạnh tranh, khi đó thuốc chậm bị đẩy khỏi receptor bởi histamin.

- Thuốc kháng H1 có tác dụng dự phòng tốt hơn là chữa, vì 1 khi histamin được giải phóng tạo hàng loạt phản ứng và sẽ giải phóng đồng thời các chất trung gian khác mà thuốc kháng H1 không đối kháng được. Tác dụng của thuốc mạnh nhất ở cơ trơn phế quản, cơ trơn ruột,

b) Tác dụng khác:

- Trên TKTƯ: Các thuốc kháng histamin thế hệ I có tác dụng ức chế TKTƯ, làm dịu, giảm khả năng tập trung tư tưởng, ngủ gà, chóng mặt. Tác dụng ức chế receptor H1 trung ương này có thể kéo theo tác dụng kháng cholinergic, làm tăng tác dụng làm dịu, giảm khả năng nhớ. Một số thuốc kháng H1 thế hệ II, do tính ưa nước và có ái lực với receptor H1 ngoại biên, nên ít qua hàng rào máu – não, và rất ít có tác dụng trung ương.

- Kháng cholinergic (ức chế hệ M) ngay ở liều điều trị.

- Chống say song: do cơ chế kháng cholinergic.

- Chống ho: do ức chế sự co phế quản gây ra phản xạ ho.

- Chống nôn.

- Thay đổi hệ giao cảm.

- Kháng serotonin, làm ăn ngon, chống ngứa, gây tê.

2. Tác dụng không mong muốn:

- Do tác dụng trung ương: thay đổi tùy theo từng cá thể, thường biểu hiện ức chế thần kinh (ngủ gà, hiện tượng giải thể nhân cách, khó chịu, giảm phản xạ, mệt), mất kết hợp vận động, chóng mặt. Ở 1 số người, tác dụng biểu hiện ở dạng kích thích, nhất là ở trẻ con còn bú (mất ngủ, dễ kích động, nhức đầu, có khi co giật nếu liều cao).

- Do tác dụng kháng cholinergic:

+) Tiêu hóa: Khô miệng, hầu họng.

+) Phế quản – phổi: Khạc đờm khó.

+) Tiết niệu – sinh dục: Khó tiểu tiện, bí đái, liệt dương.

+) Mắt: Rối loạn điều tiết, tăng áp lực trong mắt đặc biệt ở ng có glôcôm góc đóng.

+) Tim mạch: Đánh trống ngực.

+) Vú: Giảm tiết sữa.

- Phản ứng quá mẫn và đặc ứng: có thể gặp sau khi dùng thuốc kháng H1 bôi ngoài da, biểu hiện ngoài da (ban đỏ, chàm).

- Tác dụng phụ khác:

+) Trên tim mạch: terfenadin, astemizol kéo dài khoảng QT có thể đưa đến hiện tượng xoắn đỉnh.

+) Không dung nạp, thay đổi huyết áp, rối loạn đông máu (thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, thoái hóa bạch cầu hạt) tăng nhậy cảm với ánh sáng.

Câu 79

: Phân tích về cơ chế và tác dụng của nhóm thuốc làm long đờm và chữa ho chủ yếu.

I. Thuốc làm long đờm:

chia 2 loại.

1. Thuốc làm lỏng dịch tiết:

Là thuốc làm tăng bài tiết dịch nhày, bảo vệ niêm mạc chống lại các tác nhân kích thích và khi làm tan được những tác nhân đó sẽ cho phép loại trừ chúng ra được dễ dàng. Có 2 cơ chế tác dụng:

a) Kích thích các receptor từ niêm mạc dạ dày

: để gây phản xạ phó giao cảm, làm tăng bài tiết ở đường hô hấp. Nhưng liều có tác dụng thường làm đau dạ dày và có thể gây nôn. Một số thuốc thường hay dùng là:

- NaI, KI.                - Natri benzoat.            - Amoni acetat.            - Ipeca (emetin).

b) Kích thích trực tiếp các tế bào xuất tiết

: thường dùng các dầu bay hơi:

- Terpin.                  - Gaicol.                       - Eucalyptol.

Ngoài ra chúng còn có tác dụng sát khuẩn, ko dùng gaicol cho trẻ em < 30 tháng tuổi.

2. Thuốc làm tiêu chất nhày:

Các thuốc này làm lỏng các dịch tiết của niêm mạc do có tác dụng cắt đứt các cầu nối disulfit – S – S – của các sợi mucopolysaccharid, vì vậy các “nút” nhày có thể di chuyển và tống ra được khỏi đường hô hấp.

- N-acetylcystein:   +) Điều hòa tiết nhày, tiêu nhày.

                               +) Khôi phục nồng độ glutathion của gan.

- Bromhexin:          +) Tăng sản xuất surfactant, kích thích hoạt động của hệ lông chuyển

à

tiêu nhày, long đờm.

                               +) Tăng nồng độ kháng sinh trên mô phổi và phế quản.

II. Thuốc chữa ho:

chia 2 loại

1. Thuốc giảm ho ngoại biên:

Làm giảm nhạy cảm của các receptor gây phản xạ ho ở đường hô hấp:

- Do bao phủ các receptor cảm giác ở họng: Glycerol, mật ong, các siro đường mía.

- Gây tê các ngọn dây thần kinh gây phản xạ ho: benzonatat, bạc hà (menthol), lidocain, bupivacain.

2. Thuốc giảm ho trung ương:

Các thuốc này ức chế trực tiếp làm nâng cao ngưỡng kích thích của trung tâm ho ở hành tủy, đồng thời có tác dụng an thần nên ức chế nhẹ cả trung tâm hô hấp.

a) Alcaloid của thuốc phiện và các dẫn xuất:

- Codein: gây nghiện, giảm đau, an thần, ức chế trung tâm hô hấp (< morphin 10 – 15 lần), ức chế cơ trơn đường tiêu hóa.

- Pholcodin: giảm ho (> 1,6 lần codein), không có tác dụng giảm đau và ít độc, tác dụng ức chế hô hấp tương đương codein.

- Dextromethorphan: không gây nghiện, giảm đau, an thần rất ít, ức chế trung tâm ho.

- Noscapin (Narcotin): giảm ho trung ương và ngoại biên (=1/2 codein), không ức chế hô hấp, không gây nghiện. Liều cao làm giải phóng histamin, gây co khí quản và hạ huyết áp tạm thời.

b) Thuốc giảm ho kháng histamin:

Một số thuốc (Alimemazin, Diphenhydramin) có tác dụng kháng histamin H1 đồng thời có tác dụng chống ho, kháng cholinergic, kháng serotonin và an thần. 

V. HORMON VÀ VITAMIN                          

Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 80

: Phân tích các tác dụng dược lý và áp dụng lâm sàng của oxytocin.

Oxytocin là hormon được tổng hợp từ nhân cận não thất của vùng dưới đồi, dự trữ ở thùy sau tuyến yên. Trong lâm sàng, dùng oxytocin tổng hợp.

1. Tác dụng dược lý:

- Trên tử cung: làm tăng co bóp cơ trơn tử cung theo nhịp cả về tần số và biên độ (co bóp sinh lý). Tính cảm thụ của cơ trơn tử cung với oxytocin tăng dần trong suốt thời kỳ có thai, phụ thuộc nhiều vào sự có mặt của estrogen. Tử cung chưa trưởng thành, không đáp ứng.

Oxytocin có tác dụng đôi: điều hòa tính co bóp của tế bào tử cung và kích thích tế bào nội mạc, tế bào rụng sản xuất PG. Khi gắn với oxytocin, các receptor sẽ hoạt hóa phospholipase C, làm giải phóng Ca2+ nội bào, đồng thời khử cực kênh Ca2+ nhạy cảm với điện thế, làm tăng nhập Ca2+ vào tế bào.

- Trên tuyến vú: làm tăng bài xuất sữa.

- Trên hệ tim mạch: liều cao gây giãn nở mạch rõ, nhưng tạm thời, làm hạ HA, tăng nhịp tim do phản xạ và nóng mặt. Liều gây co bóp tử cung chưa đủ để ảnh hưởng đến HA.

- Trên thận: có tác dụng chống bài niệu nhẹ.

2. Áp dụng lâm sàng:

- Chỉ định:

+) Thúc đẻ.

+) Cầm máu tử cung sau đẻ do tử cung mất trương lực.

+) Sau mổ đẻ.

- Chống chỉ định:

+) Thai và khung chậu không tương xứng.

+) Ngôi thai không bình thường.

+) Tử cung quá căng do đa ối, đa thai.

+) Tử cung đã có vết mổ từ trước.

- Thận trọng khi dùng:

+) Chỉ các cán bộ chuyên khoa cao trong bệnh viện có sẵn phương tiện chăm sóc tăng cường và phẫu thuật mới được dùng oxytocin. Trong khi dùng oxytocin, phải theo dõi liên tục cơn co tử cung, tần số tim thai nhi và mẹ, HA mẹ, áp lực trong tử cung (nếu có thể) để tránh các biến chứng. Nếu xảy ra co tử cung cường tính, phải ngừng ngay oxytocin. Kích thích tử cung co do oxytocin thường giảm ngay sau khi ngừng thuốc.

+) Vì oxytocin có thể gây một vài tác dụng chống bài niệu, nên hạn chế đưa dịch vào cơ thể, tránh dùng các dịch tiêm truyền nồng độ natri thấp. Tránh dùng oxytocin liều cao trong giai đoạn dài, và giám sát lượng dịch đưa vào, thải ra trong khi dùng thuốc.

- Tương tác chính: PG có thể làm tăng tác dụng của oxytocin.

Câu 81

: Trình bày cơ chế, tác dụng, chỉ định, độc tính và cách dùng của nhóm thuốc ức chế trực tiếp tổng hợp thyroxin: thioamid.

1. Cơ chế:

Thioamid ức chế các enzym oxy hóa iod (VD: iod peroxydase), làm cho các phức hợp hữu cơ của iod không tạo thành được, vì vậy tuyến giáp không tổng hợp được mono-  và diiodotyrosin

à

Không tổng hợp được thyroxin.

