CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN I - ĐẠI CƯƠNG: 1 – Cơ chế chấn thương: - Chấn thương bụng kín thời bình. - Chấn thương bụng kín thời chiến. - Chấn thương gián tiếp. - Chấn thương trực tiếp. 2 - Các tổn thương trong chấn thương bụng kín: - Tổn thương thành bụng. - Khối máu tụ sau phúc mạc. - Khối máu tụ trong các cơ quan - Tổn thương nội tạng: - Tổn thương tạng đặc: gan, lách, thận. - Tổn thương tạng rỗng: dạ dày, tá tràng, ruột non, bàng quang. - Số lượng cơ quan bị tổn thương. - Có thể chỉ một cơ quan. - Có thể 2 hay nhiều tạng bị tổn thương. - Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương các cơ quan. - Tổn thương ở phổi. - Chấn động hoặc giập não. - Tổn thương ổ bụng kèm theo gãy xương. II – TRIỆU CHỨNG: 1/ Các thăm khám lâm sàng: - H/C chảy máu trong ( trong vỡ tạng đặc): - Shock: vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt. - XN : HC giảm, HST giảm - SA : có dịch, thấy tạng vỡ. - Chọc dịch ổ bụng có máu. - H/C Viêm phúc mạc ( trong vỡ tạng rỗng hoặc vỡ tạng đặc đến muộn): - Đau bụng đột ngột dữ dội, liên tục, tăng dần. - Lúc đầu có co cứng thành bụng, về sau mất trương lực cơ thành bụng. - NTNĐ: sốt, BC tăng, thiểu niệu, vô niệu, Creatinin máu tăng, Urê máu tăng. - H/C mất nước điện giải; - Gỏ vang, mất nhu động ruột. - XQ: bụng mờ, có thể có liềm hơi trong thủng tá tràng. - Chọc dịch ổ bụng: Có dịch tiêu hóa, dịch mật, nước tiểu ( vỡ BQ dịch màu hồng). 3/ Các xét nghiệm cận lâm sàng:Chọc dò ổ bụng: Salamon (1906), Frink(1946) - Chọc rửa ổ bụng: Root (1965) - Chống chỉ định: - Tai biến và biến chứng * Tiêu chuẩn CROB trong CTBK theo Perry: Máu tự chảy qua catheter: 10ml; HC:100000/1ml; BC: 500/1ml; Amylaza: 100Đ.V/100ml - Chẩn đoán hình ảnh: 2. Siêu âm: Độ nhạy:60-88%; Độ đặc hiệu: 97-100% 3. Chụp cắt lớp (CT- Scanner) 4. Soi ổ bụng (Laparoscopy) 5. X quang: 6. Chụp động mạch chọn lọc (Angiography) 7. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM) 8. Chụp nhấp nháy đồ (Scintigraphy) - Đa chấn thương: là có 2 chấn thương trở lên, có ảnh hưởng đến chức năng sống ( tuần hoàn, hô hấp ). III.HƯỚNG XỬ TRÍ 1.Hướng xử trí chung: - Nếu có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong phải cấp cứu ngay. - Nếu chỉ tổn thương tạng rỗng và viêm phúc mạc thì xử trí tuz thuộc vào tình trạng người bệnh: . Khi bệnh nhân không choáng nữa thỉ mổ càng sớm càng tốt. . Nếu bệnh nhân dang choáng nặng thì chống choáng tích cực. 2.Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn thương: a) Vỡ gan: b) Tổn thương lách: - Cắt bỏ lá lách là chính. - Khâu cầm máu lách c) Tổn thương tụy: - Nếu ống Wirsung còn nguyên thì khâu nhu mô tụy - Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể: - Khâu phục hồi ống Wirsung - Cắt bỏ tụy trái. - Nối tụy với ống tiêu hoá. d) Vỡ dạ dày: Khâu kín theo chiều ngang. e)Vỡ tá tràng. Khâu tá tràng chỗ bị rách kèm các thủ thuật: - Nối vị-tràng. - Dẫn túi lưu mật. - Cắt đoạn dạ dày. - Mở thông dạ dày. - Có khi phải áp dụng hai trong các thủ thuật trên. f) Vỡ ruột non: - Nếu nhỏ thì khâu lại - Nếu rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt đoạn ruột, nối ruột tận-tận hay bên-bên. g) Thủng đại tràng: Đa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng. h) Vỡ bàng quang: - Khâu lại bàng quang. - Dẫn lu bàng quang trên xương mu. - Thái độ đặt dẫn lưu ổ bụng III. CÁC TỔN THƯƠNG TẠNG HAY GẶP: 1 - Chấn thương lách: 1.1 Vỡ lách một thì 1.2 Vỡ lách hai thì * Các triệu chứng lâm sàng: - Sốc ( vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt), ngất - Hội chứng chảy máy trong: Shock mất máu, HC giảm, HST giảm - Các dấu hiệu thực thể - Xét nghiệm : HC giảm, HST giảm. - SA: Có dịch trong ổ bụng, thấy lách vỡ. - Xquang: - Chọc dịch ổ bụng : có máu. - Chuẩn đoán khó:CDOB,CROB,SA,CT-Scanner… 1.3 - Những quan niệm về điều trị vỡ lách: * Cổ điển: Cắt lách – Roussel (1390) * Hiện nay: - Cắt lách: - Bảo tồn lách – John Gibbon (1908) - Cắt lách - Cấy lách tự thân - Chỉ định bảo tồn:Nguyên tắc: ưu tiên cứu sống tính mạng BN, chỉ bảo tồn lách khi có điều kiện sau: - Đường vỡ nhỏ (độ I,II); đường vỡ ở cực trên hoặc cực dưới của lách, không tổn thương cuống lách - Huyết động ổn định, lượng máu chảy ít. - Không phải lách bệnh lý. - Không có tổn thương phối hợp. - Phương tiện chuẩn đoán (SA,CT-Scanner…) có máu dự trữ truyền, phẫu thuật viên có kinh nghiệm. - Nguyên tắc chung: - Vỡ lách với H/C chảy máu trong ồ ạt ->mổ cấp cứu tức thì - > vừa mổ vừa hồi sức( truyền máu) - Cố gắng điều trị bảo tồnkhi có thể, đặc biệt đối với trẻ em. 1.4- Phẫu thuật bảo tồn lách: - Chọc dịch lấy máu. - Mổ nội soi hút rửa bảo tồn. - Mổ mở: - Chèn bấc gạc-Zanochenski (1885) - Khâu lách cầm máu đơn thuần: . Chỉ định: Rách bao lách, tổn thương nông, không tổn thương mạch máu vùng rốn lách ( độ 1,2 theo Shackfort). - Cắt lách bán phần Chỉ định: khi rách cực trên hoặc cực dưới lách, vết rách sâu có thể tổn thương các nhánh mạch ở rốn lách hay đứt rời 1 phần lách (vỡ lạh độ 3 theo Shackfort). . Kỹ thhuật: Cắt lách bán phần sau khi cầm máu từng mạch chọn lọc,. - Dán keo dán Colagen - Bọc lách - Bột dính cầm máu - Thuốc kết hợp: - Kháng sinh - Chống dính. - Thuốc tiêu Fibrin 1.5 - Cắt lách, ghép lách tự thân:(Giữ tính miễn dịch): - Chỉ định cắt lách: Khi lách vỡ nát nhiều mảnh, đứt ròi cuống lách ( vỡ lách độ 4 theo Shackfort); vỡ lách - tổn thương phối hợp ( ruột, ĐT...) - Kỹ thuật: Cắt lách chừa lại phần lách dính với dây chằng ở cực trên hoặc cực dưới lách, sau đó lấy mạc nối trám lên mặt cắt lách. 1.6 - Điều trị bảo tồn không mổ: - Chỉ định: Chẩn đoán vỡ lách dựa vào lâm sàng và hình ảnh CT Scan, không có dấu hiệu chảy máu trong, huyết động ổn định. - Phương pháp: Nằm yên bất động trên giường trong vòng 1 tuần, theo dõi mạch, HA, khám lâm sàng, SA ổ bụng 2 ngày 1 lần. 2 - Chấn thương gan: 2.1.Triệu chứng lâm sàng: - Chấn thương vùng gan. - Hội chứng chảy máu trong. - Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu (Hc,Bc,Hematocrit). - CDOB, CROB: ra máu không đông-tiêu chuẩn vàng. - Siêu âm,CT-Scanner… * Chú ý vỡ gan trong bao. 2.2.Phẫu thuật: - Khâu cầm máu. - Chèn meche. - Tổn thương rách tĩnh mạch trên gan hay tĩnh mạch chủ dưới, chủ động cầm máu cuống gan. - Kỹ thuật. 3 - Chấn thương tụy: 1-5% CTBK (Thomasson) Tổn thương hay gặp: - Tụ máu trong bao, vỡ một phần nhu mô - Tổn thương ống Wirsung - Đứt rời đuôi tụy * Kết hợp với tổn thương tá tràng… • Lâm sàng, cận lâm sàng. Xử trí: - Máu tụ dưới bao – theo dõi. - Tổn thương nhu mô - khâu . - Rách một phần ống Wirsung: khâu phục hồi ống tuỵ (dễ dò) hoặc nối vào một quai ruột. - Rách toàn bộ: - Khâu tận tận (dễ xì, bục). - Khâu tận tận trên ống thông (pp Korb). - Khâu phục hồi ống tụy dẫn lưu tá tràng qua miệng và dạ dày (pp Doublet). - Phương pháp cắt thân, đuôi tụy. - Phương pháp nối tụy tiêu hóa (kiểu chữ Y và kiểu Ù). - Cắt tá tụy. 4 - Chấn thương tá tràng: 4.1. Đại cương: Chiếm 1-3% CTBK, chấn thương nặng 4.2. Lâm sàng: - Rách thủng vào ổ bụng. - Vỡ tá tràng sau phúc mạc. - Tràn khí dưới da. - H/C Viêm phúc mạc. - Chuẩn đoán trong mổ: dấu hiệu ( Laffite-1934). . Tụ máu sau phúc mạc. . Tràn khí sau phúc mạc. . Dịch hoặc vết bầm màu xanh sau phúc mạc - Kiểm tra tổn thương: đường rạch Kocher. 4.3. Xử trí tổn thương tá tràng: - Tổn thương đơn giản: Khâu thanh mạc cơ. - Tổn thương rộng : Khâu 2 lớp - nối vị tràng hoặc mở thông dạ dày. - Phẫu thuật loại trừ tá tràng. - Tổn thương đứt đôi tá tràng: - Nối tận - tận - G - GE. - Đóng kín đầu dưới, nối đầu trên với 1 quai ruột. - Đóng kín 2 đầu lại và nối vị tràng ( GE ) hoặc G Chiến thuật xử trí: PP Donovan-Hagenl -1966: - Tổn thương nhỏ khâu lỗ thủng. - Tổn thương lớn cắt dây X.