ĐẠI CƯƠNG:

- Định nghĩa:

(1) Trào ngược dạ dày thực quản (GER) xảy ra khi các chất từ dạ dày trào ngược lên thực quản, quá trình này có hoặc không triệu chứng, đây là hiện tượng sinh lý bình thường.

(2) Viêm thực quản trào ngược (reflux esophagitis) là viêm thực quản gây ra do các chất trào ngược.

(3) Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây cho bệnh nhân nguy cơ có những biến chứng thực thể hay các triệu chứng của bệnh nhân làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.

- Hầu hết bệnh nhân nội soi bình thường, khoảng 1/3 bệnh nhân có bệnh trào ngược được chứng minh có viêm thực quản với sự hiện diện của các vết sướt niêm mạc hay thực quản Barrett.

- Diễn tiến mạn tính, hầu hết bệnh nhân cần được điều trị lâu dài.

- Yếu tố nguy cơ: béo phì, uống rượu, có thân nhân trực hệ bị ợ nóng, bệnh hệ thống mô liên kết như xơ cứng bì, bệnh hô hấp mạn tính như suyễn, xơ nang hóa, bệnh nhân tàn tật về mặt thể chất và tinh thần, bệnh nhân mắc bệnh phải nằm lâu ở tư thế nằm ngữa.

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Độ rộng và độ nặng của tổn thương thực quản do trào ngược dạ dày thực quản phụ thuộc vào thời gian và tần số tiếp xúc của thực quản với chất trào ngược, thể tích và đậm độ của dịch dạ dày trào ngược và khả năng của niêm mạc thực quản chống lại tổn thương và tự hồi phục.

Cơ chế chống trào ngược: luôn có độ chênh áp dương giữa ổ bụng và lồng ngực, nếu không có rào chắn sinh lý ở vùng nối dạ dày thực quản, GER sẽ xảy ra liên tục, đặc biệt khi tăng áp suất ổ bụng, hoặc thay đổi tư thế theo trọng lực, những việc liên quan đến sự co thắt cơ bụng như ho, hắt hơi, cúi xuống, tập thể dục. Những yếu tố giải phẩu tác động từ bên ngoài vào cơ thắt thực quản dưới (LES) làm tăng co thắt LES, sự đóng kín và hiệu quả của LES có vai trò ngăn cản GER.

Các yếu tố dạ dày: thể tích dạ dày, khả năng kích thích của chất trào ngược: acid gastric, pepsin, mật, men tụy ảnh hưởng đến GERD.

GERD thường kèm với hiện tượng thực quản tiếp xúc quá mức với các chất từ dạ dày. Mặc dù các chất như mật và men tụy cũng góp phần gây bệnh ở một số bệnh nhân, nhưng acid và pepsin là 2 chất gây tổn thương nhiều nhất.

Việc tiếp xúc quá mức các chất từ dạ dày phần lớn là hậu quả của tăng tần suất hiện tượng trào ngược, nhưng sự chậm thoát các chất dạ dày từ thực quản cũng là một yếu tố quan trọng.

Bình thường, sự trào ngược bị ngăn cản bởi trương lực cơ vòng thực quản dưới (LES), hỗ trợ thêm bởi trụ hoành. Hiện tượng trào ngược xảy ra do sự khiếm khuyết chức năng của cơ vòng thực quản dưới. Yếu tố chính dẫn đến trào ngược là sự giãn tạm thời cơ vòng thực quản dưới. Một số ít đợt trào ngược có thể xảy ra do suy giảm áp lực viền cơ vòng.

Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào cũng gặp. Đó là các chất trong thức ăn như mỡ, sô-cô-la, cà phê, rượu, thuốc lá và một số thuốc.

Thoát vị hoành cũng thường gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản. Thoát vị hoành làm tăng khả năng bệnh do làm giảm chức năng LES. Tuy nhiên, có thoát vị hoành không có nghĩa lúc nào cũng bị trào ngược dạ dày thực quản

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

- Ợ nóng: là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, được mô tả là cảm giác đau nóng rát sau xương ức hay xuất phát từ dạ dày hoặc phần ngực thấp lan lên cổ, tăng lên sau khi ăn, đặc biệt thức ăn có nhiều dầu mỡ hay gia vị hoặc khi bệnh nhân cúi, ưỡn người hay nằm ngửa. Thường triệu chứng sẽ giảm sau khi uống antacid vài phút.

- Trớ: các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được nuốt lại, đôi khi lượng trớ nhiều làm lẫn triệu chứng này với nôn ói. Ở một số bệnh nhân đây là triệu chứng chính.

- Tiết nước bọt: do hiện tượng acid hóa thực quản gây ra kích thích tiết nước bọt đột ngột.

- Nuốt khó: thường xảy ra nhưng hay thay đổi và gây ra do sự khiếm khuyết của nhu động thực quản hay sự tăng nhạy cảm của thực quản. Nuốt khó nếu kèm theo triệu chứng nghẹn thức ăn thì gợi ý nhiều đến hẹp thực quản.

- Nuốt đau: là triệu chứng nổi bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc thực quản, thường kèm theo viêm thực quản nặng.

- Chảy máu do viêm thực quản: ói ra máu có thể xảy ra nhưng hiếm khi nặng, có thể gây thiếu máu thiếu sắt.

- Triệu chứng hô hấp: GERD được qui cho là nguyên nhân gây ra một số bệnh lý ở họng, thanh quản và đường hô hấp như suyễn, ho mạn tính, viêm xoang, viêm họng với triệu chứng ho, khò khè, khàn tiếng hay đau họng.

IV. CHẨN ĐOÁN:

Chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng. Hỏi bệnh sử là phương pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán GERD. Có sự trùng lấp giữa triệu chứng của GERD và bệnh loét dạ dày tá tràng, rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng đại tràng kích thích (IBS). Có 2/3 bệnh nhân có triệu chứng không tiêu (đau hay khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40% bệnh nhân bị IBS cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản.

Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản. Triệu chứng nuốt khó, nuốt đau, khó thở về đêm, nôn ra máu hay sụt cân là dấu hiệu cảnh báo cho các nhà lâm sàng nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác.

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng cách điều trị thử với PPI liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu tương đương với theo dõi độ pH thực quản và hơn cả nội soi.

V.CẬN LÂM SÀNG:

Khi nào cần thăm dò cận lâm sàng? không phải tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều cần phải được thăm dò. Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không có nhóm triệu chứng báo động thì nên điều trị thử mà không cần phương pháp thăm dò nào.

Chỉ định thăm dò khi:

- Chẩn đoán không rõ.

- Triệu chứng không đặc hiệu cho trào ngược, lẫn lộn với các triệu chứng của bệnh dạ dày tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo.

- Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị.

- Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng, ví dụ ói ra máu, nuốt khó kéo dài.

- Chưa loại trừ các bệnh lý khác,ví dụ:

Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc

Bệnh ác tính thực quản.

Bệnh dạ dày tá tràng.

Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim.

Tóm lại: Các phương pháp thăm dò trở nên cần thiết khi chẩn đoán không rõ, các triệu chứng kéo dài hay kháng với điều trị, nghi ngờ có các biến chứng hay khi có các triệu chứng báo động.

1. Nội soi:

là sự lựa chọn đầu tiên bởi vì:

- Đây là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược.

- Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng, bệnh loét dạ dày tá tràng, các bệnh lý ác tính hay những bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử.

- Đây là cách hữu hiệu duy nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc lựa chọn cách điều trị.

- Đây là phương pháp duy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett.

- Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét.

- Hơn một nửa bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản có kết quả nội soi âm tính có nghĩa là không quan sát được các bất thường của niêm mạc thực quản.

- Tuy nhiên, nội soi cũng có mặt hạn chế trong chẩn đoán vì < 50% bệnh nhân có triệu chứng trào ngược có sang thương bất thường trên nội soi. Đối với bệnh nhân có kết quả nội soi âm tính, người ta không khuyến cáo nên sinh thiết phần cuối thực quản một cách thường quy bởi vì chỉ khoảng 25% trường hợp có thể thấy viêm thực quản trên vi thể và chi phí cho nội soi đắt tiền mà lại không ảnh hưởng đến việc quyết định điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng.

- Ở bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay trước khi điều trị thử. Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu. Cần thực hiện nội soi lại trong vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài dự đoán.

Vai trò của nội soi đối với các trường hợp trào ngược đã được điều trị nội lâu dài thì kém thuyết phục hơn. Bằng chứng cho thấy việc kiểm soát được triệu chứng tương đương với việc lành các sang thương trên nội soi ngay cả đối với viêm thực quản mức độ nặng như C hay D theo phân loại Los Angeles. Vì thế về mặt lý thuyết việc đánh giá nội soi chỉ cần thiết nếu bệnh vẫn tái phát dù đã điều trị tối đa.

Mặt khác, việc thực hiện nội soi một lần trong đời ở số bệnh nhân này là hợp lý để cân nhắc việc điều trị lâu dài và để loại trừ các biến chứng tiềm tàng của viêm thực quản nặng.

Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng thuyết phục cho việc sàng lọc cho tất cả các bệnh nhân trào ngược để tìm thực quản Barrett. Việc theo dõi bằng nội soi các trường hợp thực quản Barrett đã xác định được đề cập ở phần 4.

Bảng 1: Các chỉ định nội soi

Chỉ định nội soi sớm:

- Có triệu chứng báo động (bao gồm nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối u ở bụng, thiếu máu.)

- Có vấn đề khó khăn trong chẩn đoán như triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu, không điển hình.

- Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu.

- Đánh giá trước mổ.

- Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục.

- Nội soi cũng có thể chỉ định tương đối trong các trường hợp sau:

+ Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, thường xuyên và gây khó chịu.

+ Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc.

2. Chụp thực quản và dạ dày cản quang:

Đây là một cách chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu đối với bệnh trào ngược. Tuy nhiên nó cũng hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân khó nuốt kéo dài nghi ngờ có biến chứng hẹp hay để khảo sát có thoát vị hoành hay không.

3. Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ:

Test này để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không và rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi. Việc đo mức độ trào ngược thì không mấy giá trị.

VI. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu:

- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống.

- Lành viêm thực quản nếu có.

- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.

1. Thay đổi lối sống:

Những thay đổi lối sống theo cổ điển đã không được đánh giá đầy đủ trên thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên việc thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ.

Ở bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc điều trị thuốc bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản.

Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm:

+ Thay đổi chế độ ăn uống:

Bệnh nhân thường xác định cho chính mình những thức ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh. Tuy nhiên, những lời khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn dến sự không hợp tác của bệnh nhân.

Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị. Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm nước có gaz, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam.

+ Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm:

- Tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều.

- Tránh nằm ngửa ngay sau bữa ăn.

- Tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn.

- Nâng cao đầu giường: có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quả và cũng có thể gây khó chịu một cách không cần thiết. Nằm gối cao được ưa chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường.

+ Rượu:

Uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không được uống quá nhiều. Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng triệu chứng. Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong mọi trường hợp.

+ Thuốc:

Nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm thuốc kháng giao cảm, theophillin, nhóm dopamine và thuốc ức chế canxi. Aspirin và kháng viêm không steroid có thể làm viêm thực quản nặng hơn.

+ Béo phì:

Là yếu tố nguy cơ trào ngược, việc giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo từng người. Tuy nhiên, do lợi ích của việc giảm cân chúng ta nên khuyên bệnh nhân béo phì giảm cân. Nói vậy, không phải việc điều trị chỉ dựa vào yếu tố giảm cân.

+ Hút thuốc:

Làm tăng sự trào ngược và làm tăng nguy cơ bị ung thư thực quản và các ung thư khác. Ngưng thuốc lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn diện.

2. Điều trị bằng thuốc:

+ Mục đích:

Có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:

- Xác định chẩn đoán GERD qua đáp ứng với điều trị bởi vì phần lớn bệnh nhân, dù có nội soi hay không, sẽ được chẩn đoán qua hỏi bệnh.

- Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật.

- Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư.

- Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp, chảy máu và bệnh thực quản Barrett. Việc điều trị lành có thể kéo dài.

+ Điều trị thuốc theo yêu cầu: thuốc kháng acid và kháng thụ thể H2, bệnh nhân thường tự uống các thuốc kháng acid và thuốc kháng thụ thể H2 được bán rộng rãi ở các quầy thuốc. Điều này giúp cho những trường hợp nhẹ và triệu chứng xảy ra không thường xuyên. Những bệnh nhân cần uống thuốc thường xuyên nên được bác sĩ tư vấn để việc điều trị hiệu quả hơn. Sử dụng thuốc kháng acid liên tục và cứng ngắt ở bệnh nhân có triệu chứng mức độ vừa là không hiệu quả và không đúng thuốc, cần nhớ là thuốc kháng acid không có hiệu quả lành viêm thực quản.

+ Chọn lựa thuốc điều trị đầu tiên: ở phần lớn bệnh nhân trào ngược, việc điều trị ngày càng có khuynh hướng chuyển từ phương thức điều trị cổ điển từng bước sang kiểu điều trị mức độ cao ngay từ đầu vì nó cải thiện bệnh tốt hơn, đáp ứng nhanh và chi phí thấp hơn.

Do đặc tính tốt của điều trị thuốc ức chế bơm proton ngay từ đầu mà thuốc này đã trở thành thuốc điều trị đầu tay ở những nước có thuốc lưu hành như Úc.

Hiện tại người ta thường theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần. Việc điều trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhưng cần được nghiên cứu thêm.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng không đủ nặng như định nghĩa của bệnh thì không cần thiết điều trị ở mức độ cao như thế.

+ Điều trị duy trì:

Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xếp theo thứ tự thường được áp dụng cho giai đoạn mạn tính của bệnh.

- Kiểm soát triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trọng nhất đối với bệnh nhân và đối với mục tiêu điều trị lâu dài.

- Kiểm soát nguy cơ vì ở số ít bệnh nhân, bệnh lý này có thể gây ra biến chứng và các phương pháp điều trị cũng có nguy cơ riêng của nó.

- Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài bởi vì việc điều trị quá mức có thể tăng chi phí không cần thiết.

Cách tiếp cận với điều trị lâu dài: mỗi bệnh nhân sẽ đáp ứng với điều trị lâu dài khác nhau. Cần phải xác định chế độ điều trị dựa vào kiểm soát triệu chứng chứ không phải làm lại nội soi.

Thử ngưng thuốc:

Một số ít bệnh nhân không thấy triệu chứng tái phát sau khi ngưng điều trị. Điều đó có nghĩa là thử ngưng thuốc là đúng.

Bệnh nhân có viêm thực quản nặng (độ C và D theo phân độ Los Angeles) không nên thử ngưng thuốc vì triệu chứng sẽ tái phát và nên uống thuốc ức chế bơm proton duy trì mỗi ngày.

Điều trị lại các trường hợp tái phát và điều trị giảm dần theo triệu chứng:

Phần lớn bệnh nhân sẽ bị tái phát, lúc đó nên lặp lại điều trị như trước đây đã sử dụng thành công.

Khi bệnh nhân đáp ứng thuốc, việc điều trị cách khoảng theo triệu chứng (theo yêu cầu) nên được thử với thuốc kháng thụ thể H2 hay ức chế bơm proton.

Bệnh nhân nên dùng liều chuẩn 1 lần duy nhất trong ngày trong những ngày có triệu chứng.

Dùng thuốc kháng acid cũng cho lợi ích tương tự.

Điều trị thuốc ức chế tiết acid mỗi ngày liên tục:

Điều trị theo triệu chứng sẽ được thực hiện mỗi ngày nếu như việc điều trị cách khoảng tỏ ra không hiệu quả.

Vì chế độ thuốc ức chế bơm proton dùng mỗi ngày tốt hơn thuốc ức chế thụ thể H2 nên nó được dùng khi thuốc ức chế thụ thể H2 thất bại.

Việc tăng liều ức chế thụ thể H2 không hiệu quả rõ ràng và vì thế không nên thực hiện.

+ Các thuốc điều hòa nhu động:

- Cisapride: chống chỉ định cho điều trị thường qui vì gây độc cho tim.

- Các thuốc điều hòa nhu động kém hiệu quả hơn ức chế bơm proton.

+ Vai trò của nội soi trong điều trị lâu dài còn đang bàn cãi nhưng những bệnh nhân cần điều trị thuốc ức chế bơm proton hằng ngày cũng cần được nội soi để kiểm soát nguy cơ của bệnh trong khi điều trị liên tục.

+ Những bệnh nhân có vấn đề: không hoặc đáp ứng kém với thuốc ức chế bơm proton hằng ngày với liều chuẩn có thể do:

- Tác dụng không đủ của thuốc ức chế bơm proton trên pH dạ dày

- Chẩn đoán lầm hay có biến chứng nặng của viêm thực quản.

- Tăng liều gấp đôi có thể có hiệu quả nhưng bệnh nhân cần đến tư vấn với bác sĩ chuyên khoa.

+ Điều trị ban đầu với thuốc ức chế bơm proton là đúng trong phần lớn các trường hợp.

+ Mỗi bệnh nhân cần mức độ điều trị cao thấp khác nhau để kiểm soát bệnh lâu dài.

+ Bệnh nhân bị viêm thực quản nặng không nên ngưng thuốc bởi vì bệnh sẽ tái phát và cần điều trị thuốc ức chế bơm proton mỗi ngày.

+ Bệnh nhân bị bệnh nhẹ và vừa có đáp ứng với điều trị nên tiếp tục điều trị cách khoảng theo triệu chứng (theo yêu cầu) với thuốc ức chế thụ thể H2 hay thuốc ức chế bơm proton.

3.Điều trị phẫu thuật:

- Chỉ định: có 3 chỉ định chính:

Không đáp ứng với điều trị nội khoa dù đã uống đủ liều.

Thuốc có tác dụng phụ hoặc bệnh nhân không hợp tác.

Mong muốn khỏi phải uống thuốc dài hạn.

- Phẫu thuật trào ngược bao gồm một số kiểu khâu xếp nếp (fundoplication) kèm hay không kèm việc sửa chữa thoát vị hoành. Phẫu thuật có thể thực hiện theo kỹ thuật mổ hở hay qua nội soi.

- Nguy cơ và lợi ích:

Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng >10 năm nay, có ưu điểm là giảm đau hậu phẩu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. Tỉ lệ tử vong là 0,2% và tỉ lệ thương tật thấp hơn mổ hở. Kết quả mổ phụ thuộc vào tay nghề của phẩu thuật viên, kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ.

Bệnh nhân nên nhận thức các di chứng có thể có sau mổ như ăn không tiêu tăng lên, nuốt khó với thức ăn đặc như thịt và bánh mì, ăn mau no.

Thông thường, 88-93% bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật trong một thời gian dài (10 năm) và họ thấy triệu chứng giảm hẳn, tinh thần khỏe hơn nhất là những ai đã từng điều trị nội lâu dài mà không khỏi bệnh. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn cần uống thuốc kháng tiết acid theo từng giai đoạn.

Thực hiện:

Bệnh nhân có chỉ định phẩu thuật cần được xác định chẩn đoán viêm thực quản bằng nội soi vào thời điểm nào đó trong suốt quá trình bệnh hay bằng cách theo dõi độ pH trong 24 giờ. Chụp thực quản cản quang không nhạy trong chẩn đoán trào ngược. Đo áp lực thực quản hay nhu động thực quản được chỉ định để loại trừ các bệnh lý rối loạn cơ vòng nguyên phát (ví dụ co thắt tâm vị hay xơ cứng bì) khi có nghi ngờ, và cũng để loại trừ tình trạng không có nhu động thực quản, có thể do kĩ thuật mổ khâu phình vị và gây ra nuốt khó sau mổ. Tất cả bệnh nhân cần thực hiện nội soi trong vòng 6 tháng trước khi có kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý khác. Đối với mỗi trường hợp có chỉ định phẫu thuật, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và phẫu thuật cần phải bàn luận kĩ với bệnh nhân về lợi ích của phẫu thuật và những tác dụng phụ có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc sau này.

Kỹ thuật mới:

Một số phương pháp còn đang được đánh giá. Đó là phương pháp khâu kẹp qua nội soi hay chích polymer xung quang cơ vòng dưới. Hiện tại, phương pháp này còn đang được thử nghiệm và không nên áp dụng ngay.

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOÀI VIỆC KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG:

Thực quản barrett:

Một hệ quả của trào ngược dạ dày thực quản là sự chuyển đổi từ biểu mô lát tầng của thực quản đoạn cuối sang biểu mô trụ có chuyển sản ruột kèm theo. Tên bệnh thường được gọi nhất là thực quản Barrett và xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản phát hiện được qua nội soi.

Nếu chỉ có tế bào biểu mô của dạ dày hay hiếm hơn của tụy thì không có nguy cơ ung thư cao. Tuy nhiên, nếu có chuyển sản ruột thì nguy cơ ung thư thực quản cao.

Phần lớn bệnh nhân bị thực quản Barrett thường không được chẩn đoán và không nhận thức được tình trạng bệnh. Một khi thực quản Barrett đã phát triển thì không có bằng chứng thuyết phục nào nói rằng việc kiểm soát acid bằng thuốc hay phẫu thuật sẽ ngăn chặn được hiện tượng loạn sản. Đây có thể là tổn thương tiền ung thư.

Chẩn đoán khởi đầu:

Nếu bệnh nhân được nội soi vì trên lâm sàng có hội chứng trào ngược và tình cờ phát hiện bệnh thực quản Barrett, việc sinh thiết nhiều chổ nên được thực hiện ở 4 góc khoảng 2cm cách sang thương Barrett để loại trừ loạn sản hay ung thư kèm theo. Khả năng phát hiện ác tính của thực quản Barrett ở lần chẩn đoán đầu là cao nhất.

Nếu niêm mạc Barrett có kèm theo viêm thực quản, loạn sản hay tế bào không điển hình của lớp biểu mô có thể bị chẩn đoán nhầm. Trong trường hợp này, nội soi cần được lập lại 3 tháng sau điều trị. Không có dấu hiệu chỉ định nào về huyết thanh hay nội soi cho biết có loạn sản, chẩn đoán xác định cần phải dựa trên mô học.

Theo dõi sau chẩn đoán:

Chiến lược theo dõi cần xác định bệnh nhân có loạn sản nặng hay ung thư giai đoạn sớm nhằm can thiệp thích hợp để tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân.

Nội soi được thực hiện 2 năm 1 lần kèm theo sinh thiết 4 góc của thực quản cách nhau 2cm dọc theo chiều dài của niêm mạc Barrett. Tuy nhiên, nguy cơ chuyển thành ung thư của bệnh đã được ước lượng quá mức theo y văn và tần suất chuyển thành ung thư mỗi năm chỉ có 0,5%. Vì thế, chỉ cần theo dõi qua nội soi mỗi 4 năm là đủ.

Hiện chưa xác định được việc sàng lọc bệnh có thể giảm tử vong cho nên việc sàng lọc chỉ nên cân nhắc cho bệnh nhân đủ khỏe cho cuộc giải phẩu cắt thực quản nếu cần. Sàng lọc cho bệnh nhân có sang thương Barrett ngắn hơn 3cm còn đang bàn cải vì nguy cơ ung thư thấp. Vì thế không nên sàng lọc cho đối tượng này.

Điều trị loạn sản (dysplasia):

Nếu loạn sản mức độ thấp, làm lại nội soi và sinh thiết trong vòng 6 tháng sau khi bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế bơm proton đủ liều để đánh giá xem có bỏ sót loạn sản mức độ cao không. Nếu vẫn là loạn sản mức độ thấp, đánh giá lại sau 6 tháng và sau đó mỗi một năm. Nếu loạn sản mức độ cao, giải phẩu bệnh nên được 2 nhà giải phẩu bệnh độc lập xem xét và nếu có nghi ngờ thì cần làm lại sinh thiết. Khoảng 1/3 trường hợp loạn sản mức độ cao có ung thư tìm ẩn. Khoảng 15 - 60% người loạn sản cao sẽ chuyển sang ung thư trong vòng 1 - 4 năm. Đặc biệt, bằng chứng gần dây cho thấy loạn sản một chổ có nguy cơ chuyển ung thư thấp hơn loạn sản nhiều chỗ.

Nếu loạn sản mức độ cao được xác định và không có ung thư, cắt thực quản có thể là một lựa chọn. Một lựa chọn khác là theo dõi tích cực mỗi 3 tháng cho đến khi ung thư trong niêm mạc được phát hiện thì lúc đó sẽ mổ cắt thực quản. Tuy nhiên, bệnh nhân loạn sản cao thường là người già với nhiều bệnh lý khác kèm theo, nếu bệnh nhân từ chối hoặc không thích hợp phẫu thuật thì có thể chọn điều trị bằng quang đông (photodynamic) hay đông đặc bằng Argon plasma kèm hay không kèm cắt sang thương qua nội soi. Tuy nhiên, các biện pháp này không hiệu quả đối với sang thương loạn sản mức độ cao.

+ Đối với thực quản Barrett:

Nếu không có chuyển sản ruột, bệnh nhân không bị tăng nguy cơ ung thư thực quản.

Sinh thiết sẽ cho nhiều cơ hội để tìm ra sang thương ác tính khi chẩn đoán ban đầu là thực quản Barrett.

Việc sàng lọc nên được thực hiện mỗi 2 - 4 năm chỉ ở những bệnh nhân đủ khỏe để cắt bỏ thực quản nếu cần.

Mối liên quan giữa Helicobacter pylori, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và thuốc ức chế bơm proton:

Helicobacter pylori và viêm thực quản:

Nhiễm H. pylori không làm tăng nguy cơ viêm thực quản do trào ngược. Tương tự, nhiễm H. pylori ở hầu hết bệnh nhân cũng không làm giảm nguy cơ bị trào ngược và viêm thực quản. Tỉ lệ nhiễm H.pylori ở bệnh nhân trào ngược cũng tương đương tỉ lệ nhiễm của cộng đồng nói chung. Những nghiên cứu theo nhóm chứng không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm H.pylori ở bệnh nhân viêm và không viêm thực quản. Tỉ lệ viêm thực quản cao hơn ở cộng đồng có tỉ lệ nhiễm H.pylori thấp chỉ nói lên sự khác biệt về mặt dịch tể chứ không phải là mối tương quan nguyên nhân - hậu quả.

Nghiên cứu sinh lý theo dõi độ pH đã cho thấy sự tiếp xúc với acid bất thường của thực quản (dấu ấn của trào ngược dạ dày thực quản) không bị ảnh hưởng của việc có hay không có nhiễm H.pylori.

Một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm H.pylori chủng gây viêm nhiều hơn (như chủng có cagA dương tính) thì ít bị viêm thực quản nặng và thực quản Barrett. Nguyên nhân do sự nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân này thường gây ra viêm thân dạ dày nặng kèm hiện tượng teo và chuyển sản ruột. Kết quả là giảm lượng acid tiết ra. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có nguy cơ ung thư dạ dày hay loét nhiều hơn. Việc loại trừ H.pylori cần được đặt ra vì giảm nguy cơ ung thư quan trọng hơn giảm nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản.

Hậu quả của việc điều trị trào ngược đối với nhiễm H.pylori.

Thuốc ức chế bơm proton làm nặng hơn tổn thương viêm dạ dày trên mô học bệnh nhân nhiễm H.pylori. Những nghiên cứu gần đây cho thấy hiện tượng này kèm theo sự phát triển của teo niêm mạc dạ dày.

Nguy cơ bị teo niêm mạc dạ dày không có khi dùng thuốc ức chế bơm proton lâu dài cho bệnh nhân không nhiễm H.pylori và ở bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ H.pylori thành công trước đó. Khi hiện tượng tạo niêm mạc dạ dày được coi như là nguy cơ phát triển ung thư dạ dày, thì chúng ta có đủ lý lẽ để xem xét tiệt trừ H.pylori trước khi dùng thuốc ức chế bơm proton lâu dài đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.

Hậu quả của việc điều trị tiệt trừ H.pylori. đối với bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Báo cáo khởi đầu cho rằng viêm thực quản dạ dày hay xảy ra ở bệnh nhân được điều trị tiệt trừ H.pylori để điều trị loét dạ dày tá tràng thì chưa được công nhận. Hơn nữa, nguy cơ của vấn đề này không quan trọng bằng nguy cơ bị loét tái phát ở bệnh nhân vẫn còn nhiễm H.pylori. Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng việc tiệt trừ H.pylori không làm tăng đáng kể nguy cơ trào ngược hay viêm thực quản. Hầu hết nghiên cứu không cho thấy thay đổi hay cải thiện nào về mặt triệu chứng sau khi tiệt trừ. Ở bệnh nhân có trào ngược mà nội soi âm tính thì triệu chứng ợ nóng cũng không giảm. Triệu chứng này theo báo cáo có giảm ở một nhóm nhỏ bệnh nhân không được thăm dò và được cho thuốc triệt trừ H.pylori cũng như ở bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng mà triệu chứng ợ nóng là một trong những triệu chứng khởi đầu. Không có bằng chứng nói rằng việc tiệt trừ H.pylori sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư tâm vị.

Tương tự, không có dữ kiện thuyết phục cho việc triệu chứng trào ngược được kiểm soát tốt hơn ở bệnh nhân H.pylori dương tính. Nghiên cứu cho thấy việc giảm triệu chứng trào ngược khi được điều trị với thuốc ức chế bơm proton không bị ảnh hưởng bởi sự tiệt trừ H.pylori trước đó.

Các điểm cần lưu ý trên lâm sàng:

Quyết định thăm dò và điều trị H.pylori ở bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản cần được thực hiện ở từng cá nhân một dựa vào đặc điểm từng bệnh nhân như bệnh lý tổng quát, bệnh đường tiêu hóa trên, tuổi, tiền sử gia đình và bản thân và các khuyến cáo để lựa chọn. Quyết định không thăm dò và điều trị H.pylori cũng cần cân nhắc.

Theo y văn thế giới, vẫn chưa có hướng dẫn điều trị nào được xem là tốt nhất hiện tại và cần được nghiên cứu thêm.

Dùng thuốc ức chế bơm proton sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của sinh thiết để tìm H.pylori (Clotest, mô học cũng như test hơi thở và test tìm kháng nguyên trong phân) vì nó làm tăng các trường hợp âm tính giả. Nếu có chỉ định các test tìm H.pylori thì nên thực hiện trước khi bắt đầu điều trị với thuốc ức chế bơm proton. Sau khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton một thời gian ngắn (<1 tháng), cần ngưng thuốc ít nhất 1 tuần hay hơn nếu thời gian điều trị với thuốc dài hơn. Dùng test huyết thanh chẩn đoán H.pylori sẽ không bị ảnh hưởng của thuốc ức chế tiết acid nhưng độ chính xác không ổn định đối với chẩn đoán ban đầu H.pylori và không dùng để đánh giá kết quả điều trị.