2. Tác dụng

: dùng để chữa bệnh cường giáp (bệnh Basedow).

3. Chỉ định

: (ko thấy trong sách @@, bịa nhé

J

).

4. Độc tính

:

- Dùng thioamid kéo dài, lượng thyroxin giảm, làm tuyến yên tăng tiết TSH. TSH tăng, kích thích tuyến giáp nhập iod, làm tăng sinh, dẫn đến chứng phù niêm (tuyến giáp chữa nhiều chất dạng keo, nhưng ít hormon).

- Ít gây tai biến. Tai biến nặng nhất là giảm bạch cầu hạt (0,3 – 0,6%) thường xảy ra sau vài tháng điều trị.

à

Cần kiểm tra số lượng BC định lỳ và nên dùng thuốc ngắt quãng.

- Các tai biến khác: phát ban, sốt, đau khớp, nhức đầu, buồn nôn, viêm gan, viêm thận. Thường ngừng thuốc hoặc đổi thuốc khác sẽ hết.

5. Cách dùng:
    

Uống thuốc chia làm 3 giai đoạn:

+) Tấn công: 3 – 6 tuần với liều 150 – 200mg.

+) Duy trì: 3 – 6 tháng với liều 100mg.

+ Củng cố: hàng tháng. Liều hàng ngày bằng 1/4 liều tấn công.

Câu 82

: Phân tích các tác dụng và áp dụng của insulin.

Insulin là 1 hormon do tế bào β của Đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra.

1. Tác dụng:

Insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mỡ. Insulin là hormon chủ yếu kiểm tra sự thu hồi, sử dụng và dự trữ các chất dinh dưỡng cho tế bào.

Insuin kích thích các quá trình đồng hóa của tế bào (sử dụng dự trữ glucose, acid amin, acid béo), đồng thời ức chế các quá trình dị hóa (phân hủy glycogen, mỡ và protein). Tác dụng chung là kích thích vận chuyển các cơ chất và ion vào trong tế bào, hoạt hóa và bất hoạt các enzym đặc hiệu.

a) Tại gan:

- Ức chế hủy glycogen (ức chế phosphorylase).

- Ức chế chuyển hóa acid béo và acid amin thành keto acid.

- Ức chế chuyển acid amin thành glucose.

- Thúc đẩy dự trữ glucose dưới dạng glycogen (gây cảm ứng glucokinase và glycogen synthetase).

- Làm tăng tổng hợp triglycerid và VLDL.

b) Tại cơ vân:

- Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid amin vào tế bào.

- Làm tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập glucose vào tế bào.

c) Tại mô mỡ:

- Làm tăng dự trữ triglycerid và làm giảm acid béo tự do trong tuần hoàn theo 3 cơ chế:

+) Gây cảm ứng lipoproteinlipase tuần hoàn nên làm tăng thủy phân triglycerid từ lipoprotein tuần hoàn.

+) Este hóa các acid béo từ thủy phân lipoprotein.

+) Ức chế trực tiếp lipase trong tế bào nên làm giảm lipolyse của triglycerid dự trữ.

2. Áp dụng:

- Chỉ định:

+) Đái tháo đường typ I.

+) Đái tháo đường typ II (sau khi đã thay đổi chế độ ăn và dùng các thuốc chống đái tháo đường tổng hợp không có tác dụng).

+) Đái tháo đường sau cắt bỏ tủy tạng, ở người có thai, có ceton máu và niệu cao.

+) Khi truyền TM dd tăng dinh dưỡng ở người bệnh kém dung nạp glucose.

+) Nôn, trẻ gầy yếu, kém ăn: dùng insulin với glucose.

- Chống chỉ định:

+) Dị ứng với insulin bò, hoặc lợn, hoặc với các thành phần khác của chế phẩm

+) Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường.

- Thận trọng khi dùng:

+) Mũi tiêm dưới da cần phải đủ độ sâu (chọc kim vuông góc với mặt da). Phải luân chuyển vị trí tiêm. Tại nơi tiêm, các mũi tiêm phải cách xa nhau.

+) Tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch chỉ được dùng trong điều trị cấp cứu.

+) Trong các ngày đầu theo dõi đường huyết nhiều lần trong ngày để quyết định liều lượng thích hợp và sự phân bố thích hợp trong ngày.

- Tương tác chính:

+) Các thuốc có thể làm tăng nhu cầu về insulin: Adrenalin, clorpromazin, thuốc tránh thai, các thuốc lợi niệu nhóm thiazid…

+) Các thuốc có thể làm tăng hoặc giảm nhu cầu insulin: Rượu, các thuốc ức chế β, cyclophosphamid, isoniazid.

+) Không được dùng kết hợp insulin với các amin kích thích giao cảm cho phụ nữ mang thai. Người bệnh đái tháo đường không bài tiết được

insulin đầy đủ để chống lại tăng đường huyết do các thuốc cường β giao cảm gây ra và điều này có thể gây toan huyết và dẫn tới tử vong.

Câu 83

: Trình bày các tác dụng trên chuyển hóa và trên các cơ quan của corticoid điều hòa chuyển hóa glucose.

1. Trên chuyển hóa:

- Chuyển hóa glucid: Corticoid thú đẩy tạo glucose từ lipid, tập trung thêm glycogen ở gan, là giảm sử dụng glucose của các mô, nên làm tăng glucose máu. Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.

- Chuyển hóa protid: Corticoid làm giảm nhập acid amin vào trong tế bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng bằng nitơ (-). Do tăng dị hóa protid, nhiều mô bị ảnh hưởng: mô liên kết kém bền vững, mô lympho bị teo, xương bị thưa (do làm teo các thảm mô liên kết, nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương).

- Chuyển hóa lipid: Corticoid vùa có tác dụng hủy lipid trong các tế bào mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, làm mỡ lắng đọng nhiều ở mặt, cổ, nửa thân trên, trong khi các chi và nửa thân dưới thì teo lại.

- Chuyển hóa nước và điện giải:

+) Na+: làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng huyết áp.

+) K+: làm tăng thải K+ (và H+), dễ gây base máu giảm K+ (và cả base máu giảm Cl-).

+) Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột do đối kháng với vitamin D. Khuynh hướng làm giảm Ca máu này dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để kéo Ca2+ từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn.

+) Nước: Nước thường đi theo các ion. Khi phù do aldosteron tăng thì corticoid gây đái nhiều (như trong xơ gan) vì nó đối kháng với aldosteron tại thận.

2. Trên các cơ quan, mô:

- Kích thích TKTƯ, gây lạc quan. Về sau làm bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ. Gây thèm ăn, do tác dụng trên vùng dưới đồi.

- Làm tăng đông máu, tăng số lượng HC, BC, TC nhưng làm giảm số lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho.

- Trên ống tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng hợp PG E1, E2 có vai trò trong bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vì vậy, corticoid có thể gây viêm loét dạ dày. Tai biến này thường gặp khi dùng thuốc kéo dài hoặc dùng liều cao.

- Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, corticoid làm chậm lên sẹo các vết thương.

Câu 84

: Phân tích các tác dụng được dùng trong điều trị của corticoid điều hòa chuyển hóa glucose.

3 tác dụng chính của glucocorticoid được dùng trong điều trị là chống viêm, chống dị úng và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ glucocorticoid trong máu cao hơn nồng độ sinh lý.

1. Tác dụng chống viêm:

(Vẽ sơ đồ câu 39)

Glucocorticoid tác dung trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm:

- Ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm.

- Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của viêm (histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid arachidonic). Glucocorticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là 1 protein có mặt trong tế bào, có tác dụng ức chế phospholipase A2, làm phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic, từ đó làm giảm tổng hợp và giải phóng leucotrien, PG.

- Ức chế giải phóng các men tiêu thể, các ion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase, elastase…

- Làm giảm hoạt động của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin.

2. Tác dụng chống dị ứng:

- Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào và bạch cầu ưa base dưới tác dụng của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl-inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacylglycerol và inositol triphosphat. Hai chất này đóng vai trò “người truyền tin thứ 2”, làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamin, serotonin.

- Glucocorticoid ức chế phospholipase C, phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng

à

có tác dụng chống dị ứng.

3. Tác dụng ức chế miễn dịch:

Glucocorticoid t/dụng chủ yếu trên miễn dịch TB, ít ảnh hưởng đến miễn dịch thể dịch.

- Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất IL 1 (từ đại thực bào) và IL 2 (từ T4).

- Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T (T8) và các tế bào NK do ức chế sản xuất IL 2 và IFNγ.

- Do ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và cả IFN, glucocorticoid làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng KN của ĐTB.

à

Do ức chế tăng sinh, glucocorticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh Hodgkin.

Câu 85

: Phân tích các tác dụng và chỉ định của Testosteron.

Testosteron là hormon nam chính do các tế bào kẽ của tinh hoàn sản xuất.

1. Tác dụng:

- Làm p/triển tuyến tiền liệt, túi tinh, cơ quan sinh dục nam và đặc tính sinh dục thứ yếu.

- Đối kháng với estrogen.

- Làm tăng tổng hợp protein, phát triển xương, làm cho cơ thể phát triển nhanh khi dậy thì (cơ bắp nở nang, xương dài ra). Sau đó sụn nối bị cốt hóa.

- Kích thích tạo hồng cầu, làm tăng tổng hợp hem và globin.

Testosteron không phải là dạng có hoạt tính mạnh. Tại tế bào đích, dưới tác dụng của 5 α-reductase, nó chuyển thành dihydrotestosteron có hoạt tính. Cả 2 cùng gắn vào receptor trong bào tương để phát huy tác dụng. Trong bệnh lưỡng tính giả, tuy cơ thể tiết testosteron bình thường, nhưng tế bào đích thiếu 5 α-reductase hoặc thiếu protein receptor với testosteron và dihydrotestosteron, nên testosterone không phát huy được tác dụng.

2. Chỉ định:

     - Chậm phát triển cơ quan sinh dục nam, dậy thì muộn.

- Rối loạn kinh nguyệt (kinh nhiều, kéo dài, hành kinh đau), ung thư vú (tác dụng đối kháng với estrogen).

- Suy nhược cơ năng, gầy yếu.

