Thăng bằng kiềm toan:

- Acid là chất cung cấp Protein hay ion H+, bazơ là chất nhận Protein hay ion H+.

 - Giữ thăng bằng kiềm toan ngoài tế bào, phụ thuộc căn bản vào sự hoạt động và hiệu lực của 3 hệ thống: đệm, hô hấp và thận.

- Các hệ đệm chính của huyết tương gồm : CO3H− /CO3H2 , SO4H− /SO4H2 , Proteinat / Protein

Phương trình Henderson – Hasselbach cho phép tính: pH = pK + Log CO3H− / CO3H2 ; ( pK = 6,10,CO3H− /CO3H2 = 20/1 ); pH = 7,49

Thăm dò chức năng hô hấp:

- Dung tích sống: CV >= 75% so với lý thuyết là bình thường.

                                CV =<75% có hạn chế hô hấp,

                                 CV =< 50% hạn chế rất nặng.

- Chỉ số Tiffeneau hay lượng khí thở ra tối đa trong 1 giây.

Bình thường Tiffeneau >= 75%,

nếu Tiffeneau= <75% có tắc nghẽn hô hấp,

=<50% là tắc nghẽn nặng.

- Compliance: thay đổi thể tích hô hấp tương ứng với sự thay đổi của áp lực : C = ∆v/ ∆q ( bình thường C= 0,1301 cm H2O). C càng bé thì hô hấp càng khó, C giảm thì lồng ngực phôi bị xơ cứng, phù, mất màng căng.

- PaO2  áp lực riêng phần của O2:

bình thường PaO2>= 95mmHg,

nếu PaO2=< 90mmHg thì có sự thiếu O2.

- PaCO2 áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch:

Bình thường PaCO2 = 40 ± 4 mmHg.

Nếu PaCO2 > 44mmHg sẽ có ưu thán,

có nhược thán khi PaCO2 < 36mmHg.

- pH máu động mạch:

Bình thường pH = 7,35 – 7,45;

Nếu pH < 7,35 sẽ có toan;

pH > 7,45 sẽ có sự nhiễm kiềm.

- Kiềm dư BE ( Base Excess):

Bình thường máu động mạch trung tính, BE = ± 2 mEq/l.

nếu BE > +2 mEq/l thì có sự nhiễm kiềm;

nếu BE < -2 mEq/l thì có sự nhiễm toan.

 - Kiềm chuẩn SB: bình thường SB = 23,5mEq/l

- Dự trữ kiềm RA : bình thường RA = 27mEq/l.

- Kiềm đệm BB: bình thường BB = 45 mEq/l

SUY HÔ HẤP CẤP:

1-      ĐỊNH NGHĨA: Suy hô hấp cấp (SHHC) là tình trạng đột ngột suy chức năng hô hấp (phổi không có khả năng duy trì quá trình trao đổi khí bình thường) do nhiều nguyên nhân gây ra dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu, có hoặc không tăng CO2 , nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn tới tử vong.

Tiêu chuẩn:

PaO2 < 60 mmHg

SaO2 < 80%

PaCO2 < 45 mmHg: týp 1

PaCO2 > 45 mmHg: týp 2

 2- NGUYÊN NHÂN :

2.1  Nguyên nhân ngoài phổi:

 - Tổn thương thần kinh cơ: CTSN, CTTS, TBMMN. ngộ độc, viêm não màng não, u não...u tuyến ức, ngộ độc thuốc ức chế men Cholinesterase, thoát vị cơ hoành, uốn ván ...

- Tuỷ sống: viêm tuỷ, viêm đa dây thần kinh, chấn thương cột sống...

- Chấn thương làm tổn thương thành ngực.

- Thuốc ngủ, nhiễm độc ma tuý.

- Thở phải oxyt cacbon.

- Sốc đa chấn thương, sốc nhiễm khuẩn nặng.

- U trung thất và màng phổi: gẫy xương ức, gẫy xương sườn, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi lớn...

- Tim mạch: suy tim cấp, bệnh van tim, viêm cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim...

- Bệnh toàn thân: mất máu cấp, dị ứng (phù thanh môn), toan máu...

2.2  Tại phổi:

- Phế quản phế viêm.

- Viêm phổi.

- Tràn khí, tràng dịch, xẹp phổi, phù phổi.

- Hen phế quản ác tính.

 - Đợt bùng phát của COPD.

- Tắc nghẽn ĐM phổi ( nhồi máu phổi).

- Viêm phổi nút ( hút dịch dạ dày).

 - ARDS ( suy hô hấp tiến triển), ngạt nước, sặc phổi.

- Cường phế vị do gây tê.

- Dùng thuốc giãn cơ quá liều.

- Thuốc mê quá liều.

+ Tiêu chuẩn :

FEV1 < 80% so với lý thuyết.

FEV1 / FVC =< 70%

+ Giai đoạn dựa trên FEV1 :

GĐ 0 :

- các chỉ số thôngkhí phổi BT

- ho, khạc đờm mãn tính

GĐ I : FEV1 < 80% so với lý thuyết. FEV1 / FVC =<70%

GĐ II: 30% =< FEV1 < 80% so với lý thuyết. FEV1 / FVC < 70%

GĐ III: FEV1 =< 30% so với lý thuyết. FEV1 / FVC =<70%

+ Sinh lý bệnh:

- Viêm mãn tính đường thở

- Tổn thương phế nang

- Tổn thương mạch máu phổi.

+ Điề u trị đợt bùng phát:

- O2

- Thuốc giãn phế quản( anticholinergic, chủ vận B, nhóm xanthyn[aminophylin])

 - Corticoid

- KS

- Thở máy

- Bù nước, điện giải, nuôi dưỡng, chống đông, long đờm.

*ARDS (Aldulte Respiratory Distress Syndrom):

+ Nguyên nhân:

- sặc hít phải dịch dạ dày

- NK huyết Gram(-)

- ngạt nước

- hít khí độc

 - giập phổi

- đa chấn thương

- viêm tuỵ cấp

+ Tiêu chu ấn chẩn đoán:

 X-quang:

- BT : 0 đ

- đám mờ 1/4 phổi: 1 đ

- đám mờ 2/4 phổi: 2 đ

- đám mờ 3/4 phổi: 3 đ

 - đám mờ cả phổi: 4 đ

+ Thiếu oxy:

 PaO2 /FiO2 > 300: 0đ

PaO2 /FiO2 255- 299: 1đ

PaO2 /FiO2 175-224: 2đ

PaO2 /FiO2 100-174: 3đ

PaO2 /FiO2 < 100: 4đ

+ PEEP( áp lực dương cuối thì thở ra)

PEEP £ 5cmH2O: 0đ

PEEP 6- 8cmH2O: 1đ

PEEP 9-11cmH2O: 2đ

PEEP 12-14 cmH2O: 3đ

PEEP ³ 15cmH2O: 4đ

∆: ARDS > 2,5 đ

3 - SINH BỆNH HỌC : 3 yếu tố:

- RL thông khí

- RL thông khí tưới máu ( tuần hoàn dòng máu trong phổi)

 - RL khuếch tán ( PaO2 ¯, PaCO2 bình thường: ARDS)

4 - PHÂN LOẠI: Chia làm 2 loại:

- Suy hô hấp từng phần: PaO2 ¯ ; PaCO2 ^ hoặc ¯

 - Suy hô hấp toàn bộ : PaO2 ¯ ; PaCO2

5 - LÂM SÀNG:

- Khó thở (nhẹ, vừa, nặng), khó thở cấp tính.

Có thể thở nhanh nông > 35 lần/ phút,

thở chậm yếu < 12 lần/ phút

- Giai đoạn đầu: tím tái, vã mồ hôi lạnh, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng

- Giai đoạn sau: ý thức u ám, hạ huyết áp, co giật, nhịp tim chậm dần, hôn mê, ngừng tuần hoàn, rối loạn nhịp thở (Cheyne-Stokes, Biot, Schnap, Stridor), tạp âm bệnh lý (rale rít, rale ngáy, rale ẩm...)

- Triệu chứng của bệnh lý gây ra tình trạng suy hô hấp: triệu chứng suy tim cấp, tràn khí phế mạc...

6 - CHẨN ĐOÁN:

6.1 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: khó thở, triệu chứng thiếu O xy và tăng CO2 máu

* Triệu chứng suy hô hấp cấp

+Triệu chứng Thiếu oxy:

-Kích thích vật vã

-Mất ý thức

-Huyết áp tụt

-Nhịp nhanh, loạn nhịp tim

-Tím tái vân đá

+Triệu chứng Tăng co2

 -Đau đầu, chóng mặt, vã mồ hôi

-Bồn chồn vật vã

-Mất ý thức

-Phù đáy mắt

-Tụt huyết áp

* Cận lâm sàng:

Khí máu:

toan hô hấp : pH¯ PaO2¯ PaCO2

kiềm hô hấp: pH PaO2¯ PaCO2¯

XQ : viêm phổi, phế quản phế viêm, tràn khí phế mạc, phù phổi...

 ECG : loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim...

Siêu âm : suy tim, tràn dịch màng phổi..

7 - ĐIỀU TRỊ:

7.1 Nguyên tắc chung:

- Khai thông đường thở: hút sạch đờm dãi qua mũi miệng, nâng góc xương hàm dưới ,

- DL tư thế, nằm đầu cao khoảng 30 độ

- Thở o xy qua sonde 2 – 8 lít/ phút, FiO 40- 60%( >70% thì < 48 h)

- Hô hấp hỗ trợ, thở máy: Bóp ămbu, thở máy không xâm nhập, đặt NKQ, mở KQ thở máy.

- Kiểm tra ngay hiệu quả điều trị: da hồng lại, nghe 2 phổi nở, SpO2 tăng, PaO2 tăng, PaCO2 giảm...

- Điều trị nguyên nhân: hen, nhồi huyết phổi, phù phổi cấp...

Thuốc:

- các thuốc hô hấp

- thuốc trợ tim

- điều chỉnh RL nước và TBKT

- Kháng sinh:

*Máy thở:

+ Khái niệm: Là phương tiện thực hiện hô hấp nhân tạo đảm bảo việc cung cấp oxy thải trừ CO2 khi hô hấp tự nhiên bị rối loạn đe doạ đến tính mạng của người bệnh.

+ Chỉ định:

PaO2 < 60 mmHg, SaO2 £ 80%

- Pa CO2 >60 mmHg

+ Máy thở:

- Không xâm nhập: Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗ trợ hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản. Thông khí nhân tạo được thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng.

- xâm nhập:

+ Cấu tạo máy thở:

- thể tich

- áp lực

- hỗn hợp

- lưu lượng dòng

+ Các phương thức (mode):

- CMV

- A/C

- SIMV

- PSV

- PEEP

- CPAP

- Spontaneous

- VAPS ( auto mode), BiLevel

+ Các thông số:

- Vt: 10-15 ml/kg

- f : 14- 20 l/ph

- FiO2: 21-60%

- Peak flow: 20-120l/ph

 - I:E ( 1:2)

+ Các biến chứng:

- vỡ phế nang, tràn khí phế mạc

- giảm cung lượng tim, hạ HA

 - ùn tắc đờm rãi, gây bội nhiễm phổi

 - RLTBKT

7.2 - Các cấp cứu suy hô hấp cấp thường gặp:

*Co thắt đường hô hấp cấp tính (hen phế quản):

-Oxy 4 – 6 lít/ phút. Theo dõi sát tình trạng khí máu.

-Thở máy không xâm nhập hoặc đặt nội khí quản thở máy khi: PaCO2 tăng cao gây toan hô hấp, thở nhanh nông, ý thức u ám, hôn mê.

-Corticoid: Solumedron, Depersolon, Prednisolon...

-Thuốc giãn phế quản chọn lọc (kích thích thụ cảm b2): Salbutamol, Bricanyl...

-Thuốc giãn phế quản không chọn lọc: Synthophylin, Theophyllin

-Kháng sinh chống bội nhiễm phổi

-Cân bằng nước - điện giải

-Thận trọng khi dùng thuốc an thần (Sedusen) (không dùng trong chừng mực có thể) vì dễ gây ngừng hô hấp đột ngột

-Điều trị tâm phế mạn (nếu có): Lasix, Nitrat, Digoxin

-Chú ý:

+ Phải rất kiên trì khi kết quả điều trị chưa được như mong muốn

+ Trường hợp nhịp nhanh chống chỉ định dùng thuốc ức chế thụ cảm b, chỉ dùng Verapamil hoặc Digoxin

+ Toan hô hấp không sử dụng dung dịch Nabica để điều chỉnh.

*ARDS (aldult respiratory distress syndrome) – sốc phổi :

-Chống sốc: Dopamin/ Dobutamin

-Thông khí nhân tạo sớm, PEEP + 5 đến + 10 cmH20

-Kháng sinh mạnh

 -Corticoide liều cao

-Cân bằng nước điện giải theo CVP

 -Điều trị nguyên nhân: nhiễm khuẩn suy đa tạng, đa chấn thương, mất máu cấp tính ...

*Phù phổi cấp:

-Nằm đầu cao

-Đặt tĩnh mạch (nếu có điều kiện nên đặt tĩnh mạch trung tâm)

 -Garo chi bằng băng huyết áp với áp lực 60 – 80 mmHg

-Cẩn thận khi dùng an thần Sedusen

-O xy 2 – 6 lít/ phút

-Hạn chế tối đa dịch truyền, hạn chế Na

-Lợi tiểu Lasix 40 – 80 mg i.v

-Nitrat: Nitroglycerin 1 – 6 mg/ h, chú ý theo dõi huyết áp

-Trường hợp huyết áp hạ: Dopamin/ Dobutamin

-Điều trị loạn nhịp tim

-Digitalis chỉ định trong rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn nhanh

 -Siêu lọc máu

 -Thở máy PEEP + 5 cmH20

*Sặc dị vật:

-Để bệnh nhân cúi lưng xuống phía trước, dùng tay ấn mạnh vào vùng thượng vị lên trên.

 -Hoặc để bệnh nhân nằm ngửa, dùng tay nắm 2 đầu gối bệnh nhân thúc mạnh lên trên phía thượng vị

-Soi hút vùng hầu họng thanh quản

-Mở khí quản

-Kháng sinh

*Sặc nước (chết đuối)

-Hồi sinh tổng hợp theo nguyên tắc ABCD

-Đặt nội khí quản, hút dịch tối đa

-Thở máy

-Đặt sonde dạ dầy

-Kháng sinh, lợi tiểu, cocticoid

*Hít khí độc cấp tính (ngộ độc CO)

-Theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24h

-Nằm đầu cao

-Khí dung corticoid

 -Corticoid liều cao tĩnh mạch

 -Kháng sinh

-Điều trị oxy cao áp

*Tràn dịch, máu , khí màng phổi

-Nhanh chóng chẩn đoán nguyên nhân dựa vào XQ, siêu âm. Nếu không có điều kiện có thể chọc thăm dò.

-Can thiệp : chọc hút hoặc dẫn lưu dịch khí màng phổi