Câu 1: Trình bày cách hỏi 1 bệnh nhân đau ngực ?

* Đau ngực là cảm giác đau thật sự, hoặc đôi khi chỉ là cảm giác chèn ép, đè nén ở vùng ngực.

* Cách hỏi 1 bệnh nhân đau ngực:

+ Đau ngực:

1. Vị trí đau: đau ở đâu. Ví dụ: cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim thường đau ngực bên trái, phình ĐMC thường đau ở trung tâm lồng ngực ...

2. Đau từ bao giờ: vài giờ, vài ngày, vài tuần hay vài tháng

3. Hoàn cảnh xuất hiện đau:

VD: Đau xuất hiện sau gắng sức gặp trong cơn đau thắt ngực,(7) (7)nhồi máu cơ tim. Đau xuất hiện sau khi rặn hơi mạnh hoặc hét to gặp trong tràn khí màng phổi

4. Cường độ đau: đau dữ đội hay âm ỉ, còn phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của mỗi người

VD: đau dữ dội trong nhồi máu phổi, K phổi. Đau nhẹ, âm ỉ trong viêm phổi...

5. Cảm giác khi đau: cảm giác thắt chặt lấy ngực, đau như đè ép trong nhồi máu cơ tim. Đau như dao đâm trong tràn khí màng phổi...

6. Hướng lan: đau ngực do nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực thường lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái hoặc lan lên cằm...

7. Đau thành cơn hay đau liên tục. VD: đau từng cơn trong đau thắt ngực, phình tắc ĐMC. Đau liên tục trong u phổi, nhồi máu phổi...

8. Thời gian kéo dài của cơn đau: mỗi cơn đau kéo dài bao lâu, khoảng cách giữa 2 cơn đau

9. Thời điểm xuất hiện: đau xuất hiện buổi sáng, buổi chiều, ban đêm hay ban ngày. Đau buổi sáng sau ngủ dậy gặp trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đau về đêm gặp trong trào ngược dạ dày thực quản...

10. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau: VD: tràn dịch màng phổi đau tăng khi nằm nghiêng về bên lành...

11. Các triệu chứng kèm theo đau: rất quan trọng, thường là những triệu chứng có tính chất chỉ điểm, định hướng chẩn đoán. VD: đau ngực kèm hội chứng nhiễm trùng gặp trong viêm phổi, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi...Đau ngực kèm khó thở gặp trong tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, nhồi máu phổi ...Đau ngực kèm theo ho khạc đờm lẫn máu gặp trong K phổi, nhồi máu phổi

+ Hỏi về tiền sử:

- Đã bị đau như thế này bao giờ chưa. Nếu có nghĩ đến cơn đau thắt ngực

- Tiền sử có bị lao không: VD: nếu tiền sử bị lao + đau ngực hiện tại nghĩ đến tràn khí màng phổi ./.

Câu 2: Cách khám lâm sàng 1 bệnh nhân đau ngực ?

* Đau ngực là cảm giác đau thật sự, hoặc đôi khi chỉ là cảm giác chèn ép, đè nén ở vùng ngực.

* Khám lồng ngực:

+ Nhìn: cần quan sát kỹ xem lồng ngực vồng hoặc xẹp, di động lồng ngực 2 bên có đều nhau hay không, có di động theo nhịp thở không...

- Lồng ngực vồng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

- Lồng ngực xẹp: K phổi...

+ Sờ: nhằm phát hiện rung thanh tăng hay giảm, tìm các điểm đau trong viêm dây thần kinh liên sườn..., thành ngực sưng nề đỏ trong viêm mủ thành ngực, tràn mủ màng phổi, tiếng lạo xạo trong gãy xương sườn, hoặc sờ thấy lép bép dưới da trong tràn khí dưới da...

+ Gõ: phát hiện vùng đục hoặc vùng vang. Gõ vang trong tràn khí màng phổi, đục trong tràn dịch màng phổi, ung thư phổi

+ Nghe: đánh giá RRFN, phát hiện các tiếng ral ở phổi. RRFN giảm hoặc mất trong hội chứng 3 giảm hoặc tam chứng Galiar. Nghe thấy ral ẩm, ran nổ trong viêm phổi...

* Khám tim mạch:

Đặc biệt quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ hoặc để loại trừ các nguyên nhân đau ngực do cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, các bệnh lý van tim hoặc mạch máu. Cần lưu ý đến tình trạng huyết động mạch, huyết áp, nhịp tim, các tiếng thổi của tim

VD: Tiếng thổi tâm trương ở khoang liên sườn II phải: hở van ĐMC. Tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn II phải: hẹp van ĐMC. Loạn nhịp hoàn toàn trong nhồi máu cơ tim. Huyết áp chệnh lệch giữa 2 tay hoặc giữa chân và tay trong phình tách ĐMC ngực

* Khám toàn thân:- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, da mặt xanh tái, mặt hốc hác, da khô, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu sẫm màu trong viêm phổi, tràn mủ màng phổi

- Sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn

- Khám thiếu máu: trong vỡ phình tắc ĐMC ngực

* Xem màu sắc các dịch, bệnh phẩm: định hướng chẩn đoán:

- Khạc đờm máu: K phổi,giãn phế quản, nhồi máu phổi

- Khạc đờm màu rỉ sắt, màu xanh hoặc vàng, đục như mủ: viêm phổi, áp xe phổi,giãn phế quản bội nhiễm

- Dịch màng phổi đỏ máu: K phổi, lao phổi, chấn thương lồng ngực ./.

Câu 3:TB NN gây đau ngực

 Bệnh lý tim mạch:

3.1.1. Do thiếu máu:

 - Xơ vữa động mạch vành, co thắt động mạch vành gây bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm động mạch do giang mai.

- Hẹp động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, sa van hai lá, hẹp van hai lá.

- Bệnh cơ tim phì đại.

- Tăng huyết áp nhiều.

- Tăng áp thất phải rõ rệt.

- Thiếu máu, giảm oxy máu.

3.1.2. Không thiếu máu:

- Viêm cơ tim, phình vách liên thất.

- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.

- Phình tách động mạch chủ ngực, quai động mạch chủ.

3.2. Bệnh lồng ngực:

2.1. Bệnh nhu mô phổi:

- Viêm phổi - Giãn phế nang.

- Nhồi máu phổi.

2.2. Bệnh phế quản: - Viêm khí phế quản, giãn phế quản.

- Ung thư phế quản.

2.3. Bệnh màng phổi: - Tràn khí màng phổi - Viêm màng phổi

- Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi.

- Ung thư trung biểu mô màng phổi.

- Ung thư màng phổi do di căn từ nơi khác.

 2.4. Bệnh cơ, xương, thần kinh thành ngực: - Viêm dây thần kinh liên sườn do virus Herpes zoster.

- Viêm khớp ức sừơn, viêm sụ sườn.

- Viêm xương sườn, gãy xương sườn.

- Ung thư di căn xương sườn, ung thư thành ngực hoặc các khối ung thứ phế quản, phổi, màng phổi, ung thư vú xâm lấn thành ngực.

 - Chấn thương ngực. - Viêm quanh khớp vai. - Loãng xương, thoái hoá cột sống lưng.

3.3. Bệnh tiêu hoá: - Trào ngực thực quản, viêm, loét, thực quản.

- Co thắt thực quản. - Vỡ thực quản, dò thực quản - khí quản.

- Viêm loát dạ dày, hành tá tràng đôi khi gây cảm giác giống đau ngực.  - Thoát vị cơ hoành.

3.4 trung thất.viêm trung thất ,áp xe trung thất .tràn khí trung thất .u trung thất./

 Câu 4: Trình bày cách khám 1 bệnh nhân sốt ?

Sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 3708 (đo ở miệng) hoặc 3802 (đo ở trực tràng)

* Hỏi bệnh: + Tính chất sốt:

- Thời gian: sốt từ bao giờ

- Cường độ sốt: sốt cao trong sốt vi rút, nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn đường mật, viêm tuỵ có hoại tử... - Sốt từng cơn hay liên tục: Sốt cơn trong sốt rét, sốt liên tục trong viêm phổi ...

- Tính chu kỳ: mỗi cơn sốt bao nhiêu lâu, mỗi ngày bao nhiêu cơn

- Sốt vào thời điểm nào trong ngày

- Yếu tố khởi phát: sốt đột ngột như cúm, viêm phổi. Nhiệt độ tăng dần sau 1 thời gian mệt mỏi, khó chịu trong thương hàn, lao. Sốt sau khi gặp lạnh trong viêm Amydal...

- Cảm giác sốt: sốt nóng trong sốt vi rút. Sốt từ rét đến nóng đến vã mồ hôi trong sốt rét...    - Có dùng thuốc gì để đỡ sốt hay tự hết

- Các TC kèm theo: đau người...

+ Phát hiện các TC chỉ điểm:

- Tim mạch: sốt kèm theo đau ngực, khó thở, đánh trống ngực

- Hô hấp: sốt kèm theo ho, khạc đờm hoặc đau họng

- Đường tiêu hoá: sốt kèm theo đi ngoài phân lỏng, rối loạn tiêu hoá hoặc đau ở HSP

- Đường tiết niệu: sốt kèm theo đái mủ, đái máu, đái dắt hoặc đau vùng thắt lưng

- Não: sốt kèm theo đau đầu, nôn

- Cơ xương khớp:+ sốt + đau, sưng

* Khám bệnh:

+ Dựa vào hỏi bệnh và các triệu chứng chỉ điểm để ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước:

- Khám toàn thân - Khám tim mạch

- Khám hô hấp

- Khám tiêu hoá  - Khám tiết niệu

- Khám não  - Khám cơ xương khớp

- Kiểm tra chất thải, chất tiết

+ Nếu không có triệu chứng chỉ điểm thì phải dựa vào đặc điểm sốt. VD: sốt hình cao nguyên, mạch nhiệt phân ly trong thương hàn ...

* Cận lâm sàng:

+ Công thức máu, máu lắng

+ Các xét nhiệm tìm nguyên nhân:

- Tìm KST sốt rét trong máu

- Cấy máu  - Chụp Xq phổi

- 1 số phản ứng huyết thanh

- Xét nghiệm nước tiểu... ./.

Câu 5: Trình bày các nguyên nhân gây sốt mới xuất hiện ?

Sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 3708 (đo ở miệng) hoặc 3802 (đo ở trực tràng)

* Sốt có triệu chứng thần kinh chỉ điểm:

+ Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm Amydal)

- Đau họng khó nuốt.

- Khám có họng đỏ, Amydal sưng to có khi có mủ.

- Hạch dưới hàm có thể to.

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: gặp trong viêm phế quản cấp - mạn, viêm phổi, ... thường có ho, đau ngực, các triệu chứng khi khám.

+ Nhiễm khuẩn ở gan: áp xe gan, viêm đường mật, ... với vàng da, đau vùng gan, gan to.

+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục, phù, thận to và đau.

+ Nhiễm khuẩn não, màng não có đau đầu, nôn mửa và hội chứng màng não.

+ Nhiễm khuẩn cơ khớp: đau nhiều, hạn chế vận động, khám có sưng đau cơ, khớp.

* Không có triệu chứng chỉ điểm:

+ Thương hàn (thời kỳ khởi phát):

- Sốt thường xuất hiện từ từ, mỗi ngày nhiệt độ một tăng 39 - 400C sau 6 - 7 ngày

- Mạch nhiệt phân ly

- Chảy máu cam, rối loạn tiêu hoá

- Khám có dấu hiệu ùng ục khi ấn hố chậu phải và lách hơi to.

- Cấy máu thấy trực khuẩn.

+ Sốt rét cơn:

- Sốt xuất hiện đột gột bằng cơn rét run kéo dài 1 - 2h, sau đó nhiệt độ tăng lên đến 39 - 400C, có khi 410, da nóng ran.

- Sau đó người bệnh vã mồ hôi. nhiệt độ hạ, tỉnh táo.  - Tìm KST sốt rét trong máu nhiều lần.

+ Cúm: - Viêm long đường hô hấp trên.  - Đau mình mẩy

- Khám thực thể không có gì đặc biệt nhưng có yếu tố dịch tễ

+ Các nguyên nhân khác: Say nóng, say nắng, sau tiêm chủng ... ./.

Câu 6: Trình bày các nguyên nhân gây sốt xuất hiện đã lâu ?

Sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 3708 (đo ở miệng) hoặc 3802 (đo ở trực tràng)

* Sốt liên tục có nhiệt độ hình cao nguyên:

+ Thương hàn (thời kỳ toàn phát)

- Nhiệt độ giữ ở mức 39 - 400C, da nóng đỏ, có dấu hiệu mất nước rõ

- Tình trạng ly bì, mê sảng

- RL tiêu hoá: lưỡi khô, trắng, chán ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng hơi, nắn đau nhất ở hố chậu phải

- Lách to và có nhiều nốt ban đỏ ở ngực, bụng

- Chẩn đoán xác định bằng cấy máu thấy vi khuẩn hay làm phản ứng Widal

+ Bệnh  doLeptospira:  4 hội chứng:

- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt khởi phát đột ngột và kịch liệt với cơn rét run, nhiệt độ lên 39 - 400C và kéo dài cùng dấu hiệu mất nước. Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

- Viêm gan: Da niêm mạc vàng, gan to, đau. - Viêm thận: đái ít, protein niệu, urê máu tăng, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu.

- Tâm thần kinh: mê sảng, hoảng hốt, thường có hội chứng màng não, chọc nước não tuỷ trong, có nhiều bạch cầu lympho.

Ngoài ra còn có đau cơ.

Chẩn đoán xác định bằng cấy máu hay huyết thanh chẩn đoán

+ Lao: Thường là lao phổi

- Sốt dai dẳng có khi hàng tháng, sốt nhẹ thường về chiều.

- Gầy sút cân  - Xquang có tổn thương   - Xét nghiệm đờm: BK (+)

+ Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn:

-          Có bệnh tim như bệnh van tim thất là hở chủ

  - Sốt dai dẳng, nhiệt độ thường 37,5 - 380C, có khi lên xuống thất thường

- Lách to   - Đái máu vi thể

* Sốt có nhiệt độ dao động:

+ Nhiễm khuẩn máu.

+ Có đường vào như tụ cầu là đường vào qua da

+ Có ổ định sứ

+ Chẩn đoán xác định bằng cấy máu

+ Các ổ mưng mủ sâu: áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, mưng mủ thận.

* Sốt có chu kỳ:

+ Sốt rét cơn

+ Sốt hồi qui:

- Sốt từng đợt 6 - 7 ngày, mặt đỏ bừng, mắt đỏ gầu kèm theo có mệt mỏi bơ phờ, gan lách to và đau

- Sau 1 chu kỳ sốt có 1 chu kỳ không sốt rồi lại có 1 đợt sốt mới

- Chẩn đoán xác định bằng tìm xoắn khuẩn hồi qui trong máu và nước tiểu ./.

Tim mach

Câu 7: định nghĩa suy tim, kể tên các nguyên nhân gây suy tim

*) định nghĩa: suy tim là 1 bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, suy tim là diễn biến cuối cùng của đa số các bệnh tim mạch

- suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trỡ trong mọi hoàn cảnh khỏc nhau 1 lưu lượng máu đủ để đảm bảo yêu cầu về chuyển hóa và hđ của cơ thể

*) cỏc nguyờn nhõn gõy suy tim:

1. suy tim trỏi:

- tăng gánh cơ học:

+ tăng gánh tâm thu: hẹp van đm chủ, hẹp eo đmc,  tăng huyết áp

+ tăng gánh tâm trương: hở van đmc. Hở van 2 lá, thông liên thất, dũ động tĩnh mạch

- tổn thương cơ thất trái: bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim gión, viờm cơ tim do thấp, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn

- phỡ đại thanhd thất trái: bệnh cơ tim phỡ đại, bệnh cơ tim tắc nghẽn

- Rl nhịp tim kộo dài: rung nhĩ, block A-V, nhịp nhanh kịch phỏt trờn thất

2. suy tim pải:

- tăng gánh cơ học thất pải:

+ tăng gánh tâm thu: tăng áp lực đm pổi tiên phát, tăng áp lực đm phổi thứ phát do bệnh tim phổi, hẹp van, hẹp phễu đm phổi, tứ chứng fallot, hẹp van 3 lá, suy tim tráI lâu ngày

+ tăng gánh tâm trương: hở van 3 lá, hở van đmp, thông liên nhĩ, thụng kien thất

- tổn thương cơ thất phải: bệnh tim mạch cục bộ, bệnh cơ tim gión

- Rl độ dày buông thất phải: viêm màng ngoài tim co thắt, TD màng ngoài tim

3. suy tim toàn bộ: ngoài những nguyờn nhõn ST trỏI và pảI cũn cú cỏc nguyờn nhõn sau: thấp tim, thoáI hóa cơ tim, bệnh cơ tim gión, thiếu VTM B1, bệnh cường giáp trạng

Câu 8: Trình bày triệu chứng của suy tim trái ?

Suy tim trái là tình trạng mất khả năng của tâm thất trái để đảm bảo 1 lưu lượng máu hoàn hảo của cơ thể. Bao gồm các trường hợp gây cản trở trên đường tống máu, tăng gánh nặng và tổn thương cơ tim trái

* Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: là TC cơ năng chủ yếu. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở khi nằm, thường xảy ra về đêm, ngồi lên thì đỡ, về sau khó thở thường xuyên. Cơ thể biểu hiện tăng cơn khó thở cấp đó là cơn hen tim, cơn phù phổi cấp

* Triệu chứng lâm sàng: + Khám tim: - Nhịpnhanh từ 90-100 lần/ phút

- Sờ thấy mỏm tim đập trên diện rộng, lệch xuống thấp và ra ngoài đường giữa xương đòn trái

- Nghe tim: thấy tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim

- Bắt mạch: mạch nhanh nhỏ, đôi khi thấy mạch luôn phiên, huyết áp cao hoặc bình thường, huyết áp kẹt

+ Khám phổi: Nghe phổi thấy ran ẩm ở 2 phổi. Có khi thấy hội chứng 3 giảm 1 hoặc 2 bên phổi

* Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chụp phim thẳng: bóng tim to, cung dưới trái vồng, mỏm tim bị chúc xuống, chỉ số tim – ngực > 50%

+ Chụp phim ngiêng phải: thấy mất khoảng sáng sau tim, rốn phổi 2 bên đậm, có sự tăng cường mạch máu phổi và sự phân phối lại tuần hoàn phổi về phía đỉnh phổi. Xuất hiện vài đường dây vuông góc với bìa phổi, có khi là những đường ngang mảnh và ngắn khu trú ở đáy phổi. Độ sáng của phổi bị mờ lan toả 2 bên, đậm hơn ở cạnh rốn phổi. Đôi khi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên

+ Điện tâm đồ: thường gặp phì đại nhĩ trái và thất trái R cao > 25 mm ở V5 và chỉ số Sokolow – lyon: SV1 + RV5 (V6) ≥ 35mm

+ Siêu âm tim:

- Đường kính thất trái cuối tâm trương tăng > 50mm

- Phân số tống máu EF giảm

- Có thể thấy dày thành sau thất trái hoặc dày vách liên thất ≥ 11 mm

- Siêu âm Doppler mầu: thấy hở van 2 lá ./.

Câu 9: Trình bày triệu chứng của suy tim phải ?

Suy tim phải bao gồm các nguyên nhân gây cản trở trên đường tống máu của thất phải, hoặc tăng gánh nặng cho thất phải hoặc do tổn thương trực tiếp cơ thất phải

* Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: ít hơn suy tim trái, xuất hiện muộn hơn, ít liên quan với gắng sức, khó thở tăng khi nằm

+ Đau vùng trước gan khi gắng sức

+ Tím môi, đầu chi hoặc toàn thân

* Triệu chứng lâm sàng:

+ Tại tim:  - Sờ mũi ức có thể tìm thấy dấu hiệu Harter

- Nghe ở vùng mũi ức thấy tiếng ngựa phi đầu tâm thu hoặc đầu tâm trương

- Tiếng thổi tâm thu ở van 3 lá

- Nhịp tim nhanh khoảng 100 lần/phút

+ ảnh hưởng ở xa tim:

- Tĩnh mạch cảnh nổi phồng to

- Phù 2 chi dưới: phù tím, phù mềm, ấn lõm

- Thấy dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh

- Khám phổi: ran ẩm hoặc hội chứng 3 giảm

* Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chụp Xq tim: cung dưới phải vồng, tim to ít, hai phổi vẫn sáng, không tăng tuần hoàn phổi, không có các vạch phù phổi và nhân chứng không có tràn dịch màng phổi

+ Điện tâm đồ: thấy dấu hiệu phì đại thất phải: RV1 > 7mm hoặc RV1 + SV5 > 11mm

+ Siêu âm tim:

- Dãn buồng thất phải: > 23mm

- Dầy thành thất phải: > 5mm

- Di động nghịch thường của vách liên thất

- Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi ≥ 30mmHg

+ Thông tim phải:

- áp lực cuối tâm trương thất phải tăng cao > 15mmHg

- áp lực động mạch phổi tăng > 30mmHg  - Lưu lượng tim giảm ./.