- Loãng xương. Dùng riêng hoặc cùng với estrogen.

- Người cao tuổi, như 1 liệu pháp thay thế.

Câu 86

: Phân tích các cơ chế tác dụng và tác dụng dược lý của thuốc tránh thai phối hợp đường uống.

Thuốc tránh thai phối hợp bao gồm: oestrogen và progesteron tổng hợp. Các loại thuốc này đều dùng oestrogen là ethinylestradiol.

1. Cơ chế tác dụng:

- Tác dụng trung ương: Theo cơ chế điều hòa ngược chiều, các viên thuốc tranh thai đều chứa những hàm lượng hormon thích hợp đủ để ức chế vùng dưới đồi bài tiết FSH-RH và LH-RH, tuyến yên sẽ giảm tiết FSH và LH, do đó không đạt được nồng độ và tỷ lệ thích hợp cho sự phóng noãn, các nang bào kém phát triển.

- Tác dụng ngoại biên: Làm thay đổi dịch nhày của cổ tử cung, tinh trùng khó hoạt động, đồng thời làm niêm mạc nội mạch tử cung kém phát triển, trứng không làm tổ được.

+) Tác dụng của estrogen với những liều từ 50 – 100 mcg cho từ ngày thứ 5 của chu kỳ kinh là đủ để ức chế phóng noãn. Trên buồng trứng, làm ngững phát triển nang trứng.

Trên nội mạc tử cung, làm quá sản niêm mạc, gây rong kinh. Trên tử cung, làm tăng tiết các tuyến. Trên âm đạo, làm dầy thành và tróc vẩy. Những thay đổi làm dễ nhiễm candida và trichomonas.

+) Tác dụng của progesteron trên buồng trứng làm ngừng phát triển, giảm thể tích. Trên nội mạc tử cung, làm teo. Làm tử cung mềm, cổ tử cung ít bài tiết, làm dịch tiết nhày hơn, tinh trùng khó chuyển động. Gây mọc lông, tăng cân.

- Sự phối hợp 2 hormon đảm bảo cho tử cung, âm đạo ít thay đổi so với bình thường.

2. Tác dụng dược lý:

- Trên buồng trứng: ức chế chức phận của buồng trứng, nang trứng không phát triển và khi dùng lâu, buồng trứng nhỏ dần. Sau khi ngừng thuốc, 75% sẽ lại phóng noãn trong chu kỳ đầu, 97% trong chu kỳ thứ 3, khoảng 2% vẫn giữ vô kinh sau vài năm.

- Trên tử cung: sau thời gian dài dùng thuốc có thể có quá sản tử cung và hình thành polyp.

- Trên vú: thuốc chứa estrogen thường gây kích thích, nở vú.

- Trên máu: đã xảy ra huyết khối tắc mạch. Có thể do tăng các yếu tố đông máu II, VII, IX, X và làm giảm antithrombin III. Nhiều người bị thiếu acid folic.

- Trên chức phận gan: gây nhiều tác dụng không tốt tới chức phận gan.

- Trên chuyển hóa lipid: estrogen làm tăng triglycerid, tăng cholesterol este hóa và cholesteron tự do, tăng phospholipid, tăng HDL. Còn LDL lại thường giảm.

- Trên chuyển hóa đường: giống như người mang thai, giảm hấp thu đường qua tiêu hóa. Progesteron làm tăng mức insulin cơ sở.

- Da: làm tăng sắc tố da, đôi khi tăng bã nhờn, trứng cá (do progestin). Tuy nhiên, vì androgen của buồng trứng giảm nên nhiều người có giảm bã nhờ, trứng cá và phát triển tóc.

Câu 87

: Trình bày tác dụng không mong muốn và tương tác của thuốc tránh thai phối hợp đường uống.

1. Tác dụng không mong muốn:

a) Loại nhẹ:

- Buồn nôn, đau vú, kinh nhiều, phufdo estrogen trong thuốc. Thay thuốc có ít estrongen hơn hoặc nhiều progesteron.

- Nhức đầu nhẹ, thoáng qua. Đôi khi có migren. Thay thuốc.

- Vô kinh đôi khi xảy ra, làm nhầm với có thai. Thay thuốc.

b) Loại trung bình

: Cần ngừng thuốc:

- Kinh nhiều: thay bằng loại 2 – 3 pha, lượng hormon ít hơn.

- Tăng cân.

- Da sẫm màu: khoảng 5% sau 1 năm và 40% sau 8 năm dùng thuốc. Thiếu vitamin B càng làm tăng màu da. Phục hồi chậm khi ngừng thuốc.

- Trứng cá: với chế phẩm chứa nhiều androgen.

- Rậm lông: chế phẩm có 19 nortestosteron.

- Nhiễm khuẩn âm đạo: thường gặp và khó điều trị.

- Vô kinh: ít gặp, 95% phục hồi sau ngừng thuốc.

c) Loại nặng:
    

- Huyết khối tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch.

- Nhồi máu cơ tim: dễ gặp ở người béo có tiền sử sản giật tăng HA, tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc. Tai biền thường giảm đi ở những người dùng thuốc không liên tục.

- Bệnh mạch não: dễ gặp ở người trên 35 tuổi.

- Trầm cảm, đòi hỏi phải ngừng thuốc khoảng 6%.

- Ung thư: chưa có mối liên quan với dùng thuốc .      (_ _”)

2. Tương tác thuốc:

- Làm giảm tác dụng chống thụ thai:

+) Các thuốc gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan, làm tăng giáng hóa oestrogen và progesterone: Rifampicin, phenytoin, Phenobarbital.

+) Các thuốc làm thay đổi vi khuẩn đường ruột, tăng thải trừ oestrogen – progesteron qua phân: ampicilin, neomycin, tetracyclin, penicilin, cloramphenicol, nitrofurantoin.

- Làm tăng độc tính đối với gan của thuốc chống thụ thai: Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, IMAO, troleandromycin.

Câu 88

: Trình bày nguồn gốc, nhu cầu, vai trò và động học của sắt trong cơ thể.

1. Nhu cầu và vai trò của sắt trong cơ thể:

- Nhu cầu: Ở người bình thường, nhu cầu sắt hàng ngày khoảng 0,5 – 1mg/24h. Ở người hành kinh hoặc có thai, nhu cầu sắt cao hơn khoảng 1 – 2mg và 5 – 6mg trong 24h.

- Vai trò

: Khi thiếu hụt sắt, cơ thể không chỉ có thay đổi sự tạo máu, mà còn thay đổi chức năng của nhiều enzym quan trọng.

2. Nguồn gốc và động học của sắt trong cơ thể:

Nguồn cung cấp sắt hàng ngày cho cơ thể chủ yếu từ các thức ăn có nguồn gốc động vật và thực vật. Thức ăn chứa lượng sắt trên 5mg trong 100g như: gan, tim, trứng, thịt nạc, giá đậu, hoa quả.

- Ở dạ dày: Sắt từ nguồn thứa ăn có thể ở dạng ion Fe2+ hoặc Fe3+.

+) Fe2+: được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc dạ dày, ruột.

+) Fe3+: kết hợp với albumin niêm mạc đường tiêu hóa, nên không hấp thu được, gây kích thích niêm mạc ống tiêu hóa. Muốn hấp thu được, Fe3+ phải được chuyển thành Fe2+ nhờ tác dụng của acid hydrochloric ở dạ dày.

- Tại ruột: Fe2+ được gắn với 1 protein ở tế bào niêm mạc ruột là Apoferritin để tạo thành ferritin đi vào máu. Apoferritin là chất mang sắt, có nhiệm vụ đưa sắt vào máu rồi quay trở lại niêm mạc ruột để vận chuyển sắt tiếp. Khi cơ thể thiếu sắt, lượng apoferritin tăng lên để làm tăng hấp thu sắt và ngược lại. Một số chất (vit C, protein chứa nhóm –SH) làm Fe3+ chuyển thành Fe2+ dễ hấp thu. Nhưng 1 số chất (phosphat, acid nucleic, acid phytic) lại cản trở hấp thu sắt.

- Trong máu: Ferritin nhả sắt ra và được gắn với β – glycoprotein, chất vận chuyển sắt đặc hiệu gọi là transferritin. Sắt được chuyển đến các mô như tủy xương, có 1 phần ở dạng dự trữ, còn 1 phần để tạo ra hồng cầu và các enzym.

-

Ở mô

: Sắt đi vào trong tế bào được phải thông qua transferritin receptor ở màng tế bào. Nhờ quá trình nhập bào, phức hợp transferritin receptor đi vào trong tế bào giải phóng ra ion sắt. Sauk hi giải phóng sắt trong nội bào, transferritin quay lại màng tế bào để làm nhiệm vụ 

vận chuyển sắt tiếp. Khi thiếu hụt sắt thì số lượng transferritin receptor tăng, ferritin giảm (dự trữ sắt giảm). Ngược lại, khi lượng sắt trong cơ thể tăng cao thì số lượng transferritin receptor giảm, ferritin tăng và tăng thải trừ sắt qua phân, mồ hôi, nước tiểu.

Câu 89

: Nêu nguyên nhân thiếu hụt, chỉ định, tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của sắt.

1. Nguyên nhân thiếu hụt sắt:

- Cung cấp không đầy đủ, gặp ở những người có mức sống thấp.

- Mất cân bằng giữa cung và cầu: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em đang lớn.

- Giảm sự hấp thu sắt ở đường tiêu hóa: gặp ở những người cắt 1 phần dạ dày, viêm ruột, thiếu apoferritin, dung 1 số thuốc hoặc thức ăn chứa 1 số chất ngăn cản sự hấp thu sắt.

- Chảy máu đường tiêu hóa (giun tóc, giun móc, trĩ), chảy máu tử cung cấp hoặc mạn tính (rong kinh)…

2. Chỉ định:

- Thiếu máu thiếu sắt do các nguyên nhân khác nhau.

- Phụ nữ có thai, cho con bú, chứng xanh lướt của phụ nữ.

3. Tác dụng không mong muốn:

- Khi dùng đường uống: lợm giọng, buồn nôn, nôn, táo bón, ỉa chảy, kích ứng đường tiêu hóa.

