DAI CUONG VE BONG

BS . Dinh Ngoc Son

1. Hanh chinh:

1.1.Ten mon hoc:           Ngoai benh ly.

1.2.Ten bai:                    Dai cuong ve bong

1.3.Bai giang:                 Ly thuyet.   

1.4.Doi tuong:                Sinh vien nam thu 6.

1.5.Thoi gian:                 2 tiet.

1.6.Dia diem giang:        Giang duong.

2.Muc tieu hoc tap:  Sau khi hoc xong bai nay, sinh vien co kha nang:

2.1.Trinh bay duoc cac nguyen nhan gay nen bong.

2.2.Nam duoc cach tinh dien tich va do sau cua bong.

2.3.Trinh bay duoc dien bien lam sang cua bong.

2.4. Trinh bay duoc cap cuu ban dau va huong dieu tri bong.

3. Noi dung hoc tap:

3.1.Dai cuong:

       Bong la mot cap cuu thuong gap trong cuoc song doi thuong. Thinh thoang phai cap cuu bong hang loat.

      Den 80% tong so benh nhan la bong nong tren dien hep, chiem duoi 20% dien tich da cua co the. Doi voi loai bong nay, dieu tri rat don gian: cho benh nhan nghi ngoi, giam dau va chong boi nhiem.

     So 20% con lai la bong vua rong vua sau. Loai nay rat nang, can phai tap trung hoi suc tich cuc, dac biet trong 8 gio dau.Ty le tu vong loai nay con rat cao.

3.2.Nguyen nhan cua bong:

·     Bong do nhiet: do nuoc soi, do bong xang…Co the bong do nhiet do thap: nuoc da, nito lanh…

·     Bong do tia lua dien( dac biet la dien cao the), do set danh.

·     Bong do hoa chat: phospho, a-xit, xut..

·     Bong do phong xa.

3.3.Cach tinh dien tich bong:

Co nhieu cach tinh dien tich bong, nguoi lon tinh khac tre em vi o tre em ty le giua dau- mat –co so voi cac chi lon hon nguoi lon.

·     Nguoi lon: theo “ luat 9” cua Wallace.

Vi tri

Dien tich(%)

Cong

Dau mat co

9%

9%

Than  minh phia truoc

9% x2

18%

Than  minh phia sau

9% x2

18%

Mot chi tren

9%

18%( 2tay)

Mot chi duoi

9% x2

36%(2 chan)

Vung hau mon sinh duc

1%

1%

100%

·     Cach tinh bang long ban tay( theo Faust):  Moi long ban tay cua benh nhan duoc tinh bang 1% dien tich da bi bong.

·     Doi voi tre em:  TE cang nho tuoi thi ty le dau mat co so voi chi duoi cang lon hon nguoi lon.

Moi de

1 tuoi

5 tuoi

10 tuoi

13tuoi

Dau mat

20%

17%

13%

10%

8%

Hai dui

11%

13%

16%

18%

19%

Hai cang chan

9%

10%

11%

12%

13%

·     Bong tren 15% dien tich co the o nguoi lon va tren 8% o tre em la bong nang

3.4.Phan loai do sau bong:

     Nguoi ta dua vao nguyen nhan gay bong (bong xang sau hon bong nuoc soi…), thoi gian gay bong( ngam trong nuoc soi thi nang hon bi doi thoang qua…) va dien bien lam sang( tu do nhe co the thanh do nang..) ma chia do sau cua bong ra cac loai: bong nong, bong sau va bong trung gian.

3.4.1.Bong nong:  La bong nhe, de khoi va khi khoi khong de lai seo.

*Bong do 1: La bong o lop sung. Cho da bi bong do, rat, 2-3 ngay thi khoi va khong de lai seo. Hay gap : bong nang, bong nuoc soi cho khong co quan ao.

*Bong do 2: Thuong ton lop bieu bi. Tren nen da do, xuat hien nhung not phong nuoc chua dich trong.Vi chua toi lop te bao day nen khi khoi khong de lai seo.Khoi sau 10-14 ngay. Hay gap: Bong nuoc soi cho  co quan ao …

3.4.2.Bong sau: la loai bong nang va rat nang, tac nhan gay bong pha huy lop te bao day, de lai seo dum do, da so can phai va da.

* Bong do 3: Lop te bao day bi pha huy, bong an lan toi trung bi, gay hoai tu da o dien rong.Vi mat lop TB sinh san, da khong duoc bao ve, nen bong loai nay hau het bi nhiem khuan. Thuong gap bong do xang, a-xit, bong dien…

* Bong do 4: Tac nhan gay bong pha huy het da, bong an toi tan co, xuong, ca mot vung cua chi bi chay den.Thuong gap bong do dien cao the, set danh, chay nha (trong cac tham hoa chay nha cao tang, chay o to cho khach…)

3.4.3. Bong trung gian: La loai bong nam giua gioi han bong nong va bong sau. Bong lan toi mot phan cua lop te bao day( lop nong, phan uon luon len xuong).Bong loai nay tien trien tot, co the thanh bong do 2, nhung cung co the nang len va thanh bong sau. Thuong gap bong nuoc soi cho co quan ao…

3.5.Chan doan do sau cua bong:mot so nghiem phap don gian de chan doan bong nong va sau:

-thu cam giac vung da bi hoai tu bong: dung kim nhon, tam bong

+neu bong thuong bi: dau se tang

+bong trung bi: con dau nhung giam

+bong sau: khong biet dau

-Cap rut long o vung hoai tu bong: neu khong dau, rut re la bong sau.

-Nghiem phap tuan hoan vung bong: dat vong vai cua dung cu do HA len phia tren cua vung chi bi bong. Bom khong khi den 80-90 mmHg de 10 phut. Neu la bong nong mau se tim dan. Neu la bong sau se khong thay doi mau sac.( do tac mach).

3.6.Tien luong bong:  dua vao

·     Nguyen nhan gay bong: bong do hoa chat nang hon bong nhiet…

·     Dien tich va do sau cua bong: dien tich bong rong nang hon dien tich bong hep…, bong sau nang hon bong nong.

·     Co dia benh nhan: bong o T.E va nguoi gia yeu tien luong nang. Nguoi lon, bong do 2 qua 30%, do 3 qua 15% la nang. Nhung tre em, bong do 2 qua 12%, do 3 qua 6% da la nang.

·     Dua vao vi tri bong: bong duong ho hap hiem gap nhung rat nang. Bong vung dau mat, tien luong nang co le do roi loan van mach gay thieu mau nao, gay phu nao.Bong vung hau mon sinh duc de bi nhiem khuan. Bong ban tay gay seo co va dan den mat chuc nang cua ban tay…

3.7. Dien bien lam sang cua bong: 

     Da so bong nong, dien tich hep nen tien luong nhe, chi can cham soc tai cho la khoi. Bong nang dien bien qua cac giai doan:

3.7.1.Giai doan dau: soc bong: trong 48 gio dau

-         Do dau: BN keu la vat va, non va buon non, dan dan nam la di, ve mat tho o, va mo hoi o tran, mui, lanh dau chi.

-         Do giam khoi luong tuan hoan, huyet tuong thoat ra ngoai mach , ngam vao to chuc gay phu ne.Nan nhan nam la di, mach nhanh nho, HA tut.

-         Xet nghiem mau: mau bi co dac, du tru kiem giam, BN nhiem toan,Kali mau tang, Creatinine tang.

-         Cac co quan bi anh huong cua soc la: nao , gan, than, trong do than nang ne nhat. De bi viem  than do soc bong: nuoc tieu ngay cang it di, do dac, dai ra huyet cau to, protein…Tu thieu nieu , dan dan tro nen vo nieu=> suy than cap.

-         Neu khong boi phu khoi luong tuan hoan som va day du, ty le tu vong rat cao.

3.7.2.Giai doan2: nhiem doc cap tinh bat dau tu ngay thu 3 tro di(3-15 ngay) do nhiem khuan, do hap thu nhung chat doc cua to chuc hoai tu.

·     Ve lam sang: BN kich thich vat va, lo mo, tri giac kem dan , co the di vao hon me. BN sot cao 40-41do C, da lanh, noi van tim. BN tho nhanh nong, khong deu, do bi viem phoi. BN chan an, non, di ia long va tham chi con bi chay mau tieu hoa.

·     Trong mau: luong Hong cau giam do mau bi co dac, roi loan dien giai va toan hoa mau.Ure va Creatin tang cao, Protein giam.

·     Day la giai doan nguy hiem nhat cua bong vi de dan den tu vong. Vi vay can dieu tri tai cho , cat loc to chuc hoai tu tot, boi phu du khoi luong tuan hoan, can bang duoc dien giai mau cho BN.

3.7.3.Giai doan3: nhiem trung  la chinh, do mat mot dien tich da rong va trong thoi gian dai. Cac VK thuong gap la tu cau vang, lien cau tan huyet, truc khuan mu xanh, co the ca uon van. Nhiem trung tai cho bong co the gay nhiem khuan mau. Nhung truong hop bong nang, neu qua duoc thoi ky soc bong, thi 70% tu vong trong giai doan nay.

    Ve dieu tri: boi phu mau, dich du va va da som cho BN.

3.7.4.Giai doan 4: hoi phuc hoac suy kiet.

Neu dieu tri tot, bong nhe,va da som… thi BN hoi phuc dan.

Neu dieu tri kem, bong nang…BN suy kiet dan=> mot vong luan quan: thieu mau, thieu protein, nhiem khuan…cang loet them, mieng da va bi bong, khong dat ket qua.

3.8. Dieu tri:

Truoc mot loat BN bong, can kham so bo va phan loai: nhom BN nhe: bong duoi 20%=> cho thuoc giam dau,bang bao ve vet thuong; nhom BN nang: bong sau va rong=> Cho giam dau va hoi suc tich cuc ngay.

3.8.1.Dieu tri cap cuu ban dau:

·     Giam dau cho BN: Morphin 1Ctg, nguoi lon cu 12 gio 1ong. Hoac dung cac loai dong mien, an than khac.

·     Bong nho, o chi tren, co the ngam tay vao nuoc mat hoac nuoc da, moi lan 20 phut, roi rut tay len it phut, cu nhu the trong 2 gio.

·     Uong nhieu nuoc duong co pha bicacbonat Natri

·     Khong coi quan ao ma phai cat bo. Troi ret phai u am cho BN

·     Khong duoc boi bat ky mot thu thuoc gi , khong rua vet thuong, chi phu vai sach, roi chuyen di.

3.8.2 Dieu tri trong hai ngay dau(gd Soc bong)

* Dieu tri toan than:

·     Phai truyen dich ngay cho BN, nhat la trong 8 gio dau.

·     Theo doi thuong xuyen mach, HADM. Ap luc TM TW va so luong nuoc tieu la chi so danh gia BN duoc truyen du dich hay khong.

·     Ngay 24 gio dau co the truyen dich bang 1/10 can nang cua BN. Vi du: BN 50 kg, cho truyen 5 lit dich, nhung khong qua 10 lit.

·     Hoac truyen dich theo cong thuc Evans(1983):

Kg( can nang) x Dien tich bong(%) x 2 +2000.

Vi du: BN nang 50 kg, bong 30%=> can truyen la: 50 x 30 x2 +2000 = 5000 ml( 5lit).Trong do 2000 la 2000 ml HTNgot dang truong 5%.

·     Loai dich:

1/6 : mau, huyet tuong va cac chat thay the.

1/6: dung dich Bicacbonat Natri 12,5%, hay dung dich Ringer lactat.

1/3: HTM dang truong 9%o.

·     Phan bo dich truyen: 8 gio dau cho1/2 tong so dich/ ca ngay. Ngay thu 2 bang1/2 luong dich ngay thu nhat. Co the truyen dich trong4-5 ngay lien tuc.

* Dieu tri tai cho:

·     Cham soc BN bong phai o trong mot moi truong sach, vo khuan.

·     Not phong nuoc to, choc o bo cho thoat dich.

·     Bang VT bang gac mo, tot nhat la gac mo co KS.

·     Cac bong nho, nong thuong khoi sau 7-10 ngay. Cac bong sau, can cat bo to chuc hoai tu nhieu lan, thay bang nhieu lan, moi lan thay bang can gay me nhe.

·     Chu y vung seo co anh huong co nang cua chi.

3.8.3. Dieu tri nhung ngay sau(3-15 ngay):

·     Toan than: cho hoi suc tot, an nhieu calo( 3000-4000 calo/ngay).

·     Tai cho: Cat bo mang da hoai tu, bang VT bang HTM dam dac dan de chuan bi cho va da ve sau.

3.8.4.Dieu tri sau 2 tuan:

·     Can va da som de bao ve vet thuong. Va da mong, tu than, lay noi da lanh.

·     Toan than: Nang cao the trang cho BN de mieng mieng da va lien, khong bi bong.

DOC THEM

 THUỐC ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ BỎNG

PHẦN I . THUỐC ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VẾT BỎNG I.ĐẠI CƯƠNG - Tổn thương bỏng là nguồn gốc gây ra mọi rối loạn bệnh lý trong bệnh bỏng - Dùng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng nhằm hạn chế hoặc cắt bỏ yếu tố bệnh lý này - Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng gồm các nhóm thuốc: · Thuốc kháng khuẩn vết thương bỏng · Thuốc làm rụng hoại tử bỏng · Thuốc kích thích tái tạo vết bỏng · Thuốc làm se khô và tạo màng che phủ vết bỏng - Trong điều trị bỏng hiện đại, việc sử dụng các vật liệu thay thế da đang là một vấn đề được cả thế giới quan tâm. - Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp

II. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VẾT BỎNG 1. Thuốc ức chế vi khuẩn vết thương bỏng - Yêu cầu của một thuốc kháng khuẩn vết bỏng Có tác dụng với các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng với tỷ lệ kháng thuốc thấp nhất Không hoặc ít gây hại cho mô lành và tế bào lành Không hoặc ít có tác dụng phụ Thấm sâu vào các mô 1.1.Cream Silver sulfadiazine 1% - Đặc tính và tác dụng: Là sự kết hợp của bạc (Ag) với một sulfamide. Được sản xuất từ 1960, dưới dạng cream nồng độ 1% màu trắng không tan trong nước. Đây là một thuốc kháng khuẩn sử dụng tại chỗ vết bỏng khá thông dụng hiện nay. - Thuốc ít hoặc không gây đau - Thuốc ít thấm sâu vào hoại tử - Thuốc có phổ kháng khuẩn rộng với nhiều loại vi khuẩn như S.aureus, E.coli, Klebsiella, P.aeruginosa, Proteus, Enterobacteraceae và cả C.albicans - Chỉ định: - Điều trị vết thương bỏng nông và sâu - Chống chỉ định: - Sau mổ ghép da - Phụ nữ có thai những tháng cuối, trẻ sơ sinh (vì gây vàng da) - Dị ứng với các thành phần của thuốc - Cách dùng: Thuốc được dùng đắp vào vết thương bỏng mới (sau khi đã được xử trí vết thương kz đầu tốt) có thể đắp trực tiếp thuốc lên vết thương hoặc tẩm vào gạc. Thay băng ngày một lần hoặc hai lần - Tác dụng phụ: Silver sulfadiazine 1% (SSD 1%) có thể gây giảm bạch cầu . Dấu hiệu này xảy ra thường sau 2-3 ngày sử dụng thuốc khi đắp diện tích rộng. Triệu chứng này thường gặp từ 5-15% bệnh nhân - Một số biệt dược thường gặp: - Silvadene (Hoa kz) - Flammazin (Pháp) - Silvin (Pakistan) - Silvirin (ấn độ) - Sulfadiazin bạc (Xí nghiệp dược phẩm TW Huế) 1.2 Axit Boric. Đây là một axit yếu, thuốc được sử dụng dưới dạng dung dịch 3% hoặc dạng bột tinh thể màu trắng , đóng gói 10 gam Axit boric có tác dụng ức chế sự phát triển của trực khuẩn mủ xanh. Chỉ định - Điều trị vết thương nhiễm trực khuẩn mủ xanh - Sử dụng để trung hoà vết bỏng do vôi tôi nóng Chống chỉ định: Các loại bỏng khác Cách dùng: Tẩm thuốc vào gạc đắp lên những vùng vết thương có nhiễm trực khuẩn mủ xanh, tẩm thuốc vào gạc đắp lên vết thương bỏng vôi, chỉ đắp diện tích khoảng 10% Chú ý khi sử dụng: Không dùng ở diện tích quá rộng vì có nguy cơ thuốc gây nhiễm toan chuyển hoá. 1.3 Dung dịch Nitrat bạc (AgNO3) Đặc tính: Thuốc có tác dụng diệt trực khuẩn mủ xanh, thuốc ít gây dị ứng Chỉ định: Những vết bỏng nhiễm trực khuẩn mủ xanh Chống chỉ định: Những vết bỏng khác Cách dùng: Tẩm thuốc vào gạc, đắp vào những vùng nhiễm trực khuẩn mủ xanh Dạng thuốc: Dung dịch 0,5%; 0,25% đóng trong chai màu. Nhược điểm của thuốc là đắp tốn gạc, gây đen đồ vải. Chú ý khi sử dụng: Chỉ đắp với diện tích dưới 10% diện tích cơ thể vì thuốc gây hạ natri và clo máu, gây kiềm chuyển hoá và methemoglobin 1.4. Mỡ Maduxin: - Đặc điểm và tác dụng: Maduxin (Madhuxin) là thuốc dạng mỡ màu nâu đen được nấu từ lá của cây sến (Madhuca pasquieri – Dubard H. Sapotaceae). Maduxin oil là cao của lá sến , dầu hạt sến và vaselin. Maduxin được nghiên cứu bào chế từ 1990-1995 (Lê Thế Trung, Nguyễn Liêm, Trần Xuân Vận). Đây là thuốc chữa nhiễm khuẩn vết bỏng có hiệu quả. Thuốc có tác dụng với tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh. E.coli, Proteus... Gạc tẩm thuốc đắp vào vết thương làm giảm tiết dịch, giảm mùi hôi. Thuốc kích thích biểu mô hóa ở bỏng nông và tạo mô hạt ở bỏng sâu. Thuốc có tác dụng tốt với bỏng vôi. - Chỉ định: điều trị vết bỏng nông, bỏng sâu và bỏng vôi; - Chống chỉ định: Sau mổ ghép da - Cách dùng: Sau khi làm sạch vết thương, tẩm thuốc vào gạc, đắp lên vết thương, thay băng ngày một lần hoặc ngày hai lần. - Nhược điểm: Thuốc thường gây đau cho bệnh nhân và làm đen vải trải. 2. Thuốc làm rụng hoại tử bỏng : Có bản chất là các men tiêu huỷ protein có nguồn gốc từ hoá chất,động vật, thực vật và vi sinh vật 2.1- Từ hoá chất (các axit yếu): mỡ Axit salyxilic 40%: - Chỉ định và cách dùng: - Dùng ở hoại tử khô từ tuần thứ hai sau bỏng - Diện tích dùng một lần dưới 10% diện tích cơ thể - Đắp thuốc trực tiếp lên hoại tử, dùng thuốc cách ngày (Bôi thuốc dày khoảng 1mm) - Chống chỉ định. Hoại tử ướt Trạng thái toàn thân nặng (Suy tim mach, suy hô hấp...) vì dùng thuốc thời gian kéo dài có thể gây nhiễm toan chuyển hoá. 2.2 - Nguồn gốc động vật: Các men Trypsin, pepsin, chymotrypsin.. 2.3 - Từ thực vật: men papain (từ mủ quả đu đủ), bromelain (từ quả dứa) có tác dụng làm tiêu sợi tơ huyết và ức chế đông vón tiểu cầu Từ vi sinh vật: các men do vi khuẩn tiết ra như Streptokinaza (do liên cầu khuẩn tiết ra), Subtilain (do Bacillus subtilis tiết ra). Chế phẩm Travase đã từng được áp dụng trên lâm sàng có kết quả tốt 3 Thuốc kích thích tái tạo vết bỏng (kích thích biểu mô và tạo mô hạt) Trong nhóm thuốc này có nhiều loại thuốc như: - Các thuốc mỡ: Dầu gan cá thu, dầu gấc (Bản chất là các vitamin A,D) - Thuốc mỡ chế từ rau má: Madecasol - Thuốc kem nghệ. - Thuốc Dampommade (mỡ cao vàng) , đây là bài thuốc thừa kế của sư cụ Đàm Lương ở Chùa Trắng. Thành phần gồm có: Hồng đơn, sáp ong, mật đà tăng, dầu luyn.... - Chỉ định: - Sau mổ ghép da 5 - 7 ngày - Vết bỏng chậm liền, vết loét lâu liền diện tích hẹp - Chống chỉ định: Diện tích rộng (vì trong thành phần có chì), mỗi lần chỉ đắp dưới 5% diện tích cơ thể - Cách dùng: Tẩm thuốc vào gạc đắp vào vết thương có tác dụng kích thích biểu mô hoá ở những vùng có mô hạt diện tích hẹp và được sử dụng ở những vết loét lâu liền. Thay băng ngày một lần , hoặc thay băng cách ngày. 4. Thuốc tạo màng che phủ vết bỏng (Thuốc tạo màng) Thành phần của thuốc có tanin có tác dụng làm đông dịch vết thương, kết tủa protein, liên kết các tơ collagene tạo thành một màng . Một số thuốc nam có tác dụng làm se khô và tạo màng thuốc như cao đặc lá sim cao kháo nhậm, cao kháo vàng, hu đay, cao lá tràm, chè dây... và đặc biệt là thuốc bỏng chế từ vỏ cây xoan trà (Lê Thế Trung, Nguyễn Văn Đồng, Nguyễn Liêm, Đoàn Thế Luỹ và CS- B76). Cao đặc vỏ cây xoan trà có tỷ trọng d:1,22-1,24, độ nhớt n=5,36 poises, pH:7, Tanin:32,1%, gôm nhựa 14%, flavon 5,4%, dầu béo 1,37%... Dạng thuốc bột khô, màu nâu , tan nhanh trong nước nóng (thuốc bột B76) - Chỉ định: Dùng cho bỏng mới, bỏng nông, vết bỏng chưa nhiễm khuẩn - Chống chỉ định: - Bỏng sâu - Vết bỏng đã nhiễm khuẩn hoặc ô nhiễm nặng - Bỏng vùng khớp - Bỏng vùng mặt cổ, tầng sinh môn, sinh dục - Bỏng vòng quanh chi. - Bỏng do vôi tôi nóng - Cách dùng: Bột B76 được rắc lên vết bỏng sau khi đã được xử lý vô khuẩn kz đầu vết thương, cắt vòm nốt phỏng, bỏng chi thể không bôi kín chu vi, bôi mặt trước, mặt sau chi thể Chú ý: Thuốc gây đau xót trong 15 - 30 phút sau khi phun thuốc, do đó phải giảm đau tốt cho người bệnh. - Theo dõi sau đắp thuốc: - Sấy khô bằng đèn hoặc bằng máy sấy - Rạch màng thuốc khi có dấu hiệu: phù nề, trèn ép tuần hoàn đầu chi hoặc có mủ ở dưới màng thuốc - Nếu tiến triển tốt, 10 - 15 ngày màng thuốc tự bong và vết bỏng liền PHẦN II: SỬ DỤNG CÁC LOẠI DA VÀ VẬT LIỆU THAY THẾ DA 1. Mục đích - Giảm đau cho người bệnh - Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương - Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng - Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu 2 Một số vật liệu che phủ tạm thời 2.1 Phân loại - Vật liệu có nguồn gốc từ da: Da dị loại: Da ếch tươi, da ếch đông khô tiệt khuẩn bằng tia gamma, da lợn tươi đông lạnh Da đồng loại: da tử thi, da lấy từ thân nhân người bị bỏng - Vật liệu có nguồn gốc sinh học tổng hợp: màng Biobrane, Intergra, Dermagraft, collagene, ... 2.2. Chỉ định: - Các vết bỏng độ II, III nền sạch. - Đắp vào nền vết thương sau khi cắt bỏ hoại tử - Đắp vào nền mô hạt xấu, chuẩn bị ghép da tự thân - Đắp vào những diện mô hạt rộng (khi chưa có điều kiện ghép da tự thân) 2.3 Chống chỉ định: - Hoại tử bỏng sâu - Vết thương bỏng bẩn và ô nhiễm nặng

SĂN SÓC THEO DÕI BỆNH NHÂN BỎNG BS. Nguyễn Ngọc Tuấn I. THEO DÕI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN (THEO CÁC CƠ QUAN) 1. Toàn thân: 1.1. Thân nhiệt: - Vị trí đo: - Nách. - Hậu môn. - Dưới lưỡi. Nhiệt độ hậu môn, nhiệt độ dưới lưỡi phản ánh trung thành nhiệt độ trung tâm hơn. - Chỉ số: bình thường 36o5-37o. - Sốt: khi To>37o theo dõi các vấn đề sau: - Tính chất sốt: Nếu sau thay băng: r t run, thường do đau. Nếu sốt r t run thành cơn: đề phòng sốt rét và nhiễm khuẩn huyết. Biết sốt do phản ứng dịch. Nếu sốt xu hướng tăng ®cần xử lý sớm. - Mức độ sốt: cao khi To>39o. Cần hạ nhiệt.. - Các biện pháp: Báo bác sỹ. Để nơi thoáng đãng, cởi bỏ bớt quần áo. Chườm lạnh: nơi có các mạch máu dưới da lớn: hai bên cổ (ĐM cảnh), hai bên bẹn (ĐM đùi), hai bên nách (ĐM mạch). Xoa cồn vào vùng da lành. - Lưu { có thể gặp thân nhiệt hạ: cần xử lý ủ ấm, lò sưởi... 1.2. Da niêm mạc: Các biểu hiện - Cần phát hiện biểu hiện thiếu oxy nặng: môi tím hoặc da niêm mạc nhợt nhạt xử lí sớm. - Xuất huyết dưới da, tình trạng dễ chảy máu (khi chọc, khi tiêm). Nốt ecthyma: xuất huyết mụn mủ hay gặp nhiễm khuẩn huyết do mủ xanh. - Da vàng, nước tiểu vàng: cần phát hiện sớm, phải nghĩ tới: - Viêm gan nhiễm độc. - Tan máu. - Viêm ga virus. ®Trong khi chờ đợi chẩn đoán xác định, cần có chế độ cách li: buồng riêng, dụng cụ thay băng, bơm tiêm riêng. 1.3. Cân nặng: Là căn cứ quan trọng tính tổng lượng dịch truyền, đặc biệt quan trọng với trẻ em cần theo dõi hàng ngày, nhất là giai đoạn sốc. - Khi bỏng nặng, sốc: Trọng lượng có xu hướng giảm. - Khi cân nặng tăng: Đề phòng thừa dịch ®phù nề biểu hiện rõ ở vùng mặt (trẻ em), nặng có thể OAP (phù phổi cấp) ®cần báo bác sỹ. - Liên quan tới cân nặng: phát hiện tình trạng phù nề toàn thân: - Do thiểu dưỡng: da, niêm mạc nhợt, rõ viền chi, mềm. - Do truyền dịch. - Không tính các bệnh lý khác. 1.4. Các trạng thái khác a. Co giật: - Là một cấp cứu. Cần xử lý ngay (vì dẫn tới ngừng thở, tổn thương sâu sắc thần kinh trung ương do thiếu O2) thường gặp ở trẻ em. - Báo bác sỹ. - Để nơi thoáng, giữ yên tĩnh, tránh thăm khám nhiều. - Thở O2. - Phát hiện nguyên nhân. - Do sốt cao: hay gặp ở trẻ em. Cần nhanh chóng hạ nhiệt bằng các biện pháp thông thường (nói trên). - Do bệnh lý tổn thương não: thường do thiếu nước điện giải. - Do uốn ván: cần phát hiện, lưu { các triệu chứng ban đầu như cứng hàm, khó nói, khó nuốt. - Co giật do động kinh: không sốt, hỏi kĩ tiền sử. - Do hạ đường huyết: nhất là ở trẻ em, cho bệnh nhân uống hoặc tiêm đường là hết ngay triệu chứng. - Theo dõi: - Tính chất co giật: từng phần hoặc toàn bộ. - Thời gian co giật. - Xử lý thuốc. - Chủ yếu an thần. - Gacdenal - thuốc ngủ. - Thuốc mê. - Điều trị nguyên nhân. b. Vã mồ hôi, chân tay lạnh: - Gặp trong sốc, trong nhiễm độc.... biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật tiên lượng thường nặng. - Có thể ở giai đoạn sốt lui, nhất là khi dùng thuốc hạ sốt. - Xử lý: - Cần lưu { và hướng dẫn lau sạch. - Lưu { ở trẻ em phòng gây cảm lạnh, viêm phổi. 2. Tâm thần kinh: phát hiện các biểu hiện: - Li bì, ức chế.- Cuồng sảng, vật vã, kích thích. Nếu trong giai đoạn sốc là mức độ nặng. Trong giai đoạn sau: cần đề phòng nhiễm khuẩn huyết. - Lưu { khi bệnh nhân đột ngột tỉnh táo, không bình thường, mắt long lanh, đòi ăn... ®phòng nhiễm khuẩn huyết. 3. Tuần hoàn: 3.1. Mạch: - Vị trí bắt mạch: các động mạch dưới da (thái dương, mu chân...) lưu { mạch bẹn, nách, cổ tay (quay), cánh tay... - Bình thường: Người lớn 60-90 chu kz/1. Ở trẻ em: nhanh hơn tuz theo tuổi. - Theo dõi mạch: - Chu kz. - Trương lực mạch: căng, nảy sốc cương, khoẻ. Mạch yếu, xẹp, vô mạch tiên lượng nặng. Nhất là khi động mạch lớn (cảnh, bẹn) mờ xấu. 3.2. Huyết áp: - Kỹ thuật đo: Xem lại bài giảng cơ bản. - Vị trí đo: - Đo ở động mạch cánh tay: Trên nếp gấp khuỷu 1-2cm, đặt ống nghe mặt trước trong (nơi động mạch cánh tay đi). - Đo ở động mạch khoeo chân: đặt ống nghe đúng chính giữa nếp khoeo. - Chỉ số bình thường: - Người trưởng thành: Max: 9-14Kpas. Min: 6-8 Kpas. - Trẻ em: Thay đổi theo tuổi: Max: 80 - 2n (n: số tuổi). - Già: 100 - n (n: tuổi). - Bệnh lý. - Khi huyết áp cao: Bệnh nhân cao huyết áp. Truyền nhiều dịch. Sốc cương, đau đớn (sau thay băng). Đặc biệt khi huyết áp cao ở trẻ em cần báo Bác sỹ xử lý sớm. - Khi huyết áp thấp: Sốc mất bù. Thiếu dịch điện giải hoặc thiếu dịch keo. Trong bỏng cần duy trì huyết áp mức bình thường bảo đảm có nước tiểu. 4. Hô hấp: 4.1. Quan sát da và niêm mạc: nếu tím tái ® thiếu O2 nặng. 4.2. Theo dõi tần số hô hấp: - Bình thường: Người lớn 15-20 chu kz/phút, trẻ em thay đổi tuổi. - Bệnh lý. Thở nhanh nông. Đặc biệt khi tần số > 50 chu kz/phút ® suy hô hấp cấp. Phải báo bác sỹ kịp thời vì là cấp cứu. Thở chậm nông. Rối loạn hô hấp có chu kz, thở ngáp cá ® giai đoạn cuối. Tình trạng rút lõm gian sườn, hố thượng đòn là biểu hiện suy hô hấp cấp. Bệnh nhân bỏng nặng, đặc biệt bị nhiễm khuẩn huyết, cần theo dõi sát vì có thể xảy ra đột ngột trạng thái ngừng thở, ngừng tim dẫn tới tử vong. Khi xảy ra cần hô hấp nhân tạo ngay (bóp bóng, lưu { tần số và cường độ, nhất là trẻ em) xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Kiểm tra kĩ thuật xoa bóp tim: liên sườn 4-5 sát bờ xương ức, dùng sức mạnh toàn thân ấn lưu { ở trẻ em: bị sặc do ăn uống. Cần hướng dẫn các bà mẹ cho bú: khi sặc là một cấp cứu tối khẩn cấp, ngay lập tức hút miệng, mũi bệnh nhi càng sớm càng tốt, tránh thức ăn vào sâu khí phế quản. C. Tập thở: Cần đặc biệt lưu { ở người già. - Hướng dẫn tập thở: Thở sâu. - Xoa bóp, vỗ đập lồng ngực. Là hai động tác rất quan trọng giúp chống viêm phổi và loét. d. Bảo đảm lưu thông đường thở: Hút đờm rãi theo chỉ định. 5. Tiêu hoá: 5.1. Cần bảo đảm chế độ ăn (nói sau). 5.2. Theo dõi tình trạng ăn: - Bình thường ở bỏng: bệnh nhân chán ăn, ăn k m, chậm tiêu. - Nếu đột ngột bỏ bú, không thèm ăn, không ăn cần phòng nhiễm khuẩn huyết hoặc duy trì chế độ ăn qua sonde sớm. - Nếu đột ngột ăn khoẻ lên: - Hoặc là bệnh nhân phục hồi. - Hoặc biểu hiện rối loạn thần kinh của nhiễm khuẩn huyết. Lưu { khi có biểu hiện này: Không có bệnh nhân ăn quá nhiều gây khó thở, có khi là cấp cứu, nên cho ăn nhiều bữa. - Trong giai đoạn sốc: Có nên ăn không? Hiện nay khuyên nên cho ăn sớm, sau 10-12 giờ bị bỏng, nhưng ăn các dung dịch nuôi dưỡng. - Khi truyền máu: không nên ăn. - Khi truyền các dùng dịch nuôi dưỡng: Vẫn ăn nhưng nhẹ nhàng. 5.3. Theo dõi tình trạng đại tiện: - Bỏng có thể gây táo bón hoặc đi lỏng. - Nếu táo bón: - Chế độ ăn: hoa quả, chuối, rau khoai lang, khoai tây... - Thụt thuốc. - Thụt thuốc: cần đặc biệt lưu { tránh phản xạ đột ngột gây ngừng tim cần làm tư tưởng và tránh đưa Canuyn đột ngột. - Nếu đi lỏng: - Cần trả lời: số lần, số lượng, tính chất (sền sệt, lỏng, toàn nước, máu tươi hoặc đen, hoa cà hoa cải). - Nguyên nhân: Do nhiễm độc lỏng. Do chế độ ăn. Do dùng kháng sinh.Do xuất huyết tiêu hoá. 5.4. Theo dõi biểu hiện nôn, buồn nôn: - Số lần, số lượng, chất nôn. - Xử trí: - Bệnh nhân yên tĩnh, thoáng khí. - Nằm đầu thấp, nghiêng một bên tránh hít phải chất nôn. 5.5. Tình trạng bụng: - Bình thường mềm, di động theo nhịp thở: - Bụng chướng hơi do bỏng: là một cấp cứu nếu tăng dần gì gây khó thở. Xử trí là đặt Sonde hậu môn; Sonde dạ dày; thuốc theo chỉ định bác sỹ. - Bụng chướng dịch: thường ở suy mòn. 6. Tiết niệu: Chiếm vị trí quan trọng hàng đầu. Theo dõi gồm: - Số lượng nước tiểu /24h; nếu cần: số lượng nước tiểu/h. - Màu sắc nước tiểu: - Trong bỏng thường màu vàng trong, vàng nhạt. - Nếu có các biểu hiện: vàng đậm, nâu sẫm, màu đỏ rất nặng, cần báo bác sĩ phòng suy thận cấp. Việc giữ nước tiểu tính số lượng cần bảo đảm vệ sinh. Tốt nhất là có túi đựng. Tránh đựng bô, vịt không nắp đậy. - Cầu bàng quang: Khi bệnh nhân lâu không đi tiểu (người lớn bình thường: 2-3 giờ/lần) cần kiểm tra có cầu bàng quang. Nếu phát hiện muộn: Viêm niệu quản ngược dòng - Vỡ bàng quang. Xử trí: - Thay tư thế (ngồi). - Xoa bóp, chườm ấm. - Dùng thuốc và đặt sonde bàng quang. Cần chẩn đoán phân biệt với bụng chướng. - Bỏng nặng, bỏng hai chi dưới, tầng sinh môn: Giữ vệ sinh khi đái ỉa rất quan trọng, góp phần chống nhiễm trùng. 7. Tại chỗ: - Theo dõi: - Tình trạng xuất huyết. - Tình trạng hoại tử thứ phát: Triệu chứng sớm là vết thương se khô, tím. - Viêm nề vết thương. - Tổ chức hạt. - Chăm sóc: - Giữ vệ sinh khi ỉa, đái. - Vệ sinh khi thay băng, đặc biệt vùng da lành lân cận, viền mép vết thương. - Giữ tư thế chức năng chi thể khi bị bỏng, tránh tì đè ở lưng bằng ngồi nằm nghiêng; ở chân, tay bằng kê cao. Bảo đảm thông khí, không tì đè, thúc đẩy vết thương khô, tránh hoại tử thứ phát. - Săn sóc sau thay băng: ủ ấm. II. CHĂM SÓC- CHỐNG LOÉT: 1. Nguyên nhân : do tì đè lâu dài ®loạn dưỡng ®loét. 2. Triệu chứng: - Vị trí hay gặp: - Mặt sau: Chẩm, da vùng cột sống cổ, hai xương bả vai, cùng cụt, mấu chuyển - gót, mắt cá, khuỷu mỏm xương trụ. - Mặt trước: Trán, cằm, xương ức, xương sườn, mào chậu, khớp gối, mặt trước xương chày. - Biểu hiện: Từ màu tím ®đỏ ®sẫm hoại tử đen ®rụng. 3. Chăm sóc: - Giai đoạn sốc: Hạn chế thăm khám, bất động. - Giai đoạn sau: - Tập vận động sớm. Cử động tại chỗ. Thay tư thế 2 giờ/lần. Tập đi lại. - Bệnh nhân nằm lâu. Gối chống loét. Xoa bóp vùng tì đè. - Hoàn toàn có thể dự phòng được loét. III. CHĂM SÓC NUÔI DƯỠNG: 1. Nguyên tắc: - Giai đoạn sốc: Ăn càng sớm (sau 10-12 giờ sau bỏng). - Chế độ ăn: Cao đạm, cao năng, đủ thành phần, muối khoáng và Vitamin. - Nên khuyến khích đường ăn uống tự nhiên. 2. Cụ thể: - Sốc: Ăn sớm, chủ yếu dung dịch nuôi dưỡng đường miệng. - Giai đoạn sau: - Ăn mềm, nhiều bữa. - Với trẻ em: Bú mẹ bình thường, màu hoá thức ăn. - Với xuất huyết tiêu hoá: Không nên uống thuốc, có thể ngừng ăn 24 giờ. Uống sữa lạnh. - Bệnh nhân ỉa lỏng: Ăn bình thường. Lưu { bổ sung Kali: chuối, khoai tây. - Nuôi dưỡng qua sonde: - Dạng dung dịch hoặc dạng súp. - Bảo đảm ở To37o, sau ăn vệ sinh răng miệng, bơm rửa nước ấm tráng Sonde. IV. THEO DÕI, CHĂM SÓC CÁC DỤNG CỤ: 1. Dây thở Oxy: - Khoảng cách đặt dây Oxy: dái tai ®cánh mũi cùng bên. - Áp lực: Thử cảm giác má, tai hoặc nhìn bong bóng ở lọ nước làm ẩm. - Nên cho Oxy qua nước pha còn (tỉ lệ 1/3). - Chú ý cố định dây thở khi bỏng vùng mặt.- Không nên cho thở Oxy liên tục, không để liên tục dây, xen kẽ khi không thở thì rút dây, vệ sinh. - Dây cần mềm, đặt nhẹ nhàng tránh gây chảy máu (xem bổ sung). 2. Sonde bàng quang: - Lưu {: Bảo đảm thành công là lộ miệng sáo và lộ lỗ âm đạo (cần phân biệt âm hộ). - Bảo đảm nguyên tắc vô trùng: - Đi găng, đeo nạng. - Sát trùng thuốc đỏ (không được bằng cồn, kể cả Betadin). - Dụng cụ sấy, luộc kỹ, tốt nhất dùng một lần. - Thời gian lưu dây: Không nên quá 2-3 ngày. Nếu cần rút ra, thay dây. - Dụng cụ: - Nelaton. - Foley: lưu { bơm tạo áp lực (khi rút và khi bơm). - Biến chứng: - Nhiễm khuẩn tiết niệu: Do thầy thuốc gây nên. Khi rút sonde hoặc nặn dương vật mủ theo ra. - Chảy máu khi đặt: Do sonde cứng. Không có Vaselin. Kĩ thuật không đảm bảo. 3. Sonde hậu môn: cần làm tốt tư tưởng, tránh gây phản xạ ngừng tim. 4. Chăm sóc Catheter: - Tránh nhiễm trùng: - 2-3 ngày cần sát trùng, thay gạc. - Khi bơm thuốc cần sát trùng cẩn thận. - Tránh tụt, đứt. - Phát hiện các biến chứng: - Tụt, đứt. - Tràn khí dưới da: lép bép, nề mạnh. - Thời gian lưu: Có thể 2 -3 tuần. 5. Theo dõi dịch truyền, kháng sinh, thuốc. 5.1. Bảo đảm tổng lượng dịch, đặc biệt tốc độ dịch, thứ tự truyền dịch: - Vận tốc truyền: trung bình 30-40 giọt/phút, nếu quá nhanh hoặc quá chậm: do bác sĩ. - Truyền xen kẽ các loại dịch. - Bảo đảm đưa kháng sinh theo giờ: Quan điểm hiện đại, đưa thuốc tạo nồng độ lớn trong máu theo giờ, hơn duy trì kháng sinh nồng độ thấp kéo dài pha dịch truyền. 6. Sử dụng Monitor: Đại cương - Là máy theo dõi tự động. - Có thể phát hiện: M, To, HA độ bão hoà Oxy, điện tim. - Máy sẽ báo động khi các thông số không bảo đảm. - Sẽ có bài riêng. Tóm lại: Công tác chăm sóc theo dõi bệnh nhân nặng vô cùng quan trọng, góp phần bảo đảm điều trị thành công.