Câu 12: Hãy nêu các xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân mắc bệnh tim ?

Tuỳ từng trường hợp mà chỉ định làm 1 hoặc nhiều xét nghiệm cận lâm sàng:

- Ghi điện tâm đồ

- Chụp Xq tim thẳng, nghiêng

- Siêu âm tim, siêu âm Doppler động mạch và tĩnh mạch, siêu âm gắng sức ...

- Nghiệm pháp gắng sức

- Chụp buồng tim, chụp động mạch vành

- Ghi điện tim đồ 24h

- Đo huyết áp tự động 24h

- Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim

- Chụp nhấp nháy tim

- Chụp cộng hưởng từ trường tim

- Chụp cắt lớp vi tính tim và các mạch lớn   - Sinh thiết cơ tim ./.

Cõu 13: mụ tả tớnh chất của 1 tiếng tim bệnh lý?

Cú 5 tớnh chất

1. thuộc thỡ nào trong chu chuyển tim: tõm thu, tõm trương hay liên tục, và ở thời điểm nào tiếng đó rừ nhất

2. cường độ:

- 1/6 - 2/6: rất nhỏ chăm chú nghe mới thấy

- 3/6: to, rừ, đặt vào là nghe thấy ngay

- 4/6: rất to, sờ thấy rung mưu

- 5/6: rất to, đặt lũng bàn tay lờn vung cú tiếng thổi rồi đặt ống nghe lên mu bàn tay mà vẫn nghe thấy tiêng thổi

- 6/6: đặt ống nghe lờn cẳng tay vẫn nghe thấy tiếng thổi

3. vị trớ:

- mỏm tim: rung tâm trương, TTT ( hở van 2 lá), clac mở van 2 lá( hẹp van 2 lá), T1 đanh – mờ – mất – phân đôI, ngựa phi, cọ màng ngoài tim

- đáy tim: TTT (hẹp van ĐMC, ĐMP) T2 mạnh, phân đôI thương xuyên (hẹp hở 2 lá), T2 mờ, mất( hẹp van ĐM C, ĐMP), cọ màng ngoài tim

- giữa tim: liên sườn 3-4 bên tráI cạnh ức: TTT lan hỡnh nan hoa xe đạp trong thông liên thất

4. õm sắc:

- rung tâm trương trong hẹp 2 lá nghe như tiếng vê rùi trống, trong đều thô

- õm sắc thô ráp như  2 miếng lụa mới chà vào nhau trong cọ màng ngoài tim gặp trong tràn dịch màng ngoài tim

- TTT trong hở van 2 lá nghe âm sắc thô, nghe như tiếng pụt hơI nước

- TT trương trong hở van ĐMC, ĐMP êm dịu, xa xăm như tiếng gió thổi, tiếng hà hơi

- ù ù như tiếng cối xay lúa gặp trong cũn ống động mạch, tiếng thổi liên tục

5. hướng lan: tiêng cọ màng ngaoif tim khu trú cũn cỏc tiếng thổi lan theo hướng đI của dũng mỏu đó tạo ra nú

- TTT ở vựng giữa tim lan hỡnh nan hoa xe đạp trong TLT

- TTT trong hẹp van ĐMC lan lên 2 x.đũn, lan lờn cổ

- lan từ mỏm tim ra nách và sau lưng trong hở 2 lá

- trong hở van đmc, thổi tâm trương lan từ ls 3 tráI dọc bở xương (T) ức đến mỏm tim

Cõu 14: trỡnh bày cơ chế của tiêng thổi tâm thu do phụt ngược?

Nguyờn nhõn: hở van 2 lỏ,hở van 3 lỏ

*) cơ chế chung: do dũng mỏu bị phụt ngược trở lại buồng tim nơI nó từ đó xuất phát. máu phụt ngược trở lại là do chệnh lệch giữa 2 buồng tim, ngay sau khi xh T1, độ chênh lệch áp lực tồn tại cho đến khi mở van nhĩ thất (2 là or 3 lá). cường độ TTT ko thay đổi trong suet tâm thu

- cỏc thuốc gõy gión mạch làm giảm cường độ tiếng thổi do giảm sức cản ngoại vi tạo điều kiện cho máu phụt ra tuàn hoàn nhiều hơn do đó trào ngược ít đi

- các thuốc gây co mạch lại làm tăng cường độ tiếng thổi do tăng sức cản ngoại vi, làm giảm lượng máu bóp ra tuần hoàn ngoại vi do đó máu sẽ trào ngược lại nhiều hơn

*) hở van 2 lá: do van 2 lá ko đóng kín đc lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ trái

- nghe thấy ở mỏm tim

- lan ra đg nách trước/ nách sau-> sau lưng

- âm sắc thô, nghe như tiếp pụt hơI nước

- xuất hiện lỳc mạch nẩy

- cường độ > 3/6

*) hở do sa van 2 lá: xh tiếng clic giữa tâm thu, tiếp theo là TTT, cho là do van 2 lá bật vào NT khi dây chằng kéo căng dưới tác dụng của áp lực trong tâm thất lỳc tõm thu, TTT là do mỏu phụt tự thất lờn nhĩ qua lỗ van 2 lỏ hở vỡ 1 or cả 2 lỏ van bật vào nhĩ do dõy chằng quỏ dài. tiếng thổi cú thể thay đổi, ch khi gắng sức, khi đứng dậy, khi dùng thuốc co mạch, đôI khi có tiêng rít như tiếng nhạc

*) hở van 3 lỏ: trong phần lớn trường hợp van 3 lá hở cơ năng nghĩa l;à van các dây chằng thanh mảnh, mềm mại nhưng vành van bị gión do thõt pảI gión to. Phổ biến trong cỏc trường hợp tăng áp lực trong thất pảI làm máu trào ngược từ thất pảI sang nhĩ pải. TTT nghe ở sat sụn sườn 6 bờ pảI x,ức, ít lan, cường độ tiếng thổi tăng lên ở cuối thỡ hớt vào

câu 15: Tb nguyên nhân vào cơ chế của tieeg thổi tâm trương  do phụt ngược?

*) cơ chế

- hỏ van ĐMC: do van đmc đóng ko kín trong thời kỳ tâm trương nên có 1 dòng máu phụt ngược từ đmc vào trong buồng thất trái

+ nghe rõ ở ổ van đmc, xh ngay sau khi T2 chủ , có thể chiếm 1 phần đầu tâm trương nếu hở nhẹ, hoặc kéo dài neeis hở nặng

+ nghe êm dịu, xa xăm như tiếng hà hơI, tiếng gió thổi

+ lan dọc bở tráI xương ức xuống tới mỏm tim

Muốn nghe rõ tiếng thổi thở ra này, BN ngồi nín thở sau khi thở ra cúi về phía trước

- hở van đmp: cơ chế đa phần là do hở van đmp cơ năng

+ nghe rõ ở ls 2 tráI, xh ngay sau T2 phổi

+ cảm giác tiếng phổi rất gần tai

+ lan dọc bờ tráI x,ức xuống mỏm tim

+ hít vào sâu có thể làm tăng cường độ tiêng thổi vì làm tăng lượng máu đổ về tim pải

. hở van đmp với áp lực đmp thấp (sau pẫu thuật tách van đmp hẹp), thổi tâm trương ngắn, âm độ thấp

. hở van đmp do tăng áp lực đmp (hẹp 2 lá, cũn ống đm), thỏi tâm trương kéo dài toàn tâm trương

Câu 16: nguyên nhân và giải thích cơ chế của tiếng rung tâm trương, T1 đanh, clack mở van 2 lá

1. rung tâm trương

*) nguyên nhân: hẹp van 2 lá, u nhầy nhĩ trái, rung tâm trương ngắn do tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất, hẹp van 3 lỏ, u nhầy nhĩ pải

- hẹp van 2 lá: do máu ứ ở nhĩ trái đổ xuống tâm thất khi tâm trương qua lỗ van 2 lá bị hẹp nên dũng mỏu xuays mạnh rồi va vào cầu cơ, cột cơ tạo thành tiếng rung tâm trương

Nghe rừ ở mỏm tim ớt lan, õm sắc nhưu tiengs vê rùi trống, xh lỳc mạch chỡm

- u nhầy nhĩ trái: thoái hóa nhầy nội mạc, có thể gây ra khối u nhầy sa vào giữa lỗ van 2 lá lúc tâm trương gây cản trở dũng mỏu từ nhĩ xuống thất tạo ra tiếng rung tõm trương như trong hẹp van 2 lá. Tiếng rung này theo tư thế bệnh nhân và ko có clack mở van 2 lá đi trước

- rung tâm trương ngắn do tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất( hở van 2 lá nặng,cũn ống đm, thong lien thất, thong lien nhĩ, thong lien nhĩ lỗ thứ phát) vào thời kỳ đâu tâm trương( đầy thất nhanh) máu từ nhĩ đổ về thất nhiều hơn bỡnh thường -> lỗ van nhĩ thất hở thành quá nhỏ so với lưu lượng lớn đó -> máu xoáy qua lỗ van nhĩ thất đủ mạnh để gây ra tiếng rung tâm trương, tiếng rung này kéo dài cho tới khi lưu lương máu từ nhĩ xuống thất hạ thất tới mức bỡnh thường tức là sau giai đoạn đầy thất nhanh

- hẹp van 3 lỏ: RTTr nghe rừ trong mỏm tim, tăng kên khi hít vào sâu

- u nhầy nhĩ pải: ít gặp hơn u nhầy nhĩ trái

2. T1 đanh:

T1 là kết quả của việc đóng van nhĩ thất, mở van đm

Trong hẹp vna 2 lá, T1 đanh do van bị xơ cứng, vôi hóa, một phần do hẹp 2 lá, máu ứ lại ở nhĩ trái làm lượng máu xuống TT ít  do đó TT căng bóp mạnh, nhiều làm cho van 2 lá đóng đột ngột ở lúc tâm thu, sau khi AL trong TT vừa đạt mức cao hơn AL máu trong NT vốn đó cao hơn bt

3. clack mở van 2 lỏ: gặp trong hẹp van 2 lá, xh đầu thời kỳ tâm trương, đứng sau T2, nghe rừ nhất ở mỏm tim

- do áp lực NT cao làm mở van 2 lá vốn đó cú tổn thương xơ dính nhưng chưa cứng đơ, ko thay dổi theo hô hấp

Câu 17: cơ chế TTT trong thong lien thất thồn lien nhĩ

*) thong lien thất: cú 2 nguồn gốc

- ở thời kỳ tõm thu do áp lức thất trái cao hơn thất phải nên máu sẽ phụt từ thất trái sang thất pải qua lỗ thong (nguồn gốc chủ yếu)

- dũng mỏu đó tăng cung lượng đmp: trong TLT, máu về thất pải nhiều làm tăng áp lực ở buông thất phải -> tăng cung lượng đi qua đmp -> gây TTT tại vùng đmp

*) thong liên nhĩ: trong thong lien nhĩ lỗ thứ phát, TTT  ở liên sườn 2,3 do tăng cung lg máu qua ĐMP vỡ tim P nhận đc nhiều máu từ NT sang nên bóp mạnh -> gây TTT tại vùng ĐMP

Tiờu Húa

Câu 18: Trình bày các triệu chứng cơ năng của cơ quan tiêu hoá ?

* Đau bụng:

Là triệu chứng hay gặp và quan trọng. Cần hỏi kỹ những đặc điểm sau:

1. Vị trí đau: đau ở đâu. VD: bệnh dạ dày đau ở thượng vị, viêm ruột thừa đau ở HCP

2. Đau từ bao giờ: vài giờ, vài ngày, vài tuần hay vài tháng

3. Hoàn cảnh xuất hiện đau:

VD: đau sau bữa ăn thịnh soạn trong viêm tuỵ cấp

4. Cường độ đau: đau dữ đội hay âm ỉ, còn phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của mỗi người

VD: đau dữ dội trong thủng dạ dày, đau âm ỉ trong VRT

5. Cảm giác khi đau: chỉ tưng tức, nặng nề ở vùng nào đó hay cồn cào nóng rát, hay đau nhói...

6. Hướng lan: đau do giun chui ống mật thường lan lên xương ức, cơn đau quặn thận lan xuống dưới

7. Đau thành cơn hay đau liên tục. VD: đau liên tục trong ápxe gan, viêm gan. Đau từng cơn trong giun chui ống mật, sỏi mật, sỏi tiết niệu

8. Thời gian kéo dài của cơn đau: mỗi cơn đau kéo dài bao lâu, khoảng cách giữa 2 cơn đau

9. Tính chu kỳ: trường hợp đau lâu, đau mạn mới có tính chu kỳ. VD: loét dạ dày hành tá tràng xuất hiện vào mùa đông

10. Làm thế nào để đỡ đau: VD: đau hành tá tràng ăn vào đỡ đau

* Buồn nôn: là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn ra được

* Nôn: Nôn là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày bị tống ra ngoài qua đường miệng. Cần hỏi kỹ những đặc điểm sau:

- Nôn từ bao giờ

- Số lần nôn: đã nôn mấy ngày, mỗi ngày nôn mấy lần

- Chất nôn: thức ăn, dịch chua hay nôn ra máu

- Khối lượng nôn: nhiều hay ít

- Hoàn cảnh xuất hiện nôn: VD: viêm tuỵ cấp càng ăn vào càng nôn, rối loạn tiền đình đi lại càng nôn

* ợ: là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày đi ngược lên miệng

- ợ hơi: do có nhiều hơi trong lòng dạ dày

- ợ chua: dịch dạ dày ợ ngược lên, nhất là dịch có nhiều axít

- ợ đắng: dịch dạ dày có mật do trào ngược tá tràng dạ dày

* Rối loạn nuốt:

- Nuốt khó  - Nuốt nghẹn: do chít hẹp như u trong thực quản, u ngoài đè vào thực quản

- Nuốt đau: khi có tổn thương ở họng và thực quản  - Sặc

* Ăn uống:

Ăn không ngon miệng, không muốn ăn mặc dù bụng vẫn cảm thấy đói hay miệng vẫn muốn ăn nhưng ăn vào chậm tiêu, bụng ấm ách khó chịu hoặc cả hai. VD: thèm ăn trong đái tháo đường, ăn không tiêu, ăn kém trong hội chứng suy tế bào gan

* Rối loạn đại tiện:

Cần hỏi: số lần đi ngoài/ngày, số lần phân/1 lần đi ngoài, phân khuôn sệt hay lỏng, mùi màu, các thành phần khác lẫn vào: nhầy, máu mũi...

* Ngoài ra còn có thêm 1 số triệu chứng khác như:

- Sốt - Bụng căng tức - Sôi bụng ./.

Câu 19: Trình bày phương pháp khám bụng ?

1. Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân

2. Chuẩn bị bệnh nhân: nằm trên giường, hai tay để xuôi, hai chân co, không nên gối đầu cao quá

3. Bộc lộ vùng khám

4. Tư thế thầy thuốc: đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh

5. Khám bụng:

* Nhìn:

- Bụng có thon tròn đều không hay vồng cao và bè sang 2 bên

- Có di động theo nhịp thở không

- Màu sắc da bụng có bình thường không hay căng bóng, nhạt màu

- Rốn có lõm, khô, có nếp nhăn tự nhiên hay không

- Có sẹo mổ cũ không

- Có THBH không

- Có dấu hiệu rắn bò hay quai ruột nổi không

* Sờ nắn:

+ Nguyên tắc: sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ vùng không đau đến vùng đau, phối hợp với nhịp thở, bệnh nhân nằm thoải mái, bụng mềm, không co cơ bụng

+ Kỹ thuật sờ: có thể dùng 1 hoặc cả 2 bàn tay, lòng bàn tay áp sát thành bụng, sờ từ dưới lên trên theo từng đường. Sờ nắn ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, tư thế ngồi hoặc đứng khi cần thiết

+ Đánh giá:

- Bụng mềm, căng hay cứng

- Thành bụng mỏng hay dày, có nề hay không

- Có u cục gì không, nếu có khối u bất thường ở bụng cần mô tả đặc điểm: vị trí, hình dáng, kích thước, bờ (sắc, tròn, đều hay không), mật độ (mềm hay chắc), số lượng, nông hay sâu, di động hay cố định, mặt nhẵn hay không nhẵn, gõ đục hay trong, ấn đau hay không đau. Một số trường hợp cần xác định: có đập theo nhịp đập của động mạch chủ hay không, nếu có thì cần phải nghe có tiếng thổi không

- Có đau ở vị trí nào không, có phản ứng thành bụng không

- Làm 1 số nghiệm pháp

* Gõ:

+ Cách gõ: có thể gõ theo các cách:

- Từ rốn ra xung quanh

- Theo đường song song từ trên xuống dưới

- Từ mạng sườn bên này sang mạng sườn bên kia

- Từ đường trắng ra 2 bên

+ Bình thường:

- ổ bụng gõ trong đều

- Vùng đục trước gan

- Vùng tức hơi dạ dày gõ vang

- Vùng đau của lách

+ Bệnh lý:

- Gõ vang toàn bộ

- Gõ đục toàn bộ hay vùng thấp

- Vùng đục của gan mật

- Khoang traube mất

* Nghe:

+ Bằng tai thường: phát hiện:

- Dấu hiệu óc ách lúc đói (cầm 2 bên cánh chậu lắc)

- Tiếng sôi bụng

+ Nghe bằng ống nghe: đặt ống nghe dọc theo các động mạch lớn trong ổ bụng, trên các khối u xem có tiếng thổi không, vùng có ruột xem có nghe thấy tiếng nhu động ruột không ./.

Câu 20: Trình bày các tính chất của đau bụng ? (có đúng phần này không hay giống phần đau bụng của câu 9, nếu giống câu 9 thì cho thêm phần: 11. Các triệu chứng kèm theo: rất quan trọng, thường là những triệu chứng có tính chất chỉ điểm, định hướng chẩn đoán. VD:

- Đau bụng kèm theo vàng da, vàng mắt là bệnh của hệ thống gan mật. Đau bụng kèm đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục là bệnh của hệ thống tiết niệu. Đau bụng kèm theo sốt định hướng 1 bệnh nhiễm trùng...)

Đau bụng là triệu chứng hay gặp trên lâm sàng, nguyên nhân rất phức tạp và đa dạng. Nhiều trường hợp đau bụng là triệu chứng chủ yếu để định hướng cho bệnh vì khám thực thể rất nghèo nàn

+ Đau bụng cấp cứu ngoại khoa: Thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh chóng, kèm theo nguyên nhân mà có các dấu hiệu bụng ngoại khoa (bụng cứng như gỗ, phản ứng thành bụng, phản ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò...) cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu

+ Đau bụng cấp nội khoa: Nhiều trường hợp cũng xảy ra đột ngột, dữ dội, nhưng bụng thường mềm, có thể có chướng hơi, 2 hố thận mềm, không có các dấu hiệu bụng ngoại khoa. Một số trường hợp đau bụng nội khoa có thể trở thành đau bụng ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật: sỏi mật, viêm túi mật ...

+ Đau bụng mạn tính: Thường đau kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng, có thể đau bụng ngoại khoa hoặc nội khoa ./.

Câu 21: Trình bày các bộ phận cần khám ở bệnh nhân đau bụng

Đau bụng là triệu chứng hay gặp trên lâm sàng, nguyên nhân rất phức tạp và đa dạng. Nhiều trường hợp đau bụng là triệu chứng chủ yếu để định hướng cho bệnh vì khám thực thể rất nghèo nàn

Các bộ phận cần khám ở bệnh nhân đau bụng:

* Khám toàn thân: cần chú ý:

- Dấu hiệu sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ, và mồ hôi, chân tay lạnh

- Tình trạng truỵ tim mạch

- Các dấu hiệu thiếu máu, nhiễm trùng, suy mòn, rối loạn tinh thần

* Khám bụng: 

- Đặc biệt chú ý các dấu hiệu ngoại khoa: bụng cứng như gỗ, phản ứng thành bụng, phản ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò, vùng đục trước gan mất

- Các điểm đau: điểm ruột thừa, điểm túi mật, điểm niệu quản trên, niệu quản giữa

- Khối u bụng: gan lách to, túi mật, hoặc u của tạng khác

* Thăm trực tràng âm đạo: là động tác đơn giản, làm được ở mọi cơ sở y tế, cho chẩn đoán nhanh, chính xác 1 số bệnh, nên rất cần thiết và quan trọng nhằm phát hiện:

- K hay polip hậu môn trực tràng

- Chửa ngoài tử cung vỡ, viêm phúc mạc: túi cùng Douglas căng, đau

- Chảy máu tiêu hoá: phân theo găng có màu đen nâu hay đỏ tuỳ theo vị trí chảy máu

* Khám phân, nước tiểu, chất nôn:

Thường phải nhắc bệnh nhân để lại cho xem. Đây là vấn đề quan trọng vì là căn cứ quan trọng định hướng chẩn đoán

VD: chất nôn có máu trong xuất huyết tiêu hoá cao, phân có nhầy máu mũi xuất huyết tiêu hoá thấp. Nước tiêu đục mủ do viêm đường tiết niệu

* Chọc dò ổ bụng:

Tất cả mọi trường hợp thăm khám nghi có tràn dịch màng bụng đều phải chọc dò, nhất là ở bệnh nhân có thêm đau bụng. Chọc dò ổ bụng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán 1 số bệnh: chửa ngoài tử cung vỡ, chấn thương bụng, viêm phúc mạc, vỡ nhân ung thư trong ổ bụng ./.

Câu 22: Nêu nguyên nhân gây đau bụng ?

Đau bụng là triệu chứng hay gặp trên lâm sàng, nguyên nhân rất phức tạp và đa dạng.

* Nguyên nhân tại hệ tiêu hoá:

+ Bệnh dạ dày ruột:

- Rối loạn chức năng

- Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày ruột, lao ruột...

- Khối u (lành tính, ác tính)

- Tắc: hẹp môn vị, tắc ruột non, lồng ruột.

- Thủng dạ dày, ruột

- Thoát vị: thoát vị cơ hoành, thực quản, thoát vị bìu, đùi, thành bụng.

- Túi thừa

- Viêm ruột thừa cấp

+ Bệnh của hệ thống gan mật:

- Sỏi mật, viêm đường mật, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp mạn, rối loạn vận động đường mật.

- U gan (lành tính, ác tính), áp xe gan, viêm gan.

+ Bệnh của tuỵ:

- Viêm tuỵ cấp mạn, sỏi tuỵ, u nang tuỵ, u tuỵ.

+ Bệnh của lách: nhồi máu lách, ung thư lách, lách to do các nguyên nhân khác.

+ Bệnh màng bụng: lao màng bụng, viêm màng bụng có mủ (tiên phát hoặc thứ phát) ung thư di căn đến màng bụng, u hạch mạc treo.

* Nguyên nhân ngoài hệ thống tiêu hoá:

+ Bệnh của hệ tiết niệu: sỏi tiết niệu, sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang

+ Bệnh của mạch máu, tắc mạch trong ổ bụng (mạch mạc treo, động mạch chủ...) xoắn mạch máu, vỡ mạch máu

+ Bệnh của hệ thần kinh: rối loạn chức năng, giang mai thần kinh, zona

+ Bệnh của hệ sinh dục: u nang buồng trứng, u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung vỡ, cơn co tử cung, u tử cung, thống kinh, viêm phần phụ, xoắn tinh hoàn

+ Một số bệnh khác:

- Nhồi máu cơ tim, viêm phổi

- Dị ứng

- Hội chứng urê máu cao, nhiễm độc chì, porphyrine

- Đau rễ thần kinh do thoái hoá cột sống, hạ can xi máu ./.

Câu 23: Trình bày các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân gan to ?

* Đau bụng: thường đau ở HSP và vùng thượng vị

- Đau không thành cơn, đau liên tục cả ngày, có thể chỉ có cảm giác nặng tức, nặng. Đau tăng khi ho, hít thở sâu hoặc đi lại. Đau lan lên vai phải, thường gặp trong tổn thương nhu mô gan: viêm gan, áp xe gan, K gan ...

- Đau từng cơn, xuất hiện đột ngột, thường đau nhiều, có khi dữ dội, mỗi cơn có thể kéo dài vài phút đến hàng giờ, giữa các cơn đau có thể hoàn toàn bình thường hoặc đau ít sau đó lại xuất hiện cơn đau khác. Thường do bệnh của đường mật: giun chui ống mật, sỏi mật...

* Sốt: tuỳ theo nguyên nhân mà đặc điểm sốt khác nhau: áp xe gan, nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật cấp... thường sốt cao, viêm gan vi rút cấp, đợt tiến triển của viêm gan mạn thường sốt nhẹ...

* Vàng da, vàng mắt: cần hỏi vàng da từ bao giờ, tăng lên liên tục hay từng đợt, tiến triển nhanh hay chậm

* Ngứa

* Nước tiểu sẫm màu

* Phân bạc màu

* Rối loạn tiêu hoá: ăn không ngon, ăn ít, đầy bụng chậm tiêu, phân lúc lỏng lúc táo...

* Xuất huyết dưới da, niêm mạc: khi giảm chức năng gan gây rối loạn chức năng cầm máu, biểu hiện: chảy máu cam, chân răng, xuất huyết dưới da, chảy máu tiêu hoá ./.

Câu 24: Trình bày cách khám lâm sàng phát hiện gan to ?

1. Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân

2. Chuẩn bị bệnh nhân: nằm trên giường, hai tay để xuôi, hai chân co, không nên gối đầu cao quá

3. Bộc lộ vùng khám: vén áo cao lên trên ngực

4. Tư thế thầy thuốc: đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh

5. Khám gan:

* Nhìn: tập trung nhìn HSP và so sánh 2 bên:

+ Sự cân đối của 2 cung sườn:

- Gan to ít không có gì đặc biệt

- Gan to nhiều: cung sườn phải, HSP vồng cao hơn cung sườn trái và HST, có di động theo nhịp thở

+ Tìm các dấu hiệu bất thường: rốn lồi, THBH, xuất huyết dưới da...

* Sờ:  + Mục đích:

- Xác định bờ dưới gan

- Tính chất của gan to: bờ, mặt, mật độ, ấn đau hay không

+ Sờ gan ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái.

+ Nguyên tắc sờ:

- Sờ từ HCP lên HSP

- Sờ từ nông đến sâu

- Bắt buộc phối hợp với nhịp thở

- Bệnh nhân nằm thoải mái, bụng mềm, không co cơ bụng

* Gõ:  + Mục đích:

- Mục đích chính: xác định bờ trên gan

- Mục đích phụ: xác định bờ dưới gan   + Nguyên tắc gõ:

- Gõ theo 3 đường: đường cạnh ức phải, đường giữa xương đòn phải và đường nách trước bên phải. Ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục của gan là bờ trên gan. Bình thường giới hạn bờ trên gan là liên sườn 5-6-7 theo 3 đường

- Ngón tay đặt theo khoang liên sườn, từ khoang liên sườn II

* Đo chiều cao gan: nếu sờ thấy gan to, thường đo gan theo đường giữa xương đòn, từ điểm đục của bờ trên gan đến bờ dưới gan

* Nghe: nếu gan to, dùng ống nghe để nghe xem có tiếng thổi, tiếng cọ hay không

* Làm các nghiệm pháp: để xác định xem gan có đau hay không

+ Rung gan  + ấn kẽ lien sườn

+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

=> Kết luận:

+ Gan có to hay không

+ Nếu gan to:

- Kích thước: dưới mũi ức, dưới bờ sườn phải, chiều cao bao nhiêu cm

- Bờ tù hay sắc

- Mặt nhẵn hay ghồ ghề

- Mật dộ mềm hay chắc

- ấn đau hay không

- Các nghiệm pháp (-) hay (+)

6. Nếu gan to thì khám các bộ phận liên quan:

+ Khám toàn thân: Có sốt không

Khám phù   Khám hạch

Khám vàng da   Khám thiếu máu

+ Khám bộ phận:Túi mật   Lách    Cổ trướng

Tim  Phổi ./.

Câu 25: Nêu chẩn đoán phân biệt và 1 số nguyên nhân gan to?

* Chẩn đoán phân biệt:

1. Gan sa: có thể sờ thấy bờ dưới nhưng chiều cao gan bình thường, mật độ mềm, mặt nhẵn

2. Thận phải to: vị trí ở mạng sườn phải, ở sâu, chậm thận (+), chẩn đoán xác định bằng siêu âm

3. Tuyến thượng thận phải to: không di động theo nhịp thở, vị trí ở thận phải, chẩn đoán bằng siêu âm, chụp cắt lớp...

4. Hạch mạc treo to: thường ở nông, di động, nhiều hạch ở vị trí khác của ổ bụng, không di động theo nhịp thở

5. U đại tràng góc gan: thường có thiếu máu, rối loạn phân, không di động theo nhịp thở, chẩn đoán bằng chụp Xq khung đại tràng hoặc nội soi  6. U dạ dày: đau thượng vị, thiếu máu, u ở nông, gõ vang, không di động theo nhịp thở, chẩn đoán bằng chụp Xq hoặc nội soi dạ dày

7. U hoặc viêm cơ thành bụng: nông, ngay dướida kém di động, không di động theo nhịp thở

* Nguyên nhân gây gan to:

+ Gan to đơn thuần:

- áp xe gan amíp  - Gan to do suy tim   - K gan nguyên phát

- Gan nhiễm mỡ, nang gan, u lành tính của gan, lao gan...

+ Gan to có vàng da:

- Viêm gan - U đầu tuỵ - Sán lá gan

- Sỏi mật, nhiễm trùng đường mật

+ Gan to có lách to:- Hội chứng Banti - Xơ gan - Gan to trong một số bệnh nhiễm trùng

- Bệnh hệ thống

+ Gan to, lách to, hạch to:

- Bệnh máu: bạch cầu cấp, mạn, lympho non Hodgkin, Hodgkin./.

Câu 26: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện lách to

Lách to là 1 triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan...Vì là 1 dấu hiệu thực thể rất có giá trị trong các bệnh kể trên nên thăm khám lâm sàng cần hết sức chú ý phát hiện lách to

* Khám lách:

+ Nhìn: khi lách to sẽ thấy 1 vòm nổi lên dưới bờ sườn trái, vùng hạ sườn trái vồng cao hơn bên phải

+ Sờ: ở 2 tư thế:

- Bệnh nhân nằm ngửa, ngực hơi cao, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, 2 tay nhẹ nhàng sờ từ hố chậu trái lên hạ sườn trái theo nhịp thở của bệnh nhân để tìm sự di động của lách

- Sờ ở tư thế nghiêng (nếu tư thế ngửa không sờ thấy lách): bệnh nhân hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải, dùng tay phải đặt nằm trên hạ sườn trái bệnh nhân ở giữa đường nách trước và đường thẳng dọc kẻ qua giữa xương đòn, khi bệnh nhân hít sâu, lách sẽ chạm vào đầu ngón tay thầy thuốc. Có thể áp dụng động tác móc lách: thầy thuốc ngồi bên trái bệnh nhân, dùng các đầu ngón tay làm móc, móc nhẹ bờ dưới xương sườn vùng lách, bệnh nhân hít vào thật sâu, nếu lách to sẽ thấy cực dưới của lách

+ Gõ lách: chỉ gõ lách khi không sờ thấy lách ở hạ sườn trái

- Bệnh nhân nằm nghiêng, gõ theo 3 đường: nách trước, nách giữa và nách sau. Gõ từ trên xuống, ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Nếu lách to nhiều, vùng đục của lách chiếm 1 phần vùng bờ cong lớn của dạ dày. Khi lách to xuống dưới hạ sườn trái, gõ đục liên tục từ lồng ngực đến hạ sườn trái (đục liên tục với bờ sườn)

+ Phối hợp sờ nắn khi gõ lách để phát hiện lách to theo đường thẳng đứng hoặc to theo đường nằm ngang

Khi xác định lách to cần tính theo cm hoặc lách to đến rốn, quá rốn đến mào chậu, hoặc xếp lách to theo chia độ:

- Lách to độ 1: quá bờ sườn 2 cm

- Lách to độ 2: quá bờ sườn 4 cm

- Lách to độ 3: đến rốn

- Lách to độ 4: quá rốn đến mào chậu

Khi lách to sẽ sờ thấy khía của lách hay các hõm nách gọi là bờ răng cưa

* Nếu lách to thì khám các bộ phận liên quan:

+ Khám toàn thân:

- Khám thiếu máu

- Khám xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng

- Khám vàng da  - Khám hạch to

- Khám mạch, huyết áp

+ Khám bộ phận:

- Khám tim mạch  - Khám phổi

- Khám tiêu hoá  - Khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ  - Khám khớp ./.

Câu 27: Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt lách to ?

Lách to là 1 triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan...

* Chẩn đoán xác định:

Được khẳng định là lách, khối u ở vùng hạ sườn trái có tính chất sau:

- Di động theo nhịp thở

- Gõ liên tục với bờ sườn

- Sờ có bờ răng cưa

* Chẩn đoán phân biệt:

+ Thuỳ gan trái to:

- Thuỳ gan trái không thể chiếm hết cả hạ sườn trái như lách to

- Sờ không thấy hõm của lách

- Gõ đục liên tục với thuỳ gan phải. Trường hợp cả gan và lách to: đường gõ trong phân biệt giữa vùng đục của gan và vùng đục của lách

+ Thận trái to: không có tính chất của lách:

- Khối u thận tròn hơn, bờ không có chỗ lõm

- Dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận (+)

- Gõ trong hơn lách

- Trường hợp khó phân biệt phải chụp thận có thuốc cản quang để quan sát đài bể thận

+ Khối u đại tràng góc lách: U tròn, dễ giới hạn, di động dễ, có rối loạn tiêu hoá, có hội chứng Koenig. Chắc chắn thì chụp khung đại tràng để xác định

+ U dạ dày:

- Khối u ở sâu hơn, có nôn

- Chụp Xq hoặc soi dạ dày để xác định

+ Khối u của đuôi tuỵ:

- ở sâu, không di động theo nhịp thở

- Gõ kỹ sẽ thấy cả vùng trong giữa khối u và bờ sườn trái

+ Hạch màng bụng phía trái: khối u to ít, giới hạn không rõ rệt, có thể di động ./.

Câu 28: Kể tên các nguyên nhân gây lách to ?

Lách to là 1 triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan...

+ Lách to trong các bệnh nhiễm khuẩn: thương hàn, viêm nội tâm mạc bán cấp

+ Lách to trong các bệnh tạo bạch cầu và tiêu huỷ hồng cầu: bệnh bạch cầu cấp và kinh, bệnh Hodkin, bệnh thiếu máu huyết tán

+ Lách to trong các bệnh thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa: xơ gan, bệnh Hanot, bệnh Banti, hội chứng Banti

+ Lách to trong bệnh Chauffard - still

+ Lách to do ký sinh trùng: sốt rét, bệnh Kala azar, nang bào sán

+ Lách to trong bệnh Gaucher

+ Lách to do u: u huyết quản, u ác tính

+ Lách to trong bệnh Niemann - Pick

+ Lách to trong bệnh Hand - Schullier Christian

+ Lách to trong bệnh Vaquez ./.

Câu 29: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện cổ trướng ?

Cổ trướng là khi có dịch giữa lá thành và lá tạng (bình thường chỉ có 1 lớp nước mỏng đủ thấm ướt lá thành và lá tạng)

1. Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân

2. Chuẩn bị bệnh nhân: nằm trên giường, hai tay để xuôi, hai chân co, không nên gối đầu cao quá

3. Bộc lộ vùng khám

4. Tư thế thầy thuốc: đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh

5. Khám:

* Nhìn: + Hình dáng bụng:

- Lượng dịch ít: có thể không thấy gì đặc biệt, 1 số trường hợp có thể thấy bụng to hơn, mất nếp nhăn quanh rốn

- Lượng dịch nhiều và trung bình: bụng vồng cao hơn ngực, bè sang 2 bên ở tư thế nằm, nếu ngồi hoặc đứng bụng xệ ra phía trước

+ Di động theo nhịp thở giảm hoặc mất

+ Màu sắc da: căng bóng và nhạt màu

+ Rốn phẳng hoặc lồi lên, mất nếp nhăn quanh rốn

+ Tuần hoàn bàng hệ:

- THBH cửa chủ: đi từ rốn lên HSP, từ rốn đi xuống hạ vị

- THBH chủ - chủ: các tĩnh mạch nổi rõ từ bẹn đi lên

+ Cổ trướng khu trú: bụng trướng không đều, không có THBH, rốn không lồi

* Sờ:

+ Dịch ít: không có gì đặc biệt

+ Dịch nhiều và trung bình:

- Sờ thấy căng tuỳ theo lượng dịch

- Dấu hiệu cục đá nổi (+) phải có 2 điều kiện: phải có dịch đủ lớn trong bụng và phải có u

- Dấu hiệu sóng vỗ (+): lượng dịch trung bình mới có dấu hiệu này

+ Cổ trướng khu trú: sờ thấy chỗ mềm, chỗ cứng

* Gõ: thường gõ theo hình nan hoa từ rốn ra xung quanh

+ Dịch ít: thấy đục vùng thấp, nếu dịch rất ít có thể vùng thấp vẫn trong. Khi đó cho bệnh nhân nằm nghiêng và gõ có thể thấy vùng thấp đục tăng, vùng cao gõ trong

+ Dịch nhiều và trung bình: ranh giới giữa vùng trong và vùng đục là đường Parabol đỉnh quay xuống dưới

+ Cổ trướng khu trú: gõ thấy đục vùng trong và không thay đổi theo tư thế

* Chọc dò: vị trí chọc ở 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối GTTT bên trái đến rốn. Chọc dò ổ bụng thấy có dịch là biện pháp có giá trị để chẩn đoán xác định cổ trướng ./.

Câu 30: Chẩn đoán phân biệt cổ chướng ?

 + Cầu bàng quang: không đi tiểu, tức hạ vị, gõ đục hạ vị, giới hạn vùng trong và đục là hình prabol đỉnh quay lên trên, thông đái thì hết sức các  triệu chứng trên.

+ Có thai: mất kinh, đầu vú thâm, tử cung mềm, to ra, siêu âm có hình ảnh thai trong buồng tử cung.

+ U nagn nước: hay ở buồng trứng, mạc treo...sờ rõ bờ, di động, siêu âm là một vùng hoàn toàn trống âm không có quai ruột. Chọc kim vào nang sau khi hút ra được dịch thì bơm vào khoảng 100ml khí rồi chụp X.quang ổ bụng nếu là cổ chướng tự do khí đọng ở mặt trên gan, nếu là u nang khí đọng ở phía trên của u. /

Câu 31: Kể các nguyên nhân gây cổ chướng ?

* Cổ trướng là khi có dịch giữa lá thành và lá tạng (bình thường chỉ có 1 lớp nước mỏng đủ thấm ướt lá thành và lá tạng)

* Nguyên nhân:

+ Cổ trướng dịch thấm :

- Do xơ gan

- Các bệnh tim: hẹp 2 lá, tim phổi mạn, bệnh màng ngoài tim...

- Các bệnh thận: thường là hội chứng thận hư  - Suy dinh dưỡng

+ Cổ trướng dịch tiết:

- Do lao màng bụng

- Ung thư trong ổ bụng

+ Một số nguyên nhân khác:    

- Dịch cổ trướng mùi: Do viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát.

- Dịch cổ trướng dưỡng chấp: Thường do chấn thương bụng hoặc gẫy chi gây vỡ bạch mạch vào ổ bụng hoặc ung thư di căn làm tắc bạch mạch.

- Hội chứng DemondMegs: ở phụ nữ, có tràn dịch màng bụng, màng phổi, u nang buồng trứng. - Biến chứng của viêm tuỵ cấp, mạn, u nang tuỵ ./.

Câu 32: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện vàng da

(*) Vàng da là hậu quả của tăng bilirubin máu được xác định bằng màu vàng của da và niêm mạc

(*) Phương pháp khám phát hiện vàng da:

* Hỏi bệnh:

+ Vàng da, củng mạc:

- Vàng từ bao giờ

- Tiến triển nhanh hay chậm

- Vàng liên tục hay từng đợt

VD: Viêm: tiến triển nhanh và từng đợt. U chèn vào đường mật: tiến triển chậm và liên tục

+ Đau bụng

+ Sốt

+ Nước tiểu sẫm màu: màu như nước vối, không thay đổi màu sắc trong ngày

+ Ngứa: dai dẳng, tăng lên về đêm, có thể là triệu chứng sớm của bệnh

+ Phân bạc màu: ít gặp

* Khám phát hiện vàng da: nên nhìn dưới ánh sáng ban ngày càng sớm càng tốt

- Quan sát củng mạc: thầy thuốc dùng ngón tay cái đặt vào mi dưới hoặc mi trên, đưa nhẹ xuống dưới hoặc lên trên và yêu cầu bệnh nhân đưa mắt theo chiều ngược lại. Quan sát củng mạc xem có vàng không. Bình thường củng mạc màu tráng hoặc hơi đục. Khi có tăng bilirubin máu củng mạc vàng nhiều, túi cùng đậm hơn, nhạt dần ra tới giác mạc

- Quan sát hàm lưỡi: yêu cầu bệnh nhân há miệng, cong lưỡi và quan sát hàm lưỡi xem có vàng không

- Quan sát da: nên quan sát vùng da mỏng được che kín: da bụng, mặt trong cẳng tay, mặt trong cánh tay, da ngực

* Khám các bộ phận liên quan:

- Khám toàn thân

- Khám sốt

- Khám tiêu hoá ... ./.

Câu 33: nêu chẩn đoán xác đinh và chẩn đoán phân biệt vàng da?

*) chẩn đoán xác định: da vàng nhiều hay ít, nên quan sát vùng da đc che kín như da lưng, da bụng, ngực thỡ chính xác hơn khi nhỡn da tay da chõn, da mặt

- quan sát dưới ánh sang mặt trời:

+ màu vàng cảu niêm mạc mắt, dưới lưỡi, thường phát hiện sớm hơn vàng da

+ nước tiều: vàng như nghệ, vàng nâu

*) CĐ phân biệt:

- uống nhiều quinacrin: chỉ vàng da cũn niờm mạc mắt ko vàng, xét nghiệm nước tiểu ko cso sắc tố mật và muối mật. Bil trong máu bt

- nhiễm sắc tố vàng: màu vang chủ yếu ở long bàn tay, bàn chân, da ít vàn hơn, niêm mạc bỡnh thường, nước tiểu ko có sắc tố mật, muối mật. Bil trng máu bt

- thiếu mỏu nặng: da xanh, neeim mạc nhợt, niờm mạc mắt ko vàng

-

Cõu 34: cỏc xột nghiệm cần làm ở BN vàng da

- CTM: HC giảm, hc lưới tăng trong vàng da do tan huyết

- Định lượng Bil trong máu, bỡnh thường bil TP 17mmol/l. Bil LH 4,3, Bil TD 12,7 è trong vàng da thỡ Bil tăng

- xét nghiệm nước tiểu để tỡm sắc tố mật và muối mật

- xột nghiệm phõn định lượng lg stercobilinogen

- siờu õm gan mật

Tạo mỏu

Câu 35: Mô tả cách khám hạch to

* Khám hạch:

1. Vị trí của hạch: thường hạch to ở dưới hàm, 2 bên hố thượng đòn, nách bẹn, khoeo chân, khuỷu tay. Cần xem hạch ở 1 bên hay 2 bên và nếu ở 2 bên  xem hạch có đều nhau không

2. Thể tích và mật độ:

- Hạch to hay nhỏ, hạch lao hay viêm

- Hạch mềm hay rắn

3. Hình thể: hạch tròn đều, nhẵn hay hạch không đều

4. Di động hay không di động

5. Hạch có đau hay không

6. Tiến triển của hạch: hạch to nhanh hay chậm

Với các tính chất trên chỉ phát hiện được hạch ở ngoại vi. Cần kiểm tra hệ thống hạch ở sâu trong nội tạng: hệ thống hạch ở trung thất, hạch ở ổ bụng bằng các phương pháp Xq, nội soi, chụp cắt lớp vi tính

* Khám các bộ phận liên quan và xét nghiệm:

+ Khám kỹ lưỡng những bộ phận cùng có tổ chức học với hạch như: gan, lách, amidan. Trong bệnh của cơ quan tạo máu gan lách thường to

+ Cần phát hiện chảy máu dưới da, niêm mạc, nội tạng và thiếu máu.

+ Khám tình trạng sốt và tính chất của sốt: thường có trong bệnh lao, K hạch, viêm hạch, bệnh cơ quan tạo máu...

+ Làm 1 số xét nghiệm:

- Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu

- Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit

- Máu lắng, Mantoux

- Chọc hạch, sinh thiết hạch

- Chụp phổi ./.

Câu 36: TB chẩn đoán XĐ & chẩn đoán phân biết hạch to?

* CĐ XĐ: hạch ở đúng vị ttrí của nó ,gốm các nhóm hạch ở nông và ở sâu.

- hạch nông: cách hạch chẩm ,sau mang tai, ở xương chũm, các hạch dưới hàm dưới đòn,các hạch ở chuối cổ.

- hạch sâu:ở trung thất ,hạch màng bụng

Nừu hạch ơ ngoài vị trí trên thì ko phảI hạch mà cần phân biệt với u khác.

* CĐ PB:- các u nang ,u mỡ dưới da. Thường mềm hơn ,& ko ở trong vùng bạch huyết.

- u bướu giáp : di động theo nhịp  nuốt ,mật dộ mềm hơn.

- thoát vị bẹn . phân biết với hạch bẹn ,u mềm hơn đẩy được lên ổ bụng./

Câu 37: Kể các nguyên nhân hạch to ?

+ Hạch viêm cấp tính:

- Hạch viêm phản ứng

- Hạch trong bệnh dịch phát ban

- Bệnh nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu 1 nhân

+ Hạch viêm mạn tính:

- Hạch do cơ địa

- Hạch trong bệnh hoa liễu: giang mai, bệnh Nicolas - Favre

- Lao hạch

+ Hạch ung thư:

- Bệnh u lympho không Hodgkin

- Ung thư hạch do di căn

- Hạch to trong các bệnh về máu: bệnh lơ xê mi kinh cấp, bệnh Hodgkin

+ Hạch to trong bệnh Saccoidôzơ

+ Bệnh luput ban đỏ rải rác ./.

Câu 38: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện xuất huyết ?

Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hoặc không do vỡ mạch

* Hỏi bệnh:

+ Hoàn cảnh xuất hiện: xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm

+ Tiền sử bệnh nhân:

- Từ nhỏ khi bị đứt tay, nhổ răng hoặc bị ngã... có chảy máu lâu cầm không

- Chửa đẻ, sẩy thai có bị băng huyết không

- Kinh nguyệt có kéo dài không

- Có dùng các thuốc gây giảm tiểu cầu, thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu, thuốc chống đông không

- Các bệnh đã và đang mắc: gan, mật, bệnh máu...

+ TIền sử gia đình: có ai bị mắc bệnh máu không

+ Nghề nghiệp bệnh nhân

* Xác định triệu chứng chảy máu:

+ Xuất huyết dưới da: thường nhẹ, ít lo ngại

- ở bất cứ vị trí nào của cơ thể, nhiều ở 2 chân tay

- Mức độ: nhiều hay ít tuỳ từng bệnh nhân

- Những chấm, nốt hay vết đỏ ấn kính hoặc căng da không mất đi

- Màu sắc: kiểu đa lứa tuổi: lúc đầu màu đỏ sau chuyển sang màu tím, màu xanh, màu vàng rồi mất đi không để lại di chứng

- Kích thước: kiểu đa hình thái hoặc kiểu đơn độc: dạng chấm, dạng nốt hoặc dạng mảng.

+ Đa hình thái gồm:

. Chấm xuất huyết: < 1mm

. Nốt xuất huyết: 1 - 10mm

. Mảng xuất huyết: > 1cm

. Đám xuất huyết: tập trung nhiều chấm, nốt và mảng hợp lại

. Vệt máu: thấy ở nếp gấp của khuỷu tay hoặc khoeo chân

. Mụn máu: nổi gờ thành cục ở dưới da giống mụn cơm

+ Xuất huyết niêm mạc: thể vừa

Niêm mạc mắt, má, mồm, lưỡi, răng lợi: có chấm hoặc khối tụ máu chảy máu chân răng tự nhiên hoặc khi xỉa răng, chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam)

+ Xuất huyết các tạng: thể nặng

- Rong huyết tử cung: kinh nguyệt kéo dài hoặc các kỳ kinh nguyệt gần nhau

- Xuất huyết dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen - Xuất huyết thận - tiết niệu: đái máu

- Xuất huyết các tạng khác như gan, lách, phổi, xuất huyết não 

- màng não, cơ tim và màng tim

- Xuất huyết trong cơ, trong khớp

Các xuất huyết trên có thể tự nhiên hoặc có khi do 1 va chạm hay 1 thủ thuật dù rất nhỏ như tiêm, nhổ răng

* Khám các bộ phận liên quan:

- Khám sốt  - Thiếu máu   - Phù 

- Gan, lách, hạch- Khám cơ - khớp  - Hệ thống lông tóc móng ./.

Câu 39: nêu chẩn đoán XĐ & CĐ phân biết xuất huyết?

* Đ XĐ : chấm nố hay vết đổ ấn kính hoặc căng da kô mất đi.

* CĐ PB: - nốt muỗi đốt . thường ở những xchỗ da để hở như mặt ,..ấn vào thì mất đi.

-các nốt ruồison.các bớt đỏ. Thường có từ bé ,kô thay đổi màu sắc theo thời gian và ấn vào ko mất đi.

- phát ban . như sởi ,rubêcon,di ứng .lấy tay hoặc miếng kính ấn vào thì các nốt đó mất đI ,màu sắc thường đông đều trong cùng 1 vùng xuất huyết.

Câu 40: Kể nguyên nhân gây xuất huyết ? 

 Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hoặc không do vỡ mạch

(*) Do thành mạch bị tổn thương:

- Các bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, bệnh bạch hầu, thương hàn, bệnh sởi

- Thiếu các VTM C, PP

- Dị ứng - Mắc 1 số bệnh kinh niên như: lao, đái đường, xơ gan

- Bệnh Schonlein Henoch

(*) Do tiểu cầu:

* Bệnh tiểu cầu có nguyên nhân:

+ Bệnh tiểu cầu tiên thiên: : bệnh tiểu cầu suy nhược Glanzmann, bệnh Willebrand

+ Xuất huyết do giảm tiểu cầu thứ phát:  - Bệnh máu ác tính: lơxêmi cấp, lơxêmi kinh

- Các yếu tố hoá chất: các thuốc làm giảm tiểu cầu theo cơ chế dị ứng hoặc nhiễm độc

- Các yếu tố vật lý: quang tuyến X, các chất đồng vị phóng xạ và bỏng rộng  - Các chất độc có nguồn gốc từ động vật: nọc rắn, nọc các côn trùng...  - Cường lách thứ phát: hội chứng Banti, bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh Gaucher

- Nhiễm khuẩn: sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn   - Bệnh lupút ban đỏ rải rác

* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em mới ra đời

* Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

(*) Do bệnh của huyết tương:

- Thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin: bệnh Hemophi lie A, B, C   - Thiếu Prothrombin và Proconv ectin - Thiếu tiền sợi huyết

- Do có chất kháng đông lưu hành./.

Câu 41: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện thiếu máu ?

Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố trong máu ngoại vi

* Hỏi bệnh:

+ Lý do vào viện và diễn biến bệnh

+ Nghề nghiệp:  - Có tiếp xúc với phân tươi trồng rau, nếu có nghĩ đến thiếu máu do giun móc

- Có tiếp xúc với chì hoặc benzen, toluen... dễ bị thiếu máu do nhiễm độc các chất đó

+ Có sử dụng các thuốc Cloram phenicol, các thuốc chống K trong thời gian gần đây không

+ Chế độ ăn của bệnh nhân: đủ chất sắt và protein không

+ Tiền sử:  - Bản thân: có hay chảy máu mũi, chảy máu chân răng, rong kinh, trĩ, loét dạ dày - hành tá tràng, cắt đoạn dạ dày không

- Gia đình: những người họ hàng gần, bố mẹ, anh chị em có dấu hiệu thiếu máu như bệnh nhân không

* Khám thực thể:

+ Khám màu sắc da và niêm mạc: khi bị thiếu máu có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, quan sát rõ ở các vị trí sau:   - Niêm mạc môi: nhạt màu, mất sắc hồng đỏ

- Lưỡi: không thay đổi màu sắc nếu thiếu máu nhẹ, lưỡi nhợt nếu thiếu máu nặng và lưỡi bị mất gai, lì và bóng nếu thiếu máu trên 10 năm

- Niêm mạc mắt: nhợt tuỳ theo mức độ thiếu máu: nhợt nhẹ, nhợt vừa, nhợt trắng bạch

- Lòng bàn tay,bàn chân trắng bợt,móng tay mất màu hồng.Nếu thiếu máu trên 10 năm móng tay phẳng, dẹt

+ Khám các bộ phận liên quan:

- Tuần hoàn: mạch nhanh, nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn II trái không lan, có thể có tiếng ngựa phi nếu thiếu máu nặng. Nếu thiếu máu lâu năm, mạch và tần số tim ở mức bình thường do sự thích nghi của cơ thể với sự thiếu máu

- Da và tổ chức dưới da: phát hiện các nốt xuất huyết dưới da với mọi hình thái:chấm, nốt, mảng, vệt máu, cục máu.Tìm các biểu hiện ngoài da như: ngứa,ban đỏ,rối loạn sắc tố.

- Thăm khám kỹ các cơ quan có tổ chức gần giống mạch máu: hạch, gan, lách, amidan xem có to không

- Khám phù - Khám hệ hô hấp

- Khám tiêu hoá - Khám tiết niệu

- Khám hệ cơ - xương khớp

- Khám sinh dục ./.

Câu 42: TB các XN cần làm để chẩn đoán XĐ & chẩn đoán NN thiếu máu?

* các XN cần làm .- diếm số lượng hồng cầu ( có giá trị CĐ tương đối )bình thương ng trưởng thành nam 4,2 dến 5,4 nữ 4dến 4,9

- định lượng huyết tố . BT nam 130->165 g/l,nữ 125->142g/l

- hematocrit. BT nam 0,4-> 0,47l/l nữ 0,37-> 0,42l/l

Khi các XN dưới mức bình thường là thiếu máu.  * XN chân đoán NN.- quan xát hình tháI hồng cầu.pp máu đàn hoặc nhuọm giemsa.bt HC tròn màu hồng ,giữa hơI sáng hơn ,muốn quan sát hình tháI phảI yêu cầm làm huyết đồ.

- đếm HC lưới.bt 0,5->1%

- thể tích trung bình khkối hồng cầu .bt 85->95 FL .khi <80 là HC nhỏ .>100 là HC to.

- lượng huyết sắc tố trung bình HC.BT29->31Pg ,khi nhỏ = 28 hồng cầu nhược sắc  - định lượng sắt huyết thanh.BT nam 10,6->26 mmol/l.nữ 6,6-> 22 mmol/l -tuỷ đồ.cần thiết làm đểCĐXĐ&loại trừ.

- cần làm thêm 11 số XN về đông áu ,miễn dịch thuộc chuyên khoa sâu về huyết học để chẩn đoán NN.

Hễ hấp

Câu 43: Trình bày triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Xq của tràn khí màng phổi ?

* Tràn khí màng phổi  là sự có khí bất thường ở trong khoang màng phổi giữa màng phổi thành và màng phổi tạng gây xẹp 1 phần hoặc toàn bộ phổi

* Triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng toàn thân: - Tràn khí mức độ nhẹ: không có biểu hiện gì

- Tràn khí mức độ nặng: gây tím, vã mồ hôi, có thể gây shock

+ Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực: thường xuất hiện đột ngột, đau dữ dội như dao đâm, đau tăng khi hít thở, nhất là khi hít vào

- Ho: ho khan, ho ông ổng từng cơn khi thay đổi tư thế

- Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn khí, có khi khó thở dữ dội có thể gây tím tái suy hô hấp

+ Triệu chứng thực thể:

- Nhìn: lồng ngực bên tràn khí căng phồng, kém di động, khoang liên sườn giãn rộng

- Sờ: rung thanh giảm hoặc mất, nếu tràn khí dưới da còn sờ thấy tiếng lạo xạo dưới da

- Gõ: vang - Nghe: RRFN giảm, có tiếng thổi vò

* X quang:

- Phế trường bên tổn thương sáng, không còn vân phổi, không thấy các nhánh phế quản mạch máu của phổi

- Các khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng

- Nhu mô phổi bị co kéo về phía rốn phổi  - Trung thất bị đẩy sang bên đối diện ./.

câu 44: TB chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi

*) với những nguyờn nhõn gõy khú thở cấp

- viờm phổi, phế quản, phế viờm: cú HCNT, XQ phổi ko cú hỡnh ảnh tăng sáng

- phự phổi cấp: khú thở giữ dội, ho khạc đờm lẫn bọt hồng, nghe phổi có nhiều ral ẩm, nhất là vùng đáy phổi, tăng lên nhanh, nghe tim có tiếng ngựa phi

- hen phế quản: cú TS hen, nghe phổi cú nhiều ral rớt ral ngỏy

- tắc ĐM phổi hay nhồi máu phổi: ho có đờm lẫn máu, nghe phổi có nhiều ral nổ nhỏ hạt đôi khi có tiếng cọ màng phổi, khú thở kốm theo sốc

- nhồi máu cơ tim có bản chất sốc tim: mạch nhanh, huyết áp hạ, chân tây lạnh, khó thở nhanh nông, tím tái. Nghe tim: tiếng rim mờ, tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim. Điện tim có hỡnh ảnh đặc trưng cảu nhồi máu cơ tim, XN men tim tăng cao

- hội chứng suy hô hấp ở người lớn: khó thơ xh đột ngột sau 1 tỡnh trạng bệnh lý: sặc nước, viêm phế quản phổi, sốc, bỏng, cúm…. Khó thở nhanh, nông, mạch nhanh, HA hạ, trụy mạch, xanh tím, Rl ý thức

*) với những nguyên nhân gây đau ngực:

- TDMP: XQ cú hỡnh ảnh TDMP, chọc dũ ra dịch màng phổi, HC 3 giảm

- chấn thương lồng ngực

*) với bệnh phổi cú hỡnh ảnh XQ dễ nhầm với TKMP

- hang lao lớn đỉnh phổi

- kộn gión phế nang: nghe phổi vẫn cũn RRPN khi bệnh nhõn thở sõu

Cõu 45: TB ng.x TKMP

- lao phổi: cú thể lao mới hay lao đang tiến triển tổn thương loét nhuyễn hóa or rũ phế quản, hang lao vỡ vào màng phổi gõy tràn khớ

- ung thư: thường là ưng thư ăn vào long phế quản

- chấn thương

- tự phát: thường gặp ở người trẻ, ko rừ nguyờn nhõn, cú giả thuyết cho rằng do vỡ kộn phế nang, tồn tại bẩm sinh

Câu 46: Trình bày triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ?

Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khang màng phổi

* Triệu chứng toàn thân: biểu hiện không rõ rệt

* Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: đau nhói hoặc đau âm ỉ, đau tăng khi ho và thở sâu. Đau phía ngực có tràn dịch, thường đau khi mới tràn dịch sau đó giảm dần.

+ Ho khan: ngắn, không có đờm, từng cơn, ho khi thay đổi tư thế

+ Khó thở: tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi lành. Có thể không khó thở nếu lượng dịch chỉ tăng từ từ hoặc tràn dịch lâu ngày

+ Tím tái: thường kết hợp với khó thở nặng

* Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch phồng hơn bên lành, khoang liên sườn giãn rộng và giảm vận động khi thở

+ Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất, thành ngực có thể căng nề trong tràn dịch màng phổi mủ

+ Gõ: Đục khi lượng dịch trong khoang màng phổi > 300ml, cảm giác như gõ vào gỗ

+ Nghe: RRFN giảm hoặc mất. Có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi ở thì thở ra, tiếng dê kêu, tiếng ngực thầm

=> Hội chứng 3 giảm: RRFN giảm, rung thanh giảm, gõ đục

Ngoài ra còn gặp tràn dịch màng phổi khu trú:

- Tràn dịch màng phổi vùng nách: có hội chứng 3 giảm vùng nách

- Tràn dịch màng phổi trung thất: ở phía trước có triệu chứng giả tràn dịch màng ngoài tim nhưng tiếng tim vẫn rõ, phía sau gõ đục vùng cạnh cột sống

- Tràn dịch màng phổi hoành: có triệu chứng giả đau bụng cấp

- Tràn dịch rãnh liên thuỳ: có thể gõ đục 1 vùng lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách ./.

Câu 47:Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi ?

Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khang màng phổi

* Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Xquang:

- Tràn dịch màng phổi ít: góc sườn hoành tù

- Tràn dịch màng phổi trung bình: có hình mờ đều vùng tràn dịch, ranh giới phía trên lờ mờ, bề lõm quay lên trên và hướng vào trong, tạo nên đường cong Damoiseau

- Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ toàn bộ nửa lồng ngực bểntàn dịch, các bộ phận lân cận như trung thất, khí quản, tim bị đẩy sang phía bên đối diện

- Tràn dịch màng phổi khu trú: mờ vùng tràn dịch

+ Chụp cắt lớp vi tính: có giá trị trong tràn dịch màng phổi ít, khu trú hay tràn dịch màng phổi có đóng kén

+ Siêu âm màng phổi: có giá trị trong tràn dịch màng phổi khu trú, số lượng ít

+ Chọc thăm dò: giúp chẩn đoán xác định, vị trí xác định, tính chất dịch, giúp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm nguyên nhân, bản chất của tràn dịch

+ Xét nghiệm dịch màng phổi:

- Định lượng protein và phản ứng Rivalta

- Xét nghiệm tế bào: lấy 1 lượng dịch màng phổi màng phổi từ 10-20ml ly tâm rồi đếm tế bào và tìm tế bào lạ, nhất là tế bào ung thư

- Xét nghiệm sinh hoá: định lượng men LDH, amylase, glucose... ./.

Câu 48: TB CĐ PB của tràn dịch màng phổi?

 Viêm phổi: Viêm phổi dưới màng phổi có phản ứng màng phổi, có ít dịch thường rút đi nhanh.

Dày dính màng phổi: Thường có tiền sử tràn dịch màng phổi. Lồng ngực bên đó không vồng, chọc dò không có dịch.

Xẹp phổi: Các khoang liên sườn xẹp lại. Trên X. quang trung thất bị kéo về bên xẹp.

áp xe phổi: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, bạch cầu tăng...), hội chứng đông đặc, hình áp xe trên phim chụp X.quang.

Các khối u trong lồng ngực: Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp, soi phế quản, siêu âm.

Câu 49: Nêu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi nước trong, dịch thấm?

Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khang màng phổi

- Hội chứng thận hư: có thể tràn dịch cả 2 bên, kèm theo phù toàn thân. Protein niệu > 3,5g/24h, protein máu giảm < 60g/l trong đó Albumin < 30 g/l

- Xơ gan: có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, THBH, lách to), hội chứng suy tế bào gan (chán ăn, phù...)

- Suy tim: thường gặp suy tim phải với gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+) ./.

Câu 50: Nêu nguyên nhân gây  tràn dịch màng phổi dịch tiết?

Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khang màng phổi

* Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết:

+ Do lao:

- Tràn dịch màng phổi trung bình, thường gặp ở người trẻ, xuất hiện từ từ, tái phát chậm

- Dịch có màu vàng chanh, hoặc lúc đầu có màu hồng về sau có màu vàng chanh. Kèm theo có dấu hiệu nhiễm lao

- Xq có hình ảnh tổn thương lao đang tiến triển hoặc vết tích lao phổi cũ

- Máu lắng tăng, phản ứng Mantoux (+)

+ Ung thư: K màng phổi hoặc K nơi khác di căn đến

- Thường gặp ở người từ 40 tuổi trở lên

- Màu sắc dịch lúc đầu có thể vàng chanh, sau có màu máu mãi mãi

- Dịch tái phát nhanh, thường tràn dịch toàn bộ

- Dịch màng phổi có nhiều hồng cầu, có thể tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi

+ Nhồi máu phổi:

- Đau ngực

- Ho ra máu

- Có thể có sốc truỵ tim mạch

- Có nguyên nhân bệnh tim mạch, bệnh phải nằm lâu, sau phẫu thuật ở vùng hố chậu, sau đẻ, nạo thai

+ Viêm tuỵ cấp: tràn dịch màng phổi ít, trong, có nhiều amylase, dịch sẽ hết sau khi điều trị tốt viêm tuỵ cấp

+ Lupus ban đỏ: tràn dịch màng phổi ít, kèm theo có các biểu hiện khác của bệnh

+ Bệnh Hodgkin: tràn dịch màng phổi ở giai đoạn cuối, kèm theo có hạch to, sốt, ngứa, tăng bạch cầu ưa acid, sinh thiết hạch có tế bào Stemberg ./.

Cõu 51: ss triệu chứng ls cảu tràn dịch và trỏn khớ màng phổi (tự học)

Câu 52: Trình bày phương pháp khám lâm sàng bệnh nhân khó thở ?

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Là biểu hiện lâm sàng rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phong phú ở các mức độ

Đứng trước 1 bệnh nhân bị khó thở cần phải hỏi bệnh 1 cách tỷ mỉ để khai thác các tính chất của khó thở, khám lâm sàng toàn diện để tìm nguyên nhân khó thở để xử lý kịp thời

* Hỏi bệnh:

+ Hoàn cảnh xuất hiện:

- Lúc nghỉ ngơi, khi gắng sức hoặc khó thở khi nằm

- Thời gian: khó thở cấp tính hay mạn tính

- Các yếu tố khởi phát như hít phải các chất lạ, tiếp xúc với các động vật, yếu tố khí hậu, mùa...

+ Thì khó thở: khó thở hít vào, thở ra hay cả 2 thì

+ Các triệu chứng kèm theo: tím môi, tím đầu chi, ho, sốt, tiểu ít, phù, các dấu hiệu chảy máu, thần kinh...

+ Tiền sử bệnh tật, chấn thương

* Khám:

+ Khám xác định tình trạng khó thở:  - Tư thế bệnh nhân

- Giọng nói  - Tím môi, tím đầu chi

- Sự co rút của các cơ hô hấp phụ (hõm trên ức, dưới ức, các cơ liên sườn) 

- Khó thở nhanh > 30 lần/phút  hay khó thở chậm < 12 lần/phút

- Kiểu khó thở: kiểu thở loạn nhịp thở Cheyner-Stockes hay Kussmaul

- Các tiếng thở bất thường

+ Khám xác định tình trạng nặng của bệnh:

- Các biểu hiện rối loạn huyết động: mạch nhanh > 110 lần/phút, huyết áp tụt < 80 mmHg, nổi vân tím da, thiểu niệu, lạnh các đầu chi, vã mồ hôi, hốt hoảng...

- Các biểu hiện thần kinh: bồn chồn, hốt hoảng, kích thích, hôn mê

+ Khám các cơ quan để chẩn đoán nguyên nhân:

- Khám hô hấp  - Khám tim mạch

- Khám thần kinh

- Khám các biểu hiện thiếu máu, chuyển hoá: nhiễm độc rượu, suy thận, hôn mê tích toan và cétone./.

Câu 53: Nêu các nguyên nhân gây khó thở cấp ? (xem lại)

* Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Là biểu hiện lâm sàng rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phong phú ở các mức độ.

* Các NN  gây khó thở cấp:

+ Khó thở vào: đó là khó thở thanh quản. Nguyên nhân gây khó thở thanh quản gồm:

- Phù thanh đới - Liệt thanh đới

- Viêm thanh quản do Hemophilus

- Ung thư thanh quản, u chèn ép thanh quản

- Dị vật thanh quản

+ Khó thở ra:

- Cơn hen phế quản: khó thở cấp tính thường xảy ra vào ban đêm. Khó thở ra chậm, nghe phổi có nhiều ran rít điển hình 2 bên phổi...

+ Khó thở cả 2 thì:

- Phù phổi cấp: khó thở dữ dội, xanh tím, vã mồ hôi, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, nhịp tim nhanh > 100 ck/phút. Nghe phổi có nhiều ran ẩm 2 bên phổi...

- Viêm phổi cấp: có hội chứng nhiễm trùng, ho và khó thở, nghe thấy ran ẩm 2 bên phổi...

- Tắc động mạch phổi: thường hay xảy ra ở người có tắc tĩnh mạch chi dưới, chụp nhấp nháy phổi có truyền phóng xạ XĐ chẩn đoán

- Tràn dịch màng phổi: khám thấy hội chứng tràn dịch màng phổi, chụp xq, siêu âm màng phổi cho phép xác định chẩn đoán. Cần chọc dịch làm xét nghiệm sinh học tế bào vi khuẩn

- Tràn khí màng phổi: hay xảy ra ở người trẻ, khám lâm sàng phát hiện được hội chứng tràn khí màng phổi, chụp Xq phổi xác định chẩn đoán ./.

Câu 54: Nêu các nguyên nhân gây khó thở từ từ ? (xem lại)

* Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Là biểu hiện lâm sàng rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phong phú ở các mức độ.

* Các NN gây khó thở từ từ:

- Suy hô hấp trong bất kỳ nguyên nhân nào: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở thường xuyên, kể cả khi nằm

- Suy tim: lúc đầu khó thở khi gắng sức, suy tim toàn bộ khó thở cả khi nằm

- Nhồi máu phổi nhỏ: bệnh nhân bị nhiều lần nhưng không có triệu chứng của suy hô hấp hoặc suy tim. Cần chụp phổi, điện tim đồ, thăm dò chức năng hô hấp, thăm dò mạch máu phổi

- Khó thở do nguyên nhân ở trung tâm hoặc do chuyển hoá, tổn thương thần kinh, đái tháo đường. Nếu có tăng acid và ceton bệnh nhân có kiểu thở Kussmaul

- Khó thở do thiếu máu cấp: da xanh xao, khám tim mạch, hô hấp bình thường. Cần tìm 1 chảy máu tiêu hoá, sản khoa, tiết niệu. Xét nghiệm thấy hồng cầu giảm, hemoglobin giảm

- KT do nhiễm acid chuyển hoá như: nhiễm độc, suy thận, suy gan 

- Khó thở của bệnh nhân tâm thần./.

Câu 55: TB những câu hỏi tiền sử ơ BN mắc bệnh hô hấp.

2.2  Hỏi về tiền sử bệnh:

- Tuổi, nơi sinh, tiêm phòng lao sơ sinh.    - Các bệnh phổi bị từ khi còn nhỏ: bệnh ho gà, sởi, viêm phế quản, viêm phổi...tái phát nhiều lần, tiến triển, kết quả điều trị, các thuốc đã sử dụng.

- Các kết quả chụp tim phổi trước đây, các phẫu thuật trước đây.

- TS  gia đình, cần chú ý đến tình trạng dị ứng ở người hen phế quản, bệnh lao phổi, bệnh khí phế thũng.

2.3. Điều kiện sống, sinh hoạt. - Nghề nghiệp bệnh nhân đã làm liên quan đến bệnh phổi: bụi đá, bụi công nghiệp, thời gian tiếp xúc.

- Hút thuốc lá: tuổi bắt đầu hút, số điếu hút một ngày, số năm hút, loại thuốc hút?   - Hút thuốc lào?

- Các yếu tố nguy cơ với Sida: truyền máu, nghiện trích ma tuý, quan hệ tình dục không an toàn.

- Các thuốc điều trị: cocticoit, thuốc chống đông, thuốc điều trị đáI đường..

Câu 56 : Trình bày những triệu chứng cơ năng ở 1 bệnh nhân mắc bệnh hô hấp ?

* Ho: là phản xạ của thần kinh  và tương ứng khi thở ra bất thình lình và mạnh. Cần mô tả các tính chất của ho như:

+ Thời gian xuất hiện: cấp tính hay mạn tính.

Ho cấp tính trong nhiễm khuẩn họng, thanh phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi...

Ho mạn tính gặp trong viêm phế quản mạn, giãn phế quản, K phế quản, lao phổi...

+ Chất tiết: ho khan hay ho có đờm, có máu:

- Ho khạc đờm: đờm tiết ra từ dưới nắp thanh quản và được đẩy ra ngoài sau khi ho, cần mô tả:

Thời gian khạc đờm

Khạc đờm tự nhiên hay khi thay đổi tư thế

Khạc vào buổi sáng hay cả ngày

Số lần khạc, số lượng đờm khạc trong ngày

Tính chất của đờm: trong trắng có bọt, trong và lỏng, trắng và hơi xám, trắng hồng xốp, vàng nhầy mủ hay màu xanh mủ

- Ho ra máu: máu qua miệng từ dưới nắp thanh quản:

Ho ra máu ít: khạc ra 1 ít máu lẫn với đờm

Ho ra máu mức độ trung bình thường có tiền triệu ho ra máu: ngứa ở họng, thanh quản, cảm giác rát bỏng sau xương ức, thấy tanh tanh ở miệng, lo lắng, sau đó khạc ra khoảng 150 ml máu đỏ tươi có lẫn với bọt, với đờm

Ho ra máu nhiều: ho ngay 1 lúc 200-500 ml, thường kèm theo dấu hiệu sốc do mất máu

Ho ra máu sét đánh: lượng máu ra nhiều có thể hàng lít, bệnh nhân có thể chết ngay tức khắc

* Khó thở: cần mô tả:

- Hoàn cảnh xuất hiện: khó thở cấp hay mạn tính  - Tính chất khó thở: khó thở ở thì thở vào, thở ra hay cả 2 thì   - Tần số thở/ phút

* Đau ngực:

Do tổn thương của thành ngực, màng phổi, tim, dưới cơ hoành, thực quản. Cần mô tả:

1. Vị trí đau: đau ở đâu  2. Thời gian xuất hiện: cấp hay mạn tính  3. Hoàn cảnh xuất hiện đau

4. Cường độ đau  5. Cảm giác khi đau    6. Hướng lan  7. Đau thành cơn hay đau liên tục  8. Thời gian kéo dài của cơn đau   9. Thời điểm xuất hiện: đau xuất hiện buổi sáng, buổi chiều, ban đêm hay ban ngày

10. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau

* Các dấu hiệu cơ năng khác:

- Rối loạn tiếng nói hay khó nói

- Nấc  - Khó nuốt

* Các dấu hiệu toàn thân: - Sốt: tính chất, thời gian của sốt - Mệt nhọc  - Kém ăn  - Rối loạn về cân nặng: gầy hoặc béo   - Rối loạn nhịp thở khi ngủ ./.

Câu 57: Trình bày trình tự khám thực thể 1 bệnh nhân mắc bệnh hô hấp ?

1. Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân

2. Chuẩn bị bệnh nhân: tốt nhất là để bệnh nhân tư thế ngồi, cởi áo đến thắt lưng,  nếu không ngồi được thì khám ở tư thế nằm

3. Khám lồng ngực:

* Nhìn:

- Lồng ngực 2 bên có cân đối không

- Có biến dạng hình thùng không

- Có phù thành ngực không

- Có u cục không

- Khoang liên sườn có giãn không

- Thở đều theo nhịp thở không

- Có biến dạng cột sống không

- Có THBH không

- Có sẹo mổ cũ không

* Sờ:+ Phương pháp: áp sát 2 bàn tay vào các vùng khác nhau của phổi, yêu cầu bệnh nhân đếm to123

+ Mục đích:

- Tìm rung thanh: tăng khi có hội chứng đông đặc, giảm hoặc mất khi có dịch hoặc khí trong màng phổi

- Tìm các điểm đau

- Các hạch ở hố thượng đòn, hố nách, phù tổ chức dưới da

- Đo xem có biến dạng hình thùng không

* Gõ: + Có 2 phương pháp:

- Gõ trực tiếp: bằng các đầu ngón tay uốn cong rồi gõ trực tiếp vào thành ngực

- Gõ gián tiếp: dùng ngón tay giữa của bàn tay phải gõ vào đốt II của ngón giữa bàn tay trái. Chú ý các ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực và song song với khoang liên sườn     + Đánh giá:

-  Bình thường: gõ trong đều cả 2 bên phổi

- Gõ đục: khi độ trong giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ

- Gõ vang: nghe như tiếng trống

* Nghe: + Phương pháp: Nghe bằng ống nghe, yêu cầu bệnh nhân thở sâu đều, nghe phổi ở mặt sau, vùng nách, hố thượng đồn, vùng hố thượng đòn, luôn luôn so sánh 2 bên. Nếu cần thì yêu cầu bệnh nhân thở sâu, thở ra mạnh, ho và nói

+ Đánh giá:

- RRFN có đều rõ hay giảm hoặc mất

- Có tiếng khí phế quản bất thường như: tiếng thổi ống, tiếng thổi màng phổi, tiếng thổi vò, tiếng thổi hang

- Có ral không: ral rít, ral nổ, ral ngáy, ral ẩm, tiếng cọ màng phổi./.

Câu 58: Phân khu lồng ngực:

- Phía trước: ta kẻ 3 đường thẳng theo chiều dọc

- Đường giữa qua xương ứng

- Đường cạnh ức đi từ khớp ức đòn dọc theo bờ ngoài xương ức.

- Đường thẳng dọc đi qua điểm giữa xương đòn. Từ đó chia phía trước ra các vùng sau:

+ Hố trên đòn: hình tam giác có đáy là xương đòn, bờ ngoài là bờ trước cơ thang, bờ trong là bờ sau cơ ức đòn chũm.

+ Hố dưới đòn: phía trên là xương đòn, phía trong là bờ ngoài xương ức, phía ngoài là cơ đen ta, phía dưới là bờ trên cơ ngực to.

+ Các khoang liên sườn: đếm từ trên xuống dưới, liên sườn 1 ở dưới xương sườn 1.

- Phía sau: ta kẻ 2 đường thẳng gồm: + Đường giữa qua các mỏm gai của cột sống.  + Đường bên theo dọc bờ trong xương bả vai và ta kẻ 2 đường ngang:

+ Đường qua gai xương bả vai.

+ Đường ngang qua mỏm của xương vai. Các đường trên phân mặt sau thành 3 vùng: trên, giữa, dưới. Mỗi vùng lại phân thành 2 vùng: trong và ngoài.

- Vùng giữa: hố dưới vai, vùng liên bả cột sống.

+ Vùng dưới: vùng đáy phổi. - Mặt bên lồng ngực: ta kẻ 3 đường dọc song song:   + Đường nách trước: kẻ dọc qua bờ trước hố nách hay bờ ngoài cơ ngực to.

+ Đường nách giữa: kẻ đường dọc bờ sau hố nách thẳng xuống.

+ Đường nách sau: kẻ 1 đường dọc bờ sau hố nách. Như vậy, phân khu lồng ngực sẽ giúp ta xác định được hình chiếu của các tạng trong lồng ngực và xác định được các vùng tổn thương của phổi.

Câu 59: TB các dâu hiệu khi nghe phổi?  

Nghe phổi:- bằng ống nghe, yêu cầu bệnh nhân thở sâu đều, nghe phổi ở mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, vùng hố thượng đòn, luôn luôn so sánh 2 bên. Nếu cần thì yêu cầu bệnh nhân thở sâu, thở ra mạnh, ho và nói.

+Các tiếngthở bình thường:có 2 loại

- Tiếng thở khí phế quản: do luồng không khí xoáy trong khí quản và các phế quản lớn. Cường độ lớn nhất ở hoãm trên ức.

-Tiếng RR phế nang: là do kô khí đi từ các phế quản vào các phế nang.

- Các tiếng bất thường:

+ Rì rào phế nang mất: gặp trong tràn dịch, tràn khí màng phổi, khi nhu môi phổi bị đông đặc (viêm phổi tuỳ), hoặc khi bị xẹp phổi vì mất thông khí.

+ Rì rào phế nang giảm khi: người quá béo, có thành ngực quá dày, khi bị giãn phế nang.

+ Tiếng khí phế quản bất thường: khi tiếng này truyền ra ta đã nghe được các tiếng thổi:

- Tiếng thổi ống - Tiếng thổi màng phổi  - Tiếng thổi vò  - Tiếng thổi hang (xem thêm bài nghe phổi)

+  Các tiếng phụ:  - Tiếng ral rít

- Tiếng ral ngáy  - Tiếng ral nổ - Tiếng ral ẩm  - Tiếng cọ màng phổi (xem thêm bài nghe phổi

Câu 60: Trình bày cách hỏi bệnh khi khám hệ tiết niệu ?

Hệ tiết niệu gồm 2 thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến và 1 phần bộ phận sinh dục ngoài. Nó là 1 tổng thể nên khi có tổn thương ở đường dẫn niêu dưới hay ở các bộ phận liên quan như tiền liệt tuyến, âm hộ thì thận cũng có thể bị tổn thương. Vì vậy cần thăm khám 1 cách có hệ thống, sau đây là những điều cần hỏi trước 1 bệnh nhân bị bệnh hệ tiết niệu:

* Lý do đến khám bệnh: điều mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất, lo lắng nhất, quan tâm nhất và phải đi khám, có thể là:

- 1 biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, xanh xao hay gầy sút

- 1 biểu hiện cơ năng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ măt, khó thở

- 1 triệu chứng cụ thể: phù, đái buốt, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần...

- 1 phát hiện tính cờ qua đi khám vì 1 lý do khác ở 1 tuyến khác: có protein niệu, có tăng huyết áp, có thiếu máu ...

* Bệnh sử:  + Khởi phát: - Thời điểm khởi phát: ngày tháng, năm

- Hoàn cảnh khởi phát: VD: sau khi đi xa về thấy đau lưng và hông, tự nhiên ngủ dậy thấy nặng mí mắt khác mọi ngày...

- Những dấu hiệu kèm theo

+ Diễn biến:  - Từ khi khởi phát cho đến khi đi khám triệu chứng tăng hay giảm, liên tục hay từng lúc, có biểu hiện gì thêm

- Hiện tại có những dấu hiệu, triệu chứng gì cụ thể qua hỏi bệnh

* Tiền sử:

+ Tiền sử cá nhân liên quan đến những biểu hiện này: VD: bệnh nhân đến khám do phù, vậy từ nhỏ đến nay đã bị phù lần nào chưa, nếu có thì phù vào ngày tháng năm nào, kéo dài bao lâu, đã điều trị như thế nào và kết quả ra sao...

+ Tiền sử về tăng huyết áp: nếu có cần hỏi thời điểm phát hiện...

+ Tiền sử về thai sản: sinh đẻ mấy lần, đẻ thường hay đẻ khó, có nạo thai, sẩy thai hay không, có đái buốt, đái dắt trong lần có thai nào không, có protein niệu trong các kỳ có thai không, có lần nào bị nhức đầu, tăng huyết áp không...

+ Tiền sử về môi sinh: như làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài không, uống nhiều thuốc giảm đau  do bệnh khớp, sống ở vùng có giun chỉ, sốt rét...

+ Các bệnh khác đã bị hoặc đã phải nằm viện như: sốt rét, đau khớp, lao phổi... các thuốc đã dùng

+ Tiền sử gia đình: có ai bị như bệnh nhân không, có ai bị urê máu mà có điếc không, có ai mắc bệnh lao không...

+ Hỏi và yêu cầu bệnh nhân cung cấp những hồ sơ như y bạ, giấy xét nghiệm, các đơn thuốc... của các đợt khám và điều trị trước nếu có để tham khảo./.

Câu 61: Mô tả cách khám thận tiết niệu (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận và các điểm đau niệu quản) ?

* Dấu hiệu chạm thận: khám bên nào thì thầy thuốc đứng cùng bên với người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận (góc sườn lưng), bàn tay kia đặt phía trên bụng song song với bờ sườn hay dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to. Bàn tay dưới áp sát vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống theo nhịp thở từ ngoài vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lần, thì bàn tay dưới có thể có cảm giác chạm vào 1 khối đặc. Dấu hiệu này được gọi là “chạm thắt lưng” biểu hiện của 1 khối u nằm ở vùng hông, có thể là thận to 1 bên hoặc 2 bên, có thể là gan to (bên phải) hoặc lách to (bên trái), cũng có thể là 1 khối u khác trong ổ bụng

* Dấu hiệu bập bềnh thận: Tư thế như khám chạm thắt lưng. Bàn tay đặt dưới vùng sườn lưng hất nhẹ lên từng đợt và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống. Nếu thận to sẽ chạm thấy thận bập bềnh giữa 2 bàn tay: nghiệm pháp bập bềnh thận (+)

* Khám các điểm đau niệu quản:

+ Điểm đau niệu quản trên: điểm gặp nhau của 2 đường thẳng đường ngang qua rốn và đường bờ ngoài cơ thẳng to hoặc vào khoảng ngang rốn, cách rốn 3 khoát ngón tay. Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ phía hông lưng, dùng 1 ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ từ trước bụng ra sau lưng, vừa ấn vừa quan sát nét mặt bệnh nhân để phát hiện triệu chứng đau

+ Điểm niệu quản giữa: nằm trên đường thẳng nối 2 GCTT, giữa 1/3 ngoài và 2/3 ở trong. Cách khám cũng tương tự như tìm điểm niệu qủan trên nhưng vị trí sờ thấp hơn./.

Câu 62: Phương pháp khám lâm sàng phát hiện phù ?

Phù là hiện tượng tăng dịch ngoài tế bào ở khu vực ngoài mạch máu

* Khám phát hiện phù:

+ Trường hợp dễ phát hiện: do ứ nước ở tổ chức dưới da làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng nề. Những vùng bị phù sưng to, căng mọng che lấp các chỗ bình thường vẫn lồi hoặc lõm như mắt cá chân, nếp nhăn ở da, đầu xương..., màu da vùng sưng thường nhạt màu. Loại này dễ phát hiện, ngay cả người bình thường cũng biết

+ Trường hợp phù ít, kín đáo do ứ nước chưa nhiều, biểu hiện lâm sàng chưa rõ rệt. Khi đó cần khám kỹ lâm sàng:

- Thứ tự vị trí khám: xương trán, xương gò má, xương ức, mu tay, mặt ngoài cổ tay, tìm nút lằn quần, xương cánh chậu, mặt trước trong xương chày, mắt cá trong, mắt cá ngoài, mu chân, dọc cột sống thắt lưng...

- Tốt nhất là tham khảo cân nặng của bệnh nhân, trong cùng điều kiện cân nặng tăng 1 -2 kg trong 1 vài ngày thì có thể nghĩ đến phù

* Nhận định tính chất phù:

+ Cần đánh giá:

- Mức độ của phù: nhiều hay ít

- Tiến triển của phù: nhanh hay chậm + Tốt nhất là dựa vào cân nặng để đánh giá phù nhiều hay ít, nhanh hay chậm

- Xác định vị trí phù: phù khu trú từng vùng hay phù toàn thân. Phù bắt đầu từ đâu trước  - Tính chất của phù: phù mềm hay phù cứng

- Xác định mối liên quan đến thời gian: phù buổi sáng hay phù buổi chiều, phù có liên quan đến tư thế không - Quan sát vùng da bị phù xem phù trắng hay phù tím

- Tìm hiểu xem mối liên quan của việc ăn mặn với phù thế nào

* Khám các bộ phận liên quan:

+ Tìm tình trạng tràn dịch đa màng:

- Tràn dịch màng phổi - Màng bụng

- Màng tinh hoàn  - Màng tim

+ Khám gan  + Khám thận + Khám thiếu máu + Khám huyết áp, khám tim + Khám xem có tình trạng viêm nhiễm tại chỗ gây phù khư trú như viêm tĩnh mạch, viêm bạch mạch

+ Khám lượng nước tiểu trong ngày: số lượng, màu, có đái buốt, đái dắt không   + Khám sốt 

+ Khám xem có thai không ./.

Câu 63: Trình bày các xét nghệm cần làm ở bệnh nhân phù ?

Phù là hiện tượng tăng dịch ngoài tế bào ở khu vực ngoài mạch máu

+ Định tính hoặc định lượng protein niệu: protein niệu (+) từ ít đến nhiều gặp trong bệnh lý tổn thương cầu thận

+ Định lượng protein máu, điện di protein máu, tìm lượng Albumin, Globulin máu, tỷ số A/G, các thành phần của Globulin:

- Protein máu giảm < 60g/l, Albumin máu giảm < 30g/l, tỷ số A/G < 1, điện di Globulin cho thấy a2 và õ Globulin tăng cao gặp trong bệnh thận hư

- Protein toàn phần máu giảm, Albumin giảm nặng, tỷ số A/G < 1, điện di cho thấy g Globulin máu tăng cao gặp trong bệnh xơ gan

+ Các xét nghiệm khác: tuỳ theo nguyên nhân

- Sinh hoá máu: định lượng urê, creatinin, acid uric máu để đánh giá chức năng thận. định lượng Bilirubin, Transaminase (GOT, GPT), g GT để đánh giá chức năng gan    - Chụp Xq xác định tràn dịch màng phổi, màng tim

- Ghi điện tim, siêu âm tim đánh giá tình trạng chức năng thất trái, tình trạng các van tim và màng ngoài tim.../.

Câu 64: Nêu nguyên nhân gây phù toàn thân ?

* Phù toàn thân là loại phù ở mặt, thân mình và tứ chi từ ít đến nhiều. Có thể kèm theo tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn và màng tim

* Nguyên nhân:

+ Hội chứng thận hư:

- Phù rất to và tăng nhanh, phù mềm và trắng. Lúc đầu thường xuất hiện ở mi mắt, mặt rồi mới phù toàn thân. Phù to nhanh, ít liên quan đến tư thế và thời gian.

- Nước tiểu có nhiều protein > 3,5g/24h

- Máu lắng tăng cao, protein máu giảm < 60g/l, Albumin máu giảm < 30g/l, Lipid máu tăng cao

- Điện di protein máu thấy a2 và õ Globulin máu tăng cao ...

+ Viêm cầu thận cấp hoặc mạn:

- Phù ít,kín đáo, phù mềm và trắng, thường xuất hiện đầu tiên ở mi mắt,mặt sau 1 đêm ngủ dậy.Phù ít liên quan tới tư thế,ăn nhạt giảm phù rõ rệt

- Đái ít, nước tiểu đỏ, có tăng huyết áp, có thể có tình trạng suy tim cấp, phù phổi cấp, có thể kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng, tràn dịch dịch thấm

- Nước tiểu có từ 1 - 2g/24h protein

+ Suy dinh dưỡng:

- Phù 2 chi dưới, có khi phù toàn thân, phù mềm và trắng, không liên quan đến tư thế và thời gian, ăn nhạt không giảm phù

- Lượng nước tiểu bình thường, xét nghiệm nước tiểu bình thường, không có protein niệu, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu

- Xét nghiệm máu: protein máu giảm + Phù nội tiết, phù do suy giáp trạng:

- Phù toàn thân, da và niêm mạc bị phù nề, ấn không lõm, mặt và tay chân to ra, nói khàn, khó nuốt...

- Kèm theo:nhịp tim chậm, huyết áp thấp, sợ lạnh, da có màu vàng sáp, động tác chậm chạp, táo bón kéo dài, tim to, mạch chậm, thiếu máu

- Xét nghiệm: lượng T3 và T4 giảm, TSH tăng, Cholesterol máu tăng...

- Nước tiểu không có protein ./.

Câu 65: Nêu nguyên nhân gây phù khư trú ?

* Phù ở ngực (phù áo khoác):

- Phù từ vai, cổ, mặt trước lồng ngực, đầy hố thượng đòn 2 bên

- Kèm theo có THBH vùng ngực

- Chụp Xq lồng ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ lồng ngực cho thấy hình ảnh chèn ép ở trung thất

* Phù 2 chi dưới:

+ Phù do suy tim phải:

- Lúc đầu phù ít, chỉ xuất hiện khi người bệnh đứng lâu, về buổi chiều. Về sau phù rõ rệt thường xuyên hơn. Phù mềm, ấn lõm. Nghỉ ngơi và ăn nhạt giảm phù

- Kèm theo có gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), khó thở

- Xét nghiệm nước tiểu protein niệu thông thường. Chẩn đoán xác định dựa vào các thăm dò tim mạch

+ Phù do xơ gan:

- Phù mềm, ấn lõm 2 chân, ăn nhạt bớt phù

- Kèm theo có cổ trướng to, THBH trên rốn và hạ sườn phải, hội chứng suy tế bào gan, lách to

- Chẩn đoán xác định bằng thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan

+ Bệnh tê phù – phù thể ướt do thiếu VTM B1:

- Phù chủ yếu ở 2 chân, làm căng to, ấn có thể lõm ít, không liên quan thời gian và tư thế, ăn nhạt không giảm phù

- Kèm theo rối loạn cảm giác tê bì, dị cảm, chuột rút 2 bắp chân, điều trị bằng VTM B1 liều cao bệnh khỏi

+ Phù do mang thai: thường gặp phù 2 chi dưới trong những tháng cuối của thai kỳ, 2 chân phù không đều, phù mềm ấn lõm, sau đẻ hết phù

* Phù 1 chi:

- Do viêm tắc tĩnh mạch: phù mềm, ấn không lõm, đau, nằm gác cao chân đỡ phù

- Do viêm bạch mạch: phù tím, ấn không lõm, ấn đau, có nổi rõ đường đi của hệ bạch mạch, các hạch bạch huyết tương ứng có sưng, nóng đỏ đau. Qua giai đoạn cấp tính, các tổn thương ổn định gây phù chân voi, chân to 1 bên, cứng, ấn không lõm, không đau

* Phù dị ứng (phù Quinck):

- Phù xuất hiện nhanh, đột ngột xung quanh mắt mồm và mất đi nhanh chóng

- Thường do nguyên nhân dị ứng hoặc do côn trùng đốt... ./.

Câu 66:TB NN đáI máu?

 Nguyên nhân đái máu:

-Bệnh lý cầu thận: 

+ Viêm cầu thận cấp: thường gặp ở trẻ em và người trẻ: Biểu hiện: phù nhẹ kín đáo, đái ít, nứơc tiểu đỏ như rửa thịt, xét nghiệm  protêin niệu 1 - 2g/24h. Hồng cầu niệu nhiều, hồng cầu biến dạng, méo mó. Thường kèm theo trụ hồng cầu (trụ niệu). Thường gặp đái đỏ toàn bãi.

- sỏi thận - tiết niệu: thường gặp đái máu đại thể, làm nghiệm pháp 3 cốc cho thấy: đái máu bãi đầu là biểu hiện cảu tổn thương niệu đạo, tiền liệt tuyến. Đái máu cuối bãi thường do tổn thương ở cổ bàng quang, bàng quang. Đái máu toàn bãi là sỏi ở đài bể thận. Nếu đái máu vi thể, soi kính hiển vi cho thấy hồng cầu không bị biến dạng như trong đái máu do tổn thương cầu thận.

- Các bệnh nhân bị sỏi thận tiết niệu hay có các cơn đau quặn thận trong tiền sử hoặc hiện tại. Đó là những cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động nặng hoặc sau đi xa về. Đau ở vùng hố thắt lưng lan xuống dưới và thường kèm đái máu và đái đau.

- U ở thận - tiết niệu: thường chỉ có triệu chứng đái máu đơn độc. Có thể đái máu đại thể hoặc vi thể. Chụp UIV hoặc chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán.

- Lao thận: biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể có thể kèm hội chứng nhiễm lao toàn thân hoặc lao khu trú (lao phổi, lao hạch...). Chụp UIV và xét nghiệm BK nước tiểu có giá trị chẩn đoán.

- Viêm nhiễm đường tiết niệu

- viêm bàng quang, viêm thận bể thận cấp, mạn; viêm tiền liệt tuyến... có thể gây đái máu đại thể hoặc vi thể. Ngoài biểu hiện đái máu người bệnh có thể có đái buốt, đái dắt, đái tắc, đái đục và dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt cao, rét run, BC máu tăng).

 - Các nguyên nhân khác hiếm gặp như: thận đa nang, thận đa nang có sỏi, thận dị dạng, thiểu sản thận và đái máu không rõ nguyên nhân. /

Câu 67: Chẩn đoán xác định & Chẩn đoán phân biệt đái máu

Chẩn đoán xác định:

* Lâm sàng: + Dựa vào quan sát màu sắc nước tiểu.  + Làm nghiệm pháp 3 cốc nếu đái máu đại thể.

* Cận lâm sàng:  xét nghiệm tìm hồng cầu niệu.

- Soi cặn nước tiểu: lấy 1ml nước tiểu - ly tâm 10 phút và lấy cặn soi dưới kính hiển vi. Nếu quan sát trên vi trường thấy > 1 - 2HC/l vi trường -> đái máu, tuỳ theo mức độ nhiều, ít của hồng cầu mà có ký hiệu hồng cầu niệu 1 +, 2+ hay 3+.

- Làm cặn Addis: lấy nước tiểu 3 giờ, cách làm: 5 giờ sáng bệnh nhân trở dậy, đi tiểu hết, sau đó cho uống 200ml nước và nằm nghỉ trên giường. Tối 8 giờ đặt sonde bàng quang đo số lượng nước tiểu và lấy 100ml gửi tới phòng xét nghiệm. Nếu kết quả hồng cầu niệu > 2000/l phút là có đái máu.

Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt đái đỏ với:

- Đái ra hemoglobin (hemoglobin niệu): nước tiểu cũng có màu đỏ hoặc sẫm nhưng không có hồng cầu. Phân biệt đưa vào ly tâm không thấy cặn hồng cầu và không bao giờ có máu cục.

Xét nghiệm có hemoglobin niệu. Đái hemoglobin thường gặp trong sốt rét ác tính, trong tan máu cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đôi khi có thể gặp đái hemoglobin kịch phát ban đêm.

Câu 68: Trình bày cách khám toàn thân BN mắc bệnh nội tiết?

Hầu hết các bệnh nội tiết đều ảnh hưởng đên hình dáng chung của người bệnh, cần chú ý những điểm sau:

*) Quan sát hình dáng chung:

- Nhìn ở các tư thế lúc đi đứng, nghỉ ngơi, ngồi nằm.

- Hình dáng cơ thể nói chung, sự cân đối giữa mặt, đầu, thân và các chi.

- Màu sắc, tính chất của da mặt và da toàn thân.

Nhiều khi quan sát hình dáng chung đã cho ta khái niệm về 1 bệnh nội tiết nào đó. Ví dụ: cơ thể mất cân đối giữa béo thân mình, mặt tròn đỏ, chân tay teo gặp trong HC Cushing, các viễn cực to trong bệnh tuyến yên, lồi mắt bướu cổ trong bệnh basedow...

*) Chiều cao: đo và đánh giá xem chiều cao có tương ứng với tuổi, có cao quá hay kém quá? (bệnh khủng lồ, lùn tuyến yên), đặc biệt ở trẻ em và người trẻ tuổi.

Đo chiều dài các x.dài ( x.đùi, cẳng tay...) xem sự cân đối giữa các bộ phận.

*) Cân nặng: đánh giá gầy hay béo, sự thay đổi cân nặng qua các thời kỳ của bệnh, thời gian xuất hiện và các điều kiện xuất hiện gầy hay béo.

- Gầy: gầy tự nhiên: thường thì lớp cơ phát triển cân đối tốt, lớp mỡ dưới da không có. Gầy bệnh lý: cả lớp cơ và lớp mỡ dưới da đều kém phát triển

Trong bệnh Simmonds, bệnh nhân gầy toàn thân da bọc xương, ở bệnh nhân Basedow hay đái tháo đường type 1 thì sút cân nhanh nên cũng rất gầy.

- Béo: xem béo đều toàn thân hay chỉ béo khu trú tập trung ở 1 số vùng như ngực, mông, đùi.

Trong hc Cushing béo tập trung ở mặt, thân mình trong khi tứ chi teo khiến tay chân trông lòng thòng.

*) Hệ thống da, lông, tóc, móng:

- Da:

+) Quan sát sự thay đổi màu sắc da, sự xuất hiện các mảng sắc tố, có vết rạn da? Chú ý khám ở những chỗ da đặc biệt như cùi tay, nếp cổ, các đường nét trong lòng bàn tay, nách, bẹn.

+) Quan sát nhiệt độ, độ ẩm. VD: lòng bàn tay ra nhiều mồ hôi trong basedow, da khô, lạnh rõ nhất ở bàn tay trong suy giáp.

+) Quan sát niêm mạc môi, má, lợi: tìm xem có vết sạm? Nếu có cả sạm niêm mạc và da gặp trong bệnh Addison.

- Lông tóc móng:

Tóc, lông mi, lông mày mọc đều ko? Có khô, dễ gãy không? Có rụng nhiều không? Lông râu có mọc bất thường gặp ở nữ?

VD: Tóc, lông mi, lông mày khô, dễ rụng trong suy giáp, thưa trong suy dinh dưỡng, rụng nhiều trong bệnh Simmonds. Râu mọc nhiều ở phụ nữ trong bệnh Cushing, nam không râu trong suy sinh dục.

- Móng có dễ gãy gặp trong suy giáp.

- Răng mọc kém, thưa trong bệnh to viễn cực, răng rụng, mủ lợi trong ĐTĐ, mọc kém, sâu trong suy cận giáp.

Câu 69: Trình bày cách khám bộ phận bệnh nhân mắc bệnh nội tiết ?

- Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra các hormon. Mỗi tuyến nội tiết tiết ra 1 số các hormon đặc hiệu, có chức năng đặc hiệu riêng cho tuyến đó và phát huy tác dụng sinh học ở tế bào đích của riêng tuyến đó.

- Hệ thống tuyến nội tiết trong cơ thể gồm: tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến sinh dục, tuyến thượng thận, tuyến tuỵ nội tiết, tuyến ức.

* Khám bộ phận sinh dục:

+ Hỏi về chức năng sinh dục:

- Với nữ: chu kỳ kinh nguyệt (ngày bắt đầu kinh đầu tiên,số ngày của vòng kinh...), tiền sử chửa đẻ, sảy thai...

- Với nam: khả năng tình dục, bất lực.

+ Khám bộ phận sinh dục:

- Nữ: Xem vị trí, kích thước lỗ âm đạo.

 Hình dạng của môi to, môi bé, âm vật.

 Tình trạng, khối lượng tử cung, vú, thể tích âm đạo.

- Nam: Kích thước dương vật.

 Vị trí, độ lớn và số lượng tinh hoàn...

* Khám bộ máy tuần hoàn:

+ Huyết áp: cao hay thấp.

Tăng HA trong cường tủy, cường vỏ thượng thận.

Hạ HA trong bệnh Addison, suy giáp.

+ Tim:

- Tần số tim nhanh hay chậm: nhanh trong bệnh Basedow, chậm trong suy giáp.

- Có rối loạn nhịp tim hay không: suy tim trong Basedow.

- Tim có to hay có tràn dịch màng ngoài tim hay không: trong bệnh phù niêm.

+ Mạch máu ngoại vi có bị xơ cứng hay không: trong ĐTĐ.

* Khám bộ máy tiêu hoá:

+ Khẩu vị: chán ăn trong bệnh suy tuyến yên (Sheehan, Simmonds), ăn nhiều gặp trong Basedow, đái tháo đường.

+ Rối loạn phân: táo bón kéo dài trong suy giáp trạng, ỉa lỏng vô cớ trong bệnh Basedow...

* Khám tình trạng thể lực, tinh thần và vận động:

- Loãng xương gặp trong Cushing, thoái khớp gặp trong đái tháo đường, mất calci trong cường tuyến cận giáp.

- Thể lực giảm trong Addison.

- Trí thông minh kém phát triển trong suy giáp.

- Dễ xúc động hay lo lắng, cáu bẩn trong Basedow.

Câu 70: Trình bày cách khám lâm sàng tuyến giáp ?

* Nhìn: Bình thường không nhìn thấy tuyến giáp. Khi tuyến giáp to có thể nhìn thấy và di động theo nhịp nuốt. Qua nhìn, đánh giá sơ bộ về hình thể, kích thước tuyến giáp, tuyến giáp to nhiều hay ít, to 1 phần hay to toàn bộ.

* Sờ và đo tuyến giáp:

+ Để người bệnh ở tư thế thoải mái, đủ ánh sáng, bộc lộ vùng cổ, đầu hơi nghiêng ra trước để làm trùng cơ phía trước, cằm hơi nângđể mở rộng vùng giáp trạng. Dùng ngón tay cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa thanh quản và cơ ức đòn chũm, sau đó cho bệnh nhân nuốt sẽ thấy di động theo nhịp nuốt.

+ Khi sờ cần nhận định:

- Thể tích và giới hạn của tuyến.

- Mật độ tuyến cứng hay mềm, đều hay không ở toàn bộ tuyến.

- Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề.

- Tuyến to toàn bộ đều hay có nhân, một hay nhiều nhân.

- Sờ có rung miu không

+ Nếu tuyến giáp to từng thuỳ cần đo kích thước của từng thuỳ: đo chiều cao giữa 2 cực và chiều ngang.

+ Để theo dõi tiến triển của tuyến, đo tuyến giáp bằng cách dùng thước dây đo vòng qua chỗ to nhất của tuyến và theo dõi qua các lần đo.

* Nghe: đặt ống nghe lên nhu mô tuyến để xem có tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục hay không. Khi bệnh nhân nằm tiếng thổi nghe rõ hơn khi ngồi. Cần phân biệt tiếng thổi ở bướu với tiếng thổi ở khí quản, khi đó cần cho bệnh nhân nín thở 1 vài nhịp, lúc đó sẽ chỉ còn lại tiếng thổi.

* Mô tả tuyến giáp sau khi khám:

+ Tuyến giáp có to hay không, căn cứ vào sự di động theo nhịp nuốt.

+ Nếu tuyến giáp to đều cả 2 thuỳ cần đánh giá độ to của tuyến:

- Độ I: không nhìn thấy, sờ thấy.

- Độ II: nhìn thấy, sờ rõ hơn.

- Độ III: đứng xa 5m vẫn nhìn thấy

Nếu tuyến giáp to từng thuỳ cần mô tả kích thước của thuỳ tuyến to ra.

+ Mật độ tuyến cứng hay mềm, mặt nhẵn hay gồ ghề, có nhân hay không.

+ Sờ tuyến có nóng, đỏ, đau hay không.

+ Nghe có tiếng thổi hay không.

+ Nếu có tiếng thổi thì sờ có rung miu không.

Phân biệt tuyến giáp to với các khối u vùng cổ ngoài tuyến giáp như hạch trước cơ ức đòn chũm, u mỡ vùng cổ dựa vào tính chất u tại chỗ và nhất là các u này không di động theo nhịp nuốt.

Câu 71: TB các mô tả tuyến giáp sau khi khám ?

+ Tuyến giáp có to hay không, căn cứ vào sự di động theo nhịp nuốt

+ Nếu tuyến giáp to đều cả 2 thuỳ cần đánh giá độ to của tuyến:

- Độ I: không nhìn thấy, sờ thấy

- Độ II: nhìn thấy, sờ rõ hơn

- Độ III: đứng xa 5m vẫn nhìn thấy

Nếu tuyến giáp to từng thuỳ cần mô tả kích thước của thuỳ tuyến to ra

+ Mật độ tuyến cứng hay mềm, mặt nhẵn hay ghồ ghề, có nhân hay không

+ Sờ tuyến có nóng, đỏ, đau hay không, có rung miu hay không

+ Nghe có tiếng thổi hay không

- cần phân biệt TG to với các khối u ở vung cổ ngoài TG như hạch  trước ức đòn chũm ,u mỡ vùng cổ .các u nay ko di động theo nhịp nuốt./

Câu 72: Mô tả triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường ?

- Đái tháo đường là 1 hội chứng bệnh lý đặc trưng bởi nồng độ đường máu tăng cao thường xuyên và mạn tính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối do các nguyên nhân khác nhau theo các cơ chế bệnh sinh phức tạp gây ra

- Đây là bệnh nội tiết chuyển hoá thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết, chuyển hoá trên lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng:

+ Đái nhiều: lượng nước tiểu hàng ngày > 3lít, có thể hơn. Nước tiểu thường có vị ngọt, có ruồi bâu, kiến đậu. Không đái buốt, đái dắt, nước tiểu trong.

+ Uống nhiều: thường uống hàng ngày bằng lượng nước tiểu đái ra hàng ngày, thường thích uống nước ngọt

+ Ăn nhiều: luôn có cảm giác đói, thèm ăn nên ăn rất nhiều

+ Gầy nhiều: bệnh nhân có thể gầy sút 5 – 7 kg trong vòng 1 vài tháng

+ Mệt mỏi nhiều, khô mồm, khô da

+ Ngoài ra: bệnh nhân hay bị ngứa ngoài da, hay bị mụn nhọt trên da, hay u vàng ở vùng mông, gan bàn tay, gan bàn chân./.

Câu 73: trình bày TC lâm sàng của biến trứng tim mạch do đái tháo đường.

* bệnh lý mạch máu lớn .tổn thương vữa xơ các mạch máu lớn & xẩy ra sớm hơn & nhiều hơn ơ BN ĐTĐ so với ng ko ĐTĐ.

- suy mạch vành : đau thắt ngực ,nhồi máu cơ tim với triệu chứng nghèo nàn ,kín đáu phảI làm điện tim mới phát hiện được.

- hẹo ,viêm tắc ĐM chi dưới  gây cơI đau cách hồi hoặc nặng hơn gây hoại tử  vùng chi do động mạch tăch chi phối.

- tai biến mạch máu não thoảng qua ,nhồi máu não hoặc xuất huyết não gây cơn đột quỵ ,liệt nửa   người ,liêt ẵ mặt

- cao huyết áp. rất thường gặp ở BN đáI tháo đường ,cơ chế rất phức tạp.

* bệnh lý về vi mạch : - tổn thương vi mạch vong mạc -> giảm thị lực ,mu loà

- tổn thương vi mạch cầu thận gây bệnh thận do ĐTĐ .biểu hiện = XH albumin niệu-> Pr niệu dậi thể -> hội chứng thân hư do ĐTĐ -> suy thận kô hồi phục và tử vong

- tổn thương vi mạch ngoại vi gây bệnh lý thần kinh do ĐTĐ .biểu hiện . viêm đa dây thần kinh ,rrối loạn cảm giác ,đau ,di cảm ở đàu chi .tổn thương tk thực vật RL tiết mô hô… hạ HA tư thế. Tim đạp nhanh ,đơ bàng quang gây bi đáI ,đau da dày ,ỉa lỏng do rrối loạn nhu động ruột…

Câu 74: TB TC lâm sàng khi khám xương?

.1. Triệu chứng cơ năng:1.1. Đau xương: - Đau khu trú ở vùng tổn thương: viêm xương, u xương

 - Đau lan toả nhiều nơi nhất là ở cột sống và cách chậu: loãng xương

- Đau nhiều ở cột sống, các xương dài: bệnh Kahler, Leucemie cấp... Triệu chứng ngày còn hay gặp trong các bệnh ung thư nội tạng, một số chưa rõ nguyên nhân.

1.2. Gãy xương tự nhiên. Triệu chứng này xuất hiện sau va chạm, chấn thương rất nhẹ, ngoài ra còn biểu hiện ở đốt sống bằng tình trạng xẹp đốt sống chèn ép vào tuỷ hay các rễ thần kinh. Gặp trong các bệnh: loãng xương, bệnh Kahler, ung thư di căn vào xương..

2. triệu chứng thực tế.

2.1. Thay đổi hình dạng và kích thước của xương.

 - Xương to và dài hơn bình thường: bệnh to đầu chi trong U tuyến yên

- Bệnh lùn do  loạn sản sụn:do RL chuyển hoá chất Mucopolysaccarid

- Những dị dạng từng phần của cơ thể (loạn sản sọ, đầu mặt và chân tay...) đơn độc hoặc phối hợp với các dị dạng khác của cơ thể.

2.2. Khối u của xương

 - Có một khối hay nhiều khối ở nhiều nơi trên xương.

- Khối đó cốđịnh trên thân xương

- Mật độ rắn, đôi khi mềm & chắc

- Khối u ác tính phát triển nhanh thấy da căng bóng, giãn mạch dưới da, sờ thấy nóng.

2.3. Phát hiện các vùng xương bị huỷ: thấy ở sọ trong bệnh Kahler (hiếm thấy).

2.4. Viêm xương: vùng xương bị viêm biến dạng, có lỗ rò chảy dịch mủ hoặc bã đậu./

Câu 75: Kể tên các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh khớp ?

* Ttriệu chứng cơ năng:

+ Đau khớp

+ Hạn chế vận động

+ Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

+ Dấu hiệu phá gỉ khớp

+ Các dấu hiệu khác:

- Dấu hiệu lạo xạo khi vận động

- Dấu hiệu bật lò xo

* Triệu chứng thực thể:

- Sưng khớp

- Dị dạng và biến dạng khớp

- Những thay đổi về động tác: hạn chế động tác hoàn toàn, 1 phần hoặc 1 số động tác, khớp lỏng lẻo

- Đau 1 số điểm

- Dấu hiệu lạo xạo khớp, nang kén to, u cục nổi quanh khớp ./.

Câu 76: Trình bày cách khám toàn thân và bộ phận ở bệnh nhân mắc bệnh khớp ?

+ Khám toàn thân: xem có sốt, gầy, sút cân nhanh, thay đổi hình dáng

+ Khám bộ phận:

- Khám cơ: xem có teo cơ vùng tương ứng không

- Khám da và niêm mạc: có bị vảy nến (gặp trong viêm khớp vảy nến), ban đỏ hình cánh bướm (bệnh lupus), da dày và xơ cứng (trong xơ cứng bì), da xạm đen (trong bệnh nhiễm huyết tố)

- Các hạt nổi dưới da: hạt Maynet, hạt dưới da, hạt tophy...

- Mắt: xem có bị tổn thương không

- Thần kinh, thận và tim mạch ./.

Câu 77: Trình bày triệu chứng thực thể khi khám khớp háng?

* Quan sát:

- ở tư thế đứng thẳng: Đứng nghiêng về bên lành do đau không đứng bằng chân bệnh được

- ở tư thế nằm ngửa, lưng bên bệnh cong không sát với mặt giường

- ở tư thế ngồi xổm chân bị bệnh không co sát vào bụng được

* Sờ và tìm điểm đau:

- Đau mặt trước bẹn, mấu chuyển lớn, mặt trong bẹn và vùng mông

- Phát hiện tràn dịch khớp háng

- Có thể có tổn thương các cơ quanh khớp háng

* Khám các động tác:

- Hạn chế động tác gập, duỗi, dạng và xoay ở tư thế nằm ngửa./.

Câu 78: Trình bày triệu chứng thực thể khi khám khớp gối ?

* Quan sát:

- ở tư thế đứng thẳng, phát hiện các dị dạng khớp gối và xương

- Phát hiện những thay đổi về da, phầm mềm, hình thái khớp gối: sưng to, tấy đỏ, nổi các u cục vùng thước xương bánh chè và vùng khoeo, u cục quanh khớp...

- Phát hiện sự teo cơ quanh khớp: các cơ vùng đùi, vùng cảng chân...

* Sờ nắn và làm các động tác:

+ Tìm các điểm đau: lồi cầu của xương chày và xương đùi, lồi củ trước xương chày

+ Di động xương bánh chè: bệnh nhân duỗi cẳng chân, dùng tay nắm xương bánh chè từ 3 phía rồi di động sang 2 bên và lên xuống theo trục của cẳng chân. Nếu có thoái hoá bệnh nhân sẽ đau và thấy hơi lạo xạo

+ Bập bềnh xương bánh chè và dấu hiệu 3 động (chỉ làm khi tràn dịch khớp gối): bệnh nhân duỗi thẳng chân, dùng 3 ngón tay đặt lên xương bánh chè (ngón 2 đặt trên mặt xương, ngón 1 và ngón 3 đặt ở bờ ngoài và bờ trong của xương). Khi ngón 2 ấn nhẹ xuống ta cảm thấy xương bánh chè chạm nhẹ xuống xương phía dưới, nước dồ ra xung quanh => dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (+). Nếu lượng nước nhiều ta gõ ngón 3 cảm giác nước dội vào ngón 1 => dấu hiệu 3 động (+)

+ Làm các động tác gấp duỗi khớp gối thụ động và chủ động, khi có hiện tượng giãn dây chằng, khớp gối lỏng lẻo: dấu hiệu rút ngăn kéo. Lúc lắc cẳng chân (+) ./.

Câu 79: TB TC thực thể khi khám khớp vai?

3.2. Khám thực tế - Tìm các thay đổi ngoài da và hình thái khớp- Tìm các điểm đau: mặt trước khớp, rãnh gân cơ nhị đầu trên xương cánh tay,  mỏm khớp vai, khớp ức đòn, phần trên gai xương bả...- Thực hiện các động tác chủ động và thụ động của khớp vai: giơ ra trước - ra sau - khép vào - giạng ra - lên trên - nhún vai lên - hạ vai xuống - đưa ra trước và ra sau - quay tròn... - Tìm các tổnt hương khác: teo cơ khớp vai, rối loạn vân mạch bàn tay (phù  nề, teo đét, co.... trong hội chứng vai tay) các tổnt hương cột sống cổ và các tạng trong lồng ngực cũng có liên quan tới khớp vai./

Câu 80: TB cách khám dâu hiệu khi sờ nắn & quan sát cột sống?

Quan sát * Da, tổ chức dưới da và khối cơ cạnh cột sống: nổi u, sưng đỏ, co cứng...

 *Quan sát hình thái: bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc đứng sau lưng hoặc cạnh bệnh nhân.

*Mất đường cong sinh lý: cột sống cổ không lõm ra trước, cột sống lưng và thắt lưng thẳng từ trên xuống dưới, tình trạng này là biểu hiện bệnh lý giai đoạn đầu của lao, viên cột sống dính khớp, hay tình trạng co cứng khối cơ cạnh cột sống do chấn thương, thoát vị đĩa đệm.

* Các hình thái: gù, vẹo, cột nsống quá cong ra trước, cột sống cổ ngắn

Sờ nắn: Tìm các điểm đau ở cột sống, kết hợp với gõ vào các gai sau * Tìm dấu hiệu lồi cột sống ra trước (dùng ngón tay vuốt nhẹ các gai sau từ trên xuống dưới, ngón tay sẽ vấp vào phần gai sau lồi ra)

* Sờ nắn khối cơ cạnh cột sống, co cứng, viêm...)/

Câu 81: Trình bày các bước khi khám của cột sống ? (xem lại)

1.nhìn

2.sờ

3.khám động tác

* Cột sống cổ:

- Cho bệnh nhân làm các động tác cúi, ngửa, nghiêng 2 bên và quay lại 2 bên

- Tìm khoảng cách chẩm tường: bệnh nhân đứng thẳng, áp lưng vào tường, nếu có tổn thương cột sống cổ thì vùng chẩm không sát tường, đo khoảng cách này để đánh giá mức độ bệnh

* Cột sống lưng: đo độ giãn của lồng ngực khi bệnh nhân hít vào và thở ra, lấy mốc liên sườn 4, độ giãn giảm khi có tổn thương (bình thường 4 - 5 cm)

* Cột sống thắt lưng: 

+ Nghiệm pháp tay đất: bệnh nhân đứng thẳng, 2 chân khép, từ từ cúi xuống. Bình thường bàn tay sẽ chạm đất, khi có tổn thương bàn tay sẽ không chạm đất. Đo khoảng cách bàn tay và mặt đất để đánh giá mức độ tổn thương

+ Nghiệp pháp Schober: bệnh nhân đứng thẳng, 2 chân khép. Vạch đường ngang đầu tiên tại điểm ngang qua đốt sống thắt lưng 5, đo lên trên 10 cm rồi vạch đường ngang thứ hai. Tiếp theo cho bệnh nhân cúi tới mức tối đa, đo lại 2 mốc đó, bình thường giãn ra được 14 – 15 cm, khi có tổn thương độ giãn sẽ giảm hoặc không giãn ./.

Câu 82: Trình bày cách khám toàn thân ở bệnh nhân hôn mê?

Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức thức tỉnh nói lên tính chất nguy kịch của 1 bệnh thần kinh hay biến chứng não của 1 bệnh toàn thể

* Nhìn sắc mặt:

- Mặt hồng tươi: thường do ngộc độc CO

- Mặt lúc đầu đỏ hồng về sau nhợt nhạt, vã mồ hôi: thường gặp trong tăng anhydrit cacbonic huyết

- Mặt đỏ: thường do rượu

- Mặt tái xám: thường do sốt rét

* Khám da:

+ Màu da:

- Da vàng: thường hôn mê gan

- Ban, mảng đỏ ngoài da: thường do thuốc

- Vã mồ hôi: thường do hạ đường máu

+ Phù nề ở da, cổ chân hay khắp người do bệnh tim, gan, thận

+ Tìm kiếm vết kim tiêm trên da để biết hôn mê do loại thuốc nào đó gây nên và dựa vào hoàn cảnh, tang vật, nhân chứng hay tiền sử để tìm ra loại thuốc đó

* Tìm vết thương ở đầu, mặt, chảy máu mũi, tai do chấn thương sọ não, sẹo da đầu là hậu quả của động kinh

* Tư thế người bệnh:

- Nằm im hay vật vã

- Nằm tư thế cò súng: do viêm màng não ở trẻ em

- Tư thế cứng mất vỏ: 2 tay co, 2 chân duỗi cứng

- Tư thế duỗi cứng mất não: cả 2 tay và chân duỗi cứng

* Quan sát các cơn co giật

* Quan sát nhịp thở:

- Xem hơi thở có mùi rượu, mùi hăng của axeton hay có mùi gì khác

- Thở sâu, đều êm dịu hay thở khò khè, nhanh nông

- Kiểu thở: Cheynes – Stockes hay Kussmaul

* Khám tim mạch:

- Tần số mạch nhanh hay chậm. Nhanh gặp trong tim nhanh, tim loạn nhịp, rối loạn tuần hoàn não. Chậm trong tăng áp lực nội sọ, áp xe não...

- Huyết áp tăng hay giảm. Tăng trong đột quỵ, chảy máu não, urê máu cao, phù não-màng não. Giảm trong đái tháo đường, ngộ độc rượu, thuốc ngủ, truỵ tim mạch...

* Khám bụng: gan, lách ./.

Câu 83: Trình bày phân loại hôn mê theo bảng điểm Glassgow?

+ Mở mắt: 4 điểm

- Mở tự nhiên: 4 điểm

- Mở khi gọi to: 3 điểm

- Mở khi gây đau: 2 điểm

- Không mở: 1 điểm

+ Tiếng nói: 5 điểm:

- Trả lời có định hướng: 5 điểm

- Hạn chế: 4 điểm

- Lộn xộn: 3 điểm

- Không rõ nói gì: 2 điểm

- Im lặng: 1 điểm

+ Vận động: 6 điểm:

- Đúng khi ra lệnh: 6 điểm

- Đúng khi gây đau: 5 điểm

- Co chi không tự chủ: 4 điểm

- Co cứng mất vỏ: 3 điểm

- Duỗi cứng mất não: 2 điểm

- Nằm yên: 1 điểm

=> Tỉnh hoàn toàn: 15 điểm (điểm tối đa)

Nếu Glassgow từ 10 – 12 điểm đột ngột tụt xuống 6 – 7 điểm à tụt não

Hôn mê sâu: 3 điểm ./.

Câu 84: TB tóm tắt NN gây hôn mê.

Hôn mê có TC TK chỉ điểm & hôn mê ko có TC TK chỉ điêm có thể có sốt hoác không sốt.

* hôn mê có TC TK chỉ điểm: liết nủa người ,hội chứng màng não ,cơn co giật.

+ liệt nửa người: - chẩy máu não .

- tắc động mạch não .

+ hội chứng màng não:

- chảy máu não

- viêm màng não

+ cơn co giật: có sôt & kô sốt

- cơn co giật có sốt : viêm màng não  & viêm não.

- cơn co giật ko có sốt : dông kinh  ,hôn mê do đáI thao đường ,sản giật, phù não , hôn mê do u não,

* hôn mê ko có dấu hiệu TK chỉ điểm : có sốt và ko sốt

+ có sốt áóot rét cơn ác tính ,suy thân cấp ,suy gan cấp .

+ ko có sốt: do đáI thao đường .do u rê huết cao . hôn mê gan .do ngô đôc thuôc ngủ.

Câu 85: Trình bày cách khám và phát hiện liệt nửa mặt ?

+ Bệnh nhân tỉnh:

- Bệnh nhân súc miệng: nước chảy ra bên liệt

- Bệnh nhân nhe răng, cười, nói mặt méo về bên lành, nếp nhăn mũi, má bên lành mờ hơn

- Bệnh nhân trợn mắt nhìn lên trên các nếp nhăn trán bên liệt mờ hơn

- Mắt nhắm không kín, bên liệt nhãn cầu đưa lên trên để hở lòng trắng ở dưới => Dấu hiệu Charles Bell (+)

- Bảo bệnh nhân há to mồm, dùng tay để dưới cằm giữ lại, cơ bám da cổ bên lành nổi rõ hơn

+ Bệnh nhân hôn mê:

- ấn 2 ngón tay vào góc hàm chũm gây đau bệnh nhân nhăn mặt thấy méo về bên lành

- Lúc bệnh nhân thở thấy má bên liệt phập phồng như thổi lửa

=> Kết luận:

+ Có liệt hay không, nếu có liệt thì liệt bên nào

+ Kiểu liệt: liệt TW hay liệt ngoại biên:

- Liệt ngoại biên:

Liệt hoàn toàn nửa mặt

Liệt nửa người bên đối diện

Charles Bell (+)

- Liệt TW:

Liệt 1/4 mặt dưới gò má

Liệt nửa người cùng bên

Charles Bell (-)  ./.

Câu 86: Trình bày cách khám và phát hiện liệt nửa người ?

(*) Bệnh nhân tỉnh:

* Khám liệt hoàn toàn: bảo bệnh nhân duỗi và co tay, chân, bên liệt không làm được

* Khám liệt nhẹ: yêu cầu bệnh nhân làm 1 số động tác gắng sức, trong khi đó người khám dùng sức của mình để cản lại:

+ Khám chi trên:

- Nghiệm pháp gọng kìm: bệnh nhân bấm chặt ngón cái và ngón trỏ tạo thành gọng kìm. Người khám luồn ngón cái và ngón trỏ vào phá ra. Bên liệt rời ra dễ dàng

- Nghiệm pháp cơ lực ngón út: bệnh nhân duỗi thẳng ngửa bàn tay, các ngón khép chặt. Dùng tay kéo ngón út ra ngoài rồi bỏ ra đột ngột, ngón út sẽ bật lại như lò xo, bên liệt ngón út bật yếu

- Nghiệm pháp Barré chi trên: bệnh nhân nhắm mắt, giơ 2 tay ra trước và giữ nguyên tư thế đó, tay bên liệt sẽ rơi xuống trước

- Nghiệm pháp úp sấp bàn tay của Babinski: bệnh nhân giơ 2 bàn tay ra trước, bàn tay ngửa và  giữ nguyên ở tư thế đó, bên liệt sẽ úp dần tay lại

+ Khám chi dưới:

- Bệnh nhân chống chân giữ chắc, người khám cầm cẳng chân kéo thẳng ra, bên liệt duỗi ra nhanh. Làm tương tự với bàn chân

- Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngửa, 2 đùi giơ lên, giữ cẳng chân vuông góc với đùi. Bên liệt cẳng chân rơi xuống trước

- Barres chi dưới: bệnh nhân nằm sấp, 2 cẳng chân  dựng đứng góc 900, bên liệt rơi xuống trước. Hoặc gắng sức ép 2 gót chân vào mông, bên liệt rời xa mông trước

(*) Bệnh nhân hôn mê:

- Dựa vào quan sát: bên không liệt chân ta quờ quạng, bên liệt không cử động, chân đổ ra ngoài

- Nâng từng chi trên, từng chi dưới, khi bỏ ra chi bị liệt rơi bịch xuống như khúc gỗ

- Cấu véo da thịt, bên liệt không có phản ứng hoặc chỉ nhúc nhích

=> Kết luận:

- Có liệt nửa người hay không, nếu liệt thì liệt bên nào

- Mức độ liệt: nhẹ hay nặng

- Liệt có đồng đều giữa tay và chân hay không

- Liệt mặt và liệt nửa người cùng bên hay khác bên

- Ngoài ra còn khám trương lực cơ để xác định liệt mềm hay liệt cứng ./.

Câu 87: TB cách khám trương lực cơ ở BN có bệnh lý về TK?

5.3.1. Cách khám: - Bệnh nhân ở tư thế nghỉ ngơi doãi cơ, ta làm các động tác bị động co duỗi các khúc chi, ở người bình thường ta cảm nhận được một sức cản rất yếu. Sức cản đó tăng lên hoặc giảm đi khi có biểu hiện bệnh lý. Khám trương lực cơ gồm: độ co doãi, độ chắc, độ ve vẩy. - Độ co doãi cơ: làm các động tác gấp, duỗi ở các khớp giữa các khúc chi, tạo ra các góc mà đỉnh là khớp rồi so sánh độ rộng hẹp của khớp với bên đối diện. Góc càng hẹp, độ doãi cơ càng tăng.

- Độ chắc của cơ: dùng tay sờ nắn các bắp cơ, xem bên nào chắc hơn. - Độ ve vẩy: cầm cổ tay, cổ chân lắc mạnh, xem độ ve vẩy bên nào mạnh hơn.

5.3.2. Nhận định: - Tăng trưởng lực cơ: doãi cơ giảm, độ chắc cơ tăng và độ ve vẩy giảm.

- Giảm trương lực cơ: doãi cơ tăng, độ chắc cơ giảm và độ ve vẩy tăng. - Tăng trương lực cơ kèm theo liệt là tổn thương bó tháp. Tăng trương lực không kèm liệt là tổn thương ngoại thấp.

- Giảm trương lực kèm liệt vận động: tổn thương ngoại biên và giai đoạn đầu của liệt trung

 ương.

- Giảm trương lực không kèm liệt:

+ Tổn thương đường cảm giác sâu: day thần kinh cảm giác, rễ sau, cột sau tuỷ.

+ Tổnt hương đường tiểu não: giảm trương lực ở các chi nếu tổn thương ở bán cầu tiểu não. Giảm trương lực ở các cơ thuộc đường giữa (cổ, cột sống, cơ lưng, cơ bụng), tổn thương chủ yếu ở thuỳ nhộng.

+ Tổn thương tiền đình ngoại biên: giảm trương lực cùng bên tổn thương.

Câu88: TB cách khám phản xạ gân xương ở BN có bệnh lý TK?

7.1. phản xạ gân xương:

 7.1.1. Nguyên tắc chung:

- Cơ phải ở tư thế doãi hoàn toàn.

 - Gõ đúng vào vùng sinh phản xạ

- Đối với từnga phản xạ đều phải gõ 2 bên đối xứng.

- Lực gõ 2 bên phải đều nhau.

7.1.2. Địa điểm gõ, tên phản xạ:

Tên PX

Nơi gõ

Cách đáp

ứng

TT

PX

Trâm quay

Đầu mỏm

trâm quay

gấp xoay

cẳng tay,

C5

C6

Trụ úp

Gân xương

 trụ

úp bàn

tay

C8

Quay sấp

Đầu dưới

xương quay

úp bàn

tay

C8

Nhị đầu

Gân cơ

nhị đầu

Gấp cẳng

 tay

C 5

C6

Tam đầu

Gân cơ

 tam đầu

Duỗi cẳng

tay

C7

C8

Gối

Gân cơ

tứ đầu,

 dưới xương

 bánh chè

Duỗi cẳng

tứ đầu đùi

L3

L4

Gót

Gân Achile

 gót nhân

Gấp bàn

chân

S2

7.1.3. Đánh giá: - Tăng phản xạ gân xương: là liệt cứng do tổn thương tế bào vận động trung ương trên đường đi từ vỏ não xuống tuỷ:

+ Co cơ đáp ứng mạnh, biên độ di động khúc chi lớn.

+ Phản xạ lan toả: khi gõ ra ngoài vùng sinh phản xạ vẫn có đáp ứng co cơ.

+ Phản xạ đa động: gõ một lần, giật cơ nhiều lần.

+ Rung giật gót: cầm bàn câhn bệnh nhân kéo gấp lên phía mua ít lần và giữ nguyên ở tư thế gấp mu, xuất hiện động tác đạp liên tục bàn chân vào tay ta.

+ Rung giật bánh chè: áp bàn tay ta tỳ vào xương bánh chè bệnh nhân, ấn liên tục ít cái về phía cẳng chân rồi giữ tư thế ấy, xương bánh chè sẽ giật cho đến khi ta buông tay ra.

 - Giảm phản xạ gân xương: phản xạ đáp ứng yếu hoặc không đáp ứng, gặp trong:

+ Tổn thương tế bào vận động ngoại biên từ sừng trước ra rễ, dây thần kinh.

+ Liệt trung ương giai đoạn cấp, phản xạ có thể mất, sau chuyển sang tăng.

Câu 89: TB cách khám cảm giác ở BN có bệnh lý TK?

. 4.1. Những nguyên tắc khám cảm giác: - Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt. - Không khám khi bệnh nhân mệt mỏi, không hỏi" có đau", "có nóng" mà hỏi "thấy gì", "ra sao".    - Khám đối xứng 2 bên.

- Đối với các loại cảm giác, khi khám bệnh nhân phải nhắm mắt.

4.2. Khám cảm giác đau: Dùng kim châm nhẹ trên da và yêu cầu bệnh nhân nói vị trí, tính chất của kích thích. Các vùng không đau được đánh dấu phân biệt với các vùng khác và so sánh với sơ đồ cảm giác.

4.3. Khám cảm giác nóng lạnh: Thử bằng cốc đựng nước nóng và nước lạnh ở nhiệt độ vừa phải (đã xác định bằng nhiệt kế), lần lượt đặt trên da vài giây. Một số bệnh nhân có thể phân biệt được sự sai khác tới 10 C.

4.4. Khám cảm giác sờ: Dùng miếng bông hoặc chổi lông mềm quẹt nhẹ trên da. Thường tránh thử trên các vùng da có nhiều lông. Bệnh nhân nhắm mất và trả lời "có" mỗi khi thấy cảm giác sờ và phải nói rõ vị trí chính xác.

4.5. Khám cảm giác tư thế khớp: là một loại chức năng quan trọng của nhận cảm tư thế. Để ngón chân ở tư thế trung gian, cầm nhẹ một ngón chân bằng ngón cái và ngón trỏ 2 cạnh ngón, sau đó bẻ gập xuống hoặc lên trên nhẹ nhàng và yêu cầu bệnh nhân trả lời vị trí ngón cái "lên" hoặc "xuống". Nếu đã phát hiện mất cảm giác tư thế ở một ngón thì phải thử tiếp các ngón khác.

4.6. Khám cảm giác khu trú vỏ não: - Xác định khoảng cách giữa 2 điểm: Dùng dụng cụ có 2 mũi nhọn có thể điều chỉnh khoảng cách từ 2mm đến nhiều centimet và được đặt cùng một lực vào vị trí thử (thường thử ở đầu ngón). Người bình thường có thể phân biệt khoảng cách giữa 2 điểm: 3mm. Khi thử ở vị trí nào cần so sánh đối xứng 2 bên.

- Vị trí sờ: Thử bằng ấn nhẹ đầu ngón tay, bệnh nhân nhắm mắt và trả lời vị trí nhận cảm. Có thể cùng lúc thử ở cùng vị trí ở cả 2 bên.

 - Nhận biết đồ vật: Bệnh nhân nhắm mắt, đặt một vật quen thuộc vào lòng bàn tay, cho bệnh nhân sờ rồi yêu cầu nhận biết đó là đồ vật gì, hình dạng, kích thước. Trong trường hợp nói không đúng ở một bên ta nói bên đó mất nhận biết sờ./

Câu 90: Trình bày cách khám hội chứng màng não ? (xem lại)

+ Dấu hiệu cứng gáy: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt tay lên ngực (ngay trước hõm xương ức), tay kia để ở phía gáy nâng đầu bệnh nhân lên, thấy gáy duỗi cứng, cằm không sát vào ngực được (Bình thường cổ gấp, cằm sát với thành ngực)

+ Dấu hiệu Kernig: bệnh nhân nằm ngửa, 1 chân duỗi thẳng, chân kia gấp cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân người. Thầy thuốc duỗi từ từ khớp gối bệnh nhân. Nếu có hội chứng màng não thấy cơ khu đùi sau và cẳng chân co cứng nên không thể duỗi hoàn toàn khớp gối được. Kết luận Kernig (+) ở bao nhiêu độ

+ Dấu hiệu vạch màng não: dùng kim đầu tù vạch nhẹ nhiều đường trên da bụng, bình thường xuất hiện các vạch màu đỏ nhạt nhanh mất. Trong hội chứng màng não vạch đỏ thẫm, loang rộng, lâu mất

+ Dấu hiệu Brudzinski trên: gấp gáy bệnh nhân thấy 2 chân bệnh nhân gấp lại, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào bụng ./.

Lis cõu hỏi

Câu 1: Trình bày cách hỏi 1 bệnh nhân đau ngực ?

Câu 2: Cách khám lâm sàng 1 bệnh nhân đau ngực ?

Câu 3:TB NN ngây đau ngực?

Câu 4: trình bày cách khám 1 bệnh nhạn sốt

Câu 5: Trình bày các nguyên nhân gây sốt mới xuất hiện ?

Câu 6:Trình bày các nguyên nhân gây sốt xuất hiện đã lâu ?

----------------------------------------

Câu 7: định nghĩa suy tim. Kể tên các nguyên nhan gây suy tim

Câu 8: Trình bày triệu chứng của suy tim trái ?

Câu 9: Trình bày triệu chứng của suy tim phải ?

Câu 10: trình bày nội dung cần hỏi bệnh nhân bị bệnh tim (ko có)

Câu 11: triệu chứng lâm sàng của tắc đm và tĩnh mạch

Câu 12: Hãy nêu các xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân mắc bệnh tim ?

Câu 13: hãy mô tả các tính chất của 1 tiêng tim bệnh lý

Câu 14: hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng thổi tâm thu do phụt ngược

Câu 15:  hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược

Câu 16: nêu nguyên nhân và giảI thích cơ chế của tiếng rung tâm trương, T1 đanh, clack mở van 2 lá

Câu 17: hãy trình bày cơ chế của tiêng thổi tâm thu trong TLT và TLN

----------------------------

Câu18 : Trình bày các triệu chứng cơ năng của cơ quan tiêu hoá ?

Câu 19: Trình bày phương pháp khám bụng ?

Câu 20: Trình bày các tính chất của đau bụng ?

Câu 21: Trình bày các bộ phận cần khám ở bệnh nhân đau bụng ?

Câu 22: Nêu nguyên nhân gây đau bụng ?

Câu 23: Trình bày các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân gan to ?

Câu 24: Trình bày cách khám lâm sàng phát hiện gan to ?

Câu 25 Nêu chẩn đoán phân biệt và nguyên nhân gây gan to ?

Câu 26: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện lách to?

Câu 27: Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt lách to?

Câu 28: Kể tên các nguyên nhân gây lách to ?

Câu 29: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện cổ chướng

Câu 30: nêu chẩn đoán phân biệt cổ chướng

Câu 31: Kể các nguyên nhân gây cổ chướng ?

Câu 32: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện vàng da ?

Câu 33: nêu chẩn đoán xđ và cđ pb vang da

Câu 34: trình bày các xet nghiệm cần làm ở bệnh nhân vàng da

Câu 35: Mô tả cách khám hạch to ?

Câu 36: TB chẩn đoán XĐ & chẩn đoán phân biết hạch to?

Câu 37: Kể tên các nguyên nhân hạch to ?

Câu 38: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện xuất huyết ?

Câu 39: nêu chẩn đoán XĐ & CĐ phân biết xuất huyết?

Câu 40: Kể nguyên nhân gây xuất huyết ?

Câu 41: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện thiếu máu

Câu 42: TB các XN cần làm để chẩn đoán XĐ & chẩn đoán NN thiếua máu?

---------------------------------------------------------

Câu 43: Trình bày triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Xq của tràn khí màng phổi ?

Câu 44: trình bày chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi

Câu 45: nêu nguyên nhân gây tràn khí

Câu 46: Trình bày triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ?

Câu 47: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi ?

Câu  48: TB CĐ phân biệt TDMP

Câu 49: Nguyên nhân tràn dịch màng phổi, nước trong dịch thấm?

Câu 50: Nêu nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ?

Câu 51: ss triệu chứng ls của TDMP vs TKMP ( học đI các pro)

Câu 52: Trình bày phương pháp khám lâm sàng bệnh nhân khó thở ?

Câu 53: Nêu các nguyên nhân gây khó thở cấp ?

Câu 54: Nêu các nguyên nhân gây khó thở từ từ ?

Câu 55: trình bày những điều cẩn hỏi tiền sử ở bệnh nhân mắc bệnh hô hấp

Câu 56: Trình bày những triệu chứng cơ năng ở 1 bệnh nhân mắc bệnh hô hấp ?

Câu 57: Trình bày trình tự khám thực thể 1 BN mắc bệnh hô hấp ?

Câu 58: mô tả phân khu lồng ngực

Câu 59: TB các dấu hiệu khi nghe phổi

--------------------------------------------

Câu 60: Trình bày cách hỏi bệnh khi khám hệ tiết niệu ?

Câu 61: Mô tả cách khám thận tiết niệu (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận và các điểm đau niệu quản) ?

Câu 62: Phương pháp khám lâm sàng phát hiện phù ?

Câu 63: Trình bày các xét nghệm cần làm ở bệnh nhân phù ?

Câu 64: Nêu nguyên nhân gây phù toàn thân ?

Câu 65: Nêu nguyên nhân gây phù khư trú ?

Câu 66:TB NN đáI máu.

Câu 67:CĐXĐ,CĐphânbiệt đáI máu

--------------------------------

Câu 68: Trình bày cách khám toàn thân bệnh nhân mắc bệnh nội tiết nói chung?

Câu 69: Trình bày cách khám bộ phận bệnh nhân mắc bệnh nội tiết ?

Câu 70: Trình bày cách khám lâm sàng tuyến giáp ?

Câu 71: TB các mô tả tuyến gáp sau khi khám ?

Câu 72: Mô tả triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường ?

Câu 73: trình bày TC lâm sàng của biến trứng tim mạch do đáI tháo đường.

--------------------

Câu 74: TB TC LS khi K xương?

Câu 75: Kể tên các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh khớp ?

Câu 76: Trình bày cách khám toàn thân và bộ phận ở bệnh nhân mắc bệnh khớp ?

Câu 77: Trình bày triệu chứng thực thể khi khám khớp háng?

Câu 78: Trình bày triệu chứng thực thể khi khám khớp gối ?

Câu 79: TB TC thực thể khi khám khớp vai?

Câu 80: TB cách khám dâu hiệu khi sờ nắn & quan sát cột sống?

Câu 81: Trình bày các bước khi khám của cột sống ? (xem lại)

Câu 82: Trình bày cách khám toàn thân ở bệnh nhân hôn mê?

Câu 83: Trình bày phân loại hôn mê theo bảng điểm Glassgow?

Câu 84: TB tóm tắt nguyên nhân gây hôn mê?

Câu 85: Trình bày cách khám và phát hiện liệt nửa mặt ?

Câu 86: Trình bày cách khám và phát hiện liệt nửa người ?

Câu 87: TB cách khám trương lực cơ ở BN có bệnh lý về TK?

Câu 88: TB cách khám phản xạ gân xương ở BN có bệnh lý TK?

Câu 89: TB cách khám cảm giác ở BN có bệnh lý TK?

Câu 90: Trình bày cách khám hội chứng màng não ?

Silent Killer