- Khi dùng đường tiêm: Đau tại chỗ tiêm, đau đầu, buồn nôn, nôn, sốt, sốc kiểu phản vệ khi tiêm TM, do vậy khi dùng cần phải tiêm TM chậm.

4. Tương tác thuốc:

Khi dùng đường uống các muối sắt cùng với 1 số thuốc hoặc 1 số chất trong thức ăn, nước uống có thể gây nên tương tác thuốc như sau:

- Muối sắt 

sulfat: dùng phối hợp với kháng sinh nhóm tetracyclin làm giảm hấp thu kháng sinh

-Muối sắt fumarat: dùng phối hợp với thuốc kháng acid làm giảm hấp thu sắt

-Muối sắt clorid: dùng phối hợp với penicillamin làm giảm hấp thu sắt và penicillamin 

-Muối sắt ascorbat : dùng phối hợp với methyldopa làm giảm hấp thu sắt và giảm tác dụng hạ huyết áp của methyldopa

-Muối sắt gluconat: dùng phối hợp với vitamin E làm giảm tác dụng sắt, phối hợp với 

Cholestyramin, colestipol làm giảm hấp thu sắt, kết hợp với chè, cafe, trứng, sữa làm giảm hấp thu sắt

Câu 90

: Trình bày nguồn gốc, dược động học và vai trò của vitamin B12.

1. Nguồn gốc:

- Có 4 cobalamid. Vitamin B12 và cyanocobalamin được dùng như tên gốc để chỉ tất cả các cobalamid có hoạt tính ở người. Nhưng trên thực tế chỉ có 2 cobalamid: cyanocobalamin và hydroxo cobalamin được dùng trong điều trị vì các cobalamid này đóng vài trò coenzym của nhiều phản ứng chuyển hóa, đặc biệt là tổng hợp ADN. Hơn thế nữa, các cobalamid này ổn định hơn các cobalamid khác.

- Tế bào cơ thể không tự tổng hợp được vitamin B12. Nguồn cung cấp vitamin B12 nhiều nhất là gan, thịt, cá, trứng. Trong thực vật không có vitamin B12.

2. Dược động học:

- Trong thức ăn, vitamin B12 được dịch vị và protease giải phóng ra khỏi các liên kết với protein và được gắn ngay với glycoprotein ở dạ dày nên gọi là yếu tố nội.

- Phức hợp vitamin B12 – yếu tố nội xuống ruột tác động lên receptor đặc hiệu trên niêm mạc hỗng tràng và được chuyển vào máu.

- Trong máu, vitamin B12 gắn vào β – globulin có nguồn gốc ở gan gọi là transcobalamin II. Phức hợp vitamin B12 – transcobalamin nhanh chóng được phân phối vào các mô, đặc biệt là nhu mô gan. Ngoài transcobalamin II, vitamin B12 còn được gắn vào transcobalamin I và III. Phức hợp transcobalamin I – B12 là dạng dự trữ của vitamin B12. Gan là cơ quan dự trữ 90% lượng vitamin B12 của cơ thể.

- Vitamin B12 được thải trừ qua phân, nước tiểu. Vì có chu kỳ gan ruột, cho nên có trường hợp sau cắt dạ dày 3 – 4 năm mới có biểu hiện thiếu vitamin B12.

3. Vai trò:

Vitamin B12 là chất cho methyl nên rất cần cho sự chuyển hóa acid folic để tổng hợp acid nhân giúp cho tế bào nhân lên và phát triển.

- Chuyển homocystein thành methionin và 5 – methyltetrahydrofolic thành acid tetrahydrofolic.

- Chuyển L – methylmalonyl – CoA thành succinyl CoA trong chuỗi các phản ứng chuyển hóa glucid, lipid thông qua chu trình Krebs.

- Duy trì nồng độ myelin bình thường trong các neuron của hệ thống thần kinh.

Câu 91

: Nêu các nguyên nhân, biểu hiện của thiếu hụt và áp dụng lâm sàng của vitamin B12.

1. Nguyên nhân thiếu hụt vitamin B12:

- Cung cấp không đầy đủ.

- Giảm yếu tố nội ở dạ dày vì cắt dạ dày, viêm teo niêm mạc dạ dày, tự sinh kháng thể độc với tế bào niêm mạc dạ dày.

- Giảm hấp thu ở ruột do viêm ruột, cắt hỗng tràng, bệnh tụy tạng gây thiếu protease, tự sinh kháng thể chống yếu tố nội, rối loạn chu kỳ gan ruột.

2. Biểu hiện:

- Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to (thiếu máu ác tính Biermer).

- Tổn thương neuron hệ thần kinh, phù nề, mất myelin của neuron thần kinh. Có thể gây chết neuron thần kinh ở tủy sống, vỏ não, gây rối loạn cảm giác, vận động ở chi, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần. Ở người già có thể gặp tổn thương thần kinh do thiếu vitamin B12 nhưng không có dấu hiệu thiếu máu.

- Acid malonic tăng cao, vitamin B12 và hồng cầu lưới trong máu giảm.

3. Áp dụng lâm sàng:

- Chỉ định:

+) Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to Biermer.

+) Viêm đau dây thần kinh.

+) Suy nhược cơ thể, chậm phát triển, già yếu.

+) Nhiễm độc, nhiễm khuẩn.

+) Rối loạn tâm thần.

+) Ngộ độc Cyanid (Hydroxo cobalamin).

- Chống chỉ định:

+) Dị ứng thuốc.

+) Ung thư các thể khác nhau.

- Thận trọng khi dùng: không dùng vitamin B12 qua đường tiêu hoá trong trường hợp bệnh nhân viêm loét dạ dày (do cơ thể muốn hấp thụ được vitamin B12 cần có 1 yếu tố nội, có bản chất là glycoprotein do TB niêm mạc dạ dày tiết ra).

→ Tiêm

- Tương tác chính:

+) Nếu trộn lẫn vitamin B12 và B1 trong cùng 1 bơm tiêm sẽ tạo thành sản phẩm gây dị ứng.

+) Trộn vitamin B12 với các vitamin khác sẽ gây phá huỷ các vitamin đó do phản ứng với nguyên tử coban có trong vitamin B12.

Câu 92

: Trình bày vai trò, nguyên nhân thiếu hụt và chỉ định của acid folic.

1. Vai trò của acid folic:

- Acid folic trong thức ăn tồn tại dưới dạng folat polyglutamat. Dạng này cũng là kho dự trữ folat ở trong các tế bào người.

Sơ đồ (483 :D Tự vẽ nhé, tao mệt lắm

J

)

- Ở đường tiêu hóa, folat polyglutamat chuyển thành folat monoglutamat, rồi thành methyltetrahydrofolat (MTHF). MTHF được hấp thu và đi vào máu. Trong máu, MTHF được vận chuyển vào mô, vào trong tế bào. Trong tế bào, MTHF đóng vai trò chất cho methyl để chuyển vitamin B12 thành methylcobalamin. Methylcobalamin giúp chuyển homocystein thành methionin. Sau khi mất methyl, MTHF sẽ thành tetrahydrofolat (THF), tham gia vào 1 số quá trình chuyển hóa quan trọng:

+) Chuyển serin thành glycin với sự tham gia của vitamin B6.

+) Chuyển deoxyurifolat thành thymidylat để tạo ADN-thymin.

Ngoài ra, THF còn tham gia vào quá trình chuyển hóa histindin và tổng hợp base purin.

Ở gan, MTHF 1 phần tham gia chuyển hóa, phần khác lại được đưa vào mật thải xuống tá tràng. Ở tá tràng, MTHF được tái hấp thu trở lại. Rượu làm giảm phóng MTHF từ tế bào gan vào mật làm giảm nồng độ folat trong máu.

2. Nguyên nhân thiếu hụt:

Thiếu hụt acid folic có thể do:
     - Cung cấp không đầy đủ.

- Giảm hấp thu do viêm ruột cấp hoặc mạn tính.

- Rượu làm giảm hấp thu acid folic ở ruột, giảm sự giải phóng MTHF từ gan vào máu.

- Tan máu.

- Dùng 1 số thuốc như các thuốc kháng chuyển hóa trong điều trị ung thư, thuốc chống sốt rét, trimethoprim, thuốc chữa động kinh, thuốc tránh thai.

- Mất cân bằng giữa cung và cầu gặp ở phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em đang lớn.

3. Chỉ định:

- Thiếu máu hồng cầu to không có dấu hiệu tổn thương thần kinh.

- Thiếu máu tan máu.

- Giảm bạch cầu hạt, mất bạch cầu hạt.

- Dự phòng thiếu hụt acid folic khi dùng 1 số thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú.

Câu 93

: Trình bày nguồn gốc, vai trò và chỉ định của erythropoietin.

1. Nguồn gốc:

     Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở tế bào cạnh cầu thận, thứ yếu ở tế bào gan.

2. Vai trò:

Erythropoietin là yếu tố điều hòa sự nhân lên của tế bào gốc trong tủy xương, kích thích sự trưởng thành của hồng cầu non và giải phóng hồng cầu khỏi tủy xương đi vào tuần hoàn.

3. Chỉ định:

Trong máu, erythropoietin được gắn vào glucose không có tác dụng dược lý. Khi cơ thể thiếu máu, thiếu oxy thì sự tổng hợp và bài tiết yếu tố này tăng lên gấp 100 lần so với bình thường. Khi bị viêm cầu thận cấp hoặc mạn tính hay tổn thương tủy xương hoặc thiếu sắt, sự bài tiết erythropoietin giảm xuống rõ rệt, gây nên thiếu máu.

à

Chính vì lý do đó, erythropoietin được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp thiếu máu do viêm thận. Ngoài ra, erythropoietin còn được dùng trong thiếu máu do bệnh AIDS, điều trị thuốc chống ung thư và thiếu máu do mất máu sau phẫu thuật.

Câu 94

: Giải thích cơ chế tác dụng của vitamin A trên thị giác và ảnh hưởng của sự thiếu hụt vitamin A đối với thị giác.

Vitamin A có 3 dạng: retinol, retinal và acid retinoic. Vitamin A chủ yếu là retinol và retinal đóng vai trò quan trọng trong hoạt động thị giác. 

Thiếu vitamin A sẽ gây ra bệnh quáng gà, khô mắt, loét giác mạc. Acid retinoic không có tác dụng trên thị giác.

Cơ chế:(vẽ sơ đồ)

Trong máu vitamin A được chuyển thành trans-retinol và sau đó thành 11-cis-retinol và 11-cis-retinal. Trong bóng tối 11-cis-retinal kết hợp với opsin tạo thành rhodopsin. Rhodopsin là 1 sắc tố nhạy cảm với ánh sáng ở tế bào hình nón của võng mạc giúp cho võng mạc nhận được các hình ảnh khi thiếu ánh sáng.

Khi ra ánh sáng rhodopsin bị phân hủy thành opsin và trans-retinal. Trans-retinal có thể được chuyển thành cis-retinal hoặc trans-retinol đi vào máu tiếp tục chu kỳ của sự nhìn.

Câu 95

: Trình bày nguồn gốc, vai trò, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin D.

1. Nguồn gốc:

- Vitamin D1 là hỗn hợp chất chống còi xương.

- Ergocalciferol (D2) có nguồn gốc tổng hợp thường được dùng trong điều trị. Trong một số cây, có ergosterol là chất tiền thân của vitamin D2.

- Cholecalciferol (D3) có nguồn gốc tự nhiên, có thể chiết xuất từ dầu gan cá hoặc cơ thể tự tổng hợp dưới tác dụng của tia cực tím. Một số cây họ Cà có chứa D3.

2. Vai trò:

- Tăng hấp thu calci ở ruột và tái hấp thu calci ở ống thận. Phối hợp với hormon cận giáp điều hòa nồng độ calci trong máu.

- Tăng tích tụ calci trong xương.

- Giảm bài tiết phosphat và giúp chuyển phosphat hữu cơ thành phosphat vô cơ.

- Oxy hóa citrat giúp cho sự hòa tan phức hợp calci và điều hòa nồng độ calci.

3. Dấu hiệu thiếu hụt vitamin D:

- Có dấu hiệu giảm calci và phosphat trong máu, có thể gặp cơn hạ calci máu.

- Thiếu lâu dài dẫn đến còi xương ở trẻ em và nhuyễn xương ở người lớn.

Nguyên nhân: Giảm hấp thu ở ruột, suy cận giáp, dùng thuốc ức chế enzym chuyển hóa ở microsom gan, người ít tiếp xúc với nắng.

4. Chỉ định:

- Phòng và chống còi xương ở trẻ em.

- Phòng và chống loãng xương, nhuyễn xương ở người lớn.

- Người gãy xương lâu lành.

- Phòng và chống co giật trong suy cận giáp.

- Hội chứng Fanconi.

Câu 96

: Trình bày nguồn gốc, vai trò, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin E.

1. Nguồn gốc:

Vitamin E gồm 3 dạng: α, β và γ-tocopherol. Vitamin E có nhiều trong các hạt ngũ cốc, lúa mì, ngô, đậu, giá đỗ, dầu lạc, dầu ô liu, rau xanh, gan, mỡ, bơ, lòng đỏ trứng, bị mất từ từ tác dụng trong không khí, tia cực tím, nhiệt độ cao, FeCl3 và peroxid.

2. Vai trò:

- Tăng sản xuất tinh trùng và khả năng thụ thai, làm tổ của trứng đã thụ thai.

- Ngăn cản sự tạo thành gốc tự do, làm vững bền màng TB, trong đó có màng hồng cầu.

- Tăng hấp thu và dự trữ vitamin A, nhưng lại làm giảm 1 số triệu chứng của sự thừa vitamin A.

- Tham gia vào sự phosphoryl hóa – oxy hóa creatin ở cơ.

- Tham gia vận chuyển điện tử trong các phản ứng oxy hóa khử và dự trữ năng lượng trong quá trình này.

3. Dấu hiệu thiếu hụt:

    Thiếu hụt kéo dài vitamin E sẽ gặp 1 số triệu chứng sau:

- Giảm phản xạ.                                - Dọa sẩy thai, đẻ non.

- Thất điều.                                        - Tổn thương cơ tim.

- Giảm nhạy cảm xúc giác.                - Thiếu máu, tan máu.

- Yếu cơ, teo cơ phì đại.                     - Rung giật nhãn cầu.

- Giảm sản xuất tinh trùng, giảm khả năng thụ thai.

4. Chỉ định:

- Dọa sẩy thai, phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp.

- Vô sinh.

- Teo cơ.

- Thiếu máu, tan máu.

- Bệnh xơ cứng bì ở trẻ em.

- Hạ lipid máu.

- Chống lão hóa: vitamin E được phối hợp với coenzym Q, acid amin chứa lưu huỳnh hoặc β-caroten, vitamin C và selen. Một số biệt dược chống lão hóa có chứa vitamin E.

- Cận thị tiến triển (ngăn cản sự dễ oxy hóa của β-caroten).

- Chứng đái dầm sau đẻ hoặc ở phụ nữ mãn kinh.

Câu 97

: Nêu nguồn gốc, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin B1.

1. Nguồn gốc:

Vitamin B­1 có nhiều trong men bia, cám gạo, đậu tương. Ngoài ra có lượng nhỏ vitamin B1 trong sữa, trứng, thịt nạc, gan, thận.

2. Dấu hiệu thiếu hụt:

Khi thiếu vitamin B1 sẽ có thể gặp 1 số dấu hiệu sau:

- Mệt mỏi, chán ăn, giảm trí nhớ.

- Đau, viêm dây thần kinh, giảm trương lực cơ.

- Nếu thiếu B1 nặng, kéo dài, có thể chuyển thành bệnh tê phù Beri – Beri và có thể dẫn đến suy tim.

3. Chỉ định:

- Bệnh tê phù Beri – Beri.

- Viêm đau dây thần kinh, đặc biệt ở người nghiện rượu, phụ nữ có thai.

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, khó tiêu, ỉa chảy kéo dài, viêm loét đại tràng.

- Bệnh tim mạch.

- Bệnh nhân có chế độ nuôi dưỡng nhân tạo.

- Nhược cơ.

Câu 98

: Trình bày nguồn gốc, vai trò, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin B3.

1. Nguồn gốc:

Vitamin B3­ có nhiều trong gan, thịt cá, rau, quả, gạo và lúa mì. Vi khuẩn ở ruột có thể tổng hợp được 1 lượng nhỏ vitamin B3.

2. Vai trò sinh lý:

- NAD và NADP là 2 dạng hoạt tính của vitamin B3, tối cần thiết cho sự chuyển hóa protid, glucid và phản ứng oxy hóa khử trong chuỗi hô hấp tế bào.

- Vitamin B3 làm hạ lipoprotein máu do ức chế phân hủy lipid, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm VLDL và LDL cholesterol.

3. Dấu hiệu thiếu hụt:

Thiếu nặng vitamin B3 gây nên bệnh Pellagra. Bệnh nhân có hội chứng 3D:

- Viêm da đối xứng ở chân và các vùng hở, lúc đầu là vết đỏ sau đóng vẩy.

- Viêm lưỡi, loét lưỡi miệng, viêm thực quản, dạ dày ruột, tăng tiết nước bọt, đi lỏng.

- Mất ngủ, nhức đầu, trầm cảm, lú lẫn, rối loạn trí nhớ, có thể gặp sa sút trí tuệ (ảo giác, hoang tưởng).

4. Chỉ định:

- Phòng và điều trị bệnh Pellagra.

- Tăng lipoprotein máu.

- Thiếu máu.

- Phụ nữ uống thuốc tránh thai.

- Bệnh Hartnup (giảm vận chuyển tryptopan ở ruột và thận).

- Khối u carcinoid.

Câu 99

: Trình bày nguồn gốc, vai trò, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin C.

1. Nguồn gốc:

Vitamin C có trong hầu hết rau, quả đặc biệt trong rau cải xoong, cam, quýt, chanh, bưởi, cà chua.

2. Vai trò sinh lý:

- Vitamin C là cofactor của nhiều phản ứng oxy hóa khử quan trọng trong sự tổng hợp collagen, carnitin, chuyển acid folic thành acid folinic, ức chế hyaluronidase làm vững bền thành mạch.

- Chuyển dopamin thành noradrenalin.

- Tổng hợp serotonin từ tryptophan.

- Tổng hợp hormon thượng thận.

- Giúp sự tổng hợp collagen, proteoglycan và các thành phân hữu cơ khác ở răng, xương, nội mô mao mạch.

- Giúp chuyển Fe3+ thành Fe2+ làm tăng sự hấp thu sắt ở ruột.

- Có tác dụng hiệp đồng với vitamin E, β-caroten, selen làm ngăn cản sự tạo gốc tự do gây độc tế bào.

- Trên thực nghiệm, vitamin C làm tăng tổng hợp interferon, giảm nhạy cảm với histamin.

3. Dấu hiệu thiếu hụt:

- Thiếu trầm trọng vitamin C sẽ gây bệnh Scorbut, ngày nay ít gặp, có dấu hiệu điển hình: chảy máu dưới da, răng miệng, rụng răng, tăng sừng hóa nang lông, viêm lợi.

- Thiếu vừa phải vitaminC có biểu hiện: mệt mỏi, viêm lợi, miệng, thiếu máu, giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm trùng.

4. Chỉ định:

- Phòng và điều trị bệnh Scorbut.

- Chảy máu do thiếu vitamin C.

- Tăng sức đề kháng trong nhiễm trùng, nhiễm độc, thai nghén.

- Thiếu máu.

- Dị ứng.

- Người nghiện rượu, nghiện thuốc lá.

VI. Thuốc kháng sinh, thuốc điều trị kí sinh trùng và ngộ độc.

Câu 100: Phân tích cơ chế tác dụng chung của kháng sinh nhóm beta lactam và kể tên các nhóm kháng sinh thuộc họ đó ?

A. Cơ chế tác dụng

1.Đặc điểm cấu tạo TBVK:

- Vách VK là bộ phận rất quan trọng đảm bảo sự tồn tại và phát triển của chúng. Thành phần đảm bảo cho tính cơ học bền vững của vách là mạng lưới peptidoglycan, gồm những chuỗi  glycan nối chéo nhau bằng  chuỗi peptid.

