GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TS. Nguyễn Văn Tín I - ĐẠI CƯƠNG: Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo tổn thương các phần mềm quanh ổ gãy xương. Ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua miệng vết thương. Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra (đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường bên ngoài) hoặc miệng vết thương do cơ chế gãy trực tiếp gây ra (tác nhân gây gãy xương chấn thương trực tiếp vào tại chỗ gây rách nát, bầm dập da, cơ và gây gãy xương). Đây là cửa ngõ gây ô nhiễm, nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm và ổ gãy xương. Mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu) và tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy xương (gãy đơn giản, gãy phức tạp...) phụ thuộc vào lực chấn thương, tác nhân gây chấn thương. Những chấn thương, tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy bao giờ cũng gây sưng nề, bầm tụ máu, dập nát cơ hoặc xương. Đây là điều kiện thuận lợi để cho vi khuẩn xâm nhập qua miệng vết thương sinh sôi nảy nở phát triển gây nhiễm khuẩn ổ gãy xương. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với những gãy xương hở do hoả khí vì tính chất tổn thương phức tạp nặng nề tổ chức phần mềm cũng như ổ gãy xương do lực chấn thương rất mạnh, đưa nhiều dị vật vào sâu trong vết thương, nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn. Vấn đề chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng vấn đề điều trị xử trí gãy xương hở là rất quan trọng, phải xử trí kịp thời, xử trí đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật nếu không dễ để lại những biến chứng xấu, di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khoẻ cũng như sự phục hồi chức phận chi thể của bệnh nhân. 1 – Sơ lược giải phẫu cẳng chân: 1.1 - Đặc điểm về xương: Vùng cẳng chân có hai xương là xương chầy và xương mác: - Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể). Vỡ vậy, trong điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh và phục hồi giải phẫu xương chày. Điểm yếu của thân xương chày là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, nơi đây có sự biến đổi cấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hỡnh trũn. Mặt trước - trong xương chày áp sát ngay dưới da nên rất dễ bị góy hở, hoại tử da, khuyết hổng phần mềm ở mặt này. Ống tủy xương chày hẹp ở đoạn giữa, rộng ở hai đầu xương nên đinh nội tuỷ Kuntscher chỉ áp dụng được cho gãy đoạn 1/3 giữa. - Xương mác là một xương dài ở sau - ngoài cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt. Do vậy, người ta chỉ quan tâm kết xương khi góy thấp (vựng 1/3 dưới) khi đó cú biến đổi mộng chày mác. 1.2- Đặc điểm phần mềm cẳng chân. Các cơ cẳng chân phân bố không đều, tập trung ở mặt ngoài và mặt sau. - Cỏc khoang cẳng chõn: Màng liên cốt, hai vách liên cơ chia cẳng chân làm 3 khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau cẳng chõn chia làm hai khoang: khoang nụng và khoang sõu. Khi góy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào cỏc khoang (nhất là khoang sõu), sự di lệch của hai đầu góy, sự phự nề của cỏc cơ trong khoang là những nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang. Đây là một cấp cứu khẩn cấp trong góy hai xương cẳng chân. 2 - Định nghĩa: Gãy hở thân hai xương cẳng chân là gãy xương mà ổ gãy mở thông ra ngoài qua vết thương, ổ gãy nằm trong giới hạn từ dưới lồi củ trước xương chày 1 cm đến trên khớp cổ chân 2 khoát ngón tay. 3 - Nguyên nhân và cơ chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL: Gãy hở thân 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp. 3.1 - Cơ chế trực tiếp: Gãy xương ngay tại vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân. Thường vị trí gãy xương của cả 2 xương cẳng chân gãy ngang mức nhau. Tuz theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay không vững, gãy có di lệch ít hay nhiều. Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao như xe cơ giới, hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu. 3.2 - Cơ chế gián tiếp: Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần mềm cơ da gây ra gãy hở. Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc giải phẫu của xương chày và xương mác. Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2 vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau. Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp. Gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu ở chi thể. II - PHÂN LOẠI GÃY HỞ: Có nhiều cách phân loại gãy xương hở. Thường căn cứ vào tác nhân và cơ chế gây gãy xương để phân loại gãy xương hở thành 2 loại lớn, đó là gãy xương hở từ trong ra (gãy xương hở gián tiếp) và gãy xương hở từ ngoài vào (gãy xương hở trực tiếp). Cách phân loại này có { nghĩa về tiên lượng. Tiên lượng điều trị gãy xương hở trực tiếp thường khó khăn hơn so với điều trị gãy xương hở gián tiếp vì vết thương bị ô nhiễm ngay từ khi bị tổn thương. Đối với tác nhân gây chấn thương là vật tù thì lực chấn thương tác động trên một diện rộng, gây tổn thương ở phần mềm trước khi tác động vào xương. Khi lực tác động mạnh trực tiếp gây tổn thương nặng ở xương thì cũng đã gây tổn thương nặng ở phần mềm vùng ổ gãy trước đó. Chính tổn thương nặng ở phần mềm vùng gãy và vết thương bị ô nhiễm gây nhiễm khuẩn sẽ gây nên những khó khăn trong điều trị. Mức độ tổn thương phần mềm tại vùng ổ gãy có ảnh hưởng lớn đến điều trị gãy xương. Một số tác giả như Cauchoix (1957), Hunten và Duparc (1981), Byrd (1981) căn cứ vào tổn thương phần mềm để phân loại gãy xương hở. Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại căn cứ vào tổn thương phần mềm và tổn thương xương của Gustilo (1976) được sử dụng phổ biến trên thế giới vì có { nghĩa về chẩn đoán, tiên lượng cũng như đường hướng điều trị [1] [2] [3]. 1 - Cách phân độ của Cauchoix (1957) chia làm 3 mức như sau: - Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc tiết kiệm. Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ 1 điều trị như gãy xương kín. - Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết thương nhỏ nhưng phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng trên cân do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da này có nguy cơ bị hoại tử thứ phát. - Độ 3: Vết thương mất da rộng hoặc tạo nên những vạt da bị bầm dập nhiều chắc chắn sẽ hoại tử. 2 - Cách phân độ của Duparc và Hunten (1981): Trong cách phân độ này, gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn đến lộ xương cũng được coi là gãy xương hở độ 0. - Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập phần mềm xung quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể đóng kín mà không bị căng. - Độ 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt lọc vẫn có thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát. - Độ 3A: Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có thể che phủ nhanh vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (như gh p da, khâu da kz 2). - Độ 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều phần da còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu. 3.3 - Cách phân độ của Gustilo và Anderson (1976): hiện đang áp dụng - Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín. - Độ 2: Vết thương có đường kính trên 7cm ( 1 - 10cm), nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều. - Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng (> 10cm) nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương. - Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ. - Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi. Ø{ nghĩa: - Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm: - Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao . - Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân. - [ nghĩa phân độ của Gustilo: - Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm. - Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị. . Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong. . Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài III - ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: 1 - Tổn thương ở xương: - Vị trí: Tuz theo vị trí ổ gãy ở cẳng chân cao hay thấp mà chia gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới (trong giới hạn của thân xương chày). Vị trí gãy đầu trên xương chày sát gần khớp gối (từ lồi củ trước xương chày trở lên mâm chày) hoặc vị trí gãy đầu dưới xương chày sát gần khớp cổ chân (từ trên khớp cổ chân 3 khoát ngón tay trở xuống khớp cổ chân) được chia là gãy đầu xương sát khớp (không nằm trong giới hạn của thân xương chày). - Hình thái ổ gãy xương: Tuz thuộc vào tác nhân, cơ chế, lực chấn thương gây gãy xương mà có những hình thái ổ gãy khác nhau. - Tác nhân hoả khí: Thường gây gãy xương phức tạp gồm nhiều mảnh, di lệch lớn, dễ có tổn thương phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu) kết hợp, thường làm cho diễn biến của gãy xương nặng hơn. - Chấn thương mạnh, trực tiếp: Cũng thường gây gãy xương làm nhiều mảnh, gãy nhiều đoạn, gãy dập nát và di lệch lớn. Phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu...) cũng dễ bị tổn thương kèm theo. - Chấn thương gián tiếp: Thường gây gãy xương ở những điểm yếu về cấu trúc giải phẫu của xương do cơ chế bẻ cong, xoặn vặn chi thể. Đường gãy xương thường chéo vát, xoắn vặn, mức gãy của 2 xương không cùng mức nhau, đầu nhọn xương gãy thường chọc thủng cơ da tạo ra gãy hở gián tiếp. Mức độ tổn thương phần mềm thường không nặng nề. 2 - Tổn thương phần mềm: -Tổn thương phần mềm nguyên phát: là tổn thương có sớm ngay từ khi bị chấn thương do tác nhân gây chấn thương và sự di lệch lớn của các đầu xương gãy gây ra. Tổn thương tổ chức da, cân, cơ ở mức độ nặng sẽ gây hở lộ ổ gãy xương. Trong nhiều trường hợp gây tổn thương thần kinh mạch máu chi thể quan trọng. Vết thương do hoả khí thường sâu rộng, nhiều tổ chức bị bầm dập, nhiều dị vật, vết thương nhiều ngõ ngách và mức độ ô nhiễm nặng. Nếu lực chấn thương mạnh, tz đè trực tiếp còn gây bong lóc da và tổ chức phần mềm rộng cả dọc chi thể. Những tổn thương phần mềm này còn gây chèn ép khoang hoặc bầm dập mạch máu gây tắc mạch lên cao trên vị trí gãy xương. -Tổn thương phần mềm thứ phát là những tổn thương xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do nhiễm khuẩn, hoại tử do thiểu dưỡng hoặc tắc mạch do bầm dập tổ chức phần mềm, chèn ép khoang v.v... Hoặc do những sai sót kỹ thuật trong điều trị như không xử trí tốt vết thương kz đầu, không được giải chèn ép, do nắn chỉnh hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không được theo dõi sát v.v... Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết thương, viêm mủ ứ đọng gây hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ gãy v.v... Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc v.v... 3-Đặc điểm vi khuẩn học: - Hầu hết các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm ngay sau khi bị thương, tại vết thương đã có những tạp khẩn và vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn ái khí và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng vi khuẩn nhiều hay ít tuz thuộc vào tính chất cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh và hoàn cảnh khi bị thương (môi trường ngoại cảnh). -Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6- 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn. - Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau: - Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng. - Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. - Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể. - Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên. Theo Morrisy, bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn. IV - DIỄN BIẾN CỦA Ổ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: Diễn biến của ổ gãy xương hở thường được chia làm 2 giai đoạn: 1 - Giai đoạn cấp tính: Nhiễm khuẩn ổ gãy ở giai đoạn đầu là một viêm xương, tuỷ xương giai đoạn cấp tính với các biểu hiện toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính. Bệnh nhân sốt cao (39- 400C), môi se, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. Tại chỗ cẳng chân tổn thương bị sưng nề, da xung quanh vết thương tấy đỏ, vết thương có nhiều dịch mùi hôi, có thể nhìn thấy mủ trong vết thương, ổ gãy xương có thể bị phơi lộ, chuyển màu vàng... Theo Thái Văn Dy, ở giai đoạn này hiện tượng phá huỷ tổ chức mạnh mẽ nhưng trên X quang thì hình ảnh hoại tử xương chưa rõ ràng. Nếu giai đoạn này xử trí tốt, dập tắt được nhiễm khuẩn sẽ không đưa đến hiện tượng hoại tử hình thành xương chết và tình trạng viêm xương tuỷ xương sẽ khỏi hoàn toàn. 2-Giai đoạn mạn tính: Nếu trình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ổ gãy xương không được điều trị tích cực, kịp thời và đúng phương pháp thì trạng thái viêm xương viêm tuỷ sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính. Giai đoạn này có hai hiện tượng song song cùng tồn tại ổ gãy xương. Đó là hiện tượng phá huỷ xương, hoại tử xương, hình thành xương chết và hiện tượng bồi đắp xương, phát triển can xương tại ổ gãy. Đối với những ổ gãy xương trong giai đoạn này, được xử trí tốt như cắt lọc hoại tử, lấy bỏ xương chết xương viêm, dẫn lưu ổ mủ triệt để, phần xương hở lộ được che phủ, trám độn bằng các vạt tổ chức có mạch nuôi tốt (vạt da cân, da cơ, vạt cơ v.v...) và ổ gãy được cố định tốt thì quá trình viêm tại ổ gãy sẽ được chế ngự, quá trình tạo xương sẽ phát triển, can xương sẽ hình thành và ổ gãy vẫn có thể liền xương. Ngược lại, nếu ổ gãy xương và tổn thương phần mềm trong giai đoạn này không được xử trí tốt, vết thương sẽ tiếp tục nhiễm khuẩn, ứ đọng mủ, xương gãy tiếp tục bị hoại tử, quá trình bồi đắp phát triển can xương sẽ bị kìm chế và sẽ dẫn đến những biến chứng, di chứng xấu như viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương v.v... Đây là những di chứng xấu, nặng nề, điều trị rất khó khăn và tốn kém. V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG: Tiến triển của gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn vát, xoắn vặn, mức gãy của 2 xương không cùng mức nhau, đầu nhọn xương gãy thường chọc thủng cơ da tạo ra gãy hở gián tiếp. Mức độ tổn thương phần mềm thường không nặng nề. 2 - Tổn thương phần mềm: -Tổn thương phần mềm nguyên phát: là tổn thương có sớm ngay từ khi bị chấn thương do tác nhân gây chấn thương và sự di lệch lớn của các đầu xương gãy gây ra. Tổn thương tổ chức da, cân, cơ ở mức độ nặng sẽ gây hở lộ ổ gãy xương. Trong nhiều trường hợp gây tổn thương thần kinh mạch máu chi thể quan trọng. Vết thương do hoả khí thường sâu rộng, nhiều tổ chức bị bầm dập, nhiều dị vật, vết thương nhiều ngõ ngách và mức độ ô nhiễm nặng. Nếu lực chấn thương mạnh, tz đè trực tiếp còn gây bong lóc da và tổ chức phần mềm rộng cả dọc chi thể. Những tổn thương phần mềm này còn gây chèn ép khoang hoặc bầm dập mạch máu gây tắc mạch lên cao trên vị trí gãy xương. -Tổn thương phần mềm thứ phát là những tổn thương xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do nhiễm khuẩn, hoại tử do thiểu dưỡng hoặc tắc mạch do bầm dập tổ chức phần mềm, chèn ép khoang v.v... Hoặc do những sai sót kỹ thuật trong điều trị như không xử trí tốt vết thương kz đầu, không được giải chèn ép, do nắn chỉnh hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không được theo dõi sát v.v... Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết thương, viêm mủ ứ đọng gây hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ gãy v.v... Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc v.v... 3-Đặc điểm vi khuẩn học: - Hầu hết các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm ngay sau khi bị thương, tại vết thương đã có những tạp khẩn và vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn ái khí và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng vi khuẩn nhiều hay ít tuz thuộc vào tính chất cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh và hoàn cảnh khi bị thương (môi trường ngoại cảnh). -Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6- 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn. - Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau: - Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng. - Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. - Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể. - Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên. Theo Morrisy, bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn. IV - DIỄN BIẾN CỦA Ổ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: Diễn biến của ổ gãy xương hở thường được chia làm 2 giai đoạn: 1 - Giai đoạn cấp tính: Nhiễm khuẩn ổ gãy ở giai đoạn đầu là một viêm xương, tuỷ xương giai đoạn cấp tính với các biểu hiện toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính. Bệnh nhân sốt cao (39- 400C), môi se, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. Tại chỗ cẳng chân tổn thương bị sưng nề, da xung quanh vết thương tấy đỏ, vết thương có nhiều dịch mùi hôi, có thể nhìn thấy mủ trong vết thương, ổ gãy xương có thể bị phơi lộ, chuyển màu vàng... Theo Thái Văn Dy, ở giai đoạn này hiện tượng phá huỷ tổ chức mạnh mẽ nhưng trên X quang thì hình ảnh hoại tử xương chưa rõ ràng. Nếu giai đoạn này xử trí tốt, dập tắt được nhiễm khuẩn sẽ không đưa đến hiện tượng hoại tử hình thành xương chết và tình trạng viêm xương tuỷ xương sẽ khỏi hoàn toàn. 2-Giai đoạn mạn tính: Nếu trình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ổ gãy xương không được điều trị tích cực, kịp thời và đúng phương pháp thì trạng thái viêm xương viêm tuỷ sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính. Giai đoạn này có hai hiện tượng song song cùng tồn tại ổ gãy xương. Đó là hiện tượng phá huỷ xương, hoại tử xương, hình thành xương chết và hiện tượng bồi đắp xương, phát triển can xương tại ổ gãy. Đối với những ổ gãy xương trong giai đoạn này, được xử trí tốt như cắt lọc hoại tử, lấy bỏ xương chết xương viêm, dẫn lưu ổ mủ triệt để, phần xương hở lộ được che phủ, trám độn bằng các vạt tổ chức có mạch nuôi tốt (vạt da cân, da cơ, vạt cơ v.v...) và ổ gãy được cố định tốt thì quá trình viêm tại ổ gãy sẽ được chế ngự, quá trình tạo xương sẽ phát triển, can xương sẽ hình thành và ổ gãy vẫn có thể liền xương. Ngược lại, nếu ổ gãy xương và tổn thương phần mềm trong giai đoạn này không được xử trí tốt, vết thương sẽ tiếp tục nhiễm khuẩn, ứ đọng mủ, xương gãy tiếp tục bị hoại tử, quá trình bồi đắp phát triển can xương sẽ bị kìm chế và sẽ dẫn đến những biến chứng, di chứng xấu như viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương v.v... Đây là những di chứng xấu, nặng nề, điều trị rất khó khăn và tốn kém. V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG: Tiến triển của gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn -Giai đoạn chèn ép khoang rõ: Phải xử trí phẫu thuật cấp cứu như rạch rộng da, cân mạc của cẳng chân và các khoang bị chèn ép một cách rộng rãi, cắt lọc tổ chức cơ đã bị hoại tử, đảm bảo dẫn lưu tốt sau mổ. Khi phẫu thuật phải đánh giá tổn thương, tiên lượng mức độ tổn thương. Nếu đã hoại tử tất cả các cơ không còn khả năng bảo tồn ở cẳng chân phải cắt cụt chi cấp cứu để giải thoát tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân. VII - ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: 1 - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới: Từ thế kỷ 19 trở về trước gãy hở 2 xương cẳng chân là vấn đề nan giải với các nhà chấn thương chỉnh hình. Do kháng sinh, kỹ thuật vô trùng chưa phát triển nên tình trạng nhiễm khuẩn phổ biến, nhiều biến chứng, di chứng xấu như viêm xương rò mủ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi, tỷ lệ tử vong cao (Volkman 1877 tỷ lệ tử vong do gãy xương hở trong các bệnh viện của Đức là gần 40%). Năm 1898, Friedrich đề ra cách cắt lọc kỹ vết thương và khâu che phủ xương đồng loạt cho tất cả các trường hợp gãy hở cho kết quả khá hơn. Năm 1906, Boehler L. chỉ rõ cách điều trị vết thương và gãy xương hở: Vết thương mới: Cắt lọc khâu da. Vết thương cũ: Rạch rộng ổ mủ sau đó bất động xương gãy bằng bột. Lance D. Lortarr Jacob A, Ramadier J.O., trong 7 năm (1970- 1977) đã điều trị cho 208 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân. Trong đó 116 bệnh nhân gãy hở độ I, 75 bệnh nhân độ II, 17 bệnh nhân độ III bằng các phương pháp cắt lọc bó bột cho 17 bệnh nhân, đóng đinh nội tuỷ 119 bệnh nhân, kết xương nẹp vít 34 bệnh nhân, cố định ngoài cho 36 bệnh nhân. Kết quả liền xương đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [13]. Việc ứng dụng khung cố định ngoài trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ. Volke Grabbark (Đức1990) đã từng nhận định: Trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là gãy hở hai xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ thuật kết xương bằng khung cố định ngoài. Năm (1983-1989), Blachus P.A. và cộng sự đã điều trị cho 41 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân bằng phương pháp cố định ngoài một bên tạm thời sau chuyển sang đinh nội tuỷ. Kết quả 37 bệnh nhân đã liền xương thẳng trục, 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn sâu, viêm xương. Tác giả kết luận gãy hở từ độ III trở lên không nên áp dụng phương pháp này *14+. Năm 1990, Weng W.N. và cộng sự đã điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình độn, phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài của Hoffmann. Kết quả liền xương đạt được ở tất cả bệnh nhân với thời gian liền xương trung bình là 5,2 tháng *15+. Packchoong Seo, Kim Hyoung Min, Cho In Tak (1985- 1992) đã điều trị cho 30 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân nhiễm khuẩn có khuyết hổng phần mềm lộ xương và khớp giả nhiễm trùng qua 2 giai đoạn. -Giai đoạn đầu cắt lọc tổ chức hoại tử, cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài một bên, tạo hình độn phủ bằng vạt tổ chức có cuống mạch nuôi. -Giai đoạn tiếp theo làm liền mất đoạn xương bằng các phương pháp: Gh p xương xốp tự thân (17 bệnh nhân), gh p xương mác vi phẫu (2 bệnh nhân) và làm cầu chày mác (2 bệnh nhân). Kết quả liền xương tốt 30 bệnh nhân, thời gian liền xương trung bình 6,2 tháng *16+. Năm 1994 Francel T.J. báo cáo tổng kết điều trị cho 65 bệnh nhân trong 2 năm bị gãy hở phức tạp xương chày bằng các vạt cơ tự do. Tác giả nhận xét: nhờ có tạo hình sớm bằng các vạt cơ vi phẫu để độn che phủ khuyết hổng phần mềm nên nhanh chóng làm liền vết thương, tạo điều kiện để ghép phục hồi xương khuyết (gh p xương xốp ngay hoặc gh p xương kz 2) rút ngắn được thời gian liền xương. Do vậy, cải thiện tỷ lệ thất nghiệp một cách đáng kể, tỷ lệ bệnh nhân trở lại công việc cũ đạt 67%. 2 - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân ở Việt Nam: Phương pháp điều trị kinh điển vẫn là cắt lọc, rạch rộng, để hở và cố định ngoài bằng bột được áp dụng từ lâu và phổ biến cho tới bây giờ ở hầu hết các bệnh viện từ trung ương đến địa phương. Năm 1961, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế sử dụng khung cố định ngoài là bộ cọc p ren ngược chiều (CERNC) để cố định gãy xương với các đinh Steinmann. Bộ khung cố định ngoài CERNC đã được cải tiến từng bước với nhiều hình thức cố định đa dạng hơn (cố định hai bên cân đối, cố định một bên v.v...). Bộ khung này đã được áp dụng trong điều trị gãy xương và các di chứng chấn thương có hiệu quả và ngày nay nó đã được sử dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở điều trị chuyên khoa chấn thương chỉnh hình trong quân đội cũng như ngoài bệnh viện dân y. Năm (1988- 1991), Đặng Kim Châu, Ngô Văn Toàn và cộng sự điều trị cho 183 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân bằng phương pháp cắt lọc vết thương bó bột, thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu viêm xương 12%, di lệch thứ phát là 8,74% . Tại bệnh viện Saint- Paul năm 1993, Nguyễn Thái Sơn, Dương Đức Bính, Nguyễn Đắc Nghĩa đã sử dụng khung cố định ngoài tự tạo theo mẫu của FESSA để điều trị cho 5 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân độ IIIA và IIIB. Kết quả cả 5 bệnh nhân liền xương và phục hồi chức năng tốt Năm 1994, Nguyễn Quang Dũng, Nguyễn Ngọc Liêm đã công bố kết quả điều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 xương cẳng chân bằng CERNC tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện TƯQĐ 108. Kết quả tốt là 86%, 14% có biến chứng Từ năm 1993-1995, tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Việt Đức, Phùng Ngọc Hoà, Cao Mạnh Liệu đã điều trị cho 50 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân và xương đùi bằng khung tự tạo theo mẫu khung FESSA số 1. Có 40 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân và 10 bệnh nhân gãy hở xương đùi. Kết quả tốt đạt 80%, kết quả vừa 16%, không liền xương 4% Năm 1995, Phạm Đăng Ninh và cộng sự báo cáo kết quả điều trị cho 50 bệnh nhân gãy hở thân 2 xương cẳng chân bằng khung cố định ngoài tự tạo theo mẫu khung FESSA. Trong đó có 24 bệnh nhân gãy hở độ IIIA, 6 bệnh nhân gãy hở độ IIIB. Kết quả bước đầu 24 bệnh nhân liền xương tốt, 2 bệnh nhân không liền xương và 24 bệnh nhân đang trong thời gian điều trị. Năm 2000, Phạm Đăng Ninh và cộng sự báo cáo kết quả điều trị cho 48 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 103. Có 8 bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương, trong đó 7 bệnh nhân được tạo hình độn, phủ bằng các vạt da cân, da cơ, vạt da có cuống mạch liền, 1 bệnh nhân được tạo hình độn, phủ bằng vạt cơ lưng to vi phẫu. Có 3 bệnh nhân mất đoạn xương, 2 bệnh nhân được phục hồi mất đoạn xương bằng kết xương 2 ổ, 1 bệnh nhân được phục hồi mất đoạn xương bằng gh p xương mác vi phẫu. Kết quả cả 8 bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương đều liền vết thương, liền xương và không viêm rò. Năm 2001, Võ Văn Châu và cộng sự có báo cáo kết quả điều trị cho 40 bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn bằng cắt lọc tổ chức hoại tử, tạo hình độn phủ với nhiều vạt khác nhau. Vạt cuống mạch liền có 10 vạt cơ sinh đôi, 7 vạt da cân thần kinh hiển ngoài cùng chân, 9 vạt da cân thần kinh hiển ngoài chéo chân, 2 vạt da cân mu chân. Vạt tự do có 5 vạt bả vai, 4 vạt da cơ lưng to, 3 vạt cơ thẳng bụng. Tác giả kết luận đây là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để che phủ tổn khuyết phần mềm lớn trong gãy hở lộ xương chày. 3 - Một số nguyên tắc trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân: Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh nhân và sau đó phục hồi cơ năng chi thể đến mức tối đa. Nội dung bao gồm: 3.1 - Phòng và chống sốc: ØBăng bó: Cần băng ngay vết thương bằng gạc vô trùng để cầm máu và che phủ vết thương tạm thời sau khi đã được lau rửa và sát trùng vết thương. Đối với những trường hợp đầu xương, mảnh xương vỡ lộ ra ngoài vết thương không nên đẩy vào vết thương vì như vậy sẽ gây thêm ô nhiễm từ ngoài vào. Trong gãy hở thông thường chỉ cần băng p cầm máu, không nên garô (Trừ trường hợp có tổn thương động mạch) vì garô sẽ gây thiểu dưỡng các tổ chức ở chi tổn thương, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. -Bất động tạm thời: Cần phải bất động tạm thời ổ gãy xương đủ vững. Cố định tốt có tác dụng chống sốc, giảm đau, giảm phù nề, hạn chế gây tổn thương thứ phát tổ chức xung quanh ổ gãy trong quá trình vận chuyển bệnh nhân. -Giảm đau: bằng thuốc giảm đau toàn thân, phong bế gốc chi. -Bù đắp khối lượng máu lưu hành: bằng truyền dịch, truyền máu. -Đảm bảo thông khí và hồi sức hô hấp. -Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá. -Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc. 3.2. Phòng và chống nhiễm khuẩn: -Kháng sinh toàn thân: nên dùng kháng sinh phổ rộng, dùng càng sớm càng tốt sau khi bị tổn thương. -Huyết thanh phòng chống uốn ván ( SAT). -Phẫu thuật xử trí sớm các tổn thương khi tình trạng toàn thân cho phép. Xử trí đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật. 3.3. Xử trí phẫu thuật: -Chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, thái độ xử trí, mức độ can thiệp phẫu thuật hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, tính chất tổn thương, kinh nghiệm và điều kiện thiết bị y tế của cơ sở điều trị. -Nguyên tắc là cần phải được mổ sớm nhất trong điều kiện cho phép, khi tình trạng toàn thân bệnh nhân ổn định, không bị sốc hoặc đã thoát sốc, ổn định hoàn toàn. -Cần được mổ sớm trong thời gian vết thương còn đang ô nhiễm, chưa bị nhiễm khuẩn (trước 6 giờ) hoặc nếu phải trì hoãn phẫu thuật thì cần được sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng để hạn chế sự phát triển của vi khuẩn tại vết thương gây nhiễm khuẩn sâu, nhiễm khuẩn cấp tính và lan toả. -Mục đích của phẫu thuật kz đầu nhằm: -Loại trừ hoặc giảm bớt những điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát sinh và phát triển. -Tạo điều kiện tốt cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn còn lại, và tạo điều kiện cho tổ chức tại chỗ bị tổn thương phục hồi lại. -Nội dung của phẫu thuật kz đầu là rạch rộng, mở thông các ngõ ngách của vết thương đủ rộng, cắt lọc triệt để tổ chức dập nát hoại tử, lấy hết dị vật, làm sạch máu tụ, bầm dập tổ chức, che phủ ổ gãy xương, dẫn lưu triệt để ổ gãy không để ứ đọng dịch, cố định chắc ổ gãy xương. 4 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy xương hở cẳng chân giai đoạn chưa nhiễm khuẩn: 4.1. Vô cảm: -Tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng. -Mê có hô hấp điều khiển. 4.2. Các thì mổ: -Rửa sạch vùng mổ, sát khuẩn vết thương. -Cắt lọc vết thương phần mềm: Cần phải làm tuần tự, có hệ thống, từ nông đến sâu. -Da: Cắt lọc mép da dập nát, bầm dập. Trong một số trường hợp tổn thương bên trong rộng, nhiều ngõ ngách cần phải rạch rộng da. Đường rạch da thường theo trục dọc của chi, khi tổ chức dưới da bẩn thì phải cắt lọc thêm, hạn chế bóc tách nhiều ảnh hưởng đến nuôi dưỡng của da. -Cân: Cân thường được mở rộng hơn đường rạch da, nếu chỗ cân dày thì rạch thêm đường chữ thập. -Cơ: Cắt lọc triệt để tất cả các tổ chức cơ dập nát cho tới tổ chức cơ lành (có máu rướm ra mặt cắt, cơ tươi, co giật khi cắt vào). -Mạch máu, thần kinh: Đối với mạch máu nhỏ có thể buộc cầm máu khi tổn thương các động mạch lớn có thể khâu nối hoặc ghép mạch máu. Sau khâu nối đoạn mạch bị tổn thương phải được che phủ bởi tổ chức cơ lành. Đối với thần kinh nếu chỉ bị chèn p cơ học thì giải phóng chèn ép, dịch chuyển thần kinh sang vị trí tổ chức lành. Nếu thần kinh bị dập nát, đứt rách có thể khâu nối bao dây thần kinh, nếu không có khả năng khâu nối thì khâu đánh dấu để sẽ ghép nối lại ở giai đoạn đã lành vết thương. 5- Xử trí ổ gãy xương: -Lấy bỏ các mảnh xương rời vụn đã tách khỏi cốt mạc. -Các mảnh rời còn cốt mạc nên bảo tồn giữ lại tránh gây mất xương nhiều. -Các mảnh rời lớn có bị bóc tách khỏi cốt mạc vẫn nên giữ lại. Các mảnh này vẫn có thể sống và liền xương được nếu vết thương không bị nhiễm khuẩn. -Với cốt mạc cần giữ gìn trong khi cắt lọc, chỉ cắt lọc dập nát với nhiễm bẩn. -Cần lấy bỏ hết tổ chức cơ dập nát, máu tụ chèn giữa đầu xương và rửa sạch ổ gãy bằng dung dịch nước muối pha Betadin . -Nắn chỉnh ổ gãy và kết xương. Lựa chọn phương tiện kết xương phụ thuộc vào mức độ tổn thương của ổ gãy hở, thời gian từ khi bị thương đến khi mổ, phương tiện, trang thiết bị và trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên. -Kết xương bên trong: Được chỉ định chặt chẽ, có thể kết xương bên trong ngay đối với những ổ gãy hở độ I, độ II (theo Gustilo), đến sớm trức 6 giờ, có đủ dụng cụ phương tiện kết xương như đinh nội tuỷ Kirschner hoặc đinh nội tuỷ có chốt ngang. Kết xương bằng nẹp vít hạn chế vì không đủ vững, phải bóc tách rộng cốt mạc và phần mềm nên có nguy cơ cao dẫn tới nhiễm khuẩn, hoại tử da, phần mềm gây hở lộ nẹp vít và ổ gãy xương. Đây là một biến chứng gặp không ít ở nhiều cơ sở điều trị. * Đinh nội tủy có chốt ngang: - Chỉ định: - Các trường hợp góy kớn thân xương chày (trước 10 ngày). - Các trường hợp góy hở độ I, độ II đến sớm (trước 8 giờ). - Tính chất gãy làm hai đoạn, có thể có mảnh rời nhỏ. - Mục đích, yêu cầu: - Mục đích: Phục hồi lại cấu trzc giải phẫu và sự vững chắc của xương chày - Yêu cầu:Nắn chỉnh kớn Khụng dùng máy X.quang có màn tăng sáng - Dụng cụ, phương tiện: - Đinh SIGN (Surgical Implant Generation network) - Kỷ thuật: Gồm 4 thì : Thì 1: Đường vào: Thì 2: Khoan ống tủy và nắn chỉnh ổ gãy Thì 3: Đóng đinh và bắt chốt ngang Thì 4: Khâu phục hồi vết mổ - Điều trị sau mổ và tập vận động phục hồi: - Sau mổ, bệnh nhân được điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày, kê cao chân. - Tập vận động sớm sau mổ: sau 3-5 ngày có thể tập khớp gối, sau 1 tuần cho tập đứng và tập đi với hai nạng, có tỡ nhẹ lờn chõn đau tăng dần. Sau 4 tuần bỏ nạng. - Bệnh nhân ra viện sau 7-10 ngày. - Hẹn tỏi khỏm sau 1-3-6-9 thỏng và trờn 12 thỏng. - Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang. - Đây là phương pháp kết xương vững chắc hiện đại, có nhiều ưu điểm là đảm bảo cố định được ổ gãy tốt, chống được các di lệch xoay, gập góc, di lệch chồng, tránh được các biến chứng như gãy hoặc cong đinh. Vì kết xương vững nên bệnh nhân được vận động, tz nén sớm, chống được teo cơ, cứng khớp. - Do kết xương kín, nên tránh được nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Hơn nữa, do không can thiệp vào ổ gãy nên tôn trọng tối đa mà không làm tổn thương thêm các mô sinh xương, cùng với kết xương vững chắc, đi lại tz nén sớm nên thời gian liền xương được rút ngắn, nhanh chóng trả lại chức năng chi thể và khả năng lao động cho người bệnh. - Đây là một kỹ thuật mới, đã được áp dụng phổ biến ở các nước có nền y học tiên tiến, nhưng ở Việt Nam mới được triển khai áp dụng ở một số bệnh viện lớn. Phương pháp này đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của các phương pháp khác như: kết xương nẹp vít, đóng đinh nội tủy thông thường có mở ổ gãy, mà hiện nay còn đang áp dụng phổ biến ở nước ta. Hơn nữa, kỹ thuật thực hiện lại không khó, không đòi hỏi phải trang bị phương tiện máy móc gì đặc biệt, nhờ có hệ thống gá lắp để bắt chốt ngang được chính xác mà không cần phải dùng màn tăng sáng, nên phương pháp này có thể áp dụng trong mổ cấp cứu cũng như mổ phiên, và có thể phổ biến cho các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến quân khu. => Kết xương bên ngoài: Trong những năm gần đây, khung cố định ngoại vi đã phát triển mạnh và có hiệu quả tốt trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân. Khung cố định thường dùng phổ biến là khung FESSA, Ilizarov, Orthofix, cọc p ren ngược chiều( CERNC) v.v... Thường được áp dụng cho những gãy hở độ III trở lên. *Ưu điểm sử dụng khung cố định ngoài có: - Cố định vững chắc ổ gãy xương khi 2 đầu xương áp sát nhau có thể liền xương kz đầu. - Cố định được ổ gãy tốt nhưng không đưa thêm kim loại vào ổ gãy hạn chế được biến chứng hoại tử phần mềm hở lộ xương ổ gãy.- Tôn trọng bảo vệ được tối đa mạch máu nuôi xương tại chỗ tạo điều kiện thuận lợi cho liền xương. - Thuận lợi cho phẫu thuật cần phải tạo hình phủ, độn tại ổ gãy khi cần thiết, thuận lợi cho quá trình theo dõi, đánh giá tiếp theo giai đoạn hậu phẫu. - Thời gian kết xương nhanh, chấn thương phẫu thuật ít, có thể nắn chỉnh từ xa không phải mở vào ổ gãy xương. - Đảm bảo vận động được sớm các khớp lân cận, hạn chế được teo cơ, cứng khớp, rối loạn dinh dưỡng chi thể. - Không phải mổ lần 2 để tháo phương tiện kết xương. *Nhược điểm của KXBN: Kết xương bên ngoài có những ưu điêm nổi bật trên. Tuy nhiên, kết xương bên ngoài cũng có những nhược điểm sau: - Có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh do xuyên đinh. - Có thể gây bỏng da, loét da ở quanh chỗ xuyên đinh. - Nhiễm khuẩn quanh lỗ xuyên đinh có tỷ lệ cao, theo một số tác giả đã thông báo, nó chiếm từ 30- 50%. Có nhiều nguyên nhân gây nhiễm trùng quanh lỗ xuyên đinh, nhưng một trong những nguyên nhân không kém phần quan trọng là chăm sóc chân đinh sau mổ không tốt. Hạn chế này thường không gây những biến chứng trầm trọng nhưng cũng gây những phiền tóai và có những trường hợp cũng gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như làm lỏng đinh, trôi đinh, làm bệnh nhân đau, không tập vận động được, đã làm ảnh hưởng đến sự liền xương. - Gây di lệch thứ phát trục xương do lỏng đinh, làm cố định không vững. - Mang khung lâu dài gây vướng víu, khó chịu trong sinh hoạt và lâu trở lại với công việc. *Chỉ định sử dụng khung CĐBN: Theo các tác giả Pháp và số đông các tác giả khác, nên phân tích chỉ định ra ba nhóm: Nhóm có chỉ định tuyệt đối, chỉ định tương đối và chỉ định chưa thống nhất. * Nhóm chỉ định tuyệt đối: - Gãy xương hở độ III trở lên (theo cách phân loại gãy xương hở của Dupare và Cauchoix hay theo cách phân loại của Gustilo). - Gãy xương do vết thương hỏa khí. - Khớp giả nhiễm trùng. - Đóng cứng khớp trong tình trạng khớp nhiễm trùng. - Kết xương 2 ổ. - Kéo dài chi. - Chỉnh lại bàn chân khoèo biến dạng nhiều ở thiếu niên, thanh niên và tuổi trưởng thành. - Co ngắn gân gót mà sẹo xấu không cho phép nối dài gân một thì - Gãy kín mà xương bị dập vỡ nhiều mảnh không thể kết xương bên trong được. - Đóng cứng khớp gối và khớp cổ chân. - Viêm thối xương gây mất đoạn xương. * Nhóm chỉ định tương đối: - Gãy hở xương độ I, độ II. - Những ổ gãy cũ mà da và phần mềm xấu. - Cố định tạm thời, trong điều kiện toàn thân hoặc tại chỗ chưa cho ph p, cần chờ đợi làm phẫu thuật tạo hình kết hợp. - Gãy liên mẫu chuyển ở người già yếu mà điều kiện cơ sở y tế và tình trạng bệnh nhân không cho phép làm các kỹ thuật kết xương bên trong. - Cố định để treo chi thể, giúp cho săn sóc vết thương có tổn thương phần mềm nặng nề. - Cố định trong chuyển gân ở vùng cổ bàn chân. * Nhóm chỉ định chưa thống nhất: - Gãy hở độ 1. - Gãy cắm gắn. - Gãy phức tạp ở đầu xương . - Kết xương sau cất xương chỉnh trục. *Chỉ định sử dụng từng loại khung CĐBN(khi có chỉ định dùng CĐBN) * Chỉ định sử dụng khung cố định một bên: - Gãy liên mấu chuyển xương đùi. - Những gãy xương đùi. - Gãy 2 xương cẳng chân. - Kéo dài chi ở đùi. - Gãy khung chậu, phức tạp. - Gãy xương cánh tay, cẳng tay. * Chỉ định sử dụng khung cố định 2 bên. - Đóng cứng khớp gối, khớp cổ chân. - Kéo dài cẳng chân. - Chỉnh bàn chân khoèo. - Cắt ngầm gân gót. - Chỉnh biến dạng trục vùng đầu xương. - Kết xương 2 ổ ở cẳng chân. - Gãy hở 2 xương cẳng chân. - Khớp giả nhiễm trùng, viêm xương gây mất đoạn xương chày. - Gãy hai xương cẳng tay, xương cánh tay mà không cho ph p kết xương bên trong. * Chỉ định sử dụng khung cố định lồng tròn. - Gãy xương đùi, gẫy 2 xương cẳng chân. - Kéo dài chi ở đùi, ở cẳng chân. - Kết xương hai ổ ở đùi, ở cẳng chân. - Chỉnh bàn chân khoèo. - Viêm xương gây mất đoạn xương chày, xương đùi. Khung cố định ngoài của Ilizarov Khung Orthofix,Khung FESSA,Kéo liên tục: Chỉ định kéo liên tục trong gãy xương hở 2 xương cẳng chân khi ổ gãy không vững (chéo vát, xoắn vặn, nhiều mảnh rời v.v...), bệnh nhân có dấu hiệu cần theo dõi chèn ép khoang, phù nề lớn, bệnh nhân đến muộn hoặc ở những cơ sở không có đủ phương tiện kết xương bên trong hoặc bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi. Nhờ kéo liên tục, chi gãy được bất động, nhanh chóng giảm đau, giảm phù nề, ổ gãy được nắn chỉnh tốt. Theo dõi được diễn biến đe doạn chèn ép khoang. Thời gian kéo liên tục thường tuz thuộc vào từng cơ sở điều trị. Nếu bảo tồn: sau 3- 4 tuần kéo liên tục có thể bó bột. Nếu phẫu thuật: sau 1- 2 tuần ổn định tốt có thể mổ kết xương bên trong hoặc đặt cố định ngoại vi v.v... =>Bó bột: Là phương pháp đơn giản, thường chỉ áp dụng đối với những cơ sở không có đủ điều kiện làm kết xương bên trong hoặc bên ngoài. Có thể kết hợp phương pháp găm đinh Kirschner cố định ổ gãy và bó bột. Chỉ định bó bột trong gãy hở 2 xương cẳng chân là: ·Gãy hở đơn giản, gãy vững, gãy độ I, II ( Gustilo), không có di lệch hoặc chỉ di lệch nhẹ. ·Tình trạng bệnh nhân và thời gian sau chấn thương đến muộn, không cho phép mổ kết hợp xương. ·Bệnh nhân có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, bụng ngực, đa chấn thương v.v... ·Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, không có chuyên khoa chấn thương, ở xa không có điều kiện vận chuyển v.v... ·Gãy hở 2 xương cẳng chân ở trẻ em. ·Bó bột sau kéo liên tục. ·Can xương ổ gãy chưa vững sau khi tháo bỏ khung cố định ngoài v.v.. 6- Che phủ ổ gãy xương: Sau tất cả các giai đoạn xử trí các vết thương phần mềm và kết xương cố định ổ gãy thì khâu vết thương là điều kiện chống nhiễm khuẩn từ ngoài vào, biến gãy xương hở thành gãy xương kín. Khâu vết thương cần được dẫn lưu triệt để và theo dõi chặt chẽ. Khâu vết thương chỉ khâu cơ, không nên khâu cân. Khâu da chỉ thực hiện trong các trường hợp gãy hở độ I, II, vết thương sạch, gọn, đến sớm. Tránh khâu da để bị căng, nếu khâu thấy căng cần phải có những đường rạch đối chiếu đủ dài để tránh căng và để dẫn lưu tốt hơn. Khi rạch đối chiếu phải tính cho cầu da giữa vết thương và đường rạch da đủ rộng, đảm bảo cho cầu da được nuôi dưỡng tốt. Chỉ nên rạch đối chiếu ở nơi có nhiều cơ (sau bắp chân). Nơi rạch đối chiếu cần đề ngỏ, vết rạch này sẽ khâu da kz 2 hoặc ghép da ở giai đoạn đã ổn định. - Trường hợp phần mềm bị tổn thương dập nát, bong lóc rộng trong gãy hở độ IIIA, IIIB cần phải được tạo hình phần mềm bằng các vạt có mạch nuôi nhằm che phủ ổ gãy xương. Có thể tiến hành kz đầu hoặc trì hoãn. Vạt được sử dụng là vạt da cân, vạt cơ, dưới dạng hình đảo, bán đảo, vạt có cuống liền, đôi khi là vạt ch o chân nhưng là vạt có trục mạch nuôi hằng định. Trường hợp vùng tổn thương chỉ thiếu khuyết da, cơ không bị dập nát, ổ gãy sạch thì có thể sử dụng vạt da cân xoay tại chỗ để che phủ. Tuy vậy, chỉ định sử dụng vạt da cân để tạo hình khuyết phần mềm che phủ ổ gãy xương là phải cân nhắc vì vạt da cân chỉ có tác dụng che phủ, còn tác dụng nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn tại ổ gãy không tốt bằng vạt cơ che phủ. Trường hợp tại vùng tổn thương không thể sử dụng các vạt tại chỗ, hoặc chéo chân thì phải sử dụng vạt có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu như vạt cơ lưng to, vạt cơ thẳng bụng, vạt cơ thon, vạt bả vai, bên bả v.v... Chuyển vạt tự do vi phẫu không thực hiện trong phẫu thuật xử trí vết thương kz đầu mà thực hiện trì hoãn, khi vùng vết thương đã ổn định, không còn dịch mủ ứ đọng, không còn tổ chức hoại tử thứ phát, không còn xương viêm xương chết v.v...7 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy hở 2 xương cẳng chân giai đoạn đã nhiễm khuẩn Đối với các gãy hở đã nhiễm khuẩn, đến muộn thì nguyên tắc đầu tiên là không được khâu kín vết thương vì dễ gây ứ đọng nhiễm khuẩn lan rộng, hoại thư sinh hơi có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cần phải được phân loại giai đoạn, mức độ và loại nhiễm khuẩn. => Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ mới viêm tấy, chưa hoá mủ vẫn phải phẫu thuật cắt lọc vết thương, mở rộng các ngõ ngách lấy bỏ dị vật, xương vụn rời, máu tụ và tổ chức dập nát, xử trí ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài, tạo hình phủ, độn bằng các vạt da- cân, vạt cơ tại chỗ, chéo chân hoặc chuyển vạt cơ tự do vi phẫu trì hoãn có chuẩn bị. Đảm bảo dẫn lưu tốt triệt để ổ gãy, sử dụng kháng sinh phổ rộng, mạnh, liều cao, kháng sinh phối hợp. Bệnh nhân cần được thay băng theo dõi chặt chẽ, đánh giá tiên lượng và cần thiết phải phẫu thuật bổ sung kịp thời khi có diễn biến không thuận lợi. => Đối với vết thương, ổ gãy hở đã làm mủ phải phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử nhưng ở mức độ nhất định, không nên cắt lọc triệt để phá vỡ hàng rào bảo vệ tại chỗ của chi thể. Lấy bỏ dị vật, lấy bỏ các mảnh xương vụn, bơm rửa sạch vết thương, cắt bằng đầu xương đặt cố định ngoài với các đinh ở xa ổ gãy. Mục đích cố định tạm thời tạo điều kiện ổn định nhiễm trùng, làm lành vết thương để giai đoạn sau sẽ tạo hình phần mềm cơ bản, phục hồi lại ổ gãy xương làm liền xương bằng các phương pháp thích hợp. Cần phải chú { đặc biệt tới dẫn lưu triệt để ổ gãy, khâu cơ che phủ đầu xương gãy, để hở da hoàn toàn. Cần thiết phải đặt hệ thống giỏ giọt kháng sinh tưới rửa vết thương liên tục tạo hình phần mềm khi vết thương đã sạch, đã ổn định nhiễm khuẩn. => Chú ý: -Cố định ổ gãy hở 2 xương cẳng chân ở giai đoạn vết thương đến muộn, đã nhiễm khuẩn tuyệt đối không được kết xương bên trong chỉ được phép cố định bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi. -Đối với những cơ sở điều trị không có khung cố định ngoại vi thì sau cắt lọc xử trí vết thương, có thể xuyên đinh đặt kéo liên tục hoặc bó bột có mở cửa sổ bột để thay băng, theo dõi vết thương. -Vết thương phức tạp, sau xử trí kz đầu, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở mình nên chuyển sớm bệnh nhân về tuyến sau để được xử trí điều trị sớm và kịp thời. Không nên giữ để xảy ra những biến chứng, di chứng xấu, vấn đề điều trị sẽ khó khăn phức tạp, kéo dài và tốn k m hơn nhiều. 8 - Chỉ định cắt cụt chi: Khi tổn thương gãy hở 2 xương cẳng chân nặng nề, phức tạp, nhiễm trùng (gãy hở độ IIIC) không còn khả năng bảo tồn thì phải cắt cụt chi để bảo vệ tính mạng bệnh nhân. 8.1- Cắt cụt cấp cứu: Đối với những trường hợp gãy hở độ IIIC mà xương, phần mềm, mạch máu, thần kinh dập nát nhiều, nhiễm trùng nặng, hoại tử rộng hoặc có dấu hiệu hoại thư sinh hơi gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng thì cần phải cắt cụt chi tức thì để cứu tính mạng bệnh nhân. Phương pháp cắt cụt tròn phẳng, có thể rạch da cân hai bên thành hai vạt trước- sau, để ngỏ hoàn toàn mỏm cụt, giai đoạn sau mỏm cụt ổn định sẽ cắt lại mỏm cụt. Nếu tình trạng bệnh nhân nặng, không cho phép kéo dài phẫu thuật nên cắt tròn phẳng hoặc tháo khớp gối. 8.2 - Cắt cụt chi trì hoãn: Đối với các trường hợp gãy hở độ IIIB, IIIC, đã phẫu thuật kz đầu nhưng để lại những tổn khuyết phần mềm và xương lớn, nhiễm khuẩn, cần phải qua nhiều lần phẫu thuật nữa nhưng tiên lượng không thể phục hồi được chức năng chi thể, hoặc ở người già cao tuổi thì có chỉ định cắt cụt chi để lắp chân giả nhằm sớm phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân, phục hồi lao động và đỡ tốn kém về kinh tế cho bệnh nhân vì kỹ thuật lắp chân giả ở Việt Nam cũng đã có nhiều tiến bộ. CẮT CỤT TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG - Đây là một phẫu thuật gây tàn phế cho nạn nhân do đó gây chấn thương tâm l{ rất mạnh. Vỡ vậy người thầy thuốc cần hết sức thận trọng trước khi ra quyết định. - Xu hướng phát triển của y học giúp cho phạm vi chỉ định cắt cụt chi ngày càng thu hẹp. A - Chỉ định cắt cụt kz đầu sớm : 1. Vết thương đến sớm - Cắt cụt tự nhiờn do vết thương, hoặc chi dập nỏt chỉ cũn một cầu da. - Vết thương dập nát lớn ( cả phần mềm và mạch máu thần kinh chính) không cũn khả năng điều trị bảo tồn 2. Vết thương đến muộn - Hoại thư sinh hơi hoặc nhiễm khuẩn nặng mà xét thấy điều trị bảo tồn hoặc đó điều trị bảo tồn mà không kết quả - Khi vết thương có ga rô để muộn, tổ chức phía dưới garô bị hoại tử B- Chỉ định cắt cụt kỡ đầu muộn: Là những trường hợp khám kỡ đầu thấy có hy vọng bảo tồn chi thể cho nạn nhân nên đó để lại điều trị bảo tồn tích cực. Song diễn biến trong quá trỡnh điều trị ngày một xấu đi, đe doạ tới tớnh mạng BN… buộc phải cắt cụt C- Chỉ định cắt cụt kz 2 - do di chứng của tổn thương, hoặc đó qua phẫu thuật tạo hỡnh mà kết quả xấu. - Mỏm cụt khụng tốt do: -Cốt tuỷ viêm xương mỏm cụt hoặc xương chọc ra ngoài da -Lệch, vẹo, đau… không lắp được chi giả D - Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh: - Dựa theo chỉ định thời bỡnh, nhưng lưu { tới: - Trang thiết bị của từng tuyến - Trỡnh độ kỹ thuật của phẫu thuật viên - Khả năng phục vụ của cơ sở điều trị - Thể trạng thương binh. - Đặc điểm trong chiến tranh là số lượng thương binh đông, tập trung ồ ạt vào những thời điểm nhất định, vết thương ô ,nhiễm,tỡnh trạng toàn thõn nặng .Do vậy Chỉ định cắt cụt có rộng rói hơn, song cần lưu { cõn nhắc kỹ giữa 2 yờu cầu: . Trước hết phải cứu sống thương binh . Cố gắng giữ chi thể và tiết kiệm chi thể tối đa nếu có thể được E - Các phương pháp cắt cụt 1. Cỏc phương phỏp cắt trũn: a) Cắt trũn phẳng -Lưỡi dao vuông góc với trục chi, cắt cùng một mức từ da tới xương. -Đặc điểm: đơn giản, nhanh, đầu mỏm cụt được phơi bày từ da đến xương. đầu xương thũ ra ngoài mỏm cụt - Cố gắng tránh kiểu cắt cụt này . Chỉ cắt trong trường hợp nhiễm khuẩn yếm khí và khi thương binh không đủ sức chịu đựng cuộc mổ kéo dài. b) Cắt trũn hỡnh phễu - Là PP có tính toán tới độ co của da, cơ so với vị trí (mức) cưa xương - Kỹ thuật cụ thể: - xác định mức cưa xương - cắt da dưới mức… 1ĐK - cắt cơ nông, sâu… - cưa xương - Xử lý m/m tk theo NT Ở những đoạn chi thon dần từ trên xuống có thể mở thêm 1 hoặc 2 đường xẻ bên để dễ vén phần mềm lên cưa xương. PP này có thể gọi là cắt trũn cú đường xẻ (rạch) bên. c) Cắt trũn bỏ ngỏ (kiểu của Pirogov) -PP này xác định vị trí cắt phần mềm trước: cắt da sát ngay trên vết thương,cắt cơ nông ở mức da co, cắt cơ sâu ở mức cơ nông co, cưa xương ở ngang mức cơ sâu co . Do vậy mức cưa xương cao hay thấp phụ thuộc vào mức cắt phần mềm. sau cắt, mỏm cụt để ngỏ hoàn toàn tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn yếm khí - PP này cũng có thể xẻ thêm 1 hoặc 2 đường xẻ bên để chống phù nề chèn ép. 2. Cắt 2 vạt: - 2 vạt bằng nhau- sẹo mỏm cụt ở giữa - 2 vạt khụng bằng nhau sẹo mỏm cụt ở bờn Kỹ thuật -tổng chiều dài 2 vạt da bằng 2 lần đường kính trước sau của chi đo tại mốc cưa xương -Bao cốt mạc cũng phải xẻ dọc theo cỏc rónh da, cơ F -Yêu cầu chung đối với mỏm cụt: - Mỏm cụt đủ dài để mang được chi giả, khớp trên mỏm cụt hoạt động bỡnh thường. - Sẹo mỏm cụt mềm mại, không lo t da,teo cơ, tỡ nộn khụng đau G - Nguyên tắc chung về kỹ thuật: 1- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt: Chống Shock tốt, chọn PP vụ cảm phự hợp, cầm mỏu tạm thời trước mổ (quấn băng Esmark,garo phía gốc chi) tốt. 2- Cắt da: Nên vẽ đường cắt da trước để cắt cho chính xác.Mức cắt phụ thuộc vào phương pháp CC.Cắt điển hỡnh: mức cắt da dưới mốc cưa xương 1 ĐK trước sau đo tại mốc cưa xương.Cắt vạt tổng 2 vạt dài bằng 2 lần ĐK trước sau… 3- Cắt cơ: cú 2 cỏch cắt chớnh -Cắt một mức tới xương ( cắt trũn phẳng) -Cắt từng lớp từ nụng vào sõu theo nguyờn tắc. 4- Xử trớ mạch mỏu thần kinh chớnh: Với cỏc mach thần kinh lớn cú 2 lần phải xử trớ: Lần 1- tạm thời- trong thỡ cắt cơ để lấy đường vào cưa xương… Lần 2- Sau khi đó cưa xương xong - theo nguyên tắc: . Mạch máu: buộc ngang mức cơ mà nó nuôi dưỡng.Thắt riêng động mạch, tĩnh mạch. . Thần kinh : Phong bế vào bao dây trước khi cắt, cắt bằng dao sắc, cắt cao trên mức cưa xương.Tách buộc riêng mạch nuôi dây thần kinh đi kốm (nếu cú) 5 - Cưa xương: -Vén phần mềm cao trên mức cưa xương. -Cắt, lúc cốt mạc về phớa ngoại vi. -Cưa xương dưới chỗ cắt cốt mạc 2-3 mm -Dũa nhẵn đầu xương, rửa sạch mùn xương -Cầm mỏu ống tuỷ . 6 - Cầm mỏu mỏm cụt: - Tiêm thuốc trợ tim trước khi nới garô - Nới garụ từ từ, kẹp buộc chỗ cũn chảy mỏu . 7- Xử trớ mỏm cụt: - Khi có chỉ định khâu kín:- đặt dẫn lưu khâu thưa các nhóm cơ đối lập, khâu cân, da. - Vết thương chiến tranh: để ngỏ hoàn toàn ( băng kín nhưng không khâu) 8- Sau mổ: - Dựng khỏng sinh liều cao toàn thõn - Bất động mỏm cụt, băng p đều mỏm cụt chống phù nề. Khi mỏm cụt cũn để hở nếu sợ thiếu phần mềm có thể kéo liên tục .Theo dơi chảy máu, xử trí nhiễm trùng tại chỗ. -Tập vận động lại sớm, khi có thể. H - Nguyên tắc cắt cụt chi trong vết thương chiến tranh 1.Hồi sức, chống choỏng tốt. 2.Chọn PP cắt nhanh, gọn, hiệu quả. 3.Thực hiện cắt cụt ở mức thấp nhất cú thể. 4.Mỏm cụt phải để ngỏ hoàn toàn