Câu 3 : Trình bày về hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa và đường tiêm, những ưu điểm, hạn chế.
Hấp thu là sự vận chuyển thuốc từ nơi dùng thuốc (uống, tiêm) vào máu để rồi đi tới khắp cơ thể. Đường đưa thuốc vào cơ thể có ảnh hưởng lớn đến sự hấp thu. Phần thuốc bị phá hủy trước khi vào vòng tuần hoàn gọi là "chuyển hóa qua gần lần 1". Phần vào được tuần hoàn mới phát huy tác dụng dược lý gọi là "sinh khả dụng" của thuốc.
1. Đường tiêu hóa:
- Ưu điểm: Vì là đường hấp thu tự nhiên nên đơn giản, dễ dùng, thuận tiện nhất, phổ biến nhất.
- Nhược điểm:
+) SKD thất thường do bị ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi trong quá trình hấp thu:
Phải qua môi trường pH rất thay đổi (từ pH ~ 1 ở dạ dày đến pH ~ 8 ở đại tràng), trong khi đó, nhiều dược chất chỉ bền hoặc chỉ được hấp thu ở 1 khoảng pH nhất định.
Bị tác động của hệ enzym tiêu hóa, hệ sinh vật trong đường tiêu hóa hoặc thuốc tạo phức với thức ăn làm chậm hấp thu.
Bị chuyển hóa qua gan lần thứ nhất.
+) Đôi khi thuốc kích thích niêm mạc tiêu hóa, gây viêm loét.
a) Thuốc ngậm dưới lưỡi (qua niêm mạc miệng):
Do thuốc vào thẳng vòng tuần hoàn nên không bị dịch vị phá hủy, không bị chuyển hóa qua gan lần 1.
b) Thuốc uống:
Thuốc sẽ qua dạ dày và ruột với các đặc điểm sau:
- Ở dạ dày:
+) pH = 1 - 3 nên chỉ hấp thu các acid yếu, ít bị ion hóa.
+) Nói chung ít hấp thu vì niêm mạc ít mạch máu, lại chứa nhiều cholesteron, thời gian thuốc ở dạ dày không lâu.
+) Khi đói hấp thu nhanh hơn, nhưng dễ gây kích ứng dạ dày.
- Ở ruột non:
+) Là nơi hấp thu chủ yếu vì có Shấp thu rất rộng, lại được tưới máu nhiều, pH = 6 - 8.
+) Thuốc ít bị ion hóa nhưng nếu ít hoặc không tan trong lipid thì ít được hấp thu.
+) Thuốc mang amin bậc 4 sẽ bị ion hóa mạnh nên khó hấp thu.
+) Các anion sulfat (SO42-) không được hấp thu: MgSO4, Na2SO4 chỉ có tác dụng tẩy.
c) Thuốc đặt trực tràng:
Được dùng khi không uống được thuốc (do nôn, hôn mê, hoặc ở trẻ em). Thuốc không bị enzym tiêu hóa phá hủy, nhưng 50% thuốc hấp thu qua trực tràng sẽ bị chuyển hóa qua gan lần 1
hấp thu không hoàn toàn và có thể gây kích ứng niêm mạc hậu môn.
2. Đường tiêm:
- Ưu điểm:
+) SKD cao nhất (đặc biệt là tiêm tĩnh mạch, SKD = 100%), lại có tác động sinh học tức thì nên thường dùng cho cả trường hợp cấp.
+) Cho tác dụng khu trú, tăng cường được tác dụng tại cơ quan đích.
+) Kiểm soát liều tốt.
+) Sử dụng được cho các bệnh nhân bị ngất, co giật, bệnh nhân ko hợp tác với thầy thuốc.
- Nhược điểm:
+) Gây đau, khó sử dụng, người bệnh không tự sử dụng được
+) Yêu cầu cao về công tác vô khuẩn, nếu nhầm lẫn gây tác hại nghiêm trọng.
a) Tiêm dưới da
có nhiều sợi thần kinh cảm giác nên đau, ít mạch máu nên thuốc hấp thu chậm.
b) Tiêm bắp
khắc phục được 2 nhược điểm trên của tiêm dưới da, nhưng 1 số thuốc có thể gây hoại tử cơ thì không được tiêm bắp.
c) Tiêm tính mạch
hấp thu nhanh, hoàn toàn, có thể điều chỉnh liều được nhanh. Lòng mạch ít nhạy cảm, máu pha loãng thuốc nhanh
dùng tiêm các dung dịch nước hoặc các chất kích ứng không tiêm bắp được. Thuốc tan trong dầu, thuốc làm kết tủa các thành phần của máu, thuốc làm tan hồng cầu đều không được tiêm vào mạch máu.
Câu 4 :Trình bày về hấp thu thuốc qua đường da, niêm mạc và cho ví dụ.
Hấp thu là sự vận chuyển thuốc từ nơi dùng thuốc (uống, tiêm) vào máu để rồi đi tới khắp cơ thể. Đường đưa thuốc vào cơ thể có ảnh hưởng lớn đến sự hấp thu.
a) Qua da:
- Ít thuốc có thể thấm qua được da lành. Các thuốc dùng ngoài (thuốc mỡ, thuốc xoa bóp, cao dán) có tác dụng nông tại chỗ để sát khuẩn, chống nấm, giảm đau.
- Khi da bị tổn thương, viêm nhiễm, bỏng...thuốc có thể được hấp thu. Một số chất độc dễ tan trong mỡ có thể thấm qua da gây độc toàn thân (thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, chất độc công nghiệp anilin).
- Giữ ẩm nơi bôi thuốc, xoa bóp, dùng thuốc dãn mạch tại chỗ, dùng phương pháp điện di ion đều làm tăng ngấm thuốc qua da.
- Hiện có dạng thuốc cao dán mới, làm giải phóng thuốc chậm và đều qua da, duy trì lượng thuốc ổn định trong máu (VD: cao dán scopolamin, estrogen, nitrit).
- Da trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có lớp sừng mỏng manh, tính thấm mạnh, dễ bị kích ứng nên cần thận trọng khi sử dụng, hạn chế diện tích bôi thuốc.
b) Qua niêm mạc:
- Thuốc có thể bôi, nhỏ giọt vào niêm mạc mũi, họng, âm đạo, bàng quang để điều trị tại chỗ.
- Đôi khi, do thuốc thấm nhanh, lại trực tiếp vào máu, không bị các enzym phá hủy trong qua trình hấp thu nên vẫn có tác dụng toàn thân (VD: ADH dạng bột xông mũi; thuốc tê lidocain, cocain bôi tại chỗ có thể hấp thu và gây độc toàn thân).
Câu 5 : Nêu và phân tích ý nghĩa của việc gắn thuốc vào protein huyết tương.
Sau khi được hấp thu vào máu, 1 phần thuốc sẽ gắn vào protein của huyết tương (các protein trong tế bào cũng gắn thuốc), phần thuốc tự do không gắn vào protein sẽ qua được thành mạch để chuyển vào các mô, vào nơi tác dụng (các receptor), vào mô dự trữ, hoặc bị chuyển hóa rồi thải trừ. Giữa nồng độ thuốc tự do (T) và phức hợp protein - thuốc (P-T) luôn có sự cân bằng động:
T + P ↔ P-T
Phần lớn thuốc gắn vào albumin huyết tương (các thuốc là acid yếu) hoặc vào globulin (các thuốc là base yếu) theo cách gắn thuận nghịch. Tỷ lệ gắn phụ thuộc vào ái lực của từng loại thuốc với protein huyết tương.
Việc gắn thuốc vào protein huyết tương có nhiều ý nghĩa:
- Làm dễ hấp thu, chậm thải trừ vì protein máu cao nên tại nơi hấp thu, thuốc sẽ được kéo nhanh vào mạch.
- Protein huyết tương là chất đệm, là kho dự trữ thuốc, sau khi gắn thuốc, sẽ giải phóng từ từ thuốc ra dạng tự do và chỉ có dạng tự do mới qua được các màng sinh học để phát huy tác dụng dược lý.
- Nống độ thuốc tự do trong huyết tương và ngoài dịch khe luôn ở trạng thái cân bằng. Khi nồng độ thuốc ở dịch khe giảm, thuốc ở huyết tương sẽ đi ra, protein gắn thuốc sẽ nhả thuốc để giữ cân bằng.
- Nhiều thuốc có thể cùng gắn vào 1 vị trí của protein huyết tương, gây ra sự tranh chấp, phụ thuộc vào ái lực của thuốc. Thuốc bị đẩy khỏi protein sẽ tăng tác dụng, có thể gây độc.
VD: Trên người đang dùng tolbutamid để điều trị đái tháo đường, nay vì đau khớp, dùng thêm phenylbutazon
phenylbutazon sẽ đẩy tolbutamid ra dạng tự do, gây hạ đường huyết đột ngột.
Có khi thuốc đẩy cả chất nội sinh, gây tình trạng nhiễm độc chất nội sinh: salicylat đẩy bilirubin, sulfamid hạ đường huyết đẩy insulin ra khỏi vị trí gắn với protein.
- Trong điều trị, lúc đầu dùng liều tấn công để bão hòa các vị trí gắn, sau đó cho liều duy trì để ổn định tác dụng.
- Trong các trường hợp bệnh lý làm tăng - giảm lượng protein huyết tương (như suy dinh dưỡng, xơ gan, thận hư, người già...) cần hiệu chỉnh liều thuốc.
Câu 6 : Trình bày về đặc điểm của phân bố thuốc qua hàng rào máu não, rau thai.
I. Hàng rào máu não:
1. Phương thức:
- Vận chuyển thuốc vào thần kinh trung ương, thuốc phải vượt qua 3 hàng rào:
+) Hàng rào máu - não: thuốc tan nhiều trong lipid thì dễ thấm, thuốc tan trong nước khó vượt qua.
+) Hàng rào máu - dịch não tủy: thuốc cần tan mạnh trong lipid.
+) Hàng rào dịch não tủy - não: thực hiện bằng khuếch tán thu động.
- Hàng rào máu - não phụ thuộc vào lứa tuổi và trạng thái bệnh lý:
+) Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lượng myelin còn ít, cấu trúc "hàng rào" còn chưa đủ chặt chẽ, nên thuốc dễ khuếch tán được vào não.
+) Penicilin không qua được màng não bthg, nhưng khi màng não bị viêm, penicilin và nhiều thuốc có thể qua được.
- Đối với những chất tan mạnh trong lipid, coi như không có hàng rào máu não.
2. Kết quả:
- Các thuốc tan nhiều trong mỡ sẽ thấm rất nhanh vào não, nhưng lại không ở lại lâu. Thuốc bị ion hóa nhiều, khó tan trong mỡ, khó thấm vào TKTƯ.
- Có thể thay đổi sự phân phối thuốc giữa huyết tương và não bằng thay đổi pH của huyết tương.
II. Hàng rào rau thai:
1. Phương thức:
Mao mạch của thai nhi nằm trong nhung mao được nhúng trong hồ máu của mẹ, vì vậy giữa máu mẹ và thai nhi có "hàng rào rau thai". Tính thấm của màng mao mạch của thai nhi tăng theo tuổi thai. Sự thấm thuốc này cũng theo quy luật chung:
- Các thuốc tan trong mỡ sẽ khuếch tán thụ động.
- Vận chuyển tích cực: các acid amin, các ion Ca2+, Mg2+.
- Ẩm bào với các giọt huyết tương của mẹ.
2. Kết quả:
- Trừ các thuốc tan trong nước có trọng lượng phân tử lớn trên 1000 và các amin bậc 4 không qua được rau thai, rất nhiều thuốc có thể vào được máu thai nhi, gây nguy hiểm cho thai
không nên coi là có "hàng rào rau thai".
- Lượng thuốc gắn vào protein huyết tương máu mẹ cao thì nồng độ thuốc tự do thấp, chỉ có thuốc tự do này mới sang được máu con. Tại đây 1 phần thuốc này lại gắn vào protein huyết tương máu con, vì vậy nồng độ thuốc tư do trong máu con càng thấp. Để đạt được nồng độ thuốc tự do tương đương như máu mẹ, cần thời gian tới 40 phút.
VD: Khi tiêm thiopental cho mẹ trong thời gian chuyển dạ, và sau 10p mẹ đẻ được thì nồng độ thiopental trong máu con vẫn chưa đạt được mức mê. Điều đó giải thích vì sao bà mẹ đã ngủ mà lại có thể đẻ ra con còn thức.
- Ngoài ra, rau thai còn có nhiều enzym như cholinesterase, monoaminoxydase, hydroxylase có thể chuyển hóa thuốc, làm giảm tác dụng bảo vệ thai nhi.
Câu 7 : Trình bày về các phản ứng chuyển hóa thuốc trong cơ thể.
Các phản ứng chuyển hóa thuốc diễn ra ở nhiều nơi trong cơ thể với mục đích biến đổi các thuốc thành các phức hợp có cực, dễ bị ion hóa, tan hơn ở trong nước và dễ bị thải trừ (qua thận, qua phân).
Một chất A, khi được đưa vào cơ thể sẽ đi theo 1 hoặc các con đường sau:
- Được hấp thu và thải trừ không biến đổi.
- Chuyển hóa thành chất B (pha I), rồi chất C (pha II) và thải trừ.
- Chuyển hóa thành chất D (pha II) rồi thải trừ.
Chất A có thể có hoặc không có hoạt tính, sinh ra chất B không có hoặc có hoạt tính. Chất C và D luôn là chất không có hoạt tính sinh học. Một chất mẹ A có thể sinh ra nhiều chất
chuyển hóa loại B hoặc C.
1. Các phản ứng ở pha I:
- Qua pha này, thuốc đang ở dạng tan được trong mỡ sẽ trở nên có cực hơn, dễ tan trong nước hơn. Nhưng về mặt tác dụng sinh học, thuốc có thể mất hoạt tính, hoặc đôi khi là tăng hoạt tính, trở nên có hoạt tính.
- Các phản ứng chính ở pha I gồm:
+) Phản ứng oxy hóa: là phản ứng thường gặp, được xúc tác bởi các enzym của microsom gan, đặc biệt là hemoprotein, cytochrom P450.
+) Phản ứng thủy phân: do các enzyme esterase, amidase, protease...Ngoài gan, huyết thanh và các mô khác (phổi, thận...) cũng có các enzym này.
+) Phản ứng khử.
- Ví dụ:
Acetylcholin
(có hoạt tính)
Thủy phân
Cholin + A. acetic
(mất hoạt tính)
2. Các phản ứng pha II:
- Các chất đi qua pha này để trở thanh các phức hợp không còn hoạt tính, tan dễ trong nước và bị thải trừ. Tuy vậy, ở pha này, sulfanilamid bị acetyl hóa lại trở nên khó tan trong nước, kết thành tinh thể trong ống thận, gây đái máu hoặc vô niệu.
- Các phản ứng ở pha II đều là các phản ứng liên hợp: 1 phân tử nội sinh (acid glucuronic, glutathion, sulfat, glycin, acetyl) sẽ ghép với 1 nhóm hóa học của thuốc để tạo thành các phức hợp tan mạnh trong nước.
- Các phản ứng này đòi hỏi năng lượng và cơ chất nội sinh.
Câu 9 : Phân tích ý nghĩa của cảm ứng và ức chế chuyển hóa thuốc qua microsom gan.
Câu 10: Nêu và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc.
1. Tuổi:
- Trẻ sơ sinh thiếu nhiều enzym chuyển hóa thuốc.
- Ở người cao tuổi, enzym cũng bị lão hóa.
2. Di truyền:
- Do xuất hiện enzym không điển hình. VD: khoảng 1/3000 người có enzym cholinesterase không điển hình, thủy phân rất chậm suxamethonium nên làm kéo dài tác dụng của thuốc này.
- Isoniazid (INH) bị mất tác dụng do acetyl hóa. Đối với những người thuộc nhóm acetyl hóa chậm, cần giảm liều vì dễ độc với TKTƯ. Còn những người thuộc nhóm acetyl hóa nhanh, cần phải tăng liều, nhưng sản phẩm chuyền hóa acetyl isoniazid lại độc với gan.
- Người thiếu G6PD sẽ dễ bị thiếu máu tan máu khi dùng phenacetin, aspirin, quinacrin, vài loại sulfamid...
3. Yếu tố ngoại lai:
- Chất gây cảm ứng enzym chuyển hóa: có tác dụng làm tăng sinh các enzym ở microsom gan, làm tăng hoạt tính các enzym này.
+) Khi dùng 1 số thuốc như Phenobarbital, phenylbutazon...với các thuốc bị chuyển hóa qua các enzym được cảm ứng sẽ làm giảm tác dụng của thuốc được phối hợp, hoặc của chính nó (hiện tượng quen thuốc).
+) Những thuốc phải qua chuyển hóa mới trở thành có hoạt tính, khi dùng chung với thuốc gây cảm ứng sẽ bị tăng độc tính.
- Chất ức chế enzym chuyển hóa: làm giảm hoạt tính của chuyển hóa thuốc của enzym, do đó làm tăng tác dụng của thuốc phối hợp.
4. Yếu tố bệnh lý:
- Các bệnh làm tổn thương chức phận gan (viêm gan, xơ gan, gan nhiễm mỡ...) sẽ làm suy giảm sinh chuyển hóa thuốc của gan
dễ làm tăng tác dụng hoặc độc tính của những thuốc chuyển hóa qua gan như tolbutamid, diazepam.
- Các bệnh làm giảm lưu lượng máu tới gan như suy tim, hoặc dùng thuốc chẹn β giao cảm kéo dài sẽ làm giảm hệ số chiết xuất của gan, làm kéo dài t/2 của các thuốc có hệ số chiết xuất cao tại gan như lidocain, propranolol, verapamil, isoniazid.
Câu 11 : Nêu quá trình thải trừ thuốc qua thận và ý nghĩa lâm sàng.
Thuốc được thải trừ dưới dạng nguyên chất hoặc đã bị chuyển hóa. Thải trừ thuốc qua thận là đường thải trừ quan trọng nhất của các thuốc tan trong nước, có TLPT < 300.
1. Quá trình thải trừ:
- Lọc thụ động qua cầu thận: dạng thuốc tự do, không gắn vào protein huyết tương.
- Bài tiết tích cực qua ống thận: do phải có chất vận chuyển nên tại đây có sự cạnh tranh để thải trừ.
VD: Thiazid và acid uric có cùng chất vận chuyển ở ống thận. Vì vậy khi dùng thiazid kéo dài, để thải trừ thiazid, cơ thể phải giảm thải acid uric dễ gây bệnh Gout.
Quá trình này xảy ra chủ yếu ở ống lượn gần, có 2 hệ vận chuyển khác nhau, 1 hệ cho các anion (các acid carboxylic) và 1 hệ cho các cation (các base hữu cơ).
- Khuếch tán thụ động qua ống thận: 1 phần thuốc đã thải trừ trong nước tiểu ban đầu lại được tái hấp thu vào máu. Đó là các thuốc tan trong lipid, không bị ion hóa ở pH nước tiểu (pH = 5-6) như Phenobarbital, salicylat. Các base yếu không được tái hấp thu.
Quá trình này xảy ra ở ống lượn gần và ống lượn xa, do bậc thang nồng độ được tạo ra trong quá trình tái hấp thu nước, Na+, các ion khác.
Quá trình tái hấp thu tại đây phụ thuộc nhiều vào pH nước tiểu:
+) Khi base hóa nước tiểu, các acid yếu sẽ bị thải trừ nhanh hơn vì bị ion hóa nhiều nên tái hấp thu giảm.
+) Khi acid hóa nước tiểu, các base sẽ bị thải trừ nhiều hơn.
à
Ứng dụng trong điều trị ngộ độc thuốc.
2. Ý nghĩa lâm sàng:
- Làm giảm thải trừ để tiết kiệm thuốc.
VD: Penicilin và Probenecid có chung hệ vận chuyển tại ống thận. Thận thải probenecid (rẻ tiền, ít tác dụng điều trị) và giữ lại penicilin (đắt tiền hơn, có tác dụng điều trị).
- Làm tăng thải trừ để điều trị ngộ độc thuốc.
VD: Base hóa nước tiểu, làm tăng nồng độ ion hóa của Phenobarbital, tăng thải trừ khi bị ngộ độc Phenobarbital.
- Trong trường hợp suy thận, cần giảm liều thuốc dùng.
Câu 12: Trình bày về sinh khả dụng của thuốc và ý nghĩa lâm sàng.
Sinh khả dụng (F)
: là tỷ lệ lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng.
Nếu thuốc đưa vào theo đường tiêm TM, toàn bộ hoạt chất vào được vòng tuần hoàn
F=1. Nếu thuốc đưa vào cơ thể bằng các đường khác thì luôn có 1 lượng thuốc mất đi trong quá trình hấp thu vào máu
F < 1.
Sinh khả dụng được xét trên 2 mặt:
1) Về mặt định lượng:
- SKD tuyệt đối: là tỷ lệ giữa AUC (diện tích dưới đường cong, biểu thị lượng thuốc được hấp thu vào vòng tuần hoàn) của dạng thuốc dùng ngoài đường tĩnh mạch (uống, tiêm dưới da...) với AUC của dạng tiêm TM của cùng 1 loại thuốc, cùng 1 liều thuốc:
AUCuống, tdd
AUCtiêm TM
F =
F luôn luôn < 1
- SKD tương đối: là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị AUC của cùng 1 thuốc, cùng đưa qua đường uống, nhưng của 2 dạng khác nhau (viên nén, viên sủi) hoặc của 2 hãng thuốc (dạng thuốc thử và dạng thuốc chuẩn):
F' có thể > 1
F' =
AUC thuốc chuẩn
AUC thuốc thử
2) Về mặt tốc độ hấp thu:
- Hai thuốc có thể có AUC bằng nhau, nhưng thuốc nào có đỉnh thời gian nhỏ (t max nhỏ) và có đỉnh nồng độ cao (Cp max cao) là thuốc được hấp thu nhanh.
- Thay đổi tá dược, cách bào chế có thể làm tăng SKD của thuốc (do thay đổi độ hòa tan của thuốc).
Ý nghĩa lâm sàng:
- Sự chuyển hóa thuốc qua gan lần 1: là tỷ lệ phần trăm thuốc bị loại trừ do chuyển hóa trước khi vào đại tuần hoàn từ nơi tiếp nhận thuốc (do tác dụng của các enzym tiêu hóa, enzym của thành ruột, dạ dày, của phổi và nhất là của gan lần 1 khi thuốc từ TM cửa đi vào). Tác dụng này làm giảm AUC cần được cân nhắc để định liệu.
- Các yếu tố làm thay đổi SKD:
+) Thức ăn làm thay đổi pH hoặc nhu động của đường tiêu hóa.
+) Tuổi (trẻ em, người già): thay đổi hoạt động của các enzym, của nhu động ruột.
+) Tình trạng bệnh lý: táo bón, tiêu chảy, suy gan...
+) Tương tác thuốc: 2 thuốc có thể tranh chấp tại nơi hấp thu hoặc làm thay đổi độ tan, độ phân ly của nhau.
Câu 13: Trình bày và phân tích ý nghĩa lâm sàng của t/2.
1. Định nghĩa:
- Thời gian bán thải t/2 được phân biệt làm 2 loại:
+) t/2α (t/2 hấp thu): là thời gian cần thiết để 1/2 lượng thuốc đã dùng hấp thu được vào vòng tuần hoàn.
Nếu thuốc dược dùng theo đường tiem bắp hoặc tiêm TM thì t/2α không đáng kể.
+) t/2β (t/2 thải trừ): là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm còn 1/2.
- Trong thực hành điều trị, hay dùng t/2β và thường chỉ viết là t/2:
K: tốc độ thải trừ.
T/2 =
CL
0,693
K
0,693. Vd
K
=
Ln2
=
Vd: thể tích phân bố.
CL: độ thanh thải.
2. Ý nghĩa lâm sàng:
- t/2 tỷ lệ nghịch với độ thanh thải CL. Khi CL thay đổi theo nguyên nhân sinh lý hoặc bệnh lý sẽ làm t/2 thay đổi, hiệu quả của điều trị bị ảnh hưởng.
Cần phải hiệu chỉnh liều lượng hoặc khoảng cách giữa các liều.
- Trong thực hành điều trị, thường coi 5 lần t/2 (5 lần dùng thuốc cách đều) là thời gian để nồng độ thuốc trong máu đạt được trạng thái ổn định, và sau khi ngừng thuốc khoảng 7 lần t/2 thì coi như là thuốc đã bị thải trừ hoàn toàn khỏi cơ thể.
- Đối với mỗi thuốc, thời gian bán thải là giống nhau cho mọi liều dùng. Do đó có thể suy ra khoảng các dùng thuốc.
+) Khi t/2 < 6h: nếu thuốc ít độc, cho liều cao để kéo dài được nồng độ hiệu dụng của thuốc trong huyết tương. Nếu không thể cho được liều cao (như heparin, insulin) thì truyền tĩnh mạch liên tục hoặc sản xuất dưới dạng thuốc giải phóng chậm.
+) Khi t/2 từ 6 - 24h: dùng liều thuốc với khoảng cách đúng bằng t/2.
+) Khi t/2 > 24h: dùng liều duy nhất 1 lần mỗi ngày. Câu 17: Trình bày và cho ví dụ về các cách tác dụng cơ bản của thuốc.
Khi vào cơ thể, thuốc có 4 cách tác dụng sau:
1. Tác dụng tại chỗ và toàn thân:
- Tác dụng tại chỗ: là tác dụng ngay tại nơi thuốc tiếp xúc, khi thuốc chưa được hấp thu vào máu. VD: thuốc sát khuẩn ngoài da, thuốc làm săn niêm mạc (tanin), thuốc bọc niêm mạc đường tiêu hóa (kaolin, hydroxyd nhôm).
- Tác dụng toàn thân: là tác dụng xảy ra sau khi thuốc đã được hấp thu vào máu qua đường hô hấp, đường tiêu hóa hay đường tiêm. VD: thuốc mê, thuốc trợ tim, thuốc lợi niệu.
Tác dụng tại chỗ hay toàn thân có thể gây hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp. Tác dụng gián tiếp còn có thể thông qua phản xạ.
2. Tác dụng chính và tác dụng phụ:
- Tác dụng chính: là tác dụng để điều trị.
- Ngoài tác dụng điều trị, thuốc còn gây ra nhiều tác dụng khác, không có ý nghĩa trong điều trị, được gọi là tác dụng không mong muốn, tác dụng ngoại ý. Các tác dụng ngoại ý có thể chỉ gây khó chịu cho người dùng (chóng mặt, buồn nôn, mất ngủ), gọi là tác dụng phụ. Nhưng cũng có thể gây phản ứng độc hại ngay ở liều điều trị (xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu...) gọi là tác dụng độc hại.
Trong điều trị, thường phối hợp thuốc để làm tăng tác dụng chính và giảm tác dụng không mong muốn.
VD: Nifedipin là thuốc chẹn kênh calci, điều trị tăng huyết áp (tác dụng chính), nhưng có thể gây:
+) Tác dụng phụ: nhức đầu, nhịp tim nhanh.
+) Tác dụng độc hại: ho, phù chân, tăng enzym gan, tụt huyết áp.
3. Tác dụng hồi phục và không hồi phục:
- Tác dụng hồi phục: sau tác dụng, thuốc bị thải trừ, chức phận của cơ quan lại trở về bình thường.
VD: Sau gây mê để phẫu thuật, người bệnh lại có trạng thái bình thường, tỉnh táo.
- Tác dụng không hồi phục: thuốc làm mất hoàn toàn chức phận của tế bào, cơ quan.
VD: Kháng sinh Chloramphenicol có tai biến gây suy tủy xương.
4. Tác dụng chọn lọc:
Tác dụng chọn lọc là tác dụng điều trị xảy ra sớm nhất, rõ rệt nhất.
VD: Digitalis gắn vào tim, não, gan, thận...nhưng với liều điều trị, chỉ có tác dụng trên tim.
Thuốc có tác dụng chọn lọc làm cho việc điều trị trở nên dễ dàng hơn, hiệu quả hơn, tránh được Câu 19: Nêu khái niệm và ý nghĩa của tương tác thuốc - thuốc, cho 1 ví dụ.
1. Khái niệm:
Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời. Sự phối hợp gây tương tác này làm thay đổi tác dụng hay độc tính của 1 hoặc nhiều thuốc.
2. Ý nghĩa:
Trong lâm sàng, thầy thuốc dùng thuốc phối hợp với mục đích:
- Làm tăng tác dụng của thuốc chính (hiệp đồng tăng mức...).
- Làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị.
- Giải độc (thuốc đối kháng, thuốc làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa...).
- Làm giảm sự quen thuốc và kháng thuốc.
Tuy nhiên, nếu không tham khảo đầy đủ các thông tin về thuốc và người bệnh cụ thể, thì việc phối hợp nhiều thuốc rất có thể dẫn tới kết quả ngược lại như làm giảm hoặc mất tác dụng, hoặc ngộ độc do tương tác thuốc gây ra.
3. Ví dụ:
Bệnh nhân bị đái tháo đường, đang điều trị bằng tolbutamid có kèm đau khớp lại dùng phenylbutazol, dễ gây hạ đường huyết. Do phenylbutazol đẩy tolbutamid ra khỏi protein huyết tương.
nhiều tác dụng không mong muốn.
Câu 21: Nêu những lý do cơ bản cần chú ý trong việc dùng thuốc ở người cao tuổi.
- Ở người cao tuổi, các hệ enzym đều kém hoạt động vì đã lão hóa.
- Các tế bào ít giữ nước nên cũng không chịu được thuốc gây mất nước.
- Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh (cao huyết áp, xơ vữa mạch, thấp khớp, đái tháo đường...) nên phải dùng nhiều thuốc cùng 1 lúc, do vậy nguy cơ có tương tác sẽ cao hơn, nhưng lại ít được chú ý và có thể bị nhầm lẫn vì:
+) Các tương tác thuốc thường giống với các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh.
+) Các triệu chứng do thuốc thường được cho là do tình trạng bệnh nặng hoặc cơn khởi phát của bệnh mới.
+) Các phản ứng của thuốc tới thẻ chất như mệt mỏi, sụt cân, suy sụp thường được hiều nhầm là do tuổi tác.
Câu 26 : Nêu cơ chế và giải thích các tác dụng của atropin.
1. Cơ chế:
Atropin có ái lực trên receptor M mạnh hơn acetylcholin rất nhiều nên đẩy được acetylcholin ra khỏi receptor M. Vì vậy, thuốc ức chế cạnh tranh với acetylcholin ở các receptor M của các cơ quan chịu sự chi phối của hệ phó giao cảm (sợi hậu hạch cholinergic) và ức chế tác dụng của acetylcholin ở cơ trơn. Chỉ với liều rất cao và tiêm vào động mạch thì mới thấy tác dụng đối kháng này trên hạch và bản vận động cơ vân.
2. Tác dụng:
- Trên mắt, làm giãn đồng tử và mất khả năng điều tiết, do đó chỉ nhìn được xa. Do làm cơ mi giãn ra nên các ống thông dịch nhãn cầu bị ép lại, làm tăng nhãn áp.
Không được dùng atropin cho những người tăng nhãn áp.
- Làm ngừng tiết nước bọt lỏng, giảm tiết mồ hôi, dịch vị, dịch ruột.
- Làm giãn đường thở, nhất là khi nó đã bị co thắt vì cường phó giao cảm. Ít có tác dụng trên đường thở bình thường. Kèm theo là làm giảm tiết dịch và kích thích trung tâm hô hấp, cho nên atropin thường được dùng để cắt cơn hen.
- Ít tác dụng trên nhu động ruột bình thường, nhưng làm giảm khi ruột tăng nhu động và co thắt.
- Tác dụng của atropin trên tim phức tạp: Liều thấp do kích thích trung tâm dây X ở hành não nên làm tim đập chậm. Liều cao hơn, ức chế các receptor M của tim, lại làm tim đập nhanh. Tim thỏ không chịu sự chi phối của phó giao cảm nên atropin không có ảnh hưởng.
- Atropin ít ảnh hưởng đến huyết áp vì nhiều hệ mạch không có dây phó giao cảm. Chỉ làm giãn mạch da, nhất là môi trường nóng, vì thuốc không làm tiết mồ hôi được, nên mạch càng giãn ra để chống với xu hướng tăng nhiệt.
- Liều độc, tác động lên não gây tình trạng kích thích, thao cuồng, ảo giác, sốt, cuối cùng là hôn mê và chết do liệt hành não.
III. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TKTƯ
Câu 39 : Vẽ sơ đồ, giải thích cơ chế và nêu tác dụng chống viêm của các NSAIDS.
Các NSAIDS có tác dụng trên hầu hết các loại viêm không kể đến nguyên nhân.
Cơ chế chống viêm của NSAIDS:
- Ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế cyclooxygenase, làm giảm PGE2 và F1α là những trung gian hóa học của phản ứng viêm.
- Làm bền vững màng lysosom (thể tiêu bào) ở ổ viêm, trong quá trình thực bào, các đại thực bào làm giải phóng các enzym của lysosom (hydrolase, aldolase, phosphatase acid, colagenase, elastase...); làm tăng thêm quá trình viêm. Do làm bền vững màng lysosom, các CVPS làm ngăn cản giải phóng các enzym phân giải, ức chế quá trình viêm.
- Ngoài ra có thể còn có thêm 1 số cơ chế khác như đối kháng với các chất trung gian hóa học của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym, ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể.
Câu 40: Trình bày cơ chế và nêu tác dụng hạ sốt, giảm đau của các NSAIDS.
1. Tác dụng hạ sốt
- Với liều điều trị, NSAIDS chỉ làm hạ nhiệt trên những người sốt do bất kỳ nguyên nhân gì, không có tác dụng trên người thường.
-
Cơ chế: Khi các chất gây sốt ngoại sinh xâm nhập cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nội sinh như cytokin (IL-1, IL-6), interferon, TNF α. Chất này làm hoạt hóa prostaglandin synthetase, làm tăng tổng hợp PG (đặc biệt là PG E1, E2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi, gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và giảm quá trình mất nhiệt (co mạch da). Thuốc NSAIDS do ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tống hợp PG, có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại biên, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Vì không có tác dụng đến nguyên nhân gây sốt, nên thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuốc bị thải trừ, sốt sẽ trở lại.
2. Tác dụng giảm đau
- NSAIDS chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ, khu trú. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng). Khác với morphin, các thuốc này không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái và không gây nghiện. Ngoài ra, NSAIDS còn có cả tác dụng giảm đau ở các nơron ngoại biên và trung ương.
Cơ chế: Do làm giảm tổng hợp PGF2
nên các NSAIDS làm giảm tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, histamin, serotonin.
Câu 41: Phân tích tác dụng không mong muốn của các NSAIDS, từ đó rút ra nguyên tắc chung khi sử dụng nhóm thuốc này.
1. Tác dụng không mong muốn:
Thường liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG.
- Loét dạ dày - ruột: niêm mạc dạ dày ruột sản xuất PG, đặc biệt là PG E2 có tác dụng làm tăng chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thường xuyên thay thế các tế bào niêm mạc bị phá hủy. Thuốc NSAIDS ức chế tổng họp PG, tạo điều kiện cho HCl của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau khi "hàng rào" bảo vệ bị suy yếu.
- Làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu.
- Với thận, PG có vai trò quan trọng trong tuần hoàn thận. Ức chế tổng hợp PG gây hoại tử gan và sau là viêm thận kẽ mạn tính, giảm chức phận cầu thận.
- Với phụ nữ có thai:
+) Trong 3 tháng đầu, NSAIDS dễ gây quái thai.
+) Trong 3 tháng cuối, NSAIDS dễ gây rối loạn ở phổi, liên quan đến việc đóng sớm ống động mạch của bào thai trong tử cung. Mặt khác, do làm giảm PG E và F, NSAIDS có thể kéo dài thời gian mang thai, làm chậm chuyển dạ vì PG E, PG F làm tăng co bóp tử cung, trước khi đẻ vài giờ, sự tổng hợp các PG này tăng rất mạnh.
- Mọi NSAIDS đều có khả năng gây cơn hen giả và tỷ lệ những người hen không chịu thuốc là cao vì có thể là NSAIDS ức chế cyclooxygenase nên làm tăng các chất chuyển hóa theo đường lipooxygenase (tăng leucotrien).
2. Nguyên tắc chung khi sử dụng NSAIDS:
- Việc chọn thuốc tùy thuộc vào cá thể. Có người chịu đựng được thuốc này nhưng không chịu đựng được thuốc khác.