+) Vách VK G(+) có mạng lưới peptidoglycan dầy từ 50-100 phân tử, ở ngay bề mặt TB, do đó dễ bị tấn công bởi kháng sinh.

+) Vách VK G(-) lớp peptidoglycan chỉ dày 1-2 phân tử, nhưng lại được che phủ ngoài cùng bởi 1 lớp vỏ lipopolysaccharid như 1 hàng rào không thấm KS.

- Khoảng 30 enzym của VK tham gia tổng hợp peptidoglycan, trong đó có transpeptidase.

2. Đặc điểm tác dụng của thuốc:

- Các beta lactam và KS loại glycopeptid tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế sự tổng hợp vách VK, làm ly giải hoặc biến dạng TBVK.

- VK G(+) dễ bị phân giải.

- VK G(-), muốn có tác dụng thì KS phải khuếch tán được qua ống dẫn của màng ngoài (VD: amoxiclin, cephalosporin…)

B. Kể tên: họ beta lactam chia thành 4 nhóm chính:

- Penicilin và các chất ức chế ßlactammase.

- Cephalosporin.

- Carbapenem.

- Beta lactam khác: imipenem, meropenem…

Câu 101: Trình bày cơ chế tác dụng và các đặc tính chung của nhóm aminoglycosid ? Nêu tên và các chỉ định chính của 1 số KS trong nhóm ?

1. Cơ chế tác dụng:

- Sau khi xâm nhập vào TBVK, thuốc sẽ gắn vào tiểu phần 30S của riboxom, làm đọc sai mã thông tin trên mARN, khiến quá trình tổng hợp protein bị gián đoạn.

- Tác dụng diệt khuẩn tối ưu hơn trên VK phân chia nhanh ở ngoài TB.

- pH tối ưu = 7.8 nên cần base hoá nước tiểu nếu điều trị  nhiễm khuẩn tiết biệu.

2. Đặc tính chung:

- Hầu như không hấp thu qua đường tiêu hoá vì có PM cao.

- Cùng  1 cơ chế tác dụng.

- Phổ kháng khuẩn rộng, dụng chủ yếu diệt VK hiếu khí G(-).

- Độc tính chọn lọc với dây TK số VIII và với thận ( tăng cretinin máu, protein niệu có phục hồi ).

3. Kể tên 1 số thuốc, chỉ định chính:

- Streptomycin: do độc tính nên chỉ giới hạn cho các nhiễm khuẩn:

+) Lao, phối hợp với 1 hoặc 2 kháng sinh.

+) Nhiễm khuẩn tiết niệu, dịch hạch, Brucella: phối hợp tetracycline.

+) Nhiễm khuẩn huyết nặng do liên cầu.

- Gentamycin:

+) Nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas Aeruginosa.

+) Sốt giảm BC, nhiếm trực khuẩn G(+) như viêm nội tâm mạc, viêm tai ngoài ác tinh, nhiễm khuẩn máu: phối hợp penicillin.

- Amykacin: dung trong nhiễm khuẩn bệnh viện với VK G(-)đã kháng tgenta mycin và tobramycin.

- Neomycin:

+) Dùng bôi trong điểu trị nhiễm khuẩn da, niêm mạc trong bỏng, vết thương, bệnh ngoài da do bội nhiễm.

+) Dùng uống phối hợp với erythromycin “chuẩn bị “ ruột cho phẫu thuật, phụ trợ điều trị hôn mê gan.

Câu 102: Trình bày cơ chế, phổ tác dụng, độc tính và UDLS của nhóm cloramphenicol?

1. Cơ chế tác dụng: có tác dụng kìm khuẩn, gắn vào tiểu phần 50S của riboxom nên ngăn cản mARN gắn vào riboxom, đồng thời ức chế transferase nên acid amin được mã hoá sẽ không gắn được vào polypeptide.

2. Phổ tác dụng: rất rộng, phần lwonsVK G(+), G(-), xoắn khuẩn, tác dụng đặc hiệu trên thương hàn và phó thương hàn.

3. Độc tính:

- Suy tuỷ:

+) Loại phụ thuộc liều: > 25mg sau 5-7 ngày xuất hiện thiếu máu nặng, giảm HC lưới, BC , HC non.

+) Loại không phụ thuộc liều: do đáp ứng đặc biệt, giảm huyết cầu toàn thể, tỉ lệ tử vong cao 50-80%.

- Hội chứng xám: gặp ở nhũ nhi sau khi dung liều cao thuốc đường tiêm: nôn, đau bụng, tím tái, mất nước, truỵ tim mạch, chết (nguyên nhân do không khử độc được bằng con đường liên hợp glucuronic và thận không tahir trừ kịp).

- Ở bệnh nhân thương hàn nặng, dung ngay liều cao cloramphenicol làm VK chết giải phóng quá nhiều nội độc tố gây truỵ tim mạch dẫn đén chết.

4. ƯDLS:

- Chỉ định:

+) Độc tính cao nên chỉ định trong Ricketsia nặng, thương hàn, phó thương hàn, viêm màng não do trực khuẩn G(-) vì dễ thấm  vào dịch não tuỷ.

+) Dùng theophenicol ít độc hơn, dễ dung nạp nhưng phải dùng liều tăng gấp đôi.

+) Kháng thuốc thay bằng cephalosporin thế hệ III hoặc quinolon.

- Chống chỉ định: trẻ em mới sinh, ở bệnh nhân thương hàn nặng không được dung liều cao từ đầu.

- Tương tác thuốc: thuốc gây ức chế enxym chuyển hoá thuốc ở gan nên kéo dài T/2 và làm tăng nồng độ huyết tương của phenytoin, tolbutamid…

Câu 103: Trình bày cơ chế tác dụng, phổ tác dụng, độc tính và UDLS của nhóm tetracycline?

1. Cơ chế tác dụng: có tác dụng kìm khuẩn, tác dụng kìm khuẩn do gắn trên tiểu phần 30S của riboxom VK, ngăn cản tARN chuyển acid amin vào chuỗi peptid.

2. Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn rộng nhất trong các KS hiện có:

- Cầu khuẩn G(+), G(-) nhưng kém penicillin.

- Trực khuẩn G(+)ái khí và yếm khí.

- Trực khuẩn G(-), trừ proteus và trực khuẩn mủ xanh.

- Xoắn khuẩni ricketsia, amip, trichomonas…

3. Độc tính:

- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, tiêu chảy do kích ứng niêm mạc hoặc loạn khuẩn

- Vàng răng trẻ em: tetracycline lắng đọng vào răng trong thời kì đầu của sự vôi hoá ( mang thai từ tháng thứ 5 hoặc trẻ

- Độc với gan, thận: dung liều cao ở người suy gan, suy thận, phụ nữ có thai gây vàng da , thoái hoá mỡ, ure máu cao dẫn tới tử vong.

- Rối loạn khác: dị uwngs, xuất huyết giảm tiểu cầu, tăng áp lực nội cọ ở trẻ đang bú.

4. ADLS:

- Chỉ định:

+) Điều trị bệnh do Brucella, nhiễm khuẩn đường mật, mũi họng, phổi.

+) Rickketsia

+) Mycoplasma

+) Nhiễm chlamidia : viêm phổi, phế quản, viêm xoang, mắt hột.

+) Nhiễm E.coli, phẩy khuẩn tả.

+) Bệnh lây qua đường TD: lậu, giang mai…

+) Trứng cá: tác dụng treenVK propionibacteria khu tru trong nang tuyến bã chuyển lipid thành acid béo tự do gây kích ứng viêm.

-         Thận trọng, tránh dung cho phụ nữ có thai và trẻ dưới 8 tuổi.

Câu 104: Trình bày cơ chế tác dụng, ưu điểm và ADLS của nhóm quinolon ?

1. Cơ chế tác dụng: các quinolon đều ức chế AND- gyrase, là enzyme mở vòng xoắn AND, giúp sao chép và phiên mã, do đó ngăn cản sự tổng hợp AND vi khuẩn. Ngoài ra còn tác dụng trên cả mARN gây ức chế tổng hợp protein VK.

→ Tác dụng diệt khuẩn.

- Quinolon thế hệ I: chỉ ức chế AND gyase nên tác dụng diệt khuẩn G(-) đường tiết niệu và tiêu hoá ( acid nalidixic )

- Quinolon thế hệ II: có tác dụng lên AND gyrase và toiposomerase nên phổ kháng khuẩn và hoạt tính tăng 10-30 lần (VD: pefloxacin, oflocacin…)

+) Trên G(-), kháng gyrase mạnh hơn.

+) Trên G(+), khan toiposomerase mạnh hơn.nolon thế hệ

- Quynolon thế hệ III: có tác dụng cân bằng trên cả 2 enzym, nên VK khó kháng thuốc do phải đột biến 2 lần trên 2 enzym đích.

2. Ưu điểm:

- Phổ kháng khuẩn rộng nên dung rộng rãi.

- Hấp thu qua tiêu hoá tốt, đạt nồng độ huyết tương gần với truyền TM.

- Phân phối rộng, ở cả các mô ngoài mạch.

- T/2 dài, không cần dung nhiều lần

- Dễ dùng nên có thể điều trị ngoại trú.

- Rẻ hơn so với các KS khác.

- Ít tác dụng không mong muốn.

3. UDLS:

- Chỉ định:

+) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt.

+) Bệnh lây theo đường TD:

. Lậu: uống liều duy nhất ofloxacin hoặc ciprofloxacin.

. Hạ cam: 3 ngày ciprofloxacin.

. Viêm nhiễm vùng chậu hông: ofloxacin kết hợp với KS chống VK kị khí.

+) Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá do E.coli, S.typhi, viêm phúc mạc.

+) Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm xoang (các flouoroquinolon)

+) Nhiễm khuẩn xương khớp và mô mềm: dùng liều cao, kéo dài

- Thận trọng: tránh dùng cho NK thông thường, tránh lạm dụng gây nhờn thuốc.

- Độc tính:

+) Buồn nôn, tiêu chảy, dị uwngs, tăng P nội sọ..

+) Trẻ nhỏ gây acid chuyển hoá, đau khớp, cơ.

Câu 105: Phân tích lợi ích của việc phối hợp giữa sulfamid và trimethoprim và ADLS?

1. Lợi ích phối hợp thuốc:

- Sơ đồ vị trí tác dụng của thuốc trong quá trình tổng hợp acid folic VK:

- Tỷ lệ lý tưởng cho hiệp đồng tác dụng cảu nồng đọ thuốc trong máu của sulfamethazon (sulfamid) và trimetroprim là 20:1 ( do trimetroprim hấp thu nhanh hơn sulfamethazon và T/2 xấp xỉ 10h)

- Hai thuốc ức chế tranh chấp với 2 en zym của VK ở 2 khâu trong quá trình tổng hợp acid folic, nên có tác dụng hiệp đồng mạnh hơn 20-200 lần so với sulfamid đơn độc.   

 - Phổ kháng khuẩn rộng, chủng kháng khuẩn ít hơn so với sulfamid, có tác dụng diệt khuẩn trên 1 số chủng.

- Không tác dụng trên Pseudomonas, S.perfringer, xoắn khuẩn.

- Cả 2 thuốc đều được hấp thu qua đường uống, phân phối tốt vào các mô ( dịch não tuỷ, mật, tiền liệt tuyến.)

- Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu ở nồng độ còn hoạt tính.

2. UDLS:

- Chỉ định: trong nhiễm khuẩn tiết niệu, TMH, đường hô hấp, tiêu hoá ( thương hàn, tả), bệnh hoa liễu.

- Độc tính và chống chỉ định:

+) Thuốc phối hợp có tất cả các độc tính của sulfamid

+) Trên những người thiếu folat, trimetroprim có thể gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tỷ lệ bị ban tăng.

+) Không dung cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh.

Câu 106: Nêu nguyên tắc sử dụng, phối hợp và nguyên nhân điều trị thất bại của kháng sinh?

1. Nguyên tắc sử dụng:

- Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn, không dung cho nhiễm virus, dùng càng sớm càng tốt.

- Chỉ định theo phổ tác dụng, nếu nhiễm khuẩn đã xác định, chỉ dung kháng sinh phổ hẹp.

- Dùng đủ liều để đạt nồng độ đủ và ổn định, không dung liều tăng dần.

- Dùng đủ thời gian: vì trên cơ thể NK, VK ở nhiều giai đoạn khác nhau. Nếu 2 ngày sau khi dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh khác. Khi hết sốt, vẫn cho thêm 2-3 ngày nữa.

+) Với nhiễm khuẩn cấp: dùng 5-7 ngày.

+) Nhiễm khuẩn lâu hơn:

. Viêm nội tâm mạc osler, nhiễm khuẩn tiết niệu từ 2-4 tuần.

. Viêm tuyến tiền liệt: 1 tháng

. Lao: 9 tháng (tuỳ theo phác đồ phối hợp thuốc).

- Chọn thuốc theo dược động học, phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân.

- Cần phối hợp với biện phấp điều trị khác khi nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì phải cho kháng sinh kèm phẫu thuật, thông mủ.

2. Phối hợp:

- Chỉ định:

+) Nhiễm 2 hay nhiều VK 1 lúc.

+) Nhiễm khuẩn nặng và chưa rõ nguyên nhân.

+) Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính.

+) Phòng ngừa xuất hiện VK kháng KS.

- Phối hợp không đúng gây:

+) Kháng thuốc

+) Tăng độc tính KS

+) Hiệp đồng đối kháng

+) Giá thành cao (hạn chế phối hợp vì đã có KS phổ rộng).

3. Nguyên nhân thất bại:

- Chọn KS không đúng phổ tác dụng.

- KS không đạt được tới ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn, do liều lượng không hợp lý, do dược động hoạc không thích hợp, do tương tác làm giảm tác dụng kháng KS.

- Do VK đã kháng thuốc.

Câu 107: Phân tích tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn, chỉ định của isoniazid?

1. Tác dụng:

- Là dẫn xuất của isonicotinic, vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn.

- Thuốc có tác dụng trên VK đang nhân lên cả trong và ngoài TB trong MT nuôi cấy.

Cơ chế:

- Ức chế sự kéo dài mạch acid mycolic ( 1 thành phần quan trọng trong cấu trúc màng TK lao), gây giảm số lượng lipid màng làm VK không phát triển được.

- Tạo chelat với Cu, ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxine làm rối loạn chuyển hoá TK lao.

2. Dược động học:

- Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Thức ăn đồ uống chứa nhôm là giảm hấp thu thuốc.

- Khuyếch tán nhanh vào TB, dịch màng phổi, dịch cổ trướng, nước bọt, da, cơ. Nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ tương đương máu.

- Được chuyển hoá ở gan  nhờ phản ứng acetyl hoá, thuỷ phân và liên hợp với glycin.

- T/2 : 1h ở người có hoạt tính enzyme mạnh.

          3h ở người có bhoatj tính enzyme yếu.

- Thải trừ chủ yếu qua thận.

3. Tác dụng không mong muốn:

- Dị ứng.

- Viêm dây TK ngoại biên, hay gặp ở bệnh nhân dung liều cao kéo dài, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, ĐTĐ. Dùng Vitamin B6 hạn chế tác dụng này.

- Viêm dây Tk thị giác.

- Vàng da, viêm gan, hoại tử TB gan hay gặp ở người có hoạt tính acetyltranferase yếu.

- Isoniazid ức chế sự oxy hoá của phenytoin, có thể gây ngộ độc phenytoin khi phối hợp thuốc.

4. Chỉ định:

- Phối hợp các thuốc chống lao khác để điều trị tất cả các thể lao.

- Dùng dự phòng cho người có test tuberculin dương tính hoặc ở bệnh nhân sau điều trị tấn công bằng các thuốc chống lao.

Câu 108: Trình bày cơ chế tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn, chỉ định của rifampicin ?

1. Cơ chế tác dụng: rifampicin gắn vào chuỗi beta của ARN- polymerase phụ thuộc AND của VK làm ngăn tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trìng tổng hợp ARN.

2. Dược động học:

- Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hoá. Sau khi uống 2-4 h đạt nồng độ tối đa trong máu

- Acid aminosalycilic làm chậm hấp thu.

- Trong máu, thuốc gắn protein huyết tương 75-80%.

- Thải trừ chủ yếu qua thận, gan. Ngoài ra, thuốc còn thải trừ qua nước bọt, nước mắt, làm dịch có màu da cam.

- T/2 khoảng 1.5-5 h.

- Do tự gây cảm ứng hệ enzyme gan, sau khoản 14 ngày điều trị thì T/2 của thuốc bị rút ngắn.

- Thuốc có chu kì ở gan, ruột.

- Làm tăng chuyển hoá 1 số thuốc thông qua tác dụng cảm ứng cytochrom P450: thuốc tránh thai, phong toả beta adrenergic, chẹn kênh calci, diazepam, digoxin…

3. Tác dụng không mong muốn:

- Phát ban.

- Rối loạn tiêu hoá.

- Sốt.

- Rối loạn tạo máu.

- Vàng da, viêm gan, hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu. Tác dụng này tăng khi phối hợp với isoniazid.

4. Chỉ định:

- Phối hợp các thuốc chống lao khác trong điều trị lao, không dùng đơn độc.

- Không dùng ở người suy giảm chức năng gan.

Cây 109: Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn và ADLS cuả metronidazol ?

1. Tác dụng:

- Hiệu quả cao trong điều trị nhiễm amip ngoài ruột (áp xe gan, amip não, phổi, lách) và amip thành ruột

- Ít tác dụng lên amip thể kén.

Cơ chế: trong VK kị khí và động vật nguyên sinh, nhóm 5-nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với TB. Các chất này liên kết với cấu trúc xoắn cảu phân tử AND, làm vỡ sợi AND, gây chết TB.

2. Dược động học:

- Hấp thu nhanh, hòan toàn qua đường tiêu hoá.

- Nồng độ tối đa trong máu đạt sau 1-3.

- Gắn rất ít với protein huyết tương (10-20%) và có thể tích phân phối lớn nên thuốc khuyếch tán tốt vào các dịch cơ thể.

- T/2= 7.5h.

- Trên 90% thuốc thải trừ qua thận trong 24h, chủ yếu là các chất chuyển hoá hyddroxy, dạng acid, ngoài ra còn thải ra nguyên vẹn theo nước tiểu và phân.

3. Tác dụng không mong muốn:

- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, chán ăn, khô miệng, đau thượng vị.

- TK trung ương: đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ.

- Viêm miệng, rộp da, phát ban, ngứa, dị cảm.

- Dùng liều cao kéo dài có thể gây động kinh, rối loạn tâm thần, viêm đa dây TK ngoại biên, viêm tuỵ.

- Nước tiểu sẫm màu.

4. Áp dụng điểu trị:

- Chỉ định:

+) Lỵ amip cấp

+) Trichomonas vaginalis: điều trị cả vợ + chồng.

+) Bệnh do giardia lamblia.

+) Nhiễm khuẩn kị khí, viêm nội tâm mạc, áp xe, viêm màng não mủ, viêm loét lợi cấp, nhiễm khuẩn toàn thân.

- Chống chỉ định:

+) Phụ nữ có thai, cho con bú.

+) Tiền sử quá mẫn

+) Thận trọng với bệnh nhân rối loan thể tạng máu, bệnh TK trung ương, suy gan nặng.

- Tương tác:

+) Làm tăng tác dụng chống đông máu của các thuốc kháng vitamin K.

+) Metronidazol + wafarin gây chảy máu.

+) Metronidazol + phenobarbital và các thuốc gây cảm ứng men gan làm tăng chuyển háo và thải trừ thuốc.

+) Có tác dụng gây độc trên hệ TK: đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, lú lẫn, rối loạn tâm thần.

→ Không dùng rượu trong thời gian uống thuốc.

Câu 110: Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng lâm sang của cloroquin ?

1. Tác dụng: hiệu lựu cao với thể vô tính trong HC của cả 4 loài KST sốt rét. Tác dụng vùa phải với thể giao bào của P.vivax, P.malarie, P.ovale, không tác dụng giao bào của P.falciparum.

Cơ chế:

- Để tồn tại, KST sốt rét nuốt hemoglobin của HC vật chủ vào không bào thức ăn. Ở đó, Hb chuyển thành Hem là sản phẩm trung gian có độc tính gây ly giải màng. Hem được chuyển thành sắc tố hemozoin ít độc hơn nhờ enznzym polymerase. Cloroquin ức chế enzyme này, làm tích luỹ Hem, gây độc KST sốt rét.

- Thuốc tập trung trong không bào thức ăn của KST, lảm tăng  pH ở đó, ảnh hưởng đến quá trình giáng hoá Hb, gây thiếu nguồn thức ăn của KST.

- Cloroquin còn gắn vào chuỗi xoắn kép AND, gây ức chế AND và ARN polymerase, cản trở sự tổng hợp nu của KST sốt rét.

2. Tác dụng không mong muốn: khi dùng liều cao và kéo dài, thuốc có thể gây tan máu ở người thiếu G6PD, giảm thính lực, nhầm lẫn, co giật, nhìn mờ, lệch giác mạc, rụng tóc, biến đổi sắc tố tóc, sạm da, cao HA.

3. ADDT:

- Chỉ định:

+) Điều trị và phòng bệnh sốt rét: thường dùng trong sốt rét thể nhẹ và trung bình ( vùng KST còn nhạy cảm với thuốc), không dùng khi sốt rét nặng hoặc biến chứng.

+) Điều trị dự phòng cho những người đi vào vùng sốt rét lưu hành.

+) Diệt amip ở gan, trong đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.

- Chống chỉ định:

+) Chống chỉ định: bệnh vảy nến, rối loạn chuyển hoá porphyrin, tiền sử động kinh, tâm thần, phụ nữ có thai.

+) Thận trọng: khám mắt trước khi dùng thuốc, chú ý người bệnh gan , thận….

- Liều lượng:

+) Để điều trị sốt rét: uống cloroquin phosphate 3 ngày. Ngày đầu 10mg/kg chia 2 lần, hai ngày sau, mỗi ngày 5mg/kg.

+) Điều trị dự phòng: 5mg/kg/tuần  cho người lớn và trẻ em.

Câu 111: Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và ADLS của fansidar ?

1. Tác dụng:

- Là thuốc phối hợp giữa sulfadoxin và pyrimethamin.

- Sulfadoxin thuộc nhóm sulfamid, thải trừ rất chậm. Thuốc có tác dụng diệt thể vô tính trong HC của P.falciparum, không ảnh hưởng tới giao bào và giai đoạn gan của P.falciparum, không ảnh hưởng tới giao bào và giai đoạn gan của P.falciparum và P.vivax.

- Pyrimethamin có tác dụng chậm với các thể vô tính trong HC của cả 4 loại KST sốt rét, ức chế thể hữu tính phát triển trong cơ thể muỗi, ngăn chặn lan truyền KST trong cộng đồng.

Cơ chế:

- Sulfadoxin và pyrimethamin ức chế 2 en zym của 2 giai đoạn khác nhau trong quá trình tổng hợp acid folic của KST. Khi phối hợp, sẽ có tác dụng hiệp đồng tăng mức, làm ức chế tổng hợp acid folic, khiến KST không tổnhghợp được AND, ARN

2. Tác dụng không mong muốn:

- Dị ứng với sulfamid( ngứa, mề đay), rối loạn về máu( tan máu, giảm BC hạt ), rối loạn tiêu hoá, rối loạn chức năng thận, TKTW.

-Dùng dài ngày gây phản ứng da ngiêm trọng: hồng ban, hoại tử biểu bì.

3. ADLS:

- Chỉ định:

+) Điều trị SR do P.falciparum kháng cloroquin, thường phối hợp cùng quinin.

+) Dự phòng cho người đi vào vùng sốt rét lưu hành nặng.

- Chống chỉ định: dị ứng thuốc, bệnh máu, bệnh gan, bệnh thận, phụ nữ có thai.

- Thận trọng: trẻ em < 2 tháng, người cơ địa dị ứng, thiếu G6PD.

- Liều lượng:

+) Điều trị: 25mg sulffadoxin + 1,25mg pyrimethamin/ kg.

+) Dự phòng: người lớn 1 viên/ tuần.

Câu 112: Trình bày tác dụng, tác dụng không mong muốn và ADDT, tương tác thuốc của mefloquin ?

1. Tác dụng:

- Tác dụng mạnh với thể vô tính trong HC của P.falciparum và P. vivax, không diệt được giao bào của p.falci hay thể gan của P.vivax.

- Hiệu quả với các KST đa kháng với các thuốc SR khác.

2. Tác dụng không mong muốn:

- Ở liều phòng bệnh, tác dụng có hại thường nhẹ và thoáng qua, bao gồm RLTH, đau đầu, chóng mặt, ngoại tâm thu.

- Dùng liều cao (>1000 mg): buồn nôn, đau đầu, chóng mặt ù tai, rối loạn thị giác, tâm thần…

3. ADDT:

- Chỉ định: điều trị, dự phòng SR do P.falci kháng cloroquin và đa kháng

- Chống chỉ định: không dùng cho bệnh nhân có tiền sử tâm thần, động kinh, loạn nhịp,nhày cảm với thuốc, trẻ em < 3 tháng, người suy gan, suy thận nặng

- Thận trọng: cẩn thận với người lái xe, vận hành máy móc do nguy cơ gây chóng mặt, rối loạn thần kinh, tâm thần. Không dùng lâu quá 1 năm do dễ gây giảm chức năng gan và mắt.

4. Tương tác thuốc:

- Thận trọng khi người bệnh dùng thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci, digitalis hoặc thuốc chống trầm cảm.

- Dùng cùng valproic làm giảm nồng độ valproic huyết tương.

- Phối hợp cùng quinin gây tăng độc tính trên thần kinh nên phải dùng cách 12h sau liều cuối tiêm quinin.

Câu 113: Trình bày các nguyên tắc chung khi điều trị ngộ độc thuốc cấp tính ?

- Ngộ độc thuốc có thể do nhầm lẫn (thường không nặng lắm), hoặc do cố ý ( thường rất nặng).

- Chỉ có rất ít thuốc có triệu chứng ngộ độc đặc hiệu và cách điều trị đặc hiệu, do đó cần xử trí ngộ độc theo các nguyên tắc chung dưới đây.

1. Loại trừ chất độc khỏi cơ thể:

- Qua đường tiêu hóa:

+) Gây nôn: dùng ipeca dưới dạng siro, pha loãng cho BN uống, thường dùng cho trẻ trên 1 tuổi. Trong trường hợp không có thuốc mà BN còn tỉnh, có thể ngoáy họng hoặc dùng mùn thớt cho uống.

+) Rửa dạ dày bằng nước ấm hoặc dung dịch thuốc tím 1/1000 cho đến khi nước rửa trở thành trong.

. Đối với các thuốc hấp thu nhanh như aspirin, cloroquin, barbituric,rửa dạ dày và gây nôn chỉ có tác dụng trong 6h đầu.

. Đối với benzodiazepine, thuốc chống rung tim, nhiễm độc hỗn hợp có thể rửa trong vòng 24h.

+) Sau khi rửa dạ dày dùng than hoạt vì có nhiều ưu điểm: không độc, ngăn cản được chu kì gan - ruột đối với các thuốc thải qua đường mật, do đó tăng thải qua phân.

- Qua đường hô hấp:cần làm tăng hô hấp bằng các thuốc kích thích như carrdiazol,lobelin, hoặc hô hấp nhân tạo.

- Qua đường tiết niệu:

+) Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu: manitol (10%;25%), glucose ưu trương (10%;30%), dung dịch ringer. Không dùng khi suy thận, suy tim, phù phổi cấp, HA cao, truỵ tim mạch nặng.

+) Base hoá nước tiểu: trong trường hợp ngộ độc acid nhẹ ( barbituric, salycilat…), thường dùng:

. Natri bicarbonat dung dịch 14 phần nghìn truyền nhỏ giọt TM 2-3 lít/ ngày. Nhược điểm là thêm Na+ vào cơ thể, nếu chức phận thận không tốt dễ gây tai biến phù não.

. T.H.A.M truyền TM 300-500 ml. Ưu điểm không thêm Na+ và dễ thấm vào TB.

+) Acid hoá nước tiểu: làm tăng thải các base hữu cơ. Thường dùng amoniclorid uống 3-6 g hoặc acid phosphoric 15-100 giọt/ ngày.

2. Trung hoà chất độc:

- Các chất tương kị hoá học tại dạ dày: rửa dạ dày bằng các dung dịch:

+) Tanin 1-2%: có tác dụng làm kết tủa 1 số alkaloid và kim loại như strychnin, cocain, muối kẽm, coban…

+)Sữa, lòng trắng trứng ngăn cản hấp thu các muối thuỷ ngân, phenol.

+) Than hoạt, bột gạo rang cháy….

- Các chất tương kị hoá học dùng đường toàn thân: B.A.L, EDTA…

- Sử dụng thuốc đối kháng dược lí đặc hiệu: VD: truyền TM dung dich glucose khi ngộ đọc insulin.

3. Điều trị triệu chứng và hồi sức cho người bệnh:

- Áp dụng đối kháng sinh lý: dùng thuốc kích thích TK khi ngộ độc thuốc ức chế, thuốc làm mềm cơ khi ngộ độc thuốc co giật…

- Hồi sức:

+) Trợ tim, chống truỵ mạch.

+) Trợ hô hấp.

+) Thẩm phân phúc mạc hoặc thận  nhân tạo.

+) Thay máu ( trong TH nhiễm độc phosphor trắng, các chất gây tan máu, hay ngộ độc liều chết).

- Chăm sóc người bệnh:

+) Chế độ ăn uống: thức ăn nhẹ, dễ tiêu, đủ calo.

+) Các kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn thứ phát.

+) Làm tốt công tác hộ lý: hút đờm rãi, chống loét…

Câu 114, 115: đọc lại câu 113.