Câu 3: Khái niệm sá»± chết và những biến Ä'ổi của tá»­ thi muá»™n 

1. Khái niệm sá»± chết 

Sá»± chết là kết thúc khÃ'ng thể há»"i phục hoạt Ä'á»™ng sá»'ng của 1 cá thể. NhÆ°ng trong thá»±c tế khi Ä'i và o bản chất sâu xa, sá»± chết khÃ'ng Ä'Æ¡n giản nhÆ° má»™t mệnh Ä'á» Ä'ịnh nghÄ©a.  

1.1.Vá» mặt sinh há»c, ranh giá»›i giữa sá»± sá»'ng và khÃ'ng sá»'ng khÃ'ng hoà n toà n rõ rệt mà Ä'iển hình nhất cho hiện tượng nà y là Ä'á»i sá»'ng của virus. Còn trên má»™t cÆ¡ thể sinh há»c nói chung, luÃ'n luÃ'n có sá»± suy thoái, già và chết Ä'i của các tế bà o, của há»"ng cầu của má»™t bá»™ phận mÃ', cÆ¡ quan bị cắt bá», bị hoại tá»­. Chính những cái chết bá»™ phận ấy Ä'ã giữ gìn cho sá»± sá»'ng của cả cÆ¡ thể. Ngược lại khi má»™t cÆ¡ thể chính thức báo tá»­ lại vẫn còn rất nhiá»u cÆ¡ quan mÃ', tạng, tế bà o vẫn duy trì sá»± sá»'ng của riêng nó trong 1 thá»i gian. Äây chính là yếu tá»' quyết Ä'ịnh nhất cho thà nh tá»±u hiến và bảo quản ghép mÃ' tạng của y há»c hiện Ä'ại.  

1.2.Vá» mặt xã há»™i, sá»± chết của má»™t con ngÆ°á»i liên quan chặt chẽ Ä'ến nhiá»u lÄ©nh vá»±c quan trá»ng nhÆ° luật pháp, Ä'ạo Ä'ức, triết há»c, tÃ'n giáo, …NghÄ©a là hầu hết những vấn Ä'á» vá» nhân văn và xã há»™i của má»™t cá nhân ngÆ°á»i chết Ä'á»'i vá»›i gia Ä'ình và cá»™ng Ä'á»"ng.  

2. Những biến Ä'ổi của tá»­ thi muá»™n 

4.2.1 Tá»­ thi rữa nát: Sá»›m nhất là 24h sau chết, trung bình 2, 3 ngà y, tiếp theo những biến Ä'ổi ở giai Ä'oạn sá»›m, tá»­ thi bắt Ä'ầu rữa nát do quá trình phân giải protein phá»'i hợp vá»›i tác dụng của vi khuẩn. Hiện tượng rữa nát tá»­ thi bao gá»"m các hiện tượng sau: 

• Mùi tá»­ thi: Chủ yếu do khí sunphurhydro (H2S) và ammoniac g(HNO3) gây nên mùi thá»'i Ä'ặc trÆ°ng của tá»­ thi.  

• Mà u xanh lục: H2S kết hợp vá»›i huyết sắc tá»' của máu tạo thà nh huyết sắc tá»' lÆ°u hóa có mà u xanh Ä'ặc biệt: xanh lục..  

• Bá»t khí và ná»'t phá»ng nÆ°á»›c: phát triển trong quá trình rữa nát ngấm và o mÃ' da tạo thà nh ná»'t phá»ng và há»'c nhá» chứa khí. Bá»t khí còn thấy trong tÄ©nh mạch Ä'ấy máu di Ä'á»™ng 

• Bá»t xá»'p của tạng: bá»t xá»'p, rá»-ng giá»'ng nhÆ° bá»t biển.  

• Mạng tÄ©nh mạch hình cà nh cây: các tÄ©nh mạch dÆ°á»›i da vừa bị ứ máu vừa bị khí thá»'i rữa trong cÆ¡ thể Ä'ẩy căng ra 

• Tá»­ thi trÆ°Æ¡ng to: mặt phình to, tròn mất góc cạnh, nhãn cầu lá»"i ra, hai mÃ'i trÆ°Æ¡ng to vá»u ra, lưỡi Ä'ầy bị Ä'ẩy thò ra ngoà i. Bụng trÆ°Æ¡ng to, da, mÃ' dÆ°á»›i da và cÆ¡ Ä'á»u trÆ°Æ¡ng, dá»... nhầm lẫn khi nhận diện nạn nhân.  

• Trà o dịch, chất chứa ra mÅ©i, miệng: thÆ°á»ng dịch mà u Ä'á» sẫm, bẩn hoăc máu lẫn dịch trà o ra lá»- mÅ©i và miệng. Có thể trà o ra chất chứa dạ dà y.  

• Hậu mÃ'n, cÆ¡ quan sinh dục: thoát phân ra ngoà i, sa trá»±c trà ng ra ngoà i. Âm Ä'ạo và tá»­ cung sa xuá»'ng lá»™ ra ngoà i. Nếu tá»­ cung có thai có thể bị Ä'ẩy ra ngoà i. Ở nam giá»›i bìu căng má»ng mất các nếp nhăn của da bìu.  

4.2.2 Mức Ä'á»™ rữa nát của các mÃ' tạng 

Những mÃ' tạng chứa ít dịch, ít nÆ°á»›c kết cấu nhiá»u mÃ' liên kết có mật Ä'á»™ dai, chắc ví dụ: lÃ'ng tóc sÆ°Æ¡ng sụn, hệ dây chằng, các mạch máu lá»›n…rữa nát muá»™n.  

Ngay trong má»™t ná»™i tạng, nhu mÃ', biểu mÃ' cÅ©ng rữa nát sá»›m còn mÃ' kẽ, thanh mạch mÃ' xÆ¡ rữa nát muá»™n. Rữa nát sá»›m là mÃ' não thận gan mÃ' cÆ¡ mÃ' mỡ.  

4. 2. 3 Các yếu tá»' tác Ä'á»™ng 

1. Nguyên nhân chết: 

• Rữa nát nhanh: các trÆ°á»ng hợp tá»­ vong nhanh nhÆ° chết ngạt, phù toà n thân, trà n dịch nhiá»u mà ng, cổ trÆ°á»›ng, những trÆ°á»ng hợp nhiá»...m trùng máu, nhiá»...m Ä'á»™c… 

• Rữa nát chậm: mất máu, mất nÆ°á»›c nhiá»u, sá»­ dụng lâu dà i và nhiá»u loại kháng sinh.  

2. Yếu tá»' cá thể của ngÆ°á»i chết 

NgÆ°á»i béo rữa nát nhanh hÆ¡n ngÆ°á»i gầy. Trẻ em rữa nát nhanh hÆ¡n ngÆ°á»i lá»›n. NgÆ°Æ¡i già cao tuổi voc hạc’’, chết già rất chậm bị rữa nát.  

3. Yếu tá»' mÃ'i trÆ°á»ng:  

Nhiệt Ä'á»™ cao, Ä'á»™ ẩm cao, thÃ'ng gió thuận lợi cho quá trình rữa nát.  

4.2.4 Má»™t sá»' loại tá»­ thi biến Ä'ổi Ä'ặc biệt 

1. Xác khÃ', xác kết (mummy): Xác khÃ' Ä'ét, dai chắc, thể tích nhá» lại trá»ng lượng chỉ còn khoảng 70%. Da có mà u và ng xạm hay nâu nhạt, mất tính Ä'à n há»"i. Ná»™i tạng nhá» lại, sẫm mà u phân biệt Ä'ược sá»± khác nhau giữa các mÃ'. 

2. Xác bị xáp mỡ: Do hiện xà phòng hóa các mÃ' mỡ trong mÃ'i trÆ°á»ng ẩm vì thiếu oxy hoặc ngâm lâu trong nÆ°á»›c tù thiếu oxy. Lá»›p sáp mỡ có mà u và ng do mÃ' mỡ bị xà phòng hóa bá»c toà n bá»™ hoăc má»™t phần tá»­ thi bảo tá»"n các mÃ' tạng khÃ'ng bị rữa nát, thậm chí còn nhận biết Ä'ược những vết thÆ°Æ¡ng tích trÆ°á»›c chết.  

3. Xác Ä'Ã'ng lạnh: Xác bị vùi trong băng tuyết ở những vùng Ä'ịa cá»±c hay có băng tuyết quanh năm sẽ bị Ä'Ã'ng cứng giữ nguyên hình dạng và cả dấu vết tổn thÆ°Æ¡ng.

Câu 4: Những biến Ä'ổi tá»­ thi sá»›m 

4.1.1. Mất trÆ°Æ¡ng lá»±c cÆ¡ 

Da mất Ä'à n há»"i, cÆ¡ mất trÆ°Æ¡ng lá»±c. Äây là hiện tượng diá»...n ra sá»›m nhất. ngay trÆ°á»›c lúc chết, hoặc Ä'á»"ng thá»i vá»›i lúc chết. ÄÃ'i khi, trong trÆ°á»ng hợp xảy ra Ä'á»™t ngá»™t, rất nhanh, khÃ'ng xảy ra biểu hiện nà y.  

Äá»"ng tá»­ giãn hết, mắt khép há», miệng hÆ¡i há, bá»™ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vÃ' cảm, các chi hÆ¡i co ở tÆ° thế tá»± nhiên các cÆ¡ thắt giãn ra gây thoát tinh dịch, thoát phân và nÆ°á»›c tiểu.  

4.1.2 Giảm thân nhiệt 

bắt Ä'ầu giảm từ giai Ä'oạn hấp há»'i.  

1.Yếu tá»' cá thể tá»­ thi: 

- Thể trạng chung của cÆ¡ thể:.  

- Sá»± can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, viêc sá»­ dụng các loại thuá»'c.  

- Má»™t sá»' bệnh lý Ä'ặc biệt ví dụ nhiá»...m trùng uấn ván.  

-Tình trạng quần áo, Ä'á»" vải che bá»c cÆ¡ thể .  

2. Yếu tá»' bên ngoà i: 

- Thá»i tiết, vi khí hậu của mÃ'i trÆ°á»ng xung quanh  

- Äiá»u kiện của hiện trÆ°á»ng: trong phòng kín, ngoà i hiện trÆ°á»ng rá»™ng, phức tạp, mÃ'i trÆ°á»ng nÆ°Æ¡c … 

- Việc bảo quản tá»­ thi trong túi nilon kín hay bảo quản trong nhà lạnh.  

-khi chết, quá trình trao Ä'ổi chất ngừng lại kéo theo quá trình sản sinh thân nhiệt ngừng lại trong khi quá trình tản nhiệt, trao Ä'ổi nhiệt vật lý vẫn tiếp diá»...n nên thân nhiệt từ từ giảm xuá»'ng cho tá»›i khi cân bằng vá»›i mÃ'i trÆ°á»ng xung quanh.  

4. 1. 3 Mất nÆ°á»›c 

NÆ°á»›c và dịch trong các mÃ' sẽ bay hÆ¡i dẫn Ä'ến việc giảm trá»ng lượng của cá thể, trung bình khoảng 1kg/ngà y hoặc 10 - 18g/1kg cân nặng/ngà y. 

4. 1. 3. 1. Má» Ä'ục thị giác mạc - xẹp nhãn cầu  

Chỉ và i giá» giác mạc mất Ä'á»™ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc má» Ä'ục kiểu nhÆ° cùi nhãn. Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7-8 tiếng khÃ'ng Ä'o Ä'ược nhãn áp nữa.  

4.1.3.2. Dấu hiệu “da giấy†

Sá»± bay hÆ¡i nÆ°á»›c ở những vùng da má»ng, khÃ'ng có lá»›p sừng, hoặc những nÆ¡i bị chấn thÆ°Æ¡ng dạng Ä'è ép, chà xát là m lá»›p da bị khÃ', dai, cứng chắc nhÆ° giấy bìa, thÆ°á»ng có mầu sẫm gá»i là “Da giấyâ€. 

4.1.4. Vết hoen tá»­ thi 

4.1.4.1.Äịnh nghÄ©a 

Là hiện tượng ứ máu tÄ©nh mạch tại vùng trÅ©ng trên cÆ¡ thể, tiếp theo có hiện tượng thoát mạch, tan máu rá»"i thẩm thấu và o các mÃ' xung quanh tạo nên những vết những mảng mà u Ä'ặc biệt.  

4.1.4.2. Mà u sắc 

Hoen bắt Ä'ầumầu há»"ng nhạt hay tím nhạt, sau chuyển thà nh mà u tím sẫm, sá»± thay Ä'ổi mà u sắc khác nhau tùy Ä'iá»u kiện. Tá»­ thi bảo quản lạnh hoặc xác chết ở nÆ¡i băng tuyết, vết hoen có mà u Ä'á» sẫm. Tá»­ vong do nhiá»...m Ä'á»™c oxyt carbon (CO) hoặc HCN vết hoen có mà u Ä'Ỡ‘cánh sen’. 

Vết hoen rất nhạt mà u hoặc khÃ'ng hình thà nh trong trÆ°á»ng hợp chảy máu ngoà i vá»›i sá»' lượng lá»›n. 

Cần phân biệt vết hoen tá»­ thi vá»›i những mảng sắc tá»' bất thÆ°á»ng có trÆ°á»›c trên da nạn nhân 

Äặc biệt phải chẩn Ä'oán phân biệt hoen tá»­ thi và vết bầm tụ máu do chấn thÆ°Æ¡ng. Cần phải rạch qua vết máu Ä'ó, rá»­a nÆ°á»›c, lau sạch. Nếu vết mà u Ä'ó mất Ä'i, hoặc máu trong tÄ©nh mạch chảy ra và trÃ'i Ä'i Ä'ó là vết hoen tá»­ thi. Nếu thấy Ä'ám chảy máu tụ máu dÆ°á»›i da, mÃ' dÆ°á»›i da lau rá»­a khÃ'ng sạch Ä'ó là vết thÆ°Æ¡ng bầm tụ máu.  

4.1.4.3. Äặc tính thá»i gian của hoen tá»­ thi 

3 thá»i kỳ: 

* Thá»i kỳ lắng Ä'á»ng máu: 

Khoảng 1-2 tiếng Ä'ến 12 tiếng sau khi chết. Má»™t sá»' nguyên nhân chết Ä'á»™t ngá»™t, hoen tá»­ thi xuất hiện sá»›m sau 30 phút.  

Trong vòng 6 tiếng Ä'ầu sau chết, nếu thay Ä'ổi vị trí tÆ° thế tá»­ thi thì các vết hoen Ä'ã hình thà nh dần dần mất Ä'i. ở những vị trí thấp trÅ©ng má»›i sẽ lại xuất hiện vết hoen tÆ° thi Ä'ược gá»i là sá»± chuyển dịch hoen tá»­ thi.  

Ngoà i 6 tiếng Ä'ầu sau khi chết, nếu thay Ä'ổi tÆ° thế tá»­ thi, những vết hoen Ä'ã hình thà nh khÃ'ng mất Ä'i trong khi những vị trí thấp trÅ©ng má»›i sẽ lại xuất hiện những vết hoen tá»­ thi má»›i gá»i là hoen tá»­ thi thứ phát.  

ấn ngón tay và o vết hoen, mà u sắc chá»- Ä'ó nhạt trắng Ä'i. Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng mạch chảy ra liên tục và lau sạch dá»... dà ng.  

* Thá»i kỳ thoát mạch: 

Bắt Ä'ầu từ 12 tiếng sau khi chết, Ä'Ã'i khi sá»›m hÆ¡n (khoảng 8-10 tiếng) 

có sá»± thoát mạch của há»"ng cầu và huyết tÆ°Æ¡ng ra các mÃ' xung quanh & hiện tượng dịch của mÃ' xung quanh ngấm và o lòng mạch â†' cá»' Ä'ịnh vết hoen và khi xuất hiện vết hoen thứ phát khi thay Ä'ổi tÆ° thế tá»­ thi 

- Thá»i kỳ thẩm thấu: 

Ngoà i 18 tiếng sau khi chết. Các mÃ' xung quanh bị máu thấm và o kèm theo há»"ng cầu bắt Ä'ầu phân hủy (tan máu). Vết hoen tá»­ thi hoà n toà n cá»' Ä'ịnh.  

4.1.4.4. Vị trí của hoen tá»­ thi. 

Hoen tá»­ thi luÃ'n luÃ'n khu trú ở những vùng thấp trÅ©ng của cÆ¡ thể.  

4.1.5 Cứng tá»­ thi 

4.1.5.1. Äặc tính thá»i Ä'iểm của cứng tá»­ thi 

Trung bình, cứng tá»­ thi hình thà nh trong khoảng thá»i gian 1-3 tiếng sau chết, sá»›m nhất khoảng 10 phút và muá»™n nhất khoảng 7-8 giá». Thá»i hạn nà y tùy thuá»™c và o nguyên nhân gây tá»­ vong, thể trạng ngÆ°á»i bệnh và yếu tá»' bên ngoà i. Thứ tá»± hình thà nh cứng gá»"m 2 loại cứng từ phía trên xuá»'ng và cứng từ dÆ°á»›i lên. Loại thứ nhất bắt Ä'ầu cứng từ cÆ¡ hà m mặt lan dần xuá»'ng phía dÆ°á»›i cÆ¡ thể. Loại thứ 2 bắt Ä'ầu cứng từ chi dÆ°á»›i rá»"i lan ngược lên trên.  

4.1.5.2 à nghÄ©a y pháp há»c của cứng tá»­ thi 

Căn cứ và o thứ tá»± xuất hiện, sá»± phát sinh phát triển, thá»i Ä'iểm và mức Ä'á»™ co cứng có thể phán Ä'oán Ä'ược nguyên nhân và thá»i Ä'iểm tá»­ vong.  

4.1.6 Các biến Ä'ổi của mÃ' - tạng máu và ná»™i mÃ' 

4.1.6.1 Sá»± tá»± hủy (autolyse) 

Do tác Ä'á»™ng của ezym, má»™t loại phát huy tác Ä'á»™ng phản ứng nhÆ° hydrolase, má»™t loại do ức chế hoạt Ä'á»™ng phản ứng nhÆ° redoxase, phosphotranspherase dẫn Ä'ến quá trình tá»± hủy.  

Yếu tá»' thứ 2 là tác Ä'á»™ng của dịch ná»™i mÃ'i sẽ thủy phân các protein, acid béo và các polysaccarid.  

Yếu tá»' thứ 3 là các dịch tiêu hóa của dạ dà y, tụy vá»'n Ä'ược trung hòa khi còn sá»'ng nay mất cân bằng do mất Ä'i lá»›p bảo vệ của niêm mạc dẫn Ä'ến sá»± tá»± tiêu của á»'ng tiêu hóa 

4.1.6.2. Tác Ä'á»™ng của vi khuẩn, ký sinh trùng  

Vi khuẩn, ký sinh trùng vẫn sá»'ng trong cÆ¡ thể, khi tá»­ vong, những vi sinh vật nà y có Ä'iá»u kiện mÃ'i trÆ°á»ng thuận lợi Ä'ể phát triển 

Các vi khuẩn Ä'Æ°á»ng tiêu hóa sinh sản Ä'á»™t biến thúc Ä'ẩy quá trình tá»± hủy của cÆ¡ thể. Qúa trình tác Ä'á»™ng nà y cÅ©ng khởi Ä'á»™ng cho giai Ä'oạn tiếp theo tá»­ thi bắt Ä'ầu hÆ° thá»'i.

Câu 5: Căn cứ nhận Ä'ịnh thá»i gian chết sá»›m 

5.1.1 Giảm thân nhiệt 

Äo nhiệt Ä'á»™ nÆ¡i lÆ°u tá»­ thi, Ä'o thân nhiệt ở hậu mÃ'n, Ä'o nhiệt Ä'á»™ ở bá» mặt gan trong ổ bụng, sau Ä'ó tính theo cÃ'ng thức của Scotland Yard 

5. 1. 2 Căn cứ và o hoen tá»­ thi 

Hoen tá»­ thi phát sinh và phát triển theo 3 thá»i kỳ,  

* Thá»i kỳ lắng Ä'á»ng máu: 

Khoảng 1-2 tiếng Ä'ến 12 tiếng sau khi chết. Má»™t sá»' nguyên nhân chết Ä'á»™t ngá»™t, hoen tá»­ thi xuất hiện sá»›m sau 30 phút.  

Trong vòng 6 tiếng Ä'ầu sau chết, nếu thay Ä'ổi vị trí tÆ° thế tá»­ thi thì các vết hoen Ä'ã hình thà nh dần dần mất Ä'i. ở những vị trí thấp trÅ©ng má»›i sẽ lại xuất hiện vết hoen tÆ° thi Ä'ược gá»i là sá»± chuyển dịch hoen tá»­ thi.  

Ngoà i 6 tiếng Ä'ầu sau khi chết, nếu thay Ä'ổi tÆ° thế tá»­ thi, những vết hoen Ä'ã hình thà nh khÃ'ng mất Ä'i trong khi những vị trí thấp trÅ©ng má»›i sẽ lại xuất hiện những vết hoen tá»­ thi má»›i gá»i là hoen tá»­ thi thứ phát.  

ấn ngón tay và o vết hoen, mà u sắc chá»- Ä'ó nhạt trắng Ä'i. Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng mạch chảy ra liên tục và lau sạch dá»... dà ng.  

* Thá»i kỳ thoát mạch: 

Bắt Ä'ầu từ 12 tiếng sau khi chết, Ä'Ã'i khi sá»›m hÆ¡n (khoảng 8-10 tiếng) 

có sá»± thoát mạch của há»"ng cầu và huyết tÆ°Æ¡ng ra các mÃ' xung quanh & hiện tượng dịch của mÃ' xung quanh ngấm và o lòng mạch â†' cá»' Ä'ịnh vết hoen và khi xuất hiện vết hoen thứ phát khi thay Ä'ổi tÆ° thế tá»­ thi 

-*Thá»i kỳ thẩm thấu: 

Ngoà i 18 tiếng sau khi chết. Các mÃ' xung quanh bị máu thấm và o kèm theo há»"ng cầu bắt Ä'ầu phân hủy (tan máu). Vết hoen tá»­ thi hoà n toà n cá»' Ä'ịnh.  

căn cứ và o Ä'ó có thể Æ°á»›c lượng Ä'ược thá»i gian chết. Ngoà i ra có thể căn cứ và o: Bảng tính Ä'Æ¡n giản của:W. Naeve (1978)

Hoen tá»­ thi Thá»i gian sau chết 

Bắt Ä'ầu xuất hiện 15-20 phút 

Lan rộng 30 phút-2 giỠ

Thà nh tích tá»'i Ä'a 4-10 giá» 

Biến mất hoà n toà n khi có áp lá»±c Ä'è ép 10-20 giá» 

Biến mất khÃ'ng hoà n toà n khi có áp lá»±c Ä'è ép 10-30 giá» 

Thay Ä'ổi vị trí hoà n toà n 2-6 giá» 

Thay Ä'ổi vị trí khÃ'ng hoà n toà n 4-24 giá»

Bảng tính Ä'Æ¡n giản của Patscheider và Harmann 

DÆ°á»›i 6 giá» Thay Ä'ổi hoà n toà n vị trí hoen 

6 Ä'ến 12 giá» Thay Ä'ổi khÃ'ng hoà n toà n  

Trên 12 giá» KhÃ'ng thay Ä'ổi vị trí vết hoen

5. 1. 3 Căn cứ và o cứng tá»­ thi:  

1. Äặc tính thá»i Ä'iểm của cứng tá»­ thi 

Trung bình, cứng tá»­ thi hình thà nh trong khoảng thá»i gian 1-3 tiếng sau chết, sá»›m nhất khoảng 10 phút và muá»™n nhất khoảng 7-8 giá». Thá»i hạn nà y tùy thuá»™c và o nguyên nhân gây tá»­ vong, thể trạng ngÆ°á»i bệnh và yếu tá»' bên ngoà i. Thứ tá»± hình thà nh cứng gá»"m 2 loại cứng từ phía trên xuá»'ng và cứng từ dÆ°á»›i lên. Loại thứ nhất bắt Ä'ầu cứng từ cÆ¡ hà m mặt lan dần xuá»'ng phía dÆ°á»›i cÆ¡ thể. Loại thứ 2 bắt Ä'ầu cứng từ chi dÆ°á»›i rá»"i lan ngược lên trên.  

2 à nghÄ©a y pháp há»c của cứng tá»­ thi 

Căn cứ và o thứ tá»± xuất hiện, sá»± phát sinh phát triển, thá»i Ä'iểm và mức Ä'á»™ co cứng có thể phán Ä'oán Ä'ược nguyên nhân và thá»i Ä'iểm tá»­ vong.  

5. 1. 4 Căn cứ và o chất chứa của dạ dà y 

Sá»± lÆ°u lại và mức Ä'á»™ tiêu hóa của thức ăn trong dạ dà y có quy luật theo thá»i gian. Sau khi chết, quá trình tiêu hóa ngừng lại, sá»' lượng và Ä'ặc Ä'iểm chất chứa trong dạ dà y giúp ta phán Ä'oán Ä'ược thá»i gian tính từ bữa ăn cuá»'i cùng.  

Sau 1 giá»: Thức ăn má»m nhÅ©n nhÆ°ng còn nhận rõ loại gì (ví dụ nhận rõ hạt cÆ¡m, sợi bún, bánh phở). 

Từ 2-3 giá»: Thức ăn Ä'ã nhuyá»...n, mất hình dạng ban Ä'ầu và phần lá»›n Ä'ã xuá»'ng hà nh tá trà ng.  

Từ 4-5 giá»: dạ dà y Ä'ã rá»-ng hoặc còn rất ít thức ăn Ä'ã nhuyá»...n hóa.  

Sau 6 giá»: dạ dà y và hà nh tá trà ng rá»-ng khÃ'ng còn thức ăn.  

5. 2 Căn cứ và o những xét nghiệm Labo.  

5.2.1 Dùng Ä'iện kích thích  

Có thể phát hiện phản ứng co cÆ¡ của má»™t sá»' cÆ¡ trong cÆ¡ thể: CÆ¡ vận nhãn cầu, nhóm cÆ¡ vùng mặt, cÆ¡ tim. Äặc tính thá»i gian của Ä'áp ứng co cÆ¡ giúp ta Ä'Æ°a ra Æ°á»›c lượng thá»i gian chết.  

5.2.2 Äo Ä'iện trở của má»™t sá»' loại mÃ'.  

Sau khi chết quá trình tá»± tiêu hủy là m thay Ä'ổi Ä'iện trở của các mÃ' so vá»›i lúc sá»'ng 

5.2.3 Ứng dụng sinh hóa hóa mÃ' - miá»...n dịch mÃ'  

Dá»±a và o thà nh tá»±u của các chuyên khoa sâu vừa nêu, y pháp nghiên cứu trên máu, dịch não tủy, dịch thủy tinh thể và thà nh phần hóa há»c enzym của các mÃ' tìm ra sá»± liên quan theo thá»i gian Ä'ể từ Ä'ó góp phần nhận Ä'ịnh thá»i gian sau chết.

Câu 6: ThÆ°Æ¡ng tích phần má»m do chấn thÆ°Æ¡ng 

2.1.1.1. Sây sát  

Tổn thÆ°Æ¡ng nà y có thể thấy ngoà i da hay trong ná»™i tạng dÆ°á»›i hình thức vết hoặc mảng sây sát là tổn thÆ°Æ¡ng là m mất má»™t phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỡ bao phủ các tạng.  

Lúc Ä'ầu vết sây sát Ä'á» há»"ng dá»›m máu hoặc khÃ'ng, có mà u hÆ¡i sẫm có vảy máu khÃ' che phủ, nắn thấy cứng. Qua kính hiển vi thấy Ä'á»ng há»"ng cầu, phía trên phủ má»™t lá»›p huyết tÆ°Æ¡ng (vảy). Từ bảy Ä'ến mÆ°á»i hai ngà y bong vảy nếu khÃ'ng bá»™i nhiá»...m, vết thÆ°Æ¡ng sát sẽ tá»± là nh khÃ'ng tạo thà nh sẹo. ÄÃ'i khi, có thể Ä'ể lại vết sạm sẫm mà u trên da do vết thÆ°Æ¡ng khÃ'ng Ä'ược là m sạch dị vật gây nên phản ứng Ä'ại thá»±c bà o ăn dị vật .  

2.1.1.2 Bầm máu  

Tổn thÆ°Æ¡ng nà y là m vỡ các mạch máu nhá», thÆ°á»ng gặp ở dÆ°á»›i da hay trong các tạng. Äặc Ä'iểm của vết bầm máu là da vẫn phẳng nhÆ°ng có mà u tím nhạt hay sẫm. Hiện diện của vết bầm máu chứng tá» thÆ°Æ¡ng tích có từ khi còn sá»'ng. Tổn thÆ°Æ¡ng nà y cần phân biệt tá»­ thi hoặc vết xuất huyết của má»™t sá»' bệnh vá» máu. Dá»±a và o sá»± Ä'ổi mà u của bầm máu ta có thể Æ°á»›c Ä'oán Ä'ược thá»i gian gây nên thÆ°Æ¡ng tích (mảng bầm máu từ 1cm trở lên): 

- Mà u tím: thÆ°Æ¡ng tổn xảy ra khoảng má»™t và i giá».  

- Mà u Ä'en: thÆ°Æ¡ng tổn xảy ra khoảng 2-3 ngà y.  

- Mà u xanh: thÆ°Æ¡ng tổn xảy ra 3 - 6 ngà y.  

- Mà u xanh lá mạ: thÆ°Æ¡ng tổn xảy ra 7-12 ngà y.  

- Mà u và ng: thÆ°Æ¡ng tổn xảy ra 12-25 ngà y.  

Sau 25 ngà y thÆ°Æ¡ng tích mất dấu vết. Qúa trình thay Ä'ổi mà u nà y do hiện tượng thoái hóa của huyết sắc tá»'.  

2.1.1.3. Tụ máu 

Là thÆ°Æ¡ng tổn do dập vỡ mạch máu cỡ vừa. Do áp lá»±c của vật cứng trên phần má»m là m vỡ mạch máu trà n và o mÃ', tạo ra cục tụ máu Ä'Ã'ng tại chá»- Ä'ó. Nếu thÆ°Æ¡ng tích ngoà i da hoặc dÆ°á»›i thà nh mặc vùng tụ máu hÆ¡i lá»"i lên, mà u tím. Tổn thÆ°Æ¡ng nà y gặp ở da, thanh mạc á»'ng tiêu hóa, trong sá», gan…Ä'Ã'i khi thÆ°Æ¡ng tổn nà y gây chết nhanh chóng Ä'ặc biệt là ở trong sá»  

2.1.1.4. Vết thủng 

Tổn thÆ°Æ¡ng thủng là sá»± mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiá»u loại hung khí khác nhau. Äặc Ä'iểm của vết thÆ°Æ¡ng là má»™t hình khe, hay lá»- thủng kèm theo Ä'Æ°á»ng hầm có tụ máu. Nếu thÆ°Æ¡ng tích ở bụng hoặc ở ngá»±c, có thể kèm theo thÆ°Æ¡ng tổn ná»™i tạng. ÄÃ'i khi có lá»- và o và lá»- ra nếu vật gây thÆ°Æ¡ng tích tạo thà nh rãnh xuyên.  

2.1.1.5. Vết Ä'ứt cắt 

Vết Ä'ứt cÅ©ng là tổn thÆ°Æ¡ng mất tính chất liên tục của mÃ' nhÆ° vết thủng nhÆ°ng diện tích rá»™ng hÆ¡n, mÃ' bị tách ra khÃ'ng bị mất Ä'i.  

Äặc Ä'iểm của tổn thÆ°Æ¡ng nà y là : 

- Mép vết Ä'ứt thẳng gá»n, Ä'Ã'i khi nham nhở do hung khí cùn.  

- ThÆ°á»ng khÃ'ng có tụ máu ở mép vết Ä'ứt, trừ khi lưỡi hung khí quá cùn.  

- Vết thÆ°Æ¡ng há miệng.  

2.1.1.6. Vết chém hay băm chặt 

ThÆ°Æ¡ng tích do vật có diện tích rá»™ng hoặc có trá»ng lượng lá»›n vá»›i lá»±c mạnh và o cÆ¡ thể: nhÆ° dao rá»±a, dao phay, búa, rìu. tổn thÆ°Æ¡ng có Ä'ặc Ä'iểm: 

- Vết thÆ°Æ¡ng dà i, diện rá»™ng, Ä'áy hẹp, Ä'á»™ sâu ít.  

- Mép vết thÆ°Æ¡ng có vết xÆ°á»›c da.  

- Nếu vết thÆ°Æ¡ng sâu, thÆ°Æ¡ng thấy phía trên Ä'áy có những thá»› cÆ¡ Ä'ứt dở dang hoặc có vết mẻ xÆ°Æ¡ng.  

- Nếu vật có lưỡi cùn, thÆ°Æ¡ng tích vừa có hình dáng vật chém(Ä'ứt) vừa có hình dáng vật tà y (tụ máu).  

Cần lÆ°u ý, vá»›i cả 2 hình thái 2. 1. 1. 5 và 2. 1. 1. 6, có thể có má»™t loại rách- Ä'ứt da do vật tà y tác Ä'á»™ng tÆ°Æ¡ng Ä'á»'i mạnh ở những vùng da có ná»n xÆ°Æ¡ng phẳng, rá»™ng bên dÆ°á»›i, hay gặp những vết thÆ°Æ¡ng nà y ở vùng Ä'ầu, mặt.  

CÅ©ng cần lÆ°u ý Ä'ể có thể phân biệt vá»›i những vết rách, thủng Ä'ứt da, và các mÃ' dÆ°á»›i da của những trÆ°á»ng hợp, gẫy xÆ°Æ¡ng hở mà Ä'ầu gẫy Ä'âm ra ngoà i.  

2.1.1.7. Dập nát 

Bao gá»"m những vết rách, Ä'ứt kèm theo Ä'ụng dập phức tạp của các mÃ' má»m và thần kinh, mạch máu kể cả ná»™i tạng.

Câu 7: ThÆ°Æ¡ng tích xÆ°Æ¡ng khá»›p trong chấn thÆ°Æ¡ng 

2.1.2.1. Tổn thÆ°Æ¡ng nÃ'ng bá» mặt của xÆ°Æ¡ng 

Äây là loại thÆ°Æ¡ng tích có tính Ä'ặc thù của y pháp dá»... bị ngá»™ nhận là rạn xÆ°Æ¡ng, thÆ°á»ng có vật sắc tác Ä'á»™ng qua mà ng xÆ°Æ¡ng tạo thà nh má»™t vét rạch, vết khía hay má»™t vết bập nÃ'ng ở má»™t phần bá» mặt của xÆ°Æ¡ng, chụp X.Quang khÃ'ng phát hiện ra mà chỉ do kỹ thuật viên nhìn thấy và sá» thấy khi cắt lá»c, phẫu tích vết thÆ°Æ¡ng.Tổn thÆ°Æ¡ng nÃ'ng và gá»n, khÃ'ng Ä'ể lại hình ảnh can xÆ°Æ¡ng khi chụp X.Quang kiểm tra.  

2.1.2.2. Rạn xÆ°Æ¡ng 

Là vết nứt của xÆ°Æ¡ng chÆ°a gây gãy rá»i hoà n toà n vá»›i nhiá»u hình ảnh: 

- ÄÆ°á»ng rạn Ä'Æ¡n Ä'á»™c ngắn hoặc dà i.  

- ÄÆ°á»ng rạn có nhiá»u nhánh.  

- ÄÆ°á»ng rạn hình sao có tâm Ä'iểm là nÆ¡i bị tác Ä'á»™ng trá»±c tiếp.  

- ÄÆ°á»ng rạn chắn, cắt Ä'Æ°á»ng rạn khác khi xảy ra ở hai thá»i Ä'iểm trÆ°á»›c, sau.  

- ÄÆ°á»ng rạn khá»›p Ä'i kèm Ä'Æ°á»ng vỡ xÆ°Æ¡ng hay Ä'Æ°á»ng bai khá»›p  

2. 1. 2. 3. Lún xÆ°Æ¡ng 

ThÆ°á»ng gặp trong xÆ°Æ¡ng sá»: lún bản ngoà i khi chỉ bản ngoà i bị vỡ và lún và o phần tủy chÆ°a tổn thÆ°Æ¡ng bản trong. Nếu lún cả bản ngoà i và bản trong sẽ gây Ä'è ép và o mà ng cứng. Äây chỉ là Ä'ịnh hình ngoại khoa cấp cứu nhÆ°ng vá»›i y pháp có ý nghÄ©a Ä'ặc biệt vì Ä'ặc Ä'iểm hình dạng, kích thÆ°á»›c của vết lún nhÆ° má»™t dấu ấn giữ lại hình dạng của vật gây thÆ°Æ¡ng tích hoặc cho phép nhận Ä'ịnh cÆ¡ chế gây thÆ°Æ¡ng tích 

2.1.2.4. Thủng xÆ°Æ¡ng 

MÃ' xÆ°Æ¡ng bị mất hẳn Ä'i má»™t lá»-, thÆ°á»ng có kích thÆ°á»›c nhá» và kèm theo rạn xÆ°Æ¡ng, vỡ xÆ°Æ¡ng. Gặp trong tổn thÆ°Æ¡ng do Ä'ạn bắn, mảnh nổ hoặc hung khí có mÅ©i nhá»n.  

2.1.2.5. Gẫy xÆ°Æ¡ng 

Bên cạnh những chẩn Ä'oán và phân loại gẫy xÆ°Æ¡ng theo ngoại khoa, y pháp há»c quan tâm Ä'ến cÆ¡ chế gãy xÆ°Æ¡ng nên phân biệt: gẫy trá»±c tiếp và gẫy gián tiếp.  

- Gẫy trá»±c tiếp: xÆ°Æ¡ng bị gẫy ngay tại nÆ¡i bị tác Ä'á»™ng, trÆ°á»ng hợp Ä'iển hình ở gẫy có hình chêm và Ä'ỉnh chính là Ä'iểm tác Ä'á»™ng.  

- Gẫy gián tiếp: vật tác Ä'á»™ng ở vị trí khác nhau nhÆ°ng do cÆ¡ chế truyá»n lá»±c và cấu tạo giải phẫu của xÆ°Æ¡ng, cÆ¡ và hệ dây chà ng nên Ä'iểm gẫy ở nÆ¡i khác, ở ngÆ°á»i già hoặc ngÆ°á»i có bệnh lý vá» xÆ°Æ¡ng có gẫy xÆ°Æ¡ng cÅ© cÅ©ng tạo thà nh yếu tá»' thuận lợi cho gẫy xÆ°Æ¡ng gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn, chèn ép hay ngã.  

2.1.2.7. Vỡ xÆ°Æ¡ng 

Chỉ những trÆ°á»ng hợp vỡ rá»i nhiá»u mảnh là m biến dạng giải phẫu của xÆ°Æ¡ng sá», xÆ°Æ¡ng hà m mặt, xÆ°Æ¡ng chậu, xÆ°Æ¡ng bánh chè, xÆ°Æ¡ng gót… những trÆ°á»ng hợp vỡ xÆ°Æ¡ng sá», xÆ°Æ¡ng chậu thÆ°á»ng do lá»±c Ä'è ép rất mạnh gây nên.  

2.1.2.7. Bại khá»›p 

ThÆ°á»ng gặp ở những khá»›p Ä'ã cá»' Ä'ịnh chặt chẽ nhÆ° các khá»›p ở há»™p sá», khá»›p cùng chậu, Khi lá»±c tác Ä'á»™ng và o Ä'úng Ä'iểm có khá»›p hoặc má»™t Ä'Æ°á»ng vỡ xÆ°Æ¡ng gần ká», cÆ¡ chế phân tán lá»±c sẽ là m tách rá»™ng Ä'Æ°á»ng khá»›p là nÆ¡i có sá»± liên kết yếu hÆ¡n của bản xÆ°Æ¡ng liá»n. Tuy nhiên Ä'ánh giá vá» mức Ä'á»™ tổn thÆ°Æ¡ng bại khá»›p cÅ©ng có ý nghÄ©a gần nhÆ° má»™t Ä'Æ°á»ng vỡ xÆ°Æ¡ng (trừ trÆ°á»ng hợp của trẻ em khi các khá»›p xÆ°Æ¡ng chÆ°a cá»' Ä'ịnh chặt chẽ).  

2.1.2.8. Trật khá»›p 

Äược quan tâm khi phát hiện chậm gây nên di chứng hoặc những trÆ°á»ng hợp trật khá»›p mạn tính gặp trong giám Ä'ịnh thÆ°Æ¡ng tật.

Câu 8: ThÆ°Æ¡ng tích do vật tà y 

5.2.1. Những thÆ°Æ¡ng tích vật tà y gây ra thÆ°á»ng gặp 

Phần má»m. Phần cứng.  

1. Vết sây sát 1. Rạn nứt 

2. Vết bầm máu 2. Lún xÆ°Æ¡ng 

3. Tụ máu 3. Gẫy xÆ°Æ¡ng 

4. Dập nát 4. Vỡ xÆ°Æ¡ng 

5. Vỡ các tạng 5. Trật khá»›p xÆ°Æ¡ng 

6. Bai khá»›p xÆ°Æ¡ng 

5.2.2. Äặc Ä'iểm thÆ°Æ¡ng tích của vật tà y Ä'á»'i vá»›i phần má»n 

- Vết thÆ°Æ¡ng dập nát bầm máu 

- Bá» vết thÆ°Æ¡ng nham nhở, tụ máu 

- Vết thÆ°Æ¡ng có nhiá»u cầu ná»'i tổ chức. Ná»n phía dÆ°á»›i vết thÆ°Æ¡ng có thể bầm tụ máu lan rá»™ng hÆ¡n trên bá» mặt.

Câu 9: Ä'ịnh nghÄ©a ngạt, dấu hiệu bên ngoà i, bên trong và các xét nghiệm  

1. Äịnh nghÄ©a: ngạt là hậu quả của rá»'i loạn hoạt Ä'á»™ng hÃ' hấp là m cản trở sá»± trao Ä'ổi khí Ã'xy và cacbonic trong cÆ¡ thể 

2.Khám nghiệm bên ngoà i : 

Vết hằn vùng cổ: Hình thà nh do sá»± Ä'è ép của dây treo và o vùng cổ là má»™t trong những dấu hiệu quan trá»ng Ä'ể xác Ä'ịnh chết do treo cổ hay chết do chẹn cổ, Ä'ặc Ä'iểm của dây treo….do Ä'ó khi khám vết hằn vùng cổ cần lÆ°u ý những Ä'ặc Ä'iểm sau: 

Vị trí: Vết hằn thÆ°á»ng ở phần cao nhất của cổ, có khi ở sát hà m dÆ°á»›i, trÆ°á»ng hợp treo cổ ở tÆ° thế nằm vết hằn có thể ở phần giữa hoặc phần thấp của cổ nhÆ°ng rất hiếm gặp. 

Hình dáng: Hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V hoặc hình vợt, Ä'iểm thấp nhất là nÆ¡i vết hằn rõ và sâu nhất. CÅ©ng có thể vết hằn hình chữ U hoặc khÃ'ng có hình dáng rõ rà ng nếu bệnh nhân dùng dây treo to bản má»m. 

Chiá»u hÆ°á»›ng: Từ Ä'iểm thấp nhất,vết hằn chạy theo hÆ°á»›ng chếch lên trên, má» dần hoặc mất hẳn ở Ä'iểm cao nhất. Rất hiếm khi vết hằn tạo thà nh vòng tròn khép kín xung quanh cổ mà thÆ°á»ng có phần hở, nÆ¡i Ä'ó tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i vị trí nút buá»™c. 

TrÆ°á»ng hợp dây cuá»'n nhiá»u vòng thì sẽ có má»™t hoặc nhiá»u vòng tròn khép kín nằm ngang ở phần cao hoặc phần thấp và má»™t vết hằn chạy chếch lên trên, Ä'Ã'i khi gặp hai vết hằn chá»"ng chéo lên nhau có thể từng Ä'oạn rá»"i tách rá»i nhau,phần da ở gần hai vết hằn có thể nhạt mà u hoặc tím sẫm do nếp da bị kẹt giữa hai vòng dây. 

Mà u sắc: lúc Ä'ầu vết hằn có mà u tái nhợt và má»™t bá» viá»n xung quanh có mà u Ä'á» tím do ứ máu ở phía trên và dÆ°á»›i vết hằn, sau Ä'ó má»™t thá»i gian vết hằn khÃ' rá»"i chuyển mà u tím sẫm hoặc Ä'á» tím. 

Äặc Ä'iểm bá» mặt: Sá»± rõ nét của vết phụ thuá»'c và o bản chất của dây treo, thá»i gian trên dây treo, thá»i tiết, thể trạng, mà u da và tÆ° thế tá»­ thi. 

-Dây thừng thÆ°á»ng tạo ra vết hằn có Ä'á»™ sâu, ranh giá»›i rõ rà ng, bá» mặt vết hằn có những vùng tụ máu xen kẽ vá»›i vùng da còn là nh gợi lại hình ảnh dây treo. 

-Dây treo to bản má»m (quần áo khăn trải giÆ°á»ng) thì vết hằn vùng cổ má» nhạt hoặc chỉ có và i vết tụ máu nhá» do da bị kẹt giữa các lá»›p vải bị kéo căng. 

-Thá»i gian trên dây treo lâu thì dù là dây treo to bản, má»m cÅ©ng vẫn tạo nên vết hằn có hình ảnh rõ rà ng, vá»›i dây nhá» và cứng thì thá»i gian trên dây treo ngắn nhÆ°ng cÅ©ng Ä'ể lại vết hằn vùng cổ cÅ©ng rất Ä'iển hình 

-Dùng dây thắt lÆ°ng Ä'ể treo cổ sẽ có 2 vết hằn nổi rõ chạy song song tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i bá» mép dây lÆ°ng, trÆ°á»ng hợp ổ khóa dây lÆ°ng nằm trong vòng dây thì có thể tạo nên các vết sây sát da, tụ máu do Ä'ặc Ä'iểm, cấu trúc ổ khóa Ä'ể lại trên bá» mặt vết hằn. 

-Dây treo nhẵn thì bá» mặt vết hằn tÆ°Æ¡ng Ä'á»'i Ä'á»u nhau, dây treo thÃ' ráp thì vết hằn cÅ©ng mang những Ä'ặc Ä'iểm tÆ°Æ¡ng ứng. 

-Thá»i tiết nóng ẩm hoặc hanh khÃ', lạnh là yếu tá»' quan trá»ng Ä'ể là m cho biến Ä'ổi của tá»­ thi nói chung và của vết hằn nói riêng diá»...m ra nhanh hay chậm. Khi thá»i tiết nóng ẩm hÆ° thá»'i tá»­ thi Ä'ến sá»›m sẽ là m cho việc khám nghiệm rất khó khăn Ä'ặc biệt là khám vết hằn ở vùng cổ. 

-Thể trạng gầy hay béo cÅ©ng có ảnh hưởng Ä'ến hình ảnh vết hằn, ở ngÆ°á»i béo vết hằn thÆ°á»ng rõ và sâu hÆ¡n so vá»›i ngÆ°á»i gầy. 

-Mà u da ít nhiá»u cÅ©ng ảnh hưởng Ä'ến việc nhận Ä'ịnh vết hằn vùng cổ, Ä'ặc biệt trong trÆ°á»ng hợp vết hằn khÃ'ng Ä'iển hình, dây treo to bản, má»m. 

Sắc mặt nạn nhân: Tùy thuá»™c sá»± chèn ép của dây treo và o mạch máu vùng cổ nạn nhân  

- TrÆ°á»ng hợp treo hoà n toà n: nút buá»™c sau gáy hoặc trÆ°á»›c cổ, do các mạch máu ở hai bên vùng cổ bị chèn ép hoà n toà n, mặt nạn nhân tái nhợt hoặc trắng bệch, khÃ'ng có hình ảnh của xung huyết hoặc các chấm chảy máu trên da, niêm mạc mắt. 

- TrÆ°Æ¡ng hợp treo cổ khÃ'ng hoà n toà n và nút buá»™c ở má»™t bên cổ: Mặt nạn nhân có mà u Ä'á» tím xung huyết và căng to do áp lá»±c của dây treo và o vùng cổ khÃ'ng Ä'ủ lá»›n Ä'ể là m lấp tắc hoà n toà n Ä'á»™ng mạch cảnh mà chỉ là m tắc tÄ©nh mạch cảnh, máu tiếp tục lên não nhÆ°ng Ä'Æ°á»ng vá» bị cản trở do Ä'ó xuất hiện các chấm chảy máu dÆ°á»›i da,có khi ở ngay lá»- chân lÃ'ng hoặc mụn trứng cá. Những chấm chảy máu nhá» trên da mặt có thể lan xuá»'ng Ä'ến vết hằn vùng cổ nhÆ°ng khÃ'ng gặp ở phía dÆ°á»›i vết hằn. 

- Trong thá»±c tế có thể gặp hiện tượng nhạt mà u dần dần ở phía trên vết hằn do xác Ä'ược hạ sá»›m sau Ä'ó Ä'ặt nằm ngá»­a, máu ở Ä'ầu mặt sẽ dá»"n xuá»'ng vùng cổ, vai là m cho sắc mặt nạn nhân nhạt dần mặc dù lúc Ä'ầu vẫn có mà u Ä'á» tím. 

Nếu thá»i gian trên dây lâu trong nhiá»u giá» (ngoà i 6h) thì sắc mặt nạn nhân sẽ khÃ'ng thay Ä'ổi, kể cả khi Ä'ã Ä'ặt nạn nhân nằm ngá»­a sau khi hạ xác. 

Vị trí của vết hoen tá»­ thi: Tùy thuá»™c và o thá»i gian trên dây và kiểu treo. Nếu thá»i gian trên dây tÆ°Æ¡ng Ä'á»'i dà i (6-12h hoặc hÆ¡n nữa) và tÆ° thế treo hoà n toà n hoặc treo Ä'ứng thì vết hoen tá»­ thi thì vết hoen tá»­ thi sẽ tập trung ở ngá»n các chi, phần bụng dÆ°á»›i. 

TrÆ°á»ng hợp treo khÃ'ng hoà n toà n ở tÆ° thế ngá»"i,ná»­a nằm ná»­a ngá»"i…vết hoen tá»­ thi sẽ ở phần thấp của cÆ¡ thể. TrÆ°á»ng hợp thá»i gian trên dây ngắn hoặc phát hiện sá»›m hạ xuá»'ng Ä'ể nằm thì vết hoen tá»­ thi tập trung ở phần sau thân thể nhÆ° các trÆ°á»ng hợp thÃ'ng thÆ°á»ng khác. Cần lÆ°u ý má»'i liên quan giữa vị trí vết hoen tá»­ thi, nút buá»™c vùng cổ và thá»i gian trên dây treo. 

Dấu hiệu lưỡi thè ra ngoà i: ThÆ°á»ng gặp trong những trÆ°á»ng hợp dây treo Ä'è ép mạnh và o vùng cổ,nâng cuá»'ng lưỡi trượt trên niêm mạc thà nh sau há»ng và Ä'ẩy ra ngoà i, phần Ä'ầu thè ra ngoà i thÆ°á»ng có mà u nâu Ä'en hoặc tím Ä'en do mất nÆ°á»›c và tiếp xúc vá»›i khÃ'ng khí. 

Những trÆ°á»ng hợp tá»­ vong khÃ'ng do treo cổ khi hÆ° thá»'i Ä'ã hình thà nh cÅ©ng có dấu hiệu lưỡi thè do sá»± căng hÆ¡i trong bụng ngá»±c và trong tổ chức phần má»m vùng cổ nên Ä'ẩy lưỡi ra ngoà i. 

Dấu hiệu chảy nÆ°á»›c dãi: Tác Ä'á»™ng của dây treo cổ có thể gây kích thích hoặc Ä'è ép và o tuyến nÆ°á»›c bá»t mang tai và dÆ°á»›i hà m là m chảy nÆ°á»›c dãi, dấu vết của nÆ°á»›c dãi vùng cằm, cổ, ngá»±c áo cho phép nhận Ä'ịnh vá» vị trí tÆ° thế ban Ä'ầu của nạn nhân. 

ThÆ°Æ¡ng tích: Có thể gặp vết sây sát da, bầm tụ máu ở những vùng lá»"i của cÆ¡ thể do nạn nhân giãy dụa, co giật va chạm vá»›i các hiện vật tại hiện trÆ°á»ng, má»™t sá»' nạn nhân Ä'ã thá»±c hiện hà nh vi tá»± tá»­ bằng nhiá»u phÆ°Æ¡ng thức khác nhÆ° tá»± gây thÆ°Æ¡ng tích, uá»'ng thuá»'c Ä'á»™c …nhÆ°ng khÃ'ng chết, cuá»'i cùng má»›i quyết Ä'ịnh treo cổ tá»± tá»­, do vậy trong khi giám Ä'ịnh pháp y, nếu gặp những thÆ°Æ¡ng tích trên thân thể nạn nhân thì việc lý giải cÆ¡ chế tác Ä'á»™ng, Ä'ặc Ä'iểm gây thÆ°Æ¡ng tích, thá»i gian hình thà nh thÆ°Æ¡ng tích phải Ä'ược là m sáng tá» trÆ°á»›c khi tiến hà nh các bÆ°á»›c tiếp theo. 

Khám nghiệm bên trong : 

Tại vùng cổ: Äáy rãnh hằn thÆ°á»ng má» nhạt, mà u trắng bóng, rõ nhất ở nÆ¡i Ä'á»'i diện vá»›i vị trí của nút buá»™c do tổ chức liên kết dÆ°á»›i da bị Ä'è ép mạnh . 

Bầm tụ máu trong cÆ¡ có thể gặp ở cÆ¡ ức Ä'òn chÅ©m, cÆ¡ ức móng giáp móng má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp có chảy máu ở các chân bám của các cÆ¡ ở bả vai, cÆ¡ ngá»±c hoặc cÆ¡ liên Ä'á»'t sá»'ng vùng cổ-ngá»±c do trá»ng lượng cÆ¡ thể kéo xuá»'ng trong khi cổ bị chẹt trong vòng dây treo. Cần phẫu tích theo từng lá»›p giải phẫu Ä'ể tìm dấu hiệu nà y. 

Dập vỡ sụn giáp, sụn khí quản hoặc gẫy xÆ°Æ¡ng móng là những tổn thÆ°Æ¡ng có thể gặp trong những trÆ°á»ng hợp treo cổ. gãy xÆ°Æ¡ng móng Ä'ược nhiá»u tác giả cho là má»™t trong những dấu hiệu Ä'ặc trÆ°ng của chết treo nhÆ°ng tá»· lệ khÃ'ng lá»›n. Thá»'ng kê của VÅ© văn DÆ°Æ¡ng(1999)cho thấy tỉ lệ gãy xÆ°Æ¡ng móng trong các trÆ°á»ng hợp chết treo cổ ở Việt Nam là 10,5%, tỉ lệ nà y theo G.Feigin là 9% chủ yếu theo cÆ¡ chế Ä'è ép trá»±c tiếp lên xÆ°Æ¡ng móng, hay gặp ở ngÆ°á»i cao tuổi khi xÆ°Æ¡ng Ä'ã nhiá»...m calci, giòn và dá»... gãy. 

Dấu hiệu chảy máu dÆ°á»›i niêm mạc vùng hầu há»ng, Ä'ặc biệt ở các dây chằng, cÆ¡ vùng sà n miệng và cuá»'ng lưỡi kèm tụ máu thà nh sau há»ng là dấu hiệu thÆ°á»ng gặp trong những trÆ°á»ng hợp chết treo cổ, do tác Ä'á»™ng gián tiếp của dây treo gây ra. 

Những vệt nứt nhá», chạy ngang ở lá»›p áo trong của Ä'á»™ng mạch cảnh cùng vá»›i những vùng tụ máu ở tổ chức xung quanh Ä'á»™ng mạch cảnh (dấu hiệu Amussat) hay gặp ở những trÆ°á»ng hợp có sá»± kéo căng các cÆ¡ các dây chằng, mạch máu ở vùng cổ do cÆ¡ thể bị dây treo kéo giật Ä'á»™t ngá»™t khi Ä'ang rÆ¡i tá»± do và tim vẫn còn Ä'ang hoạt Ä'á»™ng. nhiá»u tác giả cho rằng dấu hiệu nà y rất có giá trị Ä'ể chẩn Ä'oán tá»­ vong do treo cổ. 

Má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp có thể gặp dấu hiệu chảy máu trong các hạch bạch huyết trong tai giữa,các xoang vùng hà m mặt,….tuy nhiên những dấu hiệu nà y khÃ'ng Ä'ặc trÆ°ng cho chết do treo cổ mà cÅ©ng có thể gặp trong những trÆ°á»ng hợp tá»­ vong do nguyên nhân khác. 

Tổn thÆ°Æ¡ng Ä'á»'t sá»'ng cổ hay gặp trong những trÆ°á»ng hợp nạn nhân treo cổ lao xuá»'ng từ cao hoặc trong treo cổ hà nh hình (Guricial-hanging) gây ra những tổn thÆ°Æ¡ng rất nặng ở vùng cổ nhÆ° dập vỡ sụn giáp, gãy xÆ°Æ¡ng móng dập nát các cÆ¡ vùng cổ, dập vỡ sụn khí quản, trượt gãy hoặc tách rá»i thân các Ä'á»'t sá»'ng 2,3,4 là m nạn nhân mê man bất tỉnh ngay khi dây treo tác Ä'á»™ng mạnh, Ä'á»™t ngá»™t và o vùng cổ-tim có thể Ä'ập từ 10-20 phút nữa. 

Phẫu tích vùng cổ: Äể việc Ä'ánh giá tổn thÆ°Æ¡ng Ä'ược vùng cổ thuận lợi và tránh Ä'ược những sai lầm Ä'áng tiếc Gradwohle và F.E Camps Ä'ã nêu ra phÆ°Æ¡ng pháp phẫu tích vùng cổ trong trÆ°á»ng hợp tá»­ vong do ngạt cÆ¡ há»c theo các bÆ°á»›c sau: 

*Mổ khám nghiệm vùng Ä'ầu trÆ°á»›c,sau Ä'ó khám nghiệm vùng bụng . 

*Äể cho máu trong cÆ¡ thể chảy hết ra ngoà i. 

*Phẫu tích vùng cổ theo từng lá»›p giải phẫu. 

Tại các vùng khác: Cần lÆ°u ý mÃ' tả, Ä'ánh giá mức Ä'á»™ xung huyết, phù phổi hay xẹp phổi, Ä'ặc biệt là dấu hiệu chấm chảy máu nhá» (dấu hiệu Tardieu) ở mà ng tim, mà ng phổi, mà ng treo, ruá»™t, dấu hiệu hoen tá»­ thi tập chung ở vùng bụng dÆ°á»›i dấu hiệu máu hóa lá»ng và sá»' lượng, Ä'ặc Ä'iểm của chất chứa dạ dà y. 

Má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp có thể phát hiện những bệnh lý ung thÆ°, tim mạch, bệnh mãn tính ….là những bằng chứng có giá trị Ä'ể dánh giá bản chất của vụ việc. 

Ở má»™t sá»' nạn nhân có thể gặp các tổn thÆ°Æ¡ng gãy xÆ°Æ¡ng sÆ°á»n tụ máu da Ä'ầu v .v..cần Ä'ánh giá tổn thÆ°Æ¡ng Ä'ó hình thà nh trÆ°á»›c chết hay sau chết do vật gì tác Ä'á»™ng,chiá»u hÆ°á»›ng của lá»±c tác Ä'á»™ng, có khả gây tá»­ vong hoặc tá»± nạn nhân có thể tá»± gây ra Ä'ược thÆ°Æ¡ng tích Ä'ó khÃ'ng? Cần phân biệt thÆ°Æ¡ng tích hình thà nh trong khi há»"i sức cấp cứu . 

Xét nghiệm bổ sung: 

*Xét nghiệm mÃ' bệnh há»c: Rất quan trá»ng Ä'ể xác Ä'ịnh tổn thÆ°Æ¡ng xảy ra khi còn sá»'ng, những vùng nghi ngá» tổn thÆ°Æ¡ng hoặc bệnh lý ở các tạng. 

*Xét nghiệm Ä'á»™c há»c:trÆ°á»ng hợp có nghi ngá» có liên quan Ä'ến Ä'á»™c chất hoặc do tính chất phức tạp của vụ việc. 

*Xét nghiệm rượu trong máu . 

*Xét nghiệm sinh vật há»c(lÃ'ng ,tóc ,móng,vết tinh dịch)nếu tìm thấy ở ngÆ°á»i,hiện trÆ°á»ng và trong trÆ°á»ng hợp nghi ngá» có tá»™i phạm tình dục kèm theo.

Câu 10: Äịnh nghÄ©a ngạt nÆ°á»›c? dấu hiệu của ngạt nÆ°á»›c Ä'iển hình 

1 Äịnh nghÄ©a 

Là loại hình do mÅ©i và miệng hoặc toà n bá»™ cÆ¡ thể nạn nhân bị ngập trong nÆ°á»›c. 

Ngoà i mÃ'i trÆ°á»ng nÆ°á»›c cÅ©ng có thể gặp những trÆ°á»ng hợp chết trong rượu, bia, dầu há»a, nhá»±a Ä'Æ°á»ng, bể thuá»'c nhuá»™m, hoặc trong mÃ'i trÆ°á»ng hóa chất khác 

KhÃ'ng có hình ảnh tổn thÆ°Æ¡ng Ä'ặc hiệu cho các trÆ°á»ng hợp chết ngạt nÆ°á»›c,những bằng chứng nạn nhân còn sá»'ng khi xuá»'ng nÆ°á»›c loại trừ khả năng chết tá»± nhiên, chấn thÆ°Æ¡ng hoặc Ä'á»™c chất là rất quan trá»ng. má»™t và i dấu hiệu tổn thÆ°Æ¡ng giải phẫu bệnh có thể Ä'ược dùng Ä'ể chẩn Ä'oán ngạt nÆ°á»›c nhÆ°ng loại trừ vẫn là phÆ°Æ¡ng án hay Ä'ược loại trừ hÆ¡n cả. 

Nấm bá»t : ở vùng mÅ©i miệng nạn nhân có mà u trắng nhÆ°ng cÅ©ng có khi mà u Ä'á» há»"ng do vỡ há»"ng cầu,trong mùa Ä'Ã'ng nấm bá»t tá»"n tại má»™t và i ngà y. Khám nghiệm tá»­ thi sá»›m có thể thấy nấm bá»t trong lòng khí phế quản. 

Bản chất của nấm bá»t là nÆ°á»›c, khÃ'ng khí,há»"ng cầu thoát quản và chất dịch trên bá» mặt phế nang nhà o trá»™n vá»›i nhau khi nạn nhân thở gắng sức. là dấu hiệu của phản ứng mang tính chất sá»'ng, chứng tá» nạn nhân còn sá»'ng khi ở dÆ°á»›i nÆ°á»›c. CÅ©ng có thể gặp nấm bá»t trong các trÆ°á»ng hợp phù phổi cấp, dùng thuá»'c quá liá»u suy tim,xung huyết,chấn thÆ°Æ¡ng sá» não… 

Phổi hÆ¡i và nÆ°á»›c: Hai phổi căng to phù ná» và có dấu ấn xÆ°Æ¡ng sÆ°á»n bá» mặt phổi cÆ¡ dấu hiệu Paltauff là những Ä'ám mà u loang lổ sẫm nhạt mà u xen kẽ, có thể gặp những túi bóng khi do giãn phế nang và những vùng mÃ' phổi còn là nh. Hai phổi má»m,bèo nhẽo cắt ngang có nhiá»u dịch và bá»t trà o ra. Äể hình thà nh dấu hiệu nà y phải có những khoảng thá»i gian nạn nhân cá»' ngoi lên mặt nÆ°á»›c Ä'ể hít thở (giai Ä'oạn giã gạo) trÆ°á»ng hợp nạn nhân bị chìm ngập hoà n toà n trong nÆ°á»›c thì khÃ'ng hình thà nh dấu hiệu nà y. 

Chấm chảy máu mà ng phổi hiếm gặp nhÆ°ng chảy máu ở tổ chức liên kết dÆ°á»›i mà ng phổi do tổn thÆ°Æ¡ng rách vỡ phế nang thÆ°á»ng xuất hiện ở rãnh liên thùy, bá» mặt những thùy phổi ở phần thấp và Ä'ó là lý do Ä'ể giải thích nấm bá»t có mà u Ä'á» há»"ng . 

Dị vật Ä'Æ°á»ng thở, phổi và trong dạ dà y: Bùn, cá», cát hoặc các loại dị vật khác có thể tìm thấy trong Ä'Æ°á»ng thở, nhánh phế quản nhá», trong dạ dà y và tá trà ng của ngÆ°á»i bị nạn là dấu hiệu nạn nhân còn sá»'ng khi ở dÆ°á»›i nÆ°á»›c. 

Những nạn nhân Ä'ã chết bị ném xác xuá»'ng nÆ°á»›c thì nÆ°á»›c và các chất cặn bẩn khÃ'ng thể bị xâm nhập và o sâu trong các nhánh phế quản nhá» cÅ©ng nhÆ° khÃ'ng thể là m căng dạ dà y vì vậy nếu có nhiá»u dị vật trong lòng phế nang là dấu hiệu có giá trị xác Ä'ịnh nạn nhân chết ngạt nÆ°á»›c nếu khám tá»­ thi sá»›m (trong vòng 24 h). CÅ©ng tÆ°Æ¡ng tá»± nếu có nhiá»u nÆ°á»›c và dạ dà y cÅ©ng Ä'ược xem là có giá trị Ä'ể chẩn Ä'oán ngạt nÆ°á»›c, nhÆ°ng khÃ'ng có nÆ°á»›c trong dạ dà y có thể là do chết nhanh ngay khi xuá»'ng nÆ°á»›c hoặc là chết trÆ°á»›c khi xuá»'ng nÆ°á»›c. 

Mảnh vụn chất thải và tạp chất hóa há»c trong dịch phế quản, phổi so sánh vá»›i mẫu nÆ°á»›c thu tại hiện trÆ°á»ng nÆ¡i phát hiện nạn nhân Ä'ược xem là bằng chứng vá» nÆ¡i chết của nạn nhân qua xét nghiệm phân tích hóa chất . 

Chất chứa dạ dà y có thể tìm thấy trong khí phế quản do thở gắng sức hoặc trong há»"i sức cấp cứu. Sá»' lượng lá»›n hạt cát nhá» trong lòng khí quản hoặc những nhánh phế quản chính gợi ý khả năng nạn nhân hít mạnh má»™t lượng hạt cát nhá» hoặc nạn nhân nằm trong vùng có sóng lá»›n. Tá»­ vong xuất hiện rất nhanh trong những trÆ°á»ng hợp nà y. 

Chảy máu tai giữa hoặc trong xÆ°Æ¡ng chÅ©m: có thể gặp những Ä'ám mà u Ä'á» tím hoặc xanh tím ở vùng xÆ°Æ¡ng chÅ©m, cÆ¡ chế bệnh sinh của hiện tượng nà y khÃ'ng Ä'ược rõ rà ng, có thể là hậu quả của tổn thÆ°Æ¡ng do chênh lệch áp xuất, do kích thích vòi Eustanchian hoặc do tình trạng xung huyết rất mạnh gây ra.Dấu hiệu nà y cÅ©ng có thể gặp ở những nạn nhân chấn thÆ°Æ¡ng sá» não, Ä'iện giật, ngạt cÆ¡ há»c… 

Chảy máu kết mạc: Chấm chảy máu nhỠở kết mạc có thể thấy trong các trÆ°á»ng hợp tá»­ vong do ngạt nÆ°á»›c nhÆ°ng cÅ©ng có thể gặp ở nhiá»u loại hình ngạt cÆ¡ há»c khác.  

Xung huyết, ứ máu tÄ©nh mạch và loãng máu: Suy tim là hậu quả của tăng khá»'i lượng tuần hoà n, khi hấp thụ má»™t lượng lá»›n nÆ°á»›c kết hợp vÆ¡i ứ máu tim phải và hệ tÄ©nh mạch. Khám nghiệm tá»­ thi thÆ°á»ng gặp dấu hiệu tim phải giãn căng, máu loang và kém dính. 

Dị vật lòng bà n tay: Quần áo, cà nh cây và những vật lạ khác Ä'ược nắm chặt trong lòng bà n tay là minh chứng nạn nhân còn sá»'ng ở dÆ°á»›i nÆ°á»›c, chỉ có thể thá»±c hiện Ä'ược trÆ°Æ¡c khi nạn nhân Ä'i và o tình trạng mê man bất tỉnh. Những vật lạ tÆ°Æ¡ng tá»± cÅ©ng có thể tìm thấy ở dÆ°á»›i kẽ móng tay. 

Có thể thấy tụ máu hoặc rách ra ở Ä'ầu ngón tay do co quắp,quá» quạng của nạn nhân trÆ°á»›c khi chết. Trong nhiá»u trÆ°á»ng hợp dấu hiệu thÆ°Æ¡ng tích ở Ä'ầu ngón tay nạn nhân có giá trị xác Ä'ịnh nạn nhân còn sá»'ng khi ở dÆ°á»›i nÆ°á»›c. 

Tụ máu quanh khá»›p vai: Phản ứng giãy giá»±a trÆ°á»›c chết có thể gây tụ máu ở nÆ¡i bám của cân cÆ¡, dây chằng quanh vai, cổ ngá»±c rõ nhất ở nÆ¡i bám của cÆ¡ thang,cÆ¡ ngá»±c lá»›n. Tụ máu thÆ°á»ng xuất hiện ở hai bên và chạy dá»c theo các bó cÆ¡, dấu hiệu nà y xuất hiện ở 10% các trÆ°á»ng hợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sá»'ng khi ở dÆ°á»›i nÆ°á»›c. 

Khi hÆ° thá»'i tá»­ thi Ä'ã hình thà nh thì việc tìm những dấu hiệu nà y là rất quan trá»ng và cần Ä'ược kiểm tra trên tiêu bản vi thể, hình ảnh há»"ng cầu thoát quản thà nh Ä'ám lá»›n cho thấy tính khách quan, khoa há»c của các dấu hiệu trên.

Câu 13: ÄN hiếp dâm, tá»™i fam hiếp dâm trẻ em 

1. Hiếp dâm: Ba yếu tá»' cần thiết Ä'ể thá»±c hiện hà nh vi hiếp dâm má»™t ngÆ°á»i là : Äã biết khoái cảm tình dục bạo lá»±c và khÃ'ng có sá»± Æ°ng thuận của ngÆ°á»i Ä'ó. 

Hiểu biết vá» khoái cảm tình dục khÃ'ng chỉ Ä'Æ¡n thuần là hà nh vi giao cấu vá»›i cÆ¡ quan sinh dục mà còn có thể ở nhiá»u hoạt Ä'á»™ng khác có ý nghÄ©a thủ dâm,kích dâm…còn tổn thÆ°Æ¡ng rách mà ng trinh hoặc vấn Ä'á» xuất tinh khÃ'ng phải là những tiêu chuẩn chấn Ä'oán. Bạo lá»±c có thể là dùng vÅ© lá»±c,Ä'e dá»a hoặc cưỡng bức. trên thá»±c tế sá»' lượng những trÆ°á»ng hợp bị hiếp dâm khÃ'ng thể biết chính xác vì rất nhiá»u trÆ°á»ng hợp khÃ'ng Ä'ược tá»' cáo. 

2. Tá»™i phạm hiếp dâm trẻ em: 

Theo luật Ä'ịnh cÅ©ng nhÆ° trên thá»±c tế, bất cứ hà nh vi tình dục nà o vá»›i Ä'á»'i tượng là trẻ em Ä'á»u Ä'ược coi là tá»™i danh hiếp dâm trẻ em. Do Ä'ặt Ä'iểm của tuổi sinh há»c,và tuổi tÆ° pháp, có những vấn Ä'á» khác nhau Ä'ặt ra vá»›i nạn nhân là trẻ em

Câu 15: tá»™i hiếp dâm trẻ em 

Theo luật Ä'ịnh cÅ©ng nhÆ° trên thá»±c tế, bất cứ hà nh vi tình dục nà o vá»›i Ä'á»'i tượng là trẻ em Ä'á»u Ä'ược coi là tá»™i danh hiếp dâm trẻ em. Do Ä'ặt Ä'iểm của tuổi sinh há»c,và tuổi tÆ° pháp, có những vấn Ä'á» khác nhau Ä'ặt ra vá»›i nạn nhân là trẻ em 

3.1 Nạn nhân nhá» tuổi chÆ°a dậy thì 

- Nạn nhân chÆ°a có hiểu biết vá» hà nh vi tình dục nên rất khó khai thác sá»± việc 

- Nạn nhân dá»... bị tác Ä'á»™ng sai bảo của ngÆ°á»i lá»›n nên lá»i khai có thể bị thay Ä'ổi mâu thuẫn . Thá»±c tế Ä'ã gặp nạn nhân nhá» nhất là 3 tuổi, hoà n toà n khÃ'ng có khả năng giao tiếp Ä'ể khai thác sá»± việc.  

- Dấu vết, thÆ°Æ¡ng tích của hà nh vi giao cấu và phản ánh chá»'ng cá»± khÃ'ng rõ rà ng do khả năng tá»± vệ rất yếu và cÆ¡ quan sinh dục chÆ°a phát triển Ä'ầy Ä'ủ Ä'ể giao cấu. Hà nh vi của hung thủ thÆ°á»ng là những Ä'ụng chạm của các Ä'á»ng tác tạo khoái cảm ít Ä'ể lại dấu tích. Ngoại trừ , Ä'iá»u Ä'ặc biệt có thể phát hiện Ä'ược dấu vết tinh dịch trên ngÆ°á»i trên quần áo và hiện trÆ°á»ng . 

- Tổn thÆ°Æ¡ng trầm trá»ng cÆ¡ quan sinh dục ngoà i - tần sinh mÃ'm hậu mÃ'n: má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp hà nh vi hiếp dâm quá tà n bạo sẽ có những tổn thÆ°Æ¡ng trầm trá»ng  

Rách toang chảy máu trầm trá»ng ở âm há»™, âm Ä'ạo.  

Rách rá»™ng lan xuá»'ng tầng sinh mÃ'n . 

Rách cÆ¡ vòng của âm mÃ'n cÆ¡ vòng hậu mÃ'n. 

- Chấn thÆ°Æ¡ng tâm lý, tâm thần . 

3.2 Nạn nhân Ä'ã ở tuổi dậy thì  

Tuy bắt Ä'ầu có khởi Ä'á»ng của cÆ¡ quan sinh dục (cả trong và ngoà i nhÆ°ng chÆ°a trưởng thà nh Ä'ầy Ä'ủ vá» giải phẫu, sinh há»c và Ä'ặc biệt chÆ°a trưởng thà nh vá» tÆ° duy tâm lý, nên ở tuổi nà y có những Ä'ặc Ä'iểm rất Ä'áng quan tâm. 

- Những tổn thÆ°Æ¡ng rách mà ng trinh rõ rà ng có thể có hoặc khÃ'ng kèm theo chảy máu, rách âm Ä'ạo thủng túi cùng tổn thÆ°Æ¡ng tầng sinh mÃ'n 

- Việc chẩn Ä'oán - việc giám Ä'ịnh cần thá»±c hiện Ä'ầy Ä'ủ nhÆ° dá»'i vá»›i ngÆ°á»i trưởng thà nh 

- Äặc biệt lÆ°u ý chấn thÆ°Æ¡ng tâm thần, tâm lý rất nặng ná» thậm chí trở thà nh trạng thái bệnh lý cần Ä'iá»u trị. Äiá»u nà y rất quan trá»ng Ä'á»'i vá»›i tránh nhiệm của thầy thuá»'c, nếu phát hiện dấu hieuj trầm uất hoảng loạn mất khả năng giao tiếp …cần có chỉ Ä'ịnh khám và diá»u trị tâm thần Ä'ể bệnh nhân khÃ'ng phải chịu hậu quả lâu dà i và nặng ná» 

- Nếu phát hiện có thai ngoà i ý muá»'n: cần thá»±c hiện chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh. Tiếp Ä'ó có thÃ'ng báo và tÆ° vấn cho gia Ä'ình (ngÆ°á»i giám há»™) và cÆ¡ quan pháp luật Ä'ể có hÆ°á»›ng sá»­ trí kịp thá»i việc giữ hay phá thai sá»›m. 

- Äặc biệt nhấn mạnh vấn Ä'á» nhân quyá»n và quyá»n trẻ em: phải tuyết Ä'á»'i giữ bí mật cho nạn nhân, bệnh nhân vì vấn Ä'á» hạnh phúc của cả má»™t Ä'á»i cháu gái sau nà y

Câu 11: Ngạt oxyd cacbon? Giám Ä'ịnh ngạt oxyd cacbon? 

1. Khái niệm ngạt oxyd cacbon  

Oxy carbon (CO) có tá»· trá»ng 0.97, nóng chảy ở -199 0C, Ä'á»™ bay hÆ¡i -1910C, là chất khí khÃ'ng mà u, khÃ'ng vị, khÃ'ng có mùi rõ rệt, khi cháy trong khÃ'ng khí có ngá»n lá»­a mà u xanh, há»-n hợp của CO vá»›i khÃ'ng khí có thể gây cháy nổ, CO là má»™t khí rất Ä'á»™c  

Oxy cacbon Ä'ược hình thà nh do sá»± Ä'á»'t cháy khÃ'ng hoà n toà n của các chất hữu cÆ¡ nhÆ° than củi, xăng dầu, khí thắp sáng...các Ä'á»™ng cÆ¡ cháy nổ chạy bằng xăng dầu khi hoạt Ä'á»™ng có tá»›i 7-12% khí CO trong khí thải, Ä'á»™ng cÆ¡ chạy dau diazen thải ra CO ít hÆ¡n (từ 0,02 Ä'ến 0.15%) than củi khi Ä'á»'t cháy sinh CO vá»›i tá»· lệ từ 20% Ä'ến 30%. Trong các lò nung gạch, nung vÃ'i hoặc trong những Ä'ám cháy lá»›n hà m lượng khí CO Ä'ược sản sinh ra cao hÆ¡n rất nhiá»u. 

Äa sá»' các trÆ°á»ng hợp ngạt CO ở Việt Nam do tai nạn rủi ro,trong thảm há»a cháy nổ lá»›n (nhÆ° vụ cháy ở trung tâm thÆ°Æ¡ng mại tp HCM là m 61 ngÆ°á»i thiệt mạng) hầu nhÆ° khÃ'ng gặp trong án mạng,tá»± tá»­.trái lại ở Châu Âu, do hÆ¡i Ä'á»'t Ä'ược sá»­ dụng rá»™ng rãi nên có thể gặp ngạt CO trong tá»± tá»­, tai nạn rủi ro hoặc do án mạng. 

Sá»± nguy hiểm của CO Ä'á»'i vá»›i cÆ¡ thể: 

Bình thÆ°á»ng oxy Ä'ược hemoglobin (hb) vận chuyển theo hai chiá»u. 

HbO2 Hb+ O2 

Sá»± kết hợp của oxy carbon vá»›i Hb tạo thà nh má»™t hợp chất bá»n vững là carboxy hemoglobin (HbCO). Chất nà y khÃ'ng vận chuyển oxy Ä'ược. 

HbO 2 + CO HbCO +O2 

Theo phản ứng trên, ta thấy CO chiếm vị trí của O2 trong phức hợp HbO2, ái lá»±c của CO vá»›i Hb lá»›n hÆ¡n Ä'á»'i vá»›i O2 từ 200 Ä'ến 300 lần là m cho các mÃ', tế bà o khÃ'ng Ä'ược cung cấp Ä'ủ O2 gây ra ngạt. Theo Guy Shochat khả năng kết hợp của CO vá»›i myoglobin của cÆ¡ tim thậm chí con cao hÆ¡n so vá»›i há»"ng cầu là m giảm hoạt Ä'á»™ng của cÆ¡ tim, tụt huyết áp và là m thêm tình trạng thiếu oxy của các mÃ' cà ng trở nên trầm trá»ng hÆ¡n. 

Ngoà i ra,CO còn liên kết vá»›i Fe trong thà nh phần cấu tạo của men xytochrom- Oxydase là m cho men mất khả năng hoạt hóa phân tá»­ O2 trong chu trình hÃ' hấp tế bà o(chu trình krebs). Do Ä'ó sá»± thiếu oxy ở tế bà o cà ng trầm trá»ng do tác dụng trá»±c tiếp của CO. Nhiá»u tác giả nhÆ° Clande Bernard,Klebs và Kokiko cÅ©ng nêu những nhận xét vá» tổn thÆ°Æ¡ng của tế bà o thần kinh khi có sá»± tác Ä'á»™ng của CO. 

Kết quả thá»±c nghiệm cho thấy ná»"ng Ä'á»™ oxy carbon trong khÃ'ng khí thở là 1% thì Ä'ã là m 50% sá»' lượng Hb trở thà nh HbCO nếu ná»"ng Ä'á»™ HbCO/máu lên Ä'ến 10% thì bắt Ä'ầu có triệu chứng rá»'i loạn cÆ¡ thể. Nếu 40% ngá»™ Ä'á»™c rõ rệt và Ä'ến 70% thì nạn nhân chết rất nhanh chóng G.O.Lindreen,(1971) Ä'ã lập bảng vá» các dấu hiệu lâm sà ng chủ yếu tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i ná»"ng Ä'á»™ CO/máu ở các mức Ä'á»™ khác nhau. 

Ná»"ng Ä'á»™ (%)HbCO Dấu hiệu lâm sà ng chính 

7 Nhiá»...m Ä'á»™c nhẹ 

12 Nhiá»...m Ä'á»™c vừa phải-chóng mặt 

25 Nhiá»...m Ä'á»™c nặng 

45 NÃ'n trụy tim mạch  

60 HÃ'n mê 

95 Tá»­ vong 

Äá»'i vá»›i những ngÆ°á»i hút thuá»'c lá hà m lượng HbCO trong máu có thể Ä'ạt mức từ 2-10%,Ä'á»'i vá»›i những ngÆ°á»i khÃ'ng hút thuá»'c lá thì hà m lượng HbCO máu dÆ°á»›i 1% 

Mặc dù sá»± kết hợp giữa Hb và CO bá»n vững khó phân ly nhÆ°ng ngay từ 1903 Nicloux cÅ©ng Ä'Æ°a ra cÆ¡ sở khoa há»c cho việc Ä'iá»u trị nhiá»...m Ä'á»™c CO bằng cách cho thở oxy áp lá»±c cao hoặc oxy nguyên chất. Khi Ä'ó phản ứng kết hợp Hb và CO có thể diá»...n ra theo chiá»u hÆ°á»›ng ngược lại - nghÄ©a là Hb Ä'ược giải phóng khá»i phức hợp HbCO và tiếp tục là m nhiệm vụ vận chuyển oxy. 

HbCO+O2 = HbO2+CO 

Tuy nhiên kết quả còn phụ thuá»™c và o ná»"ng Ä'á»™ HbCO/máu và ná»"ng Ä'á»™ O2. Tá»'c Ä'á»™ phản ứng trên cà ng nhanh khi ná»"ng Ä'á»™ O2 cao,CO Ä'ược Ä'à o thải qua phổi thá»i gian bán hủy của CO trong nhiệt Ä'á»™ phòng là khoảng từ 3-4h. khi thở ná»"ng Ä'á»™ 100% oxy là m giảm thá»i gian thá»i gian bán hủy còn từ 30-90 phút, thở oxy cao áp má»±c 2.5atm vá»›i ná»"ng Ä'á»™ 100% oxy thá»i gian bán hủy giảm xuá»'ng còn 15-23 phút. 

Nạn nhân Ä'ược cứu sá»'ng bằng liệu pháp oxy khá»i bệnh nhanh nhÆ°ng Ä'Ã'i khi có biến chứng nhÆ° rá»'i loạn tâm thần,nhá»"i máu cÆ¡ tim, viêm phổi… 

2. Giám Ä'ịnh y pháp 

Thá»±c hiện theo trÆ°ng cầu của cÆ¡ quan Ä'iá»u tra nhằm xác Ä'ịnh nguyên nhân của tá»­ vong là gì? Có phải ngá»™ Ä'á»™c CO hay khÃ'ng?yếu tá»' liên quan Ä'ến chấn thÆ°Æ¡ng bệnh lý hay khÃ'ng?thá»i gian tá»­ vong…trong các vụ cháy nổ thảm há»a cần lÆ°u ý rất nhiá»u nạn nhân chết do nhiá»...m Ä'á»™c CO trÆ°á»›c khi bị thêm những tác Ä'á»™ng của nhiệt việc giám cần Ä'ược thá»±c hiện theo các bÆ°á»›c sau: 

Tham gia khám nghiệm hiện trÆ°á»ng Ä'ể xác Ä'ịnh xem có nguá»"n sinh ra CO hay khÃ'ng?cần lấy mẫu khÃ'ng khí tại hiện trÆ°á»ng Ä'ể xác Ä'ịnh hà m lượng CO. 

Khai thác các dấu hiệu lâm sà ng và xét nghiệm trong khi há»"i sức cấp cứu… 

Khám nghiệm tá»­ thi  

Dấu hiệu bên ngoà i: má»™t Ä'ặc Ä'iểm rất nổi bật dá»... nhìn dá»... nhá»› là hình ảnh da niêm mạc tá»­ thi có mà u Ä'á» há»"ng cánh sen,vết hoen của tá»­ thi cÅ©ng có mà u Ä'á» tÆ°Æ¡i ở ngÆ°á»i da trắng,da và ng dấu hiệu nà y rất dá»... nhận biết nhÆ°ng ở ngÆ°á»i doa Ä'en da Ä'á» dấu hiện nà y khó xác Ä'ịnh cần phải lÆ°u ý quan sát,ổ niêm mạc miệng mắt,gan bà n tay bà n chân,và phải có kết hợp khám nghiệm bên trong má»›i có thể kết luận chắc chắn Ä'ược.  

Dấu hiệu bên trong phổi phù và hình ảnh các tạng nhÆ° gan,lách ,thận và máu nạn nhân có mà u Ä'á» há»"ng cánh sen là những Ä'ặc Ä'iểm chung nhất bệnh cảnh của ngá»™ Ä'á»™c oxy carbon. Những trÆ°á»ng hợp Ä'iển hình còn thấy các khá»'i cÆ¡ lá»›n nhÆ° cÆ¡ thà nh bụng,cÆ¡ Ä'ùi,cÆ¡ lÆ°ng…cÅ©ng có mà u Ä'á» há»"ng cánh sen-dấu hiệu nà y Ä'ược giải thích là do CO kết hợp vÆ¡i meyoglobin có trong cÆ¡ tạo thà nh hợp chất carboxymyoglobin. 

Äá»'i vá»›i những trÆ°á»ng hợp nghi ngá» ngá»™ Ä'á»™c CO nhÆ°ng các dấu hiệu bên trong và bên ngoà i khÃ'ng rõ rà ng thì cần khám nghiệm toà n diện tá»· mỉ,vì trên thá»±c tế má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp mặc dù hà m lượng HbCO/máu cao nhÆ°ng vẫn cứu sá»'ng Ä'ược trong khi những ngÆ°á»i khác có hà m lÆ°Æ¡ng HbCO/máu thấp thì lại tá»­ vong nhanh nghiên cứu vá» vấn Ä'á» nà y Gibert và Glaser(1959)cho rằng chủ yếu tùy thuá»™c và o thể trạng cÆ¡ Ä'ịa và Ä'ặc biệt là những trÆ°á»ng hợp nạn nhân có dấu hiệu thiếu máu xÆ¡ vữa mạch và nh,mạch não,bệnh phổi mãn tính. 

Xét nghiệm: 

PhÆ°Æ¡ng pháp Ä'ịnh tính: 

- PhÆ°Æ¡ng pháp xác Ä'ịnh tại chá»-: theo Gradwohl có thể xét nghiệm máu ngay khi Ä'ang khám nghiệm tá»­ thi nếu có nghi ngá» có thể lấy máu nghi ngá» vá»›i dung dịch NaOH 5 Ä'Æ¡n vị 10%. Nếu máu có CO sẽ chuyển sang mà u xanh. 

- PhÆ°Æ¡ng pháp Sailrs: dá»±a trên Ä'ặc tính bá»n vững của máu có chứa HbCO cho má»™t lượng thuá»'c thá»­ gá»"m: 

acid talic:2gr  

acid piroganic:2gr  

nÆ°á»›c cất:100gr 

và o má»™t sá»' lượng máu lấy là m xét nghiệm ( Ä'ã pha loãng 5%). Lắc mạnh sau 5 phút Ä'ể yên nếu là máu khÃ'ng có CO sẽ có tủa mà u xám nâu. Nếu là máu có HbCO sẽ còn ít nhiá»u mà u há»"ng. 

- Dùng nhiệt: Má»™t sá»' tác giả khác nhÆ° Wolff(1947)Ä'ã Ä'á» xuất phÆ°Æ¡ng pháp dùng nhiệt Ä'ể Ä'ánh giá xem máu có những HbCO hay khÃ'ng? bằng cách Ä'em Ä'á»'t nóng các á»'ng nghiệm có chứa máu nghi ngá» nhiá»...m Ä'á»™c oxid carbon và á»'ng nghiệm chứa máu bình thÆ°á»ng cùng thá»i gian 5 phút và nhiệt Ä'á»™ là 55 Ä'á»™ c) 

Kết quả máu bình thÆ°á»ng sẽ ngả thà nh mà u nâu Ä'en rất nhanh. Máu có HbCO sẽ giữ nguyên mà u Ä'á» há»"ng. 

- PhÆ°Æ¡ng pháp Ä'ịnh lượng: 

Xét nghiệm máu tìm oxyd carbon qua quang phổ kế hoặc bằng phương pháp sắc ký khí.

Câu 12: Äặc Ä'iểm tổn thÆ°Æ¡ng SN Ä'á»'i vs ngÆ°á»i Ä'iá»u khiển xe máy bị tai nạn 

Äặc Ä'iểm của tổn thÆ°Æ¡ng. 

Chấn thÆ°Æ¡ng sá» não: tá»· lệ chấn thÆ°Æ¡ng sá» não do tai nạn giao thÃ'ng hiện Ä'ang là vấn Ä'á» giao thÃ'ng nhức nhá»'i trên toà n cầu chỉ riêng tại nÆ°á»›c Mỹ cứ trung bình 15s có má»™t ngÆ°á»i bị chấn thÆ°Æ¡ng sá» não và trung bình 12 phút có má»™t ngÆ°á»i bị tá»­ vong do chấn thÆ°Æ¡ng sá» não chiếm 60% tổng sá»' nạn nhân tá»­ vong do tai nạn giao thÃ'ng. 

Tá»· lệ chấn thÆ°Æ¡ng sá» não ở Viêt Nam cÅ©ng trong tình trạng báo Ä'á»™ng qua sá»' liệu Ä'ược cÃ'ng bá»': theo DÆ°Æ¡ng Chạm Uyên và cá»™ng sá»± thì sá»' nạn nhân bị chán thÆ°Æ¡ng trong các vụ tai nạn giao thÃ'ng là 70% tá»· lệ nà y tại bệnh viện Việt Äức là 77%, trong nghiên cứu của chúng tÃ'i những nạn nhân bị tá»­ vong vì chấn thÆ°Æ¡ng sá» não chiếm tá»· lệ 67%. 

Trong giám Ä'ịnh y pháp, ngÆ°á»i ta chia chấn thÆ°Æ¡ng sá» não là nhóm chính dá»±a trên cÆ¡ chế tác Ä'á»™ng và tổn thÆ°Æ¡ng của sá» não, Ä'ó là tổn thÆ°Æ¡ng do va Ä'ập, do bị Ä'è ép và tổn thÆ°Æ¡ng do tăng giảm tá»'c Ä'á»™ Ä'á»™t ngá»™t. 

Tổn thÆ°Æ¡ng do va Ä'ập và o các vật cứng nhÆ° thà nh xe Ã' tÃ' mặt Ä'Æ°á»ng vỉa hè, gá»'c cây… những tổn thÆ°Æ¡ng nà y thÆ°á»ng gây nên tổn thÆ°Æ¡ng khu trú tại nÆ¡i va cham hay gặp nhất là : 

Tổn thÆ°Æ¡ng phần má»m: sây sát da, rách da, tụ máu và dụng giập da Ä'ầu. 

Vỡ xÆ°Æ¡ng sá»: có thể chỉ là Ä'Æ°á»ng vỡ xÆ°Æ¡ng Ä'Æ¡n thuần kèm dập não bên Ä'á»'i diện nhÆ°ng cÅ©ng có nhiá»u trÆ°á»ng hợp tổn thÆ°Æ¡ng rất nặng nhÆ° bẹp, biến dạng há»™p sá», cần phân biệt vỡ xÆ°Æ¡ng sá» do va húc trá»±c tiếp, vá»›i vỡ xÆ°Æ¡ng sá» do bị ngã Ä'ập Ä'ầu xuá»'ng ná»n cứng. 

Máu tụ ngoà i mà ng cứng hoặc tụ máu trong não cần lÆ°u ý tổn thÆ°Æ¡ng dập não cùng bên vá»›i vùng bị tác Ä'á»™ng và tổn thÆ°Æ¡ng bên Ä'á»'i diện. 

Tổn thÆ°Æ¡ng do bi Ä'è ép: gặp trong các trÆ°á»ng hợp bị bánh xe Ã' tÃ' Ä'è qua Ä'ầu nạn nhân hoặc trong thÆ°á»ng hợp Ã' tÃ' Ä'ổ thà nh xe Ä'è lên Ä'ầu nạn nhân gây ra tổn thÆ°Æ¡ng rất nặng ná» Ä'ầu mặt nạn nhân biến dạng, há»™p sá» vỡ thà nh nhiá»u mảnh tổ chức não dập nát, có khi thoát ra ngoà i Ä'Æ°á»ng vỡ xÆ°Æ¡ng sá». 

Tổn thÆ°Æ¡ng do tăng giảm tá»'c Ä'á»™ Ä'á»™t ngá»™t: do Ä'ầu nạn nhân chuyển Ä'á»™ng nhanh mạnh chuyển Ä'á»™ng bất ngá» và theo nhiá»u hÆ°á»›ng khác nhau trong cùng thá»i Ä'iểm là m tăng áp lá»±c ná»™i sá» và gây tổn thÆ°Æ¡ng mÃ' não do mạch máu và sợi thần kinh bị xé rách hoặc bị giãn căng quá mức gây tổn thÆ°Æ¡ng tụ máu dÆ°á»›i mà ng cứng và tổn thÆ°Æ¡ng sợi trục lan tá»a. 

* Tụ máu dÆ°á»›i mà ng cứng: các mạch máu bị tổn thÆ°Æ¡ng do bị kéo dãn chủ yếu là tÄ©nh mạch ná»'i giữa mà ng cứng vá»›i mÃ' não khi toà n bá»™ mÃ' não chuyển Ä'á»™ng theo quán tính. 

* Tổn thÆ°Æ¡ng sợi trục lan tá»a: tổn thÆ°Æ¡ng thứ phát sau khi Ä'ầu bị va chạm và o má»™t vật cá»' Ä'ịnh. CÅ©ng có giả thiết cho rằng lá»±c va Ä'ập khÃ'ng phải là yếu tá»' quyết Ä'ịnh Ä'ể gây ra tổn thÆ°Æ¡ng nà y mà Ä'iá»u quan trá»ng là sá»± chuyển Ä'á»™ng bất ngá» theo kiểu rung lắc của há»™p sá». Trong giám Ä'ịnh y pháp tổn thÆ°Æ¡ng do tăng giảm tá»'c Ä'á»™ Ä'á»™t ngá»™t bao giá» cÅ©ng có liên quan Ä'ến lá»±c va Ä'ập và o cÆ¡ thể (vùng Ä'ầu mặt cổ)của nạn nhân và trong nhiêu trÆ°á»ng hợp dấu hiệu va Ä'ập rất có ý nghÄ©a trong chẩn Ä'oán y pháp. 

Mặc dù mÅ© bảo hiểm có thể là m giảm nguy cÆ¡ chấn thÆ°Æ¡ng sá» não Ä'ến 88% nếu xe chạy vá»›i tá»'c Ä'á»™ dÆ°á»›i 35km/h vá»›i trÆ°á»ng hợp xe chạy vÆ¡i tá»'c Ä'á»™ 65km/h trở lên thì mÅ© bảo hiểm ít có khả năng bảo vệ và trên thá»±c tế Ä'ã có rất nhiá»u nạn nhân Ä'á»™i mÅ© bảo hiểm chạy xe vá»›i tá»'c Ä'á»™ lá»›n Ä'âm và o giải phân cách là m vỡ mÅ© bảo hiểm gây chấn thÆ°Æ¡ng hoặc vết thÆ°Æ¡ng sá» não và chấn thÆ°Æ¡ng cá»™t sá»'ng cổ, rất nhiá»u trÆ°á»ng hợp nạn nhân chết ngay tại hiện trÆ°á»ng do vết thÆ°Æ¡ng quá nặng Ä'á»™ lá»›n của lá»±c tác Ä'á»™ng Ä'ủ Ä'ể là m vỡ xÆ°Æ¡ng sá» rất thay Ä'ổi và tùy thuá»™c và o Ä'á»™ dà y của của tóc da Ä'ầu và xÆ°Æ¡ng sá», ngoà i ra phụ thuá»™c và o vị trí xÆ°Æ¡ng sá» bị tác Ä'á»™ng, chiá»u hÆ°á»›ng của lá»±c tác Ä'á»™ng và rất nhiá»u yếu tá»' khác nhau mà khÃ'ng thể Ä'ánh giá Ä'ược hết tổn thÆ°Æ¡ng vỡ xÆ°Æ¡ng sá» có thể chỉ Ä'Æ¡n thuần do ngã từ Ä'á»™ cao từ 1m hoặc bị ngã ở Ä'á»™ cao ngang vá»›i vị trí Ä'ứng của cÆ¡ thể. 

Trong các vụ tai nạn giao thÃ'ng có chấn thÆ°Æ¡ng sá» não có thể gặp má»™t sá»' loại hình Ä'Æ°á»ng vỡ nhÆ° sau: 

- Hình Ä'Æ°á»ng thẳng: bắt Ä'ầu từ Ä'iểm tác Ä'á»™ng chạy lan theo vùng xÆ°Æ¡ng sá» có kết cấu yếu nhât ví dụ lá»±c tác Ä'á»™ng và o vùng trán thÆ°á»ng là m vỡ tầng sá» trÆ°á»›c. 

- Va Ä'ập và o vùng tháí dÆ°Æ¡ng thÆ°á»ng là m vỡ vùng sá» giữa. 

- Hình sao: thÆ°á»ng lan theo hình Ä'Æ°á»ng thẳng hoặc hình cung. 

- Hình mạng nhện: Ä'Æ°á»ng vỡ xÆ°Æ¡ng sá» tạo thà nh hình mạng nhện. 

- Vỡ lún: phần xÆ°Æ¡ng bị vỡ lún và o phía trong. 

- Vỡ rạn theo Ä'Æ°á»ng khá»›p: thÆ°á»ng gặp trong vỡ ná»n sá», rất hay gặp trong tai nạn xe máy hoặc bị Ä'ánh và o vùng cằm. 

- Hình tròn thÆ°á»ng ở xung quanh lá»- chẩm hoặc Ä'ỉnh Ä'ầu thÆ°á»ng gặp trong các trÆ°á»ng hợp ngã cao chạm hai chân hoặc Ä'ỉnh Ä'ầu vá»›i mặt cứng. 

- Tổn thÆ°Æ¡ng xÆ°Æ¡ng bên Ä'á»'i diện: hay gặp trong những trÆ°á»ng hợp ngã Ä'ập va Ä'ầu mạnh và o má»™t vật cứng thÆ°á»ng gây dập vỡ, tụ máu xÆ°Æ¡ng trần há»' mắt do lá»±c tác Ä'á»™ng lan truyá»n qua xÆ°Æ¡ng sá» và mÃ' não. 

Cùng vá»›i Ä'ặc Ä'iểm dấu vết thÆ°Æ¡ng tích trên da Ä'ầu, tổn thÆ°Æ¡ng xÆ°Æ¡ng sá» vá»›i những hình ảnh nêu trên sẽ giúp cho việc Ä'ánh giá, nhận Ä'ịnh của giám Ä'ịnh viên vá» chiá»u hÆ°á»›ng, lá»±c tác Ä'á»™ng. Các tổn thÆ°Æ¡ng nÃ'i sá» nhÆ° máu tụ ngoà i mà ng cứng, máu tụ dÆ°á»›i mà ng cứng, dập não, chảy máu lan tá»a dÆ°á»›i mà ng má»m,… hoặc hậu quả cuá»'i cùng là phù não, tụt hạnh nhân tiểu não là những tổn thÆ°Æ¡ng hay gặp trong TNGT Ä'ặc biệt Ä'á»'i vá»›i ngÆ°á»i Ä'iá»u khiển xe máy khÃ'ng Ä'á»™i mÅ© bảo hiểm.

Câu 14: những mẫu sinh há»c xét nghiệm cần trong tá»™i phạm tình dục 

Các dấu vết và sinh phẩm phải thu giữ cả trên ngÆ°á»i nạn nhân và hung thủ, nghi can bao gá»"m: 

- Dịch âm Ä'ạo 

- NÆ°á»›c bá»t 

- Dấu vết tinh dịch má»›i/cÅ© ở âm Ä'ạo,âm há»™, khoang miệng,hậu mÃ'n â€"trá»±c trà ng,trên bá» mặt da của cả hai ngÆ°á»i ở bất cứ vị trí nà o. 

- Dấu vết nghi ngá» là tinh dịch trên quần áo ,hiện trÆ°á»ng 

- LÃ'ng tóc dính,rụng ra thu Ä'ược ở cả hai ngÆ°á»i,ở quần áo và hiện trÆ°á»ng 

6.1 Xác Ä'ịnh lÃ'ng tóc của nạn nhân và hung thủ 

TrÆ°á»›c khi tiến hà nh xét nghiệm AND các mẫu tóc thu Ä'ược cần so sánh qua kính hiển vi. Qua Ä'ó có thể xác Ä'ịnh Ä'ược Ä'ặc Ä'iểm mà u lÃ'ng tóc,chủng tá»™c nguá»"n gá»'c và những Ä'ặc Ä'iểm cá thể. Mặc dù vậy khÃ'ng thể Ä'Æ°a ra Ä'ược những chẩn Ä'oán xác Ä'ịnh thÃ'ng qua việc kiểm tra lÃ'ng tóc nhá» những thà nh tá»±u khoa há»c kỹ thuật vá» cÃ'ng nghệ sinh há»c ngÆ°á»i ta có thể xác Ä'ịnh Ä'ược cá thể thÃ'ng qua việc kiểm tra AND trên thân và thân tóc 

6.2 Dấu vết tinh dịch 

Tiếp theo là thu thập dấu vết thu Ä'ược tại âm Ä'ạo, nếu những trÆ°á»ng hợp nạn nhân tá»­ vong má»›i xảy ra, phÆ°Æ¡ng pháp nhá» giá»t tiêu bản Ä'ể tìm tinh trùng còn sá»'ng có thể Ä'ược áp dụng, dùng dịch âm Ä'ạo phết lên lam kính rá»"i Ä'ể khÃ' tá»± nhiên. Dùng gạc Ä'ể thấm Æ°á»›t dịch âm Ä'ạo rá»"i Ä'ể khÃ' tá»± nhiên và Ä'ể trong há»™p các tÃ'ng (khÃ'ng Ä'ược Ä'ể trong á»'ng nghiệm) những trÆ°á»ng hợp dấu vết tinh dịch dính trên da cần Ä'ược thu giữ vá»›i gạc sạch, ẩm. cần thu giữ mẫu dịch tại khoang miệng và trong lá»- hậu mÃ'n trong hầu hết những trÆ°á»ng hợp khám nghiệm tá»­ thi. .  

Vá»›i nạn nhân còn sá»'ng, có thể thấy tinh trùng còn cá»­ Ä'á»™ng kéo dà i trong vòng 6-12h thậm chí có thể hiếm gặp 24h. 

Tinh trùng khÃ'ng cá»­ Ä'á»™ng nhÆ°ng còn Ä'uÃ'i có thể Ä'ược phát hiện trong vòn 26h ở nạn nhân còn sá»'ng,cá biệt có trÆ°á»ng hợp 2-3 ngà y. Trong phần lá»›n những trÆ°á»ng hợp cưỡng dâm ,hiếp dâm, nếu còn má»›i má»™t sá»' lượng lá»›n tinh trùng sẽ tìm thấy ở trên má»-i tiêu bản, Ä'iá»u nà y có thể cho phép nhận Ä'ịnh vá» khẳ năng vá» tá»™i phạm tình dục Ä'ã xảy ra cho dù nạn nhân có khai báo trÆ°á»›c Ä'ó 2-3 ngà y có quan hệ tình dục 

Má»™t sá»' Ä'iểm cần lÆ°u ý trong khi xét nghiệm xác Ä'ịnh sá»± có mặt của tinh trùng trong âm Ä'ạo, hậu mÃ'n và trong khoang miệng( qua những gạc thu giữ bệnh phẩm) là nếu kết quả xét nghiệm âm tính cÅ©ng khÃ'ng thể loại trừ khả năng Ä'ã có hoạt Ä'á»™ng tình dục, hÆ¡n nữa trên ngÆ°á»i sá»'ng thì tinh trùng còn sá»'ng sót sau những lần hoạt Ä'á»™ng tình dục trÆ°á»›c Ä'ó cÅ©ng cần Ä'ược Ä'ặt ra. Có thể xác Ä'ịnh Ä'ược tinh trùng sau từ 1-2 tuần sau Ä'á»'i vá»›i ngÆ°á»i chết mặc dù tinh trùng có thể bị phá hủy, khi hÆ° thá»'i hình thà nh nhÆ°ng khÃ'ng bị bà i tiết của dịch hoặc tế bà o biểu mÃ' âm Ä'ạo. tinh trùng dính trên sợi vải quần áo, giấy nếu Ä'ược là m khÃ' tá»± nhiên vẫn có thể xác Ä'ịnh sau hà ng năm.  

Má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp tá»™i phạm tình dục Ä'ã rõ rà ng nhÆ°ng khÃ'ng tìm thấy tinh trùng có thể do hung thủ Ä'ã sá»­ dụng bao cao su hoặc khÃ'ng thể xuất tinh,do tinh dịch Ä'ã chảy hết ra ngoà i hoặc trong trÆ°á»ng hợp khÃ'ng có tinh trùng trong những nguyên nhân khác nhau và Ä'ó là lý do cần thiết phải là m các xét nghiệm sinh hóa nhằm xác Ä'ịnh sá»± có mặt của tinh dịch trong những trÆ°á»ng hợp tá»™i phạm tình dục vừa má»›i xảy ra. Xét nghiệm xác Ä'ịnh sá»± có mặt của acid phosphatase hay Ä'ược áp dụng nhất do ná»"ng Ä'á»™ rất cao của chất nà y trong tinh dịch và thÆ°á»ng tá»"n tại trong âm Ä'ạo từ 18-24h, có trÆ°á»ng hợp kéo dà i tá»›i 72h, nhÆ°ng cao nhất là trong vòng 12h Ä'ầu và sau Ä'ó giảm dần trong thá»i gian từ 48-72h kể từ sau khi giao hợp. Äây là xét có rất giá trị cho thấy hoạt Ä'á»™ng tình dục má»›i xảy ra so vá»›i phÆ°Æ¡ng pháp xét nghiệm tìm tinh trùng hoạt Ä'á»™ng trong thá»i gian 2-3 ngà y sau khi giao hợp.  

Năm 1978, má»™t glycoprotein Ä'ặc biệt chỉ có trong tinh dịch Ä'ược tìm ra có tên là P30, chất nà y khÃ'ng có trong dịch sinh há»c của ngÆ°á»i phụ nữ. P30 có trong tinh dịch có hoặc khÃ'ng có tinh trùng. Theo Graves,có thể tìm Ä'ược P30 trong dịch âm Ä'ạo vá»›i thá»i gian trung bình là 27h kể từ sau khi giao hợp( trong khoảng từ 13-47h). So sánh vá»›i acid photphatase có thá»i gian trung bình là 14h (trong khoảng từ 8-24h). Tất cả các mẫu dịch âm Ä'ạo thu Ä'ược sau 48h Ä'á»u có kết quả âm tính vá»›i P30. CÅ©ng theo Graves trong má»™t sá»' trÆ°á»ng hợp kết quả dÆ°Æ¡ng tính vá»›i P30 trong khi những mẫu nà y lại âm tính vá»›i acid photphatase, qua xét nghiemj 27 phụ nữ cho biết bị cưỡng dâm có kết quả âm tính vá»›i acid photphatase thì có 26% dÆ°Æ¡ng tính vá»›i P30 và diá»u nà y cho thấy hà nh Ä'á»™ng giao hợp Ä'ã xảy ra. 

6.3 Vết cắn( mẫu nÆ°á»›c bá»t phân mẫu hà m răng) 

Vết cắn cÅ©ng là bằng chứng dấu vết tá»™i phạm, có thể có giá trị nhÆ° dấu vân tay Ä'ể xác Ä'ịnh cá thể, Ä'ã từng có má»™t sá»' thủ phạm bị buá»™c tá»™i trên cÆ¡ sở Ä'ánh giá dấu vết nà y do Ä'ó trong má»i trÆ°á»ng hợp có vết cắn trên thân thể nạn nhân cho dù nạn nhân còn sá»'ng hây Ä'ã chết thì việc Ä'ầu tiên cần là m là dùng gạc sạch Ä'ể lau xung quanh nhằm thu há»"i mẫu nÆ°á»›c bá»t Ä'ể gá»­i là m xets nghiệm AND, vết cắn cÅ©ng Ä'ược chụp ảnh theo phÆ°Æ¡ng pháp chia Ã' tỉ lệ Ä'ể tiện so sánh .Nếu có chuyên gia vá» chuyên gia vá» nha khoa thÆ°á»ng trá»±c thì nên má»i Ä'ến Ä'ể há» thá»±c hiện nhiệm vụ theo chuyên ngà nh cÅ©ng nhÆ° lấy mẫu khuÃ'n răng tại vết cắn Ä'ể so sánh vá»›i mẫu cung răng vá»›i Ä'á»'i tượng nghi ngá» theo yêu cầu của tà o án và dấu vết trên vết cắn. 

6.4 Xét nghiệm AND 

Cho Ä'ến cuá»'i những năm 1980, trong những vụ án cưỡng hiếp dâm, những phÆ°Æ¡ng pháp xét nghiệm huyết thanh vẫn Ä'ược áp dụng kết hợp những phÆ°Æ¡ng pháp xét nghiệm sinh hóa truyá»n thá»'ng. Xét nghiệm AND - hay còn gá»i là phÆ°Æ¡ng pháp xét nghiệm dấu vết nhiá»...m xác thể Ä'ược tiến sÄ© Alec Jeffreys 1985 nghiên cứu áp dụng trong hoạt Ä'á»™ng giám Ä'ịnh y pháp. Theo Ã'ng, trong má»-i sợi nhiá»...m xác thể có hà ng ngà n chuá»-i nhiá»...m xác thể có trình tá»± giá»'ng nhau. Äá»™ dà i, cấu trúc và sá»' lượng của những Ä'oạn lặp lại khác nhau ở má»-i ngÆ°á»i, việc nhận dạng và chứng minh tính lặp lại của những Ä'oạn nucleotid là Ä'ặc trÆ°ng cho má»™t cá thể là ná»n tảng của xét nghiệm AND. 

Vấn Ä'á» quan trá»ng nhất trong xét nghiệm dấu vết nhiá»...m xác thể là có thể thá»±c hiện trên tất cả các mÃ' có chứa tế bà o có nhân và từ Ä'ó có thể truy tìm Ä'ược chính xác tá»™i phạm. ADN có thể Ä'ược chiết xuất từ tinh máu, mảnh tổ chức phần má»m, răng, xÆ°Æ¡ng, móng tay, nÆ°á»›c bá»t, nÆ°á»›c bá»t và tóc…sau Ä'ó dùng phÆ°Æ¡ng pháp hóa há»c Ä'ể tách triết và tạo thà nh những mảnh, Ä'oạnh nhiá»...m xác thể sau Ä'ó tạo thà nh những bản mẫu Ä'ể phục vụ cho việc nhận dạng cá thể. Những bản nà y sau Ä'ó Ä'ược Ä'em Ä'á»'i chiếu, so sánh vá»›i bản mẫu thu Ä'ược từ Ä'á»'i tượng nghi ngá» thÃ'ng qua thiết bị Ä'ầu dò nếu phù hợp thì Ä'iá»u Ä'ó có nghÄ©a Ä'á»'i tượng mảnh tổ chức có nguá»"n gá»'c từ Ä'á»'i tượng và loại trừ hoà n toà n những ngÆ°á»i khác ngoại trừ trÆ°á»ng hợp sinh Ä'Ã'i. 

Bên cạnh những ứng dụng trong các vụ án hình sá»±, xét nghiệm AND còn Ä'ược áp dụng trong việc tìm cha cho Ä'ứa trẻ do sá»± thừa kế má»™t ná»­a nguá»"n gen của mẹ và má»™t ná»­a là của bá»' nên nếu kết quả phù hợp thì Ä'iá»u nà y cÅ©ng Ä'á»"ng nghÄ©a vá»›i việc chấp nhận Ä'ó là cha của Ä'ứa trẻ vá» mặt sinh há»c. 

Có 2 vấn Ä'á» cÆ¡ bản cần phải nắm Ä'ược trÆ°á»›c khi chỉ Ä'ịnh là m xét nghiệm AND là : 

- Nếu bản gen của Ä'á»'i tượng khác hoà n toà n so vá»›i bản gen của mẫu vật thu Ä'ược thì Ä'iá»u Ä'ó cho phép Ä'á»'i tượng Ä'ược loại trừ hoà n toà n . 

- Nếu bản gen của Ä'á»'i tượng và mẫu vật thu Ä'ược phù hợp thì sẽ có 3 khả năng xảy ra: 

- Dấu vết có nguá»"n gá»'c từ Ä'á»'i tÆ°Æ¡ng nghi ngá». 

- Dấu vết có nguá»"n gá»'c từ ngÆ°á»i cùng sinh Ä'Ã'i buá»"ng trứng vá»›i Ä'á»'i tượng hoặc sá»' lượng mẫu khÃ'ng Ä'ủ Ä'ể là m xét nghiệm . 

- Có sai lầm trong khi thu mẫu và bảo quản cũng như thực hiện xét nghiệm.