- Uống trong hoặc sau bữa ăn để tránh kích ứng dạ dày.
- Không chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Trong trường hợp thật cần thiết, phải dùng cùng với các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Chỉ định thận trọng đối với bệnh nhân viêm thận, suy gan, có cơ địa dị ứng, cao HA.
- Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ (2 tuần 1 lần) công thức máu, chức phận thận.
- Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ nên kéo dài 5 - 7 ngày. Nhanh chóng tìm được liều thấp nhất có tác dụng điều trị để tránh được tai biến.
- Chú ý khi dùng phối hợp thuốc:
+) Không dùng phối hợp các NSAIDS với nhau vì làm tăng độc tính của nhau.
+) Không dùng NSAIDS cùng với thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K (dicumarol, warfarin), sulfamid hạ đường huyết, diphenylhydantoin, vì NSAIDS sẽ đẩy các thuốc này ra khỏi nơi dự trữ (protein huyết tương), làm tăng độc. Nếu vẫn cần phối hợp thì giảm liều các thuốc đó.
+) Các NSAIDS có thể làm giảm tác dụng một số thuốc do làm tăng giáng hóa hoặc đối kháng tại nơi tác dụng, như meprobamat, androgen, lợi niệu furosemid.
Câu 42 : So sánh sự khác nhau về tác dụng, áp dụng lâm sàng, tác dụng không mong muốn và độc tính của paracetamol và aspirin.
Aspirin
Paracetamol
Tác dụng
- Liều thấp (500mg/lần), có tác dụng hạ sốt và giảm đau trong vòng 1 - 4h.
- Liều cao (>3g/ngày), có tác dụng chống viêm.
- Tác dụng thải trừ acid uric: Liều thấp (1 - 2g/ngày) làm giảm thải trừ a. uric. Liều cao (2 - 5g/ngày) làm tăng thải trừ a. uric.
à
Tuy nhiên, ko được dùng làm thuốc điều trị Gút.
- Tác dụng trên tiểu cầu và đông máu: Liều thấp (40 - 325mg/ngày) làm giảm đông vón tiểu cầu. Liều cao hơn gây tác dụng ngược lại.
- Giảm đau và hạ sốt (mọi nguyên nhân) với cường độ, thời gian tương tự aspirin.
- Trên mô hình thực nghiệm, có tác dụng chống viêm, nhưng phải dùng liều cao hơn liều giảm đau.
Áp dụng lâm sàng
- Chỉ định:
+) Giảm đau: nhẹ và vừa (đau đầu, đau cơ, đau khớp, đau bụng kinh).
+) Hạ sốt (trừ sốt xuất huyết, sốt do virus khác).
Không dùng cho trẻ em ≤12 tuổi, dễ gặp hc Reye.
+) Chống viêm: trường hợp nhẹ (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch, viêm gân...)
+) Dự phòng thứ phát: nhồi máu cơ tim, đột quỵ
- Chống chỉ định: Mẫn cảm; Loét DD - TT, xuất huyết tiêu hóa; Rối loạn đông máu; Thiếu men G6DP; Sốt do virus (cúm, sốt xuất huyết); Hen phế quản; Bệnh gan thận nặng; Người mang thai.
- Thận trọng khi dùng:
+) Khi sử dụng đồng thời với thuốc chống đông máu hoặc khi có nguy cơ chảy máu.
+) Khi đ/trị cho b/nhân suy tim nhẹ, mắc bệnh gan và thận, đặc biệt khi dùng đồng thời với thuốc lợi niệu.
+) Hạn chế chỉ định cho trẻ em.
+) Giảm liều ở ngưởi già.
- Tương tác chính:
+) Cạnh tranh Pht nên tăng độc tính các thuốc: warfarin, phenytoin, naproxen, thiopental, thyroxin.
+) Giảm thải trừ acid uric qua thận nên giảm tác dụng các thuốc: probenecid, sulfinpyrazon.
+) Tăng tác dụng chống đông khi phối hợp: Coumarin, Heparin...
- Chỉ định:
+) Hạ sốt.
+) Giảm đau: nhẹ, vừa (đau đầu, đau răng, đau bụng kinh).
+) Dùng tốt co những người không dùng được Aspirin (loét tiêu hóa, rối loạn đông máu).
- Chống chỉ định:
+) Quá mẫn với thuốc.
+) Bệnh gan nặng
+) Phối hợp với thuốc độc gan: INH, rifampicin.
+) Không uống rượu trong thời gian dùng thuốc.
- Thận trọng khi dùng:
+) Người bệnh thiếu máu từ trước.
+) Tránh hoặc hạn chế uống rượu.
- Tương tác chính:
+) Uống rượu quá nhiều và dài ngày có thể làm tăng nguy cơ paracetamol gây độc cho gan.
+) Thuốc chống co giật làm tăng tính độc hại gan của paracetamol.
TD
KMM
Và
Độc tính
- Dùng lâu gây "hội chứng salicyle": buồn nôn, ù tai, điếc, nhức đầu, lú lẫn.
- Mẫn cảm: phù, mày đay, mẩn, phù Quincke, hen.
- Xuất huyết dạ dày thể ẩn (có hồng cầu trong phân) hoặc thể nặng (loét, nôn ra máu).
- Phụ nữ có thai: ức chế co bóp tử cung, chuyển dạ chậm, tăng nguy cơ chảy máu ở mẹ và thai nhi.
- Ngộ độc với liều >10g, hậu quả là nhiễm acid chuyển hóa (hay gặp ở trẻ em).
- Hiếm: Phản ứng dị ứng (ban da, mày đay, sốt do thuốc), buồn nôn, nôn, rối loạn tạo máu.
- Khi dùng liều cao (>10g), sau thời gian tiềm tàng 24h, xuất hiện hoại tử tế bào gan có thể tiến triển tới chết sau 5 - 6 ngày.
Câu 45: Trình bày về tác dụng và tác dụng không mong muốn của benzodiazepin.
1. Tác dụng của Benzodiazepin
a) Trên TKTƯ
(có 4 tác dụng chính):
- An thần, giải lo, giảm hung hãn.
- Làm dễ ngủ: Giảm thời gian tiềm tàng và tăng thời gian giấc ngủ nghịch thường. Khác với barbiturat là không có tác dụng gây mê khi dùng liều cao.
- Chống co giật: clonazepam, nitrazepam, lorazepam, diazepam. Do tính cảm thụ khác nhau của các vùng, các cấu trúc thần kinh và sự cảm thụ khác nhau của các loài với các dẫn xuất mà tác dụng có khác nhau, có dẫn xuất còn làm tăng vận động ở chuột nhắt, chuột cống, khỉ. Riêng flurazepam lại gây co giật, nhưng chỉ trên mèo.
- Làm giãn cơ.
- Ngoài ra còn có:
+) Làm quên ký ức gần hơn là ký ức xa.
+) Gây mê: diazepam, midazolam (tiêm TM).
+) Liều cao, ức chế trung tâm hô hấp và vận mạch.
b) Tác dụng ngoại biên:
- Giãn mạch vành khi tiêm TM.
- Với liều cao, phong tỏa thần kinh - cơ (tấm vận động cơ vân).
2. Tác dụng không mong muốn:
- Khi nồng độ trong máu cao hơn liều an thần, đạt tới liều gây ngủ, có thể gặp: uể oải, động tác không chính xác, lú lẫn, miệng khô đắng, giảm trí nhớ.
- Độc tính trên thần kinh tăng theo tuổi.
- Về tâm thần, đôi khi gây tác dụng ngược: ác mộng, bồn chồn, lo lắng, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, sảng khoái, ảo giác, hoang tưởng, muốn tự tử. Quen thuốc có thể do cơ chế tăng chuyển hóa hoặc điều hòa giảm số lượng các receptor của BZD trong não.
- Ít gây phụ thuộc và lạm dụng thuốc, nhưng sau 1 đợt dùng BZD kéo dài, có thể gây mất ngủ trở lại, lo lắng, bồn chồn hoặc co giật.
Câu 49 : Trình bày các nguyên tắc sử dụng thuốc chống động kinh.
- Chỉ dùng thuốc khi đã có chẩn đoán lâm sàng chắc chắn.
- Lúc đầu chỉ dùng 1 thuốc.
- Cho liều từ thấp tăng dần, thích ứng với các cơn.
- Không ngừng thuốc đột ngột.
- Phải đảm bảo cho bệnh nhan uống đều hàng ngày, không quên.
- Cấm uống rượu trong quá trình dùng thuốc.
- Chờ đợi đủ thời hạn để đánh giá hiệu quả của điều trị:
+) Vài ngày với ethosuximid, benzodiazepin.
+) 2 - 3 tuần với Phenobarbital, phenytoin.
+) Vài tuần với valproic acid.
- Hiểu rõ các tác dụng phụ, tác dụng ko mong muốn của từng thuốc để theo dõi kịp thời.
- Nếu có thể, kiểm tra nồng độ của thuốc trong máu khi cần.
Câu 51: Nêu các tác dụng của Barbiturat và áp dụng lâm sàng:
1. Tác dụng của barbiturat:
a) Trên thần kinh
- Barbiturat ức chế thần kinh trung ương. Tùy vào liều dùng, cách dùng, tùy trạng thái người bệnh và tùy loại barbiturat mà được tác dụng an thần, gây ngủ hoặc gây mê.
- Barbiturat tao ra giấc ngủ gần giống giấc ngủ sinh lý, làm cho giấc ngủ đến nhanh, giảm lượng toàn thể của giấc ngủ nghịch thường, giảm tỷ lệ của giấc ngủ nghịch thường so với giấc ngủ sinh lý.
- Với liều gây mê, barbiturat ức chế tủy sống, làm giảm phản xạ đa sinap và có thể làm giảm áp lực dịch não tủy khi dùng ở liều cao.
- Barbiturat (VD Phenobarbital) còn chống được co giật, chống động kinh, do làm giảm tính bị kích thích của vỏ não. Barbiturat đối lập với cơn co giật do strychnin, độc tố uốn ván...
b) Trên hệ thống hô hấp:
- Ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp ở hành não, làm giảm biên độ và tần số các nhịp thở. Liều cao, thuốc hủy hoại trung tâm hô hấp, làm giảm đáp ứng với CO2, có thể gây nhịp thở Cheyne - Stockes.
- Ho, hắt hơi, nấc và co thắt thanh quản là những dấu hiệu có thể gặp khi dùng barbiturat gây mê. Các barbiturat làm giảm sử dụng oxy ở não trong lúc gây mê.
c) Trên hệ thống tuần hoàn:
Với liều gây ngủ, thuốc ít ảnh hưởng đến tuần hoàn. Liều gây mê, thuốc làm giảm lưu lượng tim và hạ HA. Barbiturat ức chế tim ở liều độc.
2. Áp dụng lâm sàng:
- Chỉ định:
+) Tất cả các rối loạn co giật trừ các cơn động kinh nhỏ.
+) Do kích thích hoạt tính các enzyme của gan, nên dùng điều trị ứ mật mạn tính và tăng bilirubin huyết.
+) Sử dụng như 1 thuốc an thần cho bệnh nhân tâm thần bị kích động (Amobarbital).
+) Cảm ứng hôn mê bằng barbiturate có tác dụng ngắn ngoài đường hô hấp có lợi cho các bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (pentobarbital).
- Chống chỉ định:
+) Bệnh nhân có tiền sử RLCH porphyrin tiềm tang hoặc rõ rệt.
+) Bệnh nhân suy hô hấp nặng, suy gan.
+) Quá mẫn với barbiturate.
- Thận trọng:
+) Bệnh nhân có tiền sử nghiện ma tuý, nghiện rượu, suy thận, người cao tuổi.
+) Không ngừng thuốc đột ngột ở người động kinh và dùng lâu ngày có thể gây lệ thuộc thuốc.
Câu 52 : Nêu triệu chứng ngộ độc cấp Phenobarbital và các nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp.
Ngộ độc cấp Phenobarbital phần lớn do người bệnh uống thuốc với mục đích tự tử. Với liều gấp 5 - 10 lần liều ngủ, thuốc có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.
a) Triệu chứng ngộ độc
- Buồn ngủ, mất dần phản xạ. Nếu ngộ độc nặng có thể mất hết phản xạ gân xươn, kể cả phản xạ giác mạc.
- Đồng tử giãn, nhưng vẫn còn phản xạ với ánh sáng (chỉ mất nếu người bệnh ngạt thở do tụt lưỡi hoặc suy hô hấp).
- Giãn mạch da và có thể hạ thân nhiệt (vì thuốc làm giảm chuyển hóa chung nên gây giảm sinh nhiệt).
- Rối loạn hô hấp, nhịp thở chậm và nông, giảm lưu lượng hô hấp, giảm thông khí phế nang.
- Rối loạn tuần hoàn: giảm HA, trụy tim mạch. Cuối cùng, người bệnh bị hôn mê và chết do liệt hô hấp, phù não, suy thận cấp.
b) Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc vào mức độ nặng khi bệnh nhân vào viện mà xử trí loại bỏ chất độc trước hay hồi sức trước.
- Đảm bảo thông khí: đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo, mở khí uản nếu có phù thiệt hầu, thanh môn.
- Hạn chế ngộ độc.
- Rửa dạ dày:
+) Dùng dd NaCl 0,9% hoạc KMnO4 0,1% ngay cả khi đã ngộ độc từ lâu (vì khi ngộ độc barbiturat, nhu động dạ dày giảm, nên thuốc ở lại lâu trong dạ dày. Lấy dịch rửa dạ dày ở lần đầu để xét nghiệm.
+) Uống than hoạt để hấp phụ chất độc hoặc thuốc tẩy sorbitol 1 - 2g/kg.
- Tăng đào thải:
+) Gây bài niệu cưỡng bức: truyền dd mặn đẳng trương hoặc dd glucose 5% (4 - 6l/ ngày).
+) Dùng thuốc lợi niệu thẩm thấu (truyền TM chậm dd manitol 100g/l) để tăng thải barbiturat.
+) Base hóa huyết tương: truyền TM dd base natribicarbonat 0,14% (0,5 - 1 lít).
+) Lọc ngoài thận: có hiệu quả nhưng giá thành cao.
+) Khi bệnh nhân ngộ độc nặng nên chạy thận nhân tạo (phải đảm bảo HA bằng truyền dịch, dopamin hay noradrenalin).
+) Ở những bệnh nhân có tụt huyết áp, suy vành hoặc suy tim, lọc màng bụng sẽ có hiệu quả hơn chạy thận nhân tạo.
- Đảm bảo tuần hoàn:
+) Hồi phục nước điện giải, thăng bằng acid - base.
+) Nếu trụy mạch: chống sốc, truyền noradrenalin, huyết tương, máu.
- Chống bội nhiễm, chú ý tới công tác hộ lý và chăm sóc, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân bị hôn mê.
Câu 53: Trình bày các nguyên tắc điều trị ngộ độc rượu cấp tính.
- Rửa dạ dày nếu bệnh nhân mới bị ngộ độc.
- Đảm bảo thông khí để tránh suy hô hấp.
- Giải quyết tình trạng hạ đường máu, tăng ceton máu bằng truyền glucose.
- Bệnh nhân nôn nhiều, có thể dùng thêm kali (nếu chức phận thận bình thường).
- Vitamin B1 và 1 số vitamin khác như acid folic, vitamin B6 có thể làm giảm bớt các thương tổn thần kinh do rượu gây ra.
Câu 54: Nêu các biểu hiện ngộ độc rượu mạn tính.
Ở những người dùng rượu lâu dài, 1 số cơ quan như gan, thần kinh, dạ dày, tim mạch...sẽ bị tổn thương.
- Gan dễ bị viêm, nhiễm mỡ gan, xơ gan. Phụ nữ dễ nhạy cảm với độc tính của rượu hơn nam giới.
- Rượu làm tăng sự bài tiết dịch vị, dịch tụy, ảnh hưởng tới lớp chất nhày ở niêm mạc dẫn tới viêm dạ dày.
- Người nghiện rượu hay bị tiêu chảy (rượu gây tổn thương ruột non), chán ăn, gầy yếu và thiếu máu.
- Viêm dây thần kinh, rối loạn tâm thần, co giật, giảm khả năng làm việc trí óc, mê sảng...thường gặp ở người nghiện rượu nặng.
- Uống rượu mạnh và kéo dài, cơ tim dễ bị tổn thương và xơ hóa. 5% người nghiện rượu bị tăng huyết áp.
- Rượu có ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch (thay đổi sự hóa ứng động bạch cầu, số lượng tế bào lympho T, hoạt tính của tế bào diệt tự nhiên NK...) do đó người nghiện rượu dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao...
Khả năng bị ung thư miệng, thực quản, thanh quản, và gan ở người nghiện rượu thường cao hơn người bình thường.
Câu 58: Trình bày cách dùng, chỉ định, chống chỉ định của Glycosid trợ tim.
1. Chỉ định và Chống chỉ định:
- Chỉ định:
+) Giãn tâm thất.
+) Nhịp nhanh và loạn.
+) Suy tim do tổn thương van.
- Chống chỉ định:
+) Nhịp chậm.
+) Nhịp nhanh tâm thất, rung thất.
+) Viêm cơ tim cấp (bạch cầu, thương hàn...).
+) Nghẽn nhĩ thất.
2. Cách dùng:
a) Phân loại các thuốc glycosid trợ tim thường dùng
: 3 nhóm:
- Nhóm I: Digitoxin (digitalin), có tác dụng chậm nhưng kéo dài, dào thải hàng ngày rất ít nên dễ bị ứ đọng, vừa làm tăng sức co bóp cơ tim, vừa làm nhịp chậm đáng kể.
- Nhóm II: Digitoxin, có tính chất trung gian của nhóm I và III.
- Nhóm III: Uabain, có tác dụng sớm nhưng lại kết thúc nhanh, đào thải ra ngoài cũng nhanh, không bị ứ đọng trong cơ thể, tác dụng chủ yếu là tăng sức co bóp cơ tim.
b) Chọn thuốc: tùy thuộc vào yêu cầu của điều trị và tình trạng bệnh.
- Cần tác dụng tăng sức co bóp cơ tim: nhóm III.
- Cần cả tác dụng tăng sức co bóp và làm chậm nhịp: nhóm I, II.
- Cần đào thải nhanh để tránh ứ đọng gây nhiễm độc: nhóm III hoặc II.
- Cần có tác dụng duy trì lâu dài: nhóm I.
c) Cho thuốc:
- Trong suy tim cấp tính: nên dùng thuốc tiêm TM:
+) Uabain 0,25mg (nếu nhịp tim chậm).
+) Digoxin 0,5mg (nếu nhịp tim nhanh).
+) Có thể tiêm nhắc lại 12h 1 lần.
- Trong suy tim mạn tính: nên dùng thuốc theo đường uống, phải cho thuốc tới khi đạt được yêu cầu của điều trị hoặc xuất hiện dấu hiệu ngấm thuốc trên điện tim. Khi cho thuốc phải căn cứ vào tình trạng cơ tim và thể trạng người bệnh để xác định liều phù hợp.
- Có 2 cách cho thuốc:
+) Dùng liều tấn công trong ngày đầu chon gay liều đã tính toán chia làm 3 - 4 lần để đạt nhanh chóng nồng độ thuốc có hiệu quả.
+) Cho thuốc rải ra trong 1 số ngày để đạt dần nồng độ thuốc có hiệu lực.
Chú ý
: Cả liều tấn công (nếu có) lẫn liều duy trì đều phải giảm trước 1 số thể trạng đặc biệt:
. Rối loạn điện giải, nhất là Kali máu giảm.
. Thiếu oxy máu.
. Có suy gan, suy thận kèm theo.
. Suy tim đã lâu ngày.
. Người già.
Câu 65: Trình bày cơ chế và đặc điểm tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin.
1. Cơ chế và đặc điểm tác dụng:
Các thuốc do ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykinin, kết quả là làm giãn mạch, tăng thải Na+ và hạ huyết áp.
Trong điều trị cao HA, các thuốc này có đặc điểm sau:
- Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng không làm tăng nhịp tim do ức chế trương lực giao cảm và tăng trương lực phó giao cảm.
- Không gây tụt huyết áp thế đứng, dùng được cho lứa tuổi.
- Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài.
- Làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương.
- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.
- Làm chậm dày thất trái, giảm hậu quả của tăng huyết áp.
- Trên thần kinh trung ương: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ và không gây suy giảm tình dục.
2. Chỉ định và chống chỉ định:
a) Chỉ định:
- Thuốc có tác dụng điều trị tốt cho mọi loại tăng huyết áp:
+) Trên người có tuổi: hạ huyết áp không ảnh hưởng đến tuần hoàn não và không ảnh hưởng đến phản xạ áp lực.
+) Trên người đái tháo đường: không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác, insulin làm K+ vào tế bào, gây hạ K+ máu; thuốc ức chế ECA làm giảm aldosteron nên giữ lại K+.
+) Trên người có bệnh thận: do angiotensin II giảm, làm lưu lượng máu qua thận tăng nên làm giảm bài tiết renin.
- Suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim.
b) Chống chỉ định:
- Hạ huyết áp.
- Hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có thận.
- Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy thận, không dùng khi độ lọc cầu thận < 30mg/phút, khi kali máu > 5,5 mmol/l.
- Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú.
Câu 67: Trình bày phân loại, t/dụng, chỉ định, chống chỉ định của thuốc ức chế kênh canxi.
1. Phân loại:
Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị, có 3 nhóm thông thường.
Sau đó lại chia thành thế hệ: thế hệ 1 là thuốc chẹn kênh Ca2+ ở màng tế bào và màng túi lưới nội bào; thế hệ 2 tác dụng như thế hệ 1 nhưng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành mạch hoặc tim hơn. Tác dụng kéo dài.
Nhóm hóa học
Tác dụng đặc hiệu
Thế hệ 1
Thế hệ 2
Dihydropyridin
Động mạch > tim
Nifedipin
Felodipin
Nicardipin
Nimodipin
Amlodipin
Benzothiazepin
Động mạch = tim
Diltiazem
Clentiazem
Phenyl alkyl amin
Động mạch < tim
Verapamil
Gallopamid
Anipamil
2. Tác dụng:
- Giãn cơ trơn thành mạch, nhất là mao động mạch, cơ trơn khí quản, tử cung.
- Trên cơ tim làm giảm dẫn truyền, giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim.
- Trên mạch não: nimodipin có ái lực với mạch não, được chỉ định trong tai biến mạch não có viêm tắc mạch.
3. Chỉ định:
- Tăng huyết áp và đau thắt ngực.
- Verapamil và diltiazem còn làm giảm dẫn truyền nhĩ thất, điều trị loạn nhịp tim.
- Amlodipin và felodipin có thể dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim.
4. Chống chỉ định:
- Suy tim, nhất là với verapamil, diltiazem.
- Nhịp tim chậm, bloc nhĩ - thất, rối loạn chức năng nút xoang.
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Câu 68: Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc huyết áp.
- Ban đầu bằng liều thấp để giảm tác dụng phụ. Nếu có đáp ứng với liều thấp nhưng chưa kiểm soát được huyết áp đầy đủ thì tăng liều sao cho có thể dung nạp được.
- Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt hiệu quả nhiều nhất mà hạn chế tác dụng phụ đến mức tối thiểu. Thường thêm liều nhỏ thuốc thứ 2 hơn là tăng liều thuốc đầu tiên.
- Thay đổi nhóm thuốc khác nếu đáp ứng kém hoặc dung nạp kém thay vì tăng liều thuốc đầu tiên hoặc thêm thuốc thứ 2.
- Dùng thuốc có tác dụng kéo dài để uống 1 lần trong ngày.
- Các nhóm thuốc có thể được chọn đầu tiên:
+) Thuốc lợi tiểu.
+) Thuốc ức chế men chuyển.
+) Thuốc ức chế thụ thể α.
+) Thuốc ức chế calci.
+) Thuốc ức chế thụ thể β.
+) Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II.
Có 1 số thuốc mới như: thuốc kích thích thụ thể imidazolin hay 1 số thuốc cũ như reserpin và α methyldopa, clonidin. α methyldopa rất tốt cho phụ nữ tăng huyết áp có thai. Reserpin được cân nhắc dùng cho bệnh nhân có thu nhập thấp.
Câu 78: Trình bày cơ chế tác dụng và các tác dụng không mong muốn của thuốc kháng H1.
1. Cơ chế tác dụng:
a) Tác dụng kháng histamin thực thụ:
- Thuốc kháng histamin H1 ức chế có cạnh tranh với histamin tại receptor H1, khi dư thừa chất chủ vận (histamin), thì histamin đẩy chất đối kháng ra khỏi receptor, từ đó thuốc giảm hoặc hết tác dụng kháng histamin.
- Để có tác dụng dược lý kéo dài, cần tìm chất đối kháng không cạnh tranh, khi đó thuốc chậm bị đẩy khỏi receptor bởi histamin.
- Thuốc kháng H1 có tác dụng dự phòng tốt hơn là chữa, vì 1 khi histamin được giải phóng tạo hàng loạt phản ứng và sẽ giải phóng đồng thời các chất trung gian khác mà thuốc kháng H1 không đối kháng được. Tác dụng của thuốc mạnh nhất ở cơ trơn phế quản, cơ trơn ruột,
b) Tác dụng khác:
- Trên TKTƯ: Các thuốc kháng histamin thế hệ I có tác dụng ức chế TKTƯ, làm dịu, giảm khả năng tập trung tư tưởng, ngủ gà, chóng mặt. Tác dụng ức chế receptor H1 trung ương này có thể kéo theo tác dụng kháng cholinergic, làm tăng tác dụng làm dịu, giảm khả năng nhớ. Một số thuốc kháng H1 thế hệ II, do tính ưa nước và có ái lực với receptor H1 ngoại biên, nên ít qua hàng rào máu - não, và rất ít có tác dụng trung ương.
- Kháng cholinergic (ức chế hệ M) ngay ở liều điều trị.
- Chống say song: do cơ chế kháng cholinergic.
- Chống ho: do ức chế sự co phế quản gây ra phản xạ ho.
- Chống nôn.
- Thay đổi hệ giao cảm.
- Kháng serotonin, làm ăn ngon, chống ngứa, gây tê.
2. Tác dụng không mong muốn:
- Do tác dụng trung ương: thay đổi tùy theo từng cá thể, thường biểu hiện ức chế thần kinh (ngủ gà, hiện tượng giải thể nhân cách, khó chịu, giảm phản xạ, mệt), mất kết hợp vận động, chóng mặt. Ở 1 số người, tác dụng biểu hiện ở dạng kích thích, nhất là ở trẻ con còn bú (mất ngủ, dễ kích động, nhức đầu, có khi co giật nếu liều cao).
- Do tác dụng kháng cholinergic:
+) Tiêu hóa: Khô miệng, hầu họng.
+) Phế quản - phổi: Khạc đờm khó.
+) Tiết niệu - sinh dục: Khó tiểu tiện, bí đái, liệt dương.
+) Mắt: Rối loạn điều tiết, tăng áp lực trong mắt đặc biệt ở ng có glôcôm góc đóng.
+) Tim mạch: Đánh trống ngực.
+) Vú: Giảm tiết sữa.
- Phản ứng quá mẫn và đặc ứng: có thể gặp sau khi dùng thuốc kháng H1 bôi ngoài da, biểu hiện ngoài da (ban đỏ, chàm).
- Tác dụng phụ khác:
+) Trên tim mạch: terfenadin, astemizol kéo dài khoảng QT có thể đưa đến hiện tượng xoắn đỉnh.
+) Không dung nạp, thay đổi huyết áp, rối loạn đông máu (thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, thoái hóa bạch cầu hạt) tăng nhậy cảm với ánh sáng.
Câu 90: Trình bày nguồn gốc, dược động học và vai trò của vitamin B12.
1. Nguồn gốc:
- Có 4 cobalamid. Vitamin B12 và cyanocobalamin được dùng như tên gốc để chỉ tất cả các cobalamid có hoạt tính ở người. Nhưng trên thực tế chỉ có 2 cobalamid: cyanocobalamin và hydroxo cobalamin được dùng trong điều trị vì các cobalamid này đóng vài trò coenzym của nhiều phản ứng chuyển hóa, đặc biệt là tổng hợp ADN. Hơn thế nữa, các cobalamid này ổn định hơn các cobalamid khác.
- Tế bào cơ thể không tự tổng hợp được vitamin B12. Nguồn cung cấp vitamin B12 nhiều nhất là gan, thịt, cá, trứng. Trong thực vật không có vitamin B12.
2. Dược động học:
- Trong thức ăn, vitamin B12 được dịch vị và protease giải phóng ra khỏi các liên kết với protein và được gắn ngay với glycoprotein ở dạ dày nên gọi là yếu tố nội.
- Phức hợp vitamin B12 - yếu tố nội xuống ruột tác động lên receptor đặc hiệu trên niêm mạc hỗng tràng và được chuyển vào máu.
- Trong máu, vitamin B12 gắn vào β - globulin có nguồn gốc ở gan gọi là transcobalamin II. Phức hợp vitamin B12 - transcobalamin nhanh chóng được phân phối vào các mô, đặc biệt là nhu mô gan. Ngoài transcobalamin II, vitamin B12 còn được gắn vào transcobalamin I và III.
Phức hợp transcobalamin I - B12 là dạng dự trữ của vitamin B12. Gan là cơ quan dự trữ 90% lượng vitamin B12 của cơ thể.
- Vitamin B12 được thải trừ qua phân, nước tiểu. Vì có chu kỳ gan ruột, cho nên có trường hợp sau cắt dạ dày 3 - 4 năm mới có biểu hiện thiếu vitamin B12.
3. Vai trò:
Vitamin B12 là chất cho methyl nên rất cần cho sự chuyển hóa acid folic để tổng hợp acid nhân giúp cho tế bào nhân lên và phát triển.
- Chuyển homocystein thành methionin và 5 - methyltetrahydrofolic thành acid tetrahydrofolic.
- Chuyển L - methylmalonyl - CoA thành succinyl CoA trong chuỗi các phản ứng chuyển hóa glucid, lipid thông qua chu trình Krebs.
- Duy trì nồng độ myelin bình thường trong các neuron của hệ thống thần kinh.
Câu 92: Trình bày vai trò, nguyên nhân thiếu hụt và chỉ định của acid folic.
1. Vai trò của acid folic:
- Acid folic trong thức ăn tồn tại dưới dạng folat polyglutamat. Dạng này cũng là kho dự trữ folat ở trong các tế bào người.
Sơ đồ 483
- Ở đường tiêu hóa, folat polyglutamat chuyển thành folat monoglutamat, rồi thành methyltetrahydrofolat (MTHF). MTHF được hấp thu và đi vào máu. Trong máu, MTHF được vận chuyển vào mô, vào trong tế bào. Trong tế bào, MTHF đóng vai trò chất cho methyl để chuyển vitamin B12 thành methylcobalamin. Methylcobalamin giúp chuyển homocystein thành methionin. Sau khi mất methyl, MTHF sẽ thành tetrahydrofolat (THF), tham gia vào 1 số quá trình chuyển hóa quan trọng:
+) Chuyển serin thành glycin với sự tham gia của vitamin B6.
+) Chuyển deoxyurifolat thành thymidylat để tạo ADN-thymin.
Ngoài ra, THF còn tham gia vào quá trình chuyển hóa histindin và tổng hợp base purin.
Ở gan, MTHF 1 phần tham gia chuyển hóa, phần khác lại được đưa vào mật thải xuống tá tràng. Ở tá tràng, MTHF được tái hấp thu trở lại. Rượu làm giảm phóng MTHF từ tế bào gan vào mật làm giảm nồng độ folat trong máu.
2. Nguyên nhân thiếu hụt:
Thiếu hụt acid folic có thể do:
- Cung cấp không đầy đủ.
- Giảm hấp thu do viêm ruột cấp hoặc mạn tính.
- Rượu làm giảm hấp thu acid folic ở ruột, giảm sự giải phóng MTHF từ gan vào máu.
- Tan máu.
- Dùng 1 số thuốc như các thuốc kháng chuyển hóa trong điều trị ung thư, thuốc chống sốt rét, trimethoprim, thuốc chữa động kinh, thuốc tránh thai.
- Mất cân bằng giữa cung và cầu gặp ở phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em đang lớn.
3. Chỉ định:
- Thiếu máu hồng cầu to không có dấu hiệu tổn thương thần kinh.
- Thiếu máu tan máu.
- Giảm bạch cầu hạt, mất bạch cầu hạt.
- Dự phòng thiếu hụt acid folic khi dùng 1 số thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú.
Câu 93: Trình bày nguồn gốc, vai trò và chỉ định của erythropoietin.
1. Nguồn gốc:
Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở tế bào cạnh cầu thận, thứ yếu ở tế bào gan.
2. Vai trò:
Erythropoietin là yếu tố điều hòa sự nhân lên của tế bào gốc trong tủy xương, kích thích sự trưởng thành của hồng cầu non và giải phóng hồng cầu khỏi tủy xương đi vào tuần hoàn.
3. Chỉ định:
Trong máu, erythropoietin được gắn vào glucose không có tác dụng dược lý. Khi cơ thể thiếu máu, thiếu oxy thì sự tổng hợp và bài tiết yếu tố này tăng lên gấp 100 lần so với bình thường. Khi bị viêm cầu thận cấp hoặc mạn tính hay tổn thương tủy xương hoặc thiếu sắt, sự bài tiết erythropoietin giảm xuống rõ rệt, gây nên thiếu máu.
Chính vì lý do đó, erythropoietin được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp thiếu máu do viêm thận. Ngoài ra, erythropoietin còn được dùng trong thiếu máu do bệnh AIDS, điều trị thuốc chống ung thư và thiếu máu do mất máu sau phẫu thuật.
Câu 95: Trình bày nguồn gốc, vai trò, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin D.
1. Nguồn gốc:
- Vitamin D1 là hỗn hợp chất chống còi xương.
- Ergocalciferol (D2) có nguồn gốc tổng hợp thường được dùng trong điều trị. Trong một số cây, có ergosterol là chất tiền thân của vitamin D2.
- Cholecalciferol (D3) có nguồn gốc tự nhiên, có thể chiết xuất từ dầu gan cá hoặc cơ thể tự tổng hợp dưới tác dụng của tia cực tím. Một số cây họ Cà có chứa D3.
2. Vai trò:
- Tăng hấp thu calci ở ruột và tái hấp thu calci ở ống thận. Phối hợp với hormon cận giáp điều hòa nồng độ calci trong máu.
- Tăng tích tụ calci trong xương.
- Giảm bài tiết phosphat và giúp chuyển phosphat hữu cơ thành phosphat vô cơ.
- Oxy hóa citrat giúp cho sự hòa tan phức hợp calci và điều hòa nồng độ calci.
3. Dấu hiệu thiếu hụt vitamin D:
- Có dấu hiệu giảm calci và phosphat trong máu, có thể gặp cơn hạ calci máu.
- Thiếu lâu dài dẫn đến còi xương ở trẻ em và nhuyễn xương ở người lớn.
Nguyên nhân: Giảm hấp thu ở ruột, suy cận giáp, dùng thuốc ức chế enzym chuyển hóa ở microsom gan, người ít tiếp xúc với nắng.
4. Chỉ định:
- Phòng và chống còi xương ở trẻ em.
- Phòng và chống loãng xương, nhuyễn xương ở người lớn.
- Người gãy xương lâu lành.
- Phòng và chống co giật trong suy cận giáp.
- Hội chứng Fanconi.
Câu 96: Trình bày nguồn gốc, vai trò, dấu hiệu thiếu hụt và chỉ định của vitamin E.
1. Nguồn gốc:
Vitamin E gồm 3 dạng: α, β và γ-tocopherol. Vitamin E có nhiều trong các hạt ngũ cốc, lúa mì, ngô, đậu, giá đỗ, dầu lạc, dầu ô liu, rau xanh, gan, mỡ, bơ, lòng đỏ trứng, bị mất từ từ tác dụng trong không khí, tia cực tím, nhiệt độ cao, FeCl3 và peroxid.
2. Vai trò:
- Tăng sản xuất tinh trùng và khả năng thụ thai, làm tổ của trứng đã thụ thai.
- Ngăn cản sự tạo thành gốc tự do, làm vững bền màng TB, trong đó có màng hồng cầu.
- Tăng hấp thu và dự trữ vitamin A, nhưng lại làm giảm 1 số triệu chứng của sự thừa vitamin A.
- Tham gia vào sự phosphoryl hóa - oxy hóa creatin ở cơ.
- Tham gia vận chuyển điện tử trong các phản ứng oxy hóa khử và dự trữ năng lượng trong quá trình này.
3. Dấu hiệu thiếu hụt:
Thiếu hụt kéo dài vitamin E sẽ gặp 1 số triệu chứng sau:
- Giảm phản xạ.
- Dọa sẩy thai, đẻ non.
- Thất điều.
- Tổn thương cơ tim.
- Giảm nhạy cảm xúc giác.
- Thiếu máu, tan máu.
- Yếu cơ, teo cơ phì đại
- Rung giật nhãn cầu.
- Giảm sản xuất tinh trùng, giảm khả năng thụ thai
4. Chỉ định:
- Dọa sẩy thai, phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp.
- Vô sinh.
- Teo cơ.
- Thiếu máu, tan máu.
- Bệnh xơ cứng bì ở trẻ em.
- Hạ lipid máu.
- Chống lão hóa: vitamin E được phối hợp với coenzym Q, acid amin chứa lưu huỳnh hoặc β-caroten, vitamin C và selen. Một số biệt dược chống lão hóa có chứa vitamin E.
- Cận thị tiến triển (ngăn cản sự dễ oxy hóa của β-caroten).
- Chứng đái dầm sau đẻ hoặc ở phụ nữ mãn kinh.
VI. Thuốc kháng sinh, thuốc điều trị kí sinh trùng và ngộ độc.
Câu 100: Phân tích cơ chế tác dụng chung của kháng sinh nhóm beta lactam và kể tên các nhóm kháng sinh thuộc họ đó ?
A. Cơ chế tác dụng
1. Đặc điểm cấu tạo TBVK:
- Vách VK là bộ phận rất quan trọng đảm bảo sự tồn tại và phát triển của chúng. Thành phần đảm bảo cho tính cơ học bền vững của vách là mạng lưới peptidoglycan, gồm những chuỗi glycan nối chéo nhau bằng chuỗi peptid.
+) Vách VK G(+) có mạng lưới peptidoglycan dầy từ 50-100 phân tử, ở ngay bề mặt TB, do đó dễ bị tấn công bởi kháng sinh.
+) Vách VK G(-) lớp peptidoglycan chỉ dày 1-2 phân tử, nhưng lại được che phủ ngoài cùng bởi 1 lớp vỏ lipopolysaccharid như 1 hàng rào không thấm KS.
- Khoảng 30 enzym của VK tham gia tổng hợp peptidoglycan, trong đó có transpeptidase.
2. Đặc điểm tác dụng của thuốc:
- Các beta lactam và KS loại glycopeptid tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế sự tổng hợp vách VK, làm ly giải hoặc biến dạng TBVK.
- VK G(+) dễ bị phân giải.
- VK G(-), muốn có tác dụng thì KS phải khuếch tán được qua ống dẫn của màng ngoài (VD: amoxiclin, cephalosporin...)
B. Kể tên:
họ beta lactam chia thành 4 nhóm chính:
- Penicilin và các chất ức chế ßlactammase.
- Cephalosporin.
- Carbapenem.
- Beta lactam khác: imipenem, meropenem...
Câu 101: Trình bày cơ chế tác dụng và các đặc tính chung của nhóm aminoglycosid ? Nêu tên và các chỉ định chính của 1 số KS trong nhóm ?
1. Cơ chế tác dụng:
- Sau khi xâm nhập vào TBVK, thuốc sẽ gắn vào tiểu phần 30S của riboxom, làm đọc sai mã thông tin trên mARN, khiến quá trình tổng hợp protein bị gián đoạn.
- Tác dụng diệt khuẩn tối ưu hơn trên VK phân chia nhanh ở ngoài TB.
- pH tối ưu = 7.8 nên cần base hoá nước tiểu nếu điều tri nhiễm khuẩn tiết biệu.
2. Đặc tính chung:
- Hầu như không hấp thu qua đường tiêu hoá vì có PM cao.
- Cùng 1 cơ chế tác dụng.
- Phổ kháng khuẩn rộng, dụng chủ yếu diệt VK hiếu khí G(-).
- Độc tính chọn lọc với dây TK số VIII và với thận ( tăng cretinin máu, protein niệu có phục hồi ).
3. Kể tên 1 số thuốc, chỉ định chính:
- Streptomycin: do độc tính nên chỉ giới hạn cho các nhiễm khuẩn:
+) Lao, phối hợp với 1 hoặc 2 kháng sinh.
+) Nhiễm khuẩn tiết niệu, dịch hạch, Brucella: phối hợp tetracycline.
+) Nhiễm khuẩn huyết nặng do liên cầu.
- Gentamycin:
+) Nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas Aeruginosa.
+) Sốt giảm BC, nhiếm trực khuẩn G(+) như viêm nội tâm mạc, viêm tai ngoài ác tinh, nhiễm khuẩn máu: phối hợp penicillin.
- Amykacin: dung trong nhiễm khuẩn bệnh viện với VK G(-)đã kháng tgenta mycin và tobramycin.
- Neomycin:
+) Dùng bôi trong điểu trị nhiễm khuẩn da, niêm mạc trong bỏng, vết thương, bệnh ngoài da do bội nhiễm.
+) Dùng uống phối hợp với erythromycin "chuẩn bị " ruột cho phẫu thuật, phụ trợ điều trị hôn mê gan.
Câu 102: Trình bày cơ chế, phổ tác dụng, độc tính và UDLS của nhóm cloramphenicol?
1. Cơ chế tác dụng:
có tác dụng kìm khuẩn, gắn vào tiểu phần 50S của riboxom nên ngăn cản mARN gắn vào riboxom, đồng thời ức chế transferase nên acid amin được mã hoá sẽ không gắn được vào polypeptide.
2. Phổ tác dụng:
rất rộng, phần lwonsVK G(+), G(-), xoắn khuẩn, tác dụng đặc hiệu trên thương hàn và phó thương hàn.
3. Độc tính:
- Suy tuỷ:
+) Loại phụ thuộc liều: > 25mg sau 5-7 ngày xuất hiện thiếu máu nặng, giảm HC lưới, BC , HC non.
+) Loại không phụ thuộc liều: do đáp ứng đặc biệt, giảm huyết cầu toàn thể, tỉ lệ tử vong cao 50-80%.
- Hội chứng xám: gặp ở nhũ nhi sau khi dung liều cao thuốc đường tiêm: nôn, đau bụng, tím tái, mất nước, truỵ tim mạch, chết (nguyên nhân do không khử độc được bằng con đường liên hợp glucuronic và thận không tahir trừ kịp).
- Ở bệnh nhân thương hàn nặng, dung ngay liều cao cloramphenicol làm VK chết giải phóng quá nhiều nội độc tố gây truỵ tim mạch dẫn đén chết.
4. ƯDLS:
- Chỉ định:
+) Độc tính cao nên chỉ định trong Ricketsia nặng, thương hàn, phó thương hàn, viêm màng não do trực khuẩn G(-) vì dễ thấm
vào dịch não tuỷ.
+) Dùng theophenicol ít độc hơn, dễ dung nạp nhưng phải dùng liều tăng gấp đôi.
+) Kháng thuốc thay bằng cephalosporin thế hệ III hoặc quinolon.
- Chống chỉ định: trẻ em mới sinh, ở bệnh nhân thương hàn nặng không được dung liều cao từ đầu.
- Tương tác thuốc: thuốc gây ức chế enxym chuyển hoá thuốc ở gan nên kéo dài T/2 và làm tăng nồng độ huyết tương của phenytoin, tolbutamid...
Câu 103: Trình bày cơ chế tác dụng, phổ tác dụng, độc tính và UDLS của nhóm tetracycline?
1. Cơ chế tác dụng:
có tác dụng kìm khuẩn, tác dụng kìm khuẩn do gắn trên tiểu phần 30S của riboxom VK, ngăn cản tARN chuyển acid amin vào chuỗi peptid.
2. Phổ tác dụng:
phổ kháng khuẩn rộng nhất trong các KS hiện có:
- Cầu khuẩn G(+), G(-) nhưng kém penicillin.
- Trực khuẩn G(+)ái khí và yếm khí.
- Trực khuẩn G(-), trừ proteus và trực khuẩn mủ xanh.
- Xoắn khuẩni ricketsia, amip, trichomonas...
3. Độc tính:
- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, tiêu chảy do kích ứng niêm mạc hoặc loạn khuẩn
- Vàng răng trẻ em: tetracycline lắng đọng vào răng trong thời kì đầu của sự vôi hoá ( mang thai từ tháng thứ 5 hoặc trẻ <8 tháng.
- Độc với gan, thận: dung liều cao ở người suy gan, suy thận, phụ nữ có thai gây vàng da , thoái hoá mỡ, ure máu cao dẫn tới tử vong.
- Rối loạn khác: dị uwngs, xuất huyết giảm tiểu cầu, tăng áp lực nội cọ ở trẻ đang bú.
4. ADLS:
- Chỉ định:
+) Điều trị bệnh do Brucella, nhiễm khuẩn đường mật, mũi họng, phổi.
+) Rickketsia
+) Mycoplasma
+) Nhiễm chlamidia : viêm phổi, phế quản, viêm xoang, mắt hột.
+) Nhiễm E.coli, phẩy khuẩn tả.
+) Bệnh lây qua đường TD: lậu, giang mai...
+) Trứng cá: tác dụng treenVK propionibacteria khu tru trong nang tuyến bã chuyển lipid thành acid béo tự do gây kích ứng viêm.
-Thận trọng, tránh dung cho phụ nữ có thai và trẻ dưới 8 tuổi.
Câu 104: Trình bày cơ chế tác dụng, ưu điểm và ADLS của nhóm quinolon ?
1. Cơ chế tác dụng:
các quinolon đều ức chế AND- gyrase, là enzyme mở vòng xoắn AND, giúp sao chép và phiên mã, do đó ngăn cản sự tổng hợp AND vi khuẩn. Ngoài ra còn tác dụng trên cả mARN gây ức chế tổng hợp protein VK.
→ Tác dụng diệt khuẩn.
- Quinolon thế hệ I: chỉ ức chế AND gyase nên tác dụng diệt khuẩn G(-) đường tiết niệu và tiêu hoá ( acid nalidixic )
- Quinolon thế hệ II: có tác dụng lên AND gyrase và toiposomerase nên phổ kháng khuẩn và hoạt tính tăng 10-30 lần (VD: pefloxacin, oflocacin...)
+) Trên G(-), kháng gyrase mạnh hơn.
+) Trên G(+), khan toiposomerase mạnh hơn.nolon thế hệ
- Quynolon thế hệ III: có tác dụng cân bằng trên cả 2 enzym, nên VK khó kháng thuốc do phải đột biến 2 lần trên 2 enzym đích.
2. Ưu điểm:
- Phổ kháng khuẩn rộng nên dung rộng rãi.
- Hấp thu qua tiêu hoá tốt, đạt nồng độ huyết tương gần với truyền TM.
- Phân phối rộng, ở cả các mô ngoài mạch.
- T/2 dài, không cần dung nhiều lần
- Dễ dùng nên có thể điều trị ngoại trú.
- Rẻ hơn so với các KS khác.
- Ít tác dụng không mong muốn.
3. UDLS:
- Chỉ định:
+) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt.
+) Bệnh lây theo đường TD:
. Lậu: uống liều duy nhất ofloxacin hoặc ciprofloxacin.
. Hạ cam: 3 ngày ciprofloxacin.
. Viêm nhiễm vùng chậu hông: ofloxacin kết hợp với KS chống VK kị khí.
+) Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá do E.coli, S.typhi, viêm phúc mạc.
+) Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm xoang (các flouoroquinolon)
+) Nhiễm khuẩn xương khớp và mô mềm: dùng liều cao, kéo dài
- Thận trọng: tránh dùng cho NK thông thường, tránh lạm dụng gây nhờn thuốc.
- Độc tính:
+) Buồn nôn, tiêu chảy, dị uwngs, tăng P nội sọ..
+) Trẻ nhỏ gây acid chuyển hoá, đau khớp, cơ.
Câu 106: Nêu nguyên tắc sử dụng, phối hợp và nguyên nhân điều trị thất bại của kháng sinh?
1. Nguyên tắc sử dụng:
- Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn, không dung cho nhiễm virus, dùng càng sớm càng tốt.
- Chỉ định theo phổ tác dụng, nếu nhiễm khuẩn đã xác định, chỉ dung kháng sinh phổ hẹp.
- Dùng đủ liều để đạt nồng độ đủ và ổn định, không dung liều tăng dần.
- Dùng đủ thời gian: vì trên cơ thể NK, VK ở nhiều giai đoạn khác nhau. Nếu 2 ngày sau khi dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh khác. Khi hết sốt, vẫn cho thêm 2-3 ngày nữa.
+) Với nhiễm khuẩn cấp: dùng 5-7 ngày.
+) Nhiễm khuẩn lâu hơn:
. Viêm nội tâm mạc osler, nhiễm khuẩn tiết niệu từ 2-4 tuần.
. Viêm tuyến tiền liệt: 1 tháng
. Lao: 9 tháng (tuỳ theo phác đồ phối hợp thuốc).
- Chọn thuốc theo dược động học, phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân.
- Cần phối hợp với biện phấp điều trị khác khi nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì phải cho kháng sinh kèm phẫu thuật, thông mủ.
2. Phối hợp:
- Chỉ định:
+) Nhiễm 2 hay nhiều VK 1 lúc.
+) Nhiễm khuẩn nặng và chưa rõ nguyên nhân.
+) Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính.
+) Phòng ngừa xuất hiện VK kháng KS.
- Phối hợp không đúng gây:
+) Kháng thuốc
+) Tăng độc tính KS
+) Hiệp đồng đối kháng
+) Giá thành cao (hạn chế phối hợp vì đã có KS phổ rộng).
3. Nguyên nhân thất bại:
- Chọn KS không đúng phổ tác dụng.
- KS không đạt được tới ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn, do liều lượng không hợp lý, do dược động hoạc không thích hợp, do tương tác làm giảm tác dụng kháng KS.
- Do VK đã kháng thuốc.
Câu 108: Trình bày cơ chế tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn, chỉ định của rifampicin ?
1. Cơ chế tác dụng:
rifampicin gắn vào chuỗi beta của ARN- polymerase phụ thuộc AND của VK làm ngăn tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trìng tổng hợp ARN.
2. Dược động học:
- Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hoá. Sau khi uống 2-4 h đạt nồng độ tối đa trong máu
- Acid aminosalycilic làm chậm hấp thu.
- Trong máu, thuốc gắn protein huyết tương 75-80%.
- Thải trừ chủ yếu qua thận, gan. Ngoài ra, thuốc còn thải trừ qua nước bọt, nước mắt, làm dịch có màu da cam.
- T/2 khoảng 1.5-5 h.
- Do tự gây cảm ứng hệ enzyme gan, sau khoản 14 ngày điều trị thì T/2 của thuốc bị rút ngắn.
- Thuốc có chu kì ở gan, ruột.
- Làm tăng chuyển hoá 1 số thuốc thông qua tác dụng cảm ứng cytochrom P450: thuốc tránh thai, phong toả beta adrenergic, chẹn kênh calci, diazepam, digoxin...
3. Tác dụng không mong muốn:
- Phát ban.
- Rối loạn tiêu hoá.
- Sốt.
- Rối loạn tạo máu.
- Vàng da, viêm gan, hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu. Tác dụng này tăng khi phối hợp với isoniazid.
4. Chỉ định:
- Phối hợp các thuốc chống lao khác trong điều trị lao, không dùng đơn độc.
- Không dùng ở người suy giảm chức năng gan.
Cây 109: Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn và ADLS cuả metronidazol ?
1. Tác dụng:
- Hiệu quả cao trong điều trị nhiễm amip ngoài ruột (áp xe gan, amip não, phổi, lách) và amip thành ruột
- Ít tác dụng lên amip thể kén.
Cơ chế:
trong VK kị khí và động vật nguyên sinh, nhóm 5-nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với TB. Các chất này liên kết với cấu trúc xoắn cảu phân tử AND, làm vỡ sợi AND, gây chết TB.
2. Dược động học:
- Hấp thu nhanh, hòan toàn qua đường tiêu hoá.
- Nồng độ tối đa trong máu đạt sau 1-3.
- Gắn rất ít với protein huyết tương (10-20%) và có thể tích phân phối lớn nên thuốc khuyếch tán tốt vào các dịch cơ thể.
- T/2= 7.5h.
- Trên 90% thuốc thải trừ qua thận trong 24h, chủ yếu là các chất chuyển hoá hyddroxy, dạng acid, ngoài ra còn thải ra nguyên vẹn theo nước tiểu và phân.
3. Tác dụng không mong muốn:
- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, chán ăn, khô miệng, đau thượng vị.
- TK trung ương: đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ.
- Viêm miệng, rộp da, phát ban, ngứa, dị cảm.
- Dùng liều cao kéo dài có thể gây động kinh, rối loạn tâm thần, viêm đa dây TK ngoại biên, viêm tuỵ.
- Nước tiểu sẫm màu.
4. Áp dụng điểu trị:
- Chỉ định:
+) Lỵ amip cấp
+) Trichomonas vaginalis: điều trị cả vợ + chồng.
+) Bệnh do giardia lamblia.
+) Nhiễm khuẩn kị khí, viêm nội tâm mạc, áp xe, viêm màng não mủ, viêm loét lợi cấp, nhiễm khuẩn toàn thân.
- Chống chỉ định:
+) Phụ nữ có thai, cho con bú.
+) Tiền sử quá mẫn
+) Thận trọng với bệnh nhân rối loan thể tạng máu, bệnh TK trung ương, suy gan nặng.
- Tương tác:
+) Làm tăng tác dụng chống đông máu của các thuốc kháng vitamin K.
+) Metronidazol + wafarin gây chảy máu.
+) Metronidazol + phenobarbital và các thuốc gây cảm ứng men gan làm tăng chuyển háo và thải trừ thuốc.
+) Có tác dụng gây độc trên hệ TK: đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, lú lẫn, rối loạn tâm thần.
→ Không dùng rượu trong thời gian uống thuốc.
Câu 110: Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng lâm sang của cloroquin ?
1. Tác dụng:
hiệu lựu cao với thể vô tính trong HC của cả 4 loài KST sốt rét. Tác dụng vùa phải với thể giao bào của P.vivax, P.malarie, P.ovale, không tác dụng giao bào của P.falciparum.
Cơ chế:
- Để tồn tại, KST sốt rét nuốt hemoglobin của HC vật chủ vào không bào thức ăn. Ở đó, Hb chuyển thành Hem là sản phẩm trung gian có độc tính gây ly giải màng. Hem được chuyển thành sắc tố hemozoin ít độc hơn nhờ enznzym polymerase. Cloroquin ức chế enzyme này, làm tích luỹ Hem, gây độc KST sốt rét.
- Thuốc tập trung trong không bào thức ăn của KST, lảm tăng pH ở đó, ảnh hưởng đến quá trình giáng hoá Hb, gây thiếu nguồn thức ăn của KST.
- Cloroquin còn gắn vào chuỗi xoắn kép AND, gây ức chế AND và ARN polymerase, cản trở sự tổng hợp nu của KST sốt rét.
2. Tác dụng không mong muốn:
khi dùng liều cao và kéo dài, thuốc có thể gây tan máu ở người thiếu G6PD, giảm thính lực, nhầm lẫn, co giật, nhìn mờ, lệch giác mạc, rụng tóc, biến đổi sắc tố tóc, sạm da, cao HA.
3. ADDT:
- Chỉ định:
+) Điều trị và phòng bệnh sốt rét: thường dùng trong sốt rét thể nhẹ và trung bình ( vùng KST còn nhạy cảm với thuốc), không dùng khi sốt rét nặng hoặc biến chứng.
+) Điều trị dự phòng cho những người đi vào vùng sốt rét lưu hành.
+) Diệt amip ở gan, trong đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.
- Chống chỉ định:
+) Chống chỉ định: bệnh vảy nến, rối loạn chuyển hoá porphyrin, tiền sử động kinh, tâm thần, phụ nữ có thai.
+) Thận trọng: khám mắt trước khi dùng thuốc, chú ý người bệnh gan , thận....
- Liều lượng:
+) Để điều trị sốt rét: uống cloroquin phosphate 3 ngày. Ngày đầu 10mg/kg chia 2 lần, hai ngày sau, mỗi ngày 5mg/kg.
+) Điều trị dự phòng: 5mg/kg/tuần cho người lớn và trẻ em.
Câu 113: Trình bày các nguyên tắc chung khi điều trị ngộ độc thuốc cấp tính ?
- Ngộ độc thuốc có thể do nhầm lẫn (thường không nặng lắm), hoặc do cố ý ( thường rất nặng).
- Chỉ có rất ít thuốc có triệu chứng ngộ độc đặc hiệu và cách điều trị đặc hiệu, do đó cần xử trí ngộ độc theo các nguyên tắc chung dưới đây.
1. Loại trừ chất độc khỏi cơ thể:
- Qua đường tiêu hóa:
+) Gây nôn: dùng ipeca dưới dạng siro, pha loãng cho BN uống, thường dùng cho trẻ trên 1 tuổi. Trong trường hợp không có thuốc mà BN còn tỉnh, có thể ngoáy họng hoặc dùng mùn thớt cho uống.
+) Rửa dạ dày bằng nước ấm hoặc dung dịch thuốc tím 1/1000 cho đến khi nước rửa trở thành trong.
. Đối với các thuốc hấp thu nhanh như aspirin, cloroquin, barbituric,rửa dạ dày và gây nôn chỉ có tác dụng trong 6h đầu.
. Đối với benzodiazepine, thuốc chống rung tim, nhiễm độc hỗn hợp có thể rửa trong vòng 24h.
+) Sau khi rửa dạ dày dùng than hoạt vì có nhiều ưu điểm: không độc, ngăn cản được chu kì gan - ruột đối với các thuốc thải qua đường mật, do đó tăng thải qua phân.
- Qua đường hô hấp:cần làm tăng hô hấp bằng các thuốc kích thích như carrdiazol,lobelin, hoặc hô hấp nhân tạo.
- Qua đường tiết niệu:
+) Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu: manitol (10%;25%), glucose ưu trương (10%;30%), dung dịch ringer. Không dùng khi suy thận, suy tim, phù phổi cấp, HA cao, truỵ tim mạch nặng.
+) Base hoá nước tiểu: trong trường hợp ngộ độc acid nhẹ ( barbituric, salycilat...), thường dùng:
. Natri bicarbonat dung dịch 14 phần nghìn truyền nhỏ giọt TM 2-3 lít/ ngày. Nhược điểm là thêm Na+ vào cơ thể, nếu chức phận thận không tốt dễ gây tai biến phù não.
. T.H.A.M truyền TM 300-500 ml. Ưu điểm không thêm Na+ và dễ thấm vào TB.
+) Acid hoá nước tiểu: làm tăng thải các base hữu cơ. Thường dùng amoniclorid uống 3-6 g hoặc acid phosphoric 15-100 giọt/ ngày.
2. Trung hoà chất độc:
- Các chất tương kị hoá học tại dạ dày: rửa dạ dày bằng các dung dịch:
+) Tanin 1-2%: có tác dụng làm kết tủa 1 số alkaloid và kim loại như strychnin, cocain, muối kẽm, coban...
+)Sữa, lòng trắng trứng ngăn cản hấp thu các muối thuỷ ngân, phenol.
+) Than hoạt, bột gạo rang cháy....
- Các chất tương kị hoá học dùng đường toàn thân: B.A.L, EDTA...
- Sử dụng thuốc đối kháng dược lí đặc hiệu: VD: truyền TM dung dich glucose khi ngộ đọc insulin.
3. Điều trị triệu chứng và hồi sức cho người bệnh:
- Áp dụng đối kháng sinh lý: dùng thuốc kích thích TK khi ngộ độc thuốc ức chế, thuốc làm mềm cơ khi ngộ độc thuốc co giật...
- Hồi sức:
+) Trợ tim, chống truỵ mạch.
+) Trợ hô hấp.
+) Thẩm phân phúc mạc hoặc thận
nhân tạo.
+) Thay máu ( trong TH nhiễm độc phosphor trắng, các chất gây tan máu, hay ngộ độc liều chết).
- Chăm sóc người bệnh:
+) Chế độ ăn uống: thức ăn nhẹ, dễ tiêu, đủ calo.
+) Các kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn thứ phát.
+) Làm tốt công tác hộ lý: hút đờm rãi, chống loét...
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro