ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
BS Đoàn Thị Tuyết Ngân
MỤC TIÊU
1. Trình bày phân loại thuốc chống loạn nhịp
Liệt kê vị trí tác dụng ưu tiên của thuốc
Áp dụng vào điều trị cụ thể các tình huống loạn nhịp
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng của rất nhiều bệnh
1.2. Rối loạn nhịp tim có thể là:
- Một triệu chứng không quan trọng.
- Triệu chứng nổi bật và đe dọa tính mạng bệnh nhân
1.3. Trên lâm sàng chỉ phát hiện được rối loạn nhịp tim. Muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào ECG
- Chẩn đoán loạn nhịp
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Ảnh hưởng huyết động của rối loạn nhịp tim
1.4. Điều trị
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị rối loạn nhịp tim
2. GIẢI PHẨU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN
Mô dẫn truyền
Vị trí
ĐMV nuôi
Nhánh ĐMV
Nút xoang
1,5 x 2-3mm
Chổ nối nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới
ĐMV: Phải (60%)
hoặc ĐM Mũ (40%)
ĐM nút xoang
Nút AV
đáy vách liên nhĩ trên vòng van 3 lá trước xoang vành
ĐMV:
Xuống sau (80%), MV(T) (20%)
ĐM nút AV
Bó His
Xuất phát từ nút AV phía trên vách liên thất
ĐMV phải
ĐMV trái
ĐM nút và nhánh xuống trái
Nhánh phải
Phía trước vách LT thất phải
ĐMV trái
Xuống trước Trái
Nhánh trái:
Bó trước
Bó sau
Trước vách LT trái
Sau vách LT trái
ĐMV trái
ĐMV phải,
ĐMV trái
ĐM xuống TT
ĐM xuống sau
ĐM xuống TT
3. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN NHỊP TIM:
3.1. Dựa vào cơ chế điện sinh lý tế bào
3.1.1. RLNT do rối loạn hình thành xung động.
a) Rối loạn phát nhịp của nút xoang
- Nhịp nhanh xoang
- Nhịp chậm xoang
- Loạn nhịp xoang
- Liệt nút xoang
b) Các ổ phát nhịp ngoại vị:
* Ở nhĩ
- Ngoại tâm thu nhĩ
- Cơn nhịp nhanh trên thất
- Cuồng động nhĩ
- Rung nhĩ
- Trung tâm chủ nhịp lưu động
* Ở thất:
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp tự thất
- Nhịp nhanh thất
- Rung thất
3.1.2. Rối loạn nhịp tim do rối loạn dẫn truyền xung động:
- Block xoang nhĩ
- Block nhĩ thất
- Block nhánh
- Hội chứng kích thích sớm
W.P.W (Wolff- Parkinson- White)
L.G.L (Lown - Ganong - Levine)
3.2. Dựa theo tính chất lâm sàng:
- Rối loạn nhịp nhanh
- Rối loạn nhịp chậm
4. ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG TRONG RỐI LOẠN NHỊP TIM
- Hồi hộp, trống ngực, choáng váng
- Suy tim
- Thúc đẩy cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (ĐMV).
- Giảm đáng kể lưu lượng tim/ phút và vận hành tim
(Rung nhĩ và phân ly nhĩ thất ở bệnh nhân có tâm thất trái không chun giãn)
- Thoáng ngất, ngất do tim (cơn Stokes-Adams).
- Đa niệu (dãn nhĩ trái giải phóng ANP (Atrial natridiuretic Peptide))
5. CĂN NGUYÊN:
- Tất cả các hình thái bệnh tim.
- Bệnh phổi (Tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi ...)
- Cường giáp
- Rối loạn điện giải: Giảm K+, Mg++, tăng hay giảm Ca++ máu.
- Rượu, cà phê và cocaine
- Thuốc:
+ Chống tăng huyết áp liệt giao cảm
+ Lợi tiểu (mất Mg, K)
+ Theophylline
+ Thuốc chống loạn nhịp
+ Chống trầm cảm 3 vòng . . .
6. CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLNT):
6.1. Hỏi bệnh:
6.1.1. Đặc điểm cơn:
- Cách khởi phát cơn
- Hoàn cảnh khởi phát.
6.1.2. Tiền sử:
- Các cơn rối loạn nhịp tim tương tự, tần suất cơn
- Cách kết thúc ra sao? (nếu trước kia có một cơn)
- Có phải dùng thuốc gì không?
6.1.3. Triệu chứng khó chịu do rối loạn nhịp tim
6.1.4. Các bệnh lý có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp
6.2. Khám thực thể:
- Đo huyết áp.
- Nghe tim, bắt mạch:
+ Tần số (quan trọng là tần số tim)
+ Chú ý sự đồng bộ của nhĩ và thất
+ Nhịp đều hay không đều
+ Sự thay đổi của tiếng thứ nhất:
· Cường độ T1 (T1 mờ to, nhỏ không đều nhau)
· Tiếng đại bác
+ Tiếng nhĩ thu
+ Các dấu hiệu của bệnh tim thực thể
- Các dấu hiệu của suy tim
- Đáp ứng với nghiệm pháp kích thích phế vị
6.3. Điện giải trong huyết thanh:
- Ka+, Ca2+, Mg2+
- Nồng độ thuốc chống rối loạn nhịp tim
- Xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp...
6.4. Điện tim (ĐTĐ):
Phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đóan rối loạn nhịp tim:
6.4.1. Ghi một đoạn ECG dài với nhiều chuyển đạo
Chuyển đạo aVF và V1 (DII) để nhận biết hoạt động nhĩ.
6.4.2. Điện tâm đồ và một số nghiệm pháp:
- Xoa xoang cảnh - Gắng sức - Atropin - Isuprel
6.4.3. Các bước phân tích cơ bản :
- Xác định và phân tích sóng P (hoạt động nhĩ):
+ Sóng P bình thường + Sóng ngoại vi (sóng P')
+ Sóng cuồng F + Sóng f rung hổn độn
+ Không có sóng P
- Tính tần số nhĩ. Xác định tính chất đều của nhịp nhĩ
- Xác định sự liên hệ của sóng nhĩ và phức bộ QRS.
- Phân tích hình dạng của QRS
7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
7.1. Phân loại
Nhóm
Hiệu quả tác dụng
Thời gian tái cực
Thuốc đại diện
I
IA
IB
IC
Ức chế kênh Na+
+ +
+
+++
Kéo dài
Rút ngắn
Không đổi
Quinidin
Disopyramide
Procainamide
Lidocain
Phenytoin
Mexiletine
Tocainide
Flecainide
Propafenon
Moricizin
II
Pha 4
Không đổi
Ức chế bêta
III
Ức chế kênh K+
Kéo dài rõ rệt
Amiodarone
Sotalol
Bretylium
IV
Ức chế kênh chậm Ca++
Không đổi
Verapamil
Diltiazem
Thuốc chống LN khác
Adenosine
Digitalis
7.2.Vị trí tác động ưu tiên
Nút xoang:
- Beta blockers
- Thuốc nhóm IV
- Digitalis
Nhĩ:
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm IC
- Beta blockers
- Thuốc nhóm III
Nút nhĩ thất:
- Digitalis
- Thuốc nhóm IV
- Beta blockers
- Thuốc nhóm IC
Đường dẫn truyền phụ
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm III
Thất:
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm IB
- Thuốc nhóm III
7.3.Thuốc và liều lượng
Thuốc
Đường cho và liều lượng
t/2( h )
Chuyển hóa
Nhóm IA
Disopyramide
IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa 150mg). Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ (tối đa 800mg/ngày)
Uống 100-300mg/6-8giờ
8-9giờ
thận 50%
gan 50%
Moracizine
Uống 200-400mg/8 giờ
2-6
gan
Procainamide
Tĩnh mạch: 40-50mg/phút
Tổng liều 10-20mg/kg
Uống 500-1000mg/4giờ
3-5
gan 50%
thận 50%
Quinidin
Tiêm mạch: 0,25mg/kg/phút. Tổng liều 10mg/kg
Uống 200-400mg/6 giờ
5-9
gan 80%
thận 20%
Nhóm IB
Lidocain
Tĩnh mạch: 1-1,5mg/kg tốc độ 20-50mg/phút tổng liều tải 5mg/kg. Duy trì 1-4mg/phút
1-2giờ
gan 100%
Mexiletine
Uống 100-300mg/6-8 giờ
9-12
gan 100%
Phenytoin
TMC:50-100mg (tốc độ tối đa 50mg /phút)/10-15phút. Tổng liều 15mg/kg
Uống:1000mg /24 giờ (liều tải)
Duy trì : 100-400mg/ngày
18-36
gan
Tocainide
Uống 400-600mg/8-12h
10-17
gan-thận
Nhóm IC
Flecainide
Uống: bắt đầu 50-100mg x 2lần/ngày tăng liều £50mg mỗi ³4 ngày, tối đa 400mg/ ngày
7-23
gan 75%
thận 25%
Propafenone
Uống 150-300mg/8 giờ
5-8
gan
Nhóm II
Esmolol
TM: liều tải 500mg/kg/phút
Duy trì: truyền TM 50mg/kg/phút, nếu chưa hiệu quả lập lại liều tải rồi duy trì 200mg/kg/phút (t/2 =9 phút)
Propranolol
Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút,
Tổng liều 0,15-0,2mg/kg
Uống : 10-30mg/6giờ
3-6
gan
Metoprolol
Tiêm mạch: liều tải 5-10mg/5phút x 3 liều sau đó 3mg/6giờ
Uống:25-100mgx 2lần /ngày
3-4
Nhóm III
Bretylium
Tĩnh mạch: 1-2mg/kg/phút
Tổng liều 5-10mg/kg.
Duy trì 0,5-2mg/phút
8-14
thận
Amiodarone
Tiêm mạch: 5-10mg/kg trong 20phút-2 giờ
Uống: 200mg/8 giờx 1 tuần; sau đó 200mg/12giờx1tuần
Duy trì £200mg/ngày
chưa biết
chưa biết
Sotalol
Uống 80-160mg/12-24giờ. Điều chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine
10-20
thận 90%
Nhóm IV
Adenosine
Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg
<10 giây
Digoxin
Tiêm mạch: 0,25-1,5mg
Uống: 0,75-1,5mg trong 12-24 giờ
Duy trì: 0,25-0,5mg/ ngày
36-48
thận
Verapamil
Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu không đáp ứng sau 30 phút lập lại liều 5-10mg IV
Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều lần
3-8
gan
Diltiazem
Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg trong 2 phút, nếu chưa đáp ứng, lập lại sau 15phút liều 0,35mg trong 2phút. Duy trì : 10-15mg/giờ
Uống: 180-360mg/ngày chia nhiều lần
7.4.THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP, TÁC DỤNG PHỤ & TƯƠNG TÁC THUỐC
Thuốc
Tác dụng phụ và chống chỉ định
Tương tác thuốc
Nhóm IA
Quinidine
Procainamide
Disopyramide
Gây tiêu chảy, nôn, xoắn đỉnh, hạ HA, huỷ đối giao cảm. Ngưng khi QT > 0,50s hoặc QRS kéo dài > 50% hoặc
> 0,14sec. Theo dõi QT, QRS, K+ huyết
Gia tăng nồng độ digoxin, Cimetidin Nhóm III, lợi tiểu (xoắn đỉnh), warfarin (nguy cơ chảy máu)
Hạ HA (tiêm tĩnh mạch), hạn chế dùng > 6 tháng (Lupus), xoắn đỉnh
Tương tác digoxin (-)
Nhóm III (xoắn đỉnh)
Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn đỉnh, hạ HA
Như procainamide
IB
Lidocain
Tocainide
Mexiletine
Phenytoin
Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan thấp (sốc, xơ gan, beta blockers, cimetidin, suy tim nặng). Liều cao có thể gây tê bì, rối loạn tiếng nói, chóng mặt, co giật, hôn mê, ngừng xoang
b blockers làm giảm tuới máu gan và tăng nồng độ /máu.
Cimetidin làm giảm chuyển hóa lidocain ở gan
Thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu)
chưa biết
Chóng mặt, rối loạn định hướng định hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm)
Disopyramide, beta blockers. Làm Tăng nồng độ theophyllin
Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi
Thuốc làm tăng men gan
IC
Flecainide
Moricizine
Propafenone
Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm chức năng thất T, thần kinh trung ương, tăng tử vong sau nhồi máu cơ tim
Rất nhiều, đặc biệt là ức chế dẫn truyền và nút nhĩ thất
Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng WPW, suy tim
Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ tim, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối loạn nhịp tim
Tăng nồng độ digoxin
Nhóm II
beta blocker
Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, co thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, mộng mị
Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh mạch máu ngoại vi, cẩn thận ở BN tiểu đường...
Thuốc ức chế nút xoang nhĩ (SA), nút nhĩ thất (AV) và giảm sức co bóp cơ tim.
Nhóm III
Sotalol
Ức chế cơ tim, chậm xoang, block nhĩ thất, xoắn đỉnh nếu hạ K máu
Nhóm IA, lợi tiểu gây xoắn đỉnh, giảm liều ở BN suy thận
Amiodarone
Xơ phổi, ức chế nút SA và nút nhĩ thất, QT kéo dài, xoắn đỉnh, rối loạn chức năng tuyến giáp, đọng giác mạc
Nhóm IA gây xoắn đỉnh
Thuốc ức chế b gây ức chế nút nhĩ thất
Bretylium
Tĩnh mạch gây hạ HA, hiệu quả giống S khởi đầu
giảm liều trong suy thận
Nhóm IV
Verapamil
Diltiazem
Táo bón,
Chống chỉ định: Hội chứng suy nút xoang (SSS), ngộ độc digitalis,
Dùng chung ức chế b, suy thất trái
Tăng nồng độ digoxin, ức chế nút AV, SA, tương tác ức chế b, digoxin, quinidin
Giống Verapamil trừ táo bón
Ít hoặc không tác dụng trên nồng độ digoxin
Digitalis
CCĐ: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, ngộ độc digoxin, HC WPW, Block AV, Rối loạn chức năng tâm trương...
Quinidin, Amiodarone, Sotalol, Verapamil, lợi tiểu thải K, ƯCMC
Adenosin
Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA, AV, khó thở, thúc đẩy đau ngực
CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội chứng suy nút xoang (SSS)
Dipyridamole ức chế sự phá hủy Adenosin, caffein, Theophyllin: đối kháng cạnh tranh với thụ thể của nó
8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm:
- Tìm và điều trị nguyên nhân
- Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có
- Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống loạn nhịp
- Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim
- Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor
- Không nên chỉ dựa vào triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực mà phải dựa vào ECG
- Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.
CÁC LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ
(xem lại lý thuyết block tim mạch)
LOẠI LOẠN NHỊP
ĐIỀU TRỊ
LOẠN NHỊP CHẬM (< 60 /p ):
- Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim)
- Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu chứng (ngất, huyết áp thấp…)
Chậm xoang
Nhịp bộ nối
Block xoang nhĩ
Block A-V
Atropin 0,5-1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần. Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20mcg IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p
Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn
B. NGOẠI TÂM THU (NTT)
1. NTT trên thất
(Nhĩ, bộ nối)
Không triệu chứng không cần điều trị
Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem)
2. NTT thất
Khẩn cấp: Lidocain IV, Procainamide IV
Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone
C. LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P
1. Nhanh xoang:
Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt, đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu
Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine
2. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Chuyển nhịp xoang:
Không rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Adenosin
- Verapamil
- Amiodarone
- Propranolol
- Quinidin
- disopyramide
- Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định)
Có rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Sốc điện
Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho Bn uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc flecainidehoặc amiodaron
3. Rung nhĩ (RN)
- BN rung nhĩ mãn trong nhiều năm với nhĩ trái khổng lồ và hoặc hẹp van 2 lá nặng thường tốt nhất chỉ cần khống chế tần số thất và dự phòng huyết khối
- Rung nhĩ xảy ra <24 giờ có thể không cần sử dụng chống đông
- Nguy cơ thuyên tắc mạch ở Bn rung nhĩ không có bệnh van 2 lá là: tiền căn thuyên tắc, tăng huyết áp, suy tim, nữ >75 tuổi
- Giữ INR khoảng 2-3 khi sử dụng kháng vitamin K
Khống chế tần số thất:
- Digitalis
- Propranolol
- Verapamil
- Shock điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho chống đông heparin trước sốc điện)
Chuyển nhịp xoang:
- IA
- Amiodarone
- Flecainide
- Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định hoặc có rối loạn huyết động)
* Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2-6 tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc mạch)
4. Cuồng nhĩ
Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp đặc biệt
5. Nhịp nhanh thất
Không rối loạn huyết động:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
- Tạo nhịp vượt tần số
Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
6. Xoắn đỉnh (TDP): nhanh thất đa dạng thường kèm với QT kéo dài (QTc>450msec)
- Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn QT = tăng tần số tim 90-120 /p với:
+ Atropin IV
+ Isoproterenol PIV
+ Tạo nhịp tạm thời
- Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế b
7. Ngừng tim
7.1. Rung thất
7.2. Vô tâm thu
7.3. Phân ly điện cơ
- Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)
- Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)
- điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim…
Lưu ý:
- Nhịp tim nhanh với QRS rộngcó thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW).
- Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s, (3) trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) hình dạng QRS tương tự hình dạng ngoại tâm thu thất trước đó.
- Khi nhịp nhanh với QRS dãn rộng không thể chẩn đoán xác định nên điều trị hoặc adenosin hoặc điều trị như nhanh thất
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1/ Bài giảng bệnh học nội khoa - ĐHYD. TP. HCM 1992
2/ Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 2007
3/ Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005
/div> ^�h <��<І ]>
5.2. Bệnh Gút:
5.2.1. Chẩn đoán xác định:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp gout cấp (Wallace S.L. et al, 1977)
1/ Tiền sử có viêm cấp một khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khớp khỏi hoàn toàn
2/ Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicine (trong vòng 48 giờ và không viêm khớp khác trong ít nhất 7 ngày)
3/ Tăng acid uric máu > 420 µmol/L (hay > 7mg/dL).
Chẩn đoán xác định khi có ³ 2 tiêu chuẩn
- Tiêu chuẩn cuả ARA 1968 (Bennett P.H.)
1/ Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức (tophi, sỏi thận).
2/ Hoặc có ³ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.
Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc ³ 2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu chuẩn 2
5.2.2. Điều trị
- Chấm dứt cơn cấp càng nhanh càng tốt
+ Nghỉ ngơi
+ Uống nhiều nước có Bicarbonate (kiềm hoá nước tiểu giữ pH nước tiểu >7)
+ Dùng kháng viêm đặc hiệu Colchicin 1mg x3 viên/ ngày đầu, 2 viên cho ngày thứ 2 sau đó mỗi ngày uống 1viên. Có thể dùng NSAIDs trong cơn cấp, hoặc corticoid uống hay tiêm vào khớp (chỉ dùng corticoide khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định)
- Ngừa tái phát:
+ Chế độ ăn ít purin: tránh các loại cá béo, tim, gan, thận, tuyến ức bê, óc, hột vịt lộn, nước thịt ép....
+ Giảm calo ở bệnh nhân béo phì.
+ Duy trì bài niệu dồi dào và kiềm hoá nước tiểu
- Ngừa biến chứng bằng cách ngừa sự lắng đọng tinh thể
+ Dùng thuốc tăng thải acid uric: probenecid 250mg x 2 lần/ngày (ức chế một phần tái hấp thu ở ống thận gần (chỉ định: tăng acid uric do giảm tiết, BN <60 tuổi, chức năng thận tốt, acid uric niệu < 500mg/ 24 giờ, không tiền sử sỏi thận)
+ Hoặc dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol v: 100; 200; 300mg liều 100- 300mg/ngày, uống nhiều tháng, điều chỉnh lượng tùy lượng acid uric máu (giữ acid uric máu <5mg% hoặc <300mmol/L) kèm với Colchicin 1mg/ ngày hoặc NSAIDs uống ngừa cơn gút tái phát trong khi sử dụng thuốc giảm acid uric.
+ Tránh các yếu tố thuận lợi
+Điều trị các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát
5.3. Thoái hóa khớp:
5.3.1. Chẩn đoán:
- Lâm sàng: Đau khớp kiểu cơ giới, hạn chế vận động, dấu hiệu phá rĩ khớp, không có các dấu hiệu toàn thân.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui trong giới hạn bình thường, X quang: hẹp khe khớp nhưng không bao giờ dẫn đến dính khớp, mọc gai xương, đặc xương dưới sụn
5.3.2. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa.
5.3.2.1. Mục đích; giảm đau, duy trì hoạt động, hạn chế tàn tật.
5.3.2.2. Nội khoa:
- Các thuốc giảm đau, kháng viêm
- Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp.
+ Glucosamine (Viartril–S, Bosamin, Golsamine) v: 250; 500 mg x 2 – 3 lần / ngày uống trước bữa ăn 15 phút. Điều trị từng đợt 6 tuần– 4 tháng nên lặp lại liệu trình sau 6 tháng nếu cần.
+ Oztis (Glucosamine sulfate 750mg + Chondroitin sulfate 250mg) 1-2v/ngày
+ Diacerein (Artrodar) 50mg x lần/ ngày trong các bữa ăn chính.
- Chích thuốc vào khớp chỉ khi thật cần thiết (BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện).
5.3.2.3. Các phương pháp vật lý trị liệu
5.3.2.4. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉnh lại các dị dạng của khớp
- Điều trị thoát vị đĩa đệm
- Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng
- Ghép khớp nhân tạo
5.3.2.5. Phòng bệnh: Phòng bệnh đóng vai trò quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống có thể dự phòng có kết quả bệnh thoái hóa khớp.
a)Trong cuộc sống hàng ngày:
- Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động
- Tránh các tác động quá mạnh, đột ngột sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách nặng
- Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.
- Chống tình trạng béo bệu bằng chế độ dinh dưỡng thể dục thích hợp.
b) Phát hiện sớm các dị tật của xương khớp và cột sống để có biện pháp chỉnh hình, ngăn ngừa các thoái hóa khớp thứ phát.
c) Thăm khám kiểm tra trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp gối...
5.4. Lupus ban đỏ hệ thống
90% trường hợp là phụ nữ, thường trong lứa tuổi sinh đẻ
5.4.1. Triệu chứng
* Biểu hiện lâm sàng
- Toàn thân: mệt mõi, sốt, khó chịu, sụt cân
- Da và tổ chức dưới da: ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng, viêm mạch máu, rụng tóc, lóet miệmg
- Viêm khớp đối xứng
- Huyết học: thiếu máu (có thể tán huyết), giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hạch to, lách to, thuyên tắc động mạch và tĩnh mạch
- Tim phổi: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc
- Viêm thận
- Tiêu hóa: viêm phúc mạc, viêm mạch máu
- Thần kinh: động kinh, rối loạn tâm thần
* Cận lâm sàng
- Công thức máu, tốc độ lắng máu
- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân . . .
5.4.2. Điều trị:
- Các thuốc kháng viêm không phải steroides
- Chống sốt rét tổng hợp
- Corticoides: trong những trường hợp bệnh nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân
- Độc tế bào: trong trường hợp bệnh nặng, sử dụng corticides không hiệu quả
- Chống đông nếu bệnh nhân có bị biến chứng thuyên tắc mạch
5.5. Viêm cột sống dính khớp
Thường gặp ở người nam trẻ tuổi (20- 30 tuổi)
5.5.1. Chẩn đoán:
- Đau lưng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, hạn chế độ dãn nở của lồng ngực
- HLA- B27 (+), hình ảnh tổn thương trên X quang khớp cùng chậu và cột sống
5.5.2. Điều trị:
- Luyện tập
- Kháng viêm không steroides
- Sulfasalazin
- Không dùng corticoides và ức chế miễn dịch
- Phẫu thuật khi có biến dạng khớp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trần Ngọc Ân. Bệnh Thấp Khớp 1991
Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005
The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd Edition 2007
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro