ĐIỀU TRỊ TIA XẠ BỆNH UNG THƯ
Mục tiêu học tập
1. Nắm được nguyên lý và các nguyên tắc điều trị tia xạ.
2. Hiểu rõ chỉ định điều trị tia xạ trong ung thư.
3. Nắm được các tai biến trong xạ trị và biện pháp xử trí.
I. ĐẠI CƢƠNG
Điều trị tia xạ được áp dụng để điều trị ung thư hơn 100 năm qua với mốc đầu tiên được
đánh dấu là Roentgen khám phá ra tia X năm 1895, sau đó người ta bắt đầu áp dụng tia X để điều
trị ung thư. Từ đó,điều trị ung thư bằng tia phóng xạ đã phát triển thành một chuyên khoa sâu
trong Y học.
Gia đình Curie phát hiện ra chất phóng xạ Radium năm 1898 và sau đó Alexander
Graham Bell gợi ý sử dụng nó trong điều trị tia xạ áp sát bằng cách cắm trực tiếp vào khối u ác
tính dưới dạng các cây kim. Sau đó nguồn phóng xạ bằng cobalt và caesium được đưa vào sử
dụng. Cuối năm 1940 tia xạ bằng máy gia tốc (linear accelerators) ra đời và phát triển.
Thời gian đầu áp dụng điều trị tia xạ, người ta thiếu các phương pháp để tính toán giới
hạn liều lượng một cách chính xác. Quy định đơn vị chuẩn của phóng xạ đầu tiên là liều gây ra đỏ
da. Một trong những yếu tố làm hạn chế điều trị trong thời gian này là do mức chịu đựng của da
kém, do đó người ta không dám nâng liều lên cao.
Những trở ngại ban đầu đó đã được Courtard giải quyết năm 1934 bằng cách áp dụng tia
xạ phân liều nghĩa là chia tổng liều thành những liều nhỏ hơn làm nền tảng trong lĩnh vực xạ trị
cho đến nay.
Với sự khám phá ra máy chụp cắt lớp vi tính của Godfrey Hounsfield, phương pháp lập kế
hoạch điều trị mới theo không gian 3 chiều đã được thực hiện và đã chuyển hẳn phương pháp lập
kế hoạch điều trị từ 2 chiều sang 3 chiều. Bác sĩ xạ trị và kỹ sư vật lý phóng xạ không còn bị hạn
chế về liều lượng bởi vì lập kế hoạch điều trị dựa trên chụp cắt lớp vi tính cho phép bác sĩ đo trực
tiếp liều tia xạ ở các vị trí giải phẫu dựa trên hình ảnh của các mặt cắt ngang.
Trong vài thập niên trở lại đây, kỳ vọng của những kỹ thuật hình ảnh mới như cộng hưởng
từ trong những năm 1970 và PET (positron emission tomography) trong những năm 1980 cũng
như sự phát triển những máy xạ trị có năng lượng cao, các quang tử và âm điện tử có năng lượng
cao cùng với kỹ thuật số hóa đã chuyển điều trị tia xạ từ không gian 3 chiều thành IMRT
(Intensity Modulated Radiation Therapy) thành 4 chiều trong một tương lai gần. Những tiến bộ
trong xạ trị đã đem lại kết quả điều trị tốt hơn và ít biến chứng hơn. Hiện nay 70% bệnh nhân ung
thư được điều trị tia xạ như một phần trong liệu trình điều trị ung thư.
II. CÁC LOẠI BỨC XẠ ION HÓA
Trong những năm đầu của thế kỹ 20 người ta đã phát hiện ra rằng một vài chất có trong tự
nhiên bị biến đổi tự phát về cấu trúc của chúng để làm cho chúng trở nên bền hơn. Các chất như
thế được gọi là các chất phóng xạ và sự phân rã phóng xạ được định nghĩa là sự biến đổi xảy ra
trong các nhân của nguyên tử làm cho chúng bền hơn.
Các quá trình phân rã phóng xạ dẫn đến sự phát xạ của các hạt tích điện và các tia. Hầu
hết sự phát xạ là phát ra các hạt alpha, hạt beta và tia gamma. Các phát xạ khác có thể phát ra
positron, tiaX, và rất hiếm trường hợp phát ra nơtron.
Các hạt và các tia được phát ra từ sự phân rã phóng xạ có đủ năng lượng để bứt các điện
tử từ nguyên tử môi trường vật chất mà chúng đi qua. Các hạt, các tia này được xếp loại là bức xạ
ion hóa. Như vạy bức xạ ion hóa được định nghĩa là một hạt hoặc một tia bất kỳ có đủ năng
lượng để bứt các điện tử khỏi các nguyên tử, phân tử. Các bức xạ ion hóa bất kỳ từ nguồn nào khi
tác động đến cơ thể con người gây ra các hiệu ứng sinh học bức xạ làm tổn thương các tế bào của
cơ thể người.
1. Các đại lượng và đơn vị đo
Năng lượng của bức xạ ion hóa được đo bằng đơn vị electronvolts(eV), là đơn vị rất nhỏ
của năng lượng. Một electronvolt là năng lượng thu được bởi một điện tử khi gia tốc qua hiệu
điện thế một volt và một cách toán học bằng 1,6x10-19 joules. Trong thực tế, đơn vị của năng
lượng bức xạ ion hóa thường được biểu diễn dưới dạng bội số của electronvolt như
kiloelectronvolt (keV hoặc 103 eV) hoặc megaelectronvolt (MeV hoặc 106 eV).
2. Các loại bức xạ ion hóa
Các phát xạ phổ biến nhất sinh ra từ phân rã phóng xạ là các hạt alpha, các hạt beta và các
tia gamma. Các phát xạ khác có thể bao gồm các hạt positron, tia X và rất hiếm là các hạt
neutron.
+ Hạt Alpha: Hạt alpha bao gồm 2 proton và 2 neutron liên kết chặt chẽ với nhau.
Nó có thể được coi là hạt nhân của nguyên tử Heli có số khối nguyên tử là 4u và điện tích là +2e.
Hạt alpha được biểu diễn bằng ký hiệu α.
+ Hạt Beta: hạt Beta về cơ bản là hạt điện tử mà nó được phóng ra từ các hạt nhân
phóng xạ trong quá trình phân rã phóng xạ. Chúng được tạo ra khi 1 nơtron trong hạt nhân đó
chuyển thành một proton và 1 điện tử. Proton bị giữ lại trong hạt nhân còn điện tử thì được phát
ra như một hạt Beta. Giống như các điện tử, các hạt beta có khối lượng nhỏ (xấp xỉ 1/1840 u, u là
đơn vị khối lượng nguyên tử) và một điện tích âm đơn lẻ (tức là một điện tích bằng-1e). Chúng
được ký hiện là β.
+ Tia gamma: tia gamma là bức xạ điện từ được tạo ra từ hạt nhân của một nguyên
tử. Bức xạ điện từ gồm các bó năng lượng còn gọi là các photon chúng được truyền dưới dạng
sóng với tốc độ ánh sáng. Tia gamma không có khối lượng và điện tích, nó được ký hiệu là γ.
+ Positron:Positron được tạo ra khi một proton được biến đổi thành 1 nơtron và
một điện tử dương( Positron). Nơtron ở lại trong hạt nhân còn positron được phát ra với tốc độ
lớn. Positron cũng giống như hạt beta nhưng khác biệt chính là positron có một điện tích dương.
Vì thế các positron được ký hiệu là β+ để chỉ ra sự giống nhau và sự khác nhau của chúng đối với
các hạt beta.
+ Tia X : Giống như tia gamma, tia X cũng là tia bức xạ điện từ không có khối
lượng và điện tích. Tuy nhiên tia X khác tia gamma ở chỗ tia gamma được tạo ra bởi sự biến đổi
trong hạt nhân của một nguyên tử trong khi đó tia X được tạo ra khi điện tử nguyên tử bị thay đổi
về quĩ đạo.
+ Nơtron (được ký hiệu là n) là hạt được tìm thấy trong hạt nhân của một nguyên
tử với số khối là 1u và không có điện tích.
III. CƠ SỞ SINH HỌC CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ
Cơ chế chính xác của sự chết tế bào do tia xạ là một lĩnh vực đang được tích cực nghiên
cứu. Hiện nay người ta đã tìm ra một số cơ chế sau:
Dưới tác dụng của bức xạ ion hoá, trong tổ chức sống trải qua 2 giai đoạn biến đổi: giai
đoạn hoá lý và giai đoạn sinh học.
1. Giai đoạn hóa lý
Giai đoạn hoá lý thường rất ngắn, chỉ xảy ra trong khoảng thời gian 10-16- 10-13 giây.
Trong giai đoạn này các phân tử sinh học cấu tạo tổ chức sống chịu tác dụng trực tiếp hoặc gián
tiếp của bức xạ ion hoá.
Dưới tác dụng trực tiếp: bức xạ ion hoá trực tiếp tác động vào DNA trong nhân tế bào làm
DNA bị đứt, gãy liên kết làm cho tế bào không nhân lên được và chết.
Dưới tác dụng gián tiếp: bức xạ ion hoá tác dụng lên phân tử nước (chiếm 75% trong cơ
thể người) gây hiện tượng ion hoá các phân tử nước tạo thành các ion H+ và OH-, các hợp chất
có khả năng oxy hoá cao HO2, H2O2, chúng tác dộng gián tiếp lên DNA gây tổn thương chúng.
Các tổn thương ở giai đoạn này chủ yếu là tổn thương hoá sinh.
Tia phóng xạ cũng tác động lên chu trình tế bào làm cho tế bào trở nên già yếu và chết theo lập trình. Nhiều quá trình hiện nay bắt đầu được làm sáng tỏ và vận dụng để làm cho điều trị tia xạ ngày càng hiệu quả hơn.
2. Giai đoạn sinh học
Giai đoạn này có thể kéo dài vài giây đến vài chục năm sau khi bị chiếu xạ. Những tổn
thương sinh hoá ở giai đoạn đầu nếu không được hồi phục sẽ dẫn đến những rối loạn về chuyển
hoá, tiếp đến là những tổn thương về hình thái và chức năng của tế bào. Kết quả cuối cùng là
những hiệu ứng sinh học trên cơ thể sống được biểu hiện hết sức đa dạng.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh học bức xạ
3. Liều chiếu
Liều chiếu là yếu tố quan trọng nhất quyết định tính chất và tổn thương sau chiếu xạ
Liều càng lớn tổn thương càng nặng và xuất hiện càng sớm.
Bảng 1: Liều chiếu
Liều
Hiệu ứng
0,1Gy
Không có dấu hiệu tổn thương trên lâm sàng. Tăng sai lạc nhiễm sắc thể có
thể phát hiện được.
1Gy
Xuất hiện bệnh phóng xạ trong số 5-7% cá thể sau chiếu xạ.
2-3Gy
Rụng lông, tóc, đục thuỷ tinh thể, giảm bạch cầu, xuất hiện ban đỏ trên da. Tử
vong 10-30% số cá thể sau chiếu xạ.
3-5Gy
Giảm bạch cầu nghiêm trọng, ban xuất huyết, xuất huyết, nhiễm khuẩn,
rụng long tóc. Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ.
6Gy
Vô sinh vĩnh viễn cả nam lẫn nữ. Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ kể cả
khi được điều trị tốt nhất.
4. Suất liều chiếu
Cùng với một liều hấp thụ như nhau, thời gian chiếu kéo dài sẽ làm giảm hiệu ứng sinh học
của bức xạ. Nguyên nhân được giải thích bởi khả năng tự hồi phục của cơ thể ở các mức liều
khác nhau. Với suất liều nhỏ tốc độ phát triển tổn thương cân bằng với mức độ hồi phục của cơ
thể. Tăng suất liều thì quá trình hồi phục giảm nên mức độ tổn thương tăng lên,hiệu ứng sinh học
sẽ tăng lên.
5. Diện tích bị chiếu
Mức độ tổn thương sau chiếu xạ phụ thuộc rất nhiều vào diện tích bị chiếu, chiếu một phần
(chiếu cục bộ) hay chiếu toàn cơ thể. Liều tử vong khi chiếu xạ toàn thân thường thấp hơn nhiều
so với chiếu cục bộ.
6. Các tổn thương do phóng xạ
6.1.Tổn thương ở mức phân tử
Khi chiếu xạ, năng lượng của chùm tia truyền trực tiếp hoặc gián tiếp cho các phân tử sinh
học có thể phá vỡ mối liên kết hoá học hoặc phân ly các phân tử sinh học. Tuy nhiên bức xạ ion
hoá khó làm đứt hết mối liên kết hoá học mà thường chỉ làm mất thuộc tính sinh học của các
phân tử sinh học.
6.2.Tổn thương ở mức tế bào
Khi bị chiếu xạ, các đặc tính của tế bào có thể thay đổi ở cả trong nhân và nguyên sinh chất.
Nếu bị chiếu xạ liều cao tế bào có thể bị phá huỷ hoàn toàn.
Các tế bào khác nhau có độ nhạy cảm với tia phóng xạ khác nhau: Các tế bào non đang
trưởng thành (tế bào phôi), tế bào sinh sản nhanh, dễ phân chia (tế bào cơ quan tạo máu, niêm
mạc ruột, tinh hoàn, buồng trứng) thường có độ nhạy cảm phóng xạ cao. Các tế bào thần kinh, tế
bào lymphô tuy thuộc loại không phân chia nhưng cũng nhạy cảm với tia phóng xạ. Do vậy
không chỉ định chiếu xạ đối với phụ nữ có thai, đang cho con bú và đặc biệt đối với trẻ em nếu
không bắt buộc.
6.3.Tổn thương ở mức toàn cơ thể
Tổn thương sớm xuất hiện khi bị chiếu ở mức liều cao trong thời gian ngắn (chiếu toàn thân
trên mức liều 500mSv).
IV. ĐƠN VỊ ĐO BỨC XẠ
Về đo bức xạ ion hoá cũng như đo lường bức xạ nói chung, hiện nay tồn tại hai hệ thống
đơn vị: đơn vị mới là đơn vị hệ thống quốc tế còn gọi là đơn vị chuẩn SI, đơn vị cũ là đơn vị đặc
biệt. Năm 1974 Uỷ ban quốc tế về các đơn vị bức xạ (International Commission on Radiation
Units viết tắt là ICRU ) đã đề nghị việc sử dụng hệ thống quốc tế.
Trong đo bức xạ tiêu chuẩn theo hệ thống quốc tế hiện nay (SI), liều hấp thụ bức xạ có
đơn vị đo là Joule trên kg, ký hiệu là J/kg.1 Joule trên kilôgam (1 J/kg) là liều hấp thụ bức xạ mà
khối lượng 1 kg của chất bị chiếu xạ hấp thụ được năng lượng bằng 1 Joule của bức xạ ion hoá
loại bất kỳ. Đơn vị 1 J/kg được gọi là 1 Gray (ký hiệu là Gy ); như vậy 1 Gy = 1 J/kg.
Bên cạnh đơn vị đo chính thống là Gray, ngày nay đơn vị đo ngoại hệ là Rad vẫn còn
được sử dụng rất rộng rãi trong lĩnh vực đo liều hấp thụ bức xạ.
1 Gy = 1 J/Kg = 100 Rad.
V. MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ
1. Điều trị tia xạ triệt căn
Mục đích: Mục đích của điều trị tia xạ triệt căn là để tiêu diệt hoàn toàn các tế bào ung thư
trong thể tích được chiếu xạ để đạt được điều trị tận gốc của bệnh ung thư.
Điều kiện cần thiết: Không có di căn xa
Thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tuần bởi vì cần phải sử dụng liều dung nạp cao
trong khi phải bảo vệ mô lành và nhắm tới mục tiêu khối u một cách chính xác.
Để điều trị triệt căn, liều xạ trị cần thiết để kiểm soát khối u phải thấp hơn liều chịu đựng
của các cơ quan lân cận. Ranh giới giữa thành công và thất bại là tương đối hẹp, do đó bắt buột
phải thực hiện kỹ thuật hết sức chặt chẽ: phải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ tái phát tại chỗ và nguy
cơ hoại tử nếu chúng ta tăng hoặc giảm liều.
Nói chung, khối u phát triển nhanh nhạy cảm với tia xạ hơn là các khối u xâm lấn.
Theo Pr.Jean-Pierre Gerard mức độ nhạy cảm của nhiều loại khối u với tia xạ như sau:
Bảng 1: Mức độ nhạy cảm của khối u với tia xạ
Loại Ung thư
Liều trung bình để tiêu diệt khối u
Leukeamia
15-25 Gy
Seminoma
25-35 Gy
Dysgerminoma
25-35 Gy
U Wilms
25-40 Gy
Bệnh Hodgkin
35-45 Gy
U lympho không Hodgkin
35-55 Gy
Malpighian carcinoma
55-75 Gy
Adenocarcinoma
55-80 Gy
Urothelial carcinoma
60-75 Gy
Sarcoma
60-90 Gy
Glioblastoma
60-80 Gy
Melanoma
70-85 Gy
2. Điều trị tia xạ tạm thời
Mục đích: làm giảm sự tiến triển của khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc khối u đã cho di
căn không thể điều trị triệt căn. Điều trị nên rút ngắn thời gian và liều tương đối thấp hơn liều
điều trị triệt căn.
3. Điều trị triệu chứng
Mục đích: làm giảm một số triệu chứng chính của ung thư giai đoạn cuối như:
+ Đau: do di căn xương. Hiệu quả giảm đau nhanh sau vài lần điều trị. Người ta
nhận thấy rằng 75% bệnh nhân giảm đau một phần hoặc hoàn toàn vào cuối đợt điều trị.
+ Hội chứng xuất huyết.
+ Chèn ép: như là chèn ép tuỷ sống hoặc rễ thần kinh. Chèn ép tuỷ sống là một
trong những cấp cứu của điều trị tia xạ, điều trị càng sớm càng tốt ngay khi ngay khi xuất hiện
triệu chứng đầu tiên. Điều trị tương đối có hiệu quả nếu bệnh nhân còn cảm giác 2 chi dưới
VI. KỸ THUẬT THỰC HÀNH XẠ TRỊ
Điều trị tia xạ phải đảm bảo nguyên tắc đủ liều tại khối u và che chắn tốt nhất tổ chức lành
chung quanh. Thực hành xạ trị liên quan đến nhiều bước quan trọng.
Chỉ định điều trị tia xạ
Chỉ định điều trị tia xạ được thực hiện trong buổi hội chẩn với nhiều thầy thuốc của nhiều
chuyên khoa khác nhau: Bác sĩ xạ trị, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa ung thư, bác sĩ giải phẫu
bệnh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sau khi đã trình bày rõ ràng về khối u và tình trạng toàn thân
của bệnh nhân.
Một vài biện pháp dự phòng trước khi xạ trị nên đưa ra thảo luận tuỳ theo tình trạng bệnh
nhân:
- Chăm sóc về răng miệng đối với các ung thư vùng đầu mặt cổ.
- Chăm sóc về dinh dưỡng khi cần thiết.
- Sử dụng Corticoid trị liệu trước khi tia xạ vào não.
- Làm các xét nghiệm về máu, đặc biệt là khi tia xạ vào một thể tích lớn hoặc tia
xạ sau điều trị hoá chất.
- Làm các xét nghiệm về Xquang đặc biệt là CT-Scanner và cộng hưởng từ để xác
định một cách chính xác thể tích bia cần điều trị.
- Đối với những bệnh nhân bị kích thích, đau đớn phải dùng thuốc an thần, giảm
đau để bệnh nhân nằm yên trong quá trình điều trị.
- Với những bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó phải kiểm tra vết thương liền sẹo
trước khi tiến hành điều trị tia xạ.
- Xác định thể tích bia
Xác định thể tích bia cần điều trị phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Kích thước của khối u (cần thêm sự phân tích của các bác sĩ Xquang)
- Bản chất tự nhiên của bệnh ung thư (ví dụ: tia xạ một cách hệ thống vào hạch
thượng đòn đối với các ung thư thực quản 1/3 trên).
- Bản tường trình biên bản phẫu thuật, báo cáo về xét nghiệm giải phẫu bệnh học
(cắt bỏ được hoàn toàn khối u hay không, xâm lấn vỏ của những hạch lấy ra làm xét nghiệm hay
chưa.v.v.)
Tiêu chuẩn của IRCU
Theo tiêu chuẩn của IRCU (International Commission on Radiation Units and
Measurements) nguời ta xác định nhiều thể tích để điều trị tia xạ:
- Thể tích bia thô: GTV (gross target volume) liên quan đến thể tích rõ ràng của
khối u
- Thể tích bia lâm sàng: CTV (clinical target volume) liên quan tới sự xâm lấn tới
các tổ chức chung quanh.
- Thể tích bia lập trình: PTV(planning target volume) liên quan tới bệnh nhân, sự
di chuyển của khối u và sự không hoàn hảo của chùm tia.
Lưu ý rằng các mô lành nhạy cảm có thể bao gồm trong thể tích bia lập trình và tạo thành
những nguy cơ chính trong điều trị
Sự phân định chính xác ranh giới cần được chiếu xạ, xem xét các cơ quan có nguy cơ bị
thương tổn và liều lượng chiếu xạ là trách nhiệm của bác sĩ xạ trị và có sự hỗ trợ của kỹ sự vật lý
phóng xạ.
Dưới đây là ví dụ một lập trình điều trị của ung thư tiền liệt tuyến. Trực tràng là một trong
những cơ quan bị nguy cơ chính.
Sơ đồ này có 4 trường chiếu, trực tràng tiếp nhận khoảng 85% liều chiếu xạ (60-65Gy) và
chỏm xương đùi tiếp nhận 50% liều chiếu.
VII. LIỀU ĐIỀU TRỊ
Liều lượng sử dụng trong điều trị tia xạ được đo bằng Gray (Gy). Theo qui ước liều điều
trị thay đổi tùy theo loại ung thư và giai đoạn ung thư. Đối với những trường hợp điều trị ưng thư
triệt căn, đặc biệt liều điều trị các loại ung thư biểu mô đặc thay đổi từ 60 - 80 Gy.
Liều điều trị bổ trợ thường trong khoảng 45Gy- 60Gy với phân liều 1,8-2Gy (đối với ung
thư vú, ung thư đầu mặt cổ). Các nhà xạ trị ung thư có thể chọn liều điều trị dựa vào một số yếu
tố khác như là bệnh nhân đang điều trị hóa trị kết hợp, điều trị xạ trị tiền phẫu hoặc hậu phẫu và
còn dựa vào mức độ thành công của phẫu thuật.
1. Phân liều điều trị
Tổng liều điều trị được phân liều (trải dài trong quá trình điều trị) để cho các tế bào bình
thường có thời gian phục hồi. Cách thức phân liều đặc thù hóa giữa các trung tâm điều trị xạ trị
và ngay cả theo cá nhân các bác sĩ xạ trị.
Ở Hoa kỳ, Úc, Châu Âu sự phân liều sắp xếp đối với người lớn là 1,8 - 2 Gy mỗi ngày, 5
ngày mỗi tuần. Ở Anh, phân liều thông thường là 2,67 - 2,75Gy mỗi ngày. Đối với trẻ em phân
liều là 1,5 - 1,7Gy mỗi ngày.
Trong một số trường hợp, 2 phân liều mỗi ngày được sử dụng ở cuối của liệu trình điều
trị. Một trong các chế độ phân liều khác được biết là CHART (Continuous Hyperfactionated
Accelerated Radiotherapy ). CHART được dùng để điều trị ung thư phổi, bao gồm 3 phân liều
nhỏ mỗi ngày. Mặc dầu đã có những thành công đáng kể, CHART có thể là một công việc căng
thẳng ở các khoa xạ trị.
2. Theo dõi điều trị
Sự giám sát điều trị liên quan đến điều kiện kỹ thuật của tia xạ, sự dung nạp và hiệu quả
thường do các kỹ sư vật lý đảm nhiệm.
Các điều kiện giám sát kỹ thuật của điều trị tia xạ:
+ Kỹ sư vật lý và kỹ sư điện làm việc trong khoa xạ trị giám sát các thông số kỹ
thuật và hệ thống điện của máy xạ trị.
+ Hệ thống vi tính kết nối với máy xạ trị kiểm tra thời gian điều trị và liều lượng
của mỗi trường chiếu.
+ Bác sĩ xạ trị kiểm tra tư thế chính xác của bệnh nhân và chùm tia phóng xạ ở các
buổi điều trị đầu tiên bằng cách dùng hệ thống đèn chiếu laser(gammagraphies).
+ Trong các buổi điều trị tiếp theo kỹ thuật viên tiếp tục thực hiện điều trị theo kế
hoạch
3. Theo dõi lâm sàng
Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tia xạ là công việc của bác sĩ tia xạ. Khi
bắt đầu khám và điều trị lần đầu bác sĩ tia xạ phải giải thích cho bệnh nhân phương thức điều trị
và các tác dụng phụ có thể gặp. Lo lắng,bất an và trầm cảm nên được xem xét và điều trị, những
trường hợp thể trạng kém phải cho nhập viện để theo dõi và nên có chế độ vệ sinh, dinh dưỡng
hợp lý. Nên theo dõi đều đặng trọng lượng của bệnh nhân. Theo dõi chính xác kích thước của
khối u để đánh giá hiệu quả của điều trị.
Nên có kế hoạch hội chẩn bệnh nhân hằng tuần để đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân với
điều trị (trọng lượng, thể trạng chung, các độc tính về hệ tạo máu trong xạ trị), các phản ứng tại
chỗ. Bác sĩ xạ trị cũng phải đánh giá về đáp ứng của khối u cũng như các yếu tố tâm lý lo lắng
của bệnh nhân.
Ngừng điều trị tia xạ trong trường hợp bệnh nhân không chịu đựng được.
Sau khi hoàn tất điều trị tia xạ, phải làm bản tường trình chi tiết về liều điều trị, kỹ thuật
điều trị đã sử dụng và đáp ứng của bệnh nhân, bản tường trình được gởi đến các thầy thuốc điều
trị có liên quan và để theo dõi.
VIII. ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
Điều trị tia xạ có thể kết hợp với phẫu thuật, hoá chất hoặc điều trị nội tiết.
Điều trị tia xạ đơn thuần: Ngoại trừ một số trường hợp điều trị tia xạ triệu chứng, điều trị
tia xạ đơn thuần có thể thực hiện ở một số loại ung thư: ung thư đầu cổ, ung thư tiền liệt tuyến,
ung thư cổ tử cung.ung thư ống hậu môn hoặc bệnh Hodgkin.
Kết hợp phẫu thuật và xạ trị: thường được thực hiện khi ung thư đang còn giai đoạn tại
chỗ và tại vùng.
Xạ trị hậu phẫu: mục đích để tránh nguy cơ tái phát tại chỗ, thực hiện sau khi vết thương
liền sẹo, thường khoảng 1 tháng sau phẫu thuât. Ví dụ xạ trị vào vú sau mổ cắt 1/4 vú, xạ trị vào
vùng cổ sau mổ ung thư đầu cổ.
Xạ trị tiền phẫu: mục đích của xạ trị tiền phẫu là để giảm thể tích của khối u, biến khối u
không cắt được trở thành khối u cắt bỏ được. Khoảng chừng 2 tháng sau xạ trị, tổ chức xơ sau xạ
trị giảm nhiều thuận lợi hơn cho phẫu thuật. Ví dụ như xạ trị tiền phẫu trong ung thư trực tràng,cổ
tử cung.
Kết hợp xạ trị và hoá trị: nhìn chung hoá trị được chỉ định khi khối u có khả năng cho di
căn cao. Hoá trị còn được chỉ định để làm giảm thể tích khối u đối với những khối u nhạy cảm
với hoá trị trước khi phẫu thuật hoặc tia xạ.
Kết hợp hoá trị và xạ trị cũng làm gia tăng độc tính của cả 2 phương pháp điều trị: độc
tính trên hệ tạo máu, độc tính trên tim mạch, độc tính trên phổi.
Những phác đồ điều trị mới đã được thực hiện để cải thiện tái phát tại chỗ và tránh phẫu
thuật cắt bỏ rộng rãi:
- Kết hợp hoá trị và xạ trị trong ung thư thực quản.
- Kết hợp xạ trị ngoài, xạ trị áp sát và hoá trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn
muộn để tránh cắt bỏ rộng rãi vùng chậu.
- Kết hợp xạ trị và hoá trị trong ung thư bàng quang để tránh cắt bàng quang.
- Kết hợp xạ trị và hoá trị trong ung thư thanh quản sớm để bảo tồn giọng nói.
Xạ trị toàn thân: Xạ trị toàn thân được chỉ định để chống thải loại mảnh ghép trong ghép
tuỷ xương đối với những bệnh nhân điều trị hoá chất liều cao trong bệnh bạch cầu cấp. Bệnh
nhân nhận 1 liều 8Gy (liều gây chết người nếu bệnh nhân không được ghép tuỷ kịp thời). Liều tia
xạ này cho phép phá huỷ các tế bào tuỷ gây thải loại mảnh ghép.
IX. XẠ TRỊ ÁP SÁT
Nguyên tắc cơ bản: xạ trị áp sát là sử dụng nguồn phóng xạ đặt trong khối u để phát xạ.
Như vậy khối u sẽ nhận liều tia xạ cao nhất và liều sẽ giảm nhanh ra tổ chức lành chung quanh.
Nguồn phóng xạ sử dụng là các nguồn mềm có thể uốn nắn được như Iridium 192 hoặc
Cesium 137 và kỹ thuật nạp nguồn sau được đã được phát triển một cách nhanh chóng trong xạ
trị áp sát. Trước hết các catheter rỗng được đặt vào bên trong khối u với gây tê tại chỗ hoặc gây
mê toàn thân. Vị trí chính xác của catheter và sự phân bố về liều lượng được kiểm tra chặt chẽ,
sau đó tiến hành đặt nguồn phóng xạ vào trong catheter.
Ưu điểm chính của xạ trị áp sát là khả năng đưa liều phóng xạ lên cao trong một thể tích
rất nhỏ và liều giảm nhanh ra ngoại vi không ảnh hưởng đến tổ chức lành chung quanh. Điều này
đòi hỏi các bác sĩ xạ trị có kinh nghiệm để đặt một cách chính xác catheter vào khối u và tính
toán chính xác sự phân bố về liều lượng.
Các phương pháp điều trị tia xạ áp sát
Xạ trị áp sát xuất liều thấp: đây là phương pháp điều trị xạ trị áp sát chuẩn với thời gian xạ
trị từ 1 đến 5 ngày với suất liều thấp (30-100cGy/giờ). Liều ở điểm tiếp xúc của nguồn là cao
nhất nhưng giảm đi một cách nhanh chóng (trong khoảng vài mm), như vậy cho phép bảo vệ các
tổ chức lành chung quanh.
Bệnh nhân được giữ lại nằm vài ngày trong phòng tường có chắn chì, có hệ thống che
chắn để bảo vệ nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc.
Xạ trị áp sát suất liều cao: kỹ thuật này sử dụng nguồn gia tăng hoạt độ phóng xạ, như vậy
sẽ giảm thời gian tia xạ và giảm thời gian bất động bệnh nhân.
Kết hợp với các phương pháp điều trị khác: xạ trị áp sát chỉ là một phần trong quá trình
điều trị ung thư. Thông thường xạ trị áp sát kết hợp với điều trị phẫu thuật (đối với phần lớn các
ung thư phụ khoa), kết hợp với điều trị tia xạ ngoài (trong ung thư phụ khoa hoặc ung thư tiền liệt
tuyến) và mới đây xạ trị áp sát còn kết hợp với hoá trị.
X.ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ (Radioisotope Therapy)
Điều trị tia xạ có thể thực hiện qua đường tiêm truyền hoặc bằng đường uống. Ví dụ như
chuyền Metaiodobenzynguanidine (MIBG) để điều trị neuroblastoma, hoặc uống
Iode-131 để điều trị ung thư tuyến giáp.
Năm 2002, cơ quan FDA của Hoa kỳ đã cho phép sử dụng Ibritumomabtiuxetan (zevalin),
là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 kết hợp với phân tử Yttrium-90. Năm 2003 FDA cho
phép Tositumomab Iodine-131 (Bexxar) kết hợp với một kháng thể đơn dòng kháng CD20.
Những thuốc này là những tác nhân đầu tiên được gọi là miễn dịch phóng xạ trị liệu
(radioimmunotherapy), chúng được cho phép sử dụng để điều trị bệnh Non-Hodgkins lymphoma
không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác
XI. CÁC PHẢN ỨNG CỦA TIA XẠ
Điều trị tia xạ là phương pháp điều trị không gây đau. Điều trị tia xạ triệu chứng với liều
thấp (ví dụ điều trị tia xạ di căn xương ) thường rất ít hoặc không gây ra triệu chứng gì. Điều trị
với liều cao gây ra nhiều phản ứng phụ trong quá trình điều trị . Phản ứng xảy ra trong thời gian
điều trị hoặc 2-3 tuần sau hoàn tất điều trị (phản ứng phụ cấp tính), trong nhiều tháng hoặc nhiều
năm sau điều trị (phản ứng phụ lâu dài), hoặc phản ứng phụ xảy ra sau khi điều trị tia xạ lại (phản
ứng phụ tích lũy). Tính chất, mức độ trầm trọng và thời gian kéo dài của phản ứng phụ tùy thuộc
vào cơ quan tiếp nhận tia xạ, vào phương pháp điều trị (loại tia xạ, liều lượng, suất liều chiếu, hóa
trị đồng thời ) và phụ thuộc vào bệnh nhân.
Hầu hết các phản ứng do tia xạ là có thể dự đoán được. Phản ứng phụ thường giới hạn ở
những vùng bị chiếu xạ. Một trong những mục đích của điều trị tia xạ hiện đại là làm giảm phản
ứng phụ tới mức thấp nhất và giúp bệnh nhân hiểu được và đối mặt với những phản ứng phụ
không thể tránh khỏi đó.
Bệnh nhân thường có cả phản ứng cấp và mãn tính, tuy nhiên thầy thuốc quan tâm nhiều
hơn đến phản ứng mãn tính bởi vì phản ứng cấp tính gây ra khó chịu cho người bệnh nhưng có
thể điều trị khỏi hoàn toàn, phản ứng mãn tính gây tổn thương tổ chức khó hồi phục, kéo dài mãn
tính và tiến triển nặng thêm.
Có 2 giả thuyết được đưa ra để giải thích cho các thương tổn mãn tính. Một lý thuyết cho
rằng thương tổn mãn tính gây ra do sự phá huỷ các vi mạch máu trong quá trình điều trị tia xạ,
trong khi giả thuyết khác cho rằng thương tổn mãn tính do sự suy yếu của tế bào mầm sau xạ trị.
1. Phản ứng cấp tính
Thương tổn tế bào biểu mô bề mặt (epithelial surfaces): các tế bào biểu mô bề mặt như da,
khoang miệng, vùng hầu họng, niêm mạc ruột, niêm mạc đường tiết niệu. Mức độ thương tổn tùy
thuộc vào sự hồi phục của tế bào biểu mô.
1.1.Da
Bắt đầu trở nên màu hồng và đau sau vài tuần điều trị và kéo dài sau khi kết thúc điều trị
khoảng 1 tuần và da có thể bị nứt nhưng thường hồi phục nhanh chóng. Phản ứng da có khuynh
hướng trở nên trầm trọng ở những vùng có nếp gấp của da như nếp gấp dưới vú ở phụ nữ, ở sau
tai và ở các điểm tỳ.
1.2.Các biểu mô lót
Niêm mạc khoang miệng, hầu họng, thực quản và ruột có thể bị thương tổn do tia xạ. Nếu
tia xạ vào vùng đầu cổ, đau và viêm loét vùng khoang miệng, hầu họng thường xảy ra. Nếu trầm
trọng bệnh nhân nuốt đau, ăn uống kém dẫn đến suy kiệt. Mất mùi vị xảy ra sớm trong tuần thứ 2
điều trị kèm theo khô miệng.
- Phần thấp của ruột già có thể bị ảnh hưởng trực tiếp bởi tia xạ do điều trị trực
tiếp vào vùng hậu môn trực tràng, hoặc bị nhiễm xạ do điều trị tia xạ vào vùng khung chậu như
tiền liệt tuyến, bàng quang, cổ tử cung .v.v. Triệu chứng đặc biệt là đau, bụng chướng, tiêu chảy
và nôn mữa.
1.3.Máu và cơ quan tạo máu
Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng xuất huyết, phù nề,thiếu máu. Giảm lympho, bạch
cầu hạt,tiểu cầu và hồng cầu. Xét nghiệm tuỷ xương thấy giảm cả 3 dòng sớm nhất là dòng hồng
cầu.
1.4.Sưng phù
Sưng nề các mô mềm có thể gây ra nhiều triệu chứng trong quá trình điều trị. Phù não là
biến chứng thường xảy ra trong khi điều trị tia xạ vào khối u não, hoặc các khối u di căn lên não,
đặc biệt với những trường hợp đã có tăng áp lực sọ não trước đó. Đối với các khối u đã gây chít
hẹp gần hoàn toàn khẩu kính (ví dụ thực quản,hạ họng thanh quản, khí quản, đường mật, trực
tràng), tia xạ có thể gây phù nề và tắc nghẽn hoàn toàn. Có thể đề phòng bằng cách phẫu thuật
trước khi điều trị tia xạ hoặc dùng steroids trong quá trình điều trị tia xạ để chống phù nề.
1.5.Vô sinh
Buồng trứng và tinh hoàn rất nhạy cảm với tia xạ, chúng không thể tạo ra được giao tử sau
khi hấp thụ các liều điều trị tia xạ thông thường, do đó cần che chắn tốt khi điều trị tia xạ vào
vùng chậu.
1.6.Mệt mỏi toàn thân
2. Phản ứng muộn
Các phản ứng muộn liên quan đến vị trí, liều điều trị, thể tích chiếu xạ và thời gian chiếu
xạ. Các phương pháp điều trị khác như là phẫu thuật, hoá chất làm trầm trọng thêm bệnh liên
quan đến xạ trị
2.1. Xơ hóa
Mô bị chiếu xạ có xu hướng trở nên ít đàn hồi thường do quá trình sẹo hóa lan tỏa.Tia xạ
liều cao vào vùng mặt cổ gây xơ hoá làm hạn chế vận động, gây khít hàm ăn uống khó khăn.
2.2. Rụng tóc
Rụng tóc thường xẩy ra ở những bệnh nhân xạ trị vào não. Không giống như rụng tóc
trong hóa trị, rụng tóc do xạ trị khó phục hồi và thường chỉ giới hạn ở vùng bị chiếu xạ.
2.3.Khô các tuyến tiết
Tuyến nước bọt và tuyến lệ chịu được liều khoảng 30Gy trong phân liều 2Gy mỗi ngày.
Trong điều trị xạ trị ung thư đầu mặt cổ thường sử dụng liều cao hơn nhiều do đó thường gây tổn
thương tuyến nước bọt và tuyến lệ gây khô miệng (xerostomia) và khô mắt (xerophthalmia) làm
ảnh hưởng trầm trọng chất lượng sống của bệnh nhân. Các tuyến mồ hôi cũng ngưng hoạt động
gây khô da và khô vùng âm đạo khi tia xạ vào vùng chậu.
2.4. Nghẽn các hệ thống bạch huyết dưới da gây phù bạch huyết, có thể kết hợp với các giai đoạn
viêm quầng (erysipelas).
2.5 Suy nhược
Suy nhược là triệu chứng thông thường của điều trị tia xạ và có thể kéo dài vài tháng đến
vài năm . Thiếu năng lượng, giảm các hoạt động và luôn luôn cảm thấy mệt là các triệu chứng
thường xuyên.
2.7. Ung thư
Tia xạ có thể gây ra ung thư, và ung thư thứ hai đã bắt gặp ở một số ít bệnh nhân sau điều
trị tia xạ.
2.8. Phản ứng phụ do tích lũy liều (Cumulative side effects): phản ứng phụdo tích lũy liều không
nên nhầm lẫn với phản ứng muộn. Phản ứng phụ do tích lũy liều sẽ biến mất trong thời gian ngắn
còn phản ứng muộn có biểu hiện lâu dài. Tia xạ lại những trường hợp này còn đang tranh cải.
2.9.Phản ứng về sinh thể
Giảm tuổi thọ, đục thuỷ tinh thể, tần suất xuất hiện bệnh ung thư cao hơn là ung thư máu,
ung thư da, ung thư xương, ung thư phổi.
2.10. Phản ứng về di truyền
Tăng tần suất xuất hiện các đột biến về di truyền, dị tật bẩm sinh, quái thai. Hiệu ứng này
còn gọi là hiệu ứng ngẫu nhiên do bản chất ngẫu nhiên của nó. Hiệu ứng này xảy ra trong toàn bộ
dãi liều
CÂU HỎI KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ
1. Nắm được nguyên lý và các nguyên tắc điều trị tia xạ.
2. Hiểu rõ chỉ định điều trị tia xạ trong ung thư.
3. Nắm được các tai biến trong xạ trị và biện pháp xử trí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng, 2002. Công tác phòng chống ung thư ở Việt Nam và vai
trò của ghi nhận ung thư trong công tác phòng chống ung thư. Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư
2. Phạm Thụy Liên, 1999Tình hình ung thư ở Việt Nam, nhà xuất bản Đà Nẵng.
3. Oxford Handbook of Oncology 2002, Epidermiology of cancer, pages 3-